颈肩腰腿痛应用诊疗学998

缺

第十五章腰部疼痛疾患

累后加重。
5 ）按神经分布区域的皮肤感觉麻木。
6 ）直腿抬高较正常人困难，功能限度减少50 % ，或兼有好腿抬高试验阳性。即胭窝区域指压神经引起肢体的远近两端的放射痛。
( 2 ）青年性驼背：好发于男性青年，常有过早负重的历史。驼背也为圆弧形，以胸腰段为主，颈腰椎的生理前凸因代偿而增加。侧位X 片见胸腰段多数椎体呈前窄后宽的楔形改变，受累椎体的前后径增长。成年后椎体前缘可见多数唇样骨赘增生。骸骼关节正常，血沉正常。
( 3 ）骨性关节炎和特发性弥漫性骨增生症：本病发生多在40 岁以后，男女无明显差异，驼背不明显，脊柱活动轻度受限。好发于颈椎、腰椎。X 线示骸骼关节正常或仅下缘有骨赘增生。脊柱可见多数椎间隙狭窄，多数骨赘增生，但为横向发展，与纤维环的韧带骨赘（沿纤维环的方向发展）不同，患者血沉不快。
特发性弥漫性骨增生症，也称Forestter 病。病因不明，多见于50 岁以上的中、老年人。其脊柱前侧韧带钙化，X 线表现十分类似于竹节样变。但患者极少发生腰背痛，晨僵和活动受限等症状。骸骼关节，脊柱骨突和椎间隙正常，血沉不增快，与HLA - B27 无相关，可与强直性脊柱炎相鉴别。
4 ．脊柱骨肿瘤临床上以风湿病症状为主诉的肿瘤并不罕见。骼骨和腰骼椎原发，转移瘤有时可误诊为早期强直性脊柱炎。但其晨僵，腰腿痛与症状与活动和休息的关系不明显，对非街类抗炎药反应差。身体一般情况常进行性下降，贫血，血沉升高等进行性加重，经放射学检查，不难鉴别。
5 ．合并脊柱炎和骸骼关节炎的其他疾病在牛皮癣、溃疡性结肠炎、Relier 病，及Cron 病的患者中，都有一部分患者发生脊柱炎或骸骼关节炎，这种脊柱炎或骸骼关节炎与强直性脊柱炎很相似。在这些患者中HLA 一B27 抗原也多为阳性。与强直性脊柱炎的鉴别在于各原发疾病的检出。
( l ）瑞特综合征：与强直性脊柱炎一样同属血清阴性关节炎，其典型的临床表现有尿道炎、结膜炎和关节炎。关节炎通常为少数关节和非对称性的，易侵犯脊柱和骼骼关节。根据尿道炎、结膜炎以及特异性皮肤改变（如溢脓性皮肤角化病）与强直性脊柱炎鉴别。
( 2 ）牛皮癣性关节炎：有典型的牛皮癣的皮肤损害，约5 ％脊椎及骸骼关节受累，受累脊柱见孤立的边缘性或非边缘性韧带骨赘。多数表现为不对称小关节受累为主，腊肠指为典型表现。
6 ．其他相关疾病鉴别
( l ）外伤性腰痛：
l ）起病急，活动后加重，休息后缓解。
2 ）压痛点一般为局部性，患部叩击无放射痛。X 线无改变。
3 ）肌张力增高，主要表现在骼棘肌，两侧对比有明显差异。
4 ）脊柱侧凸，由于患肌痉挛，引起腰椎侧弯。
5 ）脊柱后伸运动明显受阻。
