颈肩腰腿痛应用诊疗学

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图15 一66 强直性脊柱炎的严重驼背畸形

（三）检查表现
1 ．脊柱检查体检时可发现脊柱驼背畸形、胸廓扩张度降低、局部压痛、肌肉痉挛、脊柱关节活动度对称受限等（图15 一66 ）。
测定脊柱活动度的方法，常用改良的Schoher 试验．即在两骼后上棘连线中点与其上10 cm 处一点相连作一垂直线，测量前屈时两点的延伸距离。正常人前屈时．此10 em 距离可延伸至总长度10 一22 Cm ，重型患者只增加1 一2 cm 。测量脊柱侧弯程度，可在腋中线平剑突处反下画一长20 cm 直线，令患者脊柱向对侧弯曲，测量此线延后长度，正常人总长度25 一32 cm , AS 患者增加不到2 一3 Cm 。
2 ．实验室检查白细胞计数正常或升高，淋巴纪胞比例稍增加，血沉可增快，但与疾病活动性相关性不

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口．鲡．
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落一五章一餐部疼痛疾患

大，而C 反应蛋白则较有意义。血清白蛋白减少，a ！和，球蛋白增加，血清免疫球蛋白IgA 、IgG 、IgM 可增加，血清补体C ，和C4 常增加约50 ％患者碱性磷酸酶升高，血清肌酸磷酸激酶也常升高。血清类风湿因子阴性。90 ％一95 铸以上AS 患者HIA 一BZ ，阳睦。据报道，77 例B27 阳性的强直性脊柱炎患者IgA 升高与疾病活动性无关；24 例Hl 人一BZ ：阳性的患者，IgA 升高与疾病活动性相关。与其他炎性关节病相比，其关节液无特别之处，其滑膜组织学检查可能比类风湿关节炎更富于浆细胞浸润．但这和轻度的炎性关节液改变均非异性表现。有报告显示，39 ％的强直性脊柱炎血清抗黑腹果蝇多线染色体位点93D 抗体阳性，称之为该病的标记性抗体，但在其他实验室未得到重复性结果。最近国内用人工合成含有肺炎克雷白杆菌固氮酶与HLA 一B27 抗原分子模拟的6 个氨基酸片段的18 肤作为抗原，用酶联免疫试验测定血清抗18 肤抗体，结果强直性脊柱炎患者的阳性率达42 % ，其中HLA 一B27 阳性者抗体水平明显增高。
3 . X 线表现
( l ）髓骼关节：X 线表现具有特征性，通常要经历多年后才出现病变主要见于中轴关节，尤其是骸骼关节，椎问盘椎体连接，骨突关节，脊肋关节和肋横突关节。最早的变化通常在髓骼关节，开始可能只在一侧关节出现异常，数月之间两侧关节的病变可达到相当程度。骸骼关节最早的X 线表现是软骨下骨缘模糊，骨质糜烂，尤其发生在骼骨一侧，并伴有关节两侧的斑点状硬化。随着疾病进展，关节缘变模糊，关节间隙变窄，最后髓骼关节融合。骸骼关节的病变轻重可根据x 线片病变程度分为0 一n 一级：0 级为正常；I 级可疑；11 级为轻度异常，表现为局限性的浸蚀、硬化，关节间隙无改变或轻度增宽；m 级为中度或进展性骸骼关节炎．伴有以下1 项（或以上）变化：侵蚀、硬化。增宽／狭窄或部分强直；R 级为严重异常，出现完全性关节强直( 2 ）脊柱：脊柱的炎性损伤累及纤维环的表层，在邻近椎体角的部位，引起反应性骨增生，在X 线上表现为密度增高影和随后的骨破坏，导致椎体方形变；纤维层逐渐钙化，形成椎体间骨桥一韧带骨赘，这种变化常从下胸椎和上腰椎开始出现。炎症同时可使骨突关节强直和脊柱韧带钙化，最后在晚期和病情严重的患者形成竹节样脊柱。脊柱强直和活动减少常引起骨质疏松。在肌腿和肌腿端，尤其是在坐骨结节、骼骨翼、鹰嘴、股骨大转子和脊柱棘突部位常可见到骨坏死和骨炎。
( 3 ）髓关节：髓关节受累引起双侧对称性间隙狭窄，软骨下骨不规则硬化，髓臼和股骨头关节面外缘骨赘形成，最后可形成骨性强直。肩关节受累也可引起关节间隙变窄，伴脓骨头外上方骨破坏。
一般来说，典型的病例简单的后前位X 线片已经足够观察病变。但对于病变尚处于早期的患者，标准的X 线检查可能显示骸骼关节正常或可疑，CT 检查则可增加敏感性，巨特异性不减。因此，如果经济条件许可，对可疑病例提倡行CT 检查以利于早期诊断。核磁共振成像虽可提供更完美的图像，且．无离子辐射，但由于太昂贵，仅限于在观察马尾综合征相关的后腰髓蛛网膜膨大时运用。放射性核素扫描因特异性太差，不能用以判定早期髓骼关节炎。
( 4 ）锁骨及胸骨：锁骨咏突端有明显骨质破损，严重者呈笔尖状，锁骨下面骨破坏较上面更为明显，伴有嚎突锁骨关节增宽。胸骨柄体间关节在结构上和病理仁与骸骼

