颈肩腰腿痛应用诊疗学

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第十五章

腰部疼痛疾患

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泛．后天之精气必因之虚衰。《 素问· 评热病论》 说：“邪之所凑，其气必虚”本病的支病与西医强调该病与遗传因素有关相一致。临床上在强直性脊柱炎的患者中有40 听左右的人有家族史。
2 ．肾亏自虚或因先天票赋不足，或因后天失养，肾不藏精，精血亏虚，肾阳不足，邪气杂至督脉夹脊而行，贯背属肾，总督一身之阳气，为阳气之海。《 素问· 骨空论》 说：“督脉者… … 贯脊属肾，夹脊抵腰中… … 督脉为病，脊强反折。”督脉空疏，则必失于温煦化生之能，脊柱失于护卫温养，寒凝滞涩，活动不利，强直疼痛。肾精之虚，则骨髓生化的失源，不能荣养骨骼，则易生本病。
3 ．痰浊淤血肾虚督空，阳气不足，水液代谢失常，气血失于正常运行，而致体内痰浊内生，淤血停留。张景岳说：“至虚之处，便是留邪之所。”痰、淤、湿、浊，着于督脉，随于经络，流注脊柱，充塞关节，深人骨箭骨髓，由浅人深，从轻到重，经至脊柱强直转侧不能。《类证治裁》说：“久痹，必有湿痰，败血，淤滞经络。”即是此意。
4 ．外感邪气风、寒、暑、湿、燥、火六淫外感，通常是引发痹证的主要因素。邪气先侵人外表，卫分，继而进人经络、血脉、筋骨出现肿痛、僵硬，久而不愈内舍脏腑，先为四肢，后累及脊柱，本病多位于足太阳经所过之处。太阳穴上，寒水主之，风寒湿气袭人，与太阳寒水，同气相求，寒凝经脉，故病头痛，目似脱、颈如拔、脊背痛、腰似折、牌不可屈等。临床上有一部分患者与感受寒湿有关。
5 ．腰部外伤腰部外伤，致淤血内停，恶血不去，再有喜怒不节，饮食不适，寒湿无度等诱因相交结于筋骨，不通则痛，致肾督之脉亏虚，至虚之外易留邪，邪气流注，交结不去，督脉为之闭阴，终至肾督淤而成骨痹，背以代头，民以代足，龟背乃成。
本病是以正虚为主，其他证候大多以此为根本，即使有风、寒、湿之症，也多为血虚生风，阳虚生寒，脾虚生湿形成，与一般风湿痹症不尽相同，辨证及治疗时应予注意。
（二）西医病因
1 ．遗传因素该病起因尚未完全明了，但临床上发现其比类风湿性关节炎有更强的家族遗传倾向，家族史的阳性率为23 . 7 % ，类风湿因子仅见于10 ％以下的病例。20 世纪50 年代就发现强直性脊柱炎患者的同卵双生子，兄弟姐妹、父母和血系亲属较多催患本病，其患病率为正常对照组的30 倍：B 山。内n 等咬1973 年）曾在强直性脊柱炎患者的组织分型中，获得明显基因因素的证据：他们在75 例典型患者中，发现72 例( 96 % ) HLA 一B27 抗原为阳性：其60 名一级亲属中，引名（51 % ) HLA 一B27 抗原为阳性。而在75 名对照组中，仅3 人（4 % ）抗原为阳性。80 年代，汕头大学医院对一组HLA 一B27 阳性强直性脊柱炎调查显示，其一级亲属HLA 一BZ ：阳性率为48 % ，患病率多24 ％。流行病学研究表明，世界上不论什么地方、种族，强直性脊柱炎均与HLA 一B27 呈强相关联：90 ％强直性脊柱炎HLA 一B27 阳性，HLA 一B27 阳性的强直性脊柱炎有明显的家族聚集性，其一级亲属患病率高达25 % ，且强直性脊柱炎随HLA 一B27 而分离因此人们高度怀疑HLA 一B27 为本病的遗传易感性基因。

