搽拭适量骨友灵搽剂于腰背部，摩擦1 min ，以皮肤发红发热为度，空拳叩击1 min ，以攘及揉法在脊柱两侧治疗，并辅以腰肌弹拨（均以患侧为主，时间5 一10 min ）。在双下肢足太阳膀胧经走行处施以攘法3 一5 次，并点按腰阳关、命门、腰眼、肾俞、殷门、委中、委阳、昆仑等穴。扳法：患者侧卧位，令其上面下肢屈膝、屈髓、腰部放松，医者用手或肘抵住肩部，另一肘抵住臀部，把腰旋转至最大限度后，同时做相反方向扳动，另侧再做。以攘、揉及拿法放松腰背及双下肢肌肉，叩击法结束治疗。令患者俯卧床上，全身放松，休息10 ? 20 min ，腰背重新涂搽骨友灵搽剂，并以波谱治疗仪或神灯照射。
11 ．推拿配合理疗
( l ）手法：① 患者俯卧位，沿患侧背、腰、骸、膀肤经循行部位施以揉、攘、推、擦法，手法由轻到重，以患者能忍受为度，时间约8 min 。② 沿脊柱两旁用拇指由内向外弹拨腰背肌，痛处可重点弹拨3 一5 次。③ 重手法点按患侧环跳、承扶、殷门、委中、承山等穴。④ 令患者侧卧位，患侧下肢在上呈屈曲位，健侧下肢在下呈伸直位，术者面对患者，一手抵患者肩前，另一手抵骼前上棘部，把腰部被动旋转至最大限度后，双手同时用力做相反方向扳动，先扳患侧，再扳健侧。
( 2 ）走罐：背腰髓部涂适量万花油，用闪火法以大号火罐吸背，沿膀胧经走向来回推罐，以皮肤出现刮疹点为宜，2 一3d 行1 次。
( 3 ）电脑脉冲：采用北京金豪公司生物医学工程部生产的J28 型电脑脉冲综合治疗仪，以本院自制的跌打追风液为介质（如过敏可用水），两极均放于患侧，选1 号处方，时间20 min ，在治疗过程中要不断加大电流，以皮肤不出现刺痛感为宜。12 ．浮针联合枝川疗法用静脉套管针作为浮针针具备用。按枝川疗法配好枝川液，即10 mL 生理盐水加人0 . 3 一1 mg 地塞米松。① 患者取俯卧位，找准腰部最痛点．在其上、下、左、右之一5 一10 cm 处为浮针进针点，常规消毒。浮针针尖对准痛点．避开血管，与皮肤呈15 “一25 “角横刺或竖刺人进针点，使针体浅置于皮下，然后拔出套管针的不锈钢针芯，将塑料软管留置皮下，以消毒胶贴贴敷针眼及套管柄。浮针留置24h 后拔除。② 取压痛明显部位及其周围可触及肌硬结，各注射枝川液2 mL ，共10 mL 枝川液。
除以上治疗外还应配合腰部制动和康复锻炼。
( l ）局部制动是任何创伤组织修复的基本条件。腰肌肌腹或附着点处的撕裂其范围一般较大，因此局部更需要制动以有利于损伤组织获得正常愈合。否则，过多的活动，不仅延长病程，且易转人慢性腰痛而使治疗复杂化。
l ）严重扭伤者：应嘱其绝对卧床休息2 一3 周，原则上不应少于7 一10d ，而后行石膏腰围固定3 一4 周，并在不增加患侧拉应力情况下适当活动。
2 ）中度扭伤者：除可采用卧床休息外，亦可选用石膏腰围制动的方式，此对因二作等原因而难以卧床休息的患者更容易接受；石膏固定一般持续3 一4 周。3 ）轻度者：休息数天后再带一般腰围（或简易腰围）起床活动。( 2 ）康复期功能锻炼：2 一3 周损伤处即逐渐愈合，并开始腰肌功能锻炼，以恢复肌力。早期不宜过多，先从静止状态下肌肉自主收缩开始，无明显疼痛后再增加活幸
颈肩腰腿痛应用诊疗学
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第十五章腰部疼痛疾患
（九）其他疗法
1 ．气功方法：患者俯卧，全身放松，术者站立床边，全身放松，意守丹田，然后将气提到丹田再运到中、食指指端，对准患者相应穴位进行点穴发气治疗。一般腰痛取阿是穴、落枕穴、环跳穴，牵掣下肢痛加殷门、委中、承山、后溪、昆仑。然后令患者站立，全身放松，自由活动腰部，术者再给患者上下导引二