关节十分相似，部分患者胸骨柄体在关节边缘糜烂或关节强直。
( 5 ）耻骨与耻骨联合：在耻骨下缘相当于肌肉附着部位，由于键鞘骨膜炎的发生，而显示骨质赘生，耻骨缘可被侵蚀。病变与骸骼关节处变化相类似，但很少发生骨性强直。
( 6 ）其他部位：其他部位常见于胸膜炎样改变，如坐骨结节、跟骨等。（四）CT 表现
参照1966 年纽约标准将CT 检查表现分为O 一W 。O 级：正常。I 级（可疑改变）: 关节骼骨侧关节面模糊，局灶性骨质疏松及软骨下骨质轻度糜烂，但关节间隙正常。n 级：轻度异常，关节面模糊，可见小的、局灶性的侵蚀，小囊性变和（或）局限性骨质疏松和钙化，但不伴有关节间隙的改变。m 级：明显异常，为中度或进展期骼骼关节炎，可出现明显的软骨下骨质侵蚀、破坏和弥漫性硬化，明显的骨质疏松和囊变，关节边缘呈锯齿状、串珠状，间隙增宽或变窄，及关节部分强直等一项或多项异常改变。叭级：严重异常，全部关节成严重骨质破坏、硬化和骨质疏松，关节完全强直。n 级以土者为阳性，I 级诊为可疑。
（五）骨显像检查
1 ．显像方法仪器为Elscint SPX 一石型SPECT 仪，采用低能高分辨准直器。静脉注射99m 碍一亚甲基二磷酸盐（MDP ，江苏省原子医学研究所提供）740 MBq 后，饮水500 一1 000 mL , 3h 后开始显像，检查前嘱患者排尽尿液。全身骨显像：矩形256x 256 ，采集速度为0 . 20 一0 . 25m / h 。后位局部骨盆显像：矩阵256 x 256 ，预置计数3 x 10 ，。椎骨断层显像：矩阵64 x64 , 15 一205 ／帧，每60 采集1 帧，共3600 。2 ．图像分析和数据处理断层图像分析以断面为主，参考冠状面和矢状面，重点观察放射性变化及病变的解剖位置。髓骼关节／髓骨（SI / S ）的放射性比值参照文献，在后位局部骨盆显像图双侧骸骼关节上、下缘各画l 条水平线，按等间距再画2 条水平线，将其分为三等份。在左右骸骼关节上、中、下骸骨中区内设局部感兴趣区( ROI ) ，分别求出左右髓骼关节3 个SI / S 比值，以各自51 / S 比值中的最大值为半定量分析指标。
研究结果表明，放射性核素骨显像测定Sl / S 比值半定量分析早期诊断强直性脊柱炎较X 线平片灵敏，分辨率高，可发现平片显像不能发现的椎骨病变，并可进一步明确平面显像发现的椎体骨病变的位置和范围，所以对难以确诊或疑有椎骨病变的强直性脊柱炎患者做断层显像具有十分重要的临床价值。
（六）红外热图检查
采用DW 系列医用红外热像仪，测温范围0 一45 ℃ ，温度分辨率＜0 . 05 ℃ ，环清温度22 一25 ℃ 。被扫描人裸露腰骸部背向坐位，距红外摄像头Zm ，静坐5 min 后扛万腰臀部，记录红外热图。
红外热图对早期的强直性脊柱炎诊断有指导意义，对有遗传史或早期不典型病冬＿即使无症状，无体征，骸骼关节炎症的初期，因血液循环、代谢的变化，神经状态称几能的变化均可形成热图的改变，比X 线平片、CT 及ECT 检查更为灵敏，对早期强直性脊柱炎患者诊断提供依据。

