咸阳杨仨疼痛医院

【概述1
腰椎间盘突出症是腰腿痛最常见原因之一。腰椎间盘突出症是在腰椎间盘退变的基础上，因纤维环破裂，髓核突出，压迫神经根，引起腰腿痛和神经功能障碍。从流行病学统计资料看，腰椎间盘突出症男性占1 . 9 ％一7 . 6 % ，女性占2 . 5 ％一5 . 0 ％。腰椎间盘突出症在中医学没有相应的病名，根据其临床表现，本病属中医学“腰草腿痛”、“痹症”范畴。近年来，中医学对本病从理论探讨、试验研究及临床研究方面粤作了大量的工作，在临床治疗上，除传统的药物内治、外治、推拿和针灸等方法治疗腰腰椎间盘突出症的研究进展外，尚有与西医学及现代科学相结合而创造出来的中药药物离馨子导人、小针刀疗法、硬膜外中药治疗等新疗法的出现。这些新疗法的产生，不仅使中篷医对腰椎间盘突出症的临床治疗疗效显著提高，而且大大丰富了中医治疗学的内涵。在患传统治疗方法上，中医推拿疗法研究取得了令人瞩目的进展，由于其疗效显著，可靠，早已受到西医专业人员的青睐，并广泛应用于临床。传统中医疗法和上述新疗法的进展已为医界瞩目共识。但我们也观察到，目前在试验研究方面的资料尚少。相信随着理论研究、试验研究的进一步开展，临床研究会有更深人的实质性进展。
【病因病机】
（一）中医学认识
1 ．原发病因中医学认为：腰为肾之府。故腰椎间盘突出症一病与肾关系最为密切。肾主骨，生髓、通于脑。这从生理上说明脊柱的生理、病理与肾有着必然的联系。
《诸病源候论· 腰痛候》认为“凡腰痛病有五：一曰少阴，少阴肾也。十月万物阳气所伤，是以腰痛；二曰风痹，风寒著腰，是以痛；三曰肾虚，役用伤肾，是以痛；四曰臀腰，坠堕伤腰，是以痛；五曰寝卧湿地，是以痛。”《丹溪心法· 腰痛》指出：“腰痛主湿热，肾虚，淤血，挫伤，有痰积。”上面这些论述概括了腰痛的病因。
《诸病源候论· 腰痛候》还对腰痛病机作了分析，认为：除卒然伤损于腰而致的“臀腰痛”外，其余腰痛皆与“肾气虚损”有关。如“风湿腰痛候”为“劳伤肾气，

经络即虚，或因卧湿当风，而风湿乘虚搏于肾经，与血气相击故腰痛”, “卒腰痛候”为“夫劳伤之人肾气虚损，而肾主腰脚，其经贯肾络脊，风邪乘虚，卒人肾经，故碎然而患腰痛。”指出：即使是突然腰痛，本源仍与肾虚有关。《杂病源流犀烛· 腰脐病源流》则明确指出：“腰痛，精气虚而邪客病也。… … 肾虚其本也，风寒湿热痰饮，气滞血淤闪挫其标也。”
上述中医学对腰痛一证病因病机的认识和西医学对腰椎间盘突出症的病因病理的认识是基本一致的。
《素问· 脉要精微论》云：“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”指出：诸般腰痛，肾气虚惫为病本。这一观点符合腰椎间盘突出症的病因病理，大量资料表明，腰椎间盘突出症是在原有椎间盘退变的基础上发生的。临床上有一部分患者否认或不能回忆起有既往外伤史或其他病史，就是一个有力说明。
素体票赋虚弱，加之劳累过度或房劳过甚，或年老体衰，以致肾精亏损，无以濡养筋骨致椎间盘退化，而渐发为本病。
腰椎间盘的退行性变是一种与年龄有关的生理性退变。从生理上讲，椎间盘的营养在10 岁前，多来自血管，10 岁以后软骨板上的血管封闭，由于髓核与椎间盘的小孔很小（< 1 . 5 林g ) ，血管不能进入，水与营养主要来自椎体的吸人作用，这种作用来自日常动作给予椎体间的应力改变，其中电解质的吸收30 ％来自软骨板，70 ％来自纤维环，而非电解质的吸收，则正相反，70 ％来自软骨板，而30 ％来自纤维环，因此其营养极为有限，从而极易退变。椎间盘的发育以20 岁为发育高峰，20 岁后椎间盘就开始发生退行性变，20 一30 岁有的就有明显的退变，如纤维环出现裂隙等。30 一40 岁的椎间盘蛋白多糖减少，髓核趋向胶原化，失去其弹性及膨胀性能。椎间盘的退变随着年龄的增长而增加。椎间盘的退变基本上是一种规律性的生理性改变。中医学早期的经典著作《素问· 上古天真论》就指出，在女子“三七”( 21 岁），男子“三八”( 24 岁）时，身体就“长极”，即发育到了极限，极则必反，而后随着年龄的增长，逐渐“发堕齿搞”，而“齿为骨之余”，即是说骨结构逐渐发生生理性退变。
人在20 岁以后椎间盘虽然开始发生退变，但此时由于正处于“肾气平均，筋骨强劲”, “肌肉满壮”的发育期的极点，脊柱的内外稳定结构能够对椎间盘退变引起的失稳作出相应的代偿，以维持脊柱的稳定。但到了40 岁左右，人体由于生理的自然衰变，开始“肾气衰”，筋骨失去了濡养，脊柱的内外稳定结构也逐渐失去了代偿能力，脊柱的稳定受到破坏，腰椎间盘进行性退变就会使腰椎从根本上失去了稳定的基础，加之椎体其他骨、韧带等随年龄亦发生退变。脊柱的整体退变过程就会加剧，并引发症状。从资料上可以看出，腰椎间盘突出症大多数发生在40 岁左右，这与中医学肾气随年龄而发生生理性自然虚衰是一致的。《素问· 至真要大论》说：“阴痹者，腰脊头项痛，时眩… … 病本于肾。”明确指出了脊柱的病变，其本在肾。即是说肾气虚损，筋骨失养而退变是造成腰椎间盘突出症的根本原因。除了因年龄而导致肾气渐衰的生理性退变的原因外，人体内外致病因素可以加剧这一生理性肾衰的退变过程，其主要原因有：( l ）正气虚衰：造成正气虚衰的原因主要有：
l ）先天不足。先天不足的原因有二。一是肾气本虚，筋骨失于正常精血的濡养，

骨髓不充，故发育不良或先天异常。如腰椎管先天性发育性狭窄、先天性椎体融合、棘之畸形、腰椎骸化、髓椎腰化和关节突不对称，使下腰椎承受异常应力，是构成椎间盘交转性损伤的因素之一。尤其是发育性腰椎管狭窄的患者当椎间盘开始发生退变，椎体夫稳或出现轻度的膨出、突出，则极易产生对脊髓、神经根的压迫、刺激而出现症状即是此理。二是遗传因素。研究证明，腰椎间盘突出症的发病有家族性遗传因素的存在。式汉医学院第二附属医院报告，巧年内发现同一家族中有血缘关系的亲属有2 人或更多人患腰椎间盘突出症者，计有20 户41 例，占同期病例总数的1 . 1 % ：其中女25 例，男16 例，男女比为1 : 1 . 6 ，同一家族中以姐妹同患此病者为多。亦有报道指出，有阳性家族史的患者中，21 岁以前的发生腰椎间盘突出症的相对危险性比无阳性家族史者估计大约高出5 倍。此外，一些如印第安人、非洲黑人等民族的发病率较其他民族明显为低。
2 ）久病气血亏损。骨髓一方面由肾之精气濡养，亦受后天气血的充养。由于后天的各种疾病，失治、误治，久病之后，气血亏虚，肾精与骨髓失去了后天气血的充养和培育，从而加剧了腰椎间盘及椎体、韧带的退变过程，而致发本病。如妊娠时，气血聚于下以濡养胎元，人体整个韧带系统处于松弛状态，若妊娠期间失于调养，气血亏损，松弛的后纵韧带易使椎间盘膨出。
3 ）久病及肾。久病气血亏损，元气耗伤，致使肾气渐损，肾中内藏真阴真阳，真阴虚损则骨髓失于濡养而退变，真阳虚损则骨髓失于温煦而功能渐衰，皆可加剧腰椎间盘的退变而致发本病。
许多疾病和其他因素皆可因久病导致腰椎间盘突出症的发病，如糖尿病、吸烟及年龄等。糖尿病常导致动脉硬化的加剧，引起血液循环障碍，从而影响营养椎间盘的周围动脉壁的结构，降低血流量，减少了椎间盘组织的代谢要求，最终引起椎间盘组织的破裂；吸烟对人体的危害是多方面的，其对血流动力学的影响是明确且显而易见的，而椎间盘的营养靠椎间盘周围血管提供，促进了椎间盘的退变；随着年龄的增长，椎间盘的退变程度逐渐加重，腰椎间盘突出症的发病率增加。腰椎间盘的严重退变，在自身的体重下可造成纤维环破裂和髓核突出。在这种情况下，可以无须其他诱发因素而致病。4 ）劳倦内伤。所谓劳倦是指烦劳过度。《景岳全书· 虚损》指出：“不知自量，而劳从勉强，则一应妄作网为，皆能致损。”占人对虚劳提出r “五劳”、“六极”之说，其中“筋极”、“骨极”、“精极”皆属“肾劳”。造成肾劳的原因，一是劳力所致，所谓“久立伤骨”、“久行伤筋”是也。这种劳损还包括工作姿势的不良、睡眠姿势不良、不良的生活习惯及不适当的体育锻炼等。如各种车辆驾驶人员，汽车和拖拉机驾驶员等长期处于坐位和颠簸状态，驾驶汽车时，椎间盘内压力为0 . 5 kP 盯c 衬，在踩离合器时压力可增加至1 kP 盯c 澎。在脚踏离合器或刹车时，其椎间盘承受的压力大大高于正常体位，从而加速腰椎间盘的退变和腰部软组织的劳损；其他如长期从事弯腰工作的体力劳动者，极易导致椎间盘内部受力不均，必然造成椎旁肌肉、韧带及关节的平衡失调，加速退变过程，从事弯腰工作者，如果提20 kg 的重物时，椎间盘内压力可明显增加，如煤矿工人或建筑工人，长期处于如此大的椎间盘内压，也容易造成腰椎间盘突出症。

从事重体力劳动和举重运动者因过度负荷造成椎间盘早期退变，长期或突然的较大应力，使椎间盘在原先退变的基础上，诱发椎间盘突出。二是房劳，所谓“色欲过度”是也，房劳耗损肾精，骨髓失养，使腰椎的退变加快、加重而导致腰椎间盘突出症的发生。总之，上述各种原因皆可导致肾精肝血的亏耗，筋骨失养而加剧了椎间盘及脊柱的退变而致发本病。
( 2 ）外邪侵袭：外邪系由风、寒、湿邪侵袭，痹阻经络，气血运行不畅，而致颈部肌肉、筋骨发生酸痛、麻木、重着、活动不利。外邪的侵袭，主要是因正气不足，内因是发生外邪侵袭的基础。
由于居处潮湿，涉水冒雨，气候剧变，冷热交错等原因，致使风寒湿邪乘虚侵袭人体，行于经络，留于腰椎关节，气血痹阻，不仅腰部经脉、肌肉受累而发生痹痛，同时气血痹阻一方面加剧了腰椎的退变，一方面进一步影响了腰椎的稳定平衡而诱发本病。由于感受风寒湿邪偏盛之不同，临床表现也有所差异。风气胜者，以风性善行数变，故疼痛游走不定而成行痹；寒气胜者，使气血凝滞不通、疼痛剧烈而发为痛痹；湿气胜者，因湿性薪滞重着，故使肌肉关节麻木、重着而成着痹。其中尤以寒湿之邪最为多见。故《素问· 至真要大论》云：“诸寒收引，皆属于肾”, “诸颈痉项强，皆属于湿”. 指出本病外邪侵袭的基本病机。
此外，寒湿之邪滞留于经络关节，久则郁而化热，而成湿热，此亦与素体阳盛或本阴虚有热，湿邪侵袭，易从热化有关。
( 3 ）跌仆损伤：跌仆外伤，或腰部用力不当或强力负重，损伤筋骨，经脉气血淤滞留于腰部而发为腰痛。《景岳全书· 腰痛》云：“跌仆伤而腰痛者，此伤在筋骨而血脉凝滞也。”据青岛医学院附属医院对因腰椎间盘突出症手术患者的统计，因跌仆闪挫外伤者占58 . 89 ％。证明跌仆闪挫是引起腰椎间盘突出的重要原因，当然，这一原因实质上有两种：一种是在原本有肾气虚损的基础上椎间盘退变，因跌仆损伤而诱发，这占腰椎间盘突出症患者的绝大多数；一种是严重跌仆闪挫，使腰椎间盘失去腰背部肌肉韧带的保护而造成腰椎间盘突出，这是极少数。临床上严重脊柱骨折，椎体压缩了1 / 3 - 1 / 2 ，亦少有椎间盘纤维环破裂，使椎间盘向椎管内突人，只有极少数软骨板破裂，使椎间盘突人椎管内。
外伤是引起腰椎间盘突出症的重要因素。但临床上观察到，即使是严重的外伤，如严重的脊柱骨折，也少有使椎间盘的纤维环破裂，而造成椎间盘向椎管内突出，而只是可能造成椎间盘软骨板破裂，使髓核突人椎体内。实际上，外伤之所以造成腰椎间盘突出症，是因为原始病变在于髓核已突人内层纤维环，外伤是使髓核进一步突出到外面有神经支配的5 层纤维，从而引起疼痛。
外伤的原因有交通事故、运动损伤、生活或工作中的意外事故等，致使腰部受到过度的前属、后伸酋侧弯等质仿，何时应当提起注意的是，某些不正确的推拿手法以及不得当的牵引等医源性对腰椎造成的损伤。跌仆损伤作为本病的病因，造成的后果因损伤的轻重及与患者的体质状况有关。一种可能是当时并未造成严重的后果，即造成腰椎间盘突出症，只是造成椎体周围肌肉、韧带的损伤，造成腰椎不稳并加重了腰椎的退变．为今后腰椎间盘突出症的发生留下了隐患。另一种可能是造成腰椎间盘突出症的发生

适成腰椎间盘突出症发生应有两个前提条件：一是肾气本虚，腰椎已有了较为严重的病理性退变，在跌仆损伤的作用下，致使腰椎内外平衡遭受破坏，如肌肉、筋膜、韧带、关节等进一步损伤而致使腰椎间盘突出或脱出而发为本病。二是曾有腰部的损伤，因失治、误治，淤血留滞经络，气血运行不畅，肌肉、筋骨失于濡养，加剧了腰椎的退变和内外稳定的失衡，在再次或反复多次的外力损伤后而造成腰椎间盘的突出或脱出而发为本病，此时气血淤阻和肾虚并存，淤血为标，而肾虚为本。上述在跌仆损伤的条件下所形成的病理机制和结果也证实了为什么有些剧烈的腰部外伤并未造成严重后果，而一些虽不强烈的损伤，却意外地引起了例如瘫痪等严重的后果。
2 ．继发病因
( l ）淤血：淤血形成主要原因有四：一是正气虚衰，气虚运血无力，血脉淤滞；二是肝气郁结，气滞血淤，或肝火内郁，灼伤津液，血液勃稠，滞而不畅，而为血淤；三是跌仆损伤，淤血留滞经络；四是寒湿之邪侵袭，留滞经脉，凝滞气血，发为淤血。淤血作为病理产物和继发病因，阻滞经络气血，筋骨失于正常气血的濡养，进一步导致腰椎的退变。
此外，腰椎手术之后，亦可导致气滞血淤，络脉阻塞，余邪留滞，致使腰椎原发病因未尽而淤血又生，造成久病不去。
( 2 ）痰湿：人到中年之后，由于精血的损耗，各脏腑功能均有不同程度的衰减。若脾胃失于健运，水湿内停，聚而为痰湿，所谓“脾为生痰之源”是也；‘肾气虚损，气化失职，津液输布不能，关门不利，津液代谢失常，内停而化为痰饮；若肝肾阴虚，阴不制阳，阳亢化热，亦可炼液为痰；肝失疏泄，津液代谢的气机失常，停聚体内而化生痰湿。
痰湿留滞经络，血流受阻，而生淤血；淤血留滞经络，遏阻气机，津液失于输布，则聚生痰湿。痰淤乃成互结交阻之势，相兼为患，致使病情十分复杂。
若气滞化火，与痰湿相结，则化生痰火、湿热；若肝阳化风夹痰湿上行，则风痰上逆。
痰湿阻滞气血，则筋骨、肌肉失于濡养而加剧腰椎的退变；痰湿留滞肌肉、筋骨间，则阻滞气血的濡养，而四肢、腰部麻木、强直、沉重乏力；若湿热遏阻阳明，或灼伤肺气，则可成疹证。
（二）西医学认识
发生腰椎间盘突出症的原因有内因和外因两个方面。内因是腰椎间盘的退行性改变，外因则有损伤、劳损及受寒冷等。
1 ．腰椎间盘的生理性改变椎间盘退行性改变是一种规律性改变。椎间盘的发育以20 岁为发育高峰，20 岁以后的椎间盘退行性就已开始，纤维环变性，增厚、弹性减小；30 一40 岁时椎间盘蛋白多糖减少，髓核趋向胶原化，失去其弹力及膨胀性能。椎间盘退行性改变常以髓核的退行性改变进展为最快，软骨板随年龄的增长也变薄和不完整，并产生软骨囊样变性及软骨细胞坏死，纤维环的附着点亦松弛，加之腰椎间盘纤维环后外侧较为薄弱，而纵贯椎骨内椎体后方的后纵韧带到L ．平面以下逐渐变窄，至LS 和S ，间的宽度只有原来的一半，因而造成了自然结构方面的弱点。椎间盘没有血．液

循环、修复能力较弱；腰椎是人体负重、活动的枢纽，在受外力时，腰椎间盘受到来自不同方位的应力，最易发生萎缩、弹性减弱等退行性病变。
2 ．外伤外伤及积累劳损是引起腰椎间盘突出的重要原因。腰椎呈生理前凸、椎间盘后薄前厚，人们在弯腰时，髓核向后方移动而产生反抗性弹力，其弹力的大小与负重压力的大小成正比，如果负重压力过大，纤维环的退变及本身已有的缺陷，髓核就有可能冲破纤维环固定而脱出、突出或分离。脱出是指髓核仍被纤维环外层的部分纤维所包裹；突出是指髓核从纤维环的后纤维爆出，处于后纵韧带之下；分离是指髓核已突出于纤维环和后纵韧带之外，髓核游离于椎管内。
积累劳损时，髓核长时期不能得到正常充盈，影响纤维环的营养供应，致使纤维环损伤而不易修复，久之使退变的椎间盘薄弱点出现小裂隙。此种裂隙多出现在纤维环后部，可涉及纤维环的不同深度，也可出现在软骨板，变成髓核突出的通道。3 ．受寒不少腰椎间盘突出的患者，并无外伤及劳损史，仅有受寒史，其原因可能是椎间盘有发育上的缺陷，受寒后使腰背部肌肉痉挛和小血管收缩，局部血液循环减少，进而影响椎间盘的营养。同时，肌肉的紧张、痉挛，导致椎间盘的内压升高，特誓别对于已有变性的椎间盘，更可造成进一步的损害，致使髓核突出。
髓（三）主要病症的病因病机
聋，· 疼痛是腰椎间盘突出症常见症状之一腰椎间盘突出症患者90 ％以上出现暑不同部位、不同性质的疼痛。疼痛的病因无非是因经脉气血失畅所致，所谓“不通则攀痛”。
… 从病因的角度讲，造成经脉气血失畅的原因有虚实之不同：虚证可因气血不足，经… 脉失养，血运失畅；或气虚，元气虚衰，血运无力而失畅；或因肝肾不足，筋脉骨髓失！于温煦、滋养，气血不畅。实证可因外邪侵袭，风寒湿三邪痹阻经脉，气血运行失畅；… 或寒湿化热，湿热遏阻气机，气血运行受阻；或跌仆损伤，气血淤阻经脉；或肝失疏… 泄，气滞血淤；或痰湿内生，遏阻气机，痹阻经脉；或痰淤相结，气血失畅。一从病位上讲，腰椎间盘突出症的疼痛有腰背痛、臀及下肢疼痛两种。这两种疼痛可｝以单独出现，但多相兼出现，因而其病因病机既有共同之处，也有一定的差异。… 腰椎间盘突出症患者绝大多数都有不同程度的腰背痛。单纯的腰背痛，病有虚实之… 分。虚者为肾气虚衰，实者可因外邪侵袭，寒湿痹阻经脉或淤血、痰饮等病理产物阻滞一经脉所致。
… 臀部及下肢的疼痛多为一侧，若为腰椎间盘突出在中央部（即中央型）压迫脊髓【则出现双侧坐骨神经疼痛。一般来讲，下肢疼痛的部位多在大腿的后外侧和小腿的外… 侧，可牵及足跟或足背，此部位为足三阳经所循行的部位，故实多虚少。一侧臀部及下｝肢的疼痛多为实证，非外邪侵袭即是淤血留滞，经脉气血失畅所致。若出现双下肢疼痛｝或两侧交替疼痛，并伴有会阴部麻木、排便、排尿无力，甚至出现尿失禁（多见于女l 性）或阳屡，此则多为虚证，为肾气衰竭所致，或虚实夹杂之证。
」疼痛的形成，虽然有虚实之分，有内外因素的不同，但临床上每见内外因交杂，虚… 实互兼的错综复杂之症，如痰淤交阻，阴虚夹湿、夹痰，阳虚夹淤等，临床当详察细… 辨。
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2 ．痞证腰椎间盘突出症的痞证，主要指下肢出现的痞软无力、麻木，甚至完全屡废不用，或病久而出现肌肉萎缩。
腰椎间盘突出症痪证的出现，多与《素问· 疹论篇》所提到的“筋赓”、“肉痪”、”骨痰”有关。病变多累及脾胃和肝肾。
( l ）湿热浸淫：外感寒湿之邪，营卫运行受阻，郁遏生热，久则气血运行不利，挤脉肌肉失却濡养，弛纵不收而发为痪证。《素问· 痞论篇》云：“有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉疹。”即指此类。湿热内郁，遏阻脾胃，运化失职，筋脉肌肉失养，阳明湿热不清，亦可灼伤肺气，加重屡证；湿热困脾，久则伤及中气，脾虚湿热，虚实互见；或湿热流注于下，伤及肾阴，筋骨失养而发为疾证。
( 2 ）肝肾亏损：肝阴素虚，或烦劳过度，或久病及肾，精血亏虚，水亏火旺，筋脉失养；或精血不足，虚火上扰，灼伤肺金，肺失治节，不能通调水道以溉五脏、肢体而为凄。《儒门事亲· 指风痹症厥近世差互说》所云：“屡之为病… … 肾主两足，故骨髓衰竭，由使内太过而致热。”即指此类而言。此外，脾虚湿热不化，流注于下，久则损伤肝肾，筋骨失养。正如《脾胃论· 脾胃虚弱随时为病随病治方》所云：“夫疾者；湿热乘于肾肝也，当急去之，不然则下焦元气竭尽而成软瘫。”
( 3 ）脾胃虚弱：素体脾胃虚弱，加之久病成虚，中气受损，则受纳、运化、输布的功能失常，气血津液生化之源不足，无以濡养五脏，运行气血，以致筋骨失养，关节不利，肌肉消瘦，肢体疾废不用。若已成屡证，经久不愈，亦可导致脾胃更虚，则瘦证更加严重。
腰椎间盘突出症的痰证，虽由上述原因所致，但上述病因常可相互转变，不能仅局限于一脏一腑之变，简单对待。致成屡证，还有一些诱因，如痰浊、淤血等，不可忽视。尤其是夹淤致疹，在本病中是一个最常见的诱因。如在腰椎间盘突出症病例中，一些患者的肢体麻木、无力，功能障碍等常随疼痛而加重就是一个很好的说明。此外，腰椎间盘突出症中痪证的出现，若急骤而发者，多因实邪所致，务要急救，免成瘤疾；若属渐发而成者，多属脏腑已衰，沉瘤难治，当中西医结合，希冀有望，不可拘于成见。【临床表现1
（一）症状
1 ．腰痛95 ％患者有此症状，以持续性腰部钝痛为多见，平卧位减轻，端坐、站立则加剧，一般情况下可以忍受，并允许腰部适度活动及慢步行走，此主要是机械压迫所致，持续时间少则2 周，长则可达数月，甚至数年之久；另一类疼痛主要为腰部痉挛样剧痛，不仅发病急骤突然，且多难以忍受，非卧床休息不可，此主要是由于缺血性神经根炎所致，即髓核突然突出压迫神经根，致使根部血管受压而呈现缺血、淤血、缺氧及水肿等一系列改变，并可持续数天至数周，卧硬板床，硬膜外封闭等可缓解症状。2 ．坐骨神经痛95 ％的腰椎间盘突出症发生在L4 、5 或LS 一5 ．椎间盘，故患者多有坐骨神经痛。坐骨神经痛多为逐渐发生。疼痛多为放射性神经根性痛，部位有腰骸部、臀后部、大腿后外侧、小腿外侧至跟部或足背部。少数病例可由下向上放射。为了减轻疼痛，减轻坐骨神经受压所承受的张力而取弯腰屈髓屈膝位。因此，患者主诉站立疼痛

重而坐位时轻，多数患者不能长距离步行，但骑自行车远行时则无明显的困难，因为取此位置时，可使神经根松弛，缓解疼痛。有关的实验结果证实：在腰椎前屈时，椎管内容积增大。当咳嗽、喷嚏、排便等腹压增高时，则可诱发或加重坐骨神经痛。少数病史较长者，可有坐骨神经伴腹股沟区疼痛，此系交感神经受刺激引起的牵涉痛。在腰椎间盘突出症的患者，在突出后期常表现为坐骨神经痛重于腰背痛或仅有坐骨神经痛。3 ．下肢放射痛腰椎间盘突出症患者多数开始有腰痛，不久腰痛减轻，下肢出现放射痛，这是因为当髓核进一步突出后，原来处于紧张状态的纤维环破裂，使其上的痛觉神经纤维张力减低，故疼痛减轻；也可因髓核进一步突出，经过后纵韧带直接压迫神经根，故腿痛加重。轻者表现为由腰部至大腿及小腿后侧直达足部的放射性刺痛或麻木感，一般可以忍受；重者则表现为由腰至足部的电击样剧痛，且多伴有麻木感。疼痛轻者仍可步行，但步态不稳，跋行，腰部多取前倾状或以手扶腰以缓解对坐骨神经的张应力；重者需卧床休息，并喜采取屈髓屈膝侧卧位。凡增加腹压的因素均可使放射痛加剧。由于屈颈可通过对硬膜囊的牵拉使脊神经刺激加重，以致头颈部喜仰伸位。放射痛多为一侧，少数中央型或游离型者表现为双下肢症状，严重者压迫马尾神经而表现为马鞍区麻木，大小便失禁等。
4 ．间歇性破行当患者行走时，随行走距离增多，引起腰背痛或不适，同时感患肢出现疼痛麻木加重，当取蹲位或卧床后，症状逐渐消失。此由于腰椎间盘压迫神经根，可造成神经根的充血、水肿炎症反应和缺血。又巨大型或游离型突出也使椎管狭窄，因此，当行走时，椎管内受阻的椎静脉丛逐渐充血，加重了神经根的充血程度，引起疼痛加重。
5 ．肌肉瘫痪腰椎间盘突出压迫神经根严重时，可出现神经麻痹、肌肉瘫痪较多见的为玩、5 椎间盘突出，LS 神经麻痹所致的胫前肌、排骨长短肌、伸姆长肌和伸趾长肌麻痹，表现为足下垂。至于LS 一S ，神经麻痹所致小腿三头肌瘫痪较少见，但肌力弱仍然常见。
6 ．主观麻木感病程较久的患者，常有主观的麻木，多局限于小腿、足背外侧、足跟和足底外侧，多与前者伴发，单纯表现为麻木而无疼痛者仅占5 % ，此主要是脊神经根内的本体感觉和触觉纤维受刺激之故。
7 ．马尾综合征中央型腰椎间盘突出症，当突出巨大时，常压迫突出平面以下的马尾神经。马尾通常包括L3 一S ，的神经根，因此支配盆腔内脏兼／或会阴部的传出兼／或传人神经纤维发生病变，出现圆锥综合征。要把马尾损害与圆锥损害区分开来在临床上有相当大的困难。然而，既然马尾的病变通常不仅仅影响骸髓节段而且也同样影响到大量腰骸神经纤维。早期表现双侧严重坐骨神经痛，会阴部麻木、排便、排尿无力。有时坐骨神经痛可交替出现。时左时右，随后坐骨神经痛消失，而表现双下肢不全瘫痪，如不能伸趾或足下垂，同时双下肢后外侧会阴部痛觉消失，大小便功能障碍，多表现为急性尿储留和排便不能控制。在女性患者可有假性尿失禁，男性患者出现阳赓8 ．脊髓圆锥综合征当高位腰椎间盘突出症时，骸部脊髓53 _ 5 节段和尾髓1 节段的病损表现典型的综合征。躯体症状包括会阴及肛门周围的皮肤感觉缺失。如果S : 受累，大腿后部将出现麻木，即表现为马鞍区麻木。有骨盆出口处的肌肉软瘫，包括肛

活约肌、膀胧括约肌及坐骨海绵体、球状海绵体肌。球状海绵体反射可通过刺激阴屯代体而诱发。其表现为触到阴囊后内尿道收缩或肛门外括约肌收缩。由于节前副交挤芝经的损害而引起的征象，包括膀胧括约肌的松弛性瘫痪（无膀耽充盈感觉、无痛）二叹能自动排空。由于肛门括约肌的控制的相应丧失，在腹压增大时大便失禁，不能自二炭便、阴茎勃起和射精能力的完全丧失。
（二）体征
1 ．步态症状较轻者的腰椎间盘突出症患者，其步态可无任何改变。急性期或万经根受压明显者，患者可出现跋行，一手扶腰或患腿，怕负重及呈跳跃式步态等，而犬较轻者与常人无异。
2 ．腰椎侧弯畸形多数患者向患侧突（突出物位于神经根外侧），少数患者向健赶（突出物位于神经根内侧）。此外尚有腰椎生理前突减少、消失，甚至后突。3 ．压痛点在后侧椎旁病变间隙有深压痛，压痛点多在病变间隙的棘突旁。有下同侧臀部和下肢沿着坐骨神经分布区放射。深压痛刺激了髓棘肌中受累神经的背根神：圣纤维产生感应痛。压痛点在玩、5 椎间盘突出较I 」5 一5 ．椎间盘突出更为明显。但也有部户患者可仅有腰背部压痛而无放射痛。
4 ．腰椎运动在腰椎间盘突出症时，腰椎各方向的活动度都会减低。在腰椎侧马时，腰椎向凸侧侧弯受限。腰椎的前屈后伸运动受影响。根据椎间盘突出的类型，其主动受限程度也不同。纤维环在未完全破裂时，腰椎后伸受限。因为腰椎前屈时，后纵刁带紧张及椎间隙后方加宽，使突出的髓核前移，从而减轻了对后方神经根的压迫，而主后伸时，后方间隙狭窄而突出物更为后凸，加重了对神经根的刺激与压迫。纤维环完全破裂时，腰椎前屈受限因为，腰椎前屈时，促使更多的髓核物质从破裂的纤维环向：身方突出。
（三）特殊检查
1 ．手法检查
( l ）直腿抬高试验：直腿抬高试验阳性是本病的最重要的体征之一。在正常情况下，下肢抬高可达90 “以上，年龄大者，角度略下降。因此抬举角度越小其临床意义越大，但必须与健侧对比，当取蹲位或卧床后，症状逐渐消失。此由于腰椎间盘突出压迫神经根，可造成神经根的充血、水肿炎症反应和缺血。又巨大型或游离型突出也使椎管侠窄，因此，当行走时，椎管内受阻的椎静脉丛逐渐充血，加重了神经根的充血程度，引起疼痛加重。双侧者一般以60 。为正常和异常的分界线，小于60 ”为阳性，小于30 。为强阳性，60 “一90 “为弱阳性。有时可出现假阳性或假阴性，如缺乏锻炼的人胭绳肌紧张，正常时直腿抬高试验达不到90 " ；而练武者及体操运动员，即使已患椎间盘突出症，其直腿抬高往往也可达90 " ，故临床检查时应细心加以分辨。
( 2 ）直腿抬高加强试验（Bl ' agal . d 征）：在［述直腿抬高试验的同一高度，再将踩关节用力被动背屈，使受累神经根进一步受牵拉，女时申经根放射痛更为加剧，即为阳性。或在直腿抬高到一定高度至下肢放射痛时，将下肢稍降低使放射痛消失，此时将踩关节被动背屈，如又引起放射性下肢痛，也是阳性。此试验有助于鉴别直腿抬高受限是由神经根或是由骼胫束及胭绳肌紧张所引起。因为踩关节背屈时可增加坐骨神经和排肠

域感觉异常，早期多表现为皮肤过敏，渐而出现麻木、刺痛及感觉减退，感觉完全消失者并不多见，因受累神经根以单节单侧为多，故感觉障碍范围较小，但如果马尾神经受累〔中央型及中央旁型者）则感觉障碍范围较广泛。
2 ．其他辅助检查影像学检查系诊断腰椎间盘突出症的重要手段。但正确诊断腰椎间盘突出症，必须将临床表现与影像学检查相结合。仅以影像学检查为依据或片面强调影像学检查的重要性是不正确的。仅有影像学检查证实而无相应腰椎间盘突出的临床表现，则不能诊断腰椎间盘突出症。
( l ) X 线照片：侧位片显示腰椎生理前突减少、消失或后突，患椎间隙前后等宽，后宽前窄或前后径均变窄，椎体后缘髓样增生等。正位片显示腰椎侧弯，弯度最大点常与突出间隙相一致。
l ）正位片：腰椎间盘突出时，正位片腰椎可呈侧弯。侧弯多见于L45 椎间盘突出，而LS 一5 ．椎间盘突出，则很少或没有侧弯。侧弯可凸向患侧，也可凸向健侧这需看突出的髓核与神经根的关系。髓核位于神经根内侧，则腰椎侧弯凸向健侧；髓核位于神经根外侧，则腰椎侧弯凸向患侧。我们观察，此规律多适于L4 、5 椎间盘突出，而L ，一5 . 椎间盘突出有脊柱侧弯时，仅有2 / 3 病例符合此规律。观察椎间隙可示左右不等宽，侧弯时凸侧的椎间隙增宽。但是这种左右间隙的改变或上下椎间隙不等宽的改变，并无诊断意义，实际上夜反映了樱摧课护侄姿杏。
关于腰椎正位片中腰椎棘突偏斜，在诊断腰椎间盘突出症的意义，存在着不同的认识。有人认为腰椎棘突偏斜，仅是腰椎间盘突出症的一个体征，而且还将它作为分型的依据。青岛医学院观察了100 个LS 椎骨标本，发现棘突居中者仅占38 % ，对30 副腰椎复原骨标本观察，棘突呈直线排列的为23 . 3 % ，余者棘突则呈侧移位、成角、弯曲等。从一般腰背痛腰椎片427 例和临床诊断腰椎间盘突出症100 例腰椎片比较，前者棘突偏斜出现率为30 . 0 % ，后者为31 . 3 ％。两者无明显差别。从而认为棘突偏斜不能作为腰椎间盘突出症的依据。

2 ）侧位片：与LIDH 相关的表现有4 种。
A ．有间盘病变的上下腰椎相邻后缘的钙化增生，常表示有陈旧性间盘损伤或突出，有的可显示突出钙化影。
B ．腰椎曲度变直，相应椎间隙前窄后宽也是代偿性体位所致。王春（1994 ）根据摄片时的球管位置与间盘突出后间隙高度绝对值变小，而用间隙后前缘高度比值，来表示椎间隙后缘增宽的程度较为客观。先测定L3 、。、L4 、5 、LS 一51 间隙的前缘高度A 及后缘高度P ，分别测定各椎间隙P / A 值，三间隙比值之和，正常组为（] . 72 士0 . 11 ) , LIDH 组都超过1 . 91 ，且突出间隙比值更大，且随病程而继续增大。认为椎间隙高度的测量可作为LIDH 的诊断和定位方法之一。
C ．椎体旋转移位而有椎体重叠影，后关节间隙增宽、关节面增生、，硬化，可因对腰痛的代偿性反应、版棘肌痉挛、后关节骨性退变所致。中央型突出压迫两侧及马尾而呈后弓畸形。
D ．椎间隙狭窄：下腰椎退变包括椎间隙尤其下两个椎间隙狭窄及其上下椎体的骨赘，不一定在突出水平，但明显狭窄多为髓核突出。
陈新民（J 990 ）的译文中述：将相邻两个椎体及其间的椎间盘作为】个脊椎单位，把脊椎单位退变分为皿级，其中万级为椎体边缘有骨赘，推间隙狭窄‘正常的l / 3 ; 111 级为椎间隙狭窄超过l / 3 ，边缘骨赘较大，小关节增生。另外在CT 扫描片上，测定纤维环和其下方椎体前后径，二者比值称为纤维环突出指数（A / v ）。正常为（1 . 12 士0 . 05 ）或＜1 . 20 。
在尸体标本上有n 或111 级的标本均有明显的纤维环破坏，个别增厚的有环形或纵形裂开，注射染料和造影剂后造影剂溢出（正常不溢出），髓核碎片向边缘移位。临床观察fl 、111 级39 例脊椎单位，椎间隙变窄超过33 % ，平均A / V 指数为1 . 30 为探讨椎间盘突出与椎间隙变窄的关系，在新鲜尸体标本观察了25 个脊柱单位，列为n 或111 级的巧个，全部有纤维环破裂和髓核移位。
结论是椎间隙狭窄程度与椎间盘膨隆或突出有直接联系，退变促成纤维环膨隆，大多数退变重者可导致突出，也可能突出久之退变所致。
纤维环过度膨出必然使椎管和神经根管直径缩小，退变程度与神经根受刺激的关系还受膨出或突出的大小、后骨赘、后关节面增生、黄韧带肥厚和椎管大小等影响，临床症状与退变程度，特别有牵拉性椎体边缘骨赘即“T ”形骨赘有关。L4 、5 椎间隙窄和爪形骨赘者，发生严重下腰痛的可能性明显增加。单纯的骨赘尤其前骨赘则与下腰痛的关系不大。
( 2 ）脊髓造影：脊髓造影是诊断腰椎间盘突出症的一项重要检查方法，依其所用造影剂不同，可分两种，脊髓油溶性碘剂造影和水溶性碘剂造影。
由于脊髓油溶性碘剂造影的某些缺点，1930 年Lindstrom 和Arllel 首先用水溶性碘剂脊髓造影。自20 世纪40 年代中期以后，瑞典已常规用此法做脊髓造影。目前，已是应用最为广泛的诊断腰椎间盘突出症的造影方法之一。
水溶性碘造影剂相对密度近似于脑脊液，能使蛛网膜下隙内的神经根和根袖得以充盈，更好地显示神经根，提高诊断的正确性。

目前所应用的水溶性碘造影剂安全、可靠、可吸收无刺激，无须将造影剂抽出，不会产生油溶性碘剂造影后常见的蛛网膜炎。且造影方法较简便，于蛛网膜下隙注人水溶性碘造影剂后，摄腰椎平片观察。
以往常用的水溶性碘造影剂为低豁度造影剂，如Conray 一60 、异泛影葡胺等。此种水溶性碘造影剂最大的缺点是对脊髓和神经有一定的刺激性。早期为了防止疼痛，需在腰椎麻醉下做此检查。患者在造影后多有头痛、恶心、呕叶；约有l ％的患者出现神经症状，包括下肢剧烈疼痛、癫痈样发作、惊厥，甚至瘫痪。因为其刺激性较大，也已被淘汰。而目前所应用的水溶性造影剂则无此并发症，十分安全。甲泛葡胺、碘海醇等在蛛网膜下隙吸收后48h 内由肾排出。
腰椎穿刺经L3 、玩、LS 进人蛛网膜下隙，头高足低倾斜位15 “一30 “。一般注人造影剂12 mL 左右即可。注人后使患者仰卧保持头高足低位，调动X 线检查后进行透视检查。观察范围应包括从Tl 。一S ，节段。因为出现椎间盘突出症的神经― 脊髓圆锥和马尾神经，均在此范围内。透视时发现小的充盈缺损，造影剂易变动，应抓紧时间，“点片”留影。若为较大的充盈缺损或半梗阻，甚至完全梗阻时，可按正规腰椎摄片，摄前后位和水平侧位各一张。有时在腰椎生理前凸存在，或是L3 、L 。和LZ 椎间盘突出时，患者需取俯卧位，以充盈腰椎椎管前壁，摄后前位片。摄侧位片时应取水平侧位，最好勿使患者翻身。
阳性准确率达90 ％以上，硬膜囊受压征象表现为弧形压迹，造影剂中断或密度减低，神经根受压征象表现为神经根袖缩短或消失，神经根袖变扁或变粗，神经根袖抬高压尖等。
直接征象为向椎管内呈丘状突起的椎间盘阴影，或为软组织肿块影；硬膜囊压变形或移位，椎间盘与硬膜囊之间的脂肪组织层不对称或消失。神经根增粗，受压或淹没；继发征象如黄韧带肥厚，椎体后缘骨质增生，小关节增生，侧隐窝狭窄，椎板增厚，中央椎管狭窄等。
( 3 ）腰椎间盘造影：1948 年LIllclblim 首先将造影剂注射到椎问盘内，观察髓核的形态。国内重庆医学院吴祖尧教授，在椎间盘造影L 做了大量的研究工作。l ）椎间盘造影的适应证：疑为椎间盘突出，但脊髓造影或其他造影阴性，脊髓造影的诊断率只有70 ％左右，特别对极外侧型椎间盘突出，或椎管侧隐窝外侧的突出，更易漏诊。此时行椎间盘造影有阳性发现。Massare 等对31 例神经根造影阴性的患者做椎间盘造影，结果发现有明显的椎间盘突出24 例，椎间盘退变为7 例。
症状性椎间盘退变。临床上出现腰椎间盘突出症的症状，腰椎平片示多个腰椎间盘退变。此时做腰椎间盘造影，可确定引起症状的椎间盘。
腰椎间盘突出症术后症状持续存在，此时若做脊髓造影或硬膜外造影，因为椎管内瘫痕、粘连形成，可出现假阳性，而做椎间盘造影，不仅可观察原手术部位的情况，还可观察邻近椎间隙的情况。
确定正常椎间盘。在行脊柱融合术时，需要融合的上下椎骨椎间盘应是正常的椎间盘。若没有融合的椎间盘已有退变，则融合后会发生严重的损伤，导致退变性假性滑脱。此外，若行3 个椎间关节融合，手术非常困难，效果也欠佳。故对多个椎间盘退变

的患者，禁忌做融合术。
髓核化学溶解疗法。髓核化学溶解疗法，在髓核内注人木瓜凝乳蛋白酶以前，需先注人造影剂做椎间盘造影，以确定椎间盘的病理情况。
2 ）椎间盘造影的禁忌证：局部皮肤有疖、痊疮等感染病灶，或有碘过敏者。临床上检查考虑是巨大型腰椎间盘突出，做椎间盘造影可导致椎管阻塞，此种情况宜首选脊髓造影。腰椎间盘突出症已出现马尾综合征以及不能排除椎管内肿瘤或感染的病例。3 ）造影方法：造影前给予呱替陡、地西伴等药物，以消除患者精神紧张。患者侧卧，一般取左侧卧位。局部麻醉下行腰椎间盘穿刺，穿刺有3 种人路。正中人路，经腰椎棘突间正中进人，经过蛛网膜下隙进人椎间盘，适于做L ，一S , 椎间盘造影。
旁正中人路，在腰椎棘突之间，距中线5 cm ，使穿刺针针尖向下呈15 “角进针，经硬膜外腔进入椎间盘。
侧方人路，在腰椎棘突之间，距中线8 一10 cm ，紧靠骼峪向中线进针。L3 、4 和L4 、5 椎间隙进针较易，LS 一S ；间隙进针困难，一般不取此人路。
取21 号穿刺针，选匕述人路之一，将针穿刺进抵纤维环，然后拔出21 号针的针J 邑，改换26 号针插人套管内，并经此穿透纤维环进人髓核。穿刺针也可以直接取26 号针穿刺进人纤维环内，然后摄X 线确定针所在位置，适宜的位置应在椎间盘的中央部分，或偏向突出侧。经确定位置适宜后，即注人水溶性碘造影剂。在正常情况下，纤维环完整，注射造影剂有相当的阻力。正常椎间盘的造影剂容量为0 . 5 : nL ，超过此量时，一松手注射器管芯即被退回。而在椎间盘退变或椎间盘破裂时感觉压力很小，造影剂较容易推人，大多数情况下可注人造影剂2 一3 mlJ 。注人造影剂，有时可能出现原椎间盘突出症状加重，若注射至纤维环内，可引起腰背正中部疼痛，偶尔可放射至臀部或大腿，此系刺激后侧纤维环内的感觉神经所致。
4 ）造影形态：正常髓核的形态为圆形或卵圆形，在X 线片无论前后位或侧位，都示有清晰的边界。在拔出穿刺针后，腰椎极度伸屈运动，造影剂也不会从针道渗出，但在椎间盘病变时则显示有异常情况。
吴祖尧依据髓核造影的形态，将椎间盘突出的病理分为以下几类。椎间盘后外侧大口径破裂。腰椎平片显示椎间隙宽度正常，无椎体肥大性变。从髓核造影的侧位片上，可以见到髓核密度均匀，所占部位基本正常，尤其是前方；但在后端有尾状阴影向后伸延，至椎体后缘水平处漏人硬膜外腔。从前后位片上，可以看到一侧向外突出。
椎间隙后侧大口径破裂。腰椎平片显示椎间隙略变狭窄，椎体前、后缘可有轻微肥大性变。髓核影像所占的部位已超出正常范围，少已其后方有大块影像向后伸延，直至椎体后缘以外，造影剂漏入硬膜外腔，形成硬膜外影，使椎间盘突出的诊断更为明确。在髓核影像的前方和侧方，尚有相当宽的范围未被造影剂所占，但较正常略宽，表示纤维环已开始变性。同时，髓核影像［、下原为软」’｝· 板所占部位，也较正常略薄，表示开始变性。有时，髓核影像已裂成几片，密度不均匀，边缘不整齐。部分病例可有多个椎间盘发病：

全盘变性。腰椎X 线平片显示椎间盘明显狭窄，椎体前后缘和两侧缘均有不同程二口肥大性变，小关节有骨关节炎征象。髓核造影呈均匀片状，占据整个椎间隙，有的赶出椎体边界，止于唇样增生的边缘。造影像与上下椎体界限非常接近。这些现象说明三生病理已累及椎间盘的3 个组成部分，髓核组织已变性殆尽，纤维环已失去正常厚夏．几乎成了纤维薄膜，软骨也已变薄。因此为全盘变性。此种变性常见有两个或两个，一上椎间盘同时发病。
椎体内突出。腰椎X 线平片示近邻两个椎体各有一个半圆形的半透明区，边缘密夏较深，在椎体上下缘，位置几乎对称，称为Sch , norl 结节，说明髓核已突破软骨板而火推体内，应称为椎体内突出，而无纤维环破裂。
椎间盘经骨突出。腰椎X 线侧位平片，示椎体的前上、前下或后卜、下缘有一块穿离骨片，放射线诊断常称之为“永恒性骨髓”，认为这是椎体继发骨髓的遗迹。从髓咳造影可以看到，造影剂从髓核开始，通过骨片和椎体之间到达前纵韧带下方。这是椎习盘突出的另一特殊方向，应称为椎间盘经骨突出。
( 4 ) CT 横断扫描：CT 通过脊髓造影结合CT 扫描对神经根和硬膜囊的压迫显示更川明确，但是要掌握好CT 扫描的时间，一般在造影后10 一12h 最佳。
CT 对腰痛的检查，可显示有无椎间盘膨隆和突出，侧隐窝、神经根受压和椎管局邓容积。由于硬膜囊不能充分延伸到椎间孔，脊髓造影不能使该段显示，而CT 可发现难间孔处神经根受压等改变。L4 、5 特别是L ，一51 间隙硬膜囊向后倾斜，硬膜囊前间隙较大，有些患者有椎间盘膨隆或突出，脊髓造影可能查不出，而CT 可尽量避免此漏诊。CT 结果为假阳性、假隐性的也多。
椎间盘纤维环膨隆：方国华（1995 ）通过73 例95 个椎间盘造影CT 图像分析：纤维环膨隆绝大多数是后方膨隆，只有当椎间盘退变到相当严重时，才有普遍超过椎体边缘均匀一致的膨隆，并说明其解剖学基础。严重膨隆与症状有关，一般无必然关系。把椎间盘前后分为5 份，髓核位于前2 / 5 和后l / 5 之间的2 / 5 份。前方纤维环的宽度是后方的2 倍，且前纵韧带远远强于后纵韧带，前方纤维环抗张力明显强于后方，后方退变比前方重，势必先发生膨隆。GI . ubb 进行平片、脊髓造影和椎间盘造影的比较，推间盘造影证实为退变的间隙，再拍平片，证实有椎间隙高度降低者，仅占38 . 5 ％。这说明早、中期退变时，后方退变虽重，但前方退变轻，椎间隙仍可有正常的高度。只有在严重退变，前方纤维也退变或膨隆时，才能表现出椎间隙的狭窄或骨刺形成腰椎体后缘骨块X 线片不易辨认。于晓华（2000 ）因腰腿痛做cT 的500 例‘扫检出骨块14 . 4 ％。其中：① 椎间盘钙化（51 . 4 % ) ：占LIDH 术的19 % ，多发生在髓核退变伴大块纤维环突出病例且不能吸收；② 软骨板破裂（39 % ) : X 线正位片见软骨板luI 陷，侧位片为软骨板后部凹陷，后缘软骨板突人椎管，CT 见后突骨板前方有相当于后突骨板体积的骨缺损由椎间盘充填，与骨板一致的椎间盘突出，骨块可占矢状径的2 / 3 , 超过椎管横径；③ 后纵韧带骨化（6 . 9 % ) : CT 见连续到上下椎体的条状骨性影，伴该处LIDH 才有骨性后突；④ 椎体边缘骨赘（2 . 7 % ）多为椎体上下缘呈环状多处骨影；⑤ 撕脱骨折：CT 见椎体缺损及突人椎管的骨块。
CT 平扫有时对椎管内组织很难分辨是突出间盘还是硬膜囊，如果凭间接征象，如