支持HLA 一B27 为强直性脊柱炎的遗传易感因素的最有力证据，是提示HLA 一B27 属于“关节源性基因”的实验：数组研究者将HLA 一B27 基因转移到实验动物后，这些动物都出现某些关节炎的表现：如果将这些接受了HLA 一B27 基因的动物暴露于耶尔辛菌（一种与HLA 一B27 相关的反应性关节炎有关的细菌），则这些动物几乎100 ％都患关节炎。
临床观察到HLA 一B27 阳性人群中仅2 ％患强直性脊柱炎，且强直性脊柱炎有10 % 左右呈阴性。另外，HLA 一B27 纯合子脊柱炎除虹膜炎和外周关节炎发生率较高外，病情并不比杂合子严重。因此有人认为HLA 一B27 本身和发生强直性脊柱炎与否并不重要，而存在一个与HLA 一B27 连锁不平衡的强直性脊柱炎易感基因，HLA 一B27 只不过是一种标记，但认同者不多。
2 ．感染因素临床上常有些强直性脊柱炎患者其HLA 一B27 为阴性，诺曼纳斯( Romanus ）在1 953 年强调，生殖泌尿感染是引起本病的重要因素。他在114 例男性患者中，发现89 ％有此感染。一般均为前列腺精囊炎。有人报道一组97 例强直性脊柱炎中，83 ％存在慢性前列腺炎，而48 例类风湿关节炎中，仅25 ％存在类似病变。还有人报道女性强直性脊柱炎患者卵巢炎发病率增高。但也有人提出正常人群中，生殖泌尿系感染的发生率都达35 ％一50 ％之多。
近年的研究多集中在肠道克雷白菌等阴性菌的感染方面。有人报道一组强直性脊柱炎中，病情肯定活动者93 % ，可能活动者45 % ，不活动者仅1 ％大便检出克雷白菌国内也有类似的报道（这方面的研究正在深入之中）。血清学研究发现强直性脊柱炎患者抗IgA 抗体只与克雷白菌反应，而不与任何肠道微生物反应。IgA 抗克雷的抗体只见于强自胜脊柱炎患者而不见于其他非特异性炎症性疾病患者。而且有人通过电子计算机蛋白资料库发现，克雷白菌表面固氮酶第188 一！96 位的6 个氨基酸多肤结构与HLA - B27 分子超变区第72 一77 位6 个氨基酸多肤结构相同。因此，认为强直性脊柱炎可能通过分子模拟作用机制发病，克雷白菌是该病的触发因子。
3 ．内分泌因素强直性脊柱炎在青春期前罕见，而青春期后青年发病率猛增，40 岁后发病又较少见。女性患者显著低于男吐，且其脊柱受累发生率亦较低，病情不如男性严重。这些情况均难用遗传、环境因素解释。临床研究表明，儿童强直性脊柱炎以男性为多，表现以附丽性病变和外周关节炎为主；女性发病率年龄与男性相似，但注展较慢，故诊断较迟，其早期症状也以外周关节炎和附丽性病变为多。提示本病发病匡年龄特点和中轴关节受累与性激素有关。
4 ．其他因素如年龄、体质、维生素C 与维生素D 缺乏、水土等对本病有肯厄关系。
总之，强直性脊柱炎很可能是由于遗传因素和环境因素的综合作用所引起的疾病［病理生理］
强直性脊柱炎复发性、非特异性炎症主要见于滑膜、关节囊、肌健、韧带的骨附三点。尽管同类风湿关节炎有别，但在早期的病理变化都很相似，二者都是以增殖性肉万组织为特点的滑膜炎开始，它们的区别在于，类风湿性关节炎的基础病理为滑膜炎，二附着点病变的纤维化和骨化是强直性脊柱炎的病理特点。

