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感疼痛，Laseque 征可为阳性。所有患者均表现为神经根受压的神经体征，患者椎旁区压痛明显。
X 线检查表现为椎间隙狭窄，脊髓造影表现在根袖处不充盈，近侧神经根肿胀，这在斜位X 线摄片时较清楚。另一种表现为根袖处中断并有硬膜囊，或下方神经根出口处有小的缺陷。但Abdunah 及Patrik 认为，极外侧型椎间盘突出，脊髓造影难以发现．只有通过椎间盘造影始能证实。
3 ．高位腰椎间盘突出症高位腰椎间盘突出症，一般指Ll 、2 、LZ 、3 、L3 、4 椎间盘突出，也有人仅指L ，、2 和L23 椎间盘突出症。目前以指前者为多。
高位腰椎间盘突出症较通常低位的玩、，和LS 、S ，椎间盘突出症发病率明显为低二Aronson Dunsmore 报告，15 年中腰椎间盘突出症1 395 例，其中高位者73 例，占5 . 2 % ; Bl · adfol . d 报告占1 . 4 % ；青岛医学院附属医院统计高位腰椎间盘突出症占0 . 4 任：在高位腰椎间盘突出症中，LZ 、3 较L34 椎间盘突出症少见，L ．、2 较LZ 、3 和L3 、4 更为少见二高位腰椎间盘突出症少见，所以术前诊断正确率较低。
高位组与低位组年龄无明显差别，一半患者有外伤史。另外值得注意的是，既往区低位腰椎间盘突出症手术者，可能是诱发高位腰椎间盘突出症的原因。Aronson 和Dun - sn1oI ' e 组51 例L34 椎间盘突出症中，12 例曾在低位进行手术。这些患者表现在第一次手术后腰背痛复发或出现腿痛，再次手术间隔时间为6 周一6 年。Gutterman 和Shenkill 报告69 例高位腰椎间盘突出症患者，主要有4 种临床表现：
( l ）下腰背痛：有腰背痛，无根性痛。10 名患者（16 % ）有慢性复发性腰背痛病史，无根性疼痛，出现足下垂。直腿抬高试验阳性2 例。
( 2 ）大腿前侧痛：40 名患者（58 % ）主诉大腿前侧痛。其中L3 、4 椎间盘突出23 例，LZ 、314 例，L ，、23 例。股四头肌萎缩无力8 例，膝反射减弱18 例。脊髓造影38 例在相应部位有充盈缺损。脑脊液蛋白定量升高23 例，6 例椎管完全梗阻。( 3 ）坐骨神经痛：17 例（24 % ）全部为L3 、4 椎间盘突出，表现为典型的坐骨神经痛。直腿抬高试验阳性11 例，脑脊液蛋白定量正常8 例，升高9 例，5 例完全梗阻( 4 ）截瘫：有2 例突然发生截瘫。脊髓造影阻塞在LZ 、3 平面。
L3 、4 椎间盘突出有时出现大腿前侧痛，有时表现为坐骨神经痛。这主要取决于突二椎间盘与神经根的关系。如压迫卜神经根，出现股神经痛；压迫LS 神经根则出现坐骨神经痛。
由于高位腰椎间盘突出，以L3 及L4 突出最多，50 ％的患者有膝反射消失。Ll ：椎再盘突出未发现有反射改变。大腿肌萎缩较小腿明显。肌力改变以多发率为序排列为：段四头肌、伸姆长肌、骼腰肌、臀大肌，表明L } _ 4 神经根受累。
X 线平片价值不大，偶可见有钙化影。脊髓造影诊断正确率在80 % 4 ．多发腰椎间盘突出症多发腰椎间盘突出症各家报告悬殊。Clowal ( l 报告2 , 例中，有33 例为多发，占16 % ，其中30 例为2 个间隙，3 例为3 个间隙；青岛医学艾附属医院224 例手术中，2 例为多发腰椎间盘突出症；周人厚、高德彰组763 例有分例，占7 . 2 ％。国内外组发生率相差很大的可能原因是，我们是解决椎间盘突出产生盆状的椎间隙，而国外是常规探查两个椎间隙。