硬膜囊前间隙脂肪消失，神经根影像消失或神经根水肿等征象，容易做出不确切的诊断，造成误诊、漏诊。CT 对LIDH 诊断的阳性率为85 ％一92 ％。
近年来应用CT 检查脊椎与椎管内病变逐渐增多，高分辨率的CT 检查图像，可清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬脊膜囊受压移位的形象，同时可显示椎板及黄韧带肥厚、小关节增生肥大、椎管及侧隐窝狭窄等情况。在CT 图像上椎间盘突出表现为：① 椎间盘后缘变形。正常情况下椎间盘后缘与椎体骨性断面的边缘平行，在髓核突出的患者，椎间盘后缘有一局部突出，根据局部改变的性质，可区分椎间盘破裂与弥漫性膨出，后者是退行性变的一种征象。② 硬膜外脂肪消失。正常下腰椎区域，尤其是硬脊膜囊变小的L4 、5 和腰平面，通常有丰富的硬膜外脂肪。正常的硬膜外透亮区其形态和大小对称。椎间盘破裂时，呈软组织密度的突出髓核，替代了低密度的硬膜外脂肪。在相几问盘破裂的平面，两侧相比密度不对称。③ 硬膜外间隙中的软组织密度。突出的髓核密度高于硬脊膜囊和硬膜外脂肪，硬膜外间隙中的软组织密度影代表突出的碎片的大小和位置。当碎片较小而外面有后纵韧带连着时，其软组织块影与椎间盘影相连续。当碎片已破裂到后纵韧带外面，且与椎间盘失去连续性和从纤维环破裂处游离时，可出现类似的情况。根据椎间盘破裂的部位，软组织密度可能位于中线或后外侧缘，若破裂完全发生在外侧缘，则软组织密度位于椎间孔内。当突出的碎片较大时，在病变椎间盘平面以外的层面上也可显示软组织密度，根据游离方向，碎片可能位于椎间盘下方的椎体后缘，或位于紧靠椎弓根的侧隐窝内，也可能位于椎孔内，颇像增大的神经节。④ 硬脊膜囊变形。硬脊膜及其内容物的密度低于椎间盘。在上部腰椎区域，整个骨性椎管全部由脊膜囊占据。脊膜囊缘和椎间盘边缘之间由于密度差的关系分界面清楚，界面形态与骨性关节缘，在上部腰椎体后缘通常是凹陷的，L4 平面呈直线，在腰平面微凸。当椎间盘突出时，硬脊膜囊也可变形。在下部腰椎区域，硬脊膜囊并不充盈整个骨性椎管，也不与椎间盘后缘接触，仅当椎间盘突出相当大，足以将硬膜外脂肪堵塞并压迫脊膜囊壁时，光滑圆形的脊膜囊轮廓出现变形。突出的碎片可能压迫神经根，但仍然很少或不引起脊膜囊变形。⑤ 神经根鞘的压迫和移位。正常情况下的神经根鞘在硬膜外脂肪对比下表现为软组织密度，其位于骨性椎管的后侧，椎弓根的内侧，在椎弓根稍下方的平面上，当碎片向骨性椎管后侧突出时，将根鞘向后推移。常见根鞘与突出的碎片无法区分，这本身就是神经根受压的一种征象。⑥ 突出的髓核钙化。在长期突出的患者，突出的软组织密度内有衰减值增高的区域，碎片与椎间盘面板边缘可以相连续（图15 一3 、图15 一4 ）。
CT 对椎问盘突出诊断准确率为80 ％一92 ％。CT 检查对患者的X 线照射量小，可列为从本无害的诊断手段。
( : l ' i 乡断椎间盘突出，主要是观察椎管不同组织密度的变化。表现为硬膜外脂肪组织消失，椎间盘组织从后方压迫硬膜囊或从后外侧压迫神经根，硬膜囊向一侧扭转，神经根向不同方向移位。在大的椎间盘突出，神经根影由突出椎间盘影所覆盖，硬膜囊受压变扁和椎间盘钙化。将水溶性造影剂做脊髓造影与CT 检查结合（CTM ) ，能提高诊断的准确性。在CTM 检查时，上述征象更为明显（图巧一5 、图巧一6 ）。大多数椎间盘突出症，椎间盘压迫神经和硬膜囊在同一平面，在游离型椎间盘突匕

时，也可发生于椎管内的其他部位。此种情况MRI 检查可以提供更有价值的信息，包括椎间盘碎片的定位、大小及其来源。CT 除观察椎间盘对神经的影响外，亦可观察到骨性结构及韧带的变化。前者能清晰地了解到腰椎管的容积，关节突退变、侧隐窝狭窄等，后者可观察到黄韧带的肥厚与后纵韧带骨化等。而MRI 则对神经根与硬膜囊的显示较CT 更为清晰。可清楚的显示神经根的形态、与突出椎间盘的关系、硬膜囊与突出椎间盘的关系、硬膜囊及神经根的形态改变、受压情况等。
CT 诊断椎间盘突出症正确率为80 ％一92 ％。MRI 的正确率为88 . 2 % , CTM 检查时，诊断的正确率有较大的提高。对于诊断特殊类型的椎间盘突出，如极外侧型突出或椎间孔部突出，有特别重要的价值。Jackson 报道极外侧型突出CT 的正确率为71 ％。但随着CT 、MRI 的应用，又出现了另外一种现象，即腰椎间盘突出增多，即假阳性率较高。须引起注意。
( 5 ) MRI 检查：MRI 是影像学中的重大进展，是非侵人性和无放射性损害中以往任何检查手段无法比拟的。直接组织结构影像又较CT 更为确切和具有真实感。从MRI 上所表现的信号，大体上分为高、中和低强度。通常在T ！加权条件下，骨. . . . . . . . . . ，归口．尸

皮质、韧带、软骨终板和纤维环为低信号一强度；椎体、棘突的松质骨因多量骨髓组织，故表现中等信号。椎间盘介于二者之间；脂肪组织和血管为高强度信号，脊髓和脑脊液次之。TZ 加权对椎间盘组织病变显示更明显，在T ，加权图像上显示较均匀信号减低，TZ 加权信号反而加强。由于TZ 加权脑脊液信号强而发亮，椎间盘突出压迫硬膜囊显示更加清楚。
正常椎间盘信号较为均匀一致，与相邻椎体有清楚的条带状低信号线包绕椎间盘。中央偏后部为髓核，其信号强度明显高于前后部。偏于椎间孔侧的切层上，其内容纳高强度信号的脂肪和圆点状或条状信号的神经根截面形成明显对照。
MRI 对诊断椎间盘突出有重要意义。通过不同层面的矢状像及所累及椎间盘的横切位缘可以观察病变椎间盘突出形态及其与脊髓关系。在T ，加权矢状面上突出椎间盘呈半球状、舌状向后方、侧方突出，其组织的信号强度呈现与该变性椎间盘相等的信号强度。在TZ 加权像中心可见变形的髓核的高强信号组织，横切面上见中心突出者压迫脊髓或马尾神经组织。而边缘性者则突向椎间孔，使椎间孔狭窄并压迫神经根。移位者在矢状像上见突出椎间盘组织与原椎间盘脱离，位于原椎间盘下方，呈碎环状，内部信号强度类似原椎间盘信号强度（图巧一7 、图15 一8 ）。

叫定的结果是IJ ，最宽，L4 最窄，LS 又复增宽。护士组平均值略宽于矿工组值。Porter ( 1978 ）对有腰椎间盘突出症状患者的椎管进行测定，共测定了73 例腰椎间盘突出症患者椎管的斜矢状径，男46 例，女27 例，其中手术21 例。同时测定了无症状青年矿工和护校学生各100 例作对照。结果发现55 ％腰椎间盘突出症患者椎管斜矢状径值小于无症状的对照组，并且最窄管径在LS ，而对照组在L 、，LS 又复增宽。认为LS 管径小于1 . 4 cm ，单纯行椎间盘摘除术失败的可能性大，这与狭窄椎管有关，因而需要并行椎管减压术。此组L 、、LS 平均值分别为1 . 35 cm 及1 34 cm ，其中手术者为1 . 33 （· m 及1 . 27 cnl 。
( 7 ）同位素骨扫描：Johansen ( 1980 ）给10 名腰椎间盘突出症的患者用甲基二磷99 川锡，做全身扫描及线形多平面体层扫描。探索邻近病变椎间盘的椎体，能否有这种放射性同位素局限性增加。9 名患者用Anlipaque 脊髓造影术前诊断腰椎间盘突出症，所有患者都经手术证实。但是作者未能发现邻近腰椎间盘突出的椎体有99111 得集聚。所以，同位素骨扫描不能用以诊断腰椎间盘突出症二但是证明甲基二磷99m 得闪烁图，在鉴别诊断强直性脊柱炎和椎间盘炎是有用的。Wellger ( 1978 ）报告了41 例儿童椎间盘炎，用多磷蜘碍骨扫描的方法，早期明确了诊断。
( 8 ）刀要部热像图：热像图是一种无损伤的诊断椎间盘突出症的方法。其提供记录体表的红外线散射图像：卫964 年A } beart 等首先用此方法诊断腰椎间盘突出症。热像图的原理基于腰椎间盘突出时，腰神经根受到压迫，引起所支配的骸棘肌痉挛。当肌肉收缩时肌肉做机械功并产热在活动收缩的肌肉与覆盖其上的皮肤，有直接的热对流。因而当肌肉痉挛时，在相应的皮肤覆盖区产生局部的红外线散射增加区域。表现热像图有改变。
热像图需用一台温度记录器机器置于20 ℃ 的室内。患者取直立位，腰背部在此环境中暴露10 nlin 热像图包括下胸部及臀中部。用两个范围内温度不同敏感的装置，将热像图记载在偏振片上。热区呈黑色，冷区呈白色。
Raskin ( 1 976 ）将男女相等共82 个患者，年龄为20 一80 岁，在行脊髓造影前做热像图，其中60 例有腰椎间盘突出症状。另有85 例年龄18 一75 岁正常人作对照组。正常的腰部热像图：① 在背部中央相当于棘突处有红外线散射增加区，下胸椎及上腰椎的宽度较下腰椎为大；② 相当于在LS 部位有相对冷区；③ 相当于在骸骼关节的上1 / 3 偏上及略外侧，有两侧对称性红外线散射增加区。
在腰椎间盘突出时，正常冷区红外线散射增高。在L4 、5 椎间盘旁侧型突出时，在LS 冷区出现热区。在LS 一5 ：椎间盘旁侧型突出时，在正常的骼骼关节热区轻度向内。Edekin 等（1968 ）报告29 例腰椎间盘突出症，23 例热像图异常。Raskin ( 1976 ）报告38 例手术确诊的患者做了热像图与正常脊髓造影诊断正确率的对照见表巧一l 。表15 一，热像图与脊髓造影对照
热像图脊髓造影阳性阴性阳性阴性

从上表可看出，腰部热像图在诊断和定位腰椎间盘突出症有一定的价值。Raskin ( 1976 ）认为热像图阳性，脊髓造影正常的可能性小。若热像图阴性，则不能肯定脊髓造影的结果。
由于有的腰椎间盘突出压迫神经根的交感神经纤维，使得下肢血管收缩，皮温降低甚而缺血。根据此原理Ching 和Wexler ( 1978 ）在腰椎间盘突出症的患者，下肢做热像图发现有改变，提示腰神经根受到刺激。而这种热像图的改变，在临床上或用其他方法难以明显表现。
（三）病理分型与临床分型
1 ．病理分型
( l ）月要椎间盘膨出：此指由于腰椎间盘退变，纤维环和髓核产生向后的位移，纤维环出现局限性隆起，但此时纤维环仍保持完整。如果膨出在相邻两个椎体垢环之间，一般可不引起症状：如果膨出于垢环之外，压迫神经根或因椎管狭窄而刺激压迫神经根时，则产生神经根症状。
( 2 ）腰椎间盘突出：此指髓核已发生严重的向后位移，并突出于椎体之外，但又位于被严重损害而只有很少几层的纤维环之内。腰椎间盘突出可引起较为严重的临床症状，但临床症状不仅与突出物的大小有关，还与突出的方向、位置及椎管的大小和形状有关。
( 3 ）腰椎间盘脱出：此指髓核已经穿过破裂的纤维环，位于后纵韧带之下或游离于椎管中。当脱出的髓核位于后纵韧带下时，突人神经根的内外两侧，使神经根牵拉、紧张或直接压迫神经根；当髓核突破后纵韧带而完全游离于椎管内时，甚至可以进人椎间孔内，压迫神经根。当脱出物较大时，还可以压迫马尾神经而出现马尾神经综合征。2 ．临床分型根据髓核突出部位与方向，可分为两大类型。
( l ）椎体型：指变性的髓核穿过纤维环，再穿过软骨板呈垂直或斜位进人椎体中部或椎体边缘的髓核突出。
l ）前缘型：髓核穿人椎体边缘，使该椎体边缘出现三角形骨块样改变，或出现椎体边缘游离骨块（此游离骨块又称“永恒性骨垢”) ，并迫使椎体变形或分离。此类有

汁在临床上又易被误诊为椎体边缘骨折。此类型突出者可出现腰痛的症状，亦可无任何症状。
2 ）下中型：髓核突人软骨终板下，致使局部松质骨骨折或局部骨小梁骨折坏死，在椎体中央或偏后处形成一直径在5 mm 以下的蘑菇样突出（Schmorl 结节）。此类病例多无临床症状，少数可有局限型轻度腰痛。
( 2 ）椎管型：腰椎间盘突出症在临床上主要指此类型。此类型又称后型，指髓核穿过纤维环向椎管方向突出。
l ）后侧型突出：纤维环的后方最弱的部位即在椎间盘中线两侧，同时缺乏后纵韧苦的加强。因此为腰椎间盘突出最常见的部位，约占80 ％以上。由于突出物偏向一侧，因而其压迫神经根引起的根性疼痛和感觉障碍发生在同一侧的腰及下肢部。若髓核脱出游离于椎管内，不仅可压迫同节（内下方）脊神经根，亦可上移压迫上节神经根。此种类型者亦称为“外侧型”。此类较少，只占2 ％一5 ％。
2 ）中央型突出：髓核穿过纤维环后部中间突出，到达后纵韧带下，甚至穿过破裂的后纵韧带进人椎管。由于突出物居于椎管中央，不仅可以压迫神经根引起双侧根性症状，而且当突出物较大时，还可以压迫平面以下的马尾神经，而出现马尾神经综合征，如双侧坐骨神经痛（有时可交替出现）、会阴部麻木、排便、排尿无力，甚至出现双下肢不全瘫痪、假性尿失禁（女）、阳痞。
一般中央型突出又分为偏中央型突出和正中央型突出。以偏中央型突出为多，而正中央型突出较少。
A ．偏中央型：髓核突出位于椎间盘后方中央偏于一侧（偏左或偏右），主要压迫一侧神经根及马尾神经，或两侧均受压，但一侧较轻而另一侧较重。
B ．正中央型：髓核突出位于椎间盘后方正中央，一般突出范围较大，或纤维环破裂，髓核和纤维环碎块聚集在后纵韧带下或进人椎管，两侧神经根和马尾神经广泛受压。临床表现为广泛瘫痪和大小便功能障碍。也有的髓核突出较局限者，仅压迫马尾神经引起大小便功能障碍和鞍区感觉障碍，并无神经根刺激或压迫症状。
3 ）椎间孔型突出：突出的椎间盘可向后经后方纤维环及后纵韧带突人椎间孔内，压迫神经根而产生相应的症状。根据临床症状和体征，可分为典型和非典型椎间盘突出，典型者一般发病时间短，处于急性期，症状体征较严重。非典型者一般病程较长，或经非手术疗法治疗或休息后，症状有所缓解。
根据椎间盘突出的还纳与不可还纳分类，如隆起型突出，突出物有时可自行还纳或经非手术疗法而还纳，症状即可缓解或痊愈，属可逆性椎间盘突出。破裂型、游离型、突出物纤维化或钙化，或与周围组织粘连等，突出物不能还纳，属不可逆性椎间盘突出，非手术疗法无效。
依椎间盘突出的程度分型：陶氏（1981 ）将其分成三型：幼弱型的，纤维环只有部分破裂，可以还纳，有人称之为单纯突出型的；成熟型的，纤维环连同髓核一同突出不能还纳者，应手术治疗；中间型的，其破裂程度较幼弱型的为重，此型可有突出物不能还纳和能还纳两种情况。
charleg ( 1952 ）依临床症状将其分为七型：① 急性腰扭伤，可能为纤维环外周的

纤维断裂所致，患者有腰痛但无放射痛。② 椎间盘水分增加，如宇航匕行员在失重情况下椎间盘增大，但无腰痛，若向椎间盘内注射药物（或液体）会引起腰痛。③ 腰椎间盘突出，部分纤维破裂，向后外侧突出，尚未压迫神经根，可引起牵掣性痛，无真性坐骨神经痛。④ 腰椎间盘明显突出，仍有小部纤维完整，有真性坐骨神经痛；但x 线片上无椎间隙狭窄。⑤ 椎间盘内有移动破碎块，突出物较大，仍有纤维覆盖，有真性坐骨神经痛。⑥ 硬膜外游离椎间盘块，游离块可与硬膜或神经根发生粘连，有真性坐骨神经痛，椎间隙变窄。⑦ 退行性椎间盘改变，x 线片显示椎间隙狭窄，同时有骨刺，可有也可无症状。
但是北京医科大学第三附属医院（北医三院）认为，Charleg 分的前3 种，尚无真性坐骨神经痛，不应诊断为“腰椎间盘突出症”，一般只能认为是腰痛或下腰扭伤；分为七型也太多。北医三院常用的临床分型为四型：腰椎间盘突出症，部分纤维环破裂，反复发作，患者有真性坐骨神经痛，直腿抬高试验阳性，脊髓造影阳性，尚可还纳或神经根消肿后症状缓解或消除，再度受外伤则又发作。此型患者占全部腰椎间盘突出症的80 ％一90 % ，以保守治疗为主。腰椎间盘完全破裂症，此型患者不过10 % ，纤维环完全破裂，不能还纳，其表面尚有薄薄一层纤维盖着，或已有破孔，或有游离块已到硬脊膜外，此型患者多有神经根粘连，坐骨神经痛严重，常为夜间痛，患侧腿直腿抬高试验强阳性，健腿直腿抬高试验多为阳性（图巧一9 ）。

的影像学检查发现，包括椎管造影、cT 或MRI 等。
对于少数疑难病例，尚需辅以免疫学测定和骨扫描等。对于部分特殊类型椎间盘突出，还应抓住其特有的临床表现。
（一）临床诊断
1 ．病史应系统而详细地询问，有相当一部分患者仅从病史中的表现特点，就可诊断或考虑为腰椎间盘突出症。病史中应注意以下各项：
( l ）职业：以从事体力劳动者为多，对于从事体力劳动者，应了解其劳动方式，如搬运工人、煤矿工人的弯腰姿势，持续时间，汽车或拖拉机司机长途开车的年限等。这不仅对于诊断，而且对于探讨椎间盘突出症的发病原因和预防都有重要意义。( 2 ）发病时间：腰椎间盘突出症，相当多的病例有外伤史有外伤史者应了解受伤的具体方式，伤后至发病的时间等。
( 3 ）腰痛性质：了解为突发腰痛抑或逐渐腰背痛，腰痛呈钝痛、酸痛、锐痛等，腰痛与休息的关系，腰痛与体位变化的关系，腰痛与坐骨神经痛的关系等：( 4 ）下肢痛的性质：了解下肢是否为放射痛，下肢痛的部位，下肢呈锐痛或为烧灼痛；下肢痛与体位变化的关系；下肢痛与咳嗽、排便等腹压增加的关系；下肢痛与卧床休息的关系；下肢痛与步行或其他活动的关系等。
( 5 ）其他特殊症状：如肢体发凉、下肢水肿等少见症状。
2 ．体格检查应参照临床表现体征中的项目选择检查对于疑有其他疾病者，应做鉴别诊断的检查。
3 ．腰穿和脑脊液检查对于有较明显神经症状的腰椎间盘突出症患者，腰穿很有必要，因为某些椎管内肿瘤与椎间盘突出症的临床表现极为相似。腰穿应包括脑脊液测压、脑脊液常规及生化检查、脑脊液动力试验（Queckenste ( It 试验和Stooky 试验）。如果脑脊液动力试验有梗阻，则必须做椎管造影，并根据造影形态，确定梗阻部位和分析病变性质。如果脑脊液出现Fl , oin 综合征，即出现脑脊液压力低，色黄，迅速凝固，一们口．. ．口．. . . . . . , ，一

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（三）特殊类型腰推间盘突出症的诊断
1 ．儿童和少年腰椎间盘突出症儿童和少年腰椎间盘突出症较少见，其发病率二个部腰椎间盘突出症患者的0 . 4 ％一1 . 3 ％。青岛医学院附属医院224 例手术组中，1 例17 岁患者。儿童和少年腰椎间盘突出症，报告最多的为日本Kurlhara 和Karaoka ，共70 例。他们发现日本人的发病率较白种人高很多。
儿童和少年腰椎间盘突出症多有明显的外伤史，并且表现在外伤后即开始出现腰腿清症状。Beks 和Weeme 组中40 例中，19 例在外伤后出现症状；Rusawarm 组37 例中，: 0 例有严重外伤。多数认为反复外伤是此年龄组腰椎间盘突出症的重要病因。发病者以男性为多，此与活动和运动量有关。
儿童和少年腰椎间盘突出症的症状少，客观体征多。有的表现既有明显的症状，又有较多的体征。症状仍为腰痛和坐骨神经痛或仅有腰痛和仅有腿痛。有的则完全没有疼高，但检查时，所有儿童和少年病例均有明显的体征，可表现腰椎前凸或减小或后凸，要椎侧弯，髓棘肌痉挛，腰椎运动受限，直腿抬高试验阳性，多限于30 ”以下范围，较多的患者出现健腿抬高试验（Fajerszta 征）阳性。有少数病例直腿抬高明显受限但无放衬性疼痛。神经系统检查如感觉分布区障碍、键反射改变较少。因儿童和少年的脊柱活功度较大，避免了神经根严重受压。
儿童和少年型腰椎间盘突出症，多因椎间盘软骨终板向后移位所致。蒋位庄、尚天浴报告少年腰椎软骨板破裂9 例，其中5 例经手术及病理组织学检查证实为软骨终板破裂，造成继发性椎间盘突出。Rosawurn 组36 例手术者中，29 例曾先行保守治疗均告失l ] lk ，术后疼痛缓解。手术方法可取椎间盘摘除，无须脊柱融合。
2 ．极外型腰椎间盘突出椎间盘突出症手术效果失败的原因之一，为未发现极外侧型椎间盘突出。此种类型椎间盘突出压迫神经的表现，类似于上一椎间隙后外侧型惟间盘，而实际上是压迫下一椎间隙神经根出椎间孔或椎间孔外如果在关节突下外侧部分未暴露，则突出部可以遗漏。
Postacchini 及Montanaro 报告腰椎间盘突出症634 例中，极外侧型14 例，占全组的2 . 2 ％。此型椎间盘突出多发生在L45 椎间盘，其次为L3 、4 椎间盘，无一例发生在LS 一51 者。患者的下腰背疼痛症状和体征，如疼痛、椎旁肌肉痉挛和压痛、脊柱运动受限，都不如后侧及后外侧型椎间盘突出严重。此种背痛主要是对受压神经根刺激所致，不累及后纵韧带及前方硬膜，牵涉痛主要因髓核对神经根的直接接触所致。随着病程的发展，腰背痛可以缓解，而以下肢放射痛为主要症状。因为椎间孔的横径略大于神经根的直径，故轻度或中度椎间盘突出，即可严重压迫神经而出现症状。83 ％的患者脊柱屈伸运动无症状加重，但向患侧侧弯常致典型的腰腿痛症状加重。90 ％的患者直腿抬高试验不

感疼痛，Laseque 征可为阳性。所有患者均表现为神经根受压的神经体征，患者椎旁区压痛明显。
X 线检查表现为椎间隙狭窄，脊髓造影表现在根袖处不充盈，近侧神经根肿胀，这在斜位X 线摄片时较清楚。另一种表现为根袖处中断并有硬膜囊，或下方神经根出口处有小的缺陷。但Abdunah 及Patrik 认为，极外侧型椎间盘突出，脊髓造影难以发现．只有通过椎间盘造影始能证实。
3 ．高位腰椎间盘突出症高位腰椎间盘突出症，一般指Ll 、2 、LZ 、3 、L3 、4 椎间盘突出，也有人仅指L ，、2 和L23 椎间盘突出症。目前以指前者为多。
高位腰椎间盘突出症较通常低位的玩、，和LS 、S ，椎间盘突出症发病率明显为低二Aronson Dunsmore 报告，15 年中腰椎间盘突出症1 395 例，其中高位者73 例，占5 . 2 % ; Bl · adfol . d 报告占1 . 4 % ；青岛医学院附属医院统计高位腰椎间盘突出症占0 . 4 任：在高位腰椎间盘突出症中，LZ 、3 较L34 椎间盘突出症少见，L ．、2 较LZ 、3 和L3 、4 更为少见二高位腰椎间盘突出症少见，所以术前诊断正确率较低。
高位组与低位组年龄无明显差别，一半患者有外伤史。另外值得注意的是，既往区低位腰椎间盘突出症手术者，可能是诱发高位腰椎间盘突出症的原因。Aronson 和Dun - sn1oI ' e 组51 例L34 椎间盘突出症中，12 例曾在低位进行手术。这些患者表现在第一次手术后腰背痛复发或出现腿痛，再次手术间隔时间为6 周一6 年。Gutterman 和Shenkill 报告69 例高位腰椎间盘突出症患者，主要有4 种临床表现：
( l ）下腰背痛：有腰背痛，无根性痛。10 名患者（16 % ）有慢性复发性腰背痛病史，无根性疼痛，出现足下垂。直腿抬高试验阳性2 例。
( 2 ）大腿前侧痛：40 名患者（58 % ）主诉大腿前侧痛。其中L3 、4 椎间盘突出23 例，LZ 、314 例，L ，、23 例。股四头肌萎缩无力8 例，膝反射减弱18 例。脊髓造影38 例在相应部位有充盈缺损。脑脊液蛋白定量升高23 例，6 例椎管完全梗阻。( 3 ）坐骨神经痛：17 例（24 % ）全部为L3 、4 椎间盘突出，表现为典型的坐骨神经痛。直腿抬高试验阳性11 例，脑脊液蛋白定量正常8 例，升高9 例，5 例完全梗阻( 4 ）截瘫：有2 例突然发生截瘫。脊髓造影阻塞在LZ 、3 平面。
L3 、4 椎间盘突出有时出现大腿前侧痛，有时表现为坐骨神经痛。这主要取决于突二椎间盘与神经根的关系。如压迫卜神经根，出现股神经痛；压迫LS 神经根则出现坐骨神经痛。
由于高位腰椎间盘突出，以L3 及L4 突出最多，50 ％的患者有膝反射消失。Ll ：椎再盘突出未发现有反射改变。大腿肌萎缩较小腿明显。肌力改变以多发率为序排列为：段四头肌、伸姆长肌、骼腰肌、臀大肌，表明L } _ 4 神经根受累。
X 线平片价值不大，偶可见有钙化影。脊髓造影诊断正确率在80 % 4 ．多发腰椎间盘突出症多发腰椎间盘突出症各家报告悬殊。Clowal ( l 报告2 , 例中，有33 例为多发，占16 % ，其中30 例为2 个间隙，3 例为3 个间隙；青岛医学艾附属医院224 例手术中，2 例为多发腰椎间盘突出症；周人厚、高德彰组763 例有分例，占7 . 2 ％。国内外组发生率相差很大的可能原因是，我们是解决椎间盘突出产生盆状的椎间隙，而国外是常规探查两个椎间隙。

临床一般检查，难以肯定是一个或是多个椎间盘突出。椎间盘单纯突出或多发突另．均可表现相同部位的腰背痛和坐骨神经痛，但检查时神经感觉、运动障碍广泛者，多发突出可能性大。
X 线检查对诊断多发腰椎间盘突出有较大参考价值。
( l ）平片检查示腰椎间隙多处狭窄，或椎体边缘骨赘，兼有椎间隙狭窄。( 2 ）玩、5 椎间盘突出并腰髓区先天性变异或其他异常，如腰椎单侧骼化，小关节不对称或椎弓崩裂等。此种情况常有不止一处椎间盘突出。
( 3 ）椎间盘造影可确定椎间盘突出的部位。脊髓造影巧％一25 ％与手术不符合，因而主张全椎管造影。
如果造影发现两个椎间盘突出，术时难以确定哪个间隙引起患者症状，应将两个椎间盘一并切除。
5 ．前方腰椎间盘突出症椎间盘前方突出是先天性前纵韧带薄弱或存有破口，因而发生前方或侧前方突出。
腰椎间盘突向前方一般不引起症状，故很少就诊。但也有部分患者感到腰背痛，在腰椎X 线摄片时发现髓核于前方经骨突出，或纤维环钙化并向前方突起。发现上述改变又确有严重症状者，椎间盘造影可以确定诊断）
临床上这类报告甚少。Cloward 报告1 例，术前椎间盘造影注入造影剂3 mL 无阻力，术时见纤维环后方完整，坏死髓核游离突向前方，纤维环向后隆起，引起腰椎间盘突出症状。LeavenS 和Bradford 报告1 例，是在术中取髓核组织，感觉前方空虚，用PartoPaque 2 mL 造影，发现前方纤维环缺损，避免了进一步手术和误伤前方大血管的可育旨。
6 ．老年性腰椎间盘突出症老年性腰椎间盘突出症系指60 岁以上的发病者，发病率国内外文献报道不一，这与各位作者的标准不同有关。NaChemson 报道为4 % ，国内王福根报道为4 . 7 ％。青岛医学院附属医院报道为2 . 5 ％。
老年人腰椎退变严重，椎间盘突出同时合并狭窄者居多，因而多有间歇性跋行，直腿抬高试验多为阳性，但腰椎代偿性畸形不明显，患者可突然出现严重的腰腿痛，或以前症状突然加重，因突出较大，可影响相邻神经根出现症状及健腿抬高试验阳性。椎管造影、CT 与MRI 可明确诊断。
突出部位，Nachellls ( ) n 报道多见于高位椎间盘突出，王福根也认为以高位为多，可能与老年人L4 、5 或L ，一S ！骨关节炎改变明显，已达到了腰椎退变的稳定期，活动范围相对减少。从而腰部活动时，应力相对匕移至L3 、。或LZ ，部位有关，使得高位椎间盘突出的机会增多。
其病理类型，青岛医学院报道7 例中，有6 例为巨大破裂型，这可能与老年人髓核水分减少，椎间盘缓冲作用减弱，容易形成巨块破裂后移，成为巨大破裂型突出。由于多为巨大突出，因此其保守治疗效果往往不佳。多采用手术治疗。
有关手术治疗方法，老年人由于腰椎退变，可出现不同程度的黄韧带及椎板增厚，小关节突肥大及内聚明显，有时可有椎体后缘骨赘，甚至神经根可与周围组织粘连，因此单纯开窗手术比较困难，以半椎板减压或全椎板减压为宜。患者一旦确诊后，应及旱用口日脚

手术，因为如果手术不及时，可影响手术后的效果，使腰椎手术失败综合征的发生率提高。手术中应将增厚的黄韧带切除，将关节突切除部分或全部，神经根管减压，彻底松解神经根。一般情况下，由于老年人腰椎多为稳定，因此即使全椎板减压也可不必植骨融合。同时应注意到老年人的全身情况。术前应检查有无冠心病或高血压等疾病，术中应注意监护，以免影响手术效果。
（四）鉴别诊断
1 ．急性腰扭伤和小关节紊乱症有明显外伤史，腰痛剧烈，活动受限，腰肌痉挛。有固定压痛点及下肢牵扯痛，但按压痛点时无下肢坐骨神经放射性疼痛，无感觉和反射性改变。局部痛点封闭可使症状消失。
2 ．慢性腰肌劳损与增生性脊柱炎这类疾病病程长，起病缓。压痛点广泛，无下肢放射性疼痛。腰部肌肉僵硬、酸痛，与劳累、气候变化关系密切。直腿抬高多不受限。
3 ．腰椎结核也可产生腰痛和坐骨神经痛，有时难以鉴别。但结核一般有午后低热、腰部强直、血沉快、乏力、盗汗等症。X 线检查可见椎间隙变窄，椎体边缘模糊不清，有骨质破坏、寒性脓肿等。
4 ．马尾部肿瘤与中央型腰椎间盘突出相比，发病较慢但持续加重，且疼痛夜间较甚。脊柱不侧凸，无下腰椎活动受限。脑脊液检查蛋白增高。脊髓造影可见倒杯状阴影，并可明确病变部位。
5 ．椎管狭窄症本病可引起神经根压迫症状，表现为神经性间歇性跋行，站立行走时症状加重，卧床、下蹲时症状减轻。直腿抬高多不受限。无知觉改变。X 线平片可见椎板间隙减小，关节突肥大而靠近中线，椎管的矢状径和冠状径缩短等。必要时脊髓造影和CT 扫描以明确诊断。
6 ．脊柱肿瘤有良性与恶性之分，临床表现因肿瘤所在部位及性质而异。一般肿瘤多持续破坏骨质，显示进行性马尾神经和神经根的压迫症状，腰痛和坐骨神经痛也是进行性加重，日．患者日渐消瘦。凡属恶性者其疼痛严重。X 线片显示骨质破坏和病理性骨折。
7 ．腰骸部先天性畸形腰椎骸化、骸椎腰化或LS 横突肥大可使一侧横突与骼骨形成假关节而产生相应的疼痛与功能障碍。多为隐痛，活动后加重。X 线检查有助诊断厂
8 ．神经根管狭窄症此症患者有真性坐骨神经痛。X 线侧位片有椎间隙严重狭窄及椎体滑动，CT 扫描能更明确诊断。对腰椎间盘手术后还有坐骨神经痛者，应高度怀疑此病
9 ．梨状肌综合征此病患者有真性坐骨神经痛；肛检时，在病侧可摸到紧张盯梨状肌，压痛明撇，压痛点在后骼峙［，即尾骨的中点与大粗隆连线的中点。梨状肌紧张试验（患者仰卧）：令患者将病侧大腿尽量内收，小腿内旋则痛；用长针头局部封阮压痛点，疼痛立即解除（图15 一11 ）。
［辨证］
腰椎间盘突出症属西医学病名，中医学无相应的病名。根据腰椎间盘突出症的临床

传注气血以营养脏腑组织器官，抵御外邪，保卫机体的作用，故无论内、外因素导致经脉气血不通则痛，则引起经脉循行部位的疼痛，所以病因为本，经脉气血不通为病机，疼痛为标。
辨证的目的是为了了解病证的原因、性质、部位及邪正盛衰情况以指导施治，是治疗的依据。因此，从临床治疗的实际出发，本病辨证应重在病因辨证和经络辨证，病因辨证适用于药物内治治疗，亦指导经络辨证；经络辨证适用于针灸、推拿等外治法治疗，既以病因辨证为指导，亦与病因辨证相协互补。
（一）病因辨证
1 ．肾精虚损，筋骨失养腰背腿痛酸软无力，疼痛绵绵，喜揉喜按，遇劳则重，休息则轻，常反复发作。或有耳聋耳鸣，动作迟缓，足痞失用。若伴失眠多梦，五心烦热，潮热盗汗，颧红咽干，舌红少津，脉细数，为偏肾阴不足；若伴畏寒肢冷，下肢尤甚，少腹拘急。面色皖白，舌淡而白润，脉沉弱，为偏肾阳不足
2 ．跌仆闪挫，气血淤滞腰背腿痛如刺，痛有定处，轻则俯仰不便，重则因痛剧而不能转侧，痛处拒按：若病久者，病势稍缓，经久不愈，或时发时止，遇劳或闪挫，病势剧增，或见面色黛黑，唇甲青紫，舌质淡紫或紫暗，或有淤点淤斑，脉细涩或沉弦；若新病者，为急性跌仆闪挫所致，病势剧烈，痛处如锥刺刀割，或腰痛微热，轻则扶腰跋行，重则行动不能，面部苦痛皱眉，舌淡紫或无变化，脉弦、紧或沉涩。3 ．寒温内侵，阻遏经脉腰背腿冷痛重着，转侧不利，行动缓怠，遇寒湿则加重，得温燥则稍缓，虽静卧、休逸疼痛亦难明显减轻，甚或加重，其病史一般较长，且渐渐加重，舌淡苔白腻，脉沉迟、沉缓或濡缓。

偏于寒者，痛处剧烈，筋脉拘急；偏于湿者，身重，肌肤不仁。上证寒湿郁久，可化为湿热，则兼见痛处觉热，遇热、遇湿则疼痛加重，活动后亘可减轻，小便短赤，舌红苔腻，脉濡数，此为寒湿之变证。
总之，本病以腰背腿痛为主证。正如《证治准绳· 腰痛》所云：“有风，有寒，不热，有挫伤，有淤血，有气滞，有痰积，皆标也；肾虚其本也。”可见，肾虚为本病丛生的病理基础，亦是辨证的关键所在。肾虚为本因，跌仆闪挫、寒湿内侵为诱因，夕标。标本不可混淆，本末不可倒置。当然，本病在临床所见，往往标本同在，虚实利兼，寒热相杂。’肾虚日久。可因跌仆闪挫、感受外邪而发病；而跌仆闪挫，感受外邪劳损日久亦可损伤肾元，病因病证互为因果。故临证当分清标本主次、轻重、缓急，丈能无失其宜。
（二）经络辨证
人体经脉内系脏腑，外络肢体，经络系统能够有规律地做出若干证候。临床根据逆些证候以判断疾病发生于何经、何脏、何腑，从而进一步推求疾病病因、病位、病性虚实之所在及其发展趋势。正如《灵枢· 卫气》云：“能别阴阳十二经者，知病之居生。”
腰椎间盘突出症的主要病症是腰背腿痛，根据其疼痛的具体部位，可从以下经络辫证：
1 ．足阳明胃经
( l ）循行部位：《灵枢· 经脉》云：“胃足阳明之脉… … 起于胃口，下循腹里，下至气街中而合。以下骸关，抵伏兔，下膝殡中。下循胫外廉，下足跄，人中指内间；其支者，下廉三寸而别，下人中指外间；其支者，别跄上，人大指间，出其端。”( 2 ）病证：《灵枢· 经脉》云：“膝殡肿病，循… … 股、伏兔、外廉、足附上皆痛，中指不用。”《素问· 刺腰痛篇》云：“阳明令人腰痛。不可以顾，顾如有见者，善悲。”2 ．足太阳膀胧经
( l ）循行部位：《灵枢· 经脉》云：“膀肤足太阳之脉。… … 其直者… … 挟脊抵腰中，入循普，络肾属膀胧。其支者，从腰中下挟脊贯臀，人胭中；其支者… … 挟脊内，过牌枢，循骸外从后廉下合胭中，以下贯瑞内，出外躁之后，循京骨，至小指外端。”( 2 ）病证：《灵枢· 经脉》云：“脊痛腰似折，牌不可以曲，胭如结，瑞如裂… … 是主筋所生病者… … 项背腰民胭瑞脚皆痛，小指不用。”《素问· 刺腰痛篇》云：“足太阳脉令人腰痛，引项脊民背如重状。”“解脉（指足太阳膀肤经从项分为两支下行至胭中的部分）令人腰痛，痛引肩，目吭毓然，时遗搜。”“解脉令人腰痛如引带，常如折腰状，善恐。”“衡络之脉（足太阳之外络，横出于腰中，从牌外后廉下合于胭中的部分）令人腰痛，不可以俯仰，仰则恐仆，得之举重伤腰，衡络阻，恶血归之。”“飞阳之脉（足太阳别络）令人腰痛，痛上佛佛然，甚则悲以恐。”
3 ．足少阳胆经
( l ）循行部位：《灵枢· 经脉》云：“胆足少阳之脉。… … 循胁里，出气街，绕毛际，横入牌厌中；其直者… … 下合牌厌中，以下循骼阳，出膝外廉，下外辅骨之前，直下抵绝骨之端，下出外躁之前，循足附上，人小指次指之间；其支者，别跄上。人大指

二习，循大指歧骨内出其端，还贯爪甲，出三毛。”
( 2 ）病证：《灵枢· 经脉》云：“是主骨所生病者… … 胸胁肋牌膝外至胫绝骨外跺泛诸节皆痛，小指次指不用。”《素问· 刺腰痛篇》云：“少阳令人腰痛，如以针刺其：二尸，循循然不可以俯仰，不可以顾。”“同阴之脉（足少阳别络），令人腰痛，痛如小嗜苦其中，佛然肿。”“肉里之脉（足少阳脉、出阳辅穴处）令人腰痛，不可以咳，咳一＿茹缩急。”
4 ．足厥阴肝经
( l ）循行部位：《灵枢· 经脉》云：“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际，上循足纷上廉，去内躁一寸，上躁八寸，交出太阴之后，上胭内廉，循股阴人毛中… … 抵小腹( 2 ）病证：《灵枢· 经脉》云：“是动则病腰痛不可俯仰”。《素问· 刺腰痛篇》云：“厥阴之脉令人腰痛，腰中如张弓弩弦。”
5 ．足少阴肾经
( l ）循行部位：《灵枢· 经脉》云：“肾足少阴之脉，起于小指之下，斜走足心，出于然谷之下，循内躁之后，别人眼中，以上瑞内，出胭内廉，上股内后廉，贯脊属肾洛膀胧。”
( 2 ）病证：《灵枢· 经脉》云：“脊股内后廉痛，屡厥嗜卧，足下热而痛。”《素司· 刺腰痛篇》云：“昌阳之脉（足少阴脉，出复溜穴）令人腰痛，痛引膺，目硫毓然，甚则反折，舌倦不能言。”
此外，腰腿痛还与足太阴脾经、督脉、阳维、阳跷脉有关。临证亦当灵活辨证。上述经络辨证是古人腰背腿痛辨证之大纲。至于腰椎间盘突出症，当以此辨证为指导，临证具体分析，随机活法。
为使经络辨证更贴切于临床，兹将不同部位腰椎间盘突出症的临床表现介绍如下，以供参考：
( l ）不同部位单侧腰椎间盘突出症的临床表现：
1 ) L3 、4 椎间盘突出（L4 神经根受压）：腰背、骸骼部、髓部、大腿前外侧、小腿前侧痛；小腿前内侧麻木，伸膝无力。
2 ) L4 、5 椎间盘突出（LS 神经根受压）：腰背、髓骼部、髓部、大、小腿的后外侧疼痛，小腿外侧或足背踢趾麻木；偶可足下垂，姆趾背伸无力－
3 ) LS 一S ，椎间盘突出（5 ．神经根受压）：腰背、髓骼部、髓部、大腿和小腿后外侧痛；小腿后外侧及外侧三足趾的足背麻木；偶有足踌屈及屈趾尤力
( 2 ）中央型腰椎间盘突出症的临床表现为马尾神经受累：腰背、双侧大腿及小腿后侧疼痛；双侧大腿、小腿后侧、足底及会阴区麻木；膀恍及直肠及直肠括约肌无力或麻木，以至二便失常。
从以上腰椎间盘突出症各类临床表现可以看出：本病经络辨证当以足太阳膀胧经为主，次为足少阳胆经及足阳明胃经，再次为足少阴肾经及足厥阳肝经。临证还当细辨：

【治疗】
（一）手法治疗
1 ．方法一
( l ）治则：舒筋解挛，祛淤通络，松解粘连，整复畸形。
( 2 ）取穴及部位：腰阳关、大肠俞、阿是穴、命门、肾俞、环跳、居骼、承扶、风市、委中、阳陵泉、承山、昆仑、太溪，患侧髓棘肌部、臀大肌部、督脉与足太阳膀胧经腰以下。
( 3 ）手法：攘法、掌推法、点按法、点压法。
( 4 ）方解：腰阳关穴属督脉，位居腰骸枢纽部位的经穴，可疏通腰骼部诸经之气，通阳化淤、壮腰补肾的功能。大肠俞属于足太阳膀胧经位于腰部，膀胧与肾相表里，所以大肠俞有补肾壮腰、益气止痛，发挥治疗局部病症的作用，是治疗腰骼痛的有效穴。环跳为足少阳胆经喻穴，又为足少阳胆经与足太阳膀胧经之会，有疏通胆经膀肤经经气，祛风化湿的作用，三穴共用补肾壮腰，通络化淤、养筋强骨，滑利关节，消除软组织和神经根的水肿，促进椎间盘突出引发的各组织间病理症状的恢复，解除疼痛麻木，恢复腰部组织力学平衡，整复脊柱侧弯畸形，是为主穴。阿是穴，是风寒湿淤邪之所在，直接作用于患病部位，可“邪去正自安”，以温通经脉、行血散淤、舒经活络，促进患部气血正常运行，经络通畅而痛止。居骼为足少阳胆经输穴，又为足少阳胆经与阳跷脉之会，有疏经通络，活血养筋，滑利骼骼关节的作用；风市为胆经喻穴，有疏经通络，祛风除湿的作用；阳陵泉为足少阳胆经之合穴，也为八会穴之筋会，为筋气聚会之处，具有舒筋利节、强筋通络的作用。承扶、委中、承山、昆仑为足太阳膀胧经愉穴，可疏通太阳经经气，强腰健膝、散淤活血镯痹痛的作用，八穴共用疏通足太阳少阳经经气，以振奋经脉所过处阳气，解除肌肉痉挛，行气血化淤滞，消除软组织间的粘连，恢复神经根的新陈代谢，是为辅穴。肾俞是足太阳膀肤经的背俞穴，是肾之精气出人腰背部的门户，肾为先天之本，命门之根，可补益肾精、促进腰髓部气血通畅。命门在两肾之间，是五脏六腑之本，又为十二经脉之根，为督脉沟通肾经之门户，为补肾壮阳之要穴。二穴共用通督益肾壮腰膝，鼓舞人体正气，增强机体的抗病能力，以扶正祛邪，是为佐使。诸穴共用则疏经通络，气血畅行，营卫调和，风寒湿邪无所依附则舒筋解挛、祛淤通络痹痛遂解。调补肝肾，养筋壮骨则温通经脉、行血散淤，整复腰脊畸形，重建腰部力学平衡。
( 5 ）操作：
l ）患者俯卧位，术者用攘法掌根平推法交替沿腰部督脉与足太阳膀肤经循行部位，自上而下反复治疗数次。有下肢放射痛者，攘法沿大腿后侧至小腿承山穴。2 ）患者俯卧位，术者用拇指以按揉法推拿腰椎各棘突间、患侧骸棘肌、臀大肌、患侧下肢后侧及外侧坐骨神经通路上及其周围等部位，以放松肌肉、解除痉挛，手法由轻到重，反复数次。
3 ）患者俯卧位，术者以拇指点压阿是穴、腰阳关、命门、肾俞、环跳、居骼、承扶、风市、阳陵泉、委中、承山、昆仑、太溪穴。
4 ）患者俯卧位，术者双手拇指指腹，像拨琴弦样自外向内弹拨病变节段上下棘突

的华佗夹脊穴、腰椎横突部、骼晴边缘肌肉附着处、大腿外侧足少阳胆经走行路线，以患者肌肉变软为度。
5 ）患者俯卧位，拿下肢后、外侧肌肉，结束手法治疗
2 ．方法二
( I ）推拿治疗腰椎间盘突出症的机制：
l ）整复理筋，重建力学平衡：外伤、劳损、不良姿势、风寒湿邪侵袭人体，使人体正常的力学结构失去平衡，包括脊柱、骨盆、髓、膝、躁关节及肌肉、韧带、关节囊等软组织之间的平衡状态。用手法治疗可以消除软组织的异常应力，恢复椎间关节、髓骼关节与髓关节的正常解剖功能位置，重建软组织和脊柱的力学平衡，达到“顺则通，通则不痛”的作用。
2 ）舒筋活络，流通气血，消炎止痛：人体的肌肉附着点及肌键、韧带、关节囊等软组织受损伤后，必然产生损伤性无菌性炎症，发出疼痛信号，继而引发反射性肌肉痉挛。炎症、疼痛、肌痉挛三者形成恶性循环。推拿手法可以促进炎症组织的血液循环，利于炎症的消除，提高损伤部组织的痛阂，并解除肌肉的痉挛，打断三个环节的恶性循环，起到治疗作用。
3 ）调和营卫，祛风散寒，消痛除痹：卫气营血对人体起着重要的保护作用，营卫失调，卫外不固，风寒湿邪就会乘虚而人发为痹病，手法推拿作用于体表揍理，起到“按之则热”、“热则不痛”以及调和营卫、祛邪外出的作用。
4 ）激发经气，调和阴阳，改善内脏功能：推拿手法作用于特定的软组织压痛点或相应的脊椎节段瑜穴处，激发“经气”，产生相应的生理信息，通过神经或经络传导至相关的脏器，调整脏器失常的生物信息，改善脏器功能。一般而言，较强的推拿手法可引起中枢兴奋、周围神经兴奋、副交感神经处于优势状态，于是达到调和阴阳、改善内脏功能的作用。
( 2 ）推拿手法及操作：在手法治疗腰椎间盘突出症时必须注意：① 手法正确纯熟，做到均匀、持久、有力、柔和、深透，要“柔中有刚、刚柔相济”。② 腰椎间盘突出症的发生和经筋关系密切，经筋具有“起、结、聚、布”的特点，且循行和本经路线一致，故在临床L 应注重对足太阳膀胧经、足少阳胆经及其经筋部位的施治，所以软组织推拿手法就显得于分重要。正确的软组织推拿手法是取得临床疗效的基础。③ 腰椎间盘突出症从根本仁说是机体生物力学异常改变的结果，改善脊柱的平衡尤为重要，重视脊柱正骨推拿手法的运用，是取得推拿疗效的关键。但决不可因此而忽视软组织推拿手法，符合要求的推拿手法操作应是软组织推拿手法脊柱正骨推拿手法的有机结合。l ）掌推腰背部：患者取俯卧位，医生站立其患侧，手指伸直，以掌根部着力于体表，用肘关节屈伸运动，带动掌面在患者腰背部沿足太阳膀胧经循行路线自上而下做单方向掌平推法10 一巧次（图巧一12 ）。手法要求先轻后重，沉缓有力，先推健侧，后推患侧。本法具有较好的理气活血解痉的作用。
2 ）攘腰背部：患者取俯卧位，医生站立其患侧。肩关节放松，肘关节微屈呈14 " 左右；肘部距胸壁一拳左右，手指自然弯曲，手背沿掌横弓排列成弧面，以手掌小鱼缘接触患者体表，前臂前摆旋后，腕关节逐渐掌屈前移，带动手背弧面向前滚动，至第

部。术者立于患者右侧，用大头针或无油圆珠笔芯探查脐周，发现压痛点时，重新一次作对照，防止感觉上的偏差。确定痛点后，先行整个下腹部轻轻按摩，以降低腹壁肌群紧张度嘱患者自然呼吸，排除紧张心理。采用右手中指按摩，约1 min 后对敏感区进行有节律性冲击振动，每次不超过20 min ，每日1 次，7 次为l 个疗程。4 ．方法四在西方国家，亦采用手法治疗腰椎间盘突出症。在古希腊Galen 即采用拉压手法治疗腰腿痛，但并未广泛采用。直到最近100 多年才盛行起来，并有专门的理疗师从事该项工作。根据对脊柱疾病的治疗目的和手法原理，Cvriax 将西方流行的手法治疗分为5 个流派。
( l ）整骨疗法：目的是恢复脊柱关节的正常运动。手法主要作用于椎间盘。西方整骨术的奠基人是19 世纪的美国医生A . T . Still ：他认为脊髓和神经，尤其是颈段，控制肢体和其他部位的血流。脊柱疾患如扭伤和半脱位可干扰血流并可产生各种临床症状，甚至包括心、肺和腹部疾患。显然这种理论是与现代医学不相适宜的，但尽管他错误地加以解释，有部分事实却是存在的。即当椎间盘突出压迫神经时，可在相应支配区域出现症状。今天的整骨术也已融人现代医学知识，着重处理由于神经根和其他结构受压所产生的疼痛等临床症状，尤其是椎间盘移位所引发的症状。今天整骨术在西方国家作为一种非手术治疗方法仍在采用，只不过其内容和方法较前有了很大的改进和充实二( 2 ）按脊术：目的是使移位脊椎恢复原位。手法主要作用于脊椎骨。按脊术的出现和发展与整骨术处于同一时代，由D . D . Pahner 所创立，主要是作用于脊椎骨。该流派认为脊椎骨的移位和不正常可影响身体内脏器官导致多种疾病，像高血压、肺炎、胆石症、阑尾炎等。手法治疗可使脊柱恢复正常序列，身体恢复健康。显然这种过分强调与内脏器官及疾病的联系是不可取的。今天的按脊术认为椎间关节位置异常可造成结构和功能障碍，当神经受损可累及其他部位。其手法与整骨术有所不同。整骨术作用于关节主要利用肩和骨盆的杠杆和旋转作用，即从远处用力，而按脊柱则直接按压作用于脊柱骨本身，通过调节按压力的方向和强度来达到治疗目的。
在英国，整骨术多由先取得医生资格的人学习掌握。按脊师较整骨师少，便于接受训练，两者均有相应的学术组织。在美国，两者间区别趋于消失，医生同时掌握这两门技术并合二为一。骨科也应用手法治疗患者，有时是在浅麻醉情况下，用手法迅速解除脊柱背部肌肉的痉挛和强直，改善脊柱活动。理疗师亦采用手法治疗，通常与医师结合。先由医师诊断，然后推荐给理疗师，这样使得对病情有透彻了解，选用适当治疗．可避免误治。
( 3 ）接骨术：目的是使移位的骨复位和接骨。大多由世代相传以手法治病的人从事，已有几个世纪的历史。他们并不从事像今天这样的骨折脱位整复，而仅是手法调整小关节的轻微脱位，并认为手法治疗过程中产生的响声是关节软骨移位产生，常作为关节恢复原位的标志。
( 4 ）振动手法：通过振动手法治愈临床症状和体征，而不涉及关于病变性质的理论争论，即以消除症状体征为目的。Maitland ( 1 964 ）主张对患者进行手法治疗以消除症状和体征，而不涉及理论方面的争论。主要手法是对受累关节从前和后方间歇按压让脊柱疾患患者侧卧于治疗床，触摸找准患病节段。将双拇指对准患病椎节棘突按阵