2 ．神经阻滞疗法
( l ）脊神经后支阻滞疗法：取俯卧位，下腹下垫枕头：取主诉痛区同侧最近椎间隙或上一椎间隙正中线旁开2 . 5 一3 Cnl 处为注射点，用7 号10 Cn ：长穿刺针垂直进针，触及横突后略偏向上缘注药。药物采用0 . 25 ％布比卡因10n 飞L 加地塞米松2 Ing , 2 dl 次，3 次l 个疗程。治疗期间嘱患者卧硬板床休息，必要时口服扶他林、鲁南贝特协助止痛，l 周后了解治疗结果。
( 2 ）椎旁神经根阻滞加痛点注射疗法：药物配方为骨肤注射液2 mL 、强的松龙25 mg 、维生素B ! 2 0 . 5 mg 、2 ％利多卡因5 mL ，加注射用水至20 mL 。注射部位L ，和LZ 旁神经根各3 一5 mL ，其余以最痛点为中心做扇, 形浸润注射，观察30 min 后无不良反应可使患者离去。每4 dl 次，3 次为1 个疗程。
【 康复及预防］
在此种损伤病例中，约占50 ％以上可以通过预防而避免发生，其主要的措施有：( l ）劳动前的准备工作。不仅对不经常进行体力劳动者，即使是天天如此干的工人，也应在正式劳动开始前适当活动腰部，以减少意外的发生率。
( 2 ）掌握体育训练（锻炼）中的要领。任何一项运动项目均有其十分科学、合乎解剖生理要求的训练要领，并已经过实践反复修改，证明既可提高竞技能力，又可预防运动受伤，因此必须遵循该要领进行训练。
( 3 ）量力而行，对各项劳动与运动，每人均应量力而行，切勿勉强，否则发生意外。
( 4 ）腰部保护。对腰部肌力较弱或活动强度较大时，则应预先用宽腰带将腰部保护起来，以增强腰部肌力。
( 5 ）本病应绝对卧硬板床休息，表浅伤筋可腰部垫枕，使腰椎呈过伸体位；深部伤筋以屈膝屈腰体位为好，以减轻疼痛，缓解腰肌痉挛，防止继续扭伤。
( 6 ）注意局部保暖，疼痛缓解后，可加强腰部的功能锻炼，如旋转、屈伸及腰背肌锻炼。
( 7 ）推拿治疗时应根据患者的具体情况，选择适宜的手法，以免加重损伤。
第十二节椎间盘源性下腰痛
下腰痛临床常见，1934 年Mix 和Barr 确立了“腰椎间盘突出症”的名称，1949 年Verbiest 又提出“腰椎管狭窄症”这一概念，后来Panjabi 以及Kirkaldy 一Willis 对“腰
椎不稳定”与下腰痛进行了阐述e
但是，临床有相当多的下腰痛患者无法用上述理论解释，这些患者既没有腰椎间盘突出，也没有明确的腰椎管狭窄及腰椎不稳定。人们推测腰椎间盘内部的病变也能引起顽固的下腰痛，并逐渐提出“椎间盘源性下腰痛”的概念。
研究表明，椎间盘纤维环外1 / 3 、后纵韧带内含有窦椎神经，在临床研究中用L ：神经根阻滞后下腰痛消失；另外，产生疼痛的退变椎间盘内髓核、纤维环内的伤害感受器末梢更多，炎症介质含量增加，这些炎症介质作用于窦椎神经的伤害感受器，在轻微的机械压力刺激下就可引起疼痛。
【 病因病机】
本病属中医学“腰痛”、“腰腿痛”范畴，《 内经》 有详细的记载，以腰痛作为症状或病名，并将腰痛的病因分外感风寒湿邪、外伤、劳损、‘肾气不足和经络阴阳失调等。隋唐时期，巢元方的《诸病源候论》认为腰部为肾所主，除外伤外，肾气虚是发生腰痛的先决条件，劳伤又是导致肾气衰最主要原因。这里的“劳伤”指的是房劳、劳力过度两个方面。明清时期，更加重视从肾论治，提出命门火衰、肾精不足、气血虚弱、气滞血淤导致腰痛的观点。
根据本病的发病特点，需从以下两个方面认识其病因病机：
