女卜卜，! , l －质疏松患者tl ' , I , 25 一（（川）: D ，增高，J 七尿钙及耗脯奴酸也杆l 应增高。: 25 一（f ) II ) : I ) ，不仅促使肠钙吸收，亦能幼加骨钙释放，这说明！. 25 一《 Ol 灼：D ，异常埔商可能为竹质硫松发生的垂要因素
此外，酸中毒、肉食过多、高磷饮食等．均可使件丢失增加：丹切除术后山于钙吸收减少，可引起什质疏松
（三）废用因素
什量与运动的关系早为人所熟知件城的大小，，机械负荷相关．运动员肌肉发达，竹密度明显增高，针址相对较高长期卧床或肢休使川石裔、牵引固定后．经常出现废川性嗯，l ．质疏松．尿‘卜缸、钙、磷排出诫琳加，这是临床卜常见的现象：如经常话动或进行肌肉锻炼．就叮以避免或减少这种协况的发生：实脸i 正明．压力与应力刺激．lt 样组织钙化，使成竹细胞活动加强．废用时，成件细胞活性减弱，面破廿细胞活性川对埔强，遂发’！月士质疏松。故肌肉的收缩及牵拉将对肢体产’】毛’! : ．理性压力及应力，这种IJi 力与应力为保持钙盐正常代谢的必要条件之一而在废川条件下（如石膏固定或长期卧床）, 即使介养充足，5 一6 周后仍会报失全身份钙总址的．铸一2 % :
长期卧床患者．征口尿钙排出址增多．有的可达到300 mg 以上，处于严爪的负钙平衡，可以什致全身们· 骼尤J 〔 是介个t 及下肢竹严重疏松；相反二折患者早期下地．进行主动肌肉收缩及关节功能锻炼．梅11 尿钙排出幼即明显降低
钙平衡与故射钙的转换率表明，废川性竹质琉松系竹吸收过多．井非骨形成减少：当侣，· 质耗损到一定水平，使建立起新的平衡负爪对竹代谢的形响不及肌肉运动吸要．l 月川L 肉运动可泥进血液循环．增加针髓内血流缺，促进竹组织，1 : ．成
（四）免般因素
破骨细胞llf 能来自巨嗽细饱．其有淤在的免疫功能．易被淋巴l 月子（l ) . m 油· okin 。》 所激话F 雌汕对”岁以l . ．老年人进行皮下结核菌术试验发现．65 岁以下反应阴性率为‘5 铸，而90 岁以上者阴性率达95 ，这些老人什矿物盐含城平均小于。，40 了c 耐．说明骨质疏松与结核菌素阴性川关：】 粉卜无介推件折者结核菌水试脸反应阴性率48 铸，而有介椎背折者阴性率为74 ％给予免佼调整刹左旋味映（l ，、一。m 谕！的2 个月，结核l 御水反应山阴性转为阳性者为50 % ：而给一维生术I ) , ，由阴性转为阳性者为8 ( ）铸：说明这些药物能刺激细胞免佼功能这种山细胞调整的免疫功能，竹质疏松患者较正常人‘F 降更为明显，可能受到，．乃一《 0 川：。，形响
（五）遗传因素
成骨不全址然是一种不常见的疾病．flt 它是卜1 前已知址常见的遗传性骨质疏松。商肤氮酸以症：即Ma 而lI ’综合征．' J 有活性的p 一脆硫醚合成的缺乏有关，此徒出现针质疏松的确机制不明，但多认为’j 胶原代谢缺阶有关：临床农现多见于儿敬．主要有j 十骼脆性琳加．身材过高．脊柱侧突或后突，膝外翻，蜘蛛痣，毛细血竹脆性增加．桥神发仃不全：
遗传因术址然吞不出对什丢失速度的影响，但能决定一个人件件大小及峨址峰值煞人的骨骼较I ' l 人竹骼亚．发生背折的机会相对较少．廿储大小及爪址峰流较高的年轻成人，j 峰依较低扮相比，纵然嘴，I ．丢失速度川1 " 1 ．但到老年时．」〔 保留骨量仍较多，