弃法1 ：患者俯卧于按摩台上，术者立于台旁，面对患者。将左手第5 掌骨按压于辣突，右手按压左手尺侧，伸直双臂用力，身体前倾，每次按压数秒后放松，分别：二患椎上下。当患者背部肌肉放松后猛按1 次即结束。当急性腰背痛时手法应轻训患者出现下肢痛，应停止手法治疗。
攻果观察：检查患者腰部活动情况和直腿抬高试验有否改善。
手法2 ：如患者系双侧痛，可任选一侧，如一侧重一侧轻，可先从疼痛轻的一侧开将左手置于玩、5 水平，右手加压，上身前倾，用力按压并伴手掌旋转用力数秒，然又松，连续数次，交替作用于患椎上下。
手法3 ：在上述手法后患者症状改善的基础上进行。患者仍取俯卧位，术者左手按二腰髓部，右手持右膝（以右侧痛为例）后伸髓关节，使腰椎过伸，目的是使椎间万宽后窄使脱出髓核前移。
手法4 ：与手法3 类似，常用于强壮的患者。以右侧腿痛为例，患者俯卧位，术者弃按压于玩、5 部位，左膝屈曲压于左手之上。右手搬患者右大腿使髓关节和腰椎过连续数次。
手法5 ：患者取侧卧位，患肢在上呈屈曲位，健肢在下呈伸直位，术者立于患者身以右下肢痛为例，术者右手放于患者右侧大转, 子处，左手置于患者右肩前，双手相月力推骨盆向前，左肩向后，持续数秒，使腰椎椎间关节牵开和旋转。有时会听到弹．但作者认为系由韧带牵张引起，并非改善的预兆。
手法6 ：患者仍取侧卧位，健肢在上呈屈曲位，患肢上下呈伸直位，术者立于患者，后。以右侧腿痛为例，术者左手置于左骼前上棘，右手放于左肩后，身体前倾，双臂于i ＿用力使左肩向前，左骼前上棘向后旋转，造成腰椎椎间关节牵开和旋转。每次持续气秒，连续数次。
手法7 ：患者双肩平卧，骨盆侧卧，术者立于骨盆前方一侧。以右侧卧为例，术者毛：手放于左肩前，按压左肩使与台面相触，右手搬左膝使左髓、膝屈曲。该手法是利用扛杆原理使腰椎旋转和牵开，利于髓核位置变动和部分回纳。

手法8 ：患者仰卧，双髓屈曲，双膝屈曲，术者立于患者健侧，将患者双膝靠近术者大腿，术者一手按压患侧肩部与台面相触，另一手将髓、膝屈曲偏向健侧，使患侧腰椎椎间关节牵开和旋转，目的是使髓核部分回纳。
效果观察：据Cyriax 统计的50 ％的腰椎间盘突出症和2 / 3 的腰痛患者有效，但在急性期仅1 / 3 的腰椎间盘突出症患者有效，其余患者则需要牵引、硬膜外封闭或手术治疗。
（二）物理治疗
1 ．中药离子导人疗法
( l ）中药离子导人疗法的机制：中药离子导人疗法的治疗作用是由直流电和中药离子两部分的作用综合而成。治疗腰椎间盘突出症的中药的选择，主要根据病情需要选择具有活血通络，祛风散寒，消肿止痛作用的药物，并配合使用补气血、益肝肾、祛风湿、强筋骨之类，针对不同病症进行治疗，取得了较好的成效。由于中药具有自身独特的功效，中药离子被导人人体后，就在局部和全身发挥中药的治疗作用，用以调节人体阴阳、扶正祛邪、活血止痛、消除局部无菌性炎症及神经根水肿，减轻或消除椎旁软组织的痉挛、粘连、代谢障碍，以利于创伤的椎间盘修复和症状的缓解或消失。中药离子导人疗法，虽然能起到中药内、外治的一些作用，并有着与直流电结合的独特的治疗作用，但因中药复方制剂的药液成分复杂，有效成分的导人极性很难一致，多种复杂成分所形成的离子会干扰起重要治疗作用的成分的导入，从而影响疗效，很难发挥像中药内治法一样的作用，加之中药离子所使用的药液，不能将中药某些外用药的有效成分溶解于溶媒中以离子形式进人人体内，亦不能起到中药外治法的药物的作用：目前的中药离子导人疗法尚存在着一定的欠缺，其疗效的进一步提高和完善还有待于今后在临床和实验研究方面作出更多的努力。
( 2 ）方药配制及操作：
l ）处方及配制：桃仁、干姜、防风、伸筋草、杜仲、乳香、赤芍、红花、桑寄生、威灵仙、没药、鸡血藤。＿七药各509 加水4L ，浸泡4h 后水煎至4L ，将药液便出，加人陈醋IL ，瓶装备用，用时加温至40 ℃ 。
2 ）操作：
A ．将纱布垫放人加温的药液中浸湿，稍拧干，敷贴于下腰部，连接治疗仪正极．负极用生理盐水浸湿放于臀部或小腿疼痛明显之处，然后盖以塑料布，用沙袋、绷带或借患者身体重力将电极加以固定。
B ．检查电疗机各指针、旋钮均在正确位置后，先开总开关，次开分开关，徐徐转动电位器逐渐增大电流量，参照患者的感觉将电流量控制在5 一15 mA 。C ．每次治疗20 ? 25 min ，每日1 次，10 次为1 个疗程，一般治疗3 一5 个疗程，每疗程间隔4 一7d 。
( 3 ）中药离子导人疗法的禁忌证：高热、恶病质、心力衰竭、湿疹及对直流电不能耐受者。
2 ．中药汽疗仪雾化透皮法
( l ）仪器：选用HH 一OL 型中药汽疗仪，由江苏无锡华亨实业有限公司制造并提

二主要药物：
事湿证：羌活、防风、独活、秦芜、川草乌、细辛。
耳热证：防己、杏仁、滑石、连翘、生山桅、石膏。
扮血证：川芍、木香、当归、红花、细辛、制乳香。
于肾两虚证：仙茅、仙灵脾、制马钱子、附子、旱莲。
使用方法：根据中医辨证分型选方，将药放置于中药汽疗仪药物雾化器中并、，关闭器盖，启动电源，使药物达100 ℃ ，产生含药雾化气使治疗舱内达到, ｛患者进人治疗舱内，保留头部于舱外，关闭舱门，按体位调节键，使患者达二勺体位，温度、时间根据患者的体质及耐受能力调节设计好，自动控制时间和温乙控制在40 ? 45 ℃ ，1 次／d ，治疗15 一25 min ／次，连续治疗5 次，休息Zd , ｝个疗程。
发罐疗法拔罐疗法有疏通气血，消散淤滞，温通经络，祛湿驱风，散寒活几药止痛等作用。
作用机制：
叽械性刺激作用：治疗时，由于罐内形成负压，可使局部毛细血管充血，红细浪成自身溶血现象，表皮呈现淤血。由于类组织胺物质的产生，刺激各器官能增谁活动，提高机体的抵抗力。另外，负压的机械刺激通过反射途径传达到中枢神调节神经活动趋于平衡。
温热刺激作用：一般常用的操作方法多有温热作用，能使局部血管扩张，促进夜循环，改善新陈代谢和组织营养状态，使血管和细胞的通透性增强，加强了网：系统的吞噬功能，有利于炎症的吸收。
、）拔火罐的方式：
留罐：在治疗部位上留置一定时间，一般留罐10 一巧min ，大而吸力强的火罐, llin ，小而吸力弱的时间宜长些。
闪罐：火罐吸住后，立即拔下，反复多次，以皮肤潮红为度。
走罐：在治疗部位和火罐口的边缘，薄薄地涂一层凡士林等油类或水，火罐吸：后，一手扶罐底，一手扶罐体，在皮肤上、下、左、右慢慢移动，到皮肤潮红或血时止。
针罐：即扎上针后再拔罐，以增强疗效。
劝禁忌证：① 年老体弱、消瘦以及皮肤失去弹性者；② 全身性剧烈抽搐者；③ 霉患有出血性疾病者；⑤ 水肿患者；⑥ 恶性肿瘤以及局部皮肤有破损之处。4 ）注意事项：① 火罐口不能过热，防止烫伤；② 如皮肤起疤或破皮，应注意护打防感染。
泉浴疗法主要指温泉浴，广泛而论则包括其他矿泉浴。用于腰椎间盘突出、是指温泉浴。中医学认为，温泉水味辛而有微毒，外浴可以温通经络，活血化朴肪强骨，祛风除湿，通痹止痛。因此在腰椎间盘突出症的康复治疗中是一种很好

水温：37 一42 七为好。
沐浴方法：采用全身浴，时间为15 一30 min 。
疗程：20 ? 30d 为1 个疗程，每日1 次，6d 后休息ld 。两次疗程中间应有1 一2 周的时间间隔。
目前有些有条件的医疗单位使用药浴或蒸汽药浴的方法治疗腰椎间盘突出症取得了较好的疗效。其药物的使用，可按照辨证施治的原则，比泉浴疗法更切合临床，亦更方便。
（三）药物治疗
1 ．中医治疗
( l ）中药内治法：药物内治法，为中医治疗本病主要的辅助疗法。内治法有辨证分型、专方辨证加减及单方验方三类方法。
l ）辨证施治：肾精亏虚乃本病的基本病理，故益肾养精、强筋壮骨乃基本治法：若久病偏于肾阴虚者应兼补肾阴；若偏于肾阳虚者，又当佐以温补肾阳；跌仆闪挫、淤血内滞者，应急则治标、活血化淤为主；寒湿内侵、经脉气血不利者，则祛除寒湿、宣通气血；若寒湿化热、奎滞经脉，又当清热利湿以变法治之。
A ．肾精亏损，筋骨失养：
治则：益肾养精，强筋壮骨。
方药：当归地黄饮加味。
全当归99 酒熟地12 一159 炒山药69 川杜仲69 怀牛膝4 . 5 gLIJ 英肉39 炙甘草2 . 59 鹿茸粉19 （冲服）
若无鹿茸，可用鹿角霜99 人药煎。
a ．若偏阴肾不足者，治当益肾滋阴，填精充血。
方药：左归丸化裁。
酒熟地249 炒山药129 山茱英99 冤丝子99 构祀子99 怀牛膝，- 鹿角胶69 （烨化）龟板胶39 （酒炒洋化）炙甘草4 . 59
b ．若偏肾阳不足者，治当温肾补阳，填精充血。
方药：右归丸化裁。
酒熟地249 炒山药129 山英肉99 拘祀子99 冤丝子99 川杜仲1 二熟附子6 一99 全当归99 肉桂39 炙甘草4 . 59 鹿角胶6 一99 （炸化）B ．跌仆闪挫，气血淤滞：
a ．跌仆闪挫日久未愈，淤血阻滞经络。
治则：补益肝肾，活血通络。
方药：补肾壮筋汤化裁。
酒当归129 川牛膝99 川续断99 赤芍药99 青皮4 . 59 五加皮9 : 川芍69 血竭69 炙甘草4 . 59
b ．跌仆闪挫初期，积淤内停。
方药：桃红四物汤化裁。
净桃仁6 一9 只草红花6 一99 当归尾129 酒熟地129 赤芍药99 诱

巍雌，川杜仲99 川牛膝99 威灵仙99 炙甘草4 . 59 血竭69 一若疼痛甚者可加乳香、没药各3 一69 ，元胡9 一129 ，肉桂1 一29 ；若腹痛便秘者，! 万口生军3 一99 （后下）。｛C ．寒温内侵，阻遏经脉：} 治则：补肝益肾，散寒除湿。｝方药：独活寄生汤化裁。一独活99 桑寄生12 ? 309 大秦芫99 全当归99 赤芍药99 防风99 川… 仁仲99 怀牛膝99 酒熟地189 潞党参99 云获荃99 生白术巧g 北细辛… 二只桂枝99 炙甘草69 { 右炳久有淤皿叨古育絮或龄风，加桃仁、红花、乳香、没药各3 一69 ，或酌加通络｝乙品，如地龙4 . 59 、木瓜99 、鸡血藤巧g 、伸筋草巧g 。｝女粼缘鬓剧烈筋脉拘急者，治当温补肾阳，散ha 痛。… 制川乌3 一69 （先煎）生麻黄39 生黄蔑巧g 赤芍药99 桂枝99 川杜仲‘巧g 桑寄生巧g 酒熟地189 怀牛膝99 宣木瓜99 全当归99
加减如上方。
b ．若湿邪化重，身重、肌肤不仁，治当补肝益肾，除湿通络。｝方药：肾着汤化裁。苹云获荃249 生白术249 慧该仁249 桂枝99 北苍术巧g 川杜仲巧g 鬓环牛膝99 桑寄生巧g 宣木瓜99 全当归99 软防风99 海桐皮129 腰力日减如上方。馨c ．若寒郁久化热，湿热奎遏经脉，治当通络和血，清热祛湿。夔方药：当归拈痛汤化裁。患全当归99 绵茵陈99 北苍术69 生黄柏99 肥知母99 软防风69 怀牛膝99 桑寄生巧g 宣木瓜99 川杜仲99 慧苗仁189 大生地309
若小便不利，加云获荃、泽泻各129 。
以上辨证各方，可视病程及虚实加减：气虚时可加黄茂、党参；气血凝于关节经脉，除活血行淤方药外，亦可加人虫类搜剔络道之品，如鳖甲、地鳖虫、地龙、全蝎、白花蛇、乌梢蛇之类。
2 ）专方辨证加减：专方辨证加减用药可分两类：一类是将本病分虚、实两证，虚证为肾虚，实证为风寒· 湿热内侵或闪肋锉气；一类为一方通治，辨证化裁。
A ．两通治专方：
a ．虚证方：
人参黄蔑白术当归川芍牛膝杜仲
如经脉络道不通，加独活、羌活引之；气滞而气闭为病，加木香、补骨脂、熟地、拘祀，去白术；气虚加肉桂、独活；肾经虚热加黄柏、丹皮、车前子、知母，去黄蔑；肾虚劳损者，宜鹿角胶炒研；淤血停滞，加生鹿角锉屑炒。
本方适用于本病迁延日久，肝肾不足、气血亏虚者。

b ．实证方：
当归川芍羌活独活苍术泽泻延胡肉桂
如风寒外感加防风，去泽泻；如湿热所侵加黄连、干葛，去延胡、当归；如闪肋锉气加木香、积壳；如淤血积滞加红花、桃仁、肉桂，去苍术、泽泻、羌活。本方适用于本病风、寒、湿邪内侵，痹阻经脉，邪实为主者。
B ．一方通治，辨证加减：如李业甫经验方。
全当归川断杜仲钩藤独活桑寄生熟地威灵仙川牛膝白芍炙甘草
若证偏风寒湿者，拟独活寄生汤加减。外用中药如：狗皮膏、镇江膏、舒筋活络酒、坎离砂，选用一种。
3 ）专方验方：
A ．乾灵伊骨丹：
炙马钱子狗胫骨炙蟹壳人参（可用党参代）生黄蔑杜仲怀牛膝川续断桑寄生生麻黄制没药炙土元炙娱蛤炙全蝎全当归鹿角霜金毛狗脊藏红花（可用草红花代）骨碎补制川乌软防风北苍术生白术胆南星以上水泛为丸如梧子大，每服3 一99 ，黄酒或白水送服，每日l 一2 次。注：本药在医生指导下使用，用量由小剂量（lg ）开始，渐次加量。轻者服巧－30d ，中病即止；重者可服3 个月，每月间停药3 一sd 。服药后0 . 5 一lh ，若有腰背肌紧缩感、肌肉轻度的跳动、轻度头晕等症状，是一种正常的药物作用，不必紧张，如反应较重，可饮用一杯白开水即可。一般地说，只要严格按照医嘱从小剂量开始，不会出现更严重的后果。孕妇及严重肝、肾疾病、高血压者忌用。
B ．复方马钱子散：
生马钱子69 土鳖虫7 . 29 牛膝7 . 29 麻黄7 . 29 僵蚕7 . 29 全蝎7 . 29 甘草7 . 29 乳香7 . 29 没药7 . 29 苍术7 . 29
将生马钱子置铁锅中，加水适量，慢火煮沸，sh 后取出，剥去外皮，切成0 . 5 - 1 cm 厚薄片，晾干后，炒至均匀的棕褐色。乳香、没药置铁锅内加热，以灯芯去除油质，烘干。全部药物混合粉碎，并过筛（100 一120 目）。
以上制胶囊（含生药0 . 59 ) ，每服5 一10 粒，每晚睡前服3 次，黄酒或白水送服二初服从5 粒开始，逐日加1 粒，至服药后出现腰痛加重或腰背有紧麻感的反应时即不再增量。极量为10 粒，服药后要安静卧床，当晚不宜饮多量开水。2 周为1 个疗程。每疗程间停药2 一3d 。病情完全缓解后，每日可减服1 一2 粒，继服2 一3 周以巩固疗效：服药期间不宜做剧烈运动。
注：上述2 方中的注意事项应互参。这些注意事项的实质是针对马钱子的药理及其毒副作用的。
( 2 ）中药外治法：药物外治法治疗本病，虽为一种辅助疗法，但药物直接用于份痛之处，有活血通络、驱除外邪、消肿止痛之功，不失为一种有效方法。针对本病，萝物外治，主要有敷贴、熏洗、热熨诸法。
l ）敷贴法：

A ．腰痛散：
吴茱英109 乌附片109 肉桂109 干姜109 川芍109 苍术109 独活
109 威灵仙109 地鳖虫109 全虫109 羌活109 细辛69 红花159 冰片
109 皂角刺99
上药共为细末。选穴：腰眼、‘肾俞、肝俞、阿是穴，每穴用药粉rog ，用胶布固
定。每日l 次，l 周I 个疗程。
本方有祛风除湿，温经通络之功。主要用于风寒湿邪内侵所致者。
B ．代痛散：
生川乌159 生草乌159 乳香309 没药309 何首乌309 蟾酥99 （火酒
佯化）
上药共为细末，用时用烧酒或姜汁调敷。
本方有活血消肿止痛之功。此药敷后，腰部有麻木感，其痛可立即减轻或消失。本
方适用于跌损初期，疼痛较重者。
C ．化坚膏：
白芥子2 份甘遂2 份地龙肉2 份威灵仙2 . 5 份急性子2 . 5 份透骨草2 . 5
份麻根3 份细辛3 份乌梅肉4 份血余l 份江子1 份全蝎1 份防风1 份
生草乌1 份紫硒砂1 / 2 份香油80 份东丹40 份
将香油熬药至枯，去渣，再慢火炼至滴水成珠时下东丹，将烟搅尽后再下紫硒砂。
外敷患处。
本方有祛风化淤，软坚化结之功。适用于本病后期，腰部软组织硬化或粘连者。
D ．徐氏膏药：
康香血竭当归延胡索制乳香制没药红花获荃透骨草五加皮接
骨木
上药共研细末，加白酒、蜂蜜调至成膏。
治疗时根据病情轻重酌量贴敷于局部。同时结合中医辨证施治，处以方剂煎服。外
贴膏药的同时辅以复位治疗效果更佳。具体操作如下：患者俯卧位，先用揉法及攘法在
腰肌痉挛处反复按摩10 一巧次，然后让患者双手扶于头侧，深呼吸，术者立于患者一
侧，双手放于患者腹部，向上搬动2 一3 次，力量以患者能耐受为度。上述方法每日治
疗1 次，1 周为1 个疗程，一般治疗2 个疗程。有骨裂或陈旧性骨折患者不能采用本方
法。
2 ）热熨法：
A ．青囊散：
当归309 草红花309 骨碎补309 防风309 制乳香309 制没药309 木
瓜309 川椒309 白芷309 透骨草309 羌活309 独活309 川断309 怀
牛膝309 马钱子309 干茄根309 大青盐1009
上药共研粗末（10 ? 20 目），用600 烧酒约609 与药末拌匀后，分3 份，用青麻布
袋盛装。用法：用时放蒸笼蒸半小时，取一袋热敷于痛处。若烫甚，先用柳枝隔开皮
肤，可耐受时接触皮肤。3 个青囊轮番使用，每次lh ，每日2 次。连续使用1 周后，
口喇｝一

即弃此囊。如需第2 个疗程，隔5 一7d 再依上法制用。
本方有祛风除湿，活血通络之功。可用于各类原因所致者，唯新伤者24h 内勿用。B ．腰痛渍：
当归509 红花309 乳香209 没药209 川牛膝159
上药人米醋300ml 」内浸4h 后，放人锅中加热数十沸。选穴：腰眼、阿是穴。用纱布放药醋内浸透，趁热渍浸穴位，冷后换。每日1 次，每次Zh 以上。本方主要用于跌仆闪挫或局部有淤血者。
3 ）洗法：洗法有药浴和熏法两种。
A ．药浴：
药浴方一：
苍术1209 艾叶4009
将药物装纱布内包裹，放热水单人浴池内0 . sh 后，浴洗20 min 。每日l 次，10d 为1 个疗程。主要用于寒湿内侵者。
药浴方二：
肉桂509 吴茱英1009 生姜1509 葱头509
上药纱布包裹，放人热水浴池30 min 后，浴洗20 min ，每日1 次，用于肾虚者。B ．熏洗：
a ．常用熏洗方：
荆芥1009 防风1009 苏叶509 麻黄409 羌活1009 独活1009 秦芜609 苍耳子509 干姜1009 伸筋草409 营蒲根5009 葱白3009 细辛309 苍术1009 川芍809 白芷409
上药置锅中煮沸巧min ，使其温度保持在45 一55 ℃ ，熏洗腰臀部，每次30 - 60 min ，以大汗淋漓为度。
本方有祛风除湿散寒，温经活血止痛之功。主要用于寒湿内侵者。b ．风伤洗剂：
袖叶99 橘叶99 骨碎补99 松针99 风不动99 桑寄生99 桂枝99 土牛膝99 穿地龙99 忍冬藤99 侧柏叶巧g
水煎，加黄酒609 ，熏洗患处。每日1 剂，熏洗2 次。
本方有祛风除湿，通络和营之功。适用于损伤后期，风湿人络，挛缩痹痛者。2 ．西医治疗主要是止痛类药物，效果较好的有秋水仙碱，每日剂量0 . 5 - 1 . 2 mg 。
（四）针灸治疗
针灸治疗腰椎间盘突出症，可缓解和消除疼痛，亦可促进神经根水肿和炎症的吸收，是中医学综合治疗中一种重要的辅助疗法。但单纯用针灸治疗本病，往往难以痊愈，尤其是对有明显神经根和脊髓压迫症状者，需及时配合推拿等方法治疗。由于腰椎间盘突出的部位不同，且突出方向不同，造成腰部，尤其是下肢部疼痛、感觉及功能障碍分布区域也不同。因此，针灸治疗本病，应在病因辨证的指导下，按经络辨证施治。一般地讲，中央型腰椎间盘突出时，腰腿部主要表现在足太阳膀胧经循行

: ，足底、会阴部症状，与足少阴肾经、足厥阴肝经关系密切。侧突时：L3 、4 椎间盘：二时，腰部症状主要表现在足太阳膀胧经循行部位，臀及下肢症状主要表现在足少阳经、足阳明胃经，小腿感觉和功能障碍与足少阴肾经、足厥阴肝经关系密切；L4 、5 椎盆突出时，腰部症状主要表现在足太阳膀胧经循行部位，臀及下肢症状与足少阳胆经＿系密切，足趾部症状与足厥阴肝经有关；LS 一51 椎间盘突出时，腰、臀、腿、足部症：主要表现在足太阳膀胧经、足少阳胆经。选穴时，不仅要注意臀、下肢、足部的有关泳，而且在腰背部选穴时亦要注意有关经脉、腑脏瑜穴的选用：
针刺治疗本病，当以舒筋活血，通络止痛为法。
1 ．针刺
( l ）毫针：
l ）取穴：
A ．中央型腰椎间盘突出：
主穴：肾俞、白环俞、膀胧俞、腰俞、环跳、承扶、殷门、委中。
配穴：上骨、关元俞、腰阳关、秩边、承山、昆仑、阿是穴。
B . L3 、4 椎间盘侧突：
主穴：肾俞、白环俞、大肠俞、腰俞、环跳、承扶、委中、阳陵泉、足三里。配穴：秩边、腰阳关、条口、悬钟、丘墟、足临泣、阿是穴。
C . L4 、5 椎间盘侧突：
主穴：肾俞、白环俞、中普俞、腰俞、委中、环跳、风市、阳陵泉。
配穴：腰阳关、中读、膝阳关、外丘、悬钟、丘墟、足临泣、三阴交、商丘。D . LS 一S ！椎间盘侧突：
主穴：肾俞、关元俞、气海俞、腰俞、环跳、委中、阳陵泉。
配穴：腰阳关、承扶、殷门、承山、昆仑、风市、悬钟、丘墟。
2 ）方法：每次选用3 一5 个穴位。急性期每日针1 次，症状好转，可隔日针治1 少之。
3 ）手法：除急性损伤外，肾俞使用补法。其余穴位可用强刺激或中等刺激，使针多向远端放射。其中，肾俞为直刺并微斜向椎体，深1 一1 . 5 寸。环跳穴直刺，针尖向十生殖器方向，深2 一3 . 5 寸，使局部酸胀并向下肢放射。委中穴直刺0 . 5 一l 寸，使针盛向足底放射。督脉穴针刺，以气至为度。
4 ）辨证施治：
A ．寒湿阻络：
治则：散寒祛湿，温经通络止痛。
处方：主穴＋腰阳关。
操作：腰部俞穴用提插捻转补法并加灸，余穴均用提插捻转泻法，以得气为度，留{ 20 一30 min 。
B ．湿热阻络：
治则：清热利湿，舒筋活络，通经止痛。
处方：主穴＋膀胧俞、阴陵泉、三阴交。

操作方法：针用提插捻转泻法，得气为度，留针10 一20 min 。
C ．淤血阻络：
治则：活血化淤，通经活络，理气止痛。
处方：主穴＋病变节段夹脊穴、三阴交。
操作：委中穴用三棱针点刺放血，余穴用提插捻转泻法，留针30 min 。D ．肾气不足：
治则：滋补肝肾。
处方：主穴十命门、太溪、三阴交。
操作：针用提插捻转补法，阳虚者，肾俞、命门加灸。
( 2 ）梅花针：属《黄帝内经》中“毛刺”、“扬刺”和“半刺”之法，其主要刺激部位为皮部，通过皮部以激发经气，调和气血，通经活络，促进机体功能恢复正常。l ）取穴：TI 。一LS 夹脊、阿是穴周围，疼痛循经部位。
2 ）操作方法：右手持针柄，用无名指和小指将针柄末端固定于手掌小鱼际处，针柄尾端露出手掌1 一1 . 5 cm ，再以中指和拇指夹持针柄，食指按于针柄中段，运用腕关节弹力，均匀而有节奏地弹刺，落针要稳准，针尖与皮肤呈垂直角度，提针要快。不能慢刺、压刺、斜刺和拖刺。频率每分钟70 一90 次，痛点阿是穴重叩，使局部皮肤发红或微出血。叩后可拔火罐，拔出少量淤血疗效更佳。
3 ）注意事项：操作前应注意检查针具，凡针尖有钩毛或缺损、针尖参差不齐者，应及时修理，注意严格消毒，以防感染。局部皮肤有破损或溃疡者，不宜用本法。( 3 ）耳针：
l ）取穴：腰椎、骸椎、臀、坐骨、膝。
2 ）操作方法：一般取坐位，病重体弱者可取卧位，选用26 一30 号，0 . 3 一1 寸长的不锈钢毫针，一般以28 号0 . 5 号毫针为佳，碘酒、酒精常规消毒。医生用左手拇指、食指固定耳郭，中指托针刺部位的耳背，以右手拇、食、中三指持针刺人皮肤2 一3 分，若局部无针感，可调整毫针方向，每次选2 一3 穴，用中强刺激捻转数秒后，留针30 min ，留针期间隔5 一10 min 捻转1 次，每日或隔日治疗l 次。也可用埋针法埋针3 - 7d ，起针后，注意消毒。
此外，亦可用王不留行籽类药物进行耳穴贴压。每日按压数次，每次2 一3 min , 5 一7d 换穴。
3 ）注意事项：耳针治疗腰椎间盘突出症，即时止痛效果较好，但因刺激过强，应防止晕针现象出现，严格消毒规程，防止耳郭皮肤感染和软骨膜炎的出现，耳部有显著皮肤病者不宜针刺。
( 4 ）头皮针：对脑源性疾病，神经系统疾病效果较好。
l ）取穴：对侧下肢感觉区、足运感区。
2 ）操作方法：患者取卧位或坐位。医者手持毫针，与头皮呈15 “角快速刺人皮肤穿透帽状键膜下层后，将针体平卧，沿特定线刺人。进人一定深度后快速捻转，不提插，频率每分钟约200 次。持续捻2 一3 min ，留针5 一ro min 后再重复捻转。在捻转同时患者可活动肢体，有的患者会在患部出现热、胀、抽动等感应，或疼痛减轻、消失

3 ）注意事项：针刺操作要严格消毒，防止感染，起针后按压针孔，防止出血。( 5 ）腕跺针：
l ）取穴：下6 。
2 ）操作方法：皮肤常规消毒，取患侧穴，针体与皮肤呈300 角，快速进针，针体应在皮下浅表层，针尖朝上，针深一般为1 . 4 寸。腕跺针一般无针感，不提插、不捻转，留针30 min ，隔日1 次，10 次为l 个疗程。
3 ）注意事项：腕跺针进针时应无针感，若患者出现酸、麻、胀、沉、痛等感觉，说明针人筋膜下层，应退至皮下，调整针尖方向。
( 6 ）水针：
l ）取穴：阿是穴、‘肾俞、白环俞、相应夹脊穴。
药物：当归、红花、丹参、川芍等中药制剂，5 ％一10 ％葡萄糖注射液、维生素Bl 、维生素B12 、0 . 25 ％一2 ％盐酸普鲁卡因等西药注射剂。
2 ）操作方法：每次取2 一3 个穴位，按各药不同用量准确注人穴位，局部皮肤常规消毒，使用背俞穴时，针尖向脊柱侧倾斜，用无痛快速进针法将针刺人皮下组织，然后缓慢推进无回血则可将药物快速推人。
3 ）注意事项：注意严格消毒，不要注人血管内及关节腔内，掌握适当针刺深度。盐酸普鲁卡因应先做皮试，阴性才可使用，某些中药制剂也可能有反应。
( 7 ）电针：
l ）取穴：同毫针。
2 ）操作方法：取患侧肢体1 一3 对穴。首先使针刺得气后，一般使用疏密波，如疼痛症状明显时，也可使用密波，调节电流量时应从小到大，注意观察患者耐受情况，不可突然加强，以免发生意外。腰部穴位电流输出量宜小，每日治疗1 次，每次10 - 15 min 。
3 ）注意事项：每次治疗前应检查电针器输出是否正常，治疗后须将输出调节全部退至零位，随后关闭电源，撤去导线。
( 8 ）缪刺疗法：
l ）取穴：患侧环跳。
2 ）操作：令患者俯卧或侧卧，侧卧位时，患肢屈曲在上，健肢伸直在下。用不锈钢毫针0 . 3 mm x 75 mm ，取穴定位后，行皮肤常规消毒，垂直快速刺人皮肤后，深刺达7 cm 左右，行提插捻转，提插幅度约1 cm ，捻转幅度在180 " ，待酸胀得气后，令患者有触电样发麻向下肢放射，继则小幅度雀啄提插2 一3 次，提插幅度约0 . 5 cm ，以加强刺激，随后出针。
每日1 次，连续治疗5 次，停Zd ，共治疗20 次，观察疗效。
2 ．灸法
( l ）取穴：同毫针。
( 2 ）灸法：一般灸法皆可用。临床较常用艾条灸、艾住灸、温针灸、温器灸。每次选3 一5 个穴位，灸10 ? 20 min 或5 一7 壮，每日1 次，10 dl 个疗程，间隔2 一3d 行第2 个疗程。

( 3 ）禁忌：孕妇不宜在腰髓部施灸。
（五）封闭治疗
利用普鲁卡因、利多卡因等麻醉药物浸润于神经根或神经干周围，以阻断疼痛刺激的方法。常用的封闭方法有：
1 ．痛点阻滞疗法主要用于神经干的阻滞，以缓解症状。在有明显压痛的部位注射药物，一般1 ％一2 ％的普鲁卡因2 一5 mL 或2 ％的利多卡因2 一10 mL 。2 ．硬膜外阻滞疗法即在硬膜外腔使用麻醉药物浸润于神经根进行阻滞的方法。其止痛作用优于痛点阻滞。硬膜外腔阻滞疗法有两种穿刺疗法，即腰部的硬膜外腔穿刺和骸部骸管穿刺。需要注意的是由于骼管容量是20 mL ，所以使用骸管疗法时的药物总量要大于20 mL 方可。
3 ．椎间孔阻滞疗法选择病变神经根传出的椎间孔进行阻滞。患者俯卧位，在该腰椎横突水平，距中线呈45 “角进针，触及横突后调整方向自其下缘进人椎间孔。其药物使用与痛点阻滞疗法相同。
4 ．关节突间关节阻滞疗法主要用于腰椎间盘突出症同时有椎间关节疼痛者C 患者俯卧位，在棘突下缘旁开1 一1 . 5 Cm 垂直进针，直至小关节囊。其药物使用同痛点阻滞疗法。
5 ．类固醇疗法类固醇疗法是使用类固醇药物作用于神经干周围及硬膜外腔的神经根周围，通过改善局部血液循环或微循环，以加强局部代谢作用，减轻局部酸中毒，从而达到消炎的作用。类固醇的使用多与上述的阻滞疗法同用。即在上述的药物中加用氢化可的松（15 mg ）、醋酸强的松龙（25 mg ）、氟美松（10 一20 mg ）等激素。目前最常用的方法是硬膜外腔的注射疗法。
（六）穴位注射
1 ．取穴和药物取健侧玩夹脊、LS 夹脊用维生素Bl 100 mg 加维生素B12 0 . 21 邢计4 mL ，每穴注射2 mLo
2 ．操作令患者按照寻找夹脊穴压痛的坐姿，取穴定位后，用5 mL 一次性无菌注射器，抽取药液，行皮肤常规消毒后，垂直快速刺人皮肤，进针深2 一2 . 5 cm ，行小幅度雀啄抽插，提插幅度在0 . 2 Cm ，得气后，如无回血则快速注人药液，令患者有明显酸胀感。
（七）针刀治疗
近十余年来，许多临床医师对小针刀治疗腰椎间盘突出症进行进一步研究和探索．取得了肯定的疗效。但有关此类报道不多，该疗法用于腰椎间盘突出症的治疗有待进一步研究和探索。小针刀疗法在腰椎间盘突出症的综合治疗中是一种重要的辅助疗法C 1 ，小针刀疗法的治疗机制小针刀治疗腰椎间盘突出症的机制基于对腰椎间盆发病机制的新认识。早在20 世纪70 年代初就有人开始从整体角度考虑脊柱生物力学内外平衡理论在腰椎间盘突出症中的临床意义。近年来的许多基础及临床研究为这种认i 二提供了大量的依据，从而强调了腰椎间盘突出症的一个重要病理基础：腰椎结构力学干衡紊乱。这种平衡紊乱分两个阶段：
( l ）突出前腰椎力学结构的紊乱：脊柱的稳定是由内外两种因素构成的，内源性

＿二由椎间盘、小关节及脊柱周围韧带构成，外源性稳定是由脊柱周围的肌肉给予的腰椎间盘突出症是以椎间盘的退变为病理基础的。由于椎间盘的变性造成椎节的而椎节的失稳又加剧了椎间盘的退变。与此同时，病变椎节周围的各主要韧带，纵韧带、后纵韧带也随之出现退行性变，椎间盘、前后纵韧带的退变使椎节内源性二轰去平衡，同时也使病变椎节的小关节、黄韧带、棘间韧带、棘上韧带、横突间韧关节囊等发生退行性变，进一步加剧了整个椎体内源性稳定的不平衡而失稳。内源＿夫衡和失稳，使椎体周围的肌肉因负荷的加重、损伤而随之发生病理性改变，初期毛是代偿性的，后期则可能失去代偿能力，使脊柱处于严重的不稳状态。椎体内外的睁又加剧了椎体稳定系统各组织结构的退行性变，退变与不稳就构成一种恶性循环。( 2 ）腰椎间盘突出以后，腰椎力学结构的进一步紊乱如得不到正确、适当的治疗，二进一步因力学平衡紊乱对结构代偿的要求，引起构成脊柱的骨骼、肌肉、韧带等组J 变化。椎管内的病理变化已为医者所共识，但引起椎管外的一系列病理变化却容易了玄视。腰椎间盘突出症患者的椎旁韧带组织呈损伤与破坏性改变，出现损害性无菌性辛这种损害常导致不同程度的软组织粘连并形成疼痛点，疼痛可引起肌痉挛；另一习，突出的髓核刺激或压迫邻近的神经根，引起椎旁肌反射性痉挛，引起了肌肉充水肿等炎性改变，造成局部代谢障碍，向着炎性粘连、炎性纤维组织增生等病理过二发展。最后造成椎旁肌肉之间或肌肉与韧带之间的局部粘连或挛缩，影响椎旁肌肉的常功能，使肌力减弱，而腰椎旁肌的功能主要是维持腰椎结构的稳定性。由于以上病～· 变化，导致腰椎外稳定结构遭到破坏，使腰椎的结构力学失衡。
小针刀对本病的治疗主要是针对椎体的内外平衡失调。在腰椎间盘突出症的治疗丁：．我们一方面要针对因椎间盘突出压迫神经根和脊髓所造成的病理变化，另一方面还份考虑到椎体内外平衡失调给椎体带来的不稳定因素。解除脊神经根和脊髓的刺激和压二，并恢复脊柱的内外稳定的平衡，全方位地恢复脊柱的生理功能，才能更有效地达到户制和治疗的目的。利用小针刀独特的结构和手法，剥离、疏通软组织粘连，使粘连造戈的神经牵拉、卡压给予松解，缓解肌肉的痉挛，恢复肌肉自由的运动状态，阻断疼痛J 肌紧张的恶性循环，消除疼痛症状，从而加强腰椎的稳定性，恢复腰椎的生物力学平衡，阻止腰椎间盘的退变。同时，小针刀对局部组织的强刺激，可以提高局部组织的兴奋性，改善局部血液循环，有利于炎性代谢产物的吸收，减轻局部的炎症反应，从而改善症状。
中医学认为，腰椎间盘突出症属“血淤证”、“痹证”等范畴。其疼痛、麻木及运动障碍等症状因腰脉痹阻、经络淤结、不通则痛导致。根据这一病机，利用小针刀疏通、剥离之法，疏通腰部经脉、通畅气血。“通则不痛”，则腰部诸症可除。当然也应当看到小针刀疗法的治疗作用的有限性。一是其治疗范围有一定的局限性。就是说针刀所能达到的范围是有限的，它主要针对病变椎节的后方以小关节为主的有关部位的软组织粘连，而不能进人到椎管内及椎体的前方，对内源性稳定的主体即椎间盘及前、后纵韧带的病变则无直接的治疗作用。更不能直接针对神经根和脊髓的刺激和压迫状态。此外，虽然小针刀具有针刺的相应作用，但因其操作所引起的反应强烈，难以像针灸针一样可以多次、反复、多部位地选择使用，因而在其针刺作用方面显然也

有一定的局限性。小针刀疗法在腰椎间盘突出症的治疗中只能是一种重要的辅助治疗方法，而且其辅助作用还体现在腰椎间盘突出症中具有其应用的适应证是有限的，因而不能作为常规使用的治疗方法。
2 ．小针刀的操作方法与适应证
( l ）操作方法：在明确诊断后，依病情实际情况选取施术的具体部位。一般在病变椎体的棘突间或横突间寻找压痛点，或在其他可触及硬结、条索之处寻找敏感点。然后进行具体操作：患者多取俯卧位，暴露腰部，在患处和压痛明显处按“四步规程”进针刀。然后根据进针的部位决定进针的深度和相应的手法。
根据病情及合并症的不同可选用如下方法中的一种或几种方法治疗：① 用提插或小幅度纵剥等针法刺激敏感点，使针感传导到腰部和整个下肢。② 在硬膜外腔或局部阻滞麻醉的基础上松解以下部位，病变间隙的棘上韧带、棘间韧带，直达黄韧带。经病变间隙的黄韧带椎板间，用提插切割法松解；病变间隙两侧的横突间韧带、横突间肌、椎间孔。在病变间隙的上棘突水平旁开3 一4 Cm 处进刀，触及横突后退针刀至皮下，向内、前各约500 角调整进刀方向，贴横突下缘、椎弓根下缘达椎间孔（并不离骨面），进行提插、切割松解神经根的上方。合并有明显压痛和条索的其他病变部位，如L3 横突、梨状肌下孔等可参考有关章节的具体手法。
施术时的正常针感为酸、胀或向臀部及腰部放射感。疼痛、麻木及触电感都是异常感觉。
针刀治疗结束后，如配合相应的手法、牵引治疗，可使粘连组织进一步松解，防止再次粘连，从而提高疗效。
据报道，有人用自制孔针刀（将12 一18 号穿刺针加工成双锋刀）进行完上述各种小针刀手法治疗后并不出针，通过此孔针刀直接注入药液进行封闭治疗，取得了满意疗效。
( 2 ）适应证：本疗法适宜于腰椎间盘突出症的非急性期的治疗，尤其是病程长，其他疗法疗效不佳，表现为腰臀部肌肉疼痛、腰部可及条索状硬结及固定压痛点者疗效较好。对于合并L3 横突综合征或腰椎不稳者疗效更为突出。
3 ．禁忌证和注意事项在应用小针刀疗法治疗腰椎间盘突出症时，除一般有关禁忌证和注意事项外，尚须注意以下几点：
( l ）对于腰椎间盘突出症的急性期或有明显手术指征者，应先行牵引复位或手术治疗，待病情稳定后方可用本疗法。
( 2 ）对腰椎结核或肿瘤及风湿性疾病急性期影响腰椎者禁用。
4 ．小针刀治疗的配合与护理
( l ）器械准备：12 ? 16 号针刀浸泡于戊二醛消毒液中备用，消毒洞巾，无菌手套( 2 ）药品准备：0 . 25 ％普鲁卡因20 mL 用于局部浸润麻醉。
( 3 ）术前准备：
l ）术前患者洗澡，更换内衣，局部备皮。护士在给患者备皮时应避免手术区域的皮肤破损。
2 ）做好患者的心理护理。护士要了解患者的心理状态，尽快与患者建立良好的打

患关系。初次接受针刀治疗的患者对针刀缺乏了解，可能会产生恐惧不安的心理。护士立向患者耐心解释，简要介绍手术过程，以消除患者的恐惧不安，从而密切配合医护人员进行治疗。
3 ）仔细核对床号、姓名、性别、年龄、疾病，核对无误后用平车将患者接至针刀治疗室，取俯卧位，腹部过于肥胖者可取侧卧位，嘱患者肌肉放松。
4 ）术前手术室用紫外线进行空气消毒并保持室内温度18 一20 ℃ ，关闭门窗，防止患者受凉。
5 ）术前皮肤的消毒。手术者穿手术衣，戴无菌手套，护士协助其定位后用碘酒、酒精消毒局部皮肤，铺无菌洞巾，再协助医生用1 ％利多卡因施术部位注射，以起到局麻的作用。
( 4 ）小针刀术中的配合：
l ）手术时主动配合医生及时准确地递送相应型号的针刀及敷料，注意保持手术区域的清洁干燥。
2 ）手术过程中嘱患者放松，密切观察患者的神志、呼吸、面色、脉搏等情况，发现异常及时报告医生处理。
3 ）针刀拔除后针孔覆盖无菌纱布并用胶布固定，也可用创可贴贴住，按压2 - 3 min 以防出血。嘱患者24h 内不可洗澡，防止感染。
4 ）针刀手术后协助医生为患者进行手法整复治疗。
( 5 ）针刀治疗术后的护理：
l ）术后用平车将患者送回病房，绝对卧床休息，保持伤口清洁干燥，及时更换敷料或创可贴，并观察有无胶布过敏现象以及手术区域有无红肿疼痛等不适。2 ）术后卧硬板床，护士每Zh 为患者翻身1 次。翻身时保持身体平直，不可扭动腰部。
3 ）骨盆牵引。术后第2 天予以骨盆牵引，每日3 次，每次30 min ，以增大椎间孔及椎间隙，从而进一步减轻椎间盘对神经根的挤压而加快疾病康复。
4 ）遵医嘱配合用脱水、抗炎、活血化淤等药物进行治疗。
5 ）指导患者进行功能锻炼。术后3d 可进行上下肢肌力锻炼。1 周后行腰背肌锻炼。可做飞燕式锻炼，并每天进行腰肌按摩，以松解局部软组织挛缩、粘连，从而改善微循环，促进患者早日康复。
（八）牵引
1 ．腰椎牵引的作用机制
( l ）使椎间隙和椎间孔增大，改变神经根与压迫物之间的位置关系，减轻或解除神经根等组织的刺激或压迫。
( 2 ）牵开小关节间隙，解除滑膜嵌顿，纠正椎体的侧倾、旋转、滑脱及后关节的错位。
( 3 ）局部制动，减少活动所造成的刺激和摩擦，有利于神经根、脊髓、关节囊、肌肉等的水肿和炎症的吸收。
( 4 ）降低椎间盘内压或椎间盘内产生负压，缓冲椎间盘向四周的压力，有利于膨

（九）其他治疗
1 ．卧床休息卧硬床可减轻体重对破裂椎间盘的压力，减少因身体活动带来的损伤。如此可使椎间盘突出物还纳，促进局部炎症反应物的吸收，而减轻神经根受刺激引起的疼痛以至完全消失。早期患者应完全卧床，包括进食及大小便均应在床上，疼痛减轻后可练习下地。患者下床时，先变成侧位，两髓及膝半屈，用右手压着床边，左手支起身体，双脚着地，带上围腰，开始行走，行走时先由人扶着或使用手杖（或拐）, 以减轻疼痛。患者卧床期间，应有意做下肢伸屈活动、＿仁肢伸屈活动及握拳练习，逐渐加大屈曲度，使膝关节能达到胸部，行直腿抬高等练习。同时可接受热疗，口服镇静剂。
患者卧床时间，要根据疼痛的情况而定，若l 周疼痛完全解除，则应再卧床3d ; 若2 周疼痛消失，应再卧床l 周；4 一6 周后可逐渐恢复工作。早期认真治疗，可减少复发；反之，行将好转时仍照旧增加下腰的活动（如打球、担抬重物），则复发较快；这一期间可同时进行痛点封闭、理疗、骨盆牵引、按摩及推拿。
2 ．围腰和支持带可购买假肢工厂制作的围腰，也可用旧布自制，围腰上部起于肋弓，下部到腹股沟，在其前后的正中位两侧，缝布袋各4 个，以便插入8 根压舌板宽的竹条（软钢板也可），再缝上4 根打结布条，清洗围腰时可将竹条取出，吃饭、卧床时可取下腰带。凡用围腰期间，应重视背肌及腹肌的锻炼，如俯卧时将双手及双腿伸直后抬呈跳水姿势，每天2 次，每次20 min 。
一般使用围腰3 个月左右，术后用围腰也是如此，不要长期依赖围腰，以免背部肌肉萎缩；当不用围腰时会出现腰痛。围腰的作用，一是将腹腔内器官与脊柱下部捆在一起，减少脊柱过度活动，减少肌肉的劳损与韧带的负担，而起到保护下腰椎作用；二是加强腹肌力量，减少腰椎的前凸，而使重心后移，减少背肌劳损。有人认为，若手术时损伤组织很少，手术后可不用围腰。
3 ．心理治疗腰椎间盘突出症患者在疾病发生、发展的过程中，可能出现以下几种心理。
( l ）恐惧心理：害怕瘫痪，害怕丧失工作和生活能力是患者的主要心理，尤其是病情严重，或已经出现肢体功能障碍的患者，更容易产生这种心理。对策：进行腰椎间盘突出症科学知识的普及和教育，使他（她）们了解到，只要经过科学的恰当的治疗，上述的情况是完全可以避免的，即使是严重的类型，也可经过适当的治疗好转或痊愈( 2 ）悲观心理：大多产生于已经某些治疗而失败或疗效甚微的患者，严重者可产生悲观厌世的情绪。对策：帮助患者分析治疗失败或疗效甚微的原因，若因治疗措施不当者，可改用正确的治疗方法，若因疗程不够者，要帮助患者克服急躁心理，稳定情绪，耐心配合治疗，树立起战胜疾病和治疗的信心。
( 3 ）忧虑心理：腰椎间盘突出症会产生各种不同的忧虑心理，尤其是在临床上常可以看到一些年轻的男性患者，当出现一时性的性功能障碍时。对策：一是使患者了解经过治疗后性功能是完全可以恢复的，同时应使患者了解性功能障碍与患者的忧虑心理有着极为密切的关系，同时也应做好患者妻子的思想工作，使之积极配合，消除患者的忧虑心理，积极治疗，以期早日康复。

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6 ．舞哗薛聋谕碎
( l ）斟替凳澄｝舟描弈汁吕。。L ．凳妊兰锵十团＂端思趁冲护毖辆帐洋创僻降姗

B ．、维生素B6 、玻璃质酸酶等。
( 2 ）治疗方法：完成常规术前准备后，取俯卧位，下腹部垫高，沿尾骨尖向上约4 Cm 处可触及一个弹性的凹陷，即髓管裂孔，孔的两侧可触及骸角，两骸角的连线中点即为穿刺点。常规皮肤消毒，铺无菌洞巾，于骼裂孔中心做皮内小丘麻醉。将9 号穿刺针与皮肤呈300 一50 “斜向上进人皮肤，当穿过髓尾韧带时，有明显的阻力消失感觉，顺势推进1 Cm 左右即到达椎管腔内，可注入试验剂量，经观察如无蛛网膜下隙阻滞症状，即可连输液器，快速滴人药液，一般于l 一1 . sh 内完成滴注，过程中如出现腰腿胀痛剧烈可适当放慢滴速，滴完后拔针，观察lh 。嘱卧硬板床休息并口服抗生素3d , 以预防感染发生。间隔1 一2 周行下1 次治疗，4 次为1 个疗程。
7 ．溶核疗法即使用木瓜凝乳蛋白酶或胶原蛋白酶等主要对髓核具有特异性溶解作用的药物，作用于椎间盘髓核中或突出（或脱出）于硬膜外腔中的髓核起到消融的作用。该疗法一般采用椎间盘内注射和硬膜外腔注射两种方法。目前多在硬膜外腔采用在影像学支持下的介人治疗，使药物的作用更准确、更安全，并大大减少了患者的痛苦。
8 ．挤破疗法在椎间盘注人一定量的盐水，注射时要用较大的力量，以期将突出的椎间盘的纤维环挤破，使组织扩散均匀到椎管内，而达到减少对神经根压迫的目的。这种方法效果不肯定，目前基本已无人应用。国外有将氢化可的松l 一2 mL 注人椎间盘内，以治疗椎间盘退化症，除了氢化可的松本身的作用外，也可能有挤破作用。9 ．髓核化学溶解术疗法自Sminth 开展这方面工作以来，仅北美报道已逾17 000 例。Ford 认为，用木瓜凝乳蛋白酶作髓核溶解，可使有手术指征患者中的3 / 4 , 免于手术而获得治愈。
( l ）适应证与禁忌证：
l ）适应证：腰椎间盘突出症的病史不少于2 个月，行其他非手术治疗无效；患者有手术指征，经保守治疗无效；经手术治疗效果欠佳者。
2 ）禁忌证：对木瓜凝乳蛋白酶过敏者，过去曾行此酶治疗，再次注射有增加过敏反应的危险；腰椎间盘突出症并有椎管狭窄或侧隐窝狭窄的患者，腰椎间盘突出症出现足下垂、膀胧直肠功能障碍等严重神经症状者，孕妇或14 岁以下的儿童。( 2 ）常用药物：临床应用木瓜凝乳蛋白酶（商品名称为Discase ）。在应用时，将木瓜凝乳蛋白酶溶于蒸馏水5 mL 内，使溶液呈2 000 u / mL , 5 mL 溶液内含1 万u ，柜当于木瓜凝乳蛋白酶20 mg 。人体应用木瓜凝乳蛋白酶的剂量为2 一12 mL ，平均每个椎间盘为4 mg ，超过180 mg ，往往可致24h 内死亡，平均致死量为0 . 25m 岁kg 。鉴于退变的椎间盘和突出的椎间盘干组织，主要成分是胶原组织，以及木瓜凝乳童白酶的毒性反应，1969 年Sussman 及Mann 提出应用胶原蛋白酶进行椎间盘溶解。胶啥蛋白溶解酶为白色粉末，每瓶含酶150u ，重11 mg 。应用时将胶原蛋白酶100 一150 : . 溶于4 一6 mL 等渗氯化钠注射液内即可。
( 3 ）治疗方法：① 麻醉。可局麻或全麻，注意监护。② 术前用药。地塞米松5 ：二溶于50 ％葡萄糖溶液60 mL ，静脉注射，以预防过敏反应。③ 注射方法。患者右侧乡位，用巧cm 长19 号针穿刺。距中线右侧10 cm ，平L4 、5 或LS 、51 间隙，与躯干矢状宜