( 1 ) ‘肾气虚衰、筋骨不坚：《 素问· 上古天真论》 曰：“丈夫七八，肝气衰，筋不能动，八八天癸竭，精少，‘肾藏衰，形体皆极。”指出年老肾气衰竭是正常的生理过程。同时，由于后天劳作或房劳过度，而伤及肾气，造成肾中精气不足、筋骨不充而发生本病。
( 2 ）肝肾不足、筋骨失养：肾主藏精，先天精气不足或后天失养或劳力损及肾精．使肾精不能发挥其正常温煦、滋润功能而伤及肝脏，肝主筋而藏血，肝血不足不能荣筋，则筋弛骨赓。故发本病。
以上病因病机总不离肝肾不足，尤以肾精亏乏是导致本病发生的主要病理环节。英国出版的《 骨与关节外科》 杂志2005 年第1 期刊登了解放军304 医院骨科副主任医师彭宝淦博士《椎间盘源性下腰痛发病机制》 的研究报告。该研究首次提出，椎间盘源性下腰痛患者椎间盘后方神经分布广泛的肉芽组织条带区是椎间盘源性下腰痛的起源部位，肉芽组织条带可能起源于椎间盘的创伤修复过程。有关专家认为，上述发现对椎间盘源性下腰痛发病机制的研究和临床治疗，具有重要价值和意义。
长期以来，人们一直认为腰椎间盘突出是引起下腰痛的主要原因，但随着CT 、MRI 等影像设备的临床应用，人们发现由腰椎间盘突出引起的下腰痛仅占全部下腰痛病例的10 ％左右。
目前人们认为，这种腰椎间盘外形正常的下腰痛是由椎间盘自身结构病变所引起的，即椎间盘源性下腰痛，其主要病理学征为椎间盘后方纤维环的撕裂。腰椎间盘造影术后CT 扫描研究显示，造影剂几乎总是流向疼痛腰椎间盘纤维环的后方，当造影剂由髓核向后流出纤维环外层时，会引起剧烈的疼痛，且痛感随着造影剂流出纤维环而减轻或消失。这提示椎间盘造影术疼痛与后方纤维环撕裂有关，但其疼痛产生的机制尚不清楚。彭宝淦以此为突破口，试图揭示椎间盘造影术疼痛复制和下腰痛的发病机制。他收
颈肩腰腿痛应用诊疗学
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功噜集19 个通过腰椎间盘造影术证实的疼痛椎间盘，12 个无腰痛症状的生理老化椎间盘和些10 个正常对照椎间盘，分别进行组织学检查和P 物质、神经丝蛋白和血管活性肠肤的一免疫组化染色。一结果发现，椎间盘源性下腰痛患者的疼痛椎间盘在组织学上的显著特征表现为形成… 一条从髓核至纤维环外层的血管化肉芽组织条带区，其间伴有一个或多个裂隙。肉芽组｛织条带区与椎间盘造影术后CT 上显示的纤维环裂隙一致免疫组化染色显示P 物质、… 神经丝蛋白和血管活性肠肤三种神经肤阳性神经纤维分布数量和比例较正常对照椎间盘｝和生理老化椎间盘明显增多。神经纤维主要沿伴有裂隙的肉芽组织条带区分布，疼痛椎｝间盘的髓核中可见P 物质和神经丝蛋白的阳性神经纤维分布，而P 物质阳性神经纤维｝已被公认是伤害传人性的。｝他据此认为，当造影剂由髓核向后方流出纤维环外层时，造影剂所产生的压力作用｝于肉芽组织和分布于其中的神经纤维，产生腰痛复制，随着造影剂流出纤维环．椎间盘｝内压力消失，剧烈疼痛随之减轻或消失。多项研究证实，椎间盘源性下腰痛患者的疼痛推间盘产生高水平的炎症介质和炎性细胞因子。这些介质和因子使椎间盘内的神经末梢处于致敏状态，平时在身体活动等轻微机械压力下就会引起下腰痛，当注射造影剂使椎间盘内压力骤然升高时，引起剧烈的疼痛复制。
研究证实，椎间盘损伤后是不能愈合的，而且外层纤维环的损伤能启动整个椎间盘的进展性退变。外层纤维环损伤后，血管肉芽组织试图去愈合伤口，但因椎间盘缺乏血蔓供和椎间盘总是处于应力状态，伤口难以愈合。另外，血管肉芽组织的长人，必然产生粤与愈合和生长有关的一些生长因子，这些因子可能使隔离血供的椎间盘细胞尤其是髓核腰细胞发生异常分化，最终导致了整个椎间盘的退变。馨据此彭博士提出，椎间盘后方神经分布广泛的肉芽组织条带区是引起椎间盘源性下擅腰痛的起源部位，肉芽组织条带可能起源于椎间盘的创伤修复过程。患引起腰痛的原因很多，可以是腰部本身，特别是脊柱疾病所引起的，也可以是由于腰部以外的脏器病变所致。
