有一定的局限性。小针刀疗法在腰椎间盘突出症的治疗中只能是一种重要的辅助治疗方法，而且其辅助作用还体现在腰椎间盘突出症中具有其应用的适应证是有限的，因而不能作为常规使用的治疗方法。
2 ．小针刀的操作方法与适应证
( l ）操作方法：在明确诊断后，依病情实际情况选取施术的具体部位。一般在病变椎体的棘突间或横突间寻找压痛点，或在其他可触及硬结、条索之处寻找敏感点。然后进行具体操作：患者多取俯卧位，暴露腰部，在患处和压痛明显处按“四步规程”进针刀。然后根据进针的部位决定进针的深度和相应的手法。
根据病情及合并症的不同可选用如下方法中的一种或几种方法治疗：① 用提插或小幅度纵剥等针法刺激敏感点，使针感传导到腰部和整个下肢。② 在硬膜外腔或局部阻滞麻醉的基础上松解以下部位，病变间隙的棘上韧带、棘间韧带，直达黄韧带。经病变间隙的黄韧带椎板间，用提插切割法松解；病变间隙两侧的横突间韧带、横突间肌、椎间孔。在病变间隙的上棘突水平旁开3 一4 Cm 处进刀，触及横突后退针刀至皮下，向内、前各约500 角调整进刀方向，贴横突下缘、椎弓根下缘达椎间孔（并不离骨面），进行提插、切割松解神经根的上方。合并有明显压痛和条索的其他病变部位，如L3 横突、梨状肌下孔等可参考有关章节的具体手法。
施术时的正常针感为酸、胀或向臀部及腰部放射感。疼痛、麻木及触电感都是异常感觉。
针刀治疗结束后，如配合相应的手法、牵引治疗，可使粘连组织进一步松解，防止再次粘连，从而提高疗效。
据报道，有人用自制孔针刀（将12 一18 号穿刺针加工成双锋刀）进行完上述各种小针刀手法治疗后并不出针，通过此孔针刀直接注入药液进行封闭治疗，取得了满意疗效。
( 2 ）适应证：本疗法适宜于腰椎间盘突出症的非急性期的治疗，尤其是病程长，其他疗法疗效不佳，表现为腰臀部肌肉疼痛、腰部可及条索状硬结及固定压痛点者疗效较好。对于合并L3 横突综合征或腰椎不稳者疗效更为突出。
3 ．禁忌证和注意事项在应用小针刀疗法治疗腰椎间盘突出症时，除一般有关禁忌证和注意事项外，尚须注意以下几点：
( l ）对于腰椎间盘突出症的急性期或有明显手术指征者，应先行牵引复位或手术治疗，待病情稳定后方可用本疗法。
( 2 ）对腰椎结核或肿瘤及风湿性疾病急性期影响腰椎者禁用。
4 ．小针刀治疗的配合与护理
( l ）器械准备：12 ? 16 号针刀浸泡于戊二醛消毒液中备用，消毒洞巾，无菌手套( 2 ）药品准备：0 . 25 ％普鲁卡因20 mL 用于局部浸润麻醉。
( 3 ）术前准备：
l ）术前患者洗澡，更换内衣，局部备皮。护士在给患者备皮时应避免手术区域的皮肤破损。
2 ）做好患者的心理护理。护士要了解患者的心理状态，尽快与患者建立良好的打