‘一60 “角进针。当针尖触到纤维环时，可有沙砾样感觉，针通过纤维环进人椎间盘摄腰椎前、后位片及侧位片，以确定进针一的确切位置。理想的针尖位置应在中线经砚约最内侧，然后用脊髓造影剂1 一2 mL 做椎间盘造影，以确切病变的椎间盘部位和于鬓形态。在病变的椎间隙注人木瓜凝乳蛋白酶1 一2 mL ，每毫升含酶2 000u ，药物应遥注人，时间要在3 min 以上。椎间盘造影时，若显示两个椎间隙异常，可行两个椎草注射，最大剂量为1 万u 量分散注人多个椎间隙，注入药物后留针5 min 拔出。如，一穿刺进针不能通过侧方途径进人椎间隙，则应终止注射疗法；不能经中线硬脊膜、蛛漠下隙人路，进针人椎间盘。因为，水溶性碘造影剂及高浓度木瓜凝乳蛋白酶，可引二田搐、蛛网膜下隙出血、蛛网膜炎等神经并发症。
( 4 ）术后处理：患者注射木瓜凝乳蛋白酶后，应即刻平卧观察有无副作用。首先几察患者皮肤有无毛发运动反应。这是过敏的第1 个反应。其他的过敏表现为头晕、恶皮肤痰痒、尊麻疹等。严重者可出现呼吸困难、低血压。出现过敏反应时，应立即l : 1 000 肾上腺素0 . 05 一0 . 1 mL 静脉注射，亦可用氢化可的松19 静脉点滴。术后用飞它松10 mg ，共4do
术后患者可感腰背痛，一般持续2 一3d ，严重腰背痛者可理疗或用肌肉松弛剂。坐了神经痛可很快缓解。术后第2 天即能下地活动或出院。注射后1 一6 周可从事轻工作，个月可从事重体力劳动。
( 5 ）并发症：髓核化学疗法的并发症发生率为2 ％一3 ％。McCulloch 统计北美近一000 例髓核化学溶解疗法，并发症发生率为3 . 2 ％。常见的并发症有：① 过敏反应。行时性皮疹，发生于化疗后数天，无须特殊处理；暂时性紫瘫兼或有低血压，见于化疗介数分钟，激素静脉注射可迅速消退；过敏性反应，化疗后数分钟内出现全身尊麻疹、重低血压、支气管痉挛，应用激素紧急静脉注射。② 椎间盘炎。可为化脓性椎间盘炎戎无菌性椎间盘炎。前者对抗生素有效，后者原因不清，表现为腰背痛和椎间盘高度明lJ ．减少。③ 灼性神经痛。穿刺针损伤神经根和神经鞘膜，木瓜凝乳蛋白酶通过损伤部位参人神经纤维内。④ 继发性椎I 司孔或椎管狭窄。经化疗后，50 ％的病例椎间隙明显变窄，导致椎间孔变小，压迫神经根。由于椎间隙减小，硬膜外结缔组织形成，可引起局不椎管狭窄，称为髓核化学溶解后的椎管狭窄症。表现在化疗后早期症状明显缓解，但后期又出现原先症状。其中主要原因为继发性椎管狭窄。
综上所述，髓核化学溶解术，是腰椎间盘突出症的有效治疗方法。据一般统计，近明优良率有70 ％左右，而远期效果较此值为低，并发症发生率为2 ％一3 ％。虽然因此死亡率罕见，但对木瓜凝乳蛋白酶的过敏反应，仍是临床早期应注意的问题。( 6 ）疗效不佳的原因：① 溶解髓核素对髓核作用不够彻底，即脱水不够完善，所以仍对纤维环有一定的压力，常因有部分药物外漏所致。② 溶解髓核素不能溶解纤维环，而不少病例的症状是纤维环本身的增厚与膨出所致，所以对后硬膜囊及神经根的压迫解除不够，症状缓解不多。③ 破裂了的纤维环，有的已游离，有的是部分脱离，是造成椎间盘症状的原因。髓核溶解素不能减少这些纤维环对神经根的压迫，所以不能奏效。有些是软骨板连同脱落的病变，当然就更无济于事。④ 椎管内粘连及神经根周围纤维形成，是疗效不佳的另一个原因。注射药物的外溢，对上述组织有刺激作用，如何改

进药物的化学成分，以减少刺激是提高疗效的重要问题。⑤ 猛力推药也可造成瘫痕及骨赘的形成。⑥ 另一种胶原酶有溶解胶原纤维的作用，注人椎间盘后，偶也产生剧烈反应，发生上行性或下行性运动神经元的损伤及运动神经纤维的变性，肌萎缩。这主要是此药对神经干的血管造成损害，不仅影响神经根供血，甚至使脊髓缺血或梗死，即临床所谓神经根一圆锥综合征。
( 7 ）对髓核溶解素治疗的评价：这种治疗的评价，应与一般常用保守治疗与手术治疗去比较。其他保守治疗一般无任何危险，且其操作方法又远较髓核内注射为简单。与手术对比，其疗效比不上技术较熟练者所做的椎间盘摘除术。手术效果的优良率在95 % ，所以髓核溶解素实际效果是不及手术的。
ro ．功能疗法功能治疗腰椎间盘突出症的原理，是通过经络的生理功能来实现的。通过功能锻炼，可畅通经络气血，达到镇痛康复的目的。此外，通过功能锻炼，使腰部肌肉韧带松弛。腰部关节的活动，后纵韧带绷紧，有助于突出髓核的还纳，减轻对神经根和脊髓的刺激和压迫。还可增强腰部前后肌群的肌力，加强腰部的稳定性。功能锻炼的方法很多，这里简介一种功能锻炼的方法― “八段锦”。八段锦是由八节动作组成的运动锻炼方法。本文仅就其治疗腰部疾病的三节动作介绍如下。( l ) “两手托天理三焦”直立。两臂自两侧上举至头顶，两手手指相叉，翻掌掌心托天，两足跟离地（吸气），复原（呼气）。
( 2 ) “五劳七伤往后瞧”直立，头慢慢左转，眼望后方（吸气），复原（呼气）。再向右做同样的动作。
( 3 ) “两手攀足固肾腰”直立，上体前屈膝盖挺立，两手握两足尖，头略高抬，随后恢复直立。再两手背抵住后腰，上体后仰，复原。本节采用自然呼吸。在做上述锻炼时，注意全身放松、心静、配合呼吸，动作一定要缓慢、柔和，切忌僵硬用力。目前流行的许多功法对本病有效，如大雁功、太极拳等，患者可根据自己的具体情况，加以选择锻炼。
11 ．康复护理
( l ）饮食宜忌：食物如同药物一样有四气五味的调理作用，所以患病后要注意某些饮食的宜忌，如腰椎间盘突出症其病本在肾，《金匾要略》所谓“肾病禁甘”，即毋食甘味之品；《素问· 藏气法时论》则指出肾病“宜食辛，黄黍鸡肉桃葱皆辛”。( 2 ）起居：劳逸结合，动静相宜。在腰椎间盘突出症康复治疗的阶段，以静为养，也要做适当的身体锻炼，主要是腰背肌的锻炼和下肢功能的活动，以活血脉，舒筋骨。腰椎间盘突出症的患者应睡硬板床，毋卧软垫，仰卧位睡眠时，应使四肢自然伸直，两下肢可略外展，侧卧位则应四肢关节屈曲；坐位时尽量保持良好的坐姿，椅子的高矮要适中，有靠背和扶手最佳。站立和走路时应抬头平视，胸部略挺，腹部平坦，忌挺腹。所居住的房间应通风干燥，冷暖适宜，切忌潮湿过冷。
（十）综合治疗
1 ．药物疗法、针灸疗法和推拿疗法正气虚损和正虚邪恋是康复阶段的主要病理机制。经过临床治疗，虽症状得以控制，但腰椎间盘退变这一基本病理尚未能彻底根除，仍需一较长的治疗和恢复过程。此外有些尚余留一些症状，此因病邪尚未完全除

气血尚未通畅。在一定诱因的引动下，余邪仍有复燃的可能。因此扶正固本和扶正二贡退康复治疗的主要原则和方法。
月药轻灵是康复阶段药物治疗的要点。所谓用药轻，是指药量，轻重相宜，对于康二一段的疾病，已经由急性转为慢性，治疗上不能急于求成，在药物上当用小量服之，屯三尾渐复，邪气渐消，方能“害然而日彰”。用于正气的恢复，就如雨露滋润，而禾万断生，使正气渐复，欲速则如“拔苗助长”、反有奎塞之弊；用于余邪瘤积，就如春：行回温，阳气布散，则阴气自消，攻欲速则致正气更伤，而余邪深伏，故曰“虚邪二叹．攻不可过”，此之谓也。在腰椎间盘突出症的康复阶段，一般可用一些丸、散、丹之类，或小剂量汤剂长期服用。所谓灵，是指用药的灵动。在疾病的康复阶段，三调理，使用补剂时，应辅以疏导之药，使补而不滞；在使用祛邪之通剂时，则必加圳文敛之药，使散中有收，而不耗伤正气。此外，在使用祛邪之剂时，还要注意应尽之用灵动的药物，不宜使用峻猛性烈之品，如活血化淤药，可用当归、川芍、丹参，可使用三棱、羲术，通络可用娱蛤、全蝎、地龙，不宜使用水蛙、蛇虫。下方可供康复阶段加减使用：
炙黄蔑当归川杜仲川续断牛膝桑寄生仙灵脾熟地山英肉伸筋草二藤
损伤后淤血残留者，原方可用归尾，加丹参，久淤者可酌加全蝎、娱蛤；若风寒湿‘蛋滞经脉者，可酌加川乌、草乌、防己、苍术；若痰湿留滞者，可与二陈汤加减化本病后期有下肢肌肉萎缩，屡软无力者，可加党参、白术、获菩。
轻灵之意，不仅用于药物治疗，针灸、推拿疗法亦应如此。在康复阶段，针灸治．应以补为主，补泻结合，手法宜轻巧，不宜使用重补重泻之法，在选择穴位时应少倩，或针灸并用，以轻灵取效，亦可有利于患者坚持长期治疗。在推拿治疗中，手法理巧实用，不宜使用过重（更忌粗暴）的手法，应以疏通经络，行气活血，燮理阴勺要。同时，可教授患者一些自我按摩及功能锻炼的方法，以使肢体功能逐渐得以恢

复位，使突出的髓核恢复原位和巩固腰椎稳定之作用。
3 ）解连法：患者取仰卧位，双手握住床头，医者握住患侧下肢躁部，屈髓、屈膝各900 ，被动使髓膝关节伸直的同时突然牵引跺部，反复5 次，达到松解神经根粘连的效果。
4 ）止痛法：上述方法结束后，对病变的棘间隙、椎旁、梨状肌和沿排总神经走行方向反复弹拨、点压治疗，巩固疗效。上述方法每隔3 一sd 应根据患者的具体情况再进行治疗。
( 3 ）于兆华报道：
l ）脱水：用20 ％甘露醇250 mL ，静脉滴泣2 一3d 后行手法整复，脱水6d 停药，在脱水的同时，给予10 ％葡萄糖500 mL 加胞二磷胆碱0 . 59 ，肌昔0 . 29 ，维生素B6 0 . 29 的神经营养剂静脉滴注巧d 。
2 ）点穴：用拇指末端的指腹点肾俞、命门、大肠俞、关元俞、环跳、秩边、殷门、奇功、悬钟、昆仑穴。在点穴过程中，均用意念指颤法点穴，指颤频率4 一6 次八，每次305 一1 min 。达到通经活络、舒筋活血、放松腰肌的目的。
3 ）双腿振抖牵引：令患者俯卧，双手握住床头，腰部充分放松，术者双手握住患者双足踩部，抬高双腿30 " ? 45 。行颤抖牵引1 min ，使腰部放松后，用力向上向下起落，行波浪起伏样振抖牵引反复3 次。
4 ）提腿脚蹬拔伸：患者仰卧，医者查清脊柱侧凸位置，用足跟顶住侧凸部位，术者双手握住健侧下肢踩关节重复上述手法。
5 ）分筋理筋：提腿脚蹬拔伸整复后，腰部行分筋理筋治疗，术者用双手拇指从L . 棘突旁自上而下至腰骸部行分筋理筋反复3 一5 次，后令患者卧床3 一7d 。6 ）术后固定：当患者卧床3 一7d 后，令患者行腰椎间盘突出医疗体操锻炼1 - Zd ，加强腰椎的稳定性，避免术后复发。
3 ．中医临床治疗方法的选择与组合及临床治疗思路在腰椎间盘突出症的临床治疗上，可供选择的中医治疗方法有很多。在上文中列举了目前中医临床上最主要的也是最常用的治疗方法。从上文中我们也可以看出，这些治疗在治疗原理和治疗效果上各有千秋，既有其长，又有其短，如何科学、正确地使用这些治疗方法，扬长避短，优化组合以最大限度地提高治疗效果，是中医临床治疗学的一个重要课题。( l ）单一临床治疗方法的选择：临床治疗方法的选择，主要是通过其治疗原理及其适应证来考虑的。因此，了解每种中医治疗方法的治疗原理，才能准确地把握其适应证，也才能预知其治疗效果及预后。
1 ）中药内治法：中药内治法可以针对病因进行有效治疗，恢复人体阴阳平衡，恢复脏腑和气血的正常生理功能，扶助正气，祛除邪气，以达到治疗和康复的目的。而在许多骨伤科疾病中，由于主要病变部位不在脏腑而在身体的局部，同时产生生理结构及位置的病理改变，如出血、骨折、脱臼、椎间盘突出等。此时，中药内治法，药物不能直达病所，更不能仅靠药物的作用恢复其结构和位置的病理改变。这时，选择并使用能直达病所并能恢复生理结构及其位置的治疗方法，如中药外治法、推拿等疗法，则是首要的也是最有效的治疗手段和方法。

要淮间盘突出症是在腰椎间盘退变的基础上发生的，中医学认为肾主骨，椎间盘属‘互祷，因此其病本在于肾，加之在各种继发因素如劳损、跌损、风寒湿邪的侵袭等万下，则加重了这一退变过程并诱发椎间盘突出。腰椎间盘突出症的病本是肾脏虚考脏虚损造成椎间盘退变，但不一定出现症状，更不一定造成椎间盘突出。中药内万补肾益髓、行气活血、祛除风寒湿邪等，虽对缓解症状有一定的治疗效果，但对升习盘突出这一病理改变，即椎间盘组织结构和位置的改变则少有治疗作用，因而中口法，一般多用于腰椎间盘突出症的症状缓解或在急性期作为辅助疗法。引推拿疗法：推拿疗法通过手法所产生的外力，纠正有关组织解剖位置的失常，三过经络，调整气血和脏腑功能达到治疗的目的。
在腰椎间盘突出症的治疗中，推拿疗法有可能通过手法使突出的椎间盘回纳或移或者髓核的突出物部分被挤碎，使其内容物逸出，或者使被压迫的神经根移位，脱是出的髓核或来自其他方面的刺激和压迫，从而解除或改变髓核对神经根的和脊髓的二关系，消除或缓解神经根及脊髓受压而产生的临床症状；同时通过手法亦可纠正椎: ，丁小关节的脱位、错位及其继发的脊神经的嵌顿、椎体的滑脱等解剖位置的失常以消二或改善因这些继发改变而产生的对神经根的刺激和压迫，达到整复的作用。另一方．通过对筋脉的手法作用，达到对椎管内外的韧带、椎体邻近的肌肉、肌腿的理复和粗亘以及促进这些损伤软组织周围的血液循环，增加组织灌流量，增强新陈代谢，消除二泛症反应及加强对炎性渗出的吸收，有利于椎间盘、韧带、关节囊的水肿的消除，松二习经根的粘连，达到活血化淤、祛淤生新、止痛的作用，有利于病变组织的修复。因_ ．推拿疗法既可针对腰椎间盘突出症的直接原因起到标本兼治的作用。因而推拿疗法＿以作为本病的首选和主要的治疗手段和方法。
推拿疗法局限性：推拿疗法虽能直接改变椎间盘及其周围组织结构的病理解剖位_ ．但它对髓核突出后所造成的椎管内炎性渗出、粘连，缺少直接治疗作用，对肌肉、‘带、关节囊的水肿也只是起到问接的治疗作用，难以迅速达到疗效。对于有较大的髓二回纳，而且有可能使髓核更加突出或脱出，致使症状加重；此外，对于有些疼痛症状一重的患者，难以忍受而拒绝推拿手法的治疗。因此，推拿手法就必须与能迅速止痛以：能直接作用于椎管内的疗法的配合使用，才能达到更好的疗效。
3 ）硬膜外药物治疗：硬膜外腔是位于椎管内的一个潜在的间隙。腰椎间盘突出症」起的基本病变皆在此腔内。
硬膜外腔内注人药物，一方面注人的药物如复方丹参注射液、脉络宁等中药，直接三用于病变的部位（硬膜腔内外），活血化淤、通络止痛，促进血液循环，加之在注人泛摸外腔的药物中加人少量的普鲁卡因等麻醉药和激素，消除硬膜腔内外的炎性反应，廷断炎性刺激和疼痛间的恶性循环，有利于神经根和硬膜内外其他组织水肿的消除：另一方面，使用大剂量的液体在硬膜外腔内可产生一定强度的液压，可能分离髓核与神经棍、髓核与脊髓、神经根与韧带的粘连，解除神经根和脊髓的受压状态。因此有人称此佗用为“液刀”作用。
但也可以看到，硬膜外腔药物治疗在分离病变组织炎性粘连、解除神经根和脊髓的玉迫方面有一定的局限性，如对髓核的纤维化的吸收及其所造成的组织粘连的分离作用

就较小，不能通过液体压力作用使突出或脱出的髓核回纳，更难以改变腰椎关节的病理性位移，如继发性椎管狭窄、小关节突肥大、椎间孔变形对脊神经根所造成的压迫或卡压。
4 ）针灸疗法：针灸疗法有调整人体阴阳，疏通经络，扶正祛邪的作用。针灸的疏通经络就是调整因各种病变所致经络气血的逆乱、气血阻滞和偏盛偏衰。在临床使用针灸疗法治疗本病中，针灸有着良好的止痛作用，可以缓解症状，阻断疼痛与炎性刺激间的恶性循环，以利于病变组织的修复。
针灸对本病在消除病变组织部位的炎症及止痛方面有着良好的疗效，但针灸的治疗对于病变部位解剖结构、位置的病理性失常则少有恢复和纠正的作用，而这正是本病最根本、最主要的病理基础。因而针灸治疗只能是一种重要的辅助疗法。应配合针对本病上述病理基础并具有纠正和恢复的治疗方法才会取得更好的疗效。
5 ）小针刀疗法：小针刀是集针灸针和微型手术刀于一身的一种治疗器具。小针刀疗法能通过针刀的作用病变椎节间隙的棘上韧带、棘间韧带、黄韧带以及棘突间肌、横突间肌等，松解其炎性粘连、痉挛，改善其血供。有较高水平的医师尚可使针刀通过横着突下缘达椎间孔切割神经根的上方，以解除椎间孔的变形及软组织粘连对神经根的刺激履和压迫· 尤其对于腰椎间盘突出症并发的椎节周围的软组织粘连，其疗效之好，是其他遭疗法难以相比的。
馨小针刀疗法治疗作用的有限性：小针刀所能达到的范围是有限的，小针刀不能进入攀到椎管内及椎体的前方，“寸内源性稳定的主体即椎间盘及前、后纵韧带的病变则无直接｛的治疗作用。更不能直接针对神经根和脊髓的刺激和压迫状态。此外，虽然小针刀具有一针刺的作用，但因其操作所引起的反应强烈，难以像针灸针一样可以多次、反复、多部… 位地选择使用，因而不能作为常规使用的治疗方法。
} 6 ）中药离子导人疗法：中药离子导人疗法是利用直流电使中药以离子形式进人人。体，在局部直接作用于病变组织；中药离子进人瑜穴，通过经络以达调节人体阴阳、扶一正祛邪· 活血止痛的作用· 而直流电的作用主要表现在产生镇痛和缓解痉挛· 促进局部一血液循环以改善病变组织的血供和营养障碍、改善细胞膜的通透性，以改善病变组织的… ’漫性炎症· 缺血和营养状态。
！中药离子导人疗法，虽然能起到中药内、外治的一些作用，但因中药复方制剂的药一液成分复杂，有效成分的导人极性很难一致，多种复杂成分所形成的离子会干扰起重要一治疗作用的成分的导人，从而影响疗效，很难发挥完全像中药内、外治法一样的作用．一因而其疗效的进一步提高和完善还有待于今后在临床和实验研究方面作出更多的努力7 ）中药外治法：在伤科治疗中占有重要的地位。清· 吴师机在《理渝骄文· 苏… 治》中指出：“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异者法耳。”说明了药｛物外治法的重要性，中药外治法在腰椎间盘突出症的治疗中，可以使药物直接或近距离l 地作用病变的部位，使药物的有效成分和作用直达病所，疏通经络，活血化淤，去腐兰l 新，祛除病邪，改善局部的血液循环、营养代谢，促进和加速病变组织的炎性渗出的沉一收，缓解软组织的痉挛，达到镇痛及恢复组织生理功能的作用。或通过喻穴进人到经络中，以调整人体的阴阳气血及脏腑功能此外，由于其使用方便，疗效缓慢而持久，芬828

二缓解期的长期使用，这又是其他方法所不及的。
门药外治法治疗腰椎间盘突出症的作用，主要是对椎体外的软组织结构的病变产生括，尚难于使其作用达到病变的主要部位，即椎间盘及其压迫的神经根和脊髓，因而下疗作用有着一定的局限性。
2 ）临床治疗方法的组合：根据中医学辨证施治的基本思路和本病的具体特点，吮姜锌病，又要辨证，病、证并重。这就需要把各种疗法和“病”、“证”、“症”有机理结合在一起来作全面的分析。根据以上思路，可以考虑如下几个组合方案：l ）主方（主要结合方案）:
第一组：推拿疗法、硬膜外药物疗法组合。
推拿疗法主要是针对病变组织解剖位置的病理性失常。可以（可能）解除或改善二月（脱出）的椎间盘对神经根、脊髓的刺激和压迫，同时使用推拿疗法还可以纠正趁间盘突出（脱出）继发的其他内外稳定平衡的失调，如小关节的错位、脱位、关鬓的松动对神经根的嵌压等。硬膜外腔药物疗法主要是针对硬膜外腔中后纵韧带、黄‘节、神经根、脊膜等软组织因椎间盘的突出（脱出）继发的炎症反应，可以消除硬奚补腔内软组织的炎性渗出、水肿，剥离神经根和其他组织间的粘连，以解除对神经根枯脊髓的刺激和压迫，并通过药液自身和血管的渗透作用于椎管内外的软组织，改善血共和营养，恢复椎体内外的稳定平衡。这一组合针对本病的主要环节，即原发和继发病理的改变，解决对神经根和脊髓造成的刺激和压迫。因而可以成为治疗本病的主要组合形式。
第二组：第一组加中药内治法的组合。
中药内治法可以全面地改善和纠正人体在疾病发生、发展过程中的阴阳气血及脏腑行能的失调。其与第一组的共同组合，不仅可以促进第一组的治疗作用，而且可以弥补弃一组在全面纠正人体功能方面的不足。本病的根本原因是因肾虚，在劳损的作用下致主推间盘退变加剧，加之久病，人体阴阳气血的失调，可以引起多脏腑的功能失调，使习中药可以有效、全面地调整这一病理改变，扶正兼可祛邪。在本病中如兼有人体阴阳气血及脏腑功能失调者，如肾虚明显者，配以补肾益髓之法，久病气血淤滞，痰湿痹阻经脉者，配以使用活血通络，化淤祛湿之法等进行辨证施治皆有着积极的治疗意义。第三组：第一组加针灸治疗。
针灸治疗有类似中药内治法的基本作用，尤其是在疏通气血，活血止痛方面有着独待的功效。在本病的治疗中，尤其是对刺激和压迫脊神经根而引起的根性神经痛和神经功能障碍，配合针灸治疗，可以明显地加强其镇痛和改善神经功能的作用。以上三组的组合可以将辨病和辨证相结合，根据具体病情作为首选的治疗组合方去：
2 ）配方（配伍组合方案）：经上述的组合方案治疗后，尚存在以下症状的情况下，可以考虑使用其他疗法作为配合治疗加以组合。
在腰椎间盘突出症中兼有第三腰椎横突综合征、坐骨神经盆腔出口综合征时，以及在棘突间、棘突两侧有明显压痛和条索状物和结节时，可以首选小针刀疗法，以松解软组织粘连，解除因粘连、瘫痕、嵌顿而引起的肌性及神经性疼痛。

明显；椎间盘纤维环多为放射状断裂，突出常常为局限性，常常为单一神经根受累，经根刺激征比较明显；腰痛与放射性神经根痛比较剧烈，腰部活动多有受限，直腿摊试验多为阳性，在治疗方面比较简单；椎间盘纤维环纤维呈环形断裂，椎间盘在负重向四周膨出；可能出现骨刺增生、小关节肥大、黄韧带肥厚及腰椎节段性不稳定，此，神经根或马尾受压的因素较椎间盘突出更为复杂；神经根受累比马尾受累常见，为单侧或双侧，或左右交替。间歇性跋行是常见的主述，腰痛不重，活动受限不明l 站立或行走时症状加重，卧床时症状消失或减轻；直腿抬高试验往往为阴性，神经彬导功能缺失的体征常常不明显；在治疗上更为复杂，需要考虑压迫因素的多种可能J } 以及腰椎稳定性。
总之，在病理、临床表现及处理原则方面二者是不同的。然而，二者之间尚没有确的界限，对有些具体的患者难以判断，有待于进一步研究。
椎管发育方面的变异，无论中矢径的大小，还是椎管之形态，在个体之间、不同段之间是普遍存在的。发育性椎管狭窄症合并退变性压迫因素，或某些部位具有发育椎管狭窄，当退变因素出现时导致患者出现临床症状，这两种情况均可以叫做复合型管狭窄症。目前，对椎管的测量尚没有统一的标准，测量方法也不一致，对发育性稚狭窄的判断有一定困难，易被忽视；而对退变性狭窄则比较容易辨认。因此，往往容忽视前者而重视后者，导致治疗的失败。
【临床表现l
腰椎管狭窄症是导致腰痛及腰腿痛的常见原因之一。发病年龄10 一60 岁，其中40 岁以后男性发病多见。男、女发病率因不同类型的椎管狭窄而有差异。发育性椎狭窄男女之比约为8 : 1 ；退行性椎管狭窄男女之比为2 . 1 : l ；混合型的椎管狭窄男女比为2 . 5 : l 。发病部位以L45 最多见。
（一）症状
1 ．神经源性间歇性跋行！858 年，Ch 盯cot 报道了下肢血管疾病引起的血管源间歇性踱行。1911 年，Dejerine 描写了脊髓血管闭塞性疾病引起的所谓脊髓源性间歇跋行。Vel * hiest 于1 954 年发现在发育性腰椎管狭窄症患者中由于马尾神经受压出现汇经源性间歇性跋行。此后，尤其近年来，有关这一方面的报告甚为常见，其中包括走性椎管狭窄所引起的这种症状。
当患者直立或行走时，下肢发生逐渐加重的疼痛、麻木、沉重感、乏力等不同配觉，以至于不得不改变站立的姿势或停止行走，而蹲下或以其他某种姿势休息片刻，状可减轻或消失，然后再度继续行走或站立，将再次出现上述症状而被迫再次休息。上表现即为间歇性跋行。每次行走的距离或直立持续的时间一般为数十米至二三百习数分钟至十多分钟。休息的时间也不太长，一般为几分钟至十余分钟。有时因反复辛与停息，其行走的距离逐渐缩短。有些患者可因改变直立姿势或上身前倾、弯腰行丈减轻上述痛苦而连续行走。他们在爬山、上楼梯、骑自行车时，可不出现间歇性踱了间歇性跋行患者的痛苦可能主要在双侧小腿、足部，也可在大腿后侧、外侧2 侧；可为双下肢，也可为单侧下肢，或在不同时期出现不同的下肢：Verhiest 报告，发育性椎管狭窄症患者中，有56 ％一85 ％的人出现间歇性跋行

多为双下肢。在退变性椎管狭窄症患者中，间歇性跋行也较常见，但以单侧下肢较多见；在某些患者，间歇性跋行可系其唯一的临床表现。发育性椎管狭窄症患者中，仅有11 ％一12 ％的人有此症状；而退变性椎管狭窄症患者中较少见。一般而言，腰椎管狭窄症患者多半有下腰痛及神经根传导功能缺失的体征。
神经源性间歇性跋行的发生机制至今尚未确定。迄今有两种比较公认的解释：① 站立或行走时腰前凸增大，硬膜囊、黄韧带松弛、打褶，加重神经根所受压迫。② 站立或行走运动增加了神经根对血液供应的需求，而腰前凸增大会使椎管狭窄而减少血液供应，阻碍静脉回流，从而加剧神经根的缺血状态。有些学者支持第二种解释，并指出血管硬化者或老年人更容易发生这种症状。Gilliatt 和Wilson 描述了亚临床神经病的概念。腕管综合征患者出现受压正中神经支配区部分感觉缺失。当在上臂施以止血带压迫时，腕以下正中神经的整个支配区感觉缺失及麻木，而尺神经支配区无任何变化。他们认为，受压迫的正中神经一部分处于亚临床神经病状态。Verbiest 提出了同样理论，认为在发育性椎管狭窄症患者，他们的马尾及神经根处于三种不同状态：第一为正常神经根，第二为亚临床神经根病，第三为具有症状与体征的神经根病。由于腰前凸增大，姿势性压迫加重时，患者的神经根若处于第二与第三种状态，即出现间歇性跋行。据他们的经验，椎管狭窄的时间越长、范围越广、越容易出现间歇性踱行。
2 ．下腰痛无论是哪种类型的椎管狭窄症，大多数患者都有下腰痛的病史或伴有下腰痛。发育性椎管狭窄的患者中，有76 ％一78 ％的人伴有这一症状。退变性椎管狭窄症患者则常常有反复发作的下腰痛、椎间关节退变，特别是节段性不稳定系下腰痛的原因。疼痛一般比较轻微，卧床时则消失或减轻，腰前屈不受限制，甚至过度前屈，然而后伸活动往往受限。退变性椎管狭窄症患者常常发生腰部扭伤或劳损，此时可能出现下腰部局限性压痛、肌肉痉挛及活动受限等症状：
3 ．神经根压迫症状与体征神经根管狭窄引起相应的神经根压迫与受刺激症状及体征。有些患者表现为间歇性跋行，另一些则表现为持续性放射性神经根症状，多数为痛、麻痛、胀痛，疼痛的程度轻重不等，但多数不剧烈，少数剧烈性神经根疼并伴有其他神经根刺激征，可能与椎间关节有创伤、炎症或椎间盘部位的化学性刺激有关。目前对下肢放射痛机制尚不十分清楚，多数学者认为与以下因素有关：① 压迫因素：狭窄造成神经根或马尾压迫从而产生神经传导功能障碍。但压迫只能导致神经功能损害，如感觉、肌力减退、反射减弱，而不能单独引起疼痛。② 血循环障碍：Rydevik 等人已证实，神经压迫首先是静脉回流受限，其次是毛细血管血流障碍，最后才影响到动脉供血。无论是静脉充血或动脉缺血，均可造成神经功能损害。③ 炎性刺激：前两种因素可造成神经功能损害，但不会直接引起疼痛。许多研究表明，下肢痛与炎性刺激有关，神经根受到轻度压迫后，静脉回流受阻，引起充血和水肿等炎性反应；中度压迫后，动脉供血部分障碍，去除压迫后有一缺血再灌注过程，在此过程中可发生炎性反应，炎性反应释放缓激肤、组织胺、前列腺El 和E ：、白三烯等炎性介质。这些介质具有强烈的致痛和刺激作用。神经根症状的部位与受压神经根有关，上腰神经根受压其疼痛可放射至腹股沟部、大腿前侧、大腿外侧，发育性椎管狭窄症上腰神经根受累的可能性较大：退变性椎管狭窄症较多累及LS 神经根及5 。神经根，其放射疼痛多发生在小腿的后侧、后

外侧、前内侧及足部。少数患者具有放射性神经根症状但并无阳性体征，很难与下腰疼伴有的牵涉性疼痛相区别。但是，大多数患者神经根症状常常伴有相应的神经根性分布区针一刺觉减弱、痛觉异常、肌肉力量减弱及健反射异常。椎管狭窄症患者虽然常常有神经根症状及传导功能障碍的体征，但直腿抬高试验常常阴性；少数情况下，神经根刺激症明显时，可能出现直腿抬高试验阳性。后一种情况很难同腰椎间盘突出症相区别。4 ．马尾神经压迫征中央管狭窄导致马尾神经受压迫。发育性椎管狭窄患者比退变性椎管症患者容易出现马尾受压症状。因为前者的椎管狭窄多发生在上部腰椎水平。马鞍区的症状与体征及括约肌的症状为马尾神经受压的常见表现。（二）体征
检查时往往发现患者主诉的严重症状与客观体征不符。一般自觉症状较重，而阳性体征较少。
( l ）脊柱可有侧弯，生理前凸可减少，腰部后伸受限。直腿抬高试验阴性，而阳性体征较少。
( 2 ）肌力减弱，下肢感觉障碍，腿反射减弱或消失。
( 3 ）如果马尾神经受压，可出现马鞍区麻木或肛门括约肌功能障碍。未造成持续性压迫前多数无明显体征，脊柱无畸形，腰部无压痛及活动受限，直腿抬高试验阴性，下肢感觉、肌力、反射等大多正常。但做直立后伸试验时间较久时，可出现下肢麻木、酸痛感。发生持续性压迫后，可出现受压的马尾神经或神经根支配区的肌力及感觉减退、腿反射减弱或消失。中央椎管狭窄严重者常有马鞍区感觉减退、排便及排尿功能障碍，下肢感觉与肌力减退的范围也较大。

的方法有经腹部途径和经背部途径，两种途径各具特点。经腹部途径对于显示椎管的横断面形态，病变的空间位置，显示侧隐窝、神经根、椎间盘、黄韧带等与椎管的关系清晰、直观；而经背部途径则可显示椎管长轴的整体形态结构。因此，笔者认为：单用一种途径探查，有其局限性和一定的缺陷，若将两种探查途径结合使用，充分发挥各自途径的特长，进行对照比较，则是提高病变检出率和诊断准确性的一种有效手段。腰椎管狭窄症超声检查病变部位的确定，常用的方法是以纵切显示腰骸关节，并以腰骸关节为标准以此类推，同时参照脐平面相当于L3 、4 椎间隙，两骼峙连线相当于玩、5 等体表骨性标志。腰椎骸化，骸椎腰化是造成临床上定位错误的主要原因，因此，必要时须参考X 线摄片联合定位，来提高定位的准确性。另外，超声检查应全面细致，不要满足于某一椎间隙病变的检出而遗漏其他椎间隙的病变。腰椎管狭窄症患者术前应用超声定位，将病变部位直接标志于体表。不仅可以避免临床辅助检查与手术者之间的定位差错，而且对于临床医师术前设计手术方案、提高治疗效果均有直接的帮助。( l ）仪器与方法：采用日本Aloka SSD 一256 、610 型超声仪及美国GE RT - 6800 型彩超仪，探头频率2 . 5 MHz 、3 . 5 MHz 或5 . 0 MHz 。经背部途径探查，患者取俯卧位，头偏向一侧，腹下垫一小枕，使腰部伸展平直，先做纵切扫描，探头与脊柱平行，于棘突旁开1 一2 cm 处向正中线做15 “一200 角连续扫查，然后通过椎板间隙逐一做横切扫描对照；经腹部途径探查时，患者空腹，必要时于检查前做肠道准备（服缓泻剂或清洁灌肠），患者取仰卧位，屈膝，使腹肌松弛，探头横置，使声束透过椎间隙由上而下或

由下而上做扇形连续扫描。观察并记录椎管径线大小，断面形态及椎管内异常回声的位置、形态、大小、内部回声特点、与周围组织结构的关系等。术前定位采用一根粗橡皮筋套在探头上，或者用一根外套橡皮管的细金属棒置于探头与皮肤之间，超声探查时使标志的橡皮筋或金属棒的细小声影与病变重合，再用龙胆紫将病变部位标志于体表，供临床医师手术时参考。
( 2 ）声像图特征：腹部横切时椎管位于椎间盘之后，呈椭圆形或三角形无回声区。前壁是一条光滑线状强回声，由硬脊膜构成，后壁也是一条光滑线状强回声，也是由硬脊膜构成的，背侧纵切时腰椎各椎间隙椎管前后壁呈对称竹节样改变，构成中心无回声区为椎管，在腹部横切时椎管左右角两条管状无回声区为神经根管。正常椎管内径〕 ro mm ，左右径）巧mm 。椎间盘脱出时椎管形态失常，椎管前壁局限性受压变形向椎管内突，一侧神经根管受压变形，内径线蕊5 mm ，椎管内出现散在强回声光点、斑。椎管内径减少，黄韧带肥厚，椎管内径减少，椎管后壁增厚，失去线样回声，后壁及侧壁不光滑，而且椎管呈多个节段性内径变窄（表巧一5 )
表15 一5 椎管狭窄常见3 种病因
名称临床表现超声表现脊髓造影

B 超对腰椎间盘突出检查定位准确率高，可测出髓核突出的位置、大小和形态B 超检查腰椎椎管狭窄症也有较高的诊断价值。检查中可显示椎间隙、椎间盘、腰椎管和神经根管，并根据椎管区扫查、声像图的形态特征和内部回声，测量出狭窄的距离和部位。B 超检查可以不受患者身体状况的限制，加之检查价格和检查时无痛苦，易被患者接受。
3 ．椎管造影腰椎管狭窄者椎管造影均有不同程度的造影剂充盈缺损，有的完全梗阻，完全梗阻断面常呈幕帘状、笔尖状，有的呈弹头状，有的呈毛刷样充盈缺损。部分梗阻表现在狭窄处油柱呈点滴状通过，其结果呈葫芦状、哑铃状或灯笼状等。椎体滑脱引起椎管狭窄造影剂在狭窄平面流注缓慢，呈拐肘样阴影。若椎管后面黄韧带增厚则呈锯齿状压迹，有时呈藕节状。椎管造影在诊断腰椎管狭窄症中有重要价值。如能直接在荧光透视下动态观察造影剂在椎管内流动的情况，通过多方面的检查，可显示椎管的全貌，此为CT 所不及。目前，造影剂多用水溶性造影剂，注射前将摄片床调整到头高脚低位与水平成300 一45 " ，使造影剂集中于下腰椎椎管，摄正、侧位片和斜位片，造影可以明确显示硬膜囊和神经根袖的形态和位置的变化。水溶性造影剂能在短时间内吸收，对神经刺激小、反应轻微。但椎管造影对侧隐窝病变不能清晰显示，不能显示椎管横断面骨和神经根形态。
腰椎管狭窄造影柱在正位X 线片上的表现如下：
( l ）残根型：是神经根管狭窄的表现。多见于黄韧带外侧部轻度肥厚、上关节突轻度增生、椎弓根发育性变短。表现为神经根鞘袖不显影，但硬膜囊未受压。( 2 ）束腰型：显示硬膜囊双侧均有不同程度的受压，使硬膜囊呈束腰状。( 3 ）单侧压迹型：多见于一侧单节小关节呈球形肥大压迫硬膜囊，则使造影柱在此受压弯曲变形。
( 4 ）藕节型：当多节段双侧小关节呈球形肥大者，其造影柱呈藕节样或竹节状。( 5 ）狭长柱裂：多节段双侧黄韧带和椎板的弥漫性增厚或硬膜外过度纤维化使通过的造影柱呈现狭长或呈鼠尾状。
( 6 ）节段性充盈缺损型：在上述基础上，若伴有后纵韧带肥厚、椎体后缘骨赘形成以及小关节突球形肥大等一种或多种病变，其椎体造影柱受阻、中断，呈现出节段性充盈缺损。
4 . CT 扫描检查为了确定椎管狭窄之有无，轴位CT 扫描应为首选的检查方法。高分辨性能的CT 扫描，可观察骨性结构的形态，也可显示椎间盘、黄韧带、神经根的轮廓以及它们之间的互相关系。对发育性椎管狭窄需轴位断层片上测量才能确定。在椎板头侧缘中矢径（分子）与其尾侧缘中矢径（分母）的比值大于或等于1 。骨性椎管侠窄不仅表现为中矢径狭小，而且常常有关节突向中线靠拢、肥大，或椎弓根间距减小( < 20 mm ）。发育性椎管狭窄常常发生在LZ ＿。水平，而退变性椎管狭窄则常发生在L 。一5 ．水平。在轴位CT 片上观察退变性椎管狭窄时，不仅应观察骨椎管是否为发育性侠窄，更要注意椎间盘、黄韧带、增生的骨刺、关节突等结构与马尾、神经根的关系一般沿神经根管的走向，在不同层面上辨认神经根与周围结构的关系。椎间盘纤维环膨出，上关节突肥大、增生及黄韧带肥厚等常常是神经根管狭窄的原因。

5 ．脊髓造影检查脊髓造影也是常用的辅助诊断方法。应用非离子化脊髓造影剂可获得良好的充盈及满意的对比度，一般须观察至胸腰段。它可以提供上腰段的一般影像，以免遗漏＿匕腰水平的发育性椎管狭窄。在侧位片L ，硬膜囊矢状径狭窄可能为发育性椎管狭窄的间接征象，而关节突或椎板尾侧缘水平后部出现压迹，为发育性椎管狭窄的直接征象。侧位片卜，纤维环膨出所致的压迹系退变性椎管狭窄的征象，然而神经根袖的充盈缺损或不充盈则更有临床意义。斜位造影的X 线片显示的神经根袖充盈的情况更为清晰。在造影剂存在于蛛网膜下隙时做CT 扫描摄影，即CT 脊髓造影，可更清晰地显现神经结构同其周围相邻结构的相互关系。
此法一般多在术前诊断、定位时采用，可了解狭窄的范围、硬膜囊和神经根袖受压的程度，亦可排除马尾圆锥处的椎管肿瘤。由于硬膜囊与椎管壁之间有一定的空隙，故造影显示的矢状径小于实际椎管的矢状径。但脊髓造影显示的矢状径小于10 mm 时，则一定有椎管狭窄。
6 . MRI 检查
( 1 ) MRI 对椎管狭窄的诊断价值：
1 ) MRI 检查能够进行横断面、矢状面、冠状面等多切面的扫描，能多方面了解椎管的解剖结构。
2 ）利用TI 加权像和TZ 加权像各自的信号特点，不仅可以显示椎间盘的信号改变．而且可直接观察纤维环膨出的程度，以及脊髓、马尾神经和神经根的受压情况。3 ）在矢状面TZ 加权像＿L ，脑脊液呈高亮信号，可以像髓腔造影一样清晰地显示蛛网膜下隙的大小，有助于明确骨性椎管与硬膜囊、脊髓、神经根的对应关系。4 ）根据椎管内组织结构的不同信号强度，可判断椎管狭窄的部位及范围，确定狭窄类型，指导治疗方案的选择。

仁4 ）暖痛：范围较大，终捅并小很重。坐骨神经放射捅也闺存在，但主要是分布区域不典型，没有明确神经受累症状，感觉多无减退，运动肌力都无减弱，无明显肢体萎缩，无反射障碍。上述症状即使有也不很重，出现这些症状，就应想到椎管狭窄症。慢性腰痛及一侧或双侧根性坐骨神经痛，直立行走时加重，腰后伸试验阳性，弯腰、蹲下、屈膝侧卧时缓解，骑自行车时不疼。有典型的间歇性跋行而足背动脉、胫后动脉搏动良好。症状较重而体征较少。根据以上情况可初步诊断腰椎管狭窄症。中央椎管狭窄有上述典型症状；侧隐窝或神经根管狭窄者多数为单侧严重的根性坐骨神经痛、直腿抬高试验可为阳性、下肢有感觉迟钝、肌力及反射改变，其表现类似腰椎间盘突出，有时更为严重。结合临床及X 线平片表现可作出诊断，CT 扫描及椎管造影虽有助于诊断，但并非绝对必要。
（二）鉴别诊断
1 ．腰椎间盘突出症腰椎间盘突出亦为退行性病变，腰椎管狭窄中有巧％- 30 ％合并有不同程度的椎间盘突出或膨出。腰椎间盘突出症多见于青壮年，起病较急，有反复发作，时轻时重的病史。腰痛合并放射性腿痛。多有脊柱侧弯，生理弧度变小或消失，棘突旁有压痛并向下肢放射，直腿抬高试验和加强试验阳性。而腰椎管狭窄则多见于中年人，主要表现为腰痛、腿痛和间歇性跋行，体征较少。
2 ．腰椎不稳症腰椎不稳常见症状是局限的腰背痛，伴有一侧或双侧臀部、大腿后侧的牵涉痛，重者可伴有神经刺激或压迫症状。多数患者主诉易发生腰扭伤，轻微活动时腰部出现“卡住”样疼痛及腰部错位感觉。有时变换体位或推拿手法后症状可立即消失，但症状又可再次诱发。站立位可触及棘突呈“台阶状”及局部肌肉肥厚改变。有时在屈伸活动时可触及腰椎异常的活动及棘突偏斜。后伸时出现肌肉痉挛等体征。X 线可见椎间盘非对称性塌陷，脊柱序列不良，即脊椎的前、后滑移，椎弓根轴向旋转和棘突正常序列的中断等。腰部轻微活动出现“卡住”样疼痛和症状可再次诱发具体的症状是二者临床症状的辨别要点。
3 ．脏器源性腰背痛可起源于肾脏或盆腔内脏器，也可来自后腹膜或网膜囊后的疾病与损伤，这可以从主诉和病史询问中作出鉴别。一般脏器源性下腰背痛不会随活动而增加，也不会随休息而减轻或消除。
4 ．血管源性腰背痛动脉病或周围血管疾病可引起腰背痛，极似坐骨神经痛，但血管源性腰背痛不会因活动而疼痛加重。臀上动脉血流供应不足引起臀的间歇痛，行走时疼痛加重，站立时减轻，但不会因弯腰或下蹲等动作而加重。小腿后方肌肉的间歇痛可因周围血管疾病引起，并有神经刺激症状，但不会因站立而消除症状。5 ．神经源性腰背痛腰背部的蛛网膜肿瘤、神经纤维瘤、神经鞘瘤、室管膜瘤和神经根肿瘤与囊肿都可以引起腰背痛，但它们往往有夜间起来行走以缓解疼痛的病史，一般除病史询问有不同外，可用脊髓造影进行鉴别。
6 ．肌、筋膜源性腰背痛此常伴有反射性腰背痛，同时包括腰背部局限性非特异性纤维组织炎。这组腰背痛中还有肌、筋膜劳损即肌肉附着点的部分撕裂而引起局限性腰背疼痛，例如腰椎棘上韧带和棘间韧带损伤、L3 横突综合征、臀上皮神经挤压综合征、梨状肌综合征等。此病痛一般有外伤史，有局限性压痛，局部注射镇痛剂可得到短

诬．且随时间迁移疼痛可好转或自愈。
一骨源性腰背痛椎体及其附件的病理变化，如感染、代谢紊乱、肿瘤等可引，孚背痛。骨折和脱位也可残留腰背痛，这些病变可借助化验检查和X 线检查作鉴别若感染疾病包括脊柱结核和化脓性感染以及一些少见的感染病灶如伤寒、布氏杆一真菌、寄生虫、梅毒等。老年人或内分泌失调引起的骨质疏松症也能发生腰背痛，毛或松引起的腰背痛可因活动而加剧，卧床休息而减轻，但不能完全消失。许多学者｛刃代谢性骨质疏松疼痛原因主要是由于“血池”量增多，导致静脉淤滞C 其他如骨… 挂瘤、骨硬化、家族性低磷血症、褐黄病等都可引起腰背痛。
骨肿瘤引起腰背痛如伴有神经受压时还伴有神经受压的症状和体征。在肿瘤病中有二管瘤、骨样骨瘤、成骨细胞瘤、骨髓瘤、转移性肿瘤等；瘤样病指嗜酸性肉芽肿，一泳瘤样骨囊肿等都可引起腰背痛，X 线片可作鉴别诊断。一【治疗】
（一）手法治疗
1 ．方法－
( l ）治则：调补肝肾，舒筋活络，缓解粘连，疏通狭窄。
( 2 ）取穴及部位：腰阳关、大肠俞、环跳、八臀、肾俞、命门、委中、承山、骸又、伏兔、血海、风市、阳陵泉、足三里、绝骨、解溪。｝( 3 ）手法：掌推法、攘法、按揉法、点压法、点按法。苹( 4 ）方解：腰阳关、大肠俞、环跳穴（详见本章第一节）。促进椎管狭窄导致的肌粤周、韧带、神经间病理症状的恢复，扩大椎管，解除疼痛麻木，恢复腰部组织力学平腰衡，整复脊柱侧弯畸形，是为主穴。八骼为位于病患处的足太阳膀眯经喻穴，有疏通膀馨吮经和肾经痹阻经气，化解腰骸部软组织粘连的作用：委中为足太阳膀肤经喻穴，可疏渡孟太阳经经气，散淤活血镯痹痛的作用骸关、伏兔、血海、足三里、解溪为足阳明经患应居髓膝躁部的喻穴，可疏经通络，益气养血，消解肿痛和麻木，减轻或恢复下肢肌肉萎缩。风市、阳陵泉、绝骨为足少阳胆经瑜穴，可疏解胆经经气，和血养筋的作用，缓解坐骨神经缺血导致的支配软组织的病变。上穴共用疏通经络，养筋活血，促进病变软组织的新陈代谢和肌肉张力，减轻肌肤肿痛麻木，减少间歇性跋行的发作概率，是为辅穴。肾俞、命门（详见本章第一节）。诸穴共用调补肝肾，舒筋活络，疏通狭窄，减轻要部肌肉紧张，松解粘连，扩大椎管，消肿化淤，使肿痛和间歇性跋行得以缓解和消失。
( 5 ）操作：与本章第一节相同。
2 ．方法二手法治疗可以减轻腰部肌肉紧张，松解粘连．扩大椎管，消肿化淤，减轻疼痛，使症状得以缓解和消失。可采用按揉法、点压法、攘法、提捏法、屈膝屈髓法、抖法等均应轻柔，不宜用重力手法，忌用强烈的旋转手法：常用手法如下。( l ）按揉法：患者俯卧，医者用掌根或拇指自患者上背部沿脊柱两侧足太阳膀肤经循行路线，自［而下进行按摩，下至臀部。
( 2 ）点压法：术者用掌根按压棘突，自上向下，再以拇指点按命门、肾俞、腰阳关、志室、居骼、环跳、承扶、委中等穴。