（一）腰部本身的疾患
1 ．损伤性
( 1 ）软组织损伤：韧带、肌肉、筋膜等的急慢性损伤、腰椎间盘突出症等。如机动车驾驶员使腰部长期处于重复的高压冲击震荡损伤和劳损状态，加重髓核对周围纤维环、韧带的压力易引起撕裂、韧带骨膜下出血，严重者可导致髓核突出。扭转暴力较垂直压力更易引起退变与损伤。
( 2 ）直接损伤：各种暴力外伤、腰椎穿刺、粗暴推拿或手法、过大重量的牵引等，均可直接破坏腰部结构而加速退行性变。
( 3 ）骨与关节的损伤：骨折、脱位、腰椎后关节紊乱综合征等。
2 ．退行性骨关节病椎体边缘及关节突边缘有骨唇状增生、椎间盘变性及骨质疏松等（老年性、废用性）。
3 ．先天性畸形隐性脊柱裂、腰椎髓化与骼椎腰化、半椎体畸形、腰髓关节突排列方向不对称；局部骨性畸形使其周围椎节、肌肉、韧带负荷加重而易致退变等
神经根损害征象。
（三）体格检查
1 ．体格检查在急性病例常有明显的腰肌痉挛，腰不能活动，一动即痛，压痛点常广泛及模糊。慢性腰痛患者的体征差异和变化甚大，轻者腰部活动不受限或轻度受限，肌痉挛不明显，常在许多特定部位可以找到疼痛，并以此来作出诊断，如L3 横突处的压痛是第3 腰椎横突综合征的表现；棘突上压痛为棘L 韧带损伤；棘突间的压痛提示为棘间韧带损伤；腰髓关节压痛常表示有腰髓部扭伤；髓骼关节处的压痛，考虑为散骼关节或韧带的损伤等。在少数患者，直腿高举试验可为阳性。X 线检查大都无特殊意义的发现，但可见腰椎生理性前突消失、腰椎椎间隙变狭窄以及椎体有唇状增生等。2 ．影像学检查
( l ）腰椎X 线平片：可见椎体边缘呈磨角样，或出现牵拉性骨赘，椎间隙狭窄小关节、棘突的不对称排列，小关节增生、肥大及半脱位等。动力性摄片：左右侧屈时照前后位片，可见左右侧弯度不等。失稳椎体侧移位。过屈过伸时照侧位片，可见失稳椎体向前或向后移位，此种移位可为双向性，即前屈时向前移位，后伸时向后移位；也可仅为单向性，即后伸时也有向前移位；不过比前屈时移位稍轻。
( 2 ) CT 检查：椎间隙变窄是由于椎间盘变薄而致。可见椎间盘向外局限性膨出或呈环状弥漫性膨出，致使硬膜外脂肪移位、变形。硬膜囊、神经根均可受压，出现脊髓变性、神经根水肿。另一特征是椎间盘的真空现象，呈低密度影，CT 值为500 - 1 000 Hu ，位于椎间盘的髓核内，它是椎间盘退变的特征性改变。
( 3 ) MRI 表现：矢状面上椎间盘变薄，含水量减少，在TZ 加权像上信号减低或不均匀，纤维环向外膨出，有或无压迫硬膜囊和神经根。轴面上见椎间盘超出椎体的外缘，以外侧明显。可多方位成像和直接显示脊髓的优点，能判断椎体滑脱和分度；了解椎管是否狭窄及其程度；了解腰椎是否有侧弯、成角及方向；显示脊髓有无受损及其性质和范围；可显示失稳椎体周围软组织的病变情况。
诊断椎间盘退变，首选方法是CT ，它能平行于椎间隙扫描，很好地观察纤维环及髓核的改变，其准确程度能达到96 % ，明显优于传统的X 线检查。
【 诊断】
（一）诊断
腰痛及腿痛是腰椎失稳症的主要症状。失稳期的患者可有急性、亚急性和慢性腹痛，腰痛可向臀、大腿后侧放射，但很少波及膝以下，多无定位性的放射性痛。急性发作时腰痛剧烈，可影响站立及行走，不能坚持弯腰姿势，甚至日常生活中的刷牙、洗头等动作也不能完成，当弯腰到某一部位时，腰部有断裂感，必须直腰休息。患者因疼痉不敢弯腰，并且在腰椎由前屈位转为直立位时突然出现“绞锁”而完全受阻，局部找松后可以缓解。疼痛可为双侧性，但两侧的疼痛可不同，腹压增加如咳嗽、们一喷嚏、灭便时，不会加剧疼痛。腰痛在卧床或腰椎处于稳定状态时（如直立或合适的坐位），或给予按摩、推拿、理疗等治疗可使腰痛缓解，但易反复发作。