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( 2 ）慢性腰骸关节劳损：为弥漫性疼痛，脊柱活动不受限，X 线无特殊改变。( 3 ）肿瘤：肿瘤亦可引起进行性背痛，需作全面检查，明确诊断，以免误诊。( 4 ）强直性骨肥厚：也称Forestie ：病或弥漫性特发性骨肥厚（DISH ) ，最常见于老年人，以前纵韧带肌键、韧带附着处骨的层状骨肥厚为特征，在X 线上很容易和晚期强直性脊柱炎相混淆。其他可引起X 线下骸骼关节异常的疾病还包括：骨关节炎、痛风、其他脊柱关节炎、甲状旁腺机能亢进症、结核、慢性布氏杆菌病、化脓性感染、转移瘤、家族性地中海热、偏瘫、复反性多软骨炎、WhiPPle 病、肠短路手术、Paget 病、结节硬化症及骼骨致密性骨炎。
【 治疗】
（一）手法治疗
1 ．方法一
( l ）治则：
早期：和营通络，滑利关节。
后期骨性强直者：舒筋通络，活血止痛，补益肝肾。
( 2 ）取穴及部位：大椎、至阳、命门、肾俞、华佗夹脊穴、大肠俞、秩边、八骼、居骼、环跳、风市、阳陵泉、足三里、委中、足太阳经、督脉经。
( 3 ）手法：攘法、四指推法、按揉法、捏拿法、擦法等。
( 4 ）方解：大椎、至阳、命门三穴同为督脉输穴，大椎为手足三阳经与督脉交会穴，内可通行督脉，外可流走三阳，为调整全身机能要穴，有振奋阳气，疏散风寒，驱邪外出之作用。至阳为督脉在背部的输穴，位于背部T7 下，正为阴阳交关之处，有通经活络、宽胸利隔之功。命门在两肾之间，是五脏六腑之本，又为十二经脉之根，为督脉沟通肾经之门户，为补肾壮阳之要穴，三穴有各司脊柱上中下三处关节枢纽之处，有补益肝肾，化解督脉淤滞之经气，促进气血之通畅的作用。肾俞是足太阳膀胧经的背俞穴，是肾之精气出人腰背部的门户。肾为先天之本，命门之根，可补益肾精、促进气血循行。四穴共用，疏通经络，滑利关节，补益肝肾，解除肌肉痉挛，缓解炎性病变的发展，是为主穴。华佗夹脊穴有调节督脉和膀胧经的经气作用，使经络气血得以宣通，则其痛自止。大肠俞、秩边、八骼为位居腰骸的膀胧经愉穴，强腰补肾，疏解淤阻气血，消解软组织炎性病变。推拿胆经经穴居骼、环跳、风市、阳陵泉，以养筋活血，通经活络，镯除痹痛。‘足三里为多气多血之足阳明胃经下合穴，可益气养血，健脾养胃，提高机体免疫力，抑制组织进一步病变，恢复机体的正常功能。上穴共用，疏通足三经经脉，补益肝肾，活血止痛，减缓疾病发病进程，恢复机体运动功能，是为辅穴。委中为足太阳膀胧经合穴，古有“腰背委中求”之语，可疏通太阳经经气，散淤活血镯痹痛的作用，是为佐使。诸穴共用通经活络，通督益肾，养筋活血，解除患部肌肉僵硬疼痛，防止肌肉萎缩，减少脊柱畸形的发生和减缓脊柱畸形发展，提高患者生活质量。( 5 ）操作：
l ）患者俯卧位，上胸部及大腿前分别垫2 一3 个枕头使前胸和腹部悬空，在患者腰背部沿脊柱及其两侧，用攘法上下往返治疗。
2 ）患者俯卧位，用指按法按压脊柱两侧膀胧经以腰能部为主，并点按臀部秩边、