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第十五章腰部疼痛疾患

临床一般检查，难以肯定是一个或是多个椎间盘突出。椎间盘单纯突出或多发突另．均可表现相同部位的腰背痛和坐骨神经痛，但检查时神经感觉、运动障碍广泛者，多发突出可能性大。
X 线检查对诊断多发腰椎间盘突出有较大参考价值。
( l ）平片检查示腰椎间隙多处狭窄，或椎体边缘骨赘，兼有椎间隙狭窄。( 2 ）玩、5 椎间盘突出并腰髓区先天性变异或其他异常，如腰椎单侧骼化，小关节不对称或椎弓崩裂等。此种情况常有不止一处椎间盘突出。
( 3 ）椎间盘造影可确定椎间盘突出的部位。脊髓造影巧％一25 ％与手术不符合，因而主张全椎管造影。
如果造影发现两个椎间盘突出，术时难以确定哪个间隙引起患者症状，应将两个椎间盘一并切除。
5 ．前方腰椎间盘突出症椎间盘前方突出是先天性前纵韧带薄弱或存有破口，因而发生前方或侧前方突出。
腰椎间盘突向前方一般不引起症状，故很少就诊。但也有部分患者感到腰背痛，在腰椎X 线摄片时发现髓核于前方经骨突出，或纤维环钙化并向前方突起。发现上述改变又确有严重症状者，椎间盘造影可以确定诊断）
临床上这类报告甚少。Cloward 报告1 例，术前椎间盘造影注入造影剂3 mL 无阻力，术时见纤维环后方完整，坏死髓核游离突向前方，纤维环向后隆起，引起腰椎间盘突出症状。LeavenS 和Bradford 报告1 例，是在术中取髓核组织，感觉前方空虚，用PartoPaque 2 mL 造影，发现前方纤维环缺损，避免了进一步手术和误伤前方大血管的可育旨。
6 ．老年性腰椎间盘突出症老年性腰椎间盘突出症系指60 岁以上的发病者，发病率国内外文献报道不一，这与各位作者的标准不同有关。NaChemson 报道为4 % ，国内王福根报道为4 . 7 ％。青岛医学院附属医院报道为2 . 5 ％。
老年人腰椎退变严重，椎间盘突出同时合并狭窄者居多，因而多有间歇性跋行，直腿抬高试验多为阳性，但腰椎代偿性畸形不明显，患者可突然出现严重的腰腿痛，或以前症状突然加重，因突出较大，可影响相邻神经根出现症状及健腿抬高试验阳性。椎管造影、CT 与MRI 可明确诊断。
突出部位，Nachellls ( ) n 报道多见于高位椎间盘突出，王福根也认为以高位为多，可能与老年人L4 、5 或L ，一S ！骨关节炎改变明显，已达到了腰椎退变的稳定期，活动范围相对减少。从而腰部活动时，应力相对匕移至L3 、。或LZ ，部位有关，使得高位椎间盘突出的机会增多。
其病理类型，青岛医学院报道7 例中，有6 例为巨大破裂型，这可能与老年人髓核水分减少，椎间盘缓冲作用减弱，容易形成巨块破裂后移，成为巨大破裂型突出。由于多为巨大突出，因此其保守治疗效果往往不佳。多采用手术治疗。
有关手术治疗方法，老年人由于腰椎退变，可出现不同程度的黄韧带及椎板增厚，小关节突肥大及内聚明显，有时可有椎体后缘骨赘，甚至神经根可与周围组织粘连，因此单纯开窗手术比较困难，以半椎板减压或全椎板减压为宜。患者一旦确诊后，应及旱用口日脚

