腰椎间盘突出症（共24 例）

17 ( 71 % )

( 29 % )

21 ( 88 % )

( 12 % . . . . - “口口口口口口口口口．一

续表

热像图

脊髓造影

阳性

阴性

阳性

阴性

腰椎管狭窄症（共14 例）

3 ( 21 % ) 11 ( 79 %

10 ( 71 % ) 4 ( 29 %

24 例腰椎间盘突出症手术患者，热像图与脊髓造影的定位诊断对照见表巧一2 。表15 一2 热像图与脊髓造影定位对照

玩、5 突出（16 例）

L 、一5 ．突出（8 例）

热像图定位

13 / 16 ( 81 % )

4 / 8 ( 50 % )

脊髓造影定位

14 / 16 ( 87 % )

7 / 8 ( 87 % )

从上表可看出，腰部热像图在诊断和定位腰椎间盘突出症有一定的价值。Raskin ( 1976 ）认为热像图阳性，脊髓造影正常的可能性小。若热像图阴性，则不能肯定脊髓造影的结果。
由于有的腰椎间盘突出压迫神经根的交感神经纤维，使得下肢血管收缩，皮温降低甚而缺血。根据此原理Ching 和Wexler ( 1978 ）在腰椎间盘突出症的患者，下肢做热像图发现有改变，提示腰神经根受到刺激。而这种热像图的改变，在临床上或用其他方法难以明显表现。
（三）病理分型与临床分型
1 ．病理分型
( l ）月要椎间盘膨出：此指由于腰椎间盘退变，纤维环和髓核产生向后的位移，纤维环出现局限性隆起，但此时纤维环仍保持完整。如果膨出在相邻两个椎体垢环之间，一般可不引起症状：如果膨出于垢环之外，压迫神经根或因椎管狭窄而刺激压迫神经根时，则产生神经根症状。
( 2 ）腰椎间盘突出：此指髓核已发生严重的向后位移，并突出于椎体之外，但又位于被严重损害而只有很少几层的纤维环之内。腰椎间盘突出可引起较为严重的临床症状，但临床症状不仅与突出物的大小有关，还与突出的方向、位置及椎管的大小和形状有关。
( 3 ）腰椎间盘脱出：此指髓核已经穿过破裂的纤维环，位于后纵韧带之下或游离于椎管中。当脱出的髓核位于后纵韧带下时，突人神经根的内外两侧，使神经根牵拉、紧张或直接压迫神经根；当髓核突破后纵韧带而完全游离于椎管内时，甚至可以进人椎间孔内，压迫神经根。当脱出物较大时，还可以压迫马尾神经而出现马尾神经综合征。2 ．临床分型根据髓核突出部位与方向，可分为两大类型。
( l ）椎体型：指变性的髓核穿过纤维环，再穿过软骨板呈垂直或斜位进人椎体中部或椎体边缘的髓核突出。
l ）前缘型：髓核穿人椎体边缘，使该椎体边缘出现三角形骨块样改变，或出现椎体边缘游离骨块（此游离骨块又称“永恒性骨垢”) ，并迫使椎体变形或分离。此类有