匆手或前臂，用力将患者拉向自己身前，再放松回到原位，一拉一松，迅速操作，重复操‘乍8 一12 次（图15 一41 ）。
3 ．方法三
( l ）循经按摩：患者俯卧位（如有困难，可于腹部垫小枕，使腰后凸），医者在背获臀和腿部循足太阳膀胧经自上而下施用手法，先用攘法3 一5 遍，然后用点法循足又泪磅胧经点穴，再用拿法拿腰眼及双下肢5 一8 min ，最后用推法循足太阳膀胧经平推：一5 遍。
( 2 ）抱膝按压：患者仰卧，充分屈曲双膝双髓关节，医者一手托患者髓尾部，一手玫置于患者小腿上固定下肢，反复按压小腿，使腰部有节律性地屈曲弛张，约3 Inin 。( 3 ）抱膝滚动：患者仰卧，充分屈膝髓关节，双手抱紧小腿，医者一手托其颈背夏．一手托其骸部或扶其小腿，两手用力，使患者腰散部在治疗床上反复滚动约3 min 。( 4 ）治疗疗程：上述手法每天顺序治疗1 次，每周5 次，间隔Zd ，连续治疗4 周勺1 个疗程。
4 ．注意事项推拿治疗本病有一定的疗效，在应用时应注意以下几点：( l ）治疗期间注意休息，加强局部保暖，可用腰围保护。
( 2 ）嘱患者锻炼腹肌、腰背肌，恢复正常腰部姿势，防止骨盆倾斜，以利于椎管笋咏回流。
( 3 ）推拿可与理疗、封闭、针灸等疗法综合使用或交替使用。
（二）物理治疗
1 ．红外线疗法红外线疗法的热作用能降低神经末梢的兴奋性，有镇痛作用，丁以缓解肌肉的痉挛，对肌肉有松弛作用。用红外线照射腰部，照射距离30 一40 cm , ，、舒适、热感、皮肤出现桃红色均匀红斑为度，每次治疗时间为15 一20 min ，每日1 次，10 次为1 个疗程。
2 ．中药离子导人法中药离子导人法可以改善腰椎管狭窄的微循环，增加局部二供，减轻腰腿部因神经根受压引起的疼痛等症状，是一种可供选择的有效方法。( l ）处方一：
川乌309 草乌309 南星309 半夏109 马钱子309 干姜209 当归309 母参309 桃仁309 红花309 乳香309 没药309 木瓜309 威灵仙309 月芍309 甘草309 川断309 骨碎补309 大青盐209
将上药碾成白面，装瓶备用，八｝时加醋、水调成糊状，每人侮次］tJ 药糊10 一巧mL 二装人多层厚的纱布袋中，用40 一50 ℃ 的水湿透后，挤至干湿适度，将11 负极置于药垫上，开启电疗机，通电电流大小10 一巧m 人，每日l 次，每次30 min , 12 次为1 个疗程。
( 2 ）处方二：
补骨脂209 淫羊蓄209 川杜仲209 桑寄生309 透骨草309 地龙209 细辛109 汉防己409 葛根309
L 药加水1 600 mL 浸Zh ，煮沸后文火煎30 min 。再用4 层纱布过滤药液，滤出药一约800 mL ；第2 煎加水1 100 mL ，煎沸20 min ，滤出药汁600 mL ，两煎合液备用

治疗时用8 层白纱布垫，外包绒布，做成8 cm x 12 Cm 的布垫，使用时其将置于40 - 50 ℃ 的药液中浸透后稍拧干，放置于腰部阿是穴处，通过电极板连接电疗机阴极，辅助电极置于一侧委中或悬钟穴，电流量2 一10 mA ，时间20 一30 min ，每日1 次，12 次为1 个疗程。2 个疗程间休息3 一sd 。
( 3 ）处方三：
熟地309 补骨脂巧g 仙灵脾巧g 桂枝巧g 白芍309 获荃巧g 桃仁159 赤芍159 大黄159 附子59 丹皮159 威灵仙509 甘草109 上药水煎300 mL 备用。采用北京产DzY 一B 型电脑骨质增生治疗仪。患者倒骑坐椅上，倚靠椅背，暴露腰部，医者以8 cm x6 Cm 的6 层纱布2 块浸透中药煎剂，以不滴药液为度，分别平铺于治疗仪的正负两极导电橡胶布套上（布套适量浸湿以利导电），将正极置于病变之棘突部，负极置于正极的左侧或右侧，两极板间距1 cm ，外用治疗巾固定。通直流电25 min ，剂量监测以10 一15 mA 为宜。每日2 次，10d 为1 个疗程。治疗用纱布应略大于导电橡胶布套，防止导电橡胶布套接触皮肤而引起灼伤。l 个疗程后局部可能出现疹痒，应禁止抓挠，以防引起感染。
（三）药物治疗
1 ．中医治疗
( 1 ）中药内治法：
方法一：
l ）月干肾虚损：
治则：补益肝肾，通经活络。
方药：三痹汤加减。
黄茂209 甘草59 获荃1 59 当归159 白芍159 杜仲159 牛膝15 二秦芫巧g 细辛59 独活巧g 川断159 防风109 川芍109 肉桂心1 . 5 : （煽服）
若夹湿热者，治宜清热利湿，舒筋止痛。
方药：四妙丸加减。
苍术巧g 黄柏巧g 惹茵仁巧g 牛膝巧g 木瓜159 络石藤109 泽莽109 木通109 秦芫109 防风109 <, BR>若夹风寒者，治宜祛风活络，补益肝肾。
方药：’肾着汤合独活寄生汤加减。
获荃109 白术109 干姜59 独活129 桑寄生99 杜仲99 牛膝9 细辛69 羌活99 获荃99 肉桂99 防风99 川芍99 当归99 芍药9 地黄99 甘草69
若夹淤者，治宜活血祛淤，舒筋通络。
方药：身痛逐淤汤加减。
当归159 川芍159 红花109 乳香59 没药59 五灵脂109 香附l ( 牛膝109 秦芫109 羌活109
若偏肾阴虚，治宜滋补肾阴。

方药：左归丸加减。
熟地巧g 山英肉109 山药巧g 拘祀巧g 川牛膝巧g 鹿角胶109 龟甲胶109 川断109
若偏肾阳虚，治宜温补肾阳。
方药：右归饮加减。
熟地巧g 山药69 山茱英39 拘祀69 杜仲69 肉桂69 制附子99 甘草69
2 ）脾胃虚弱：
治则：益气健脾，兼以养血。
方药：六君子汤加减。
党参巧g 白术巧g 获荃109 半夏109 陈皮109 当归巧g 黄蔑巧g 白芍109 甘草69
3 ）气血两虚：
治则：益气养血。
方药：八珍汤加减。
人参巧g 白术巧g 获荃109 黄茂巧g 威灵仙309 当归109 白芍109 川芍159 熟地159 丹参159
方法二：
通脉活血汤组成：黄蔑、丹参、鹿角片各189 ，泽兰叶、赤芍、当归、杜仲、地龙、苏木各99 ，金毛狗脊129 。每日l 剂，分2 次饭后Zh 温服。每日卧硬板床16h 以上。随症加减：下肢顽痹痔废、麻木疼痛甚者加牛膝、木瓜、五加皮各99 ；游走窜痛，痛无定处，顽麻不仁者加威灵仙、秦芫、羌活各99 ；疼痛甚者加乌药、延胡索各99 ，三七59 ；湿邪偏重者加草薛、苍术、防己各99 ；阴虚火旺者加黄柏、生地各990 治疗时间为1 一6 个月。
方法三：
药用：当归巧g ，川芍、香附、秦笼、羌活各129 ，桃仁、红花、地龙、牛膝各109 ，五灵脂（包）、甘草、没药各69 。每日1 剂，水煎服。随症加减：若下肢沉重，口渴不欲饮，舌体胖、苔白腻者为血淤伴湿浊下注症，上方羌活改为独活129 ，加慧该仁309 ，泽泻209 ；若腰腿冷痛，得热减轻，遇寒加重者，为寒凝血淤症，加桂枝、草乌各rog ；若腰痛隐隐，腰膝酸软，小便清长，脉沉，为肾虚证，加山茱英129 ，川断巧g ，狗脊109 ；若肢体活动无力，动则疲劳，面色苍白为气虚证，加黄茂巧g ，白术129 ；若肢体麻木，痛而固定，舌有淤斑，病久人络者为血淤证，上方加全蝎109 ，鸡血藤309 。1 个月为l 个疗程。
方法四：
补阳还五汤：以黄茂、归尾、赤芍、地龙、川芍、桃仁、红花为主方。加减证：伴舌体胖，苔白腻，口渴不欲饮，肢体重着血淤偏湿者，加草薛、木通、慧茵仁、防己、泽泻；肢麻痛甚，淤阻络凝者，加牛膝、丹参、制乳香、制没药、鸡血藤、桂枝；头昏痛，舌边尖淤暗红、苔少，脉弦细，淤阻经络、阴虚阳亢者，加天麻、娱蛤、钩藤、鳌

甲、知母、黄柏、生地。
( 2 ）中药外治法：
1 ）贴法：
处方：
独活巧g 桃仁巧g 地鳖虫巧g 生乳香巧g 生没药巧g 生大黄巧g 当归209 牛膝209 巴戟天209 骨碎补209 透骨草209 生川乌209 生草乌209 生半夏209 细辛39 三七129 红花129 冰片69 樟脑69 白酒适量上药除冰片、樟脑外，烘干碾细末，拌人冰片、樟脑，密封备用。治疗时取药粉309 ，放人锅内，文火加热，加人适量白酒调成糊状，边加热边搅拌，待药成糊状即可，装人8 CmxlZCm 单层纱布袋，趁热贴于腰部，胶布固定，每日1 次，每次4 一6h , 10d 为1 个疗程，疗程间停药3do
本方有散寒除湿，活血祛淤，通络止痛之功。用于本病损伤后，气血淤滞，寒湿侵袭，筋脉痹阻而疼痛较重者。
2 ）熨敷法：
霄处方：
髓骨碎补509 威灵仙209 杜仲209 鸡血藤509 红花209 当归209 白芷便209
馨上药共碾末，用酒调，敷患处，外盖纱布，再在纱布上用热水袋热熨，每日’次，攀每次熨lh 。
｝本方有祛风除湿，活血通络之功。用于本病痹痛明显者。
{ 3 ）执勤洪，
一A ．夕卜方·
… 川芍309 红花309 桃仁309 桂枝309 元胡259 米壳259 细辛’09 ｛将上药用布或纱布包，置人铝盆中，加凉水将药包浸泡，然后加醋5009 ，白酒

蛇床子309 细辛309 牛膝309 桂心309 吴茱英309 川椒309 白附子159 天麻159 白僵蚕159 川芍309 厚朴309 白疾黎309 麻黄309 香附子309
上诸药捣粗末为散。用时用药巧09 ，用醋浆水20L ，煮数沸，去渣，入盆中，浸浴痛处，每日1 次，每次30 min , 1 剂药可用3 次，10 次为1 个疗程。
本方有温阳散寒，活血通络之功。可用于风寒阻络，筋脉痹阻者。
2 ．西医治疗
( l ）非幽体解热镇痛药：是首先选择的药物，它能减少炎症和肿胀，从而减轻疼痛。长期服用此类药物应注意胃肠道的不良反应。最近有研究报道，一种减少胃肠道不良反应的药物，如西乐葆、罗非昔布等，属于一种对COXll 特异抑制剂，该药在与传统非街体类止痛抗炎药作用相同条件下，可以使严重胃肠道不良反应的危险性降低54 % ，消化道出血的危险性降低67 . 2 ％。一般止痛药应有医生处方。
( 2 ）肌肉松弛药：腰部痉挛是对炎症的不良反应，肌肉痉挛可使腰背活动减少，肌紧张力的增加导致剧痛，药物治疗对其中一些人是有效的，但对个别人无效，必须明白此种药物可能引起睡眠异常。
( 3 ）皮质激素治疗：是很好的治疗脊神经炎症的药物，可口服或注射，也可行硬膜外注射或神经阻滞注射，药物直接进人硬膜外腔并可直接作用于脊神经，除椎管受压局部神经细胞水肿外，还能使硬膜外腔中的一部分皮质激素进人脑脊液后，与脑室内称为触脑脊液神经元的皮质醇受体结合，产生中枢性镇痛作用：此固醇类药物对60 铸的患者有显著效果，这种疗法有效解除疼痛或用来准确地判定病源：
( 4 ）硬膜外PCA （患者自控镇痛泵）治疗：于L23 或L : 4 间隙置于3 一5 cm 硬膜外导管，导管外端联结PCA 泵，穿刺处敷无菌纱布后用胶膜固定，l 一Zd 局部换药l 次，并保持局部干燥，用药为275 mL 容量泵内加人浓度0 . 01 ％芬太尼，神经妥乐平18 mL , 以Zm 口h 速度注射，每5 . sd 补充上述药物，lld 为1 个疗程。本法治疗的优点是不良反应少，治疗效果明显，但硬膜外导管管理不善导致感染是本法最大的并发症。( 5 ）硬膜外注射胶原酶：老年椎管狭窄的患者，多合并有椎间盘脱出或膨出，在影像监视器引导下，经髓裂孔插人带有钢丝的导管到硬膜囊前间隙，注射造影剂和1 % 利多卡因试验剂量，安全且未见脊麻症后，注射胶原酶1 Zoou ，俯卧位8 一10h 。此法对腰椎间盘脱出或膨出合并椎管狭窄的患者能有效地缓解剧烈疼痛。本法要求严格的操作技术，胶原酶误人蛛网膜下隙导致化学性截瘫是本法最严重的并发症。
( 6 ）降钙素治疗：降钙素是一种由犯个氨基酸组成的多肤物质。1983 年Porte ，等首先报道降钙素治疗神经源性间歇性跋行，并提出“血液分流”的治疗机制。即使用降钙素后，可使骨组织的血供减少，而神经组织的供血却增加，从而达到治疗神经源性间歇性跋行的目的。
日本学者对降钙素治疗腰椎管狭窄间歇性跋行进行了深人的研究。用脊髓观察到腰椎管狭窄的患者用降钙素治疗后，其马尾神经伴血管血流量增加，有效地改善了马尾神经的缺血状态，促进了神经的血液供应。
用药方法：鳗鱼降钙素益钙宁10u ，每周2 次，肌内注射，连续治疗8 周

( 7 ）去炎舒松侧隐窝注射疗法：
l ）治疗方法：根据影像学检查测定腰椎中线与小关节内侧缘的距离采用小关节内侧缘、小关节间隙或椎板外切迹入路。腰椎中线与小关节内侧缘的距离不小于8 mm 者选小关节内侧缘人路，否则选小关节间隙人路或椎板外切迹人路。以小关节内侧缘为例，在患者身上核实病变间隙，测定中线与小关节内侧缘距离，选7 号SCm 针头垂直皮肤快速进针，穿透皮肤后，稍向外倾针5 “一10 “进针，遇到骨突即为关节突，稍退针后垂直进针，针尖斜面紧贴关节内缘继续进针，达侧隐窝后，回抽无血、无液注人去炎舒松混合液10 一巧mL 。严密观察患者的反应，双侧狭窄者行双侧穿刺。回抽有血或液体者放弃本次治疗。其他人路类似。每周1 次，共3 一4 次。
2 ）药液配制：用2 ％利多卡因5 mL ，去炎舒松20 mg ，维生素B60 . 29 、维生素B . 2 500 此加注射用水至20 mL 。
（四）针灸疗法
1 ．毫针
( l ）取穴：
主穴：‘肾俞、命门、志室、腰阳关、环跳、委中。
配穴：腰眼、水沟、身柱、承山。
( 2 ）方法：每次选3 一5 穴，每日针治l 次。
( 3 ）手法：肾俞、命门、志室穴用补法，其余穴位用中等刺激或强刺激。2 ．梅花针
( l ）取穴：Ll _ 5 两侧皮区，疼痛及感觉区。
( 2 ）方法：自Ll _ 5 两侧各叩刺3 行，第l 行距离脊柱棘突1 cm ，第2 行距离脊椎2 cm ，第3 行距离脊柱3 一4 cm 。每针间隔l 一2 cm ，下肢则以功能障碍部位为中心．叩击3 一5 行。以局部皮肤红晕或微出血为度。
( 3 ）注意事项：注意无菌操作，预防局部感染，局部皮肤溃疡破损者忌用。3 ．耳针
( l ）取穴：腰椎、坐骨、臀、神门、内分泌、肾、脾。
( 2 ）方法：每次选2 一3 穴，通过捻转进针法或插人进针法进针，进针2 一3 分深体质强者捻转强刺激数秒，弱者不捻转，留针20 ? 30 min ，每日1 次或隔日1 次。4 ．头皮针
( I ）取穴：上1 乃感觉区、上1 / 5 运动区、足运感区。
( 2 ）方法：患者取坐位或卧位，快速进针，刺人一定深度后快速捻转，不提插持续捻转2 一3 min ，留针5 一10 min 后重复捻转。反复捻针2 一3 次即可起针。每日j 隔日治疗1 次，10d 为l 个疗程。
5 ．腕躁针
( 1 ）取穴：上6 、下6 。
( 2 ）方法：取患侧穴位，针与皮肤300 进针，人针后，针体应在皮下浅层，无感。不提插，不捻转，留针30 min ，隔日l 次，10 次为1 个疗程。
6 ．水针

( l ）取穴：腰椎相应部位的华佗夹脊穴、阿是穴。
' 2 ）药物：当归、红花、川芍等中药注射液，维生素B . 2 注射液，l ％利多卡因注一厦，强的松龙混悬液。
( 3 ）方法：痛为主要症状的选1 ％利多卡因加强的松龙混悬液，每次1 一2 mL ；以版为主的选维生素B , 100 mg 和维生素B12 0 . 1 mg 注射液，气血淤滞为主的选用当归、亨等注射液任何一种每次2 mL 。
( 4 ）注意事项：严格无菌操作。
7 ．电针
( l ）取穴：同毫针。
( 2 ）方法：选2 一3 对穴，用疏波或疏密波，调节电流，从小到大，以患者能承受万变，每日l 次，每次10 一15 min 。
8 ．灸法
( l ）取穴：同毫针。
( 2 ）灸法：临床上可选用艾条灸、艾煌灸、温针灸、温灸器灸。每次选3 一5 个穴．灸10 ? 20 min 或5 一7 壮，每日1 次，10 次1 个疗程。间隔2 一3d 行第2 个疗程。( 3 ）注意事项：孕妇禁灸腰腹部。
（五）封闭疗法
可进行硬膜外封闭，以松解粘连，消除椎管内炎性反应。常用药物为强的松龙，普鲁卡因或利多卡因，另外可加人维生素类注射液，当归注射液等，注人量最好在60 mL ．、上。
（六）综合治疗
本病疗程较长，而且易反复发作，如果以单一疗法治疗，症状缓解较慢，难以取得尺理想的治疗效果。所以在治疗腰椎管狭窄症时，应选择多种中医疗法组合应用。中医于法多种多样，各疗法有自己的优点和缺点，如果选择多种疗法组合，可以扬长避短．行得益彰，往往能取得较理想的治疗效果。临床上可考虑以下几种组合形式：疼痛症状较显著时，运用内服中药，配合针灸，并让患者卧床休息症状缓解后指导患者进行腰背肌功能锻炼。若效果欠佳，则可在卧床休息，内服药物，针灸治疗基础＿运用硬膜外封闭治疗。对于后期患者出现下肢瘫痪，大小便功能障碍应以针灸、推拿台疗为主，同时配中药内服及中药外治法。
（七）其他治疗
1 ．神经阻滞疗法神经阻滞术可以使脊神经或马尾神经受压处的病灶局部血管打张、改善局部血运；促进狭窄部纤维、韧带软组织的炎症和水肿消退；缓解肌肉痉享、松解粘连，从而改善症状，常用的神经阻滞术有：
( l ）椎间孔阻滞：适用于根管狭窄，一侧腰部、下肢症状明显的病例。治疗前均写确诊并确定狭窄部位，再于相应之椎间孔穿刺到位后，注人0 . 25 ％一0 . 5 ％利多卡因一10 mL ，内含维生素B12 500 林g ，当归液2 mL 之混合液，对脊神经根症状明显者，三第一疗程内，加用激素，每周治疗2 一3 次，每5 次为1 个疗程，可视病情变化连续艺疗4 一6 个疗程，根据效果以决定终止治疗或休息1 个月后再继续治疗，或改用其他

方法治疗。
阻滞的有效标准为：注药后患者即刻感到患侧腰部及下肢温暖、热感，轻快，原有症状有明显改善。
( 2 ）骸管阻滞术：对L 。以下的椎管狭窄尤为适合。自能管裂孔处垂直刺人，证实确在骸管腔内后，加压注入0 . 25 ％一0 . 5 ％利多卡因、维生素B , 2 、当归混合液巧－18 mL ，能收到即刻改善症状的效果。每周2 一3 次，5 次为1 个疗程，可连续4 一6 个疗程。
( 3 ）连续硬膜外阻滞术：该症多需较长时间连续治疗，为安全、简便起见，可采用硬膜外腔留置导管的方法，但应收留住院治疗为宜。按上述药物配方，每日注药1 - 2 次，一般经2 一3d 治疗后，症状即有明显改善，此时可酌情减少注药次数为每日或隔日1 次，导管留置时间为3 周左右。
2 ．固定、休息与功能锻炼患者急性发作时应注意休息，必要时可局部制动固定，可用腰围固定制动，也可行腰部牵引制动，并能帮助放松腰部肌肉，以减轻疼痛二应卧床休息，一般可取屈膝屈髓位侧卧，不习惯长期侧卧者可用垫高膝部使屈膝屈髓位仰卧，应休息至疼痛基本缓解。
病情缓解后宜加强腰腹肌锻炼，增强肌力，减轻腰肌的紧张，恢复正常姿势，缓解椎管内压迫，调整静脉回流，减轻疼痛。
3 ．卧床休息患者卧床休息3 一5 周往往可使下腰疼及神经根症状得以减轻或缓解。卧床可显著减轻椎间关节的载重负荷，由于椎间关节退变及负重引起的创伤性炎症可能因卧床休息而消退。卧床可采取自由的姿势，以减轻站立所引起的姿势性压迫因素。然而卧床会影响工作及正常生活，因而常常难以实行。应向患者说明道理，同时允许其适当地起床活动，以自理生活。
4 ．康复治疗
( l ）心理治疗：在心理治疗方面，主要使患者对本病有正确的认识，积极调动发挥患者的主观能动性，配合治疗，以取得满意疗效。对患者进行腰椎管狭窄症的知识教育，使患者了解经过科学的治疗后，腰椎管狭窄是能够好转或痊愈，以消除恐惧L 理。对情绪悲观的患者，帮助患者克服急躁心理，稳定情绪，树立战胜疾病的信心，了片除其忧虑。
( 2 ）药物、推拿、针灸的康复疗法：腰椎管狭窄症经过一段时间的临床治疗后，其致病因素多可以消除或得到控制，但病理变化很难以根除，需要一个较长的治疗和仁复过程，如遗留腰部隐痛，双下肢酸软无力，腰部和肢体功能受限，在某些诱因的作泛下，旧病仍有复发的可能，此时的康复要以扶正固本，扶正祛邪为基本原则，重在备肾，同时并以祛风除湿，使之扶正而不恋邪。使用药物时，不宜使用峻猛性烈之品，七祛风通络药不宜用娱蛤、全蝎、川乌、草乌之类，针灸治疗选穴和手法上以补为主，反时补泻结合，推拿治疗中，手法应轻巧，不宜使用过重的手法，重在疏通经络，行气涪l 证。
( 3 ）饮食疗法：腰椎管狭窄症的患者在治疗过程中，可根据不同的体质和病情选择不同性质的食物进补，其中具有增补肝肾，强化筋骨之类的饮食尤其常用，这类万

( 4 ）医疗体育：通过医疗体育的各种锻炼，增强腰背部肌肉的力量，从而增加脊习稳定性，调整整个机体，促使气血充盈，肝血肾精旺盛，筋骨劲强，利于本病的康复：主要介绍以下几种方法。
l ）按摩腰眼：取坐位或立位，两手对搓发热后，紧按腰部，双手用力向下推摩到笔器部，然后向上回推到背部，重复20 次，每天2 一3 次。
2 ）风摆荷叶：取立位，两脚开立与肩同宽，双手叉腰拇指在前，腰部先自左向打、右、后做回旋动作，再自右向前、左、后回旋，练功时两腿始终伸直，膝部不能屈二．两手轻托护腰，重复20 次，每天2 一3 次。
3 ）飞燕点水：取俯卧位，头转向一侧，两腿交替向后做过伸动作各1 次，接着两龙司时做过伸动作，还原，重复20 次，每天2 一3 次。
4 ）展臂弯腰：取直立位，两脚分开，两手于腹前交叉（掌心向内）：两臂前上举，是沟收腹，然后两臂展开经体侧下落下肩平（掌心向上）。两手翻张向下，同时上体挺落前屈，弯腰到最大限度，两臂体前交叉，直腰。重复10 次，每天2 一3 次5 ）弓步插掌：取直立位，两脚分开距离一大步，两手握拳（拳心向上）于腰部，体左转成左弓步，同时右拳向前上方变插掌（掌心向内）还原，以相反方向完成同二动作，重复20 次，每天2 一3 次。
（八）手术治疗
西医治疗本病主要为采取手术治疗。腰椎管的骨纤维性狭窄一般不会自行解除，因几已产生持续性压迫而症状较重者宜手术治疗。手术的目的是解除压迫马尾和神经根的天窄因素，手术方式主要有全椎板切除、半椎板切除、椎板间扩大开窗术。【预防】
（一）未病先防
椎管狭窄症的发病主要是在肾气亏虚、腰椎间关节广泛退变的基础上，在风寒湿邪称劳损的作用下而发病的，腰椎管狭窄症的预防注重调养肾气和防止外邪侵袭、劳损这常个方面。
1 ．调养肾气调养肾气，肾精充养于髓是防！卜骨关节退弯的关键。要素问· 脉要

精微论》中说：“腰者，肾之府也。”腰部的病变与肾有着极为密切的关系，各种因素导致的肾精气亏虚，如久病、劳损、先天察赋不足导致的肾气虚损，均可使肾精不能生髓，骨损濡养而发病。故调摄肾气应包括治疗耗伤肾气的原发病，防止劳力、劳思、房劳过度，劳逸结合。对于先天察赋不足者，通过后天培养，改善其不足，同时加强腰部保护防止外邪侵袭和损伤。
2 ．运动锻炼适当的运动锻炼是预防本病的又一重要方法，脊柱是人体的主要负重部位之一，而腰椎又是整个脊柱负荷最重活动度最大的部位。在病理条件下，各种维持腰椎稳定的因素发生改变，促使腰椎的退行改变，促使腰椎管狭窄症的发生。适当的运动锻炼，尤其是腰部的锻炼可以增强机体的代谢，促进各种代谢产物排出，保证正常的生理功能。此外还能增加肌力和韧带的韧性，从而增强脊柱的稳定性，可有效预防本病的发生。
3 ．工作劳动长期处于坐位或弯腰工作的人，定期改变姿势体位，活动腰部，同时进行自我按摩。在劳动时，尽量避免非生理体位的活动，劳逸结合，劳力适度。（二）既病防变
1 ．早期诊断，早期治疗腰椎管狭窄症，一般来说，病程长者病情较重，疗效较差，而病程短者病情较轻，疗效较好。早期明确的诊断后，早期采取科学合理的治疗，这两方面无论对临床疗效和预后都是非常重要的。
2 ．先安未受邪之地医者应全面了解本病的发生、发展规律，对可能出现的病变采取必要的预防性措施从而截断本病发生、发展的环节，起到积极的预防作用。腰椎管狭窄症常在腰椎间周围韧带、小关节退变的基础上发生的，退变又可使脊柱失稳，脊柱失稳又可增加退变，形成恶性循环，医生应采取各种措施，保护脊柱稳定机制，从而阻断形成本病。
3 ．愈合防变腰椎管狭窄症在经过积极治疗后，各种临床症状得以改善或消失．但其病理学基础还存在，因此应进行科学合理的体育锻炼。

＿云骨性连接，上部失去限制而向前移位，表现为椎体在下方椎体上而向前滑移，称为行畦滑脱，系由Killian 命名。
［病因】
（一）中医学认识
中医学认为，凡发育畸形所致病者，皆属先天肾气不足，精髓未充，形成骨之畸一；其余原因皆属诱因，而非根本。认识到这一点，方能了解本病的病因病机，也才能，云遣药，正确治疗。
1 ．肾精不足，发育不良人察父母之精气而化生，又受天地之气而奉养。受孕架司．因各种原因而致发育障碍，引发本病发生，最重要的是先天精气不足。2 ．肾气不固，劳伤过度先天桌赋不足，过多从事重体力劳动，而损伤肾气。骨气亏虚，精血不足，筋骨失养而发本病。
3 ．肝肾不足，跌仆闪挫先天察赋不足之人，后天跌仆闪挫，肝肾俱伤，故出砚要部酸软疼痛，足赓弱不用，引发本病。
（二）西医学认识
1 ．峡部裂的发病原因
( l ）先天性：1895 年schawegel 首先提出每侧椎弓各有两个骨化中心，在发育中未尧连接而成峡部裂，此观点在很长一段时间内被认为是峡部裂的成因。直到1962 年: ts 。的报道为止，至少已对700 个自4 个月胚胎到出生不久的婴儿作了调查，未发现苹侧有两个骨化中心。粤( 2 ）家族性或种族性：流行病学调查结果表明，在一些家族中发病率高达27 ％一腰，任。美国阿拉斯加州的因纽特人发病率为45 % ；黑人女性为，. , % ，男性为2 . " % ，馨：气女性为2 . 3 % ，男性则为6 . 4 ％。smus 。报道一家6 人中，5 人有峡部裂并滑脱：褒又d 匕e 调查36 个家庭中的101 人，其中有26 人患此病。患( 3 ）解剖因素：孙广林等观察了500 处骨标本腰椎峡部的形态结构，结果发现一＿』峡部多为三棱柱、四棱柱或椭圆柱，而这种形态在L4 和LS 中各有约26 ％为新月形三．而这种形态在应力作用下易发生断裂；LI _ 4 峡部骨密质的厚度均匀一致，其松质部刃骨小梁呈纵形排列，与躯干部向下传递的重力方向相一致，而LS 峡部的背内侧骨密毛菲薄，松质部骨小梁呈横向排列，与重力传递方向相垂直，致使LS 峡部的坚固性减二受力时也易发生断裂。傅传儒等在观察运动员腰椎峡部裂的原因中发现，有腰、骸范息哇裂的运动员，其峡部裂的发生率明显高于一般运动员，隐性裂常发生于LS 、51 , ＿誉椎结构的弱点，承受应力的能力差，是容易发生峡部裂的解剖因素。
{ 4 ）应力或疲劳损伤：许多学者认为峡部裂的成因，是由于峡部解剖结构上的特之该部位积累性损伤（应力或疲劳骨折）所致。腰椎峡部裂以LS 多见，同时LS 两侧‘三裂高达80 ％左右。因为LS 处于活动范围较广的腰椎与相对固定的骸骨交界处，加二L ；的椎体指数要比其他腰椎小，呈楔形嵌于腰骸之间。由于S 。上面有向前的倾斜度，夏几二椎体具有向前滑移的趋势。正常情况下，这种趋势是由脊柱后前方前后互相交错_ ＿、关节突关节所遏制。当人站立腰处于直立位时，上位椎体的下关节突与峡部有一定孟离：但当腰后伸时，即使是腰后伸度不大，则此距离消失，即下关节突就可触撞峡

（三）推间盘退变
峡部裂后致使脊柱的三柱稳定性受到一定程度的破坏，增加了前柱的活动，尤其是腰骸间隙，使其椎间盘的负荷增大，加速了椎间盘的退变过程。表现为椎间隙狭窄，前、后纵韧带松弛，进而使LS 椎体向前的滑移失去了正常椎间盘和前、后纵韧带的对抗和制约，使峡部裂隙进一步增大，椎小关节突更加移位，椎间孔变得更小，关节突增生肥大内聚，椎板增厚，使椎管、侧隐窝严重狭窄压迫神经根。
（四）黄韧带肥厚
黄韧带纤维呈垂直方向连接毗邻二椎板，其上附着于上位椎板下缘的前面，向外至同一椎骨的下关节突根部，并至横突根部，其下附着于下一椎板上缘的后面及上关节突前上缘的关节囊，犹如屋瓦相互叠盖。在外侧与椎间关节的关节囊相融合，并参与椎间关节囊前部的构成，它的侧缘构成椎间孔软性后壁。所以黄韧带几乎充满整个椎弓间隙。当峡部裂后，其相应的椎板、棘突和下关节突就成为单一游离的活动单位，这种异常活动的存在，是引起黄韧带肥厚的主要原因，黄韧带肥厚可引起椎管狭窄及神经根的压迫症状。
【临床表现］
（一）症状与体征
( l ）腰骸部疼痛：峡部不连使局部不稳或局部结构紊乱易牵拉劳损，引起局部组织慢性炎性改变致痛，劳累后逐渐加重，或一次扭伤后持续疼痛，站立、弯腰时重，卧床可减轻或消失，为腰骸部钝痛。
( 2 ）坐骨神经痛：峡部断裂处炎性粘连、纤维软骨可压迫神经根，滑脱时LS 、S 神经根受牵拉，都可产生向下肢的放射痛或麻木感，可出现在两侧，但因腰椎紊乱后的扭曲侧弯可使两侧受损程度不同，而症状轻重不一，甚至只在一侧出现。峡部断裂合并坐骨神经痛占35 ％。
椎弓峡部崩裂引起的坐骨神经痛不如椎间盘突出局限，受累神经呈同节段，即L , 滑脱时LS 神经受累重，疼痛亦不如椎间盘突出症，当有单一神经剧烈放射痛时，应疑有椎间盘突出症。
( 3 ）马尾神经症状：断裂滑脱下位椎体后上缘与滑脱椎体呈台阶状，可牵拉和直接压迫马尾神经，产生鞍区麻木、括约肌功能障碍，下肢肌肉软弱麻痹等。有时股后丁紧张，腰部伸曲受限而左右侧屈正常，直腿抬高受限。
( 4 ）检查腰椎前凸、臀部后凸、L4 棘突处可出现小凹。腰椎前凸及滑脱重者，资部可出现皮肤皱褶的环状横沟，犹如躯干套人骨盆中，此点与先天性髓关节脱位使骨盆下降的躯干变短，两侧股骨大粗隆间距增大不同。
患椎棘突处有压痛，有滑脱时上椎棘突可触知前移的阶梯感。断裂滑脱引起的坐骨神经痛和双侧、单侧、先一侧后转为另一侧，程度和范围可有改变，而单一神经根挂重，运动感觉症状局限时，应与椎间盘突出症鉴别。
（二）X 线检查
X 线检查是诊断腰椎峡部不连和滑脱的首选方法。应摄腰骸段正、侧及左右斜· 片。

（三）C 丁检查
CT 横断面和矢状面重建图像能显示无症状的峡部不连，没有移位的椎弓断裂位于关节突之前，表现为延伸至椎骨的水平透亮线；矢状像上缺损的部位透亮线将椎体和上白关节突与下关节突分开。脊椎滑脱引起椎体半移位，cT 横断面扫描表现为“双管征”, 匕、S ，脊椎滑脱，平卧时其椎间隙腹侧足端倾斜，CT 扫描机架不能与其平行。【诊断及鉴别诊断】
（一）诊断
腰椎峡部裂及其滑脱的诊断并不困难，一般根据症状、体征如有滑脱者，可在腰部辣突出现台阶改变、腰部可见环状横沟、肋骼间距短。
腰椎正、侧、斜位尤其是斜位X 线片出现“狗脖子断裂”征，即可作出正确诊断。但必须了解：① 脊椎有无适应性稳定结构形成，如椎体骨赘或骨桥形成、前纵韧带钙化、椎小关节增生内聚等；② 腰椎过伸、过屈侧位X 线片上是否出现可逆性滑移现象以及滑移过程。
另外，本病常合并有腰椎管狭窄，少数也可有腰椎间盘突出症，因此根据病情，必要时可借助脊髓造影、CT 或MRI 检查。对诊断定位是有帮助的，尤其是对手术方式的选择是有指导作用的。这里重点介绍反角度CT 扫描（RGACT ）对腰椎滑脱症的诊断价值。CT 作为腰椎重要的影像检查手段以来，其对腰椎滑脱症的诊断有一定价值，但也存在一些问题。RGACT 扫描以其独特的扫描方式越来越受到重视，RCACT 扫描对腰椎滑脱症的诊断与鉴别诊断有常规cT 扫描和x 线平片所不具备的优点。PGAcT 扫描通过周整机架角度使扫描线与椎弓冠状位走向一致，能完整直观显示椎弓冠状位全貌，由于定位较常规CT 扫描准确，显示椎弓崩裂及椎弓细小病灶优于常规CT 扫描，不仅能明确诊断腰椎峡部裂，而且对鉴别是否为退行性脊椎滑脱有较高的诊断价值。PGAcT 能明确鉴别诊断是否由于椎弓崩裂引起的真性脊椎滑脱，还是因小关节退变等引起的假性背脱。脊髓造影检查对诊断是否合并椎间盘突出有较大价值。MRI 检查可观察下腰神经限和L4 、5 椎间盘退变程度，有助于手术范围的确定。
（二）鉴别诊断
1 ．退变性脊椎滑脱为脊椎后滑脱，亦称假性脊椎滑脱两者病因、病机及X 线表现完全不同。两者鉴别要点如下：
( 1 ）退行性脊椎滑脱好发于老年人，女性的发病率为男性的4 倍，甚少发生于50 岁以前的人。而本病好发于50 岁以前，以30 一40 岁者为多。退行性脊椎滑脱好发于L ; 5 ，其发病率为相邻上下椎间隙的6 一9 倍，也可同时发生在2 一3 个不同水平＿[ ，滑税极少超过30 % ，本病可发生在任何腰椎，但以LS 弓裂引起腰椎滑脱为多见。( 2 ）退行性脊柱滑脱主要由椎间盘退变引起，关节突关节发生紊乱，椎体间变的下稳定，患者常有周围韧带松弛，关节突关节面不对称或其他脊椎畸形。关节突关节方司可呈矢状或冠状。前者占85 . 7 % ，不如后者稳定，易使脊椎向后滑脱。本病一般无背柱的退行性改变。
( 3 ）退行性脊椎滑脱的主要病变在关节突关节，常是典型退行性关节炎改变，椎

弓根、关节亦可发生改变，关节突可较大，较正常人距中线为近。它可在后外侧突向椎管，压迫马尾神经根，也可向前突出，使侧隐窝变窄，关节突关节还可有不同程度的半脱位，夹住神经根，也可向前突出，使侧隐窝变窄，关节突关节还可有不同程度的半脱位，夹住神经根。本病的病变位置在椎弓峡部，一般并无关节突关节的改变，二者在X 线片上有明显不同。
( 4 ）退行性脊椎滑脱和本病的诊断都主要是依据X 线检查，当然，正确的投照位置及投照方向甚为重要。退行性脊椎滑脱在前后位X 线片上，关节突关节面移位和关节间隙增宽，如为矢状者则关节间隙增宽，如为冠状者则关节突重叠影像加宽。侧位片更能说明问题。一般来讲，椎体后移位多为3 一9 mm 椎体前后缘的正常连线失去自然曲度，脊椎棘突向后突出。由于椎体后下缘与其下面的椎体上关节突间距离缩短，所以椎间孔前后径减小。另外，这些患者的椎间盘均有退行性变，因此椎间隙变窄，相邻椎体边缘有唇状骨质增生及骨质硬化。这种改变甚为突出，有的作者甚至将脊椎后移视为椎间盘病变在X 线片上的重要指征。GillesPie 观察的493 例椎间盘纤维环破裂的患者中，有巧．6 ％的人LS 椎体呈不同程度的后转。本病在侧位片或30 。一45 “斜位片可明显地看到峡部裂隙，椎体向前突出，而棘突无移动。
2 ．椎间盘纤维环破裂症在单纯脊椎滑脱患者，腰椎前凸增大，腰部凹陷，上棘突滑移，但脊椎滑脱合并有马尾神经压迫症状时，也可出现坐骨神经分布区放射性疼痛及麻木。检查时可发现趾背伸力减弱，键反射异常及直腿抬高试验阳性，特别当两狈｛下肢都出现症状并有马鞍区麻木时，与中央型椎间盘纤维环破裂症甚为相似。二者鉴象诊断主要依靠影像学检查，根据影像学检查所见，不难鉴别。值得注意的是，有时脊椎滑脱患者可同时合并椎间盘纤维环破裂，患者出现神经症状，可能与两者均有关系，诬可能是某一个占主要地位，应根据临床症状仔细分析，必要时也可进行脊髓碘油造影3 ．腰骸椎关节突关节紊乱症是LS 峡部上受L4 下关节突下挤，下受5 ．匕关节突上顶，致使关节突间关系发生紊乱，患者有慢性腰痛，间有阵发性急性发作，合并一六或两侧坐骨神经痛。一般患者的腰痛较腿痛严重，存在腰段脊椎生理性前凸，直腿抬李试验正常或接近正常。在斜位X 线片中，可以看到关节突关节关系紊乱，有时也可箭出现假性滑脱，但峡部无不连现象。
【治疗】
（一）手法治疗
1 ．方法一
( l ）治则：舒筋活络，理筋整复。
( 2 ）取穴及部位：腰阳关、大肠俞、环跳、胃俞至白环俞、腰眼、牌关、伏气血海、风市、阳陵泉、足三里、委中、绝骨。
( 3 ）手法：掌推法、攘法、按揉法、点压法、点按法。
( 4 ）方解：腰阳关、大肠俞、环跳穴（详见本章第一节）。促进椎间盘突出引发犷各组织间病理症状的恢复，解除疼痛麻木，恢复腰部组织力学平衡，整复脊柱侧弯‘形，缓解腰椎椎体滑脱，是为主穴。胃俞至白环俞为位于腰骸部的膀胧经喻穴有疏通萝眺经经气，补肾壮腰，可滑利腰椎小关节，矫正腰部的关节紊乱和脊柱畸形，消除簇箭

多痉挛的肌肉引起的僵硬和感觉障碍。腰眼为位于腰部经外奇穴，有补肾壮腰、益气止喜．发挥治疗局部病症的作用，是治疗腰髓痛的有效穴。牌关、伏兔、血海、足三里为己阳明经位居髓膝部的输穴，可疏经通络，益气养血，消解肿痛和麻木，减轻或恢复下找叽肉萎缩。风市、阳陵泉、绝骨为足少阳胆经喻穴，可疏解胆经经气，和血养筋的作砚．缓解坐骨神经缺血导致的支配软组织的病变。上穴共用疏通经络，养筋活血，消除落散部疼痛麻木，促进病变软组织的新陈代谢和肌肉张力，减轻肌肤疼痛麻木，是为辅之委中为足太阳膀胧经合穴，古有“腰背委中求”之语。可疏通太阳经经气，疏经通络、散淤活血镯痹痛的作用，是为佐使。诸穴共用促使局部气血流畅，肌肉痉挛缓尽．调节膀胧经、‘肾经经气，以壮腰补肾滑利腰椎椎体和小关节的紊乱，解除腰椎滑脱起的神经卡压，则因脊柱滑脱所引起的腰痛症状亦随之而解。
( 5 ）操作：与本章第一节相同。
( 6 ）注意事项：推拿手法对消除本病的临床症状较为满意，在应用时应注意以下几点。
1 ）推拿也可和针灸、牵引、理疗等配合使用。
2 ）在治疗期间，要指导患者适当休息，加强腰部保护（如使用腰围）以及进行腰背叭锻炼。
2 ．方法二治疗本病以舒筋活络，温通筋脉，理筋整复为主要原则。推拿可使昌部气血流畅，肌肉痉挛缓解，则因脊柱滑脱所引起的腰痛症状亦随之而解。草川推拿手法及操作：粤l ）用轻柔的按法、攘法，一指禅推法在腰部治疗，使紧张的肌肉逐渐放松。腰2 ）点按腰夹脊、肾俞、大肠俞、八骼、腰眼等穴，以酸胀为度。馨3 ）用较重的按压，弹拨拿法在腰部治疗，施术时沿骸棘肌纤维行走的垂直方向做逗三续的按压、弹拨。患4 ）用轻柔的按揉，拿捏等手法施于腰部，再按肌纤维行走方向理顺。最后用擦二，以透热为度，可涂适量的润滑油或配置药膏，通过药物的渗透加强疗效，或用热

备用。治疗时取30 mL 药液将一小块绒布垫浸透，置于腰部痛处，上置铅板衬垫与电疗机阳极连接，而阴极衬垫置于疼痛的一侧肢体委中穴处。一般通电30 min ，电流量10 - 巧mA ，每日1 次，10 次为1 个疗程，3 一sd 后，再做第2 个疗程。
（三）灸法
腰椎峡部不连和腰椎滑脱出现临床症状时，针灸治疗对症状的缓解有一定的作用。但症状呈进行性加重，并见下肢神经肌肉功能障碍者，应采取其他疗法。本病常见腰痛和下肢痛，多表现在足太阳经和足少阳经循行部位。因此，选穴时，应以足太阳经和足少阳经愉穴为主，并注意选取其他有关经脉的愉穴。针灸治疗本病，当以补肾强腰，舒筋活络为法。
1 ．毫针
( l ）取穴：
主穴：‘肾俞、命门、腰阳关、关元俞、小肠俞、环跳、委中。
配穴：上骼、腰眼、秩边、昆仑、阳陵泉。
( 2 ）方法：每次选3 一5 穴，每日针治1 次。
( 3 ）手法：’肾俞、命门用补法，其余穴位用中等刺激或强刺激。关元俞、小肠俞均直刺0 . 8 一1 寸，使局部髓骼部酸胀，环跳穴直刺，针尖向外生殖器方向，深2 一3 . 5 寸，使局部酸胀并向下肢放射。
2 ．电针
( l ）取穴：同毫针。
( 2 ）方法：每次选1 一2 对穴，一般用疏密波，下肢肌肉软弱者用疏波。调节电流应从小到大，腰部穴位电流输人量宜小，每日1 次，每次巧一20 min 。3 ．灸法
( 1 ）取穴：同毫针。
( 2 ）方法：常用艾条灸、艾住灸、温针灸、温灸器灸。每次3 一5 穴，灸10 ? 20 min 或5 一7 壮，每日1 次，10d 为1 个疗程，间隔2 一3 ( 1 行第2 个疗程。( 3 ）禁忌：孕妇腰骼部不宜施灸。
（三）药物疗法
1 ．中药内治法本病的发生，无论为先天性或后大性劳损所致，肝肾万虚，惫骨失养为其内因。中药内服法，在中医综合治疗中为治本之法。
( l ）肾精不足，发育不良：
治则：填精补髓，强筋壮骨。
方药：左归丸加味。
熟地24 91 力药1 29 拘祀1 2 91 力茱英1 29 川牛膝99 冤丝子1 29 鹿焦胶129 龟甲胶129 紫河车209 杜仲249
( 2 ）劳力过度，‘肾气不固：
治则：温补肾阳。
方药：济生十补丸。
附子129 五味子12 9 111 英肉69 山药69 丹皮3 只鹿茸3 只熟地黄3 二

聋桂39 泽泻39 获荃39 杜仲129 人参69
( 3 ）跌仆闪挫、肝肾不足：
治则：补益肝肾，活血止痛。
方药：补肾活血汤。
熟地rog 破故纸109 冤丝子109 杜仲39 构祀39 归尾39 山英肉39 夏蓉39 没药39 独活39 红花39
2 ．中药外治法中药外治法仅对本病初次发作或缓解局部疼痛有效，并不能改夏已经紊乱的解剖关系。在非手术治疗中，熨法是经常采用的方法。
( l ）坎离砂（中成药）：使用于局部长期疼痛，发冷畏寒者。
( 2 ）止痛散：
防风39 荆芥39 当归39 薪艾39 丹皮39 鹤虱39 升麻39 苦参一透骨草69 赤芍69 川椒99 甘草39
上药共研为末，装白布袋内，扎口，煎滚热熨腰部。本方有活血通络，消肿止痛之行，使用于各种急慢性损伤所致者。
（四）中医治疗方法的选择与组合
根据本病的病症特点，本病的治疗以推拿与中药内治法为首选。推拿疗法在舒筋活络、整复筋骨有不可替代的作用。但本病通过推拿手法使筋骨完全整复的可能性极小，旦通过推拿手法使之部分整复，并由此而解除症状是可能的。但要注意推拿手法的科学住，明了本病的生理和病理解剖，方能达到满意疗效。本病的发生与先天不足有着很大约关系，通过中药内治法，补益肝肾，调整气血，强壮筋骨是本病的治本之法。此外，针灸疗法、中药离子导人疗法在活血通络止痛方面皆有确切的疗效，大多此类疗法皆为治标之法，可在上述组合治疗方案中适当选择作为配合使用。
在临床上本病的治疗，大多同时使用支架或腰围，一是保护腰部，二是固定腰部以利整复后的骨愈合。
（五）其他治疗
一般脊椎症状轻微，或有脊椎滑脱但程度较轻，症状不明显，或系初次发作，且病程较短者，宜用非手术疗法，如腰部带硬支架，适当限制腰部活动既可减少疼痛，又可方止滑脱进一步发展。峡部不连的青少年患者戴支架或腰围有可能促进愈合。对某些脊椎发生滑脱不久的年幼患者，可在麻醉下试行手法复位。其方法是：使患者平卧，腰部悬空，双髓、双膝各屈曲90 。，分别在其小腿后上侧及腰部悬挂重物，利月躯干下压的重力，使向前移位的腰椎复位（很难达到完全复位）。经X 线检查证实复位满意后，实施双侧石膏裤固定，两髓仍维持屈曲900 位置。如使脊椎过度后伸，只能使腰骸关节更为垂直，骸骨更为水平，结果不但使复位不能成功，反而会使畸形及腰椎前凸更加严重。
【康复及预防l
（一）康复治疗
椎弓峡部不连和脊柱滑脱的康复治疗主要有以下几点。
( 1 ）中药内治法本病通过临床治疗解除症状后，中药内治法为康复治疗的主要方

法。中药内治法可活血通络，调整气血，补益肝肾，是本病的治本之法。在本病的康复治疗阶段，中药内治法可根据病情使用丸、散之类的制剂，小剂量长期服用。康复治疗阶段以补益为主，根据病情，在有外邪或有淤血存在时可适当配伍一些祛邪及活血之药：补益之剂，以补益肝肾，强筋壮骨之剂为主，但要注意补而不腻，应与少量的理气、活血之剂相伍。当临床治疗后，仍有残留症状，如腰痛等，可配合针灸、中药离子导人、推拿等疗法，解除症状，巩固疗效，预防复发。
( 2 ）有条件时，应使用腰围或支架。腰围和支架的使用不仅可以防止腰部再次损伤，而且可以固定腰椎，以利峡部不连的骨愈合。腰围和支架的使用直至在影像学检查时证实峡部愈合为止。
( 3 ）避免举重及重体力劳动，以免损伤腰部。
（二）预防
1 ．未病先防椎弓峡部不连和脊椎滑脱多为一种先天性疾病，但不一定出现症状，尤其是在青少年时少有症状。因此本病出现症状，多与年龄引起的脊椎退行性变或外伤，使脊椎内外平衡失稳，刺激神经而诱发。因此本病的预防，主要在于防止脊椎的退行性变的加剧和腰部的外伤。本病多发生在30 一40 岁的成年人，说明这一阶段的人，在原有脊椎退变的基础L ，由于工作、劳动过重，加剧了脊椎的退行性变，使脊椎失稳，引起脊柱滑脱，从而诱发本病。因此处于这一年龄阶段的人，要特别注意腰椎的保护，一方面保证营养，使精血生化有源，一方面避免腰部过劳（体劳、房劳），同时还要注意腰背肌的锻炼，加强腰背肌对脊椎的保护功能对于已经发现有先天性脊椎椎弓峡部不连的青少年，应使其本人及家庭了解本病发生发展的规律，防止脊柱滑脱的出现，如果这些青少年有肝肾不足时，应及时治疗，补益肝肾，以强壮筋骨，防病于未然。
2 ．既病防变
( 1 ）早期诊断与治疗当腰部发生外伤时，要及时明确诊断，本病的传统的诊断方法是X 线检查，一旦明确诊断为腰弓峡部不连，要及时治疗，此时治疗，大多可以痊愈或基本治愈，以防止发展为脊柱滑脱。
( 2 ）有时在体检时发现某些患者有椎弓峡部不连和轻度脊柱滑脱，但并未发生症状。要及时向患者通报这一情况，告诉他们预防和治疗的方法，防止症状的出现。