颈肩腰腿痛应用诊疗学

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第十五章腰部疼痛疾患

患关系。初次接受针刀治疗的患者对针刀缺乏了解，可能会产生恐惧不安的心理。护士立向患者耐心解释，简要介绍手术过程，以消除患者的恐惧不安，从而密切配合医护人员进行治疗。
3 ）仔细核对床号、姓名、性别、年龄、疾病，核对无误后用平车将患者接至针刀治疗室，取俯卧位，腹部过于肥胖者可取侧卧位，嘱患者肌肉放松。
4 ）术前手术室用紫外线进行空气消毒并保持室内温度18 一20 ℃ ，关闭门窗，防止患者受凉。
5 ）术前皮肤的消毒。手术者穿手术衣，戴无菌手套，护士协助其定位后用碘酒、酒精消毒局部皮肤，铺无菌洞巾，再协助医生用1 ％利多卡因施术部位注射，以起到局麻的作用。
( 4 ）小针刀术中的配合：
l ）手术时主动配合医生及时准确地递送相应型号的针刀及敷料，注意保持手术区域的清洁干燥。
2 ）手术过程中嘱患者放松，密切观察患者的神志、呼吸、面色、脉搏等情况，发现异常及时报告医生处理。
3 ）针刀拔除后针孔覆盖无菌纱布并用胶布固定，也可用创可贴贴住，按压2 - 3 min 以防出血。嘱患者24h 内不可洗澡，防止感染。
4 ）针刀手术后协助医生为患者进行手法整复治疗。
( 5 ）针刀治疗术后的护理：
l ）术后用平车将患者送回病房，绝对卧床休息，保持伤口清洁干燥，及时更换敷料或创可贴，并观察有无胶布过敏现象以及手术区域有无红肿疼痛等不适。2 ）术后卧硬板床，护士每Zh 为患者翻身1 次。翻身时保持身体平直，不可扭动腰部。
3 ）骨盆牵引。术后第2 天予以骨盆牵引，每日3 次，每次30 min ，以增大椎间孔及椎间隙，从而进一步减轻椎间盘对神经根的挤压而加快疾病康复。
4 ）遵医嘱配合用脱水、抗炎、活血化淤等药物进行治疗。
5 ）指导患者进行功能锻炼。术后3d 可进行上下肢肌力锻炼。1 周后行腰背肌锻炼。可做飞燕式锻炼，并每天进行腰肌按摩，以松解局部软组织挛缩、粘连，从而改善微循环，促进患者早日康复。
（八）牵引
1 ．腰椎牵引的作用机制
( l ）使椎间隙和椎间孔增大，改变神经根与压迫物之间的位置关系，减轻或解除神经根等组织的刺激或压迫。
( 2 ）牵开小关节间隙，解除滑膜嵌顿，纠正椎体的侧倾、旋转、滑脱及后关节的错位。
( 3 ）局部制动，减少活动所造成的刺激和摩擦，有利于神经根、脊髓、关节囊、肌肉等的水肿和炎症的吸收。
( 4 ）降低椎间盘内压或椎间盘内产生负压，缓冲椎间盘向四周的压力，有利于膨

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出的髓核还纳。
( 5 ）缓解腰肌痉挛和关节囊、韧带及神经根的粘连，从而使椎间盘内压减少，有利于腰椎平衡的恢复，增强腰椎的稳定性。
( 6 ）牵引时绷紧的后纵韧带可将突出的椎间盘还原，并可使皱折的黄韧带复平，减轻其对脊髓的压迫。
( 7 ）缓解软组织的紧张和回缩，预防和矫正腰椎畸形的发生。

图15 一32 椎间盘突出的骨盆牵引示意图

A 突出在神经根腋下者，牵引后疼痛加重B ．突出在神经根肩上者，牵引后疼痛减轻

骨盆牵引最常用。在医院有专用骨盆牵引带，在家可用旧短裤减去两腿，在两侧方各缝上一条较粗绳，床头加一竹竿，绳过竹竿，开始时每边各吊上5 一10 kg 重物，总重量不超过20 kg ；牵引时，将床脚用两个砖头垫高，牵引后可将砖头移开。每天牵引2 次，每次30 - 60 min 。在门诊，让患者坐矮凳，医生站在其背后，双手搂住患者领下及头枕部向上提，如此借助体重，可引起牵引作用；每周2 一3 次，也有一定疗效。若患者住院进行骨盆牵引，可每日2 次，牵引的时间较长，对早期患者效果很好。此法对突出物在神经根外侧者效果好，若突出物在神经根内侧，则愈牵患者症状愈重，当然应停止牵引（图15 一32 ）。
2 ．牵引方法
( l ）持续牵引法：这是一个沿用很久的方法，有的用双下肢皮牵引法，也有用布带牵拉骨盆而达致牵引的目的。平卧时椎间盘的高度较站立时为低，有一定的伸缩性．