颈肩腰腿痛应用诊疗学782

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氮783

… 第十五章腰部疼痛疾患

汁在临床上又易被误诊为椎体边缘骨折。此类型突出者可出现腰痛的症状，亦可无任何症状。
2 ）下中型：髓核突人软骨终板下，致使局部松质骨骨折或局部骨小梁骨折坏死，在椎体中央或偏后处形成一直径在5 mm 以下的蘑菇样突出（Schmorl 结节）。此类病例多无临床症状，少数可有局限型轻度腰痛。
( 2 ）椎管型：腰椎间盘突出症在临床上主要指此类型。此类型又称后型，指髓核穿过纤维环向椎管方向突出。
l ）后侧型突出：纤维环的后方最弱的部位即在椎间盘中线两侧，同时缺乏后纵韧苦的加强。因此为腰椎间盘突出最常见的部位，约占80 ％以上。由于突出物偏向一侧，因而其压迫神经根引起的根性疼痛和感觉障碍发生在同一侧的腰及下肢部。若髓核脱出游离于椎管内，不仅可压迫同节（内下方）脊神经根，亦可上移压迫上节神经根。此种类型者亦称为“外侧型”。此类较少，只占2 ％一5 ％。
2 ）中央型突出：髓核穿过纤维环后部中间突出，到达后纵韧带下，甚至穿过破裂的后纵韧带进人椎管。由于突出物居于椎管中央，不仅可以压迫神经根引起双侧根性症状，而且当突出物较大时，还可以压迫平面以下的马尾神经，而出现马尾神经综合征，如双侧坐骨神经痛（有时可交替出现）、会阴部麻木、排便、排尿无力，甚至出现双下肢不全瘫痪、假性尿失禁（女）、阳痞。
一般中央型突出又分为偏中央型突出和正中央型突出。以偏中央型突出为多，而正中央型突出较少。
A ．偏中央型：髓核突出位于椎间盘后方中央偏于一侧（偏左或偏右），主要压迫一侧神经根及马尾神经，或两侧均受压，但一侧较轻而另一侧较重。
B ．正中央型：髓核突出位于椎间盘后方正中央，一般突出范围较大，或纤维环破裂，髓核和纤维环碎块聚集在后纵韧带下或进人椎管，两侧神经根和马尾神经广泛受压。临床表现为广泛瘫痪和大小便功能障碍。也有的髓核突出较局限者，仅压迫马尾神经引起大小便功能障碍和鞍区感觉障碍，并无神经根刺激或压迫症状。
3 ）椎间孔型突出：突出的椎间盘可向后经后方纤维环及后纵韧带突人椎间孔内，压迫神经根而产生相应的症状。根据临床症状和体征，可分为典型和非典型椎间盘突出，典型者一般发病时间短，处于急性期，症状体征较严重。非典型者一般病程较长，或经非手术疗法治疗或休息后，症状有所缓解。
根据椎间盘突出的还纳与不可还纳分类，如隆起型突出，突出物有时可自行还纳或经非手术疗法而还纳，症状即可缓解或痊愈，属可逆性椎间盘突出。破裂型、游离型、突出物纤维化或钙化，或与周围组织粘连等，突出物不能还纳，属不可逆性椎间盘突出，非手术疗法无效。
依椎间盘突出的程度分型：陶氏（1981 ）将其分成三型：幼弱型的，纤维环只有部分破裂，可以还纳，有人称之为单纯突出型的；成熟型的，纤维环连同髓核一同突出不能还纳者，应手术治疗；中间型的，其破裂程度较幼弱型的为重，此型可有突出物不能还纳和能还纳两种情况。
charleg ( 1952 ）依临床症状将其分为七型：① 急性腰扭伤，可能为纤维环外周的

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纤维断裂所致，患者有腰痛但无放射痛。② 椎间盘水分增加，如宇航匕行员在失重情况下椎间盘增大，但无腰痛，若向椎间盘内注射药物（或液体）会引起腰痛。③ 腰椎间盘突出，部分纤维破裂，向后外侧突出，尚未压迫神经根，可引起牵掣性痛，无真性坐骨神经痛。④ 腰椎间盘明显突出，仍有小部纤维完整，有真性坐骨神经痛；但x 线片上无椎间隙狭窄。⑤ 椎间盘内有移动破碎块，突出物较大，仍有纤维覆盖，有真性坐骨神经痛。⑥ 硬膜外游离椎间盘块，游离块可与硬膜或神经根发生粘连，有真性坐骨神经痛，椎间隙变窄。⑦ 退行性椎间盘改变，x 线片显示椎间隙狭窄，同时有骨刺，可有也可无症状。
但是北京医科大学第三附属医院（北医三院）认为，Charleg 分的前3 种，尚无真性坐骨神经痛，不应诊断为“腰椎间盘突出症”，一般只能认为是腰痛或下腰扭伤；分为七型也太多。北医三院常用的临床分型为四型：腰椎间盘突出症，部分纤维环破裂，反复发作，患者有真性坐骨神经痛，直腿抬高试验阳性，脊髓造影阳性，尚可还纳或神经根消肿后症状缓解或消除，再度受外伤则又发作。此型患者占全部腰椎间盘突出症的80 ％一90 % ，以保守治疗为主。腰椎间盘完全破裂症，此型患者不过10 % ，纤维环完全破裂，不能还纳，其表面尚有薄薄一层纤维盖着，或已有破孔，或有游离块已到硬脊膜外，此型患者多有神经根粘连，坐骨神经痛严重，常为夜间痛，患侧腿直腿抬高试验强阳性，健腿直腿抬高试验多为阳性（图巧一9 ）。