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翻翻垂

二跳、居骼等穴。
3 ）髓部以下用掌根揉、弹拨法舒松臀肌痉挛及粘连；在大腿后侧及骼胫束用掌根资柔法。掌平推小腿，点按委中、承山，拿小腿及跟腿。
4 ）患者俯卧位，直擦背部督脉及两侧膀胧经，横擦骸部，均以透热为度。可加用找敷。
5 ）患者仰卧位，用攘法、四指推法治疗髓关节前部，配合髓关节的外展、外旋被幼活动。并拿揉大腿内侧肌肉。
6 ）患者坐位，用攘法、点按法施于颈项两侧及肩脚部，同时配合颈部左右旋转及呀仰活动。然后按揉颈项两侧，上下往返数次，再拿风池及颈椎两侧到肩井，结束治户
2 ．方法二
( l ）治疗原则：散寒除湿、清热祛湿、补益肝肾、疏经通络、滑利关节、活血止含．
( 2 ）常用穴位：大椎、大抒、风门、华佗夹脊穴、膏育、隔俞、脾俞、胃俞、肾打、腰阳关、环跳、居骼、牌关、阳陵泉、足三里、阴陵泉、三阴交。
( 3 ）常用手法：一指禅推法、攘法、按揉法、弹拨法、擦法、掌按法。( 4 ）治疗步骤：
l ）俯卧位：
A ．一指禅推法：推大椎、双侧膏育、心俞、肺俞、月尾俞、脾俞、胃俞、肾俞诸穴，1 手穴l 一2 min 。
B ．拇指按揉命门、腰阳关、阳廖等穴，约4 min 。
C ．攘法：攘患者背部两侧膀恍经（患者上胸部及大腿前分别垫2 一3 个枕头，使前沟及腹部悬空，两手臂屈置于头前）；自大杆穴向下至秩边穴往返3 一5 遍。然后用拇指（或其余四指）弹拨华佗夹脊穴2 一3 min 。
D ，掌按法：自上而下按压脊柱，往返3 遍。
E ．捏脊：自长强穴至大椎穴，共5 遍。
F ．小鱼际擦法：直擦背部膀胧经第1 侧线，横擦腰骸部，均以透热为度。G ．拿跟腿3 一5 次。
H ．双手握住患者两足的跺部，将其抬起离床面30 cm 左右，然后做上下连续抖动约305 。
2 ）仰卧位：
A ．一指禅推法：推擅中、鸿尾、中院、气海、关元诸穴，每穴1 一2 min 。B ．掌擦法：直擦擅中穴（女性患者改为小鱼际擦法直擦擅中），以透热为度。C ．掌摩法：摩腹10 min 。
D ．攘法：攘腹股沟、大腿前面及内外侧、膝关节、小腿外侧直至足背等处，往返2 一3 次，并配合髓关节外展、外旋的被动运动。
E ．拇指按揉牌关、伏兔、风市、血海、阳陵泉、足三里、昆仑和解溪穴，每穴1 min 左右。

… 第十五章

腰部疼痛疾患

F ．摇法：摇髓关节、骨盆数次。
G ．搓法：自大腿上部至跺部来回搓动，重复3 一5 遍。
3 ）侧卧位：患者侧卧，医者对患者而站，做腰部斜扳法，双侧均扳（脊柱强直者禁用此法）。
( 5 ）辨证加减：
l ）骸骼关节疼痛：攘法攘两侧骸骼关节处，并配合髓关节的外展与后伸的被动活动约10 min 。拇指按揉骸骼关节、膏育、环跳、居臀、委中、承山等穴，每处1 min 。攘法攘臀部、大腿后侧、胭窝、小腿后侧，往返3 一5 遍。
2 ）颈椎僵硬或强直：攘法攘颈椎两侧及肩押部约6 min ，并可配合颈部的左右旋转与仰俯被动运动。拇指按揉双侧颈夹肌、项韧带及斜方肌处2 一3 min 。3 ）背胸椎活动受限：嘱患者两肘屈曲，抱于后脑枕部，两手五指交叉握紧，医者站其背后，以膝部抵住患者脊背，双手分别托住患者两肘，做向后的扩胸牵引3 一5 次。3 ．方法三
( l ）治疗原则：早期和营通络，滑利关节；后期骨性强直者以舒筋通络，活血止痛。
( 2 ）基本治法：
l ）主要手法：攘法、一指禅推法、四指推法、按揉法、捏拿法、擦法、提拉牵引法等。
2 ）常用穴位及部位：秩边、环跳、居骼、肾俞、大肠俞、足太阳膀胧经、督脉等。
( 3 ）操作程序：
l ）患者俯卧，部分及大腿前分别垫2 一3 个枕头使前胸和腹部悬空，两手臂屈肘置于头前。医生站于一侧，在患者腰背部沿脊柱及其两侧，用攘法上下往返治疗，同时另一手掌在背部沿脊柱按压，按压时要配合患者呼吸，呼气时向下按压，吸气时放松。2 ）继上，用指按法按压脊柱两侧膀胧位及臀部秩边、环跳、居骼。3 ）患者仰卧，用攘法、四指推法治疗髓关节前部，配合髓关节的外展、外旋被动活动。再拿大腿内侧肌肉和搓大腿。
4 ）患者坐势，医生站于后方，用攘法、四指推法施于颈项两侧及肩脚部，同时配合颈部左右旋转及俯仰活动。然后按揉或一指禅推颈项两侧，上下往返数次，再拿风池及颈椎两侧到肩井。
5 ）继上，患者两肘屈曲，抱于后脑枕部，两手指交叉握紧。医生站于背后，以膝部抵于患者背部，再以两手握住患者两肘，作向后牵引及向前俯的扩胸俯仰动作。在进行这种被动活动时，患者要配合呼吸运动（前俯时呼气，后仰时吸气）。俯仰5 一8 次。6 ）继上，暴露腰背，上身前俯。医生站于旁，用肘压法施于脊柱两旁。再直擦背部督脉及两侧膀胧经，横擦骸部，均为透热为度。可加用热敷。
4 ．方法四
( l ）治疗原则：早期以和营通络，活血止痛为主；后期以舒筋通络，滑利关节为主。