髓推椎间孔的内侧存在着侧隐窝，并报道2 例腰椎管侧隐窝狭窄卡压腰髓神经根。1972 年EPstein 认为椎管狭窄可由发育性或退行性变引起，并报道了由于上关节突对神经根卡压的上关节突综合征。1986 年张伯勋和侯树勋同时在中华外科杂志上分别发表腰椎淮管侧隐窝综合征和腰椎椎管侧隐窝狭窄症。随后才有多位临床医师陆续报道此症，并对其分类、病理及有关问题进行了临床研究，使其诊疗水平得以不断提高。【病因及病理】
侧隐窝的空间大小与椎管（孔）的发育形态有着密切关系：三角形椎管（孔），虽有侧隐窝，但侧隐窝较浅，一般不发生狭窄，三叶草形椎管（孔。侧隐窝深，前后径矢状径）小，从发育上就存在着狭窄因素；促成狭窄的另一个重要因素是退变：（一）惟间盘退行性变引起侧隐窝狭窄
当椎间盘退变，椎间隙变窄时会引起一系列继发性改变，由于椎间隙变窄．椎小关节上下关节突向上、下移位，尤其上关节突前倾，导致脊柱力学平衡失调，椎小关节及淮体后部应力增大，结果使椎小关节突增生肥大，尤其是上关节突内侧缘和相应的椎板上缘增生，突向侧隐窝形成窝内骨峪，压迫神经根，严重时小关节呈球状增生，内聚；推体后外侧缘唇状增生，从隐窝前方压迫神经根。
（二）推弓根内壁上的神经根沟过深
形成杯状，把神经根紧紧包着，使神经在侧隐窝内毫无退避余地。作者曾遇1 例，在手术中切除嵌压神经根的黄韧带后，神经根仍无松弛，神经根与神经沟之间毫无间隙，神经剥离后难以进人侧隐窝内，神经根近乎固定状态，不能活动，被嵌压在神经根沟内。
（三）黄韧带肥厚
侧隐窝后壁的黄韧带正常约2 mm ，若此处黄韧带增厚，就会使侧隐窝狭窄，嵌压神经根。在作者的病例中，此处黄韧带有7 , nm 和10 mm 厚，嵌压神经根，将其切除后，可见神经根被压扁背侧有一明显压迹二
（四）极外侧型推间盘突出
椎间盘位于侧隐窝前壁，当椎间盘膨出或突出时，使侧隐窝狭窄压迫神经根。尤其是伴有黄韧带肥厚，上关节突又增生时，使侧隐窝更加狭窄，神经根受压更严重。（五）腰惟峡部裂
由于峡部裂隙增生，产生过多的纤维软骨或瘫痕组织，使侧隐窝狭窄压迫神经根。【临床表现］
本症多发生在中年以上，男多于女，有人认为可能是男性腰骼处侧隐窝较窄，神经周围保留间隙小，易受压迫的缘故。其所引起的腰痛和坐骨神经痛，在临床上不易与腰推间盘突出症相鉴别。但值得注意的是，侧隐窝狭窄所引起的坐骨神经痛，一般比较严重，所以EPstein 称之为顽固性疼痛。同时下肢痛与体位有明显关系。站立或行走时下吱痛均加重，而下蹲或坐位时缓解；睡觉时双下肢喜于屈曲侧卧位，仰卧位时疼痛加重。这是由于站立、行走或者仰卧位，腰椎处于伸展位。Bleig 发现，当脊柱从屈曲位至伸展位时，其黄韧带纤维松弛、变厚，椎间孔变小。加之站立或行走时，由于腰前凸增加，导致上关节面前移，因而使侧隐窝更加狭窄，压迫神经根，致使下肢痛加重二弯

腰站立或屈腿侧卧位时，腰椎处于屈曲位，黄韧带紧张变薄，椎间孔相对增大，上关牟血前移消失，故侧隐窝的空隙就相对增大，从而减轻对神经根的压迫，使下肢痛缓解。单纯侧隐窝狭窄症患者，腰后伸明显受限，腰前弯不影响或基本正常，此征是与）J2 椎间盘突出症的最大不同之处，腰椎间盘突出症患者腰前弯受限，并引起坐骨神经痛。【诊断及鉴别诊断】
（一）临床症状和体征
单纯侧隐窝狭窄症患者的临床表现酷似腰椎间盘突出症。所以单靠临床表现的确邓以确诊。但在临床表现中，单纯侧隐窝狭窄，正如上所述确有其特殊之处，抓住其唱点，是有助于诊断的。
1 ．顽固性疼痛侧隐窝狭窄所引起的坐骨神经痛，一般比较严重，所以EPst 曲称之为顽固性疼痛。
2 ．独特体位下肢痛除与体位有明显关系即站立或行走时下肢痛加重，下蹲剪坐位时缓解外，还有一些特殊体位。如：
( l ）睡觉时，患者双下肢喜于屈曲、侧卧位。
著（2 ）睡觉时只能跪卧于床上，使其疼痛缓解，作者遇此患者3 例· 此类患者既不髓能平卧，也不能侧卧位，只能双膝跪于床上，患者抱膝俯卧，以减轻或消除下肢痛。遵（3 ）体检时腰后伸明显受限若强行后伸可致下肢放射性痛加重，而腰前弯尚司练昙基本正常。
攀（二）普通x 线片检查
｝本症在腰椎X 线平片上无特异性表现。其对诊断有参考意义的是腰椎有无退行性｝改弯．如有无椎间隙狭窄、椎体滑移、椎体后缘骨质增生、关节突内聚呈球形关节、伦一极l 闭寸L 觉小、性小天节官旺天书灭改货寺。
一Ivan 认为腰椎侧位经轴性的多轨迹断层，测量侧隐窝的高度，对诊断侧隐窝狭窄行一有价值。因为侧隐窝的高度，实际上等于上关节面的最前部与相应椎弓根上缘的后界二｛间的距离。该距离若为2 mm 或＜2 mm ，可以诊断为侧隐窝狭窄。等于或＜3 mm 则“l 可疑。等于或＞5 mm 可排除侧隐窝狭窄。
一Epstein 报道巧例，有8 例脊髓造影，发现其油柱外侧缘为浅的锯齿形或与对仁｛对称。作者在脊髓造影时，除摄腰椎正、侧位X 线片外，还加摄其左右斜位。在一＿l 位X 线片上未见异常，但在斜位X 线片上发现健侧神经根套袖显示正常，而患侧祥一根套栩l 来界现
} （四、C 丁乃C 下M 粉杳
1 CT 扫描在诊断侧隐窝狭窄中具有重要作用，通过不同的Crr 扫描图像可以清粤｛显示出脊柱的骨性结构，如椎体、椎弓根、椎板上下关节突、关节突关节间隙以及朽｛的形态；还可显示出其周围的软组织影像如硬膜囊、硬膜外脂肪间隙、神经根和椎1 一在L 湮和L 。节段，由于椎管呈三叶草形，在其椎管两侧的延伸部，可以显示出可窝的形态，通过测量侧隐窝的前后径可以了解其大小，Jil - al ( luy 一Wills 等认为侧隐’874

婿7 , 一舌径5 , nm 以上为正常，4 mm 为临界状态，< 3 nln ，为侧隐窝狭窄。’cT 平扫虽可准确显示骨性狭窄的情况，但对椎管内软组织如膨出或突出的椎间盘，… 月刊带以及硬膜囊外椎管内静脉丛等组织与神经根混合在一起时，就很难判断神经根受二清况，侯树勋等用碘水脊髓造影】 11 后做CTM 检查，根据CTM 显示的腰椎横断面对花管做r 形态学分类，如：
( l ）三角形：整个椎管呈倒三角形，其侧隐窝完全开放，此型一般不出现狭窄。( 2 ）猫耳形：整个椎管形同猫头，侧隐窝为猫耳。这是由于椎小关节及椎体后缘轻变增生所致。如＿［述两部位出现明显的骨质增生，或相应的黄韧带肥厚或椎间盘膨二突出者，则可引起侧隐窝狭窄症。
( 3 ）牛角形：其椎管横断面形同牛头，侧隐窝为牛角。这是由于椎小关节突，尤耳是［关节突向椎体方向过度增生的结果。是侧隐窝狭窄症发生率较高的一种类型：( 4 ）三叶草形：双侧后关节及椎体内聚并伴有关节突极度增生，再加上椎体后缘〕舌正中突人而使整个椎管呈三叶草状，致使侧隐窝和中央椎管均狭窄。
影像学检查的结果必须结合临床进行对比分析，才能作出正确诊断。因为影像学诊断测隐窝狭窄者，在临床上不一定有神经根受压的症状和体征。反之影像学检查侧隐窝｛二不狭窄，但却有明显的神经根受压的临床表现。如CT 测量，其骨性侧隐窝矢状径并叹侠窄，但临床上患者却有神经根受压的症状。若注意分析软组织影像可以发现其黄韧二明显肥厚，此种神经根受压的症状是黄韧带肥厚导致侧隐窝狭窄的缘故。有时cT 测筹量骨性侧隐窝明显狭窄，其矢径＜3 mm ，但患者却无神经根受压表现，其原因是神经粤很从狭窄的侧隐窝“逃逸”至中央椎管，从而避免了压迫：腰（五）MR ．检查馨根据椎管内组织结构的不同信号强度，可以判断椎管狭窄的部位和范围，确定狭窄袭类型。旁正中矢状位TI 加权像，可显示上关节突至椎体后缘的距离，如果＜4 , nm ，相患三处椎间孔脂肪减少，提示侧隐窝狭窄；横断面检查宜用3 mm 层厚连续扫描，以减少邪位容积效应，准确观察侧隐窝大小，如＜4 mm 提示侧隐窝狭窄。
（六）肌电检查
肌电诊断准确率达90 % ，其标准是：肌肉去神经的波型，H 一反射潜伏期延长及肌穿反射潜伏期延长。
【治疗】
Pote ：认为动力型嵌压型尚无粘连压迫，绝大多数可采非手术治疗的保守治疗原则：二卧床或骨盆牵引；② 物理疗法：电疗热疗及磁疗；③ 推拿按摩点穴疗法；④ 中医中药叉抗炎止痛药。
手法治疗：
( 1 ）治则：理筋通络、宣痹止痛
( 2 ）取穴及部位：腰阳关、大肠俞、华佗夹脊穴、环跳、次骼、肾俞、命门、委止、承山、居骼、牌关、伏兔、血海、风市、阳陵泉、足三里、绝骨、解溪及患侧下肢习外侧。

( 4 ）方解：腰阳关、大肠俞是治疗腰髓部疾病的有效穴。腰部华佗夹脊穴位居病所，有通经活络，通调督脉的功效，上穴共用补肾壮腰，祛风除湿、通络化淤、养筋强骨，滑利关节，消除软组织和神经根的水肿，促进椎体侧隐窝狭窄导致的肌肉、韧带、神经间病理症状的恢复，扩大侧隐窝，解除疼痛麻木，恢复腰部组织力学平衡，是为主穴：次骼为位于病患处的足太阳膀肤经喻穴，有疏通膀胧经和肾经痹阻经气，化解腰髓部软组织粘连的作用。委中为足太阳膀胧经愉穴，可疏通太阳经经气，散淤活血镯痹痛的作用牌关、伏兔、血海、足三里、解溪为足阳明经位居髓膝跺部的输穴，可疏经通络，益气养血，消解肿痛和麻木，减轻或恢复下肢肌肉萎缩。居骼、环跳、风市、阳陵泉、绝骨为足少阳胆经瑜穴，可疏解胆经经气，和血养筋的作用，缓解坐骨神经缺血导致的软组织的病变。以上十三穴共用可疏通经络，养筋活血，促进病变软组织的新陈代谢和肌肉张力，减轻肌肤肿痛麻木，减少站立或行走时疼痛发作的概率，是为辅穴。肾俞、命门，是为佐使。诸穴共用舒筋活络，减轻腰部肌肉痉挛，松解粘连，疏通侧隐窝狭窄致使的神经压迫，消肿化淤，使肿痛麻木得以缓解和消失。
( 5 ）操作：
著，）患者俯卧位，术者用掌根按揉腰部督脉和足太阳膀胧经循行部位数次。篡2 ）患者俯卧位，术者用拇指按揉腰椎各棘突间、患侧骼棘肌、臀大肌、患侧下肢藻后侧及外侧坐骨神经通路上及其周围等部位数次，并点按腰阳关、肾俞· 大肠俞· 次粤骼、环跳。
摹3 ）患者俯卧位，术者双手拇指指腹，像拨琴弦样自外向内弹拨病变节段上下棘突｝的华佗夹脊穴、腰椎横突部、骼晴边缘肌肉附着处、大腿外侧足少阳胆经走行路线，以｛患者肌肉变软为度。并可点按委中、承山等穴。有下肢放射痛者，攘法沿大腿后侧至小｛腿承山穴。
, 4 ）患者仰卧位，术者用掌根按揉法或接法自股前、小腿外侧达足背治疗，上下往… 返2 一3 次。并可点按居骼、牌关、伏兔、血海、风市、阳陵泉、足三里、绝骨、解溪… 等穴，也可将按揉法与点拨、拿法交替应用。
5 ）患者俯卧位，术者用手掌根自上而下沿下肢擦数次，结束治疗。

臀筋膜将臀大肌整个包裹着，臀大肌为臀部最表浅的肌肉，在臀大肌肌肉深面的筋漠发育得较好，它向下与大腿的深筋膜（即阔筋膜）相延续，大部分臀大肌是插人到这一筋膜里。臀中肌的前部（它并不被臀大肌所覆盖）有一键性的筋膜，也是阔筋膜约延续，一些肌纤维以这里为起点，阔筋膜张肌也被包括在筋膜层里，并整个地附着在尤筋膜的专门部分，即骼胫束里面。
腰臀部的肌筋膜的功能与其他部位的肌筋膜的功能是相同的，在解剖和生理功能上是一个统一单位。肌肉收缩时，肌筋膜不仅参与位移活动，同时参与肌肉收缩的张力活功，这样才充分保证肌肉收缩的正常功能。
肌筋膜的纤维组织十分丰富，并且是富有弹性的组织，在因炎症病变时，筋膜中的纤维组织弹性减退，并出现退行性改变。这时，可在病变的纤维组织中找到炎性结节及玉痛点，同时也不同程度的失去弹性。有炎性病变的纤维组织，不但不能迅速地把纤维组织拉长，即便由强力把纤维拉长了，也难恢复到正常，也是既缓慢而又困难有炎性变的肌筋膜，在其间的感觉神经将受到炎症环境中致痛物质的刺激及炎性水i 中组织的压迫而导致疼痛，并因此在肌肉活动、牵拉、伸长或摩擦时引起疼痛。疼痛带来的反射性肌肉痉挛可引起局部缺血，更加导致炎性变的加剧。
［病因及病理］
（一）中医学认识
《诸病源候论· 风湿腰痛候》说：“劳伤肾气，经络即虚，或因卧湿当风，而风湿乘虚搏于肾。肾气与血气相击而腰痛。”指出风湿外邪是腰痛的外因。另外，肾虚是腰痛的内在原因。《景岳全书》说：“凡病腰痛者，多由真阴不足，最宜以培补肾气为主，其实邪而为腰痛者，亦不过十中之二、三耳。”从本症临床症状分析，大多数患者有受凉、受湿或过分劳累等，与中医学对本症认识颇吻合。
( l ）急性期：本病急性期卒腰痛，乃风邪客于肾经所致。风为百病之长，最易伤人肌表，又多为寒湿侵袭之先导，风寒湿邪乘虚客于肾经是本病急性期之病机：( 2 ）慢性期：慢性期病症多由急性期失治迁延而来，加之肾虚腰失荣养，气血不扬而为本病。
（二）西医学认识
肌筋膜不仅具有保护肌肉，防止肌肉受损粘连的作用，而且还参与肌肉活动功能。当肌肉收缩时，肌筋膜不仅参与位移，同时参与肌肉收缩的张力活动，从而保证肌肉完戎收缩的正常功能。
! ．损伤引发筋膜的病理改变
( l ）外伤：可引起筋膜的直接撕裂，形成局部疼痛性肿块。常见于肌肉筋膜附丽处，如骸棘肌、臀大肌及其筋膜在骼晴附着处的撕裂伤，有时甚至出现肌筋膜病，致使损伤处有明显的疼痛和压痛。
( 2 ）劳损：由于长期肌肉筋膜牵拉、摩擦、受压的积累性损害所致，继而退变及炎症形成。其疼痛一般发生于肌肉一神经一骨骼的附着交集处，如腰背筋膜一臀上皮神经一骼峪交界处，肌与肌筋膜接壤或重叠处，如背阔肌与腰背筋膜接壤处；筋膜骨端附着部发生劳损。如在劳损基础上有急性损伤时，可发生腰肌筋膜间隙综合征，其病理过

程与肢体筋膜间隙综合征一致。
2 ．炎症或无菌性炎症如风湿、类风湿、糖尿病以及其他致痛因子等所致的筋膜炎。
3 ．不良环境如气候变化、过度寒冷、潮湿或环境污染等，均可引起痛性筋膜炎。
有炎性病变的肌筋膜，使其通过的感觉神经受到炎症刺激和炎性水肿组织的压迫而导致疼痛，并因此在肌肉活动、牵拉、伸长或摩擦时引起疼痛。疼痛又会带来反射性肌肉痉挛使局部缺血，从而更加剧炎症的病理过程。
【临床表现】
（一）中医辨证
根据临床症状表现的不同，辨别致病之因以外，尤对肌筋膜炎出现的主证疼痛详加辨证以求因，并根据肌筋膜炎的临床表现，以辨别疾病的虚实，并判断疾病的发展和预后。
1 ．病因辨证
( l ）风寒湿邪浸淫：起病较急，全身肢体肌肉疼痛，身痛重着，项背强痛不适，关节屈伸不利，局部皮色不红，触之不肿，遇寒痛增，得温痛减，风盛者疼痛游走不定；湿盛者项背腰部麻木不仁，身重如裹；寒盛者，遇寒痛增，得温痛减，舌质淡，苔白腻，脉弦滑。
风寒湿邪郁久体内，痹阻经脉，遏阻气血，则多夹淤，可见痛处固定不移，面色无华或薰黑，甚则肌肤粗糙，甲错，舌质紫暗，脉细涩或弦细。
( 2 ）脾肾虚弱：形寒肢冷，颈背腰部冷痛，面色淡白，纳差，下利清谷，遇风寒湿邪袭扰后尤甚，腰膝酸软，腰部疼痛，四肢乏力，头项沉重，舌体淡或有齿痕，苔白，脉沉细。
( 3 ）月干郁气滞：肌肉麻木胀痛，或震颤抽搐，或肌肉萎缩，有时因情志改变而发作，常见心情不佳，口苦，胁肋部胀痛，善太息，舌质淡红，舌边可见淤斑，苔白，脉弓玄紧。
肌筋膜炎以疼痛和（或）压痛为主要症状体征，且压痛点位置较深，有敏感性“激发点”的特征，局部或患处有皮下条索状物。说明淤血阻滞，郁而不散与本病的发病密切相关，虽然有以上三类型辨证，但气滞血淤乃贯穿三型之中。
2 ．分期辨证
( l ）急性期：本病急性期卒痛，乃风邪客于督脉、足太阳经或颈背腰部急性损住所致。风为百病之长，最易伤人肌表，又多为寒湿邪侵袭之先导，风寒湿邪乘虚客于誉脉及足太阳膀胧经，而见患者颈背腰部突然疼痛剧烈，得温略减，遇寒则重，脊柱屈‘或摇转不利；急性损伤者，在活动中突然出现剧烈疼痛，有固定压痛点，痛而拒按，动十分困难，不能翻身，痛如针刺昼轻夜重，俯仰不便，经久不愈，或见面色薰黑一肤甲错，舌淡紫或黯，脉细涩或弦细。有时遇天气阴或下雨疼痛加剧，腰部重着，脉毛细或濡缓。
( 2 ）慢性期：慢性期多由急性期失治迁延而来，加之肝肾不足，筋脉失养，与

下畅而发为本病，患者多见项背腰部隐隐作痛，反复发作，不能久卧、久坐，局部皮肤增厚，呈橘皮样改变，可触到结节或条索状物，伴有畏寒肢冷，面色苍白，小便清长．录频尿多，舌淡而润，脉沉迟无力，或伴有潮热盗汗，失眠多梦，舌红少津，脉细数等。
（二）临床表现
腰臀部肌筋膜炎性患者大多数叙述有受凉、受湿或过分劳累病史，但也还有一部分）、没有任何原因，即所谓自然发病。因此，腰臀部肌筋膜炎的病史部分，只提供诊断的参考，对此要作具体分析。
腰臀部肌筋膜炎从形成到临床出现症状，常是一个较为缓慢的过程，因此，多见在中年以后，但这不是说只有中年人才发病，而实际上之前的一个无症状过程被忽视了。腰臀部肌筋膜炎的主要症状是腰痛和臀部疼痛，或腰臀部同时疼痛。各种疼痛可形戎复杂的临床症状，例如，腰痛急性发作者，患者可能活动十分困难，不能翻身，不能平卧；臀痛急性发作者，患者可能走步十分困难，不能久坐，不能下蹲；腰臀疼痛同时急性发作者，患者痛苦异常，改变体位都带来巨大困难和痛苦。急性发作后的转归，少数可获得症状完全消退，多数还会遗留疼痛，或相隔数月、数年以后再次发作，甚至还池有经常持续性腰臀疼痛者。有的慢性腰臀部肌筋膜炎，患者常诉持续腰臀部疼痛，以致难忍，不能久坐或久睡，久坐或久睡后，疼痛加剧。有些急性腰臀筋膜炎患者，可以检查出皮肤与筋膜粘连明显，疼痛也因之而加剧、皮下水肿范围与病变范围成比例，一般可有手掌大小面积。
腰臀部肌筋膜炎的局部压痛点常较显著，多在病变肌肉的起止点处：腰臀部肌筋膜炎在反复发作以后，有少数患者会发生筋膜钙化，钙化块可能成片出现，也有散在出现者，这些患者常需手术治疗才能得治愈，术中可成块的切去钙化组织或成块撕去钙化筋漠：

棘肌行走方向可触到条索状改变，腰背功能活动大多正常。
( 2 ）腰骸部肌筋膜炎，压痛较局限，肌肉轻度萎缩，可触到肌筋膜内结节或条索状物，重压（特别在臀部）有酸痛者，臀部疼痛点可放射到坐骨神经分布区。( 3 ）无论背、腰骸部肌筋膜炎，压痛点用l ％普鲁卡因5 一8 mL 封闭后，疼痛可消失。
( 4 ）影像学检查：X 线照片检查无特殊发现。
（二）鉴别诊断
( l ）腰椎间盘突出症急性期：① 剧痛，但以坐骨神经根性疼痛为主，即疼痛沿坐骨神经根分布，放射至一侧下肢；② 脊柱抗痛性畸形，活动为不对称受限；③ 直腿抬高试验阳性；④ 压痛集中于L45 或L ，、5 ．能椎旁；⑤ 无明显肌肉症状。
( 2 ）骨肿瘤和脊柱结核：① 慢性发病；② 腰活动逐渐受限；③ 脊柱正中压痛、叩痛；④ 全身症状；⑤ 血液学检查阳性；⑥ 放射线片显示骨疏松及骨破坏。( 3 ）腰椎骨折：① 受伤机制不同；② 压痛点局限于骨折部位；③ 肌肉症状不如肌纤维炎明显；④ X 线诊断。
( 4 ）急性腰椎滑膜嵌顿：有明显的腰部扭伤史，在扭伤后立即出现急性剧烈疼痛，范围局限，有准确的疼痛部位，疼痛可放射到臀部及双下肢，并出现特有的腰部侧弯姿势― 坐、立、走均呈侧弯姿势，多弯向患侧，出现腰部活动障碍，髓棘肌痉挛，脊椎运动受限。但X 线检查则无病理表现：
【治疗】
腰背肌筋膜纤维织炎是病者气血亏虚、外感寒湿，慢性劳损等致腰背部筋膜及肌肉组织出现水肿、渗出及纤维性变并伴有一系列临床症状者。多见于背阔肌、冈下肌、小圆肌及斜方肌、骼棘肌（竖脊肌）、臀中肌等。以背痛为主的又称之为背肌筋膜纤维组织炎；而腰臀部疼痛为主的又称为腰臀（骸）筋膜纤维组织炎，是慢性腰背痛的主要原因，由于长期反复的炎症性刺激，肌纤维代偿性肥厚，筋膜增厚影响毛细胞血管的皿液供应，因此容易反复疼痛，临床上很多治疗方法都是治疗时见效过一段时间症状又再出现。
（一）手法治疗
治疗本病以舒筋活络，温经通脉为原则。通过推拿，可使局部气血通畅，则腰部长肉、肌筋膜等结缔组织的无菌性炎症得以解除，从而达到治疗目的。
1 ．方法一
( l ）治则：温经通络、祛淤止痛。
( 2 ）取穴及部位：腰阳关、环跳、腰夹脊穴、阿是穴、腰眼、肾俞、命门、委二昆仑。
( 3 ）手法：点揉法、攘法、按揉法、弹拨法、分推法。
( 4 ）方解：腰阳关穴属督脉，为位居腰骸枢纽部位的经穴，可疏通腰骸部诸经：气，通阳化淤、壮腰补肾的功能。环跳为足少阳胆经喻穴，又为足少阳胆经与足太丁；胧经之会，有疏通胆经膀恍经经气，祛风化湿的作用，二穴共用补肾壮腰，通络化－滑利关节，解除腰臀部肌肉筋膜的组织粘连引起的肿痛和腰髓功能受限。阿是穴，_

贬至E 之听在，直接作用于患病部位，可“邪去正自安”，以有温通经脉、行血散淤、子经苦络之效，促进患部气血正常运行，经络通畅而痛止。腰夹脊穴位居患部，有通经若冬．调节督脉的功效，腰眼为位于腰部经外奇穴，有补肾壮腰、益气止痛，发挥治疗奋基精症的作用，是治疗腰骸痛的有效穴。委中、昆仑为足太阳膀肤经榆穴，可疏通太; ‘经气．散淤活血镯痹痛的作用。上穴共用督脉膀胧经经气，解除筋膜粘连及肌肉的‘二吓复腰臀部软组织的新陈代谢，是为辅穴。肾俞、命门（详见本章第一节）。诸二月刃且经通络、祛淤止痛、滑利关节促进局部气血通畅，则腰部肌肉、肌筋膜等结吸组多二无菌性炎症得以解除，腰部功能活动恢复正常，从而达到治疗目的。5 操作：
患者取俯卧位，用轻柔的按揉、攘法在腰部治疗，使紧张的腰肌逐渐放松。二弹拨分筋，在腰部及臀上部触及肌筋挛缩或条索状、结节状物时用弹拨法。手奢忿行范围宜广，刺激稍重。
3 尹点按腰阳关、命门、肾俞、阿是穴、腰夹脊穴、腰眼、环跳、委中、承山、昆‘幕穴，以酸胀为度。
4 ）用轻柔的攘、按揉、拿捏等手法施术于腰臀部，再按肌纤维行起方向理顺。2 ．方法二
l ）推拿手法及操作：
l ）用轻柔的按揉、一指禅推法、攘法在腰部治疗，使紧张的腰肌逐渐放松。2 ）点按腰夹脊、‘肾俞、大肠俞、八骼、腰眼等穴，以酸胀为度。
3 ）用较重的按压、弹拨、拿法在腰部治疗，再找出疼痛结节或疼痛条索，在其上一殆指作连续性滑动按压、弹拨，按压时往往疼痛较剧须叫患者坚持，按压、弹拨后患＿三二能感到轻松。
4 ）用轻柔的攘、按揉、拿捏等手法施术于腰部，再按肌纤维行起方向理顺。最后冬法，以透热为度，可涂适量的润滑油或配置药膏，通过药物的渗透压加强疗效2 ）注意事项：推拿治疗本病有良好的疗效，但须注意以下几点。
l ）推拿如能与封闭、理疗、针灸等疗法综合使用或交替使用，往往能收到更好的

( l ）中药内治法：风寒湿邪侵袭为本病的外感因素，脾肾虚弱为本病的内因所在。跌仆损伤是本病发生的重要因素，情志不畅为发病的诱因，加上疼痛，压痛等发病特点，故祛风除湿，活血通络为治疗大法，补脾益肾为后期或慢性期治疗关键，中药内治法为治疗本病非手术治疗的主要疗法。
l ）辨证施治：
A ．风寒湿浸淫：
治则：祛风散寒，除湿通络。
方药：羌活胜湿汤加减。
羌活99 独活99 奠本69 防风69 甘草69 川芍69 蔓荆子39 若寒邪偏胜，治当温经散寒。
方药：乌头汤化裁。
制川乌3 一69 （先煎）生麻黄39 生黄茂巧g 桂枝99 当归99 赤芍99 杜仲129 桑寄生129 宣木瓜99 细辛39
若湿邪偏盛，治当除湿通络。
方药：‘肾着汤化裁。
云获荃249 生白术249 惹该仁249 桂枝99 北苍术159 杜仲129 桑寄生巧g 宣木瓜巧g 当归99 海桐皮129 防风99 羌活99 独活99 秦芫99 制川乌39
若病久，寒湿痹阻经脉，气血失畅而生淤者，可有舌质青紫或见淤斑、淤点，加桃仁、红花各69 ，乳香、没药各3 一69 ，或酌加通络之品，如地龙69 ，鸡血藤、伸筋草各巧g ；若病程较久有抽掣疼痛者，可配伍使用全蝎、娱蛤（此二味药研末吞服，疗效较佳）、鳖甲、地瞥虫等虫类药物，以加强通络止痛，祛风除湿作用。B ．脾’肾虚弱：
治则：温补脾肾，生肌壮骨。
方药：四神丸合当归四逆汤加减
肉豆范69 补骨脂129 吴茱英69 当归129 桂枝99 细辛39 通草99 甘‘草39
若久治不愈，兼有中气不足，久泻不止，或脏器下垂者，可用补中益气汤化裁。黄茂12 一249 炒自术99 党参9 一1 59 （或人参3 一69 ）升麻39 柴胡39 陈皮4 . 59 当归9 一129 炙甘草69
若久治不愈，反复发作者可加化淤之品，桃仁、红花各69 ，乳香、没药各3 一9 9 . 或酌加通络之品，如地龙69 ，鸡血藤、伸筋草各巧g
C ．肝郁气滞：
治则：疏肝理气，活血通络。
方药：柴胡疏肝散加减。
陈皮129 柴胡129 川芍99 香附99 积壳99 白芍99 甘草39 情志不畅者加郁金、桔梗、桅子各99 ；久病不愈者加当归、桂枝各99 ，鸡血青20 只，地龙69 。

全身关节疼痛者，方药：身痛逐淤汤。
秦芫39 川芍69 桃仁99 红花99 甘草69 羌活39 没药69 当归99 五灵脂69 香附39 牛膝99 地龙69
2 ）分期辨证治疗：在急性期，多以邪实为主，祛邪勿忘扶正；慢性期以肝肾不足为主，补肝肾勿忘活血，有邪兼以祛邪。
A ．急性期：
治则：活血定痛，滋补肝肾。
方药：杜仲汤加味。
炒杜仲129 赤芍99 桃仁69 丹皮69 乌药69 肉桂39 生地129 延胡索69 川断99 当归99 牛膝99
若寒邪重者，加制川乌、制草乌各69 ，桂枝99 ；若湿邪偏重者可加苍术129 、惹改仁39 ；若淤邪偏重者，可加三棱、羲术各99 ，红花69 ，加强破血之功。B ．慢性期：
治则：补肾助阳，强壮筋骨。
方药：局方青娥丸加味。
破故纸巧g 杜仲巧g 胡桃肉309 川续断巧g 全当归99 赤芍99 草红花99 炙鳖甲99
治疗巨还应注意：一是在慢性期温补脾肾应贯穿治疗始终，常采用温润之法，如在治疗中可选择使用如狗脊、肉从蓉、补骨脂、杜仲、锁阳、桑寄生、川断、仙灵脾等以壮肾温脾。二是在各期中化淤药应贯穿治疗的始终，以四物汤或桃红四物汤为基本方加减裁之。临床上久淤多见，故在治疗上应加人一些通络之药，鸡血藤、伸筋草，另外可配合使用虫类药，如全蝎、娱蛤、地龙、地鳖虫、鳖甲等。三是慢性疾患，为服用方便，可作为酒剂或丸散常服。少量酒剂可活血通络，祛风除湿。
( 2 ）中药外治法：中药外治法是治疗本病的辅助治法。应根据情况适当应用。因习本病急性发作期，有可能遇热或寒冷而疼痛，所以外敷贴熨法应严格掌握适应证，否、j 有加重病情的可能。
l ）敷法：
温筋散：
) 11 乌草乌姜黄红花麻黄当归秦芫五加皮桑枝白及赤芍桂枝上药等份为末，开水凡士林调和，外敷每日l 次。
本方有活血化淤，温筋通络之功。用于寒凝血淤，疼痛较重者。
2 ）熨法：
A ．烫药方：
荆芥巧g 防风巧g 桂枝99 透骨草99 羌活69 独活69 海桐皮99 谏子99 桑枝99 防己99
上药共为末装在布袋内，扎紧袋口，煎热，烫熨损伤局部以达到活血舒筋之功效，三意勿使烫伤。
本方有祛风散寒，活血舒筋之功。用于本病慢性期，反复发作，疼痛一般，颈项疲

劳不适者。
B ．热敷散：
刘寄奴129 独活129 防风129 秦芫129 红花99 艾叶99 桑枝309 赤芍159 花椒99 川芍99 草乌99 生姜309 桅子99 五加皮159 大葱3 根透骨草129
用食醋将药拌湿，用纱布包裹，蒸热后热熨患处，亦可煎汤外洗患处。本方具有祛风散寒通络，温经活血止痛之功。常用于颈背腰劳损经久不愈处。3 ）贴法：若局部有明显压痛点或肿胀者可选用祛风除湿，活血化淤的膏药外贴，如：
A ．风湿止痛膏（中成药）。
B ．康香壮骨膏（中成药）。
C ．万灵膏：
羌活、防风、秦芫、苍术、独活、白兰、官桂、天麻、川乌、草乌、干姜、当归、木瓜、川芍、牛膝、防己、稀签草、海风藤、半夏、前胡、构祀子、南星、白茄根、麻黄、苍耳子、高良姜、晚蚕沙、威灵仙、五加皮、延胡索、川续断、红花、桃仁、苏木、积壳、丹皮、骨碎补、乌药各等量，闹羊花、棉花子各倍用。
上药用麻油熬，炒车丹收起，冷加细料香药：五灵脂、鸦片、血竭、木香、乳香、没药、冰片、察香。用时，先以生姜擦过贴，贴后以炒热艾或炒数皮熨之。本方有温经通络，消淤散结，活血止痛之功。主要用于跌仆闪挫及风寒湿痹所致者。
D ．化坚膏：
白芥子2 份甘遂2 份地龙2 份威灵仙25 份急性子25 份透骨草25 份麻黄根3 份细辛3 份乌梅肉4 份鳖甲4 份血余1 份江子1 分全蝎l 份防风1 份生草乌l 份紫囱砂1 / 2 份（后人）青油80 份车丹40 份将香油熬药至枯，去渣，炼油滴水成珠时下车丹，将烟搅尽后再下紫囱砂。外敷患处。
本方有活血化淤，消痰散结之功。治疗损伤后日久不愈，或有软组织粘连或硬化二4 ）洗法：
熏洗方：
伸筋草129 乳香129 没药129 五加皮129 秦芫109 当归109 红花109 土鳖虫109 路路通109 桑枝rog 桂枝109 川乌109 草乌109 骨碎补109
方法：将上药放人脸盆内，加水大半盆，微火煮沸巧min ，用毛巾湿洗患部，每晚睡前熏洗1 次，每次20 ? 30 min , l 剂药熏洗3d 。
本方有增进局部组织新陈代谢，祛除无菌性炎症，强壮筋骨之功效。主治本病久长络脉淤阻，风寒之邪乘虚侵袭，痹阻经脉者。
2 ．西医治疗
( l ）服用抗风湿类药物或理疗可不同程度地缓解症状，严格控制激素类药物。

2 ）服用维生素E 及维生素Bl 对原发性肌筋膜炎有一定疗效。
（四）针灸治疗
针灸治疗腰部肌筋膜炎，可缓解或消除症状，是临床常用的一种治疗方法。本病急下戈作时，多与足太阳经和督脉关系密切，慢性病变还与足少阴经有关。选穴时，应近夏取穴与循经远端取穴并重。
针灸治疗本病，当以补肾强腰、温经通络、祛淤止痛为法。
1 ．针刺
l ）毫针：
l ）取穴：
主穴：肾俞、腰阳关、命门、委中、昆仑。
配穴：阿是穴、腰夹脊穴、腰眼、承山。
2 ）方法：每次选3 一5 穴，每日治疗1 次。
3 ）手法：’肾俞穴、命门穴用补法，其余穴位在急性发病时用泻法，慢性期用中等乏致。
( 2 ）梅花针：
1 ）取穴：阿是穴周围、LI _ 5 夹脊穴、腰部膀肤经第1 、第2 侧线。
2 ）方法：阿是穴重扣，使局部皮肤发红或微出血，叩后可拔火罐。其他部位叩乏．以局部皮肤红晕为宜。
( 3 ）耳针：
l ）取穴：腰肌、神门、压痛点、内分泌、肾上腺、肾、膀肤：
2 ）方法：每次选2 一3 穴，用中强刺激捻转数秒后，留针30 min ：留针期间，每隔仁10 min 捻转1 次，每日治疗1 次。
( 4 ）头皮针：
l ）取穴：躯干感觉区、足运感区。
2 ）方法：患者取坐位或卧位，每日针l 次，10 次为1 个疗程。
3 ）手法：快速进针，刺人一定深度后快速捻转，不提插，持续捻转2 一3 min ，留一5 一10 min 后再重复捻转，反复捻针2 一3 次即可起针。捻针时嘱患者活动腰部。( 5 ）腕躁针：
1 ）取穴：下6 、下5 。
2 ）方法：取双侧穴，针体与皮肤呈300 角，快速进针，针体应在皮下浅表层，针任朝上，针深一般为1 . 4 寸。一般无针感，不提插，不捻转，留针30 min ，隔日1 次，次为1 个疗程。
( 6 ）水针：
l ）取穴：阿是穴、’肾俞。
2 ）药物：当归、红花、丹参、川芍等中药制剂，维生素B ．、维生素BZ 等西药注射

2 ．灸法
( l ）取穴：同毫针。
( 2 ）方法：常用艾条灸、艾灶灸、温针灸、温灸器灸。每次选3 一5 穴，灸10 - 20 min ，或5 一7 壮，每日l 次，10 次为l 个疗程，间隔2 一3d 行第2 个疗程。( 3 ）禁忌：孕妇腰骼部不宜施灸。
（五）小针刀治疗
1 ．治疗方法患者取俯卧位，放松臀部肌肉，找准明显压痛点并作标记。局部皮肤常规消毒，铺上无菌洞巾。术者持小针刀在定点处进针刀，刀口线与臀肌走向一致，针体和臀部平面垂直。刀锋刺人皮下后摸索进刀，如患者有电击感、刺痛感，将针刀稍上提，移动1 一2 mm ，继续进刀。待患者有酸胀感时，行纵行剥离松解后出刀，盖上无菌纱布。嘱患者仰卧位，术者将患侧膝髓关节尽力向腹部及对侧屈曲10 余次，使尚未松解的粘连进一步分离，使痉挛紧张的软组织放松。本法5 dl 次为l 个疗程，一般做3 一4 个疗程。
2 ．体会现代医学认为，臀肌筋膜炎是一种因多次轻微外伤和慢性劳损而引起的局部肌筋膜撕裂和创伤性炎症改变。本病还可导致机化、增生和粘连等继发性改变小针刀治疗既能松解粘连、硬化，解除肌肉痉挛；又可疏通经络，加速局部气血流通，促进局部炎症吸收。
（六）功能锻炼
腰臀肌筋膜炎的患者可做腰部风摆荷叶势及鲤鱼打挺势锻炼。
( l ）风摆荷叶势：① 两足微开站立，两手叉腰使躯干做前屈后伸动作，幅度由小到大，活动时腰肌要放松。② 两足微开站立，两手叉腰躯干做左右侧屈活动，活动幅度由小到大，至最大限度为止，活动时腰肌要放松。
( 2 ）鲤鱼打挺势：俯卧位，两腿伸直，两手贴在身侧，同时抬头后伸，双下肢直腿后伸，使腰部尽量后伸。
【康复及预防】
（一）康复治疗
1 ．药物、针灸、推拿的康复疗法正气虚损和正虚邪恋是肌筋膜炎康复阶段改主要病理机制，因此扶正固本和扶正祛邪则成为康复阶段的主要治疗原则。在康复治失－阶段，重在调理。使用补剂，应辅以疏导之药，使补而不滞，同时注意对正虚邪恋者怪兼以祛邪，使扶正而不恋邪。在使用祛邪之剂时，还要注意应尽量使用灵动的药物，了宜使用峻猛性烈之品，如活血化淤药，可用当归、川芍、丹参。通络可用娱蛤、全幅地龙。临床常用一些丸、散、膏、丹之类，以便长期服用。
康复阶段可使用以下方药：
黄茂当归熟地川芍葛根金毛狗脊杜仲川断陈皮羌活伸于鸡血藤
上方可根据以上原则酌情用量，并根据病情加减化裁，亦可制成丸散服用。在康复阶段，针灸治疗应以补为主，补泻结合，手法宜轻巧，不宜使用重补重浑二法，在选择穴位时，应少而精，一方面以轻灵取效，另一方面可以使患者易于长年气

持，多疗程的治疗，而不至于产生畏惧心理。在推拿治疗中，手法宜轻巧使用．不宜使用过重（更勿粗暴）的手法，应以疏通经络，行气活血，调理阴阳为要。同时教患者一些自我按摩和功能锻炼的方法。
2 ．运动疗法肌筋膜炎在临床治愈后，应指导患者进行科学、合理的身体锻炼，血脉流通，关节流利，血液循环增强，从而加速肌肉筋膜等组成的代谢产物的排除，以利于修复肌肉，筋膜的损伤。增强体质，促进脏腑功能，提高机体的抗病能力。这里介绍的“通任督导引功”，使任督二脉气机通畅。任督二脉乃人身百脉总会之经脉，因此脉畅通。而项背腰乃督脉循行之地，故练好此功，有利于督脉之气的运行。现将功法介绍如下。
( l ）预备：两脚相并站立，两手自然放于体侧，头如顶物，两目平视，调匀呼吸，排除杂念，意守丹田，静站片刻。
( 2 ）通尾lgJ ：微躬身前屈，约1000 一巧0o ，两手相握，虚拱前出，两目视拳心，视而不见，自然呼吸，意领丹田之气汇聚于尾阁部位，左右摇摆36 次。
( 3 ）开双关：按上姿，以左手握拳仍前伸出，左足同时向左前方近半步，微成左方右箭步，右手四指在前，拇指在后叉腰，如勇士开弓之状，然后以意领气从尾间运至夹脊双关，左右摇摆36 次。再如左姿势右侧姿摇摆36 次。
( 4 ）通玉枕：两脚与肩同宽，两手上举在项上交叉，掌心向上，足跟微提起，再踏实，反复做81 次。以意领气自尾间穴悠悠而起，过夹脊，双关，玉枕，至于泥丸。( 5 ）气归丹田：按上姿，两手握拳，拱手于胸前，与腰中等高。两膝屈曲下蹲（位置高低根据个人体质情况），如人端坐之状。意领此气从泥丸顺督脉下行至丹田守之。
( 6 ）收功：直立，两手放于体侧，两手相搓，再搓面部，自由活动一下，即可收功。
在做上述锻炼时，在练功前解除大小便，练功时间最好在早晚练习。
此外，如太极拳、五禽戏、易筋经等，皆有助于本病的康复治疗。
（二）预防
( l ）注意腰背部防潮、防寒，定时做腰背部体操锻炼，如广播操、太极拳等；患者应学习做自我按摩活动，以舒筋活血，调整局部代谢。
( 2 ）床铺应经常日晒，防止潮湿。
( 3 ）口服一些抗风湿及消炎止痛类中西药物。
( 4 ）严重者可行神经阻滞治疗

韧带和棘间韧带损伤，出现腰背部疼痛，活动受限，弯腰及劳累后症状加重，起卧困难，甚至呈强迫体位等症状。
棘上韧带和棘间韧带损伤，在中医学中没有相应的病名，根据其临床表现，本病属中医学“腰背痛”、“腰痛”范畴。
【病因】
（一）原发病因
棘间韧带和棘仁韧带损伤的病因主要是由于跌仆闪挫，气血淤滞，搏于背脊，筋脉淤阻，或肝肾亏损，精血不足，筋失荣养。
棘上韧带和棘间韧带由稠密的胶原结缔组织构成，将相邻的骨体连接在一起，具有柔韧性、屈折性，以利于关节活动。另一方面，它有足够的强力和牢固性，可以耐受强大的拉力，但不能伸长。因此，在急性损伤时，韧带易被断裂，而在持续或间断牵拉时，韧带将松弛，一旦韧带失去弹性就不易恢复原有的力量。当脊柱突然屈曲时，由于无骸棘肌保护，重力全落在韧带上，极易造成棘上韧带自个别棘突上撕脱。棘间韧带由于日常机械性摩擦引起变性，在外力作用下而发生破裂或松裂。由于棘上和棘间韧带内含有神经纤维，对痛觉最为敏感，因此易造成严重的疼痛。
跌仆外伤，屏气闪挫，或因久病不愈，均可导致经络气血不畅，淤血留着局部，“不通则痛”。若本先天票赋不足，或久病体虚，或年老体衰，肝肾亏虚，精血不足．无以濡养筋脉，筋肉疹软，若活动不慎，则易引起本病的发生。《杂病源流犀烛· 腰脐病源流》云：“腰痛，精气虚而邪客病也。… … 肾虚其本也。风寒湿热痰饮，气滞血淤闪挫其标也，或从标，或从本，贵无失其宜而已。”肾虚是发病的根本，而跌仆闪挫气滞血淤，是本病发生的重要原因。
( l ）气滞血淤：与棘上韧带和棘间韧带损伤的发生发展有着最直接关系的是腰部的外伤。外伤的原因有交通事故、运动损伤、生活或工作中的意外事故，如脊柱的弯胜活动时，‘体位不正，用力不当，持久、反复、长期超负荷弯腰屈伸活动，棘上韧带和棘间韧带被牵拉损伤，造成慢性劳损性损伤。也要注意治疗其他腰部疾患，如某些不正礁的推拿手法和不得当的牵拉及其他棘上和棘间韧带的医源性损伤。跌仆损伤，气滞血次是本病发生的最主要的原因，造成的后果与损伤的程度及患者的体质状况有关。一是三于损伤较重，造成大量韧带的纤维断裂，若患者体质较差，则易造成棘上韧带和棘间韧带损伤的发生。另一种可能当时并未造成严重的后果，只是轻微韧带的纤维撕裂，局于充血水肿，使局部纤维变性，若长期慢性韧带损伤，大量的韧带纤维变性，韧带从而二去原有弹性，为棘上韧带和棘间韧带损伤留下了隐患，淤血搏于脊背，留着于经络，二滞经络气血，筋脉失于正常气血濡养，从而造成棘间韧带和棘上韧带损伤的发生。若肾虚并存，筋肉失去荣养，而更易发生本病。
( 2 ) ’肾精不足，肝血亏虚：先天不足，肾精本虚，精虚血亏，筋骨失于正常精二的濡养；或久病肝肾不足，精血亏虚，筋骨失养；或由于后天的各种疾病失治、误污气血亏虚，筋骨失去了后天气血的充养和培育；或劳倦内伤，包括工作姿势的不良．良的生活习惯及不适当的体育锻炼，劳伤筋骨等。从而增加了本病发生的概率，并造：恶性循环。

（二）继发病因
气l ）淤血：淤血形成主要因腰部的急、慢性损伤，气血留滞经络。淤血作为病理二勺和继发病因，阻滞经络气血，筋骨失去正常气血濡养，进一步导致韧带的变性，退至．或为棘上、棘间韧带损伤的发生埋下了隐患，或导致本病的发生，发展，加重。此外，腰脊部其他疾患由于手术，牵引不当，亦可导致气滞血淤，经脉阻塞。( 2 ）痰湿：若精血损耗，各脏腑功能有不同程度的衰减。若脾胃失于健运，水湿熨而为痰湿；肾气虚损，气化失职，患液内停而为痰湿；若肝肾阴虚阴不制阳，阳亢化获．亦可炼液为痰，或肝失疏泄，津液代谢失常，停聚体内而化生痰湿。
淤血留滞经络，遏阻气机，津液失于输布，则聚生痰湿；若气滞化火，与痰湿相落．则化生痰火湿热；痰湿留滞经络，血流受阻，而生血淤。痰湿与血淤互结交阻之毛．血淤与湿热相兼为患，相互影响使病情加重，并缠绵难愈，本病因也是本病临床常乙的病因病机，临床见腰部热痛，身重肢倦，小便短赤等。
（三）病因病机的理论研究
孙树椿等认为，本病的病因病机主要有二：一是弯腰负重时的急性损伤；二是长期言要负重所形成的慢性损伤，皆可导致筋伤断裂，气血凝滞，筋脉不和，而致腰痛。但司时又指出，上述损伤多在原本先天不足，韧带薄弱或韧带原已发生退变的基础上发武春发等将本病的病因病机归为三种：一是外伤所致，造成急性损伤或慢性迁延不含；二是韧带变性（退变），轻度损伤即可发病；三是长期弯腰负重的慢性劳损。伊智雄等认为本病的发生主要病因有二：一是跌仆闪挫，气滞血淤，气血搏于背誉，此多为急性发生；二是先天不足或年老体弱，精血不足，筋骨失养，此多为慢性发咋。
邵铭熙则认为，本病主要因腰部外伤和慢性损伤所致。
［病理生理］
（一）生理
棘上韧带，棘间韧带和黄韧带都是由致密的胶原结缔组织构成，是纤维关节的重要结构，将相邻的骨体连接在一起，它带有柔韧性、屈折性以便于关节活动，另一方面，之有足够的强力和牢固性，可以耐受强大的拉力，但不能伸长。棘上韧带是指C ：以下约附着在腰、胸椎棘突上的韧带，而将颈段的韧带称为项韧带。在牛、羊等四足动物，为了维持头伸位，其项韧带特别发达，在人类由于站立姿势，头的重量已改为由脊柱承担，项韧带已经退化。韧带到了C7 棘突逐渐变薄，一般连接2 一3 个相邻棘突，较深的只连接两个棘突。据统计73 ％的棘上韧带止于玩，22 ％止于L3 ，仅5 ％止于LS 。因此，项韧带不易受伤，而由于解剖特点是下腰部较弱，而又是活动最多区域。另外中年人可有75 ％的人有棘间韧带变性，加之局部外伤，故极易在该处撕裂。在正常情况下，这些韧带皆受骸棘肌保护而免受损伤。
棘间韧带位于棘突之间，其纤维分为三层排列，中层纤维由后上方走向前下方；两侧浅层由上一棘突下缘斜向前下，附着于黄韧带和下一个棘突上缘，屈腰时向前移位，但本身却受到挤压和牵拉。所以在前屈用力不当，脊柱过度扭转时，其最易受损伤。棘