摄．艘褪摘匕1 吧诊疗李l 1036

 

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［病理生理1
骨质疏松的主要病理改变为全身骨量减少，即所谓贫骨（osteopenia ）一般同时出现皮质骨骨质疏松及骨小梁骨质疏松。主要表现为皮质骨变薄，显微镜下骨结构正常，骨小梁减少、变细。X 线检查可以看见皮质骨的变化，骨小梁的变化则需发展到一定程度才能辨认。但骨小梁微细的变化又能反映骨质疏松的程度。
正常年轻人，身体各部分皮质骨之间有高度相关性，松质骨之间有中度相关性，而在皮质骨与松质骨之间相关性较差。随着年龄的增加及骨疾患的发生，这种相关性逐渐下降。全身骨骼中，约80 ％为皮质骨。骨小梁与皮质骨相比，不仅表面面积大，转换决，而且最能反映骨质疏松的骨丢失。在腰椎的骨小梁丢失，较长骨的皮质骨要早，丢失量亦大。骨小梁特别是脊椎骨的骨小梁，较皮质骨具有较大的反应性，可能由于骨小梁有较大的特异表面面积，其血供也较丰富，主要的骨细胞来自造血骨髓的前生骨细胞戈ProgenitoS cell ) ，其反应快慢可能决定于干细胞的局部繁殖。在正常年轻人脊椎骨含造血骨髓约75 % ，随年龄增长，逐渐下降为50 % ，代之以脂肪髓，而在骨质疏松患者其造血骨髓仅有25 ％。
随着年龄的增长，骨小梁较皮质骨下降明显。在年轻男女性之间骨密度大致相等，30 岁时达最高峰，35 一40 岁开始下降，每年以1 ％速度递减，骨密度及骨强度下降。女性绝经后几年，骨小梁、皮质骨丢失加快。Tonna 对骨的超微结构研究发现，随着年龄增加，骨细胞的细胞核、细胞质及细胞器有明显改变，骨细胞周围的基质也是如此，而且骨组织表面由于成骨细胞层破损，丧失了生物反馈调节作用，可导致异常骨吸收。骨的基本代谢单位在皮质骨即骨单位（osteon ）。骨单位一般存活3 一4 个月，以后衰退，被新的骨单位代替。首先是间质细胞再生，其子细胞形成破骨细胞，可存活2 周，破骨细胞在皮质骨吸收，形成空腔，随后出现成骨细胞。应用定量组织分析技术证明，老年性骨质疏松原成骨细胞的激活正常，但破骨细胞向成骨细胞的转化有缺陷，在吸收相末和形成相开始之间有延迟，最后使总骨吸收量增加，而活动的骨形成量减少。骨质疏松另一个重要的病理改变为骨基质减少。50 岁以后，椎体松质骨的蛋白氮及氨基糖逐渐减少，在骨质疏松患者可减少到50 ％以上，但矿物盐的减少为6 ％一9 % , 经脯氨酸含量增加，尸体脊椎骨IC 时骨质的灰分仅为正常人的一半。
【 临床表现］
骨质疏松发病缓慢，一般临床表现轻微，仅有全身乏力、腰背痛，棘突压痛不甚明显，神经根压迫症状较少见。患者多以骨折就诊，一般无明显外伤或由很轻微的动作引起，患者腰背痛突然加剧，疼痛位置较明显，相当于压缩骨折处，向腰背部两侧或腹部放射，有的逐渐发生，晨起严重；有的腰背部痉挛，活动受限，轻微动作如咳嗽、打喷嚏、排便，均能引起难以忍受的疼痛。多次发作后，身高及体重均降低，患者可出现驼背侧弯畸形，身长弓缩短10 cln 以上，脊柱明显短缩，肋下缘与骼峪靠近。骨折的常见部位在脊柱、股骨颈及挠骨下端。如股骨颈、挠骨下端发生骨折，表现为相应部位的疼痛、关节活动受限。
骨折的发生率或脊柱畸形与骨皮质、骨小梁变薄相关，但骨折或脊柱畸形出现与否并不能说明骨量的多少。挠骨下端、股骨颈骨折发生率在绝经后迅速仁升，60 岁以后