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口口口一

l ）手法：攘、揉、按、擦、捻、摇，通调督脉。
2 ）部位：双侧骸骼关节、膝关节与脊柱。
3 ）取穴：’肾俞、脾俞、肝俞、天宗、腰阳关、风池、鹤顶、膝眼、三阴交。( 2 ）操作要求：
l ）俯卧位：上胸部垫枕（用于弓形背）医者站于旁：① 先以攘法施于背部两侧膀洗经，自大抒向下直至秩边，往返3 一5 遍，继后仍以攘法作用于督脉，从大椎向下至长强，往返3 一5 遍。② 在运用攘法的同时，逐渐配合脊柱的按压3 一5 次。在按压时嘱患者呼气放松。③ 接上势，继以攘法施治患者两侧骸骼关节约10 min ，在攘法的同时，可酌情配合靛关节的外展与后伸被动运动。④ 接上势，再以攘法自臀部向下沿大腿后侧、月国窝，至小腿后侧往返3 一5 遍。然后以按揉法，按揉骸骼关节，胭窝及腰背两侧髓棘肌。
2 ）仰卧势：两膝下垫枕（用于膝关节伸屈障碍），医者站于旁：① 先以攘法施于骼关节前外侧，并酌情配合骼关节外展、外旋运动。② 接上势。继以攘法由大腿前面至膝关节至小腿外侧，直至足背，往返2 一3 次，重点在膝关节，并酌情配合膝关节的按压运动。③ 接上势。以点穴法，以指点、按、揉血海、风市、膝眼、鹤顶、阳陵泉、足三里、昆仑、解溪等穴。
3 ）坐势：医者站于侧后方：① 用拿法、攘法、叩法施于颈、项、背，并酌情配合颈部左右旋转与仰俯运动。② 以大拇指按揉两侧颈夹肌、项韧带及斜方肌约2 一3 min 。③ 让患者两肘屈曲，抱于后脑枕部，两手五指交叉握紧。医者站于背后，以膝部抵住患者脊背，双手分别托住患者两肘，做向后扩胸牵引2 一3 次。④ 让患者肩背腰暴露，上身尽量前俯，医者站弓箭势，以小鱼际直擦法，分别擦热两侧膀胧经和督脉，再以全掌摩擦腰骸部，均透之温热为宜。各种手法施术毕后，可配合热敷。
( 3 ）手法操作：
l ）攘腰背：患者俯卧。术者双手分别置于患者脊柱及中枢穴部，以掌指关节着力，沿棘突、棘突间隙做攘法，由上到下，双手攘至骸尾部。手法力度轻柔，反复操作2 一3 min 后，术者一手置患者肺俞穴处，另手置对侧的胆俞穴处，双手同时做攘法，沿膀胧经向下攘至白环俞后，交换两手位置，重复以上操作，手法力度深透，攘至膀胧经3 一4 min 。
2 ）揉腰背：体位同上。术者双手并拢，以双手食中环指末节指腹着力，自大椎穴起，揉至腰俞穴止。手法轻柔和缓，揉至出现温热感后，稍停片刻，再缓慢向下移动。其中大椎、身柱、命门、腰阳关、腰俞穴等处延长停留时间。指揉督脉经2 一3 遍，然后术者双掌分别置于患者两侧膀胧经上，以掌根部着力，自肺俞、魄户起，向下揉至秩边、白环俞止。手法力度中等，揉膀胧经2 一3 遍。
3 ）拿腰背：体位同上，术者双手拇指置患者肺俞处，食中环指并置对侧魄户穴处，沿膀胧经向下，缓慢移动作深部的拿法。拿至白环俞与秩边穴后，双手拇指移至同侧的魄户穴，食中环指移至对侧肺俞穴，以同样的拿法拿至秩边与白环俞。拿膀胧经2 一3 遍后，术者一手拿住患者两侧的肾俞穴，持续用力不松劲。另手沿两侧骸骼关节