上韧带和棘间韧带由脊神经后支神经末梢分布，是极敏感的组织，一旦损伤，可通过脊神经后支传人中枢，虽然范围很小，却造成严重的疼痛。
（二）病理
1 ．棘上韧带损伤在人体充分弯腰搬移重物时，髓棘肌处于松弛状态，臀部和大腿部肌肉收缩。此时，脊柱前屈时看作人体是一个弯曲物体，棘上韧带处在弯曲物体的凸面，根据力学原理，其所受到的接应力最大。因此，人体以腰椎为杠杆将物提起，支点位于腰骸部，此刻韧带无能棘肌保护，所以作用力落于棘L 韧带上。当脊柱突然前屈时，若姿势不正，用力不当，极易造成棘上韧带自个别棘突上撕脱，尤以下腰部和腰骸部多见。
若长时间的埋头弯腰工作或姿势不正，使项韧带和棘上韧带的上段长时间受到牵拉，项韧带特别厚，胸椎上段的棘上韧带也相对较厚，至T3 以下才逐渐变薄、变弱，因此，牵拉力传递到T3 _ 5 棘突处方发生少数纤维的慢性损伤，此处还可继发于椎间盘疾患。以腰椎盘突出和变性为例，该段脊柱将失去骨性稳定而发生异常活动，一般由腰肌的痉挛和韧带肥厚来代偿。当腰椎长期的骨性不稳定或突然增加活动量时，使腰部肌肉和韧带受伤，棘间韧带和棘上韧带慢性损伤由此病理所发生。损伤日久，棘上韧带棘突项部上下缘结疤，挛缩，出现顽固性疼痛。由于韧带内含有神经纤维，因此，棘上韧带损伤压痛点非常敏感。
2 ．棘间韧带损伤棘间韧带既有助于脊椎之间的活动，但也给予一定的限制，处于相邻的棘突之间，其腹侧与黄韧带相连，其背侧与背肌的筋膜和棘上韧带融合在一起，并且3 条韧带构成统一体。在日常生活中，背部的屈伸动作，经常使棘突分开和挤压，相互摩擦，从而造成棘间韧带牵拉和挤紧，这种日常机械性摩擦引起此韧带的变性。因此，棘间韧带的退行性变的开始时间也较其他关节韧带为早，约在30 岁左右开始退变。退变的韧带纤维弹性差，应激能力降低，人体姿势不正，过度扭转牵拉，用力不当，致使棘间韧带损伤：其好发于L4 、5 、5 ．的机制有以下几个方面。( l ）人体有三个倒三角形的力学结构，即头一颈，胸一腹一腰骸，骨盆一下肢．其中以中三角的腰髓部所受压力最大；而且髓骨又是整个脊柱活动的基石。因此，使生物力学的各部分都集中于腰骸关节这一点，尤其在前屈后伸或扭转的情况下，腰髓部承受压力最大。
( 2 ）棘上韧带95 ％止于L3 ，而L ，、51 之间无棘上韧带，因此，该部的棘间韧带必须单独承受弯腰时的牵拉张力。
( 3 ）由于腰骸关节面近矢状位，故活动范围较大。有人测量过腰部的活动量，在屈曲时，L 一3 这三个椎关节活动量为5 ％一ro % , L4 、5 为巧％一20 % ，但L ，一51 部高达60 ％一75 % ，局部的负荷量大和活动范围广，必然增加其外伤机会。
因此，棘间韧带在退行性变的基础上，在外力作用下而发生不同类型的破裂损伤棘间韧带内含有神经纤维，对痛觉最为敏感，故疼痛显著，屈伸受限，转侧不便。【临床表现］
（一）中医临床表现
棘卜韧带和棘间韧带损伤的辨证，根据临床症状表现，辨别致病之因以外，应对面

雍间韧带损伤出现的疼痛详加辨证以求因，并根据本病发生、发展的临床表现．以笼钊疾病的虚实，判断疾病的发展和预后。
1 ．气血淤滞腰痛如刺，痛有定处，夜间加重，痛处拒按，疼痛剧烈，腰似折‘一不能俯仰转侧，腰肌僵硬，下腰部有固定压痛点，可伴有胸闷，气短，甚则皮肤枯季戈痒，肌肤甲错，面色黛黑，妇女有月经不调，经色黯黑或有血块，甚则闭经，舌质香暗．或有淤斑、淤点，脉弦紧或脉弦涩，若气血淤滞过久，变生他证，若郁久化热，二· 万阴分，遏阻气机，久之导致气虚等，临床当详辨之。
2 ．湿热阻络气滞血淤遏阻气机，津液聚生痰湿。若素体阴虚或气滞化火与痰＿福结，则化生痰热、湿热。痰热、湿热流注腰府，腰部热痛，弯腰痛甚，身重肢倦，‘热口于，渴不欲饮。小便短赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数。若湿热流注下焦，还可见一找凄软无力，或下肢困重，大便秘结或塘垢等。
3 ．肝肾亏虚腰部隐痛，酸软沉重无力，遇劳加重，反复发作，得温疼痛稍减。一汀见腰肌萎缩，精神不振，同时伴有心烦善太息，妇女可有月经不调，甚至闭经，舌亏一炎，苔薄白，脉细弱
（二）西医临床表现
一般有慢性劳损病史，患者背痛或腰痛，有明显的压痛点，痛点和压痛常局限于棘育或棘上、棘间韧带的某一点。棘上、棘间韧带撕裂时，疼痛剧烈，腰背部有断裂样或二到样感，弯腰时疼痛更甚。检查时，急性者用双手拇指触摸棘突上，可发现棘上、棘．初带条索状剥离或有钝厚感，压痛明显，左右拨动时有紧缩感二慢性者触摸可发现韧孑戎片状或条索状剥离，局部压痛不明显，或仅有酸胀感
【诊断及鉴别诊断】
（一）诊断
1 ．棘上韧带损伤：
( l ）临床诊断：
l ）急性损伤，多因弯腰劳动，搬取重物或不慎转身等用力不当造成；慢性损伤，多因急性损伤没有及时治疗而转为慢性，或因埋头弯腰工作时间过长，过久姿势不正所或，并有长期弯腰劳损史。
2 ）多发于中年以上患者，以下腰段损伤多见。
3 ）常见下腰部剧烈疼痛，其性质可为钊一刺样，刀割样，或酸痛等，不能弯腰，转．不便，坐卧困难，活动受限，弯腰及劳累后症状加重，偶伴下肢抽痛。
( 2 ）体征：
l ）局部压痛点在棘突顶端上下缘及两侧，常固定在1 一2 个棘突上，痛点多浅在支下。
2 ）双拇指触摸棘突时，可发现棘上韧带有1 Cm 左右（多为1 Cm 以下）范围浮廷，拇指左右拨动有紧缩感，或局部仅有明显肿胀压痛。
3 ）在局部压痛点注人少量1 ％普鲁卡因可暂时缓解疼痛，从而证实为棘上韧带：2 ．棘间韧带损伤

( l ）症状：
l ）两棘突间即损伤部位疼痛，特别腰骸部疼痛易见，转侧不便，屈伸活动受限劳累后可使疼痛加重，一经休息，疼痛可暂时缓解，甚至消失。
2 ）弯腰时疼痛加重，因之腰部前屈动作受限。
( 2 ）体征：
l ）患者棘突间有固定明显的压痛，过伸位更著，重压则疼痛加剧。重者棘突间羊空虚感，其中LS 、51 间占43 . 2 % ，玩5 间占39 . 9 % ，其他棘间韧带损伤少见。2 ）局部注射普鲁卡因后疼痛暂时缓解，待药物消失后疼痛如故。3 ）前屈后伸时可引起疼痛加剧，少部分患者伴有轻度肌肉痉挛。3 ．特殊试验凡是牵拉棘上韧带和棘间韧带的试验为阳性，其中拾物试验阳忆为两韧带损伤时最为明显。
拾物试验：患者站立，嘱其弯腰拾取地上的物品，如患者屈髓膝，直腰下蹲拾物雨不能弯腰拾物为阳性。
4 ．影像学检查棘上韧带和棘间韧带损伤，影像学检查一般无明显变化。霄（二）鉴别诊断
髓，· 急性腰扭伤腰部肌肉、筋膜· 韧带、椎间小关节、腰骸关节的急性损伤蓬多由突然受间接外力所致。因此，急性腰扭伤包括急性棘上韧带损伤和急性棘间韧带护暑伤，但不包括慢性韧带损伤。其损伤的主要组织是腰部的肌肉，多为骸棘肌，侧方为盛摹大肌和腰方肌及腹部肌肉，其与棘上韧带和棘间韧带损伤鉴别如下。… 川有明确的腰部扭伤史，多见于青壮ha 棘上韧带和棘间韧带损伤多在弯腰圣i 物或负重时发生。
… （2 ）患者在受伤后，腰部一狈。或两狈。剧烈疼痛，范围局。良，有准确的疼痛部仁｝棘上韧带和棘间韧带损伤疼痛部位在腰椎正中位。
{ ( 3 ）腰部疼痛，活动受限，不能翻身、坐立和行走，常保持一定强迫姿势以减j ｝疼痛。严重者可使患者在受伤的当时因疼痛而出现闭气，腰部不能挺直，面色苍白．岁… 腰痛症状严重而不伴有下肢的神经症状，病程短而易于恢复。棘上韧带和棘间韧带并… 活动受限主要表现为弯腰困难，但直腰反而较适。
一（4 ）腰肌和臀肌痉挛或可触及条索状硬物，损伤部位有明确压痛点。单纯棘＿一带和棘间韧带损伤时，腰臀肌无痉挛和压痛，痛点亦无条索状物。
一（5 ) X 线平片脊柱生理弧度改变。棘上韧带和棘间韧带损伤一般则无变化。一2 ．急性腰椎后关节滑膜嵌顿腰部的小关节突关节囊前屈紧张，后伸则札一当关节因退变不光滑，肌肉疲劳紧张，运动不协调时，如突然直立或转身，可出班－一关节间隙增宽，产生负压，将关节滑膜吸人，使骨膜受到刺激引起剧烈疼痛，其三一上、棘间韧带损伤鉴别如下：
一（l ）常因不同程度外伤或腰部突然伸直或扭转而突然发生剧烈疼痛，多见于一部。棘上韧带和棘间韧带损伤多因负重或弯腰拾物时发生腰部疼痛。一（2 ）腰部肌肉痉挛，僵硬，做被动旋转活动受限尤其不能后伸。背伸时腰瘴：而棘上韧带和棘间韧带损伤腰部可伸直但不能弯曲，腰前弯则疼痛加重。892

3 ）检查可见患者脊柱保持在一定固定姿势，多为某种侧弯姿势。棘上韧带和棘三＿百带损伤虽活动受限，但无固定且某种侧弯姿势的症状。
( 4 ）关节突间关节明显压痛，即在棘突两侧有深在压痛，常伴有放射痛，受累关二邻位关节囊封闭使疼痛缓解，这有助于与棘上韧带和棘间韧带损伤鉴别。【治疗】
（一）手法治疗
1 ．方法一
( l ）治则：活血化淤，理筋通络，消肿止痛。
( 2 ）取穴及部位：阿是穴、华佗夹脊穴、神道、灵台、至阳、筋缩、脊中、命门、腰旧关、委中等，患部脊柱中线部。
( 3 ）手法：点揉法、按揉法、弹拨法、分推法。
( 4 ）方解：阿是穴，是邪气所在之处，由此攻病驱邪外出，则“邪去正自安”：手三直接作用有温通经脉、行血散淤、舒经活络之效，可促进患部气血正常运行，经络通拼而痛消。华佗夹脊穴位居患部，有通经活络，调节督脉的功效，二穴共用疏通经络气二的阻滞，养筋利节，以恢复棘上、棘间韧带组织活性。神道、灵台、至阳、筋缩、脊二、命门、腰阳关为督脉瑜穴可疏经活络，通调阳气，养筋活血，缓解韧带撕裂或挛缩于起的背腰痛，七穴共用有补肾通督，疏经活络，养筋活血的作用，是为辅穴。委中为足太阳膀胧经合穴，古有“腰背委中求”之语，可疏通太阳经经气，疏经通络、散淤舌血镯痹痛的作用，是为佐使。诸穴共用疏通督脉膀耽二经经气，益气养血，濡养经筋以行血散淤、松解粘连恢复韧带正常功能。
( 5 ）操作：
l ）患者取俯卧位，腹部垫枕，使其腰部平坦或稍后突，用双手拇指腹由上到下按卖患部棘突两侧竖脊肌，用轻手法点揉周围软组织。
2 ）患者俯卧位，点按或点揉：阿是穴、华佗夹脊穴、神道、灵台、至阳、筋缩、脊中、命门、腰阳关、委中穴。
3 ）患者俯卧位，以拇指指腹着力于患部棘突和间隙及患部周围，做按揉治疗。若急者腰背部有结节状或条索状反应物，拇指指腹与棘上韧带成垂直方向连续弹拨2 一3 二in ，手法要深沉缓和，力量透达深层。
4 ）患者取俯卧位，用双手掌根分推腰部棘突及其两侧肌肉。
2 ．方, 法二
( l ）推拿治疗棘上、棘间韧带损伤的机制：棘上韧带和棘间韧带损伤使局部经络气血受阻，淤阻脉络，推拿可以理筋通络，活血祛淤，消肿止痛，补虚强筋，是治疗本病的重要手段。
推拿可以松解患部紧张的肌肉、韧带，改善局部组织的微循环，加快损伤修复而达到治疗目的。
( 2 ）推拿手法及操作：推拿手法熟练程度及适当地运用，对治疗效果有直接的影响。因此，在手法治疗棘上韧带和棘间韧带损伤时必须注意：① 手法正确纯熟，做到均匀、持久、有力、柔和、渗透，“柔中有刚，刚柔相济”。② 本病的发生属筋伤．其和

经筋的关系密切，在临床施治时，使用软组织推拿手法对足太阳膀胧经在腰背部循行部位进行施治f 一分重要。③ 在棘土韧带急性损伤中，若出现棘上韧带撕裂或从棘突上剥离者，须用手法使棘仁韧带剥离段复位。针对慢性棘上韧带损伤、棘间韧带损伤须用理筋通络手法。
1 ）急性棘L 韧带损伤（棘上韧带撕裂或从棘突仁剥离者）:
A ．按揉腰背：患者取坐位，医者坐于患者后位。用双手大拇指腹按揉患者棘突两侧竖脊肌，由上到下，由下到上10 一15 遍。力度由轻到重，由重到轻松解肌痉挛。B ．轻揉点按：医者用一拇指腹轻揉患者棘上韧带由上到下，由下到LS 一6 遍，然后用拇指点按阿是穴、委中穴、承山穴等解痉镇痛。
C ．手法复位：患者端坐方凳上，患者｝句前稍弯腰，医生坐在患者身后，用双手拇指腹触诊法触摸棘突患部。拇指腹按到剥离的棘上韧带上方，用力向上推按、牵引，同时另一手拇指腹沿脊柱韧带纵轴方向由上而下顺滑、按压棘上韧带剥离段恢复原位。整个操作过程中，手法应轻柔，稳妥，以不增加其损伤为原则。
2 ）慢性棘仁韧带损伤：
A ．月要背部：患者俯卧位，腹部垫枕，使其腰部平坦或稍后突，医者站于患者右侧，用攘法在腰背竖脊肌操作5 min ，然后重点在患部周围操作2 一3 min 。注意：手法操作的关键在一个“松”字，肩关节放松，腕关节手背保持弧形，避免和患者身体之间产生相对拖动、跳动或空转。
B ．按揉患部：患者俯卧位，腹部垫枕，使其腰部平坦或稍后突，医者站于患者右侧，以一手大拇指指腹着力于患部棘突和间隙及患部周围，做按揉10 一15 min ，手法要深沉缓和，力量透达深层，以患者有强烈的酸胀感为佳。若患者腰背部有结节状或条索状反应物，应重点在此处按揉，使其消散。
C ．弹拨韧带：按上姿势，医者以一手大拇指指腹着力于患部棘突和间隙，像拨琴弦与棘上韧带成垂直方向连续弹拨2 一3 min ，手法要深沉缓和，力童透达深层。D ．抹擦腰背，按上姿势医者用一手拇指罗纹面紧贴棘上韧带患部，做上下往返移动抹法2 一3 min ，要求轻而不浮，重而不滞，均匀移动，医者用手掌尺侧，用擦法直擦患部及其上下端和两侧髓棘肌以透热为度。
3 ）棘间韧带损伤：
A ．按揉患部：患者俯卧位，腹部垫枕，使其腰部平坦或稍后突，医生站于患者右侧，以一手大拇指腹按揉患部棘突间，棘突两侧0 . 5 一1 寸处，手法要深沉，力量透达深层以患者有较强烈的酸胀感为佳，持续时间为7 一8 min 。
B ．拔伸牵抖：患者俯卧位，医者站于检查床后方，双手握准患者左右踩部，轻轻拔伸约2 一3 min ，要求作用力要均匀而持久，动作要缓和，然后医者双手用力上下抖动3 次，要求幅度大，频率小。
C ．腰部后伸扳法：患者俯卧位，医者站于患者右侧，医者用右手掌按压在损伤患处，左手及前臂放在患者双膝关节股部前侧，患者腿伸直，医者将患者双下肢托起徐徐将腰部后伸至最大限度，两手同时用力做相反方向扳动2 一3 次，操作时，动作必须果断而快速，用力要稳，两手动作配合要协调，扳动幅度一般不能超过其生理活动范围二

羁纂D ．擦棘间韧带：患者俯卧位，腹下垫枕，使其腰部平坦或稍后突。医者立于患者一右侧，用一手掌尺侧在患部棘间做连续不断擦法5 一6 min ．频率120 一150 次／min ，让告部透热。
( 3 ）推拿疗法注意事项：
l ）棘上韧带，棘间韧带完全断裂者禁用手法。
2 ）推拿手法要柔和，切忌暴力。
, ，在进行手法治疗期｝司要注意休、，适当＊」动2 一3 〔，，要防止弯腰或做负重锻… 陈棘上韧带急性损伤，在手法复位后，暂不做腰部后仰动作。在治疗时，必须做被动运动。
4 ）推拿、理疗、封闭、针灸可交替使用。
5 ）推拿手法治疗后，损伤部宜用宽皮带固定，注意局部保暖。
3 ．方法三一般推拿手法治疗。
( l ）点穴攘揉法：让患者俯卧于治疗床上，施术者用双手拇指着力，反复点揉棘仁韧带及棘突两侧的华佗夹脊穴，对其损伤之处进行重点揉按。再用单拳攘法，反复攘揉棘上韧带及其两侧肌肉，各反复3 一5 遍。最后，用手掌着力，反复顺推和揉按脊柱及其两侧肌肉，自上而下反复3 一5 遍。在损伤之处重点多揉几次，并点揉两委中穴。本法适宜于治疗棘上韧带损伤。一( 2 ）按压弹拨法：患者俯卧位，术者站其身旁，两手交叉，右手在上，左手在下，苹以手掌自Ll 开始，沿脊柱即督脉向下按压至腰髓部，左手于按压中稍向足侧用力，连聋续3 次。继之再弹拨棘突上的痛点，最后于患者腰背施用攘法和腰背部分推法。腰( 3 ）推按按压法：患者站立或端坐方凳上，医生坐在患者身后，用双指触诊法触馨摸棘突，找到棘上韧带剥离处，然后嘱患者稍向前弯腰。医生一手拇指按于剥离的棘上袭韧带L 端，向上推按牵引，另一手拇指左右拨动已剥离的韧带，找准剥离面，然后顺脊患柱纵轴方向顺压于原位；之后医生再用其拇指顺脊柱纵轴方向从上而下顺滑按压使其贴妥。嘱患者避免腰部旋转活动，暂不做身体后仰动作。
( 4 ）理筋止痛法：让患者俯卧于治疗床上，施术者先用跪指揉法，反复横推棘突之间的棘间韧带损伤之处，3 一5 min 。再用拇指点揉法，反复点揉棘间韧带损伤处，及其两侧软组织，3 一5 min 。再用双掌八字分推法，反复由脊柱向两侧呈八字分推，由上向下边分推边移动位置，至腰背推遍，反复3 一5 遍。再用腰背顺推法，自大椎穴向下推至骼部，再沿脊柱两侧华佗夹脊穴，和腰背膀肤经第］第2 侧线，各反复顺推3 一5 遍。最后，再点揉两委中穴，并反复拍打腰背及下肢后侧肌肉。本法适宜于治疗棘间韧带损伤。
( 5 ）陆氏用扬刺法配合TDP 治疗棘间韧带损伤：患者取俯卧位，用1 . 5 寸毫针在病变处棘突间隙（即压痛点）直刺一针，进针0 . 8 一1 . 0 寸，再在第l 针旁开0 . 5 寸．左、右、上、下各斜刺1 钊一，针尖朝向正中，捻转得气后留针30 min ，局部配合TDP 照射，若合并其他病症再随症配穴。起针后扣拔火罐5 min 。每天1 次，10 次为1 个疗程。结果42 例中，治愈26 例，显效11 例，有效5 例。总有效率100 ％。
( 6 ）那氏用推拿加电针治疗棘上棘间韧带损伤：以损伤的棘上、棘间韧带为中心

取阿是穴，先用指腹轻压患处，将皮肤推向上方或侧方，然后向深部用力按压患处的棘上及棘间韧带，此手法重复20 一40 次，每次用力程度以患者感痛而能耐受为度。接着在患处施一指禅推500 次。再在患处四周用拇指指腹按揉5 min 。然后在患处四周施攘法，以皮下组织及两侧竖脊肌潮红透热为度。最后用手指着力于患处，前臂和手部肌肉强力静止性用力产生振动约2 min 。以患处为中心行擦法约1 min ，以透热为度。接着进行电针治疗。针前找好疼痛的范围。然后采用围刺法包围患处，将电针仪接在针灸针尾，刺激强度以患者能耐受为度，留针30 min 。每日1 次，10d 为1 个疗程。结果巧。例中，治愈103 例，显效25 例，好转19 例，无效3 例，总有效率98 ％。( 7 ）赵氏用皮下对刺滞拉针加穴位注射治疗腰椎棘上韧带损伤：患者俯卧，离腰椎棘突上痛点或压痛点的上、下各1 寸处作为进针点，皮肤常规消毒，用两根28 号1 . 5 寸针分别从痛点上、下沿皮下刺向痛点，当针尖穿过痛点后使针朝一个方向捻转。待针下出现滞针时，两手持针向相反方向牵拉4 一5 次。如此重复4 一5 次。再于痛点左右0 . 5 寸处，皮肤常规消毒，用2 ml 空针，4 号针头吸取野木瓜注射液2 mL ，左右各注射1 mL ，每日1 次，5 次为1 个疗程。结果50 例中，治愈35 例，显效12 例，好转3 例，总有效率100 ％。
( 8 ）郑氏用药酒闪火拍打治疗棘上韧带陈！日性损伤：取血竭39 ，当归、红花、桂枝、川乌、地鳖虫、元胡各109 ，台乌、七叶一枝花、苏木各巧g ，鸡血藤309 ，蟾酥、肉桂各59 ，共成粗末，用500 以上白酒1 000 mL 浸泡2 周以上，过滤后备用。每次治疗时用药酒30 ? 50 mL ，置搪瓷盆内，点火使燃。患者俯卧于治疗床上，术者用手指、手掌蘸燃着火的药酒在患棘及其周围进行快速拍打，手法由轻渐重，直至火焰熄灭为止。每日或隔日1 次，3 次为1 个疗程。结果117 例中，显效85 例，有效30 例，无效2 例。总有效率97 . 43 ％。
4 ．近代研究从目前临床角度看，推拿疗法是治疗本病的主要疗法。邵铭熙认为，本病的推拿治疗应以活血化淤、理筋止痛为法。首先用四指推法于腰脊部的骸棘肌，以缓解疼痛；然后在患处用与韧带方向垂直方向的弹拨手法，继以按压手法，将隆起组织沿脊柱纵轴方向顺压回原位；最后用红花油为介质，沿韧带纤维方向、督脉做擦法。邵铭熙特别提出的是，本病禁用腰部的被动手法。
武春发对棘间韧带损伤主张用局部点、按、捻散，或过伸、推拉的手法。对急性打伤棘上韧带撕裂或于棘突上剥离者，可用手法复位理顺。患者坐位，稍向前倾，术者一手拇指按于剥离的棘七韧带上端，向上推按牵引；另一手拇指左右拨动棘上韧带，找谁剥离面，患者直腰，双拇指顺其脊柱纵轴方向将剥离的棘上韧带顺压于原位。术后卧干休息。
孙树椿认为，棘上韧带损伤的手法的重点是揉压、弹拨棘突上的压痛点，并揉按亏侧委中穴，必要时还可施以腰部过伸、过屈、扳腰等手法。强调手法应轻快、温柔、活、稳妥。
伊智雄认为，本病的推拿疗法应以理筋通络、活血化淤、消肿止痛为法。主张二按、揉、攘、弹拨、抹、擦等手法施术于棘突和间隙，结合周围软组织。手法重在推了患处的结节状和条索状物，使其消散。在此基础仁沿着棘上韧带方向用抹法，意几

一跳槽”之筋复归原位。同时指出，棘上韧带，棘间韧带完全断裂者，此法禁忌。从上述各医家的推拿手法来看，尽管施用手法各有不同，但本病手法的关键所在，一是施以弹拨手法，以解除粘连，消肿散结；二是施以抹、按、压等手法，以抨平、复匀“跳槽”之筋脉。这两种手法是本病治疗的根本手法此外，本病是否可以使用腰部的被动手法，宜待临床进一步验证。
（二）理疗
中药离子导人疗法为治疗本病的有效方法之一，可以减轻创伤性炎症反应，消除水仲，改善局部代谢，从而促使发生撕裂、剥离等损伤的韧带得到修复：
1 ．方药配制及操作
( l ）处方：
当归209 红花209 透骨草309 伸筋草309 牛膝109 杜仲209 山英肉209 五加皮209 桑枝109 刘寄奴209 川乌209 草乌209 乌蛇109 地龙109 艾叶309 花椒159
上药加水1 500 mL ，浸泡4h 后水煎，沸后40 min 用4 层纱布滤出药液900 mL , 第二煎加水1 000 mL ，沸后25 min ，滤出药液500 mL ，两煎混合，装人瓶放置冰箱备用，用时加温至40 ℃ 。
( 2 ）操作：
l ）把10 cmx 巧cm 大小的药垫浸泡在加温的药液中，将吸有药液的药垫放置于腰部患处，其上再放7 Cm xl0Cm 极板（阳极），非作用极（阴极）放置于腹部对应点，然后盖以塑料布或人造皮革，据情况用砂袋、绷带或借助患者身体重力将电极加以固定。
2 ）检查电疗各指针，旋钮均在正确位置后，先开总开关，次开分开关，徐徐转动电位器逐渐增加电流量，参照患者感觉将电流量控制在5 一巧mA 之内。
3 ）每次治疗25 ? 30 min ，每日1 次，10 次为1 个疗程，每疗程间隔4 一7d ，一般治疗2 一5 个疗程。
2 ．中药离子导人疗法的禁忌证高热、恶病质、心力衰竭、湿疹及对直流电不能耐受者。
（三）药物
1 ．中药内治法
( l ）气滞血淤：
治则：理气止痛，活血化淤通络。
方药：身痛逐淤汤化裁。
川芍69 桃仁99 红花99 甘草69 没药69 当归99 五灵脂69 香附39 牛膝99 地龙69 全虫69 乳香69 青皮89 杜仲99
( 2 ）湿热阻络：
治则：清热利湿，舒筋止痛。
方药：四妙丸化裁。
川黄柏巧g 慧苗仁巧g 苍术99 怀牛膝99 木瓜129 络石藤巧g 杜

仲巧g 木通99 当归99
若湿重者，下肢沉重而肿，可加获荃129 、泽泻99 ；若湿热伤阴心烦，口干舌红，少津或中剥者，可去苍术，加生地、麦冬各1290
( 3 ）肝’肾亏虚：
治则：补肝肾，益气血，止痹痛。
方药：独活寄生汤加味。
熟地159 牛膝99 杜仲129 桑寄生129 当归129 首乌99 川芍99 人参69 获荃129 甘草39 独活129 细辛59 桂心69
若湿邪偏重者可加人秦芫、防风各129 ，生慧茵仁309 ；若阳虚不足者可加入制附片、桂枝各99 ；若久治不愈者，可酌加全虫39 （研末冲服），地龙1290 治疗上应注意：化淤药应贯穿治疗的始终。临床常见久淤者，治疗上应加人一些通络之品，如伸筋草、鸡血藤等，还可配合虫类药，如全蝎、娱蛤、地龙、鳖甲等以增加搜剔走窜之功。
2 ．中药外治法本病除用中药内服治疗外，中药外敷于局部疼痛部位也很有疗效，常有敷法、熨法、贴法、洗法，各有特色。根据病情及患者具体情况灵活使用，或配合其他疗法同时治疗则效果更好。
( l ）敷法：
l ）消淤止痛药膏：
木瓜609 桅子309 大黄1509 蒲公英609 地鳖虫309 乳香309 没药309
卜述各药共为细末，怡糖或凡士林调敷，每日1 次。
本方有清热消肿，化淤止痛之功。在损伤一周内应用。主要用于棘卜韧带、棘间韧带损伤早期，肿胀疼痛早期，或红肿热痛，舌质红苔黄，脉弦而数者。2 ）三色敷药：
蔓荆子2409 紫荆皮2409 全当归609 五加皮609 木瓜609 丹参609 羌活609 赤芍609 白芷609 姜黄609 独活609 甘草189 秦芫30 : 天花粉609 怀牛膝609 川芍309 连翘249 威灵仙609 木防己609 防风609 马钱子609
仁述各药，共为细末，用蜜或怡糖调拌如厚糊状，敷于患处。
本方有祛风散寒，除湿消肿，活血通络止痛之功。主治局部扭挫肿痛或受风寒湿狡痛。
( 2 ）贴法：察香阿魏膏。
广丹159 生地159 白芷159 大黄159 川乌159 草乌159 牙皂15 三肉桂巧g 房香0 . 59 阿魏19
制法：用香油500 mL ，纳广丹、牙皂、生地、大黄、川乌、草乌、大黄及肉桂熬成膏。临床使用前常规消毒局部腰部疼痛皮肤，涂上康香、阿魏，将膏药贴敷患砚隔天1 次，20d 为1 个疗程。
本方有活血通络止痛之功。主要用于气滞血淤为主者。

此外也可以贴敷一些中成药，如狗皮膏、康香壮骨膏。
r3 ）熨法：青囊散。
当归309 草红花309 骨碎补309 防风309 制乳香309 制没药309 木二309 川椒309 白芷309 透骨草309 羌活309 独活309 川断309 川二季309 马钱子309 干茄根309 大青盐1009
上药研粗末（10 ? 20 目）用600 白酒与药末拌匀后，分3 份，用青麻布袋盛装。用汀或蒸笼30 min ，取1 袋热敷于痛处（注意不要烫伤）, 3 个青囊轮番使用，每次lh , 母日2 次，连续使用1 周后，即弃此囊，如需第2 个疗程，隔5 一7d 再依上法使用。矛‘芍24h 内不可使用。
本方有祛风散寒除湿，活血通络止痛之功。可用于各种急慢性疼痛。
( 4 ）洗法：舒筋活血洗剂。
当归巧g 红花巧g 透骨草巧g 伸筋草159 丹参巧g 牛膝巧g 木瓜59 桑枝巧g 川乌129 草乌129 刘寄奴129 艾叶99 花椒99 桂枝99 用法：将上药用大脸盆熬半盆药，再用毛巾蘸药水洗患处，每日2 次，每剂药洗二．生
本方有舒筋通络，活血止痛之功。主要用于寒湿疼痛者。
3 ．其他中药疗法伊智雄将本病分为气血淤滞型和肝肾亏虚型，用药予以滋补纤肾，活血化淤，止痹痛等法，分别用杜仲汤、独活寄生汤化裁治疗。
孙树椿认为，棘上韧带损伤时，气滞血淤者可用和营止痛汤加减；有风寒湿邪者，刃用独活寄生汤加减；偏于肾虚者，可用青娥丸、右归饮加减。
（四）针灸治疗
针灸治疗棘上韧带与棘间韧带损伤止痛效果肯定，是中医学综合治疗中一种重要治_ ‘方法。本病与督脉和足太阳膀胧经关系密切。因此，针灸施治，应根据症状表现，既要注意脏腑辨证又要重视经络辨证，选穴时，既要选取邻近部位的愉穴，又要注意选取· 泛沐远端的瑜穴。
针灸治疗本病，当以理气活血，舒筋散淤，通络止痛为法。
1 ．针刺
( l ）毫针：
l ）取穴：
主穴：腰阳关、关元俞、小肠俞、后溪、人中、委中、阿是穴。
配穴：‘肾俞、上骼、承山、昆仑。
2 ）方法：每次选2 一4 穴，急性期每日治疗1 次：
3 ）手法：除肾俞穴均直刺0 . 8 一1 寸，使局部及髓骼酸胀。
( 2 ）梅花针：
1 ）取穴：阿是穴周围，腰骸部督脉线：
2 ）方法：阿是穴重叩，其余以局部皮肤红晕而无出血为宜，阿是穴局部，使皮肤龙红或微出血，叩后可拔火罐。
3 ）注意事项：操作前严格检查针具，如有不合格针具，应及时修理或更换，注意

严格消毒，以防感染。
( 3 ）耳针：
l ）取穴：髓椎、腰椎、神门、臀、肾。
2 ）方法：每次选2 一3 穴，用强刺激捻转数秒后，留针30 min ，留针期间，每隔5 一10 min 捻转1 次，在捻针时，嘱患者活动腰部，每日治疗1 次。
3 ）注意事项：耳针治疗止痛效果好，远期疗效尚不肯定。但因刺激强，应防止晕针现象出现。严格消毒规程，防止耳部皮肤感染和软骨炎的出现，耳部有显著皮肤病不宜针刺。
( 4 ）头皮针：
l ）取穴：躯干感觉区，足运感区。
2 ）方法：患者取坐位或卧位，急性期每日针1 次，缓解期可隔日针1 次，ro 次为l 个疗程，快速进针，刺人一定深度后快速捻转，不提插，持续捻转2 一3 min ，留针5 一10 min 后重复捻转，反复捻针2 一3 次，即可起针，在捻针的同时，嘱患者活动腰部，疼痛多可缓解或消失。
( 5 ）腕踩针：
l ）取穴：下6 。
2 ）方法：取双侧穴，针体与皮部呈300 角，快速进针，针体应在皮下浅表层，针尖朝上，针刺一般为1 . 4 寸，一般无针感，不提插，不捻转，留针30 min ，隔日1 次，10 次为1 个疗程。
3 ）注意事项：腰躁处进针时应以不痛为度，若患者出现酸、麻、胀、沉、痛等感觉，说明针人筋膜下层，需退回皮下浅表层，调整进针方向再进针。
( 6 ）水针：
l ）取穴：阿是穴。
2 ）药物：当归、红花、丹参、川芍等中药制剂，2 ％盐酸普鲁卡因。3 ）方法：按各药不同用量准确注人穴位。
4 ）注意事项：盐酸普鲁卡因应做皮试，阴性才可使用，某些中药制剂也可能有反应。针刺深度不超过1 . SCm ，将药液缓慢注人。注意勿注人血管内及关节腔，严格消兰三
周：0
( 7 ）电针：
l ）取穴：同毫针。
2 ）方法：选取l 一3 对穴，一般用疏波，或用疏密波，调节电流应从小到大，每日治疗l 次，每次10 一15 min 。
3 ）注意事项：每次治疗前应检查电针器输出是否正常，治疗后须将输出调节全部调至零位，随后关闭电源，撤去导线。电针刺激强度应逐渐从小到大，不可突然加强，电流强度亦不可太强，以免波及脊髓，发生针刺意外。
( 8 ）埋针法：
l ）取穴：阿是穴。
2 ）方法：先把毫针剪断弯成“厂”字形，每边各长1 cm 。在以毫针刺阿是穴放血

少许，然后把“厂”形针的一边插人针孔，另一边留皮外，用消毒棉花少许衬垫，其上用2 cm x3 Cm 胶布贴封针和棉花。埋针2 一3d 取出。
2 ．灸法
( l ）取穴：腰阳关、关元俞、小肠俞、肾俞、阿是穴：
( 2 ）方法：常用艾条灸、艾灶灸、温针灸、温灸器灸，每次选3 一5 穴，灸10 - 20 min ，每日1 次。
( 3 ）注意事项：严格遵守灸法操作规程，以免烫、烧伤皮铁二
( 4 ）禁忌：孕妇腰能部不宜施灸。
, （五）穴位注射
1 ．方法一
( l ）取穴：阿是穴。
( 2 ）操作：局部皮肤严格消毒后，将25 mg 醋酸氢化可的松，加人l 铸普鲁卡因1 mL 中，进行封闭。将药液注射于棘突尖部及其上、下缘，在各部位需将针刺到骨质表面，轻轻推药，使稍有阻力，以便将该部粘连组织分离，每周1 次，2 一4 次即可治愈。
2 ．方法二用2 ％普鲁卡因ZmL 加醋酸强的松龙25mg 封闭，或用1 ％普鲁卡因4 一6 mL 加确炎舒松25 mg ，透明质酸酶1 500 万单位局部痛点封闭，每周1 次，3 次为1 个疗程。
（六）小针刀疗法
对棘上韧带和棘间韧带损伤病程长，反复发作，且经各种治疗效果不佳及疗效难以维持，以及伴有韧带钙化者，小针刀的治疗有较好疗效。尤其对棘间韧带损伤，可以直达病变部位，松解软组织粘连，疏通经脉气血，而达到治疗目的，其治疗率是较高的。1 ．小针刀疗法的治疗机制
( l ）棘上韧带损伤：棘上韧带为一狭长韧带，起于C7 棘突，向下沿棘突尖部止于骸中晴，附着于椎体的棘突，限制脊柱过度前屈，脊柱的弯曲频繁活动，在过度前屈时使棘上韧带负荷很大。棘上韧带在脊柱过度前屈时最易牵拉损伤。尤其是腰段的棘上韧带劳损，损伤的机会会更多，如果脊柱屈曲位突然受到外力从纵轴上的打击，或受到暴力扭曲，也易损伤棘上韧带，棘上韧带损伤点大多在棘突项部的上下缘，损伤日久，棘上韧带突顶部上、下缘结疤挛缩，造成微循环障碍出现顽固性疼痛。
( 2 ）棘间韧带损伤：棘间韧带位于相邻两个椎体的棘突之间。腰椎部的棘间韧带，宽而厚，呈四方形，前方与黄韧带延续，向后方棘上韧带移行。在日常生活中，背部屈伸动作经常使棘突分开和挤压，相互摩擦，从而造成棘间韧带牵拉和挤紧，这种日常机械性摩擦，韧带的变性，引起棘间韧带的退行性变化，棘间韧带因脊柱突然过度扭转牵拉而损伤。损伤日久，棘间韧带结疤挛缩，症状日趋突出，疼痛加重。
利用小针刀特殊的结构设计和治疗手法，剥离、疏通韧带间粘连使韧带得以松解，修复，解除或减轻活动受限症状。研究证实通过小针刀的剥离和疏通作用；一方面使局部血液循环得以改善，或重新恢复，降低局部致癌物质的含量；另一方面由于小针刀刺激穴位产生的刺激量比针灸针大，体内生成的抗痛物质增加，明显疏通经络作用强，而

达到治疗疾患的作用。
2 ．操作方法与适应证
( l ）操作方法：明确诊断，依据病情的实际情况选取施术的具体部位，棘上韧带损伤在棘突上有痛点和压痛点，且都在棘突顶部的上下缘，其痛点在皮下，棘间韧带损伤在棘突间有深在性胀痛。治疗时，棘上韧带损伤患者俯卧在治疗床上，棘间韧带损伤患者侧卧在治疗床上，脊柱微屈曲，然后按朱汉章进针“四步规程”进针。( 2 ）针刀的运用：
l ）棘上韧带损伤：针刀体和背面成90 “角，在离压痛点最近之棘突顶上进针刀，深度达棘突顶部骨面，将针体倾斜，如痛点在进针点棘突上缘，使针体和下段脊柱成45 ”角，如疼痛点在进针点棘突下缘，使针体和上段脊柱成45 “角，再斜刺约4 mm ，先纵行剥离，然后沿脊柱纵轴，刀锋正对棘突的上、下角，在棘突顶部上下角的骨面上纵行剥离，再在骨面上横行剥离一二下，刀下如果遇有韧性硬结，则纵行切开、出针。2 ）棘间韧带损伤：针刀刺人皮肤后，刀口线与脊柱纵轴平行，深度约1 Cm ，当刀下感到坚韧，患者诉有酸胀感时，即为病变部位，先纵行剥离一二下，然后再将针体倾斜和脊柱纵轴成30 “角，在上下棘突的下上缘沿棘突矢状面纵行剥离，下上各二三下，出针。
以上治疗一次未愈可间隔1 一2 周后再做l 次，一般做2 一3 次。
3 ）适应证：本疗法对于病程较长，反复发作，或经各种治疗效果欠佳及疗效难以维持的棘上韧带患者。尤其是对于深部的棘间韧带损伤，可直达病变部位，而达到治疗目的。小针刀疗法如与其他疗法配合使用则疗效更佳。
3 ．禁忌证和注意事项
( l ）禁忌证：
l ）腰部结核，肿瘤所造成的腰部症状。
2 ）腰部的风湿，类风湿性疾病的急性期。
3 ）施术局部皮肤有感染或深部有脓肿者。
4 ）其他全身性疾病的急性期，伴有血象异常或发热者，血友病或血小板减少性紫瘫患者。
5 ）糖尿病患者血糖未控制者。年老体弱和高血压患者慎用。
( 2 ）注意事项：
l ）小针刀治疗是准手术，属侵人性治疗，施术者应熟悉腰部解剖及刀法的实施要领，明确病变部位及层次，对患者病情及全身情况有正确的估计，操作要熟练，掌握好进针剥离的深度和层次，不可过多广泛的剥离。棘上韧带损伤者，不可在棘突间进针刀。防止刺伤健康组织；棘间韧带损伤者，进针刀切勿太深，以防止穿过黄韧带而损伤脊髓。治疗时要密切观察患者的反应并做好意外情况的抢救准备。
2 ）要求严格的无菌操作，本治疗常辅以激素封闭，容易发生感染，因此，除严格无菌操作，要求控制激素的使用剂量，治疗后要注意多观察，一旦出现感染及时处理。3 ）操作手法要轻柔、快捷、准确。不要用力过猛或强力旋转针体，以免进针过深或刀针断折体内，尤其棘间韧带部位深在，周围组织又较致密，应注意发生折刀，术前

应注意仔细检查刀体质量，定期更换：
（七）其他疗法
1 ．非手术疗法
( l ）理疗、电疗、西药离子导入、超短波、短波、石蜡等疗法。电疗是一种深部电热作用，局部热敷，频谱治疗，皆可改善局部血液循环，减轻或消除症状，常用棘上、棘间韧带慢性劳损损伤日久者。
( 2 ）急性棘上、棘间韧带损伤均需卧硬板床休息2 一3 周，若韧带断裂，则手法后应予以腰围或石膏背心固定，待预后再行腰背肌锻炼。
( 3 ）局部疼痛严重者，可短期使用双氯芬酸钠缓释胶囊50m 岁次，每日2 次，亦可外用1 ％扶他林乳胶剂，适量外擦患处。
2 ．手术疗法
( l ）手术适应证：经过严格科学的非手术治疗无效，长期疼痛影响工作生活．或症状严重，同时全身情况尚好，主要脏器无严重病变，无凝血机制异常，可以承受手术者。
( 2 ）手术禁忌证：全身情况不佳，上述重要脏器患有严重疾患，不能承受者，以及高龄并失去生活自理能力者，病程过长。
( 3 ）常用术式：脊椎融合术。
3 ．中医治疗方法的选择和组合根据本病的病理特点，可以考虑如下几个组合方案。
第一组：小针刀疗法，中药内治法组合。
针对棘上韧带和棘间韧带损伤病程长，反复发作。棘上韧带棘突顶部上下缘结疤挛缩，棘间韧带损伤日久，棘间韧带结疤挛缩，从而经脉气血痹阻，疼痛严重的特点，通过小针刀在棘突上韧带和棘间韧带进行剥离和松解，使此处粘连得以松解，疏通经脉气血，消除症状，而达到治疗目的。通过中药内治法可以全面纠正和改善人体在疾病的发生发展过程中阴阳气血及脏腑功能失调。本病病理主要是棘突局部气血痹阻，淤阻不行，不通而痛。但久病肝肾亏虚，精血不足，筋脉失养，当治以活血通络，祛淤止痛，配以滋补肝肾。对湿热遏阻脉络，配以清热利湿，舒筋止痛。以上中药内治法进行辨证施治，皆有积极治疗意义。
第二组：推拿加中药内治法的组合。
推拿手法以本身特有的手法，通过分筋，弹拨韧带，擦热韧带等手法使棘上韧带，棘间韧带结疤、挛缩、粘连得以松解，并改善局部组织微循环，加快损伤修复，而达到治疗目的。
第三组：推拿加针灸治疗。
针灸治疗具有类似中药内治法的作用，尤其疏通经络，活血止痛，有独特作用。针灸治疗棘上韧带和棘间韧带损伤，对疼痛的缓解或消除具有满意效果，以局部阿是穴、督脉、足太阳膀胧经的愉穴为主，以补肾强腰，祛淤止痛为法，可以明显地加强镇痉止痛的作用。
在经上述组合方案治疗后尚存以下症状的情况下，可以考虑使用以下疗法作为辅助

治疗加以组合。
棘上韧带损伤和棘间韧带损伤，在患部周围若无结节状或条索状反应物时，可以使用中药离子导人法，通过直流电和中药离子的作用，减轻创伤性炎症反应，消除水肿，减轻粘连，改善局部代谢，从而促使发生撕裂，剥离等损伤的韧带得到修复。中药外治法由于种类较多，一般地说，在症状较轻时，可以使用敷贴，擦洗等外治法，在症状较重时，可以使用热敷疗法，在各期都可使用热浴疗法，可以作为长期治疗的一种辅助方法。
4 ．其他认识伊智雄等认为，针灸治疗本病，止痛效果极佳，其临床表现与督脉和足太阳膀胧经关系密切。选穴时，既选取局部穴位，又要注意循经取穴。针灸治疗本病的机制，主要是依据针刺镇痛作用机制。毫针取穴可用肾俞、腰阳关、命门、委中、昆仑等穴为主，配以阿是穴、腰夹脊等喻穴，并介绍了梅花针、头皮针、腕躁针、水针、灸法等。
此外，伊氏还介绍了中药外治法、中药离子导人疗法等，并认为，中药离子导人疗法是治疗本病的有效疗法，可以减轻创伤性炎症反应，消除水肿，改善局部代谢，从而促使撕裂、剥离等损伤的韧带得以修复。其配方主要由补肾壮腰、活血通络、温经散寒的药物组成（当归、红花、透骨草、伸筋草、杜仲、牛膝、刘寄奴、五加皮、川乌、草乌、乌蛇、地龙、艾叶、山英肉、花椒）。
伊智雄等认为，单纯性的棘间、棘上韧带损伤，如果伴有韧带钙化，小针刀疗法可以切碎钙化块，并且使经脉气血疏通，有利于钙化块的吸收，可作为首选的治疗方法。朱汉章介绍了小针刀疗法治疗本病的各种方法。认为新伤应用恰当的手法治疗效果甚佳，陈旧性的慢性损伤，小针刀治疗效果也很好。
此外，多数学者主张，在棘上韧带急性损伤治疗期间实施推拿手法后，尤其是韧带断裂者，应采取固定的方法，如腰围等。
关于棘上韧带、棘间韧带损伤现代研究、临床报道资料较少，有待于进一步深人研究。
【康复及预防】
（一）康复
1 ．药物、针灸、推拿的康复治疗棘上、棘间韧带损伤的康复阶段主要病理机制是正虚邪恋。本病在临床治疗阶段是以祛邪为主，经过临床治疗，其致病因素多已消除或得以控制，但一些患者腰部隐隐作痛，酸软无力，劳累活动长久后加重，或运动劳动略有不当，而使疼痛加重，这是因为正气虚损，邪气并未尽除，气血尚未通畅，筋脉功能并未完全恢复，在某些诱因的引动下余邪仍有复燃的可能。
根据正虚邪恋的病理特点，扶正祛邪为康复阶段的主要治疗原则。治疗时可参考下方，辨证化裁：
黄茂当归熟地川芍金毛狗脊杜仲川断陈皮羌活伸筋草鸡血毒淤血未尽者，可去熟地，加桃仁、红花；久病络脉淤阻，可酌加全虫、娱蛤；寒主未尽者，可酌加川乌、草乌、木瓜、苍术。
康复治疗阶段，药量不宜过大，亦可制成丸散内服。

此外，亦可应用膏贴外敷，如伤湿止痛膏、追风膏、狗皮膏等中成药在康复阶段针灸治疗应以补为主，补泻结合手法宜轻巧，不宜使用重补重泻之法．在选择穴位时应少而精，一方面以轻灵取效，另一方面可以使用患者易于长期坚持，多疗程的治疗，在推拿治疗中，手法宜轻巧实用，不宜使用过重（切忌粗暴）的手法．应以活血疏经通络为法，同时，可以教患者自我按摩及功能锻炼的方法让腰部功能逐渐得以恢复。
2 ．运动疗法棘上、棘间韧带损伤在自我修复过程中，在一定条件下，韧带在内部挛缩结疤，并可能和棘突发生粘连，限制腰部屈伸旋转活动。通过适当的功能锻炼，舒筋活络，通畅气血，避免和减少韧带的结疤挛缩及粘连变性，保证并加强韧带的血供，加强代谢产物及炎性产物的排除，以利韧带的康复。
任督两脉乃人身百脉之总会。此两脉气机畅通，则百脉畅通。而项、背、腰乃督脉循行之地，导引任督二脉气血，有利于本病的修复。现介绍如下：
预备：两脚相并站立，两手自然放于体侧，头如顶物，两目平视，调匀呼吸，排除杂念，意守丹田，静站片刻。
通尾间，微躬身前屈，1000 一1500 ，两手相握，虚拱前屈，两目视拳心，视而不见，自然呼吸，意领丹田之气会聚于尾间部位，左右摇摆36 次，开双关，接上势，以左手握拳仍向前伸出，左足同时向左前方迈半步，微成左弓右箭步，右手四指在前，拇指在后叉腰，如勇士开弓之状，然后以意领气从尾间运至夹脊双关，左右摇动36 次，再如左势换右侧势摇动36 次。
通玉枕，两脚与肩同宽，两手上举在项上交叉，掌心向上，足跟微提起再踏实，反复做81 次，以意领气自尾间穴悠悠而起，过夹脊，双关，玉枕，止于泥丸。气归丹田，按上势，两手握拳，拱手于胸前，与擅中等高，两膝屈曲下蹲（位置高低根据个人体质情况），如人端坐之状，意领此气从泥丸顺督脉下行至丹田守之。收功，直立两手放于体侧，两手相搓，再搓面部，自由活动一下，即可收功。3 ．泉浴疗法用于棘上、棘间韧带损伤主要指温泉浴。中医学认为，温泉水味辛而又有微毒，外浴可以温通经络，活血化淤，舒筋强骨，祛风除湿，通痹止痛，在康复治疗中是一种很好的疗法。
温泉浴时应注意以下几点：
( l ）水温：应在37 ? 42 ℃ 为最好。
( 2 ）沐浴方法：可以采用全身浴，时间在15 ? 30 min ，以舒适为度。( 3 ）疗程：20 ? 30 次为1 个疗程，每天1 次，6d 后休息ld , 2 次疗程中间应有1 一2 周的间隔。
( 4 ）注意事项：身体弱虚者，老年人，高血压或低血压者等要注意发生脑缺血、虚脱、脑出血等，因此，沐浴时间不宜过长，水温不宜过高，其次，沐浴后注意避风受凉。
4 ．康复护理棘上、棘间韧带损伤患者必要时可使用腰围固定2 一3 周：急性李应卧床休息。在卧位时应卧硬板床，采取舒适体位，坐、立、行保持良好姿势．勿长斯埋头、弯腰，住处应通风干燥，冷暖适宜，切忌潮湿过冷。

（二）预防
1 ．未病先防棘上、棘间韧带损伤主要是由于受到外力的打击或跌仆闪挫等，在直接、间接暴力作用下而导致急性伤筋，脉络受损，气血淤阻。此外，由于长期的劳损，体质虚弱，筋脉失养，筋肉僵硬或软弱无力，而易伤筋脉，或筋伤恢复缓慢而致使本病反复发作，迁延难愈。因此，棘上、棘间韧带损伤的预防应重点从工作劳动生活中防止急性伤筋，同时增强体质，防止劳损着手。
( l ）工作劳动：长期做腰部屈伸工作劳动的人应避免不良的劳动姿势，尽量避免长期埋头、弯腰工作，纠正改变不良生活工作习惯，避免疲劳性损伤。不要勉强搬运过重的物体以免损伤腰部，更应避免腰背部跌仆闪挫或猛力扭转。工作劳动中，要尽量避免非生理性体位活动，更应注意劳动保护，如及时改变各种环境和条件，注意劳逸结合，在每日工作前后做一些工间操、简易太极拳，或其他形体锻炼，以及时调节因工作体位形成劳损现象。
总之，在工作、劳动中，凡是非生理性体位，疲劳性工作及各种运动中都应注意对腰部韧带、肌肉的保护，预防腰部疼痛性疾病的发生。
( 2 ）运动锻炼：预防本病发生的功能锻炼，重在腰部肌肉、韧带的锻炼，有条件的尽量进行一些体育锻炼，如球类、跑步、打太极拳等，同时注意运动量应因人而异，不可过量，应持之以恒，下面简单介绍几种锻炼方法。
l ）平时坚持下弯腰和左右侧腰运动，每次3 一5 遍，每日2 一3 次，运动时不宜过猛过急，过速，可采用先轻后重，先慢后快之法。
2 ）平时坚持颈背腰部肌肉锻炼，如反复做俯卧位抬头举上肢及抬腿运动，做仰卧起坐运动，每次ro 一巧遍，3 一5 min ，每日2 一3 次。
2 ．既病防变棘上、棘间韧带损伤的早期诊断，无论对于临床疗效还是预后都是至关重要的。一般来说，病程和疗效间有着密切关系。因此，早期诊断明确的使患者获得治疗的最佳时机，使病情及时缓解治愈。
本病的发生是在棘上、棘间韧带损伤后，韧带内部变性、粘连、挛缩，限制腰部屈伸活动，牵拉神经、血管等组织而产生疼痛。临床治愈后，临床症状得以改善或消失，但其病理学基础并未得以根本性改变，仍存在复发的潜在因素。因此，临床治愈后的防治十分重要。一是应坚持一定时期的康复治疗：针对本病采取补益肝肾，活血通络，强筋健骨等，使精血充盛，筋骨强壮，则病从“本”去难以复发；二是加强劳动保护：本病治愈后，日常生活和劳动中选择适合腰部活动的生物力学功能条件的体位，防止体位不正，用力不当，不合理的负荷，在腰部发生疲劳后采取适当的保护和恢复方法，如按摩、热疗、热水浴等以恢复身体疲劳。
3 ．其他预防方法
( l ）患者应卧床休息3 一sd ，以平板床为好，仰卧时保持腰椎生理前凸。( 2 ）勿搬抬过重物件或过于劳累。劳动时采取较好的姿势和方法。如抬搬重物时应采取直腰，同时屈髓、屈膝，然后伸直髓、膝关节，将重物搬起。
( 3 ）积极进行腰背肌锻炼，练功时要循序渐进，动作从简单到复杂，防止一个时期内只训练单一动作，要各个项目交叉进行。

