明显的压俑。治厅原则已如前述，局封是一个较有效的手段。对尤效者叫手木探查，切除骼峪上、下的臀上皮神经。
( 6 ）梨状肌综合征：在下腰痛中也占一定的比例。由于此症的患者下肢痛较明显，常与腰椎间盘突出所致的坐骨神经痛相混淆。梨状肌分布于小骨盆的内面，起始于S , 的前面，然后通过坐骨大孔进人臀部形成狭细的键止于股骨大粗隆。梨状肌穿过坐骨大孔时把血管、神经分成两部分，梨状肌上孔中有臀上动静脉和臀上神经，梨状肌下孔有阴部神经、股后侧皮神经、坐骨神经、臀下神经及臀下动静脉。梨状肌的主要功能是使大腿外旋。往往在下肢外展、外旋或蹲位变直立时，会使梨状肌拉长或过牵而损伤。这种损伤可为急性，也可为慢性。损伤后所产生的炎症反应一方面可以造成梨状肌本身的保护性痉挛，另一方面又可因为血管和神经产生的刺激和压迫而产生症状。大部分患者均有肩扛重物或在蹲、站位时下肢“扭闪”的外伤史，少数患者仅有夜间受凉史。患者自觉患肢变短、走路跋行。腰臀部痛或一侧臀深部的酸胀，并向下肢放射，小腿外侧皮肤发麻。严重者臀部疼痛如刀割，彻夜不能人睡，两下肢屈曲，生活不能自理，走路时身体半屈曲，鸭步移行步态，而且当腹内压增高时疼痛加重。检查时可见患侧臀肌萎缩，在梨状肌位置上可Jf ］到高起或条索状物，伴有明显压痛，梨状肌弹性变差，坚韧有痉挛。直腿高举试验可以阳性，但超过60 “时反而减轻，这一点可排除腰椎间盘突出症。治疗：急性期以休息、局封及中医手法推拿为主，慢性患者如症状不能缓解或反复发作，可以做手术治疗。
（二）诊断注意事项
由于椎间盘源性下腰痛症状无特异性，客观体征极少。在影像学检查中，X 线片及CT 平扫及磁共振成像（MRI ）特征性改变也不多。有学者提出，MRI 单节段椎间盘信号改变伴后外侧高信号可能有临床意义。
椎间盘CT 造影在椎间盘源性腰痛的诊断中可能更有价值，椎间盘造影可诱发出与临床相似的疼痛表现，这可能与造影剂将退变性化学物质驱散到感受器附近，同时形成的机械压力也使敏感的神经纤维产生疼痛有关。但也不排除椎间造影的假阳性。国际疼痛学会建议，判断椎间盘造影结果时应满足以下条件：
( l ）造影应显示椎间盘退变。
( 2 ）诱发出与主诉一致的疼痛。
( 3 ）至少有一阴性椎间盘作对照。至于椎间盘源性下腰痛的临床诊断标准，回答并不一致，一般认为可参考以下条件：① 症状反复发作，病程半年以上；② 有典型的临床表现；③ cT 椎间盘造影阳性或MRI 有单节段低信号以及纤维后方出现HIZ ( high in - tensity zone ）。
（三）诊断说明
最重要的是明确腰痛的原因，首先要排除由于内脏及神经系统疾病所引起者，应荞除肿瘤（骨内、骨外、近处、远处）的可能性，以免延误诊治原发疾患。（四）辨证
本病病位在下腰部。主要症状是下腰部的慢性疼痛，可以局限在腰部，也可以放子至两侧臀部或大腿部。有时没有疼痛，仅有腰部活动时的不适感。另外，本病腰瘩只