手术，因为如果手术不及时，可影响手术后的效果，使腰椎手术失败综合征的发生率提高。手术中应将增厚的黄韧带切除，将关节突切除部分或全部，神经根管减压，彻底松解神经根。一般情况下，由于老年人腰椎多为稳定，因此即使全椎板减压也可不必植骨融合。同时应注意到老年人的全身情况。术前应检查有无冠心病或高血压等疾病，术中应注意监护，以免影响手术效果。
（四）鉴别诊断
1 ．急性腰扭伤和小关节紊乱症有明显外伤史，腰痛剧烈，活动受限，腰肌痉挛。有固定压痛点及下肢牵扯痛，但按压痛点时无下肢坐骨神经放射性疼痛，无感觉和反射性改变。局部痛点封闭可使症状消失。
2 ．慢性腰肌劳损与增生性脊柱炎这类疾病病程长，起病缓。压痛点广泛，无下肢放射性疼痛。腰部肌肉僵硬、酸痛，与劳累、气候变化关系密切。直腿抬高多不受限。
3 ．腰椎结核也可产生腰痛和坐骨神经痛，有时难以鉴别。但结核一般有午后低热、腰部强直、血沉快、乏力、盗汗等症。X 线检查可见椎间隙变窄，椎体边缘模糊不清，有骨质破坏、寒性脓肿等。
4 ．马尾部肿瘤与中央型腰椎间盘突出相比，发病较慢但持续加重，且疼痛夜间较甚。脊柱不侧凸，无下腰椎活动受限。脑脊液检查蛋白增高。脊髓造影可见倒杯状阴影，并可明确病变部位。
5 ．椎管狭窄症本病可引起神经根压迫症状，表现为神经性间歇性跋行，站立行走时症状加重，卧床、下蹲时症状减轻。直腿抬高多不受限。无知觉改变。X 线平片可见椎板间隙减小，关节突肥大而靠近中线，椎管的矢状径和冠状径缩短等。必要时脊髓造影和CT 扫描以明确诊断。
6 ．脊柱肿瘤有良性与恶性之分，临床表现因肿瘤所在部位及性质而异。一般肿瘤多持续破坏骨质，显示进行性马尾神经和神经根的压迫症状，腰痛和坐骨神经痛也是进行性加重，日．患者日渐消瘦。凡属恶性者其疼痛严重。X 线片显示骨质破坏和病理性骨折。
7 ．腰骸部先天性畸形腰椎骸化、骸椎腰化或LS 横突肥大可使一侧横突与骼骨形成假关节而产生相应的疼痛与功能障碍。多为隐痛，活动后加重。X 线检查有助诊断厂
8 ．神经根管狭窄症此症患者有真性坐骨神经痛。X 线侧位片有椎间隙严重狭窄及椎体滑动，CT 扫描能更明确诊断。对腰椎间盘手术后还有坐骨神经痛者，应高度怀疑此病
9 ．梨状肌综合征此病患者有真性坐骨神经痛；肛检时，在病侧可摸到紧张盯梨状肌，压痛明撇，压痛点在后骼峙［，即尾骨的中点与大粗隆连线的中点。梨状肌紧张试验（患者仰卧）：令患者将病侧大腿尽量内收，小腿内旋则痛；用长针头局部封阮压痛点，疼痛立即解除（图15 一11 ）。
［辨证］
腰椎间盘突出症属西医学病名，中医学无相应的病名。根据腰椎间盘突出症的临床

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段现及其病理，本病病位在腰脊与经络。互病的主要临床表现为：腰痛及坐骨神经寸布区域的臀部和下肢疼痛。腰为肾之府，牙主骨而生髓，故本病位在腰脊，其本在牙：椎间盘退行性病变是腰椎间盘突出症约病理基础，腰椎间盘退行性变与遗传、派质及后天劳损有关。骨髓相贯，为肾精听化生。先天不足，后天失养以及劳损致使肾精亏损，骨髓筋脉失养。这一中医学理论与西医学认识相吻合。因此肾精亏损是病之本，是内因，是辨证的基础和依据。要椎间盘突出症可因跌仆闪挫、寒湿邪淫而发病，并出现临床症状，此为外因，属标证，因此辨证时一定要辨识标本，不可混淆。至于腰椎间盘突出压迫神经根出现臀及下肢疼痛，病本在腰，病位在经络。《灵枢· 本藏》 云：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”经络有