下面对儿种最常见的，能引起下腰痛的疾病作简要介绍。
( l ）急性腰扭伤：多发于青壮年，常发生于腰部突发性的活动以后，如弯腰提重
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第十五章腰部疼痛疾患
物而姿势又不正确，重心离躯斤过远；几个人抬重物动作不协调或一人突然失足，腰部舌动范围过大等造成腰部软组织过度牵拉或撕裂等主要累及肌肉及韧带。伤后立即出现腰部剧痛，不能做任何动作，腰部有撕裂或折断感，受伤次日往往疼痛更重，检查发现腰肌痉挛呈板样强直，患者不愿做任何动作，压痛点大多在髓棘叽处，但较广泛而模瑚，直腿高举试验大多阴性。治疗以休息为主，平卧硬板床．配合以消炎止痛药物，压痛点可用局封等，但往往需数天才能减轻。在急性期做理疗和推拿等治疗是不合适的。( 2 ）腰肌劳损：患者常无外伤史，一般认为是经常发生的轻徽性损伤逐渐积累所致，也有少数患者是起源于急性腰扭伤。长期的弯腰工作．工作时姿势不正常或出于特殊体位，做吃力的工作，往往会引起腰痛。症状轻、劳累后加重．休息后减轻，疼痛性质常为隐痛、钝痛或感腰无力。检查时常可有较明显的压痛点．多在骸棘处，髓骨蜻后部或髓骨后面。有时有多处压痛点。治疗以理疗、推拿为主，压痛点可做局封：对于某些患者，进行腰背肌锻炼，纠正工作时的不良姿势，可能更为有效
( 3 ）棘上韧带和棘间韧带损伤：棘上韧带是指附着在胸、腰、骸椎棘突上的韧带（在颈部则称项韧带）。在脊柱屈曲时，棘上韧带处于最外层，最容易被暴力所伤二使部分韧带纤维撕裂或自棘突仁被轻微掀起，久之即发生剥离及断裂，局部产生创伤性炎症反应，到后期可见小血管壁增厚、神经纤维变性甚至钙盐沉着。棘上韧带损伤好发于TS _ ，及LZ _ 4 等，压痛点往往极为明显和固定于棘突之上，而其他部位无压痛，病变棘突可能因韧带有炎症而稍肿，较其他棘突略微隆起，疼痛于弯腰时加重，伸展时减轻。治疗以局封疗效较佳，再配合前述的治疗方法，在个别患者，各种疗效无效时，可以做棘突切除，但术后腰椎的稳定性要受影响，故不宜轻易采用。
棘间韧带是棘突之间的韧带，在棘上韧带的深面，其作用为防止脊柱过屈，但由于腰部活动时棘间韧带各层纤维互相摩擦及耗损，日久引起退变，再加上外伤，亦可发生断裂。临床表现为腰痛及棘突间的压痛。但有人认为此病常与腰椎间盘突出症并存，此时症状就比较复杂，一般依据棘突间的压痛就可以下诊断，也有人介绍做棘间韧带造影，但较难推广。治疗亦以局封为主，如完全撕裂者可做韧带切除及局部脊柱融合术。( 4 ）第3 腰椎横突综合征：L3 位于5 个腰椎的中心，活动度较大，其两侧横突往往亦较粗较长。横突上有腰大肌和腰方肌的起点，并有腹横肌、背阔肌的深部筋膜附着其上。腰部和腹部肌肉强力收缩时，此处受力最大，容易自附着点上撕裂致伤。肌肉损伤后所产生的创伤性炎症反应可造成骨质增生，也可以刺激邻近的神经纤维而产生腰痛。临床表现为腰痛和I 」3 横突处的明显压痛点，有时直腿高举试验可阳性，但一般加强试验阴性。治疗以局封为主，无效时可进行手术治疗。常用的手术方法有横突肌肉剥离，横突切除，腰背筋膜撕裂修补及皮神经切断术等，但手术指征应从严掌握。( 5 ）臀上皮神经损伤：在下腰痛的患者中，臀上皮神经的损伤占有重要的位置了臀上皮神经为L , _ 3 脊神经后支的外侧支，在骼峙上方穿过背肌而布于臀部皮肤，在腰部负重，活动尤其是身体左右旋转时易使此神经在骼峙下方一段受伤，伤