颈肩腰腿痛应用诊疗学…

图，5 一g 直腿抬高试验示意图

A ．直腿抬高B ．直褪抬高加强试验（La 阻que 十）C ．健腿直腿抬高而引起病腿痛（十

对此型患者应考虑手术治疗。中央型巨大突出压迫马尾，患者出现大小便失禁或双脚下垂，应按急症手术治疗。椎间盘退行性改变，以I 」5 与5 ．椎间盘退行性改变为例．椎间隙变窄，常有不稳，当LS 在5 ．之上反滑椎时（图巧一10 ）引起LS 与51 的椎间孔变小，神经根根管变窄，并有第一骸神经根与根管壁粘连（图巧一10 ) ，患者有真性坐骨神经痛。有人认为，此型比需手术的椎间盘突出者为多，应手术切除第一骸椎七关节突的一半，分离粘连的神经根，其下垫一块脂肪，以预防再粘连。
依年龄分型：椎间盘突出症患者绝大多数是中青年人，老人（64 岁以上者）可有软性腰椎间盘突出，其症状明显，保守治疗无效时，也应手术治疗。16 岁以下的少年，也可有椎间盘突出症。
［诊断及鉴别诊断］
综合临床病史、体征和影像学检查，对腰椎间盘突出症的诊断应依据如下：碱754 、

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一！… 一… 第十五章

( l ）腿痛重于腰痛，腿痛呈典型的坐骨神经分布区域的疼疡＿
( 2 ）按神经分布区域的皮天感觉麻木。
( 3 ）直腿抬高较正常减少50 % ，兼或有健腿抬高试验阳生，做弓弦试验即胭窝区域指压经神经引起肢体的远近两端的放射痛。
( 4 ）出现四种神经体征中的两种征象（肌肉萎缩、运动无力、感觉减退和反射减弱）。( 5 ）与临床检查一致水平

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图15 一，O 椎间盘受压及椎间盘退变致椎体后移示意图A ．正常场、5 及蚝一5 ．椎间盘受压后力量分向各个方向B 玩、S 。椎间盘退变、变窄、不稳而引起蚝椎体后滑、神经孔变小，L 、一5 ．间神经根根管变窄