外一冷找

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坐骨神经

图15 一11 梨状肌的定位示意图

第十五章腰部疼痛疾患

传注气血以营养脏腑组织器官，抵御外邪，保卫机体的作用，故无论内、外因素导致经脉气血不通则痛，则引起经脉循行部位的疼痛，所以病因为本，经脉气血不通为病机，疼痛为标。
辨证的目的是为了了解病证的原因、性质、部位及邪正盛衰情况以指导施治，是治疗的依据。因此，从临床治疗的实际出发，本病辨证应重在病因辨证和经络辨证，病因辨证适用于药物内治治疗，亦指导经络辨证；经络辨证适用于针灸、推拿等外治法治疗，既以病因辨证为指导，亦与病因辨证相协互补。
（一）病因辨证
1 ．肾精虚损，筋骨失养腰背腿痛酸软无力，疼痛绵绵，喜揉喜按，遇劳则重，休息则轻，常反复发作。或有耳聋耳鸣，动作迟缓，足痞失用。若伴失眠多梦，五心烦热，潮热盗汗，颧红咽干，舌红少津，脉细数，为偏肾阴不足；若伴畏寒肢冷，下肢尤甚，少腹拘急。面色皖白，舌淡而白润，脉沉弱，为偏肾阳不足
2 ．跌仆闪挫，气血淤滞腰背腿痛如刺，痛有定处，轻则俯仰不便，重则因痛剧而不能转侧，痛处拒按：若病久者，病势稍缓，经久不愈，或时发时止，遇劳或闪挫，病势剧增，或见面色黛黑，唇甲青紫，舌质淡紫或紫暗，或有淤点淤斑，脉细涩或沉弦；若新病者，为急性跌仆闪挫所致，病势剧烈，痛处如锥刺刀割，或腰痛微热，轻则扶腰跋行，重则行动不能，面部苦痛皱眉，舌淡紫或无变化，脉弦、紧或沉涩。3 ．寒温内侵，阻遏经脉腰背腿冷痛重着，转侧不利，行动缓怠，遇寒湿则加重，得温燥则稍缓，虽静卧、休逸疼痛亦难明显减轻，甚或加重，其病史一般较长，且渐渐加重，舌淡苔白腻，脉沉迟、沉缓或濡缓。

偏于寒者，痛处剧烈，筋脉拘急；偏于湿者，身重，肌肤不仁。上证寒湿郁久，可化为湿热，则兼见痛处觉热，遇热、遇湿则疼痛加重，活动后亘可减轻，小便短赤，舌红苔腻，脉濡数，此为寒湿之变证。
总之，本病以腰背腿痛为主证。正如《 证治准绳· 腰痛》 所云：“有风，有寒，不热，有挫伤，有淤血，有气滞，有痰积，皆标也；肾虚其本也。”可见，肾虚为本病丛生的病理基础，亦是辨证的关键所在。肾虚为本因，跌仆闪挫、寒湿内侵为诱因，夕标。标本不可混淆，本末不可倒置。当然，本病在临床所见，往往标本同在，虚实利兼，寒热相杂。’肾虚日久。可因跌仆闪挫、感受外邪而发病；而跌仆闪挫，感受外邪劳损日久亦可损伤肾元，病因病证互为因果。故临证当分清标本主次、轻重、缓急，丈能无失其宜。
（二）经络辨证
人体经脉内系脏腑，外络肢体，经络系统能够有规律地做出若干证候。临床根据逆些证候以判断疾病发生于何经、何脏、何腑，从而进一步推求疾病病因、病位、病性虚实之所在及其发展趋势。正如《灵枢· 卫气》 云：“能别阴阳十二经者，知病之居生。”
腰椎间盘突出症的主要病症是腰背腿痛，根据其疼痛的具体部位，可从以下经络辫证：
1 ．足阳明胃经
( l ）循行部位：《 灵枢· 经脉》 云：“胃足阳明之脉… … 起于胃口，下循腹里，下至气街中而合。以下骸关，抵伏兔，下膝殡中。下循胫外廉，下足跄，人中指内间；其支者，下廉三寸而别，下人中指外间；其支者，别跄上，人大指间，出其端。”( 2 ）病证：《 灵枢· 经脉》 云：“膝殡肿病，循… … 股、伏兔、外廉、足附上皆痛，中指不用。”《 素问· 刺腰痛篇》云：“阳明令人腰痛。不可以顾，顾如有见者，善悲。”2 ．足太阳膀胧经
( l ）循行部位：《 灵枢· 经脉》 云：“膀肤足太阳之脉。… … 其直者… … 挟脊抵腰中，入循普，络肾属膀胧。其支者，从腰中下挟脊贯臀，人胭中；其支者… … 挟脊内，过牌枢，循骸外从后廉下合胭中，以下贯瑞内，出外躁之后，循京骨，至小指外端。”( 2 ）病证：《 灵枢· 经脉》 云：“脊痛腰似折，牌不可以曲，胭如结，瑞如裂… … 是主筋所生病者… … 项背腰民胭瑞脚皆痛，小指不用。”《 素问· 刺腰痛篇》 云：“足太阳脉令人腰痛，引项脊民背如重状。”“解脉（指足太阳膀肤经从项分为两支下行至胭中的部分）令人腰痛，痛引肩，目吭毓然，时遗搜。”“解脉令人腰痛如引带，常如折腰状，善恐。”“衡络之脉（足太阳之外络，横出于腰中，从牌外后廉下合于胭中的部分）令人腰痛，不可以俯仰，仰则恐仆，得之举重伤腰，衡络阻，恶血归之。”“飞阳之脉（足太阳别络）令人腰痛，痛上佛佛然，甚则悲以恐。”
3 ．足少阳胆经
( l ）循行部位：《 灵枢· 经脉》 云：“胆足少阳之脉。… … 循胁里，出气街，绕毛际，横入牌厌中；其直者… … 下合牌厌中，以下循骼阳，出膝外廉，下外辅骨之前，直下抵绝骨之端，下出外躁之前，循足附上，人小指次指之间；其支者，别跄上。人大指