第十五章腰部疼痛疾患

由上向下做拿法，力度深透，缓慢移动，重复进行，拿腰骸1 一2

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4 ）分骸骼：体位同上。术者一手置患者肾俞穴处，另手置对侧骸骼关节处，双手以掌根着力，行左右滑动的分筋。1 min 后，交换双手位置，重复以上操作，分骸骼3 一4 min 。
5 ）点按大椎、至阳、中枢、命门穴。
6 ）理膀胧经：患者俯卧。术者双手分置患者两侧膀胧经上，以全掌着力，保持深度的按压力，从肺俞、魄户起向下顺理至秩边、白环俞止，理膀胧经3 一4 遍。对于累及髓关节者，则在髓部使用攘、揉、分筋和摇扳髓关节等手法。5 ．方法五推拿手法对强直性脊柱炎有一定的治疗作用，尤其对早期患者效果明显。通过推拿可改善局部组织的微循环，减轻患部组织的充血，水肿及炎性改变，从而可控制病情发展，缓解临床症状，达到治疗目的。早期治疗以和营通络，滑利关节为原则；后期骨性强直者以舒筋通络，活血止痛为原则。

( l ）推拿手法及操作：
l ）患者俯卧：上胸部及大腿前分别垫上2 一3 个枕头

，使前胸及腹部篡空，两手

臂屈肘置于头前。医者站于旁，在患者腰背部沿脊柱及两侧，用攘法上下往返治疗，同时另一手掌在背部沿脊柱按压，按压时要配合患者呼吸，当呼气时向下按压，吸气时放松，充分放松腰背部肌肉。
2 ）接上势：用指按法按压脊柱两侧膀胧经及臂部秩边穴、环跳穴、居骼穴。3 ）患者仰卧：用攘法治疗髓关节前部，配合关节的外展、外旋被动活动。再用拿法做大腿内侧肌肉和搓大腿。
4 ）患者坐势：医者站于后方，用攘法施于颈项两侧及肩脚部，同时配合颈部旋转及俯仰活动。然后按揉或一指禅推颈椎两侧，上下往返数次，再拿风池及颈椎两侧到肩井穴。
5 ）接上势：嘱急着两附屁仙，犯于后牺取愚，两手脂女叉握焦。惬谐砧子淆殆，以膝部顶住患者背部，再以两手握住患者两肘，做向后牵引及向前俯的扩胸俯仰运动C 在进行这种被动活动时，患者要配合呼吸运动（前俯时呼气，后仰时吸气）。俯仰5 一8 次。
6 ）患者坐势：将腰背暴露，上身前俯，医者站于旁，用肘压法施于脊椎两旁。再用双掌直擦背部督脉及两侧膀恍经，横擦骸部，均以透热为度，勿加用热敷。( 2 ）注意事项：推拿对于本病只能缓解症状，可作为一种辅助治疗方法。在应用推拿手法时需注意以下几点：
l ）在做手法操作时要柔和沉稳，切勿用力过猛过重，以免造成骨折等医源性疾病。
2 ）休息以睡平板床为优选，用枕需控制，合适为宜，理疗、体疗也可选用，配合推拿能较好地缓解症状。
3 ）在整个治疗中，以早期治疗效果较好，采用推拿和配合中药治疗，以控制病情发展，保护脊柱功能。
4 ）对晚期发生畸形、脊柱僵硬和骨质疏松的患者，治疗时严防手法粗暴，以免发生骨折。

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6 ．方法六
( l ）一指禅推法：患者取俯卧位，医者用单手或双手拇指腹着力于脊柱的两侧，操作时，医者上肢肌肉放松，沉肩垂肘、悬腕，将力量贯注于着力指端，并且有节奏地往返做直线向前推进，注意要以肘关节为支点，用腕部的摆动带动拇指的摆动，使之产生持续均匀的推力。每日l 次，每次20 ? 30 min , ro 次为l 个疗程。
( 2 ）擦法：医者用指腹或掌指面紧贴于患者脊柱两侧的皮肤上，做直线往返摩擦，产生一定的热量，往返距离要长，不要跳跃、停顿。每日1 一2 次，每次20 一30 min , 20 次为1 个疗程。
( 3 ）攘按法：患者俯卧，上胸部和腹部分别

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