… 第十五章

腰部疼痛疾患

栩口口．' ．幽口砂

女性挠骨骨折的发生率比同龄男性高10 倍，而45 岁时男女比例为1 : 1 。股骨颈骨折发生率在60 岁以后女性每5 年增加1 倍。股骨颈骨折同时反映皮质骨与骨小梁丢失。所有80 一85 岁女性，其皮质骨面积百分比下降到正常低限以下，50 ％女性的骨小梁体积下降至正常低限以下。因此，80 岁以后如摔跌，均有发生股骨颈骨折的危险性。75 岁以上意外死亡中，由于股骨颈、股骨粗隆间骨折引起者占首位，这与患者伤后不能行走、生活不能自理及出现其他并发症有关）
骨质疏松引起压缩性骨折最为常见，好发于下胸椎及腰椎，多在脊柱曲度改变处，如T7 、T 、、T12 、L 工或玩、L , ，颈椎及上胸椎极少累及。Saville 对80 例骨质疏松伴压缩性骨折的女性进行观察，发现仅1 个椎体骨折者占33 % ，两个椎体骨折者占20 % , 3 个以上椎体骨折者占27 ％。在5 年随访过程中，发现患者再次发生骨折者占16 ％。此外，骨质疏松患者较常见的骨折部位还有脓骨近端及骨盆骨折，其发生率与年龄的关系不如股骨颈骨折密切。
骨质疏松患者常伴自发性骨折，系由于：① 重复机械性微小损伤，松质骨变脆弱。② 修复过程延迟，由于每立方毫米骨内膜层的基本多细胞单位（basi 。multiceliuar unit , ) 逐年减少，其修复率小于微小损伤的发生率。③ 骨绝对体积减小，骨小梁丢失，必然使负重集中于剩余的骨质上，因而单位负重增加，更容易引起微小损伤。( l ) X 线片在骨量减少）30 ％时才显示，有骨密度减低、骨小梁减少、骨小梁间隙增宽、横形骨小梁消失、骨结构模糊、椎体双凹变形、椎体前缘塌陷呈楔形变等。股骨和肪骨上端及挠骨远端也可见骨密度减低、皮质变薄、髓腔增宽和骨小梁减少等改变。
( 2 ）全身中子活性分析：这是利用高能中子对身体进行照射后，使稳定的48ca 转变为有放射性的49ca ，然后49ca 又衰减为48ca ，同时放射线由体外接受并成像。由于99 ％的钙位于骨骼中，因此这种方法可以准确的评价全身的骨量。目前，临床上已用全身中子活性分析法测定全身钙含量，这种方法也可以用于局部检查。
( 3 ）骨组织形态测量法：近年来组织形态计量学（histomo 甲hometry ）或定量组织学（quantitative histology ）的发展可以直接对骨组织进行测量。方法是在骼前上棘后方、骼蜡下各2 一3 Cm 的交点为定点，以内径8 mm 的环锯切取全厚层骼骨。骼骨是容易取活检的部位，而且它显示出于其他部位如脊柱、长骨相关的变化，因而常在骼骨取样。经过非脱钙骨的定量分析方法，可获得骨体积、骨面积、细胞等主要参数，从骨组织切片上测得这些数据，利用立体重建术可建立骨的三维结构；对非脱钙骨组织学分析，可区分钙化的和未钙化的骨基质，并辨别骨矿物的数量和质量，从而有助于骨质疏松和骨软化。
【 诊断及鉴别诊断】
（一）诊断
绝经前后期妇女、老年人如出现上述临床症状、体征，应考虑骨质疏松的可能性。X 线检查是重要依据，但有时尚须结合生化检查及病理检查才能确诊。
1 ．生化检查原发性骨质疏松患者，骨中矿物盐无明显改变，血清钙、磷、碱性磷酸钙一般在正常范围，尿钙排出可正常、减少或增多。钙磷比值、钙氮比值及单位