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可见韧带及纤维环在牵引时，可以被拉长而使椎间盘扩大，所以牵引对回缩有一定的作用。这种持续牵引有一个优点，可迫使脊柱肌肉达到最大的松弛，而使韧带在无肌肉张力的保护下得到拉长，有利于突出物的回缩。使用的重量一般不要超过巧kg ，这个重量患者可以长期耐受，而不致引起肌肉的痉挛，可使患者脊柱肌肉处于松弛状态，以达到韧带纤维环部分被拉长的目的。这种方法的使用规定，也同卧板床3 周的治疗一样丁使用于早期的和病情较轻的患者，疗效尚可，但满意效果也不过30 ％。同时这长达于周的卧床，以及不能下床大小便，常使患者难以忍受。牵引时患者应放在头低足高位．

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：重付抗牵引。此外，还可在L3 _ 5 之间的腰下部垫一个枕头，使腰脊柱呈后伸位，不二刊于突出物的回缩，也有利于修复。持续而用轻重量的牵引，治疗后患者也可仍存二疼痛。至少说这种牵引不会使椎间松弛，腰椎不稳，而加重腰痛。总的说来，这去是非手术疗法中创伤较少且简单易行的方法，可以早期选用（图巧一33 ）。2 ）两端牵引的肾垫复位法：将患八

三玫手术台上，腋部由二人牵引，两：勺另二人牵拉作为反牵引，用力不一、大，然后将顶在L3 、4 之间的肾垫摇再放低，反复多次，可能使椎间盘夏位，而能得到突出物的回缩，是毛何后伸复位法更为有效的一种方但仍须像卧板床治疗方法一样有许

以

图15 一33 持续牵引法

：定，是其不足之处。这种肾垫多次的反复升降，较一次强力的牵拉更为合理和有

… 第十五章

另一种同样意义的方法，即苗馨华牵引法（图15 一34 ）。将患者仰卧，放在一个特丁架上，使腰呈后伸位。利用下肢力量作为牵引，治愈率可达63 ％。这种方法也是二l 牵引的后伸复位法，利用下肢力量作牵引。

腰部疼痛疾患

3 ）大力水平短暂牵引法：上面的牵引厚布带固＿句部，下面的固定在骨盆上，然后用螺杆牵拉骨盆习定带，牵引力一般为40 kg ，有的人使用了70 - 沼，持续20 一30 min 。这种大力牵引可以将韧带拉而使椎体间隙加大，达到突出椎间盘的回缩。患王牵引刚结束之时，会感到腰部很舒适，腰痛可以理或消失，在门诊牵引后可站立和步行回家，但易乞发：故应当住院治疗。大力牵引后，即刻平卧在板！上，数日后再进行一次，可以使一部分的患者症状：夫。此法的缺点是治疗后常留有较前加重的腰痛，＿周韧带变松弛所致。假若能在牵引时加一个肾垫，｝物回缩更为有效。但大力牵引常使腰肌呈紧张状，

图15 一34 苗馨华牵引法

、泣也并非太理想，从临床效果上看，这种方法的治愈率并不比持续的轻重量牵引为( 4 ）其他牵引疗法：可根据情况采用骨盆牵引（或加胸部对抗）或器械性牵引床梦引骨盆牵引使用骨盆牵引带牵引，重量一般为5 一10 kg ，每日早晚各1 次，每次5 一lh , 3 周为1 个疗程。根据需要可连续进行2 一3 个疗程，每疗程间隔1 周左右。考盆牵引加胸部对抗的牵引方法，是为了增加牵引力度，在施行牵引的前10 min 内逐乡将重量最多增加至40 kg 左右（要注意患者的耐受能力）。可持续牵引3 周，但此法否在2 周内无效，则不宜继续使用。器械牵引，由牵引器械的种类较多，使用方法有三．可根据牵引器械的不同使用。