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（一）关节炎病理
1 ．关节囊、肌键、韧带骨附着点病变关节囊、肌键、韧带的骨附着点炎症是强直性脊柱炎的主要病理特点。初期以骨附着点为中心，淋巴细胞，浆细胞浸润伴少数．多核细胞。炎症过程引起附着点的侵蚀，附近骨髓炎症，水肿乃至造血细胞消失。进而肉芽组织形成，逐渐钙化，新骨形成过多、过盛，不但足以填补松质骨的缺损，还向附近的韧带、肌键、关节囊过渡，形成韧带骨赘在此基础匕又发生新的附着点炎症、修复，如此多次反复，使整个韧带骨化，形成骨桥或骨板二最终导致关节的骨性强直。附丽性病变可见于软骨关节或双合关节，尤其是活动性较差的关节，如骸骼关节和脊柱关节突关节。… 2 ．滑膜炎强直性脊柱炎的滑膜炎并不少见二典型表现为滑膜细胞浸润，这些… 炎症细胞多呈巢状聚集在滑膜小血管周围。本病滑膜炎性细胞浸润不如类风湿关节炎显一著，同时：
( l ）组织免疫化学检查：强直性脊柱炎滑膜炎浆细胞浸润以lgG 型和I 户型为主，类风湿关节炎则以IgM 型为主。
( 2 ）滑液检查：强直性脊柱炎滑液中多核白细胞数较类风湿关节炎低，而淋巴细胞较类风湿关节炎滑液高，典型强直性脊柱炎滑液中细胞吞噬性单核细胞（CPM ，即吞噬了变性多细胞的巨噬细胞）较多；而类风湿细胞少见。滑膜炎同附着点炎症相比，滑膜炎在本病的病理变化中不那么重要，且极少呈破坏性。里（二）各类关节的病理特点鬓1 ．软骨关节腰川椎间盘：附丽吐病变发生于纤维环外部的前外侧附着部，或环状缘与椎体角鬓连接处下方，偶见于纤维环外部后附着点。骨修复导致骨刺形成，即韧带骨赘，最后相攫邻椎体间骨桥形成而引起强直。其间，椎间盘也逐渐发生钙化而发生完全强直。虽然脊患柱各段均可受累，但强直性脊柱炎寰枢椎可幸免。有人认为其原因在于颈椎部分关节活动性较好，从而抑制了附丽性病变或其后的骨修复和钙化过程。
( 2 ）肋胸关节：约半数强直性脊柱炎患者发生肋胸关节强直，有的出现类似骨刺的骨棒。肋胸关节附丽性病变可引起疼痛，X 线可见关节边缘侵蚀，此阶段组织学呈业急性骨炎表现。
( 3 ）耻骨联合：已报道的有侵蚀性骨炎，关节间隙狭窄，边缘骨硬化等。但妇女因妊娠、泌尿系感染或盆腔感染，正常男子因体育运动，也可出现类似变化。2 ．滑膜关节
( l ）骨突关节：强直性脊柱炎中这些关节的病理特点是伴有轻度侵蚀和不同程度关节囊钙化的滑膜炎。这种联合病变在类风湿关节炎少见，关节囊病变实际上是附着点炎症开始，最后可进展到完全强直。
( 2 ）骸骼关节：早期髓骼关节X 线表现为关节边缘不规则，有时被描述为“侵蚀”。实际上，这个阶段的组织学表现为关节囊钙化和软骨骨化。由于不同部位骨化速度不同，产生大小不等的骨赘，故X 线呈“侵蚀性”改变。
( 3 ）其他外周关节：强直性脊柱炎外周关节炎无明显的侵蚀性改变。关节附近肌