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向，做连续性按压、弹拨。
4 ）用轻柔的攘、按揉、拿捏等手法施于腰部，再按肌纤维行走方向理顺。最后用擦法，以透热为度，可涂适量的润滑油或配制药膏，通过药物的渗透加强疗效。或可用热敷。
( 2 ）注意事项：腰椎间盘退变是一个复杂的生理和病理过程，并非是一明确的疾病诊断，因而缺乏有效的针对性治疗措施。推拿对本病只能短时缓解疼痛，有一定的疗效，在应用推拿治疗本病时需注意以下几点：
l ）推拿、牵引、理疗、封闭等疗法可综合使用或交替使用，但都只能改善症状，而对恢复工作的自然病程没有重要意义。
2 ）如本病继发腰椎间盘突出、腰椎管狭窄等病症时，应以治疗继发病症为主。( 3 ）可使肌肉放松、缓解痉挛、减轻疼痛的常用手法：
l ）患者俯卧，术者先用双手大拇指分别提拿双侧肩井穴，然后点揉脊杜：两侧足太阳膀胧经，自大抒穴开始，由上而下，途经肾俞、志室穴后，再斜向外下方的足少阳胆经环跳穴，最后沿承扶、委中、承山直至昆仑为止。
2 ）术者用攘法在腰骸部进行来回反复攘动，时间为3 一4 min 。
3 ）术者一手按住腰骸部，另一手握住肩部，两手同时用力推挤腰部（图巧一64 ）。4 ）术者一手按住腰骸关节部位，另一手扳拉大腿下端，缓缓将下肢向后上方提拉，可有弹响声发生。
5 ）术者一手置于脊柱正中，另一手握拳轻轻频击手背，自T3 开始，由上而下直至腰骸关节部位（图15 一65 ）。
6 ）术者用手掌由上而下推揉两侧骸棘肌，连续5 一6 次，最后一次推至足根。固定与休息。

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图15 一64 推挤腰部法

图15 一65 叩击法

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（二）物理疗法
( l ）中药离子导人疗法：对于腰椎间盘退行性变所引起的腰痛，中药离子导入雇一定的疗效。本法可以增加局部血供，消除非特异性炎症，从而缓解疼痛，改善症状二

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第一五章腰部疼痛疾患

方药配制：
草乌209 川牛膝209 川杜仲209 桑寄生309 透骨草309 细辛109 上药加水1 500 , ，、L ，浸泡3 11 后煮沸，文火煎30 nlin ，滤液500 mL ，第2 煎加水1 000 . nL ，煮沸后文火煎20 min ，滤液500 mL ，混匀备用二
治疗时取药液40 mL ，加温至40 ℃ ，均匀浸湿绒布垫．平坦放置在腰部疼痛处，上面置一个铅板电极，连接输出导线阳极，另一阴极铅板布垫放于一侧小腿悬钟穴处。开机，电流10 一15 mA ，通电时间20 min ，每日1 次，12 次为1 个疗程．疗程间隔3 - sd 。
( 2 ）可用红外线疗法、低频电疗法、电磁疗法治疗。
（三）药物治疗
1 ．中医治疗
( l ）中药内治法：中医学认为，肝肾不足，尤以肾精亏乏乃是本病的基本病理，故益肾养精，强筋健骨乃是本病的基本治法。至于其中肾阴肾阳之虚，各有偏颇，当辨证论治，治其所宜。
l ）肾气虚衰，筋骨不坚：
治则：补肾壮阳，强筋健骨。
方药：右归饮和杜仲汤加减。
熟地巧g 山药69 山茱英39 甘草69 杜仲69 肉桂69 制附子99 赤芍99 桃仁69 丹皮39 延胡索69 川断99 当归99
若因虚甚者，可加狗脊、冤丝子各1290
2 ）肝肾不足，筋骨失养：
治则：补益肝肾，强壮筋骨。
方药：补’肾壮筋汤。
熟地129 当归129 牛膝rog 山茱英129 获荃129 续断129 杜仲109 白芍109 青皮59 五加皮109
若五心烦热，失眠多梦，舌红少苔者加入黄柏129 、知母109 ，以泻火清热；若疼痛较重者加丹参309 、茜草109 、三七粉39 （冲服）。
3 ）风寒湿痹证：腰腿酸胀重着，时轻时重，拘急不舒，遇冷加重，得热痛缓。舌淡苔白滑，脉沉紧风湿甚者，以独活寄生汤为主；寒邪重者，以麻桂温经汤为主；湿邪偏重者，以加味术附汤为主；属湿热型者，治宜清热化湿，方用加味二妙散为主。4 ）肾气亏虚证：腰腿酸痛，腿膝无力，遇劳更甚，卧则减轻，形赢气短，肌肉瘦削。舌淡苔薄白，脉沉细偏于肾阳虚者，宜温补肾阳，可用青娥丸、右归丸，或补肾壮筋汤加减。偏于肾阴虚者，宜滋补肾阴，可用左归丸、大补阴丸。
5 ）气虚血淤证：面色少华、神疲无力，腰痛不耐久坐，疼痛缠绵、下肢麻木二舌质淤紫、苔薄，脉弦紧。治宜益气化淤，方用补阳还五汤加减。
上述中药内治法为本病的治疗大法。尽管本病以肝肾不足为本，辨证亦以虚为主．但从临床观察，往往有一些气血淤滞或风寒湿邪外侵的证候，此亦为产生腰痛的原因之一。因此临证时又当根据邪之有无、多少仔细辨证，方能治得其要。