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腰部疼痛疾患

的影像学检查发现，包括椎管造影、cT 或MRI 等。
对于少数疑难病例，尚需辅以免疫学测定和骨扫描等。对于部分特殊类型椎间盘突出，还应抓住其特有的临床表现。
（一）临床诊断
1 ．病史应系统而详细地询问，有相当一部分患者仅从病史中的表现特点，就可诊断或考虑为腰椎间盘突出症。病史中应注意以下各项：
( l ）职业：以从事体力劳动者为多，对于从事体力劳动者，应了解其劳动方式，如搬运工人、煤矿工人的弯腰姿势，持续时间，汽车或拖拉机司机长途开车的年限等。这不仅对于诊断，而且对于探讨椎间盘突出症的发病原因和预防都有重要意义。( 2 ）发病时间：腰椎间盘突出症，相当多的病例有外伤史有外伤史者应了解受伤的具体方式，伤后至发病的时间等。
( 3 ）腰痛性质：了解为突发腰痛抑或逐渐腰背痛，腰痛呈钝痛、酸痛、锐痛等，腰痛与休息的关系，腰痛与体位变化的关系，腰痛与坐骨神经痛的关系等：( 4 ）下肢痛的性质：了解下肢是否为放射痛，下肢痛的部位，下肢呈锐痛或为烧灼痛；下肢痛与体位变化的关系；下肢痛与咳嗽、排便等腹压增加的关系；下肢痛与卧床休息的关系；下肢痛与步行或其他活动的关系等。
( 5 ）其他特殊症状：如肢体发凉、下肢水肿等少见症状。
2 ．体格检查应参照临床表现体征中的项目选择检查对于疑有其他疾病者，应做鉴别诊断的检查。
3 ．腰穿和脑脊液检查对于有较明显神经症状的腰椎间盘突出症患者，腰穿很有必要，因为某些椎管内肿瘤与椎间盘突出症的临床表现极为相似。腰穿应包括脑脊液测压、脑脊液常规及生化检查、脑脊液动力试验（Queckenste ( It 试验和Stooky 试验）。如果脑脊液动力试验有梗阻，则必须做椎管造影，并根据造影形态，确定梗阻部位和分析病变性质。如果脑脊液出现Fl , oin 综合征，即出现脑脊液压力低，色黄，迅速凝固，一们口．. ．口．. . . . . . , ，一

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续表

疼痛部位麻木部位肌力改变反射改变

腰背部、双侧大、小腿后侧双侧大、小腿及足跟后侧以及会阴部膀胧或肛门括约肌无力
躁反射消失或肛门反射消失

一… 第十五章

腰部疼痛疾患

（三）特殊类型腰推间盘突出症的诊断
1 ．儿童和少年腰椎间盘突出症儿童和少年腰椎间盘突出症较少见，其发病率二个部腰椎间盘突出症患者的0 . 4 ％一1 . 3 ％。青岛医学院附属医院224 例手术组中，1 例17 岁患者。儿童和少年腰椎间盘突出症，报告最多的为日本Kurlhara 和Karaoka ，共70 例。他们发现日本人的发病率较白种人高很多。
儿童和少年腰椎间盘突出症多有明显的外伤史，并且表现在外伤后即开始出现腰腿清症状。Beks 和Weeme 组中40 例中，19 例在外伤后出现症状；Rusawarm 组37 例中，: 0 例有严重外伤。多数认为反复外伤是此年龄组腰椎间盘突出症的重要病因。发病者以男性为多，此与活动和运动量有关。
儿童和少年腰椎间盘突出症的症状少，客观体征多。有的表现既有明显的症状，又有较多的体征。症状仍为腰痛和坐骨神经痛或仅有腰痛和仅有腿痛。有的则完全没有疼高，但检查时，所有儿童和少年病例均有明显的体征，可表现腰椎前凸或减小或后凸，要椎侧弯，髓棘肌痉挛，腰椎运动受限，直腿抬高试验阳性，多限于30 ”以下范围，较多的患者出现健腿抬高试验（Fajerszta 征）阳性。有少数病例直腿抬高明显受限但无放衬性疼痛。神经系统检查如感觉分布区障碍、键反射改变较少。因儿童和少年的脊柱活功度较大，避免了神经根严重受压。
儿童和少年型腰椎间盘突出症，多因椎间盘软骨终板向后移位所致。蒋位庄、尚天浴报告少年腰椎软骨板破裂9 例，其中5 例经手术及病理组织学检查证实为软骨终板破裂，造成继发性椎间盘突出。Rosawurn 组36 例手术者中，29 例曾先行保守治疗均告失l ] lk ，术后疼痛缓解。手术方法可取椎间盘摘除，无须脊柱融合。
2 ．极外型腰椎间盘突出椎间盘突出症手术效果失败的原因之一，为未发现极外侧型椎间盘突出。此种类型椎间盘突出压迫神经的表现，

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