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一莽一一二童腰部疼痛疾患

红外热像仪是利用红外摄像技术，将人体红外辐射摄录并用计算机软件技术对热图
加以处理分析的高新技术。它具有灵敏度高、对机体无损害、安全可靠、操作简单、易
于储存、诊断符合率高等优点。能直观反映病情，客观评定疗效，为临床提供更多信
息，有助于强直性脊柱炎的诊治。
【 诊断及鉴别诊断】
（一）诊断
1 ．诊断标准强直性脊柱炎的诊断主要依据病史、腰部三方向活动受限和胸部
扩张度受限，伴有典型的骸骼关节炎的X 线改变，HLA 一B27 阳性有助于早期确诊。
( l ) 1863 年罗马标准：
l ）临床标准：
A ．下背痛或僵硬超过3 个月，休息后不缓解。
B ．背部的疼痛和僵硬。
C ．腰椎运动受限。
D ．扩胸运动受限。
E ．虹膜炎的病史，或症状，或后遗症。
X 线提示双侧骸骼关节特征性强直性脊柱炎改变（包括双侧骸骼关节骨性关节
炎）。
2 ）诊断条件：3 一4 级双侧骸骼关节炎伴以上介绍的至少1 条临床标准，或具备以
上介绍的至少4 条临床标准即可诊断为强直性脊柱炎。
( 2 ) 1868 年纽约标准：1868 年制订纽约标准。根据此标准，对典型的强直性脊柱
炎诊断不难。结合患者症状及X 线典型的骼骼关节炎竹节样改变即可确诊。但对于轻
度或中度骸骼关节炎容易被忽视。
Calin 等1997 年提出临床筛选标准，诊断强直性脊柱炎不需要放射学证据，且有助
于发现早期病例。
l ）纽约标准：
A ．腰椎前屈、后伸和侧弯三个方向活动受限。
B ．腰椎疼痛史或现在症状。
C ．第4 肋胸廓活动度小于2 . 5 Cm 。
2 ）诊断条件：
A ．肯定强直性脊柱炎：双侧3 一4 级骸骼关节炎加l 项以上临床标准。或单侧3 一4
级骸骼关节炎，或双侧2 级骸骼关节炎，并第1 项或第2 项加第3 项临床标准。
B ．可能强直性脊柱炎：双侧3 一4 级骸骼关节炎而不伴有临床标准。
( 3 ）中国国内标准：国内尚无统一的诊断标准。1985 年全国部分省市中西医结合
风湿病学术座谈会制定的诊断标准为：
l ）症状：以两骸骼关节、腰背部反复疼痛为主。
2 ）体征：早、中期患者脊柱活动功能不同程度受限，晚期患者脊柱出现驼背固
定，胸廓活动减少或消失。
3 ）实验室检查：血沉多增快，RF 多阴性，HLA 一B27 强阳性。
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4 ) X 线检查：具有强直性脊柱炎和骼骼关节炎的典型结果。
( 4 ）分期标准：
l ）早期脊柱活动功能受限。X 线显示骸骼关节间隙模糊，椎小关节正常或关节合隙改变。
2 ）中期脊柱活动受限，甚至部分强直。X 线显示骸骼关节呈锯齿样改变。部分事带钙化，形成方椎，小关节骨质破坏，间隙模糊。
3 ）晚期脊柱强直或驼背畸形固定。X 线片显示骸骼关节融合，脊柱呈竹节样又( 5 ）临床筛选标准：
1 ) 40 岁以前发生腰腿痛特别是男性，休息也不能缓解，活动后可以改善C 2 ）隐匿发病病程大于3 个月。
3 ）伴晨僵。
4 ）实验室检查血沉快，HLA 一B27 阳性。
5 ）排除椎间盘病变、结核、类风湿及肿瘤等疾患。
2 ．中医辨证分型本病病位在腰部，属肾，以腰骸背部疼痛不适、晨起僵硬荟忍为特点，不能久站或久坐，劳累后症状加重，休息后有所缓解，尤以夜间腰痛最界需起床活动后才可缓解，病情呈进行性加重，一般病程进展十分缓慢，可达数年或数－年。
根据其病因病机，可分三期：
( l ）早期：本病早期以邪实为主，症状表现类似于痹证的早期，患者为先天享猛不足或后天失于调养，正气不足，易感受风、寒、湿诸邪致病。
l ）风痹：风为百病之长，寒、湿、燥、热等全依附于风而侵犯人体，是外采致福的先导，风性善行而数变，善动而不居，痛位行无定处变化迅速，故风邪所致腰背庵禽见发病迅速，疼痛游走不定，腰背板滞，活动僵硬不利，疼痛多伴紧沉感，舌淡红．二薄白，脉沉紧或浮紧。
2 ）寒痹：寒为阴邪，易伤阳气，其性凝滞沉伏，易痹着筋骨，收引作痛，腰脊是处冷痛，痛剧，固定不移，畏寒喜暖，虽静卧其痛不减，阴雨天加重，舌淡红．奋腻，脉沉紧或沉缓，细弱。
3 ）湿痹：湿为长夏主气，其致病有内湿、外湿之分，外湿多为气候潮湿，屏蔽居处潮湿等外在湿邪侵袭人体所致。内温多由脾失健运，水湿停聚而生，湿性重注贫滞，易阻遏气机，损伤阳气，腰背部疼痛重着如裹，肌肤麻木不仁，病程长，缠经落愈，头困重，口腻不渴，腹胀便澹，舌淡苔白腻，脉濡或沉细。
4 ）热痹：火性上炎，属阳邪，易耗伤阴津，生风动血，其病来势急，发病快．登背部疼痛灼热或局部有红肿，喜凉恶热，或疼痛部位有疮疡发生，目赤口苦，牙齿琴痛，咽干口渴喜冷饮，舌红苔黄或舌红少苔，脉数或洪大。
( 2 ）中期：肾虚邪侵中期多虚实夹杂。
1 ) ’肾阳虚弱：寒湿阻滞风寒湿之邪伤人，总以肾阳虚弱为根本，或先天肾蜻· 足，或后天脾虚失养，或劳损重伤，阳气偏虚，卫阳不能固守揍理，致使风寒湿邪畏着侵袭，寒湿之邪客于肾脉，脊柱淤血胶着难去而发本病。