颈肩腰腿痛应用诊疗学

！… … 瘾

扭瀚

… ！… … l … ！第十五章

勇量～母申钙绝对苗稍有下降。
由天狡原分解代娜坦壕鉴，解舒功刀亥i 服吮拳高，多雾排忠董与骨叨收率成，石胡关＿介夕专甲径脯氨酸与肌醉比值也增高，说明骨吸收率增加，有骨负平衡。
血清免疫活性甲状旁腺激素（i PTH ）均高于正常或在正常高限。血清iPTH 的增加与骨吸收表面的增加呈正相关。
绝经后血清雌二醇水平显著下降。血浆雄昌烷二酮及雄酮浓度均明显降低。血清肇丸酮水平随年龄增加亦有下降趋势，伴骨折者下降更为显著。此外，血清生长激素下降，24h 尿11 一脱氧一17 酮固醇排泄量亦明显减少。
2 ．放射学检查一般X 线检查对早期发现骨质疏松意义不大，当X 线拍片显示骨质疏松时，往往骨丢失量达30 ％一50 ％。不少作者设计出不同的测定方法，可作为诊断的依据。

腰部疼痛疾患

图15 一68 骨质疏松症脊椎骨折示意图A ．正常的脊椎骨B 脊椎骨折c 骨质疏松的脊椎骨

( 1 ）一般X 线检查：骨质疏松是全身性疾患，一般累及松质骨及密质骨。最初累及松质骨，X 线片上以脊椎及骨盆改变最为明显，表明为骨密度降低，骨质透亮度增加，而四肢骨的改变出现较晚，头颅骨无改变，脊椎椎体骨小梁结构模糊不清，但上、下缘相对明显，如同炭画轮廓，椎体与上、下椎间隙相比，密度相差较小，胸椎可呈楔形，但在腰椎由于椎间盘上下膨胀，椎体可呈双凹形。椎体内

的垂直骨小梁比较明显，呈栅栏状，这可能与负重较小的横行骨小梁较早被吸收有关。椎体经常出现一个或多个压缩性骨折，骨质疏松经常与骨质增生并存（图巧一68 ）。骨质疏松一般不累及骨箭部，亦不出现路色（Looser ）代区或假骨折，牙硬板亦存在。
X 线片上判断骨质疏松程度分为以下四级：
l ）可疑：骨质密度稍减少，骨小梁亦细，无椎体畸形。
2 ) 1 度：骨质密度减少，骨小梁变细，终板变深，椎体呈轻度双凹形或轻度楔形改变。
3 ) n 度：骨质密度显著减少，椎体呈明显双凹形改变，一个或多个椎体呈楔形改变。4 ) 1 度：骨质密度极度减少，椎体双凹形严重，数个椎体压缩，呈明显楔形改变。( 2 ）骨皮质测量：最常用的方法是对第2 掌骨进行测量。Nordin 将掌骨皮质厚度与整个骨宽度之比称为皮质指数。一般对左侧第2 掌骨干中点进行测量。根据掌骨干横径（D ）及同一部位髓腔横径（d ）及掌骨长度（幻，可测出各种参数。
D 一d ( Morgan , 1973 ）即掌骨皮质厚度，最有实用价值，与在同一部位应用骨密度测量所得骨量紧密相关，与骨折发生率相关。
DZ 一J , ( Dequeker , 1972 ）即皮质面积。