( 2 ）中药外治法：中药外治法治疗本病，虽然是通过药物改善腰部筋肉的血液循环，调整肌力平衡等间接作用，但对改善症状，保持脊柱稳定性有积极意义。最为常用的是敷法和熨法。
l ）敷法：腰痛散。
吴茱英109 乌附片109 肉桂109 干姜109 川芍109 苍术109 独活109 威灵仙109 地鳖虫109 全虫109 羌活109 细辛69 红花巧g 冰片109 皂角刺99
上药共为细末，过80 目筛，外敷腰部，或选腰眼、肾俞、肝俞，每穴用药粉10 9 . 用胶布固定，根据情况更换，1 周1 个疗程。
2 ）熨法：青囊散。
当归309 红花309 骨碎补309 防风309 制乳香309 制没药309 木瓜309 川椒309 白芷309 透骨草309 羌活309 独活309 川断309 怀牛膝309 马钱子309 干茄根309 大青盐1009
上药共为细末，用60 “烧酒约609 与药末拌匀后，分3 份，用麻布袋包装。用时放蒸笼蒸30 min ，取1 袋热熨痛处，3 个青囊轮番使用，每次lh ，每日2 次。可使用1 周。本药对腰痛有良效。
3 ）可选用狗皮膏、伤科膏药外贴。也可用坎璃砂、热敷灵腰部热敷。2 ．西医治疗腰椎间盘退变并非是一个明确的疾病诊断，一般无症状，无须治疗。当发生椎间盘突出症，椎管和神经根管狭窄而引起脊髓或神经根受压表现时，往往进行针对性治疗。
( 1 ）腰痛患者应卧床休息，给以必要的镇痛剂。当疼痛减轻时，积极进行腰背肌锻炼，具有良效。
( 2 ）慢性腰痛患者可给予综合治疗，如围腰、牵引、针刺、小关节封闭、硬膜外腔皮质激素注射等，均有一定效果二
( 3 ）症状严重者可行不稳定节段植骨融合术、神经关节支切除术等。（四）针灸治疗
针灸治疗腰椎间盘退行性变，对腰痛等症状有一定缓解作用。但单纯应用治疗难以痊愈，需配合其他治疗方法。本病的症状表现，多在督脉和足太阳经，其发病与肾有关。因此，选穴时，不仅要选取腰部经脉的喻穴，还应循经选取肢体远端有关经脉的输穴，近部取穴与循经远端取穴并重。
针灸治疗本病，当以补肾强腰、调和气血为法。
1 ．毫针
( l ）取穴：
主穴：肾俞、命门、大抒、后溪、委中。
配穴：阿是穴、腰阳关、太溪、悬钟、昆仑。
( 2 ）方法：每次选3 一5 穴，每日或隔日针治1 次。
( 3 ）手法：’肾俞、命门、太溪、大抒均用补法，其余穴位用中等刺激。2 ．梅花针