颈肩腰腿痛应用诊疗学雄96

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第十五章腰部疼痛疾患

2 ）阳虚血淤：肾阳虚弱，寒湿之邪客于督脉，正气不足，无力鼓邪外出，使寒湿胶着不去，筋脉淤血阻滞，血淤又可使气机不利，气血不荣筋脉，气血偏虚，反复发作，呈恶性循环。
3 ）阴虚湿热：阳虚之邪，损及阴血，或因湿邪久郁而化热，肾中水火，本为既济以生存，肾阳不足，必损及肾水，肾水一亏，则相火失制，乃生虚火湿热。可见五心烦热，失眠盗汗，腰背部灼热疼痛，咽干且涩，舌红少苔或苔白腻，脉濡数。( 3 ）晚期：病痛日久不愈，关节僵硬变形，筋脉拘急怕冷，多以肝肾亏虚，气血不足为主，正虚邪恋，缠绵难愈。
l ）气血亏虚：患病日久难愈，腰背强痛，时轻时重，面黄少华、心悸、乏力。自汗、纳差。气虚血少，正虚邪恋，筋骨失养而疼痛不已，易致外邪入侵，舌淡，舌白或无苔，脉多濡弱或细微。
2 ）肾阳亏虚：病久阳气不足，表卫不固，外邪易侵，邪气外羁，气血失荣，而关节屈伸不利，僵硬变形，腰膝酸软无力，甚则弯腰驼背。病多损及肝肾，见肝肾亏虚之象，形寒肢冷，关节冷痛，自汗恶寒，为肾阳虚寒，外感寒气之象，舌淡苔白，脉沉马马。
3 ）肾阴亏虚：腰背疼痛日久不愈，筋脉拘急牵引，多运动时加剧，乏力，低热，腰膝痪软无力，关节变形，日轻夜重，口干心烦，为肝肾经血不足之象，阴亏阳亢而头晕耳鸣，盗汗面赤，舌红少苔，脉细沉。
（二）鉴别诊断
1 ．与其他骼骼关节的炎症鉴别
( l ）骸骼关节结核：患者常有结核接触史或患病史，或同时患有肺或其他处结核病。绝大多数（98 % ）为单侧性，而且女性患者居多。X 线片关节一侧骨质破坏较多，常可见死骨。关节破坏严重者可发生半脱位。如有脓肿或窦道鉴别就更容易。( 2 ）骸骼关节化脓性关节炎：常见于女性患者，因女性盆腔感染机会较多，初起时局部疼痛较著、发热、白细胞增多，以后炎症可转为慢性。X 线片早期示关节间隙增宽，晚期关节边缘腐蚀、致密、硬化或发生骨强直。病变常为单侧性。腰椎和胸廓活动正常。
( 3 ）致密性骨炎：多见于青壮年女性，产后发病更多，常为双侧性。症状比较轻微，血沉一般不快。X 线片上骼骨一侧明显致密，致密带上宽下窄，三角形或新月形，边界清楚，其凹侧面向关节。关节间隙尚好，不累及骸骨，腰椎活动正常。2 ．与其他脊柱炎症鉴别
( l ）脊柱结核：患者常有结核病病史或接触史，或同时患有肺或其他结核病。脊柱活动受限仅见于受累局部，驼背多呈角形。X 线片上椎体及椎间盘破坏明显，常见死骨及脓肿阴影。
( 2 ）脊柱化脓性骨髓炎：发病多急，体温升高迅速，白细胞增多，局部疼痛明显，椎旁肌肉痉挛，脊柱活动明显受限。身体他处常可查见化脓感染病灶。早期血培养多为阳性。X 线见椎体和椎间盘破坏，常见死骨和脓肿阴影，晚期骨致密度增加。( 3 ）布氏杆菌性脊柱炎：本病多见于牧区，有接触牛羊史。主要症状为间歇性发