D 一d _ _ _ _ ＿、＿＿、．, _ ，二
而口arnett , l ，。U ）即罕肯指数，正常不小于44 %

DZ 一dZ

x 100 ( Garn , 1971 ）即皮质面积百分比，为掌骨皮质面积

面积（TA ）的比值（CA / TA ）。年轻成人均值为0 . 85 , 者，CA / TA < 0 . 72 ，女性皮质骨疏松者下降更为明显。X 线测量掌骨皮质方法简单，各项参数有一定价值，

最低值为0 . 72

CA ）与整个骨有皮质骨疏松

在没有光子吸收测定装置的情

况下，仍不失为一个较为可靠的判断骨质疏松方法。Bamett & Nordin 选择第2 掌骨及股骨最粗处测量内外侧皮质厚度，二者相加之和与骨干直径相比，分别求出第2 掌骨或股骨皮质厚度比值。测定结果显示，第2 掌骨骨干中点皮质厚度应小于骨干直径的43 % ，而股骨皮质厚度不应小于同一水平骨干直径的45 % ，二者相加不应小于88 ％。( 3 ）腰椎双凹指数（biconcavitv index ) ：一般对L3 进行测量，腰椎椎体中央高度与椎体前缘高度相比称为双凹指数。正常人腰椎椎体中央高度不应小于前缘的80 ％。采用断层摄影测量椎体前部和中部的高度比较精确。
( 4 ）骨密度测量骨密度可反映单位体积骨量，对确定早期骨质疏松较为敏感，可用于普查。常用方法如下：
l ）单光子吸收法：测定右挠骨和尺骨中远段1 / 3 交界处骨矿物含量。方法简便，价廉，可用于了解基础骨量及动态变化，但因测量的是以皮质骨为主，其骨密度变化相对较小，很难在短期内反映出骨密度变化。
2 ）双光子吸收法：测定Tl _ 4 椎体中心横切面和股骨颈中点之骨密度，由于测定椎体骨密度，确诊率高。
3 ）双能X 线吸收法：可测定全身各部位骨密度，所得数据精确。
4 ）定量计算机法：测定腰椎椎体的松质骨密度，可作早期诊断。
Nordin 利用椎体与椎间盘的密度差别，与正常者相比较，称为椎骨相对密度( RVD ）。正常值为l ，如RVD 为0 ，说明椎体密度与椎间盘密度相同，肯定有骨质疏松。如RVD 为负值，说明椎体密度比椎间盘密度还小，可能由于骨质为骨髓脂肪组织代替，显示有严重骨质疏松。一般认为RVD < 0 . 5 者，即表示有骨质疏松。椎骨相对密度随年龄而减小。
( 5 ）骨小梁型指数或singh 指数：根据股骨头颈压力骨小梁及张力骨小梁分布情况，分为六级。骨质越疏松，级数越小。3 级以下有很大可能发生股骨颈骨折。脊椎骨折多在1 一4 级。Singh 指数与骨矿物盐含量成正相关。但Siugh 指数不如骨矿物盐含量测定，对预测骨折发生率不具有客观性。
3 ．病理检查骨质疏松有时根据X 线片表现难以与其他疾病鉴别，必要时可进行活组织检查。切片可显示骨小梁变细，骨小梁明显减少，如在皮质骨取材，则可见其转变为松质骨样组织。
取材部位多在骼骨，距骼前上棘后方及下方各2 Cm 处，可同时得到两层皮质及其中间骨小梁。骼峪活检可在局麻下用特制钻孔器取材，不仅可以作定量组织形态测量，而且有助于鉴别其他骨代谢疾患，如甲状旁腺功能亢进、骨软化、多发性骨髓瘤或转移

颈肩腰腿痛应用诊疗学功40

Beck ( 1960 ）根据骼岭标本单位面积骨小梁粗细、疏松及数量，将骨质定为9 级，王常在5 一9 级，而骨质疏松多在5 级以下，5 级骨量占整个面积的15 ％。在年轻人，骨

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