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( l ）取穴：阿是穴周围、肾俞、腰夹脊穴：
( 2 ）方法：轻叩，以局部皮肤红晕为宜。
3 ．耳针
( l ）取穴：腰椎、肾、膀胧。
( 2 ）方法：用中强刺激，留针20 ? 30 min ：留针期间．每隔10 min 捻转1 次，隔日治疗l 次。
4 ．灸法
( 1 ）取穴：肾俞、命门、腰阳关、阿是穴。
( 2 ）方法：常用艾条灸、艾烃灸、温针灸、温灸器灸二每穴灸10 ? 20 min 或5 一7 壮，每日1 次，10d 为1 个疗程，间隔2 一3d 行第2 个疗程：
( 3 ）禁忌：孕妇腰骼部不宜施灸。
5 ．针灸治疗以命门、阳关、气海俞为卞穴：配委中、阳赌泉、承山等穴．可留针，配合艾灸。
（五）封闭治疗
有神经痛者，可行硬膜外或椎旁浸润封闭，亦可对痛点行局部浸润。
（六）牵引治疗
自身悬吊牵引或骨盆带牵引，可缓解神经受压症状及肌痉挛不适。
（七）其他疗法盖急性发作的腰痛患者宜卧床休息、药物镇痛，如消炎痛、膏药及活血化淤的中药鬓等。避免腰部的旋转活动，以减少对不稳定节段的剪力。起床活动时使腰围制动，以减腰轻对不稳定节段的压力。让患者了解其预后良好，急性期过后进行有步骤的腰背肌和腹馨肌的功能锻炼，增强腰背肌和腹肌的肌力，减轻腰背肌的紧张，以恢复不稳节段的稳定疆性。转成慢性腰痛后，可给予理疗、按摩、推拿、针灸等治疗。压痛点的局部封闭，往患往能取得良好的效果，但注射的位置必须要准确，包括部位、深度、方向、范围等，否则达不到效果。l 个痛点注人醋酸氢化可的松0 . 5 mL 十l ％普鲁卡因2 一5 mL ，最多不应超过3 个痛点，每周1 次，2 一4 次为1 个疗程，不宜多用，更不宜口服激素类药物。对疼痛不甚严重、发病时间短者可进行保守治疗，如卧床、理疗、牵引、服用非类固醇类抗炎药及神经阻滞术等。
对于椎间盘切除术，有研究表明，单纯椎间盘切除有时也不能完全解除症状，于是，有研究者主张进行椎间盘内激素疗法。近年来，采用射频技术在精确的温度控制下可达到灭活窦椎神经末梢的目的，远期随访结果显示，60 ％一70 ％的患者满意。此外，治疗慢性腰痛最重要的方法还是锻炼背肌。加强肌肉的力量，以减轻对韧带、筋膜及脊椎后关节的负重，所以太极拳、练功十八法、腰背肌医疗体操以及气功等均是良好的方法，对于支架及腰围等辅助措施，在急性期可以短期应用，如长期佩带可使腰肌进一步萎缩，所以是不适当的。

第十三节强直性脊柱炎

【 概述】
强直性脊柱炎，简称强脊炎（Anky losing spondy litis ，简称AS ）是一种血清反应队性、病因不明的常见关节疾病；是一种进行性、独立性、全身性疾病，由骸骼关节巨上、髓关节、椎间关节、胸椎关节侵犯发展性疾病；以侵犯中轴关节及四肢大关节污主，并常波及其他关节及内脏，可造成人体畸形及残废，故成为严重危害人类身体健豪的疾病。
在1691 年Connor 最先描述过本病，1893 年Beenter 首次报道了本病，1897 三Strumpell 及1 898 年Marie 相继详细报道了本病，故曾用他们三人的名字命名。曾有过中枢型风湿性关节炎或是风湿性关节炎中枢型、类风湿性脊柱炎、竹节样脊柱炎、变只性脊柱炎、韧带萎缩性脊柱炎等名称。尽管本病与类风湿性关节炎（简称PA ）都有关节肿痛、晨僵、部分强直性脊柱炎类风湿因子阳性，但二者确非同一疾病。它们的病三部位、临床表现、病理改变和检验都各有特点，不能混同。1963 年国际抗风湿联盟会议肯定命名为“强直性脊柱炎”, 1982 年我国第一次风湿病专题学术交流大会表示接受、应用这一国际统一名称。
强直性脊柱炎在全世界不同国家、地区、种族都可流行。潘之清等认为：强直性脊柱炎的患病率与种族、地区、性别、年龄等有密切关系，白种人患病率高达10 % ．一在非洲、美国黑人及日本人则较少发生，中国人与日本人相似，患病率为（5 一6 ) ／万：在我国6 000 名风湿病患者调查统计，强直性脊柱炎占18 % ，一般人群的调查，发病三为0 . 3 ％。虽然远比欧美白种人发病率低，但1 000 人中便有一位患者，全国将近12 万人患此病，这个数字还是相当可观的而且该病对人们，对社会之危害又十分严重，于亡以对强直性脊柱炎万万不可忽视，不能掉以轻心。
本病属于中医“腰背痛”及“痹证”范畴，尤其与“骨痹”、“肾痹”、“督脉病－相类似。例如

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