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第十五章腰部疼痛疾患

二习，循大指歧骨内出其端，还贯爪甲，出三毛。”
( 2 ）病证：《 灵枢· 经脉》 云：“是主骨所生病者… … 胸胁肋牌膝外至胫绝骨外跺泛诸节皆痛，小指次指不用。”《 素问· 刺腰痛篇》 云：“少阳令人腰痛，如以针刺其：二尸，循循然不可以俯仰，不可以顾。”“同阴之脉（足少阳别络），令人腰痛，痛如小嗜苦其中，佛然肿。”“肉里之脉（足少阳脉、出阳辅穴处）令人腰痛，不可以咳，咳一＿茹缩急。”
4 ．足厥阴肝经
( l ）循行部位：《 灵枢· 经脉》 云：“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际，上循足纷上廉，去内躁一寸，上躁八寸，交出太阴之后，上胭内廉，循股阴人毛中… … 抵小腹( 2 ）病证：《 灵枢· 经脉》 云：“是动则病腰痛不可俯仰”。《 素问· 刺腰痛篇》 云：“厥阴之脉令人腰痛，腰中如张弓弩弦。”
5 ．足少阴肾经
( l ）循行部位：《 灵枢· 经脉》 云：“肾足少阴之脉，起于小指之下，斜走足心，出于然谷之下，循内躁之后，别人眼中，以上瑞内，出胭内廉，上股内后廉，贯脊属肾洛膀胧。”
( 2 ）病证：《 灵枢· 经脉》 云：“脊股内后廉痛，屡厥嗜卧，足下热而痛。”《 素司· 刺腰痛篇》 云：“昌阳之脉（足少阴脉，出复溜穴）令人腰痛，痛引膺，目硫毓然，甚则反折，舌倦不能言。”
此外，腰腿痛还与足太阴脾经、督脉、阳维、阳跷脉有关。临证亦当灵活辨证。上述经络辨证是古人腰背腿痛辨证之大纲。至于腰椎间盘突出症，当以此辨证为指导，临证具体分析，随机活法。
为使经络辨证更贴切于临床，兹将不同部位腰椎间盘突出症的临床表现介绍如下，以供参考：
( l ）不同部位单侧腰椎间盘突出症的临床表现：
1 ) L3 、4 椎间盘突出（L4 神经根受压）：腰背、骸骼部、髓部、大腿前外侧、小腿前侧痛；小腿前内侧麻木，伸膝无力。
2 ) L4 、5 椎间盘突出（LS 神经根受压）：腰背、髓骼部、髓部、大、小腿的后外侧疼痛，小腿外侧或足背踢趾麻木；偶可足下垂，姆趾背伸无力－
3 ) LS 一S ，椎间盘突出（5 ．神经根受压）：腰背、髓骼部、髓部、大腿和小腿后外侧痛；小腿后外侧及外侧三足趾的足背麻木；偶有足踌屈及屈趾尤力
( 2 ）中央型腰椎间盘突出症的临床表现

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