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（九）其他治疗
1 ．卧床休息卧硬床可减轻体重对破裂椎间盘的压力，减少因身体活动带来的损伤。如此可使椎间盘突出物还纳，促进局部炎症反应物的吸收，而减轻神经根受刺激引起的疼痛以至完全消失。早期患者应完全卧床，包括进食及大小便均应在床上，疼痛减轻后可练习下地。患者下床时，先变成侧位，两髓及膝半屈，用右手压着床边，左手支起身体，双脚着地，带上围腰，开始行走，行走时先由人扶着或使用手杖（或拐）, 以减轻疼痛。患者卧床期间，应有意做下肢伸屈活动、＿仁肢伸屈活动及握拳练习，逐渐加大屈曲度，使膝关节能达到胸部，行直腿抬高等练习。同时可接受热疗，口服镇静剂。
患者卧床时间，要根据疼痛的情况而定，若l 周疼痛完全解除，则应再卧床3d ; 若2 周疼痛消失，应再卧床l 周；4 一6 周后可逐渐恢复工作。早期认真治疗，可减少复发；反之，行将好转时仍照旧增加下腰的活动（如打球、担抬重物），则复发较快；这一期间可同时进行痛点封闭、理疗、骨盆牵引、按摩及推拿。
2 ．围腰和支持带可购买假肢工厂制作的围腰，也可用旧布自制，围腰上部起于肋弓，下部到腹股沟，在其前后的正中位两侧，缝布袋各4 个，以便插入8 根压舌板宽的竹条（软钢板也可），再缝上4 根打结布条，清洗围腰时可将竹条取出，吃饭、卧床时可取下腰带。凡用围腰期间，应重视背肌及腹肌的锻炼，如俯卧时将双手及双腿伸直后抬呈跳水姿势，每天2 次，每次20 min 。
一般使用围腰3 个月左右，术后用围腰也是如此，不要长期依赖围腰，以免背部肌肉萎缩；当不用围腰时会出现腰痛。围腰的作用，一是将腹腔内器官与脊柱下部捆在一起，减少脊柱过度活动，减少肌肉的劳损与韧带的负担，而起到保护下腰椎作用；二是加强腹肌力量，减少腰椎的前凸，而使重心后移，减少背肌劳损。有人认为，若手术时损伤组织很少，手术后可不用围腰。
3 ．心理治疗腰椎间盘突出症患者在疾病发生、发展的过程中，可能出现以下几种心理。
( l ）恐惧心理：害怕瘫痪，害怕丧失工作和生活能力是患者的主要心理，尤其是病情严重，或已经出现肢体功能障碍的患者，更容易产生这种心理。对策：进行腰椎间盘突出症科学知识的普及和教育，使他（她）们了解到，只要经过科学的恰当的治疗，上述的情况是完全可以避免的，即使是严重的类型，也可经过适当的治疗好转或痊愈( 2 ）悲观心理：大多产生于已经某些治疗而失败或疗效甚微的患者，严重者可产生悲观厌世的情绪。对策：帮助患者分析治疗失败或疗效甚微的原因，若因治疗措施不当者，可改用正确的治疗方法，若因疗程不够者，要帮助患者克服急躁心理，稳定情绪，耐心配合治疗，树立起战胜疾病和治疗的信心。
( 3 ）忧虑心理：腰椎间盘突出症会产生各种不同的忧虑心理，尤其是在临床上常可以看到一些年轻的男性患者，当出现一时性的性功能障碍时。对策：一是使患者了解经过治疗后性功能是完全可以恢复的，同时应使患者了解性功能障碍与患者的忧虑心理有着极为密切的关系，同时也应做好患者妻子的思想工作，使之积极配合，消除患者的忧虑心理，积极治疗，以期早日康复。

颈肩腰腿痛应用诊疗学

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