竺丁二二三于子荞牙三一下万昂目

腿骨附着部位可有新骨形成。
3 ．脊柱关节型炎强直性脊柱炎最后的典型病变是椎间盘边缘骨性强直，而椎间盘本身并不受累。但此病例椎间盘一骨边缘可发生局部或广泛的破坏性改变。以往认为这是严重炎症的表现，但新近的研究认为与外伤有关。
【 临床表现］
本病发病隐袭，临床表现可概括为关节表现和关节外表现（表巧一8 ）。表15 一8 强直性脊柱炎的临床表现
关节表现关节外表现中轴关节炎如骸骼关节炎和脊柱炎眼（急性虹膜炎）髓、肩关节炎心脏和主动脉升支外周关节炎肺（尖段纤维化）其他：肌腿端病、骨质疏松、脊柱骨折马尾综合征
脊柱椎间盘炎、假关节形成淀粉样变
（一）关节表现
本病的初发部位在腰骸部占35 ％一57 ％。隐袭起病的慢性下腰痛是最具特征性的早期症状，通常在青少年晚期或成人早期出现，为难以定位的钝痛，常感觉在臀部或骸骼深部区。开始可为单侧或间断性，数月内逐渐变成持续性，双侧受累，伴下腰区僵硬和疼痛。某些患者的早期症状可以是腰部痛，而不是典型的臀部痛；疼痛可以很严重，还可能在用力活动时加重，或引起急性背扭伤。
次常见的早期症状是背部发僵，以晨起时尤为剧烈，但轻微活动或用热水淋浴后可以减轻。经久不活动，维持一个姿势可加重腰痛和僵硬感。患者常有早晨起床困难的经历，有时不得不翻滚到床边，试图不弯腰以减轻疼痛。有时会从沉睡中痛醒，或半夜醒来需要四处走走或活动几分钟方能重新安睡。个别患者可无背部症状或症状很轻微，另一些患者可能仅表现为腰背僵硬，短暂肌痛或肌肉、肌键部位压痛点，这些症状在湿冷环境中加重，易误诊为纤维织炎。
以外周关节炎为首发症状者占43 % , 24 ％一75 ％的患者在病程中出现外周关节病变，国内报道可达91 ％。受累的关节以肩、髓居多，膝、躁关节受累也常见，肘和手、足小关节偶可累及。在儿童或青少年起病的患者，髓关节受累尤其常见，其发生率在17 ％一36 ％之间。常为双侧隐袭起病，并较其他关节受累更易致残。晚期常出现躁关节的屈曲挛缩，并引起特征性的固定步态：直立位时双膝关节被迫维持某种程度的屈曲在原发性强直性脊柱炎，髓、肩以外的周围关节受累相对少见，也很少是持续性或破扛性的，且在恢复后不遗留关节畸形，例如间断的膝关节积液就可以是幼年强直性脊柱炎的突出表现。约10 ％的患者可发生关节疼痛和局部压痛。
关节外或近关节骨压痛亦可是本病的早期特点，有时成为部分患者的突出表现二这些症状由肌健端炎引起。常发生肌腿端炎的部位有：脊肋关节、脊柱棘突、肩脚、骼景翼、股骨大转子、坐骨结节、胫骨粗隆或足跟。胸椎受累表现为脊肋关节和横突关节及胸肋区和胸骨柄胸肋关节的肌健端炎，可引起胸痛并在打喷嚏时加重；有些患者诉吸步＿

颈肩腰腿痛应用诊疗学… 。

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匕．. .