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热，出汗，关节疼痛，腰痛和背肌紧张。但不影响饮食，患者也不消瘦。X 线片可见椎体广泛增生，椎间隙狭窄，韧带骨化。确诊须靠血清冷凝集试验，补体结合反应或皮内试验。
( 4 ）伤寒性脊柱炎：多发生在伤寒后期或伤寒病痊愈后数月至数年。据统计，伤寒病后继发骨髓炎的不足1 % ，继发脊柱炎的更少，占0 . 2 ％一0 . 3 ％。本病为亚急性炎症，腰痛剧烈，背肌紧张，白细胞减少。X 线早期见椎体破坏及椎间隙狭窄，晚期骨桥形成。伤寒病史，血清反应及白细胞减少可以帮助诊断。
( 5 ）骨关节炎：常发生于老年人，特征是骨骼及软骨变性、肥厚、滑膜增厚，受损关节以负重的脊柱和膝关节等较为常见。累及脊椎者常以慢性腰背痛为主要症状，不发生关节强直及肌肉萎缩，无全身症状，X 线表现为骨赘生成和椎间隙变窄。3 ．类风湿关节炎强直性脊柱炎和类风湿关节炎关系密切。以往被认为“类风湿性关节炎· 中枢型”。典型病例同类风湿关节炎鉴别不难，但以外周关节炎为主要表现的强直性脊柱炎易被误诊为类风湿关节炎，尤其是妇女、儿童强直性脊柱炎的早期及不典型病例。须仔细鉴别。
( l ）类风湿关节炎呈世界分布，而本病随种族而异，有明显的家族史。( 2 ）类风湿关节炎可见于各年龄组，高峰在30 一50 岁，而本病多于10 ? 20 岁发病，高峰在20 ? 30 岁。
( 3 ）类风湿关节炎女性远多于男性，而本病则以青壮年男性多见。( 4 ）类风湿关节炎常为多关节炎，受侵关节呈对称性，大小关节皆可受累，上肢关节较下肢多见。本病为寡关节炎，大关节受侵少于小关节。
( 5 ）类风湿关节炎很少有骸骼关节炎，而本病几乎全部有之。
( 6 ）类风湿关节炎一般只影响颈椎，而本病可影响全脊柱，一般由腰椎上行发展。( 7 ）类风湿关节炎一般不引起临床上可查出的心脏瓣膜病，而本病则可引起主动脉关闭不全。
( 8 ）类风湿关节炎类风湿因子多阳性，而本病多为阴性。
( 9 ）类风湿关节炎多为HLA 一DR 。阳性，而HLA 一B27 阳性率同普通人群。本

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