对不能完全扩胸。颈椎发僵、期就可出现这些症状。
全身症状通常是轻微的，者更易发生。

华夕疼““棘“廊通常“起病数年后才发生’但部分患者早…

少数患者有低热、疲劳、厌食或体重下降，且在幼年发病

腰部疼痛疾患

全面体检尤其是中轴关节检查对早期诊断至关重要疾病早期，体征可能很轻微，常易在伸展、过度侧弯或旋转时发现腰椎有某些程度的活动受限二单靠完全伸膝时以手指触地的能力不能用来评估脊柱的活动度，因为良好的髓关节功能可以代偿腰椎运动的明显受限。而Scheber 试验就能较准确地反映腰椎前屈运动受限的程度：随着疾病的发展，腰椎前凸会逐渐丧失。
直接按压发炎的骸骼关节常会引起疼痛。通过以下检查亦可引起客观关节疼痛：仰卧位时压迫患者两侧骼骨翼；最大程度屈曲一侧髓关节，同时尽量后伸另一侧髓关节；最大程度屈曲、外展和外旋髓关节；侧卧位时压迫骨盆或在俯卧位时直接压迫骸骨二部分患者可无上述任何特征，一方面因为关节有强大、坚固的韧带包围，活动度很小：另一方面在晚期炎症已被纤维或骨性强直所代替：
肋脊和横突关节受累引起打一胸和呼吸受限，呼吸渐变成主要靠隔肌运动维持，但很少出现肺通气功能明显受限。随着病变的发展，整个脊柱日益僵硬，逐渐出现腰椎变平和胸椎过度后突；颈部受累可引起活动受限进行性加重，颈部被迫俯屈，通过患者背靠墙，测量其枕骨和墙之间的距离来评价；胸部渐变平，呼吸由于主要靠隔肌运动完成，引起腹部向前膨出。到晚期，根据患者出现的典型步态、姿势以及从检查坐、起的方式很容易作出诊断。
数年后背部和晨僵常消失，但一定程度的炎症疼痛可持续存在。脊柱以不同的速度和方式发生强直。有时病变可局限在脊柱的一部分。典型的畸形常于发病10 年后出现。在极个别病例，整个脊柱在屈曲位置融合，极大地限制了视野，以致患者行走时难以向前看。
（二）关节外表现
1 ．眼强直性脊柱炎最常见的关节外表现是急性虹膜睫状体炎或虹膜炎，25 ％一30 ％的患者可在病程中出现。典型的发病方式为单侧急性发作，主要症状包括眼痛、畏光、流泪和视物模糊。查体可见角膜周围充血，虹膜水肿，色素变淡，瞳孔缩小，如果有后房粘连，尤其是在扩瞳的情况下瞳孔可以呈现不规则状态。裂隙灯检查显示前房大量渗出和角化沉淀。一次眼炎发作常经4 一8 周后缓解，但可在任一眼复发。眼炎多出现在关节炎之前，也有病例在首发症状之后20 年才出现。眼部并发症可能是暂时的或者是非常顽固和复发性的，但很少导致失明，它和脊柱炎病情活动之间没有明显关系。虽然许多其他疾病也可出现色素膜炎，一旦患者出现非肉芽肿性前色素膜炎就需怀疑强直性脊柱炎或其他脊柱关节病。
2 ．心脏受累少见，病变主要包括升主动脉炎，主动脉瓣闭锁不全和传导障碍其危险性随年龄、病程的延长和髓、肩以外的周围关节炎的出现而增加。主动脉炎可以表现为轻度纤维化造成的慢性血流动力学改变，也可表现为主动脉瓣甚至二尖瓣关闭不全，出现进行性加重的心功能不全。有人观察到主动脉瓣关闭不全在强直性脊柱炎发病

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15 年时的发生率仅为3 . 5 % ，发病30 年后上升至10 ％。心脏传导异常在发病巧年的发病率是2 . 7 % , 30 年后上升到8 . 5 ％。某些患者可因完全性心脏传导阻滞而出现阿一斯综合征，需要植人起搏器治疗。
3 ．肺肺实质病变是晚期少见的关节外表现，以缓慢进展的肺上段纤维化为特点，平均在强直性脊柱炎发病10 年后出现。X 线检查见索条状或斑片状模糊影，逐渐出现囊性变，这些囊腔可供曲霉菌植人生长，形成霉菌瘤。患者可出现咳嗽，呼吸困难，偶有咯血。
4 ．肾脏强直性脊柱炎一般不发生肾功能损害。偶见肾淀粉样变，可进展为肾功能衰竭，也是强直性脊柱炎常见死亡原因，强直性脊柱炎肾淀粉样变发生率与类风湿性关节炎相似，约6 % ，原因不明。
5 ．前列腺有人对AS 患者行前列腺按摩，发现83 % ( 45 / 54 ）病例前列腺液中中性粒细胞增多，提示本病和前列腺炎相关。从瑞特（Rtiter ）综合征和强直性脊柱炎与泌尿生殖系感染的相关关系来看，这一现象值得深人研究。
6 ．骨骼肌骨骼肌受累尚缺乏令人信服的证据。虽然在部分患者可观察到肌肉超微结构改变和肌酸激酶升高，明显的肌肉变细在部分进展期患者中是由于废用性萎缩。继发性淀粉样变性较少见，如果出现蛋白尿和氮质血症进行性加重应想到淀粉样变性累及了肾脏。坛A 肾病可引起血尿。
7 ．神经系统神经系统病变的出现最常与脊柱骨折、脱位或马尾综合征相关：骨折常发生于颈椎，如引起四肢瘫痪死亡率很高，是最可怕的并发症。自发性寰枢关节向前方半脱位是本病公认的并发症，发生率2 %

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