第3 腰椎（L3 ）横突综合征是以L3 横突部明显压痛为特征的慢性腰痛，亦有称第3 落谁横突周围炎，或称第3 腰椎横突滑囊炎。它是腰肌筋膜劳损的一种类型。是因劳损或较大的外力牵拉致L3 横突上附着的肌肉、筋膜、韧带撕裂损伤，发生非特异性炎症，夏激或压迫L3 横突附近的神经、血管所产生的一系列临床症状。
L3 位于腰椎生理前凸弧度的顶点，为承受力学传递的重要部位。由于生理发育的关事．形成了L 【、2 椎体呈现前窄后宽，只有L3 的椎体是前后宽窄一致。腰椎在传导重力汀．常是以L3 为其活动中心，故L3 成为腰椎前屈后伸、左右旋转的活动枢纽，因此两懊横突所受的牵拉应力最大。在生长发育过程中，所受牵拉应力最大的横突生长速度最哭．发育最长，所以L3 横突是最长的，L3 成为腰椎活动的杠杆支点。
腰椎横突间有横突间韧带，L3 横突末端附着腰背筋膜、腰方肌和腰大肌、髓棘肌等众多肌肉。腰背筋膜为人体内最坚固的筋膜之一，筋膜分浅、深两层，浅层坚韧而厚，经过骸棘肌的后方附着于棘突的顶部和棘上韧带；深层行于髓棘肌和腰方肌之间，借集全纤维附着于腰椎横突末端，向上附着于第12 肋，向下附着于骼峙。腰方肌位于腰椎认侧，腰背筋膜的前面，其形状呈平行四边形，向上延伸附着于末肋的内侧，并分出肌纤维小束止于腰椎横突末端，其主要作用向下牵拉肋骨使脊椎侧弯。腰大肌起自于T12 甸5 个腰椎及其各横突上，止于股骨小粗隆，作用主要是屈髓，亦协助腹直肌使脊椎向盯弯曲。
腰部的脊神经出椎间孔，分为前后两支，前支较粗构成腰丛、骸丛，而后支较细，才为内侧支及外侧支，内侧支分布于腰部肌肉，外侧支为皮神经。而臀上皮神经是由二＿3 脊神经后、外侧支而来。LZ 神经的后支紧贴L3 横突顶端尖部后方向后外侧走行，穿通腰背筋膜层，从骼峙外缘在浅筋膜之间向下走行，在腰三角处穿过腰背浅筋膜，越过落蜡，分布在臀上皮神经下。还有部分纤维人臀中肌和大腿后侧皮下，L3 横突末端附近还有腰丛神经中的股外侧皮神经通过。
综上所述，L3 横突端在解剖上形成了所谓“肌肉一神经一骨骼的附丽交集处”，即一要方肌、腰背筋膜和骸棘肌一腰神经支一L3 横突端”三者交集处，形成了本综合征具育特点的解剖结构模式。
【病因及病理】
病因有内因和外因。内因指腰肌不发达，病多见于瘦高体型的人。外因常见于劳损和急性扭伤。
（一）中医学认识
本病属于中医学“腰痛”或“腰腿痛”范畴，中医学虽无此病名，但对其认识却

较丰富。根据本病的发病特点，其病因病机有：
1 ．肾精不足，筋骨失养病多见于瘦高体型、腰肌不发达之人，或因劳损，如长时间的坐位、站立或弯腰姿势不正确，腰部筋肉长期维持一定的姿势，导致横突周围筋脉淤阻，气血不荣筋脉而发本病。此病机中，以肾阴不足较多见，肾阳虚则少见。2 ．急性扭挫，气血淤阻一次性的暴力扭伤，使附着于横突末端的筋肉撕裂，血溢脉外，淤阻不行，不通而痛，而发本病。本病多数情况都有轻重不同的扭伤存在。3 ．气滞血淤与第3 腰椎横突综合征的发生发展有直接关系的是腰部外伤。外伤的原因有跌仆外伤；体位不正，腰部用力不当，屏气闪挫；持久、反复、长期、超负荷弯腰屈伸活动造成腰部肌和筋膜的损伤；同时，应注意医源性的对腰部肌肉和筋膜的损伤。腰部外伤作为本病的病因，造成的后果与损伤的轻重及患者体质状况有关，一是当时可能并未引起严重的后果，轻微的肌肉纤维断裂，毛细血管出血造成腰部（特别是L3 横突尖部）肌肉的结疤和横突间部粘连，限制了腰背筋膜和骸棘肌的活动，也就是限制了腰部的屈伸活动，为今后的第3 腰椎横突综合征的发生留下了隐患。另一种可能是直接造成本病发生，造成本病发生应有两个前提条件：一是暴力性扭伤，使附着于横突尖部的肌肉撕裂，肌肉纤维断裂，毛细血管出血，引起局部严重的充血肿胀，气血淤阻不行，不通而痛，引起本病；二是肾精亏虚，筋脉失养，在跌仆损伤或长期反复牵拉等的作用下，一旦外力达到一定的程度，破坏腰部原有的平衡状态，使腰背伸筋膜和髓棘肌受到牵拉而损伤，而引发本病，此时肾虚和气血淤阻并存，淤血为标，而肾虚为本。因此，导致L3 横突尖部筋脉淤阻，不通而痛，气血不荣筋而痛，成为本病发生的最主要病因病机。
4 ．肾亏体虚造成肾亏体虚的原因主要有：
( l ）先天不足：肾气本虚，筋骨失于正常精血的濡养，如L3 横突过长，尤其是横突左右不对称，使肌肉的牵拉杠杆力强而左右不对称，损伤机会增加。( 2 ）久病气血亏损：筋骨一方面由肾气精气濡养，亦受后天气血的濡养。久病之后，气血亏虚，肾精与筋骨皆失去了后天气血的充养和培育，从而加剧了本病的发生率。
( 3 ）劳倦内伤：这种劳损包括不良的工作姿势，不良的生活习惯及不适当的体育锻炼，如长时间坐位、站立或弯腰姿势不正确，人体做过多的持久的弯腰屈伸的活动．从而加速腰背肌肉和筋骨的劳损。
5 ．外邪侵袭外邪系由风寒湿邪侵袭，痹阻经络，气血运行不畅，而致腰部肌肉、筋骨发生酸痛、麻木，重者活动不利，外邪侵袭主要是因正气不足，人体的防御能力降低而致。
风寒湿邪侵袭人体，行于经络，留于腰部（特别是L3 横突尖部）肌肉处，气血值阻，使腰部肌肉，筋膜处疼痛。若原有L3 横突尖部筋脉淤阻，外邪侵袭则使气血痹延进一步加重，而诱发本病。
以上病因病机中，外伤病因是必不可少的，然而也与先天发育不足密切相关。这毛西医学对本病解剖特点的分析是一致的，内因肾精亏虚，筋脉失养虽然很重要，但是．一旦外力达到的一定程度，破坏原有的平衡状态，则暴力扭伤就成为矛盾的主要方面．

这是本病的又一特点。
（二）西医学认识
L3 是腰椎的活动中心，后伸弯度最大，横突又最长，横突所受的牵拉应力最大，周围附着的肌肉也多，横突是肌肉收缩运动的支点，故受伤的机会较多。平时长时间的坐位、站位或弯腰姿势不正确，导致腰背部肌肉长时间的收缩，附着于L3 横突部的肌肉也被长时间的牵拉，活动时易被磨损，附着于L3 横突部的筋膜也可被撕裂，出现纤维组织的慢性无菌性炎症或造成多数小肌庙。当腰椎遭受外力扭伤时L3 横突附着的肌肉、筋膜可造成牵拉损伤，轻者横突上肌肉、筋膜附着处被撕裂出血，肌肉痉挛，重者出现肌肉、筋膜广泛撕裂出血和浆性渗出，造成急性损伤性炎症或出现肌庙。L ，、2 后部厚度大于前面；L4 、5 与之相反，而L3 的椎体前后厚度相等。L3 的横突比另外4 个腰椎横突长，肌肉的牵拉杠杆力最强，尤其是横突左右不对称或横突向后偏斜时。当腰椎左右侧弯及扭曲活动时更甚。附着在横突上的有腰背筋膜之深层及腰方肌。当这些肌肉单侧收缩时，可使腰部向同侧前方弯曲，使横突与肌肉筋膜附着处受伤，而造成多个小肌庙。同时也可因肌肉收缩牵拉而使腰神经感觉支受牵拉而产生疼痛。此病尤以青壮年多见，大多数患者都有损伤史，这与腰部活动范围广、负重多有关，特别是经常弯腰或突然扭转、动作不协调时更易发生。
【临床表现】
（一）症状
任何年龄均可发病，以青壮年多见。患者一般有长期弯腰工作和姿态不良的病史，部分患者有腰部扭伤病史。主要表现为腰部的一侧或双侧慢性间歇性的酸胀疼痛，晨起时症状较重，稍事活动后疼痛往往可以减轻，弯腰或弯腰后直起均感疼痛和困难，疼痛多呈持续性。当久坐、久立工作后腰部容易有疲劳或酸胀感，改变体位可稍感轻松些，每遇劳累和阴雨天腰部酸痛往往加剧。部分患者的疼痛可向臀部，沿大腿后侧向下肢放射至膝平面甚至可至小腿外侧或放射至大腿外侧，少数患者有间歇性跋行。腹压增高时，如咳嗽、喷嚏对腰痛无影响。药物治疗效果不明显。
（二）体征
L3 横突末端有明显压痛，有时可触及大小不等的条索状或圆形的软组织硬块，压迫该点有时可引起同侧下肢放射痛，直腿抬高试验大多正常，少数阳性但直腿抬高加强试验则为阴性，严重时可有不典型坐骨神经痛，腰部功能活动受阻。LZ 、3 椎旁皮肤上常可发现麻木区或过敏区，在腰骸部也可有过敏区。L3 横突处常可扣及压痛明显的硬结，用1 ％普鲁卡因5 mL 局封时，疼痛常可消失。部分患者有脊椎侧凸，患者骸棘肌可有轻度紧张，腰部前屈略受限。
除上述常见临床症状和体征外，在临床上还可见一些特殊的症状和体征。由于临床医生对其某些特殊的症状和体征缺乏认识，造成误诊并不少见，因而影响有效治疗。这些症状体征的发生与认识，则使一些多年的腰腿痛顽症被奇迹般的治愈。浙江省金华中心医院骨科施仁照教授通过200 例腰椎横突综合征患者的临床表现进行了统计，这200 例病例中，男114 例，女86 例，年龄18 ? 75 岁，平均44 岁，病程最长者20 余年，最短ld ，有明显外伤史者33 例。

( I ）症状：主诉腰痛者88 例，腰臀腿痛者63 例，腿痛者6 例。其中，同时诉腹股沟部痛9 例，诉伸髓痛3 例，40 例于大腿外侧有麻、胀、酸、痛等不适感。症状反射至膝者37 例，反射至小腿者10 例，反射至躁以下及趾尖12 例。部分患者腰部有脱开感。
( 2 ）体征：腰部有压痛者共191 例，其中压痛在L3 横突184 例。在L4 横突3 例，在LZ 横突4 例。同时伴有一至数处其他部位压痛，骼岭中点下二横指处臀中肌部位有压痛者168 例，内收肌起点有压痛者133 例，大腿外侧偶有痛感者34 例，股四头肌部位有压痛者22 例，直腿抬高在70 “以下者巧例，有不同程度下蹲困难及蹲下后无力站起者犯例，骼腹股沟部压痛者9 例，腹部压痛者6 例，伸髓受限，骼腰肌部有压痛者3 例，小腿外侧压痛者5 例，双侧发病66 例，单侧134 例。
（三）影像学检查
X 线腰椎正侧位片一般无异常改变，有些可有L3 横突过长，横突末端略有密度增高，有时在附近软组织内可发现不规则的钙化阴影。必要时做CT 或核磁共振检查排除其他腰椎病变，具有更大鉴别诊断意义。
【诊断及鉴别诊断】
（一）诊断
L3 横突尖端可触及痛性硬结或明显压痛，局部用普鲁卡因或利多卡因封闭后疼痛消失，是最可靠的诊断依据。再结合腰椎X 线平片除L3 横突较长、较大外，均无其他特殊发现者即可确诊。
（二）鉴别诊断
1 ．急性腰扭伤患者多有明显的腰部扭伤史，伤后腰部剧烈疼痛，腰不能挺直，俯仰转侧困难，咳嗽、喷嚏均可引起牵涉痛，明显的腰肌痉挛，局部压痛，腰部功能活动明显受限，X 线片无异常改变。
2 ．棘上韧带或棘间韧带损伤本病有明显的外伤史，腰痛局限，压痛点多在棘上或棘突间，多无肌紧张，X 线片无异常。
3 ．腰椎间盘突出症多发于20 ? 40 岁青壮年，腰痛伴一侧下肢坐骨神经痛，呈阵发性加剧，腰椎保护性侧弯，活动障碍尤以后伸障碍明显，腰椎有叩击痛，棘突旁压痛，沿坐骨神经路径有压痛，屈颈试验阳性，直腿抬高试验及加强试验阳性，下肢腿反射减弱或消失。X 线片提示椎间隙前窄后宽，腰椎CT 提示椎间盘膨出或突出。4 ．梨状肌损伤综合征患者腰部无明显疼痛，臀部疼痛及下肢沿坐骨神经走行放射性疼痛，疼痛呈牵拉样、刀割样或烧灼样，梨状肌表面投影区有明显的深压痛，并能触及条索状的反应物，直腿抬高在60 。以内疼痛。大于600 疼痛可缓解，梨状肌紧张试验阳性。
【治疗】
治疗可以从两方面入手，一是治标，二是治本。
( l ）治标：本病的病理变化主要是在横突顶点部位，由于局部血液循环差，全身用药效果不明显，可采用去炎舒松加利多卡因、当归注射液局部封闭，以消炎、活血化淤。

( 2 ）治本：本病的病因是扭伤和劳损，所以首先要患者休息或减轻腰部活动强度，另一方面，提高患者腰部肌肉筋膜的力量，直到能够承受较大的劳动或活动强度作用于L3 横突顶点的力量为止，所以增加腰背肌的功能锻炼是预防和治疗的积极措施。经常采用的方法是鲤鱼打挺、浪里荡舟和双燕飞等方法。
手法治疗是局部以攘、捻、分筋和散等方法，促进局部血液循环，松解局部粘连，同时与练功、封闭相结合，患者多能在短期内治愈。
（一）手法治疗
1 ．方法一
( l ）治则：舒筋通络，活血化淤，消肿止痛。
( 2 ）取穴及部位：阿是穴、肾俞、气海俞、大肠俞、关元俞、环跳、承扶、殷门、委中，臀部、下肢部。
( 3 ）手法：按法、揉法、点按法、攘法、弹拨法、拿法。
( 4 ）方解：大肠俞（详见本章第一节）。阿是穴，是邪气所在之处，由此攻病驱邪外出，则“邪去正自安”。手法直接作用有温通经脉、行血散淤、舒经活络之效．可促进患部气血正常运行，经络通畅而痛消。二穴共用祛风除湿、通络化淤、养筋强骨．消除软组织和卡压神经的水肿，解除肌肉粘连以消肿止痛，是为主穴。肾俞、气海俞、大肠俞、关元俞、承扶、殷门为膀胧经位于腰臀部的瑜穴，推拿可疏通足太阳经经气，以振奋经脉所过处阳气，解除肌肉痉挛，行气止痛。环跳为足少阳胆经榆穴，又为足少阳胆经与足太阳膀胧经之会，有疏通太阳少阳经经气，祛风化湿的作用二穴共用疏通腰臀部经脉经气，解除第三腰突部软组织粘连对神经的卡压，活血化淤，消肿止痛，是为辅穴。委中为足太阳膀肤经合穴，古有“腰背委中求”之语，可疏通太阳经经气，散淤活血镯痹痛的作用，是为佐使：诸穴共用疏通膀肤经胆经经气，化淤止痛，解除腰部神经卡压，恢复腰臀部正常功能活动。
( 5 ）操作：
l ）患者取俯卧位，术者立于其一侧，沿脊柱两侧腰背肌部，用掌根或大鱼际揉法、攘法往返治疗3 一5 遍，然后用点按腰肌两侧肌肉，重点在L3 处做深沉的按揉，点压及弹拨法，力量由轻到重，以患者能耐受为度。
2 ）从腰部沿膀胧经而下，经臀、股后及大腿后外侧，上下往返用攘法，按揉法治疗。依次点按患侧肾俞、气海俞、大肠俞、关元俞、秩边、环跳、承扶、殷门、委中、承山、昆仑等穴位，再在臀上处施弹拨法。
3 ）摸准L3 横突部，做反复按揉和弹拨，并在横突部周围提拿肌肉5 一7 次，大力弹拨条索状的硬块，弹拨方向与硬块走行方向垂直。
4 ）术者用掌根揉法自背部起，一直操作至腰骸部，反复3 遍，自上而下反复擦腰背部及臀腿部，以皮肤透热为度。
2 ．方法二
( l ）推拿治疗第3 腰椎横突综合征的机制：本病属传统中医的“腰痛”或“腰腿痛”，由于气血淤阻，感受风寒湿邪气而使局部经络气血流通受阻，痹阻不通二《厘正按摩要术》说：“按能通血脉”, “按也最能通气”。《素问· 举痛论》曰：“按之则血气

散，故接之痛止。”推拿可以调阴阳，行气活血，疏通经络，舒筋止痛，是治疗本病的重要手段。
推拿治疗本病可以调节肌肉的收缩和舒张，使组织间的压力得到调节，以促进损伤组织周围的血液循环增加组织灌流量，从而起到活血化淤、祛淤生新、消肿止痛的作用，通过松解横突周围淤痕粘连，改善肌肉的挛缩和筋膜的增厚，从而解除神经血管囊的“卡压”症状。
( 2 ）推拿手法及操作：
l ）常规操作：
A ．攘腰背部：患者俯卧位，全身放松，医生站于患者侧方，一手扶在腰部，不用力，放松，另一上肢肩关节放松，进行手法治疗，刚开始在腰背竖脊肌，L3 横突顶端的两侧臀腿部做轻柔攘法，肌肉张力有所减轻后，以深沉有力的攘法在腰背竖脊肌、臀腿部、横突顶端两侧疼痛部位施术5 一ro min ，以放松肌肉。
B ．按揉横突处：患者俯卧位，全身放松，医生立于患者侧方，一手扶持，在腰部不用力，放松，另一手大拇指指腹着力于L3 横突处施以按揉，手法要求缓和，由轻柔到深沉有力，力量深透，以患者有较强烈的酸胀感为佳，如肌张力较高可延长本法操作时间5 一10 mino
C ．点穴止痛：患者俯卧位，全身放松，医生立于患者侧方，用手大拇指指腹点按大肠俞、‘肾俞、腰眼、八骼、委中、承山及阿是穴，要求每穴持续用力点按1 一2 min 。D ．双指封腰法：患者俯卧位，全身放松，医者立于患者侧方，用拇指指腹和中指指腹分别按压，弹拨L3 横突顶端的两侧，弹拨时需与条索状硬块垂直方向施术，像拨琴弦样弹拨病变部位，由浅到深，由轻到重，同时配合按揉手法2 一3 min ，手法要深沉缓和，力量透达以患者有较强烈的酸胀感为佳。
E ．肘压环跳法：患者侧卧位，病侧在上，患肢屈曲，健肢伸直，医者立于患者前方屈肘，用肘尖附着臀部环跳穴，或臀部条索状部位，用力由轻到重，力量深透，不可滑拖，持续2 一3 min ，以患者有极强烈的酸胀痛和抽胀痛感为佳。
F ．肌腿弹拨法：患者仰卧位，双髓外展，外旋，屈曲位，医者立于患者一侧，用拇指指腹放于股内收肌的后缘用拨法向前移动，来回2 一3 min ，继用弹拨约1 min 。G ．攘、擦腰部：患者俯卧位，全身放松，医者立于患者侧方，沿患侧骸棘肌用深沉而缓和的掠法，上下往返治疗，同时配合腰部后伸被动活动，然后医者用掌根沿骸鞋肌纤维方向快速往返用擦法2 一3 min ，以透热为度，施擦法时亦可配用膏摩。2 ）痛点快速按摩：嘱患者取俯卧位，先用轻巧、松柔的手法在患处周围和顺其经络走行方向按摩几遍，使其适应和疏通经络，然后用深透手法在其患处按摩、弹拨，住其局部筋膜和附着于横突部的肌纤维组织的痉挛松解，再用单手或双手拇指在L3 横突痛点处进行轻柔而快速的拨动（约5 min ）此手法治疗结束后，多数患者可感到患部孰松很多，最后点按腰阳关、委中、承山、足三里、手三里等穴。在点按手三里穴等旷患者取站立位，并嘱患者做腰部前屈、后伸、左右旋转动作，每次按摩时间20 - 30 min ，每天或隔日1 次，10 次为1 个疗程。
( 3 ）推拿治疗注意事项：

l ）操作手法要柔和，切忌暴力，以免造成新的损伤。· 2 ）治疗期间，要避免或减少腰部的伸屈和旋转活动二
3 ）治疗后，腰部用宽皮带固定，注意局部保暖，不可受寒｝4 ）推拿可与封闭、理疗、针灸等疗法综合使用或交替使用．治疗无效者，应建议‘吏用小针刀疗法或手术治疗。
（二）物理治疗
1 ．中药离子导人疗法本法多选用活血祛淤，通络止痛类药物．与直流电结合，可以有效地改善L3 横突局部的血液循环及代谢状态，从而减轻局部炎症，粘连．促进局部软组织损伤的修复，此法为治疗本病颇为有效的方法之一。
( 1 ）方药配制及操作：… l ）处方：
赤芍209 红花209 大黄309 川牛膝309 透骨草309 地龙209 细辛109 防己99 葛根309
上药加水1 600 mL ，浸泡Zh 后水煎，煮沸后文火煎30 min ，再用4 层纱布过滤药液，滤出药液约800 mL ；第二煎加1 100 mL ，煎沸20 min ，滤出药汁600 mL ，两煎合液，装人瓶内放置冰箱备用，用时加温40 ℃ 。
2 ）操作：… A ．用8 层纱布垫，外包1 层绒布，做成8 cm 又12 。m 的布垫，用时将其置于40 ℃ 纂药液浸透后稍拧干，放置腰部气海俞穴处，其上再放7 cm x10cm 极板（阳极），非作妾月极（阴极）用生理盐水浸湿放置于一侧环跳或阿是穴处。然后盖以塑料布或人造皮腰革，根据情况用沙袋、绷带或借患者身体重力将电极加以固定。馨B ．检查电疗机各指针，旋钮在正确位置后，先开总开关，次开分开关，徐徐转动龚毛位器逐渐增大电流量，参照患者的感觉将电流量控制在5 一巧mA 之内。患C ．每次治疗10 ～巧min ，每日1 次，12 次为1 个疗程，两疗程间休息3 一sd ，一般治疗2 一3 个疗程。
( 2 ）中药离子疗法的禁忌证：高热、恶病质、心力衰竭、湿疹及对直流电不能耐受者。
2 ．拔罐疗法病久者可先用走罐，再用火罐每次10 ～巧min 。病程长者，时间可稍延长。局部皮肤出现罐斑者效果更好。
3 ．其他西药离子导人、超短波、短波、石蜡疗法等。
（三）药物疗法
1 ．中药疗法
( l ）中药内治法：
l ）气血淤滞：
治则：行气活血通络。
方药：桃红四物汤加减。
桃仁99 红花99 当归129 熟地129 赤芍99 川芍99 杜仲99 牛膝99 威灵仙99 炙甘草39 血竭69

若疼痛甚者可加乳香、没药各6 一99 ，元胡99 、肉桂3 一69 ，若腹痛便秘者，可加生军3 一99 。
若日久不愈，痛势虽缓，反复发作，经久不愈时发时止。舌质青紫或有淤斑，脉沉细涩，可仿补肾壮筋汤化裁。
当归99 赤芍99 川考69 血竭1 . 59 （冲）青皮59 五加皮129 杜仲129 续断129 狗脊129
2 ）风寒阻络：
方药：麻桂温经汤加味。
麻黄169 桂枝99 细辛39 白芷99 桃仁99 红花99 赤芍99 甘草69 若兼有肝肾不足者，可用独活寄生汤化裁。
羌活99 川芍99 葛根159 秦芫129 桑寄生159 杜仲129 桂枝99 细辛39 防风99 当归99 赤芍99 熟地189 党参99 获荃99 炙甘草69 3 ）肝‘肾亏虚：
治则：补益肝肾，偏阳虚者，宜温补肾阳，偏阴虚者宜滋补肝肾。方药：偏阳虚者，方用金匾肾气丸化裁。
熟地249 山药129 山茱英129 泽泻99 获荃99 丹皮99 桂枝59 附子59 乳香69 没药69
偏阴虚者，方用左归丸加减。
熟地249 山药129 山英肉99 冤丝子99 构祀子99 怀牛膝99 鹿角胶69 （烨化）龟甲胶39 炙甘草39
若阴虚火旺加人黄柏129 ，苍术、知母、女贞子各990
在肝肾亏虚型中，方药可加活血化淤药，桃仁、红花各69 ，乳香3 一69 ，没药3 一69 ，或酌加通络之品，如地龙69 ，鸡血藤巧go
在中药内治法中，若病程较久，常有臀腿部疼痛者，可配伍使用全蝎、娱蛤（此二味药研末冲服，疗效较佳）、蜜蜂房、地鳖虫等虫类药，以加强通络止痛。疼痛是第3 腰椎横突综合征的临床主症。疼痛以腰部为主，从疼痛的病因看，淤血阻滞筋脉，为本病疼痛的发生主要原因，致使经络血运失畅，留滞筋脉。因此化淤之法应贯穿治疗的始终，以四物汤或桃红四物汤为基本方加减化裁之。从临床的情况分析．以久淤、络脉淤阻多见，故在治疗应加人一些通络之品，如伸筋草、鸡血藤等，另外可配合虫类药，如全蝎、娱蛤、地龙、地鳖虫，不仅可通络止痛，而且还可以祛除外邪二4 ）腰舒汤疗法：腰舒汤药用当归、党参、丹参、川牛膝、狗脊、桑寄生、熟地各109 ，全虫（研末吞服）39 ，制川乌（先煎1 h ) 69 ，水煎3 次，取汁合用，早中晚各1 次，每日1 剂，5 剂为l 个疗程，每疗程间隔Zdo
( 2 ）中药外治法：中药外治法对本病有辅助治疗作用，常用的敷法、熨法、贴法洗法。
l ）敷法：
A ．消炎止痛膏：
木瓜609 桅子309 大黄1509 蒲公英609 地鳖虫309 乳香309 没药

' 915 、309
上药共研为细末，用怡糖或凡士林调敷，每日l 次，在损伤1 周内应用。
本方有活血化淤，消肿止痛之功。主要用于损伤早期，疼痛较剧者。
B ．三色敷药：
蔓荆子2409 紫荆皮2409 全当归609 五加皮609 木瓜609 丹参609 羌活609 赤芍609 白芷609 姜黄609 独活609 甘草189 秦芫309 天花粉609 怀牛膝609 川芍309 连翘249 威灵仙609 木防己609 防风609 马．钱子609 一上述各药，共研细末，用蜂蜜或怡糖调拌如厚糊状，敷于患处。
本方可消肿止痛，活血化淤，祛风散寒止痛。可用于各期疼痛较重者。
2 ）熨法（热敷散）:
刘寄奴129 独活129 防风129 秦笼129 红花99 艾叶99 桑枝309 赤芍159 花椒99 川芍99 草乌99 生姜309 桅子99 五加皮159 大葱3 根透骨草129
用食醋将药拌湿，用纱布包裹，蒸热后热熨患处，亦可煎汤外洗患处，以不烫伤皮肤为度，敷于患处，每日2 次，每次30 min 。｛3 ）贴法：多种膏药，可采用外贴，如狗皮膏、伤湿止痛膏、察香壮骨膏，这些中… 成药都具有温经通络，活血止痛，祛风除湿等功效，可根据情况选用。草4 ）洗法（颈腰痛擦剂）：霉番木鳖1 09 生南星109 白芷109 防己159 防风159 细辛59 生川乌109 腰生草乌rog 红花59 没药rog 威灵仙巧g 僵蚕rog 徐长卿巧g 樟脑59 馨配制：以上诸药经水煎浓缩，75 ％酒精提取量，000 mL ，另加地塞米松5 mgx , ”复支和匀，装人带有喷头的50 mL 瓶中备用。患用法：将药液喷于患处，再以热毛巾热敷。
本方有温经通络，祛风散寒，解痉镇痛之功。用于疼痛较重或兼外邪侵袭者。注意事项：孕妇，皮肤过敏，局部皮肤破溃禁用。
2 ．西药疗法局部疼痛严重者可短期使用双氯芬酸钠缓释胶囊每次50 ing ，每日2 次，亦可用联邦镇痛膏。
（三）针灸治疗
针灸治疗第3 腰椎横突综合征，可缓解或消除临床症状，是中医学综合治疗中重要的辅助疗法，具有较为满意的效果。
由于第3 腰椎横突综合征病变的部位在腰部，其临床症状主要表现为腰臀、腿疼痛，因此针灸治疗本病，多从足太阳经选穴施治，同时要注意选取督脉和足少阳经的瑜穴，进行经络辨证而施治，针灸治疗本病，当以疏通经络，舒筋散淤，补肾强腰为法。1 ．毫针
( l ）取穴：
主穴：‘肾俞、命门、气海俞、秩边、委中。
配穴：阿是穴、大肠俞、腰阳关、环跳、承扶、承山、昆仑。

( 2 ）方法：每次选3 一5 穴，急性期每日治疗1 次。
( 3 ）手法：’肾俞、命门用补法，其余穴位用中等刺激，肾俞穴直刺并微斜向椎体，深1 一1 . 5 寸，气海俞直刺2 一3 寸，使腰及臀部酸胀，并向下肢放射。2 ，梅花针
( 1 ）取穴：阿是穴周围，腰骼膀胧经第1 、2 侧线。
( 2 ）方法：阿是穴重叩，使皮肤发红或微出血，叩后可拔火罐，其余部位自上而下，以局部皮肤红晕而无出血为宜。
( 3 ）注意事项：严格检查针具，如有不合格者应及时修理，严格消毒，以防感染。3 ．耳针
( l ）取穴：腰椎、腰肌、神门、膀胧、肾。
( 2 ）方法：每次选2 一3 穴。以强刺激捻转数秒后，留针20 ? 30 min ，留针期间，每隔5 一10 min 捻转I 次，每日或隔日治疗l 次。
( 3 ）注意事项：耳针治疗止痛效果较好。因刺激强，应防止晕针现象出现。严格消毒规程，防止耳部皮肤感染和软骨膜炎的出现。耳部有显著皮肤病不宜针刺。霄4 · 头皮针
鉴（l ）取穴：躯干感觉区，足运感区·
盔（2 ）方法：患者取坐位或卧位，急性期每日针’次，缓解期可隔日针’次，' ”次馨为’个疗程，快速进针，刺人一定深度后快速成捻转，不提插，持续捻转2 一3 mi " ，留寥针5 一’" min 后再重新捻转，反复捻针2 一3 次即可起针，在捻针的同时，嘱患者活动

( 2 ）方法：选取1 一3 对穴，一般用疏密度，调节电流应从小到大，每日治疗l 次，每次10 一15 min 。
( 3 ）注意事项：每次治疗前检查电针器输出是否正常，治疗后须将输出调节全部… 退至零位，随后关闭电源，撤出导线，电针刺激强度应逐渐从小到大，不可突然加强。8 ．灸法
( l ）取穴：同毫针。
( 2 ）方法：每次选2 一4 穴，常用艾条灸、艾住灸、温针灸、温灸器灸，每穴灸10 ? 20 min 或5 一7 壮，每日1 次，10 次1 个疗程，间隔2 一3d 行第2 个疗程。( 3 ）注意事项：严格遵守灸法操作规程，防止烫伤、烧伤。
( 4 ）禁忌：孕妇腰骸部不宜施灸。
（四）封闭、穴位注射
1 ．封闭疗法醋酸强的松龙12 . 5 mg 加2 ％利多卡因2 mL ，用长针头在L ：横突尖处做骨膜及周围组织浸润注射，每周l 次，2 一3 次为1 个疗程，多数患者可治愈或减轻。
2 ．穴位注射疗法
( l ）用ATP 注射液40 mg , 5 % NaHCO3 注射液5 一ro mL , 2 ％利多卡因注射液25 mL , 0 . gNaC15 ? 10mL ，混合注人L3 横突处，隔日1 次，3 次为1 个疗程。( 2 ）用0 . 5 ％普鲁卡因25 mL ，维生素B . 2 500 、g ，强的松龙25 mg ，当归液2 mL ，草在压痛点上向上3 个棘突的原发痛点注射，每周1 次，4 次为1 个疗程。粤( 3 ) 0 . 75 ％布比卡因5 mL ，地塞米松5 mg 或甲基强的松龙40 mg ，维生素B12 腰1 . 5 mg ，亚甲基兰5 mg 。生理盐水11 mL 。注射于L3 横突周围，再用95 ％氧气和5 ％二馨氧化碳混合气体于L3 横突的近端、末端和肌肉组织内各注射20 mL 。每周1 次，4 次为夔1 个疗程。治疗半年后随访。患( 4 ) 1 ％利多卡因注射液5 mL 、当归注射液4 mL 、醋酸曲安耐德注射液5 mg 混匀。令患者俯卧位，在气海输穴外侧，平L3 、4 椎间隙旁开3 一4 cm 仔细按压，可触及明显压痛点下的L3 横突尖部的结节，即为进针瑜穴。局部皮肤常规消毒，用7 号穿刺针垂直刺入皮下后，缓慢进针4 一5 cm ，感觉针尖即可触到L3 横突骨质（若触不到，可提针后稍改变针尖方向，仔细寻找），行针使患者局部有酸困感，用注射器回抽无血，推人5 mL 混合药液，然后再稍提针，针尖朝外侧稍进针，有落空感后，回抽无血，推人剩余药液。嘱患者平卧休息10 min 。l 次未愈间隔sd 再治1 次。
( 5 ）患者取俯卧位，腹下置垫，使腰段略后凸，拇指摸清患侧L3 横突尖部，并用龙胆紫做标记。操作：局部常规消毒，用5 mL 注射器，接7 号长针头，抽取2 ％利多卡因5 mL ，直刺达L3 横突尖部做局部麻醉，并留置针头。用10 mL 注射器，抽取复方亚甲基蓝液6 mL （由0 . 5 ％盐酸布比卡因5 mL 、曲安耐德注射液40 mg 和亚甲基蓝注射液0 . 02 mg 混合组成），接上述留置针头，抽吸无回血再缓慢推注在L3 横突周围，接着抽取30 一50 mL 消毒医用氧气注人局部，出针后立即用消毒干棉球按压针孔1 - 2 min ，以避免气体和药液外溢，并用胶布固定消毒干棉球Zd 以防止感染。每周治疗1 次，3 周后统计疗效。

( 6 ）患者取俯卧位，先在L3 横突表面投影部位做好标记，常规消毒，铺无菌孔巾，将腰穿针直刺到L3 横突尖部，取出针芯后将10 mL 药液（康宁克痛40 mg 、2 ％利多卡因2 mL 、注射用水7 mL ）缓慢注人，注药完毕，拔出穿刺针，局部用无菌纱布包扎，一般5 一7d 可重复注药。
（五）小针刀疗法
1 ．小针刀疗法的机制L3 横突有众多大小不等的肌肉附着，相邻横突之间有横突间肌，横突尖端与棘突之间有横突棘肌，横突前侧有腰大肌及腰方肌，横突的背侧有骸棘肌，腰背筋膜中层附于横突尖。在腰椎中，L3 横突最长，处于腰椎的中段，起到加强腰部的稳定性和平衡作用，同时L3 的活动幅度也大，受到拉力也最大。由于这一生理特征，在腰部做屈伸活动时，增加了横突尖部摩擦损伤腰部软组织的机会。受L3 横突尖部摩擦损伤的肌肉，就会引起毛细血管出血，肌肉纤维断裂。日久人体在自我修复过程中在一定条件下肌肉在内部就会结疤而和L3 横突尖部粘连，限制腰脊筋膜和骸棘肌的活动，也就是限制了腰部的屈伸活动，当人体用力做弯腰活动或劳动时，深筋膜和骼棘肌就会受到牵拉而进一步损伤，引起局部出血，充血，水肿，出现严重的急性的临床症状。当通过一定的休息或治疗后，充血、水肿被吸收，临床症状又有所缓解，但粘连更加严重，形成恶性循环。所以临床上见到的该病，未得彻底的治疗（剥开粘连或切除L3 横突）者，都有症状逐渐加重的趋势，由于受L3 横突尖部摩擦牵拉损伤的肌肉部位是在L3 横突尖部运动范围内，因此，发生粘连必在横突尖部。当粘连形成后，将痛点就固定在L3 横突尖部这个点上。故形成第3 腰椎横突综合征。
小针刀疗法正是根据前述理论，利用小针刀特殊的结构和治疗手法，用针刀在L3 横突尖部进行剥离和松解，使得此处骨肉粘连剥开，肌肉松解，因此往往就能立竿见影，消除症状。
研究证实，通过小针刀的剥离和疏通作用，一方面使局部血液循环得以改善，或重新恢复，降低局部致痛物质（5 一经色胺、P 物质）的含量、抗癌物质增加明显；另一方面小针刀具与针刺的作用，疏通经络作用强，可以使L ．横突部恢复生物力学平衡。2 ．小针刀的操作方法与适应证
( l ）操作方法：依据本病的特点，选取施术的具体部位在第3 腰椎横突尖部，敏感压痛点或异状物处。患者取俯卧位，腹下垫枕，全身放松。然后按朱汉章“四步规程”进针。
( 2 ）针刀的运用：操作的最重要的步骤在于针刀刺人皮肤后的手法治疗。在L3 横突尖部以刀口线和人体纵轴线平行刺入，当小针刀刀口接触L3 横突骨面时，用横行剥离法，感觉肌肉和骨尖之间有松动感就出针刀，然后用棉球压迫针孔片刻，覆盖无菌纱布，用胶布固定。有时为了抗炎，可用25 mg 强的松龙和20 mg 普鲁卡因在剥离处做封闭，一般只1 次治疗即痊愈。如1 次还没有完全治愈，尚存余痛，在sd 后再做1 次．最多不超过3 次。
( 3 ）适应证：本疗法适用于第3 腰椎横突综合征的发作期或缓解期，该疗法可匕作为第3 腰椎横突综合征治疗的主要疗法或重要的辅助疗法：
3 ．禁忌证和注意事项

( l ）禁忌证：
l ）腰部结核、肿瘤所造成腰部症状。
2 ）腰部的风湿、类风湿的急性期。
3 ）施术局部皮肤有感染或深部有肿胀者。
4 ）其他全身性疾病的急性期，伴有血象异常或发热者：
5 ）血友病或血小板减少性紫瘫。
6 ）体质极度虚弱或年老体弱或高血压病的患者慎用：
7 ）糖尿病患者血糖未控制者。
( 2 ）注意事项：
l ）小针刀治疗是准手术，属侵人性治疗。且本治疗用小针刀在第3 腰椎尖部的骨面行剥离法，操作要熟练，掌握好进针剥离的深度和层次，针刺部位不离开横突尖部骨平面，切勿将小针刀刺人腹腔内，治疗时要密切注意患者的反应并做好意外情况的抢救准备。
2 ）要求严格的无菌操作：有的治疗常辅以激素封闭，容易发生感染，因此，除严洛无菌操作外，要控制激素的使用剂量，治疗后要注意多观察，一旦出现感染迹象及早处理。
3 ）要求诊断明确，正确掌握适应证。
4 ）嘱患者于治疗后2 一sd 后做弯腰屈背活动，防止再度粘连。
5 ）操作手法要轻柔、快捷、准确，术前检查刀体的质量，定期更换。（六）综合治疗
根据中医学辨证施治的基本思路和本病的具体病理特点，可以考虑如下几个组合方案。
第一组：小针刀加中药内治法。
小针刀疗法主要是针对腰背筋膜，骸棘肌等在L3 横突尖部，因慢性摩擦劳损或急性摩擦损伤，出血，机化而产生的粘连。通过小针刀在L3 横突尖部进行剥离和松解，使得此处骨肉粘连剥开，肌肉松解，从而消除症状。通过内服中药内治法可以全面纠正和改善人体在疾病的发生发展过程中阴阳气血及脏腑功能失调二本病病理主要是L3 横突局部气血痹阻，淤阻不行，不通而痛，当配以活血通络，祛淤止痛，对于外邪侵袭，配以祛风除寒，对于肾亏体虚，当配以滋补肝肾，补肾精。用以上中药内治进行辨证施冶，皆有积极的治疗意义。
第二组：推拿加针灸的组合。
推拿疗法通过分筋，弹拨来剥离、解除横突周围瘫痕粘连，改善或消除肌腿的挛缩，从而解除神经、血管囊的“卡压”症状。推拿疗法治疗本病有肯定的疗效。针灸治疗有类似中药内治法的作用，尤其疏通经络，活血镇疼止痛方面有独特作泪，用针灸治疗第3 腰椎横突综合征，对症状的缓解或消除，具有满意的效果。尤其对出现臀、腿部疼痛者，多从足太阳膀肮经选穴施治，同时配以督脉和足少阳经瑜穴以补牙强腰，行淤止痛为法，针灸可以明显地加强镇疼止痛的作用。本组组合是传统疗法中首选疗法。

在经上述组合方案治疗后，尚存在以下症状的情况下，可以考虑使用以下疗法作为配合治疗加以组合。
第3 腰椎横突综合征患者，在急性发作初期，在横突尖部无明显条索状和结节时，可以使用中药离子导人法。通过直流电和中药离子的作用消除软组织炎症，缓解肌痉挛，减轻粘连，促进局部软组织损伤的修复。
中药外治法由于种类较多，其作用不一，一般地说，在症状较轻时，可以使用敷法、擦洗等外治法，在症状较重时，可以使用热敷等疗法，并可以作为长期治疗的一种辅助方法。
第三组：封闭疗法配合小针刀。
患者俯卧于治疗床上，在L3 横突尖部的压痛点用紫蓝做好标记。根据患者体型选择合适小针刀，刀口线和下体纵轴平行刺人。刀口接触骨面时，先在横突尖稍内侧横剥，再将刀口移至横突尖，行纵向切割，感觉横突尖与周围粘连组织之间有松动感时出针，按压数分钟。用5 mL 注射器抽吸曲安缩松40 mg 和1 ％利多卡因1 . 5 mL 混合液，在剥离处行封闭，先垂直进针，再将针头稍后退，分上下和外侧注人混合液。拔针后按压片刻，用创可贴敷针孔。一般1 次可愈。如有余痛，sd 后再做1 次，最多不超过3 次。第四组：三位一体疗法。
1 ．小针刀首先定好L3 横突尖位置，消毒后取5 mL 利多卡因加确炎舒松，在L3 横突尖处行浸润，随后用小针刀对其横突尖做垂直方向的切割（切忌粗、猛，创口不宜太大，以切割断部分L3 筋膜即可）。
2 ．手法患者俯卧，行T . ，一51 两侧髓棘肌的按、揉、攘，继则在L3 横突的垂直方向做弹拨，点拨肾俞、大肠俞，然后按压腰椎反复几次，不宜力量太暴，对棘突偏歪的行腰椎斜扳，继则在另一侧同样行上述方。
患者在每日手法后仰卧硬板床，并在L3 处垫1 . 5 cm 高的什物（纸或床单卷成都可以），以使改善腰椎屈度，达到最佳效果。
第五组：松针功能锻炼疗法。
1 ．松针疗法患者俯卧。在L3 横突尖的深在性压痛点L 进针，深度达横突尖部骨平面。操作：捣刺散刺松结法，纵横摇摆分离法，分层摇摆分离法，骨面粘连剥离法。
2 ．腰部肌肉训练法用仰卧的三点、五点，拱桥式锻炼，俯卧位飞燕式锻炼等进行。松针疗法5 一6d 治疗1 次，1 一2 次为l 个疗程。功能锻炼法每日1 次，10 次为1 个疗程。
第六组：推拿蜡疗法。
1 ．推拿治疗用掌根（大小鱼际）揉法，压揉法，肘揉法，斜扳法。攘法等在腰、背、臀等部位进行治疗。
2 ．石蜡疗法将已溶化的石蜡倒人陶瓷盆中，厚2 一4 Cm ，待蜡温在45 一50 ℃ 并凝结后，用塑料布将蜡直接敷于治疗部位，包裹保温30 一60 min ，推拿1 次／d , 10 次为1 个疗程。石蜡治疗隔日1 次，5 次为1 个疗程。
第七组：针刀四联疗法。

1 ．针刀注药松解患者俯卧位，腹下垫一厚约10 Cm 的枕头，以使腰部充分放松，于LZ 、3 棘突间向患侧旁开3 一4 cm 有明显压痛硬结处定点。治疗点常规消毒、铺巾，术者戴无菌手套，取无菌注射针刀装在已抽取镇痛松解液（2 ％利多卜因5 mL ＋维主素BI : 1 . 0 mg ＋川芍嗦40 mg ＋胎盘组织液4 mL ＋地塞米松5 mg ）的一次性无菌注射器上，左手拇指稍用力按住治疗点，刀口线与脊柱平行，嘱患者深呼吸，于患者呼吸气时右手持针刀快速刺人皮下，回抽无血，且无异物感（触电感、灼痛）后，注人1 - 2 n1L 镇痛松解液，稍停片刻，再缓慢进针至横突尖部，回抽无血，且无异物感后，注入2 一5 mL 镇痛松解液，稍停片刻，再松解横突尖部外缘、上缘，术中要时时回抽，并注意询问患者有无异感，充分松解后如回抽无血，再将剩余药液快速加压注人横突尖部，术毕常规以无菌干棉球按压针眼smin ，如针眼无渗血，再次消毒针眼后贴创可贴。如需再次治疗，需间隔15d , 3 次为1 个疗程。
2 ．手法整复
( l ）臣卜位定点斜扳法：以左侧患者为例，患者取右侧卧位，躯干尽量靠床沿并面对术者，右（健）下肢平伸，左肩后倾，左（患）下肢向前下垂于床沿，医生右手拇指放于L3 棘突患侧，肘部向术者内侧轻压其臀部，左肘向术者外侧轻压其肩前部，相对用力，使腰椎旋转至最大范围且有固定感后稍用力，多可听到弹响声，即可纠正腰椎小关节的位移。
( 2 ）腰部过屈过伸弹压。
3 ．中药内服外敷自制祛痹丹（含制马钱子、南星等）每晚睡前30 min 温糖（蜜）水送服2 一3 粒，30d 为12 个疗程；自制祛痹复元膏（含制马钱子、南星、寻骨风等，经加工提取并制成巴布剂），针刀治疗术后第5 天开始外贴，每次48h , sd 为1 个疗程。
4 ．功能锻炼针刀治疗l 周后开始做俯卧撑、仰卧挺腹及腰部过屈过伸锻炼，一般应坚持l 个月以上。
第八组：梅花针叩刺配合拔罐疗法。
患者取俯卧位，腹下垫一枕头，使腰椎后凸，骨性标志浅在易触及。在LZ 、3 棘间部患侧旁开3 一3 . 5 cm 触摸出L3 横突尖部，找到压痛最明显处，用甲紫溶液做标记。常规消毒皮肤，用高温消毒后的七星针以中等强度均匀叩刺定点处皮肤3 一5 min ，至皮肤潮红，有细小血点出现。然后选用大小适宜的火罐，消毒罐口后，用闪火法将火罐拔于患处10 min 。拔罐后患处皮肤可由少量暗紫色血液渗出，用消毒棉球拭净，局部敷以凡士林膏以防长期叩刺而使病变部位皮肤变硬，最后再用消毒纱布覆盖。隔日治疗1 次，5 次为1 个疗程。一般治疗l 一2 个疗程。
第九组：小针刀配合定点旋转手法。
小针刀治疗：患者俯卧诊疗床上，在L3 横突尖部做好标志，严格无菌操作，用2 % 利多卡因局麻后用I 型小针刀，以刀口线和脊椎纵轴平行，垂直刺人，有骨质感后，先在横突尖稍内侧横剥离数刀，再将刀口移至横突尖处纵向剥离数刀，拔刀后用创可贴覆盖好。
旋转手法松解：小针刀松解后，患者取坐位，一助手在前面固定患者双腿，术者坐

在患者背后，（以右侧为例）术者右手拇指顶住右侧第3 腰椎横突尖处，左小指由患者左腋下穿过，左手扶持患者颈部，患者前屈300 左旋，在旋转过程中，常可听到一响声，即达到松解目的，左侧则相反。一般l 次即可治愈，未愈者1 周后重做。（七）手术治疗
( l ）手术适应证：经过严格科学的非手术治疗无效，长期疼痛影响工作生活，或症状严重或不能进行非手术治疗者，同时，全身情况尚好，主要脏器无严重病变，无凝血机制异常，可以承受手术者。
( 2 ）手术禁忌证：全身情况不佳，重要脏器（心、肝、脾、肾）患有严重疾病，不能承受者，以及高龄并失去生活自理能力者，病程过长。
( 3 ）常用术式：行腰背筋膜松解加横突部软组织剥离术，若横突过长，可并行横突切除术。
【康复治疗】
（一）药物、针灸、推拿的康复疗法
第3 腰椎横突综合征的康复阶段主要病理机制是邪恋正虚。一些患者虽经临床治疗后，腰部仍隐隐作痛，酸软无力，劳累后加重，或运动略有不当或遇天气变化则疼痛加重，臀腿不适。这是因为淤邪并未尽除，气血尚未通畅，正气虚损，筋脉失养，在某些诱因的引动下，余邪仍有复燃的可能。
根据本病康复阶段的病理特点，可用下方并酌情化裁：
黄蔑当归杜仲桑寄生川断怀牛膝陈皮伸筋草鸡血藤淤血未尽者，酌加川芍、五灵脂、元胡、血竭；久病络脉淤阻者，可酌加全蝎、娱蛤；外邪未尽者，可酌加制川乌、制草乌、威灵仙、苍术等。
在康复阶段，针灸治疗应以补为主、补泻结合，手法宜轻巧，不宜使用重泻重补之法，在选择穴位时，应少而精，以轻灵取效。在推拿治疗中，手法宜轻巧实用，不宜使用过重（更忌粗暴）的手法，应以疏通经络，行气活血为要，同时，可以教患者自我按摩及功能锻炼的方法。
（二）运动疗法
运动治疗第3 腰椎横突综合征的原理，是通过经络的生理功能来实现的，通过锐炼，增强人体的真气，畅通经络气血，使腰部筋膜和肌肉松弛。
预备：站中档式，全身放松，自然呼吸。
运腰强筋：两手叉腰，以腰部为轴，向左旋转36 圈，再向右旋转36 圈，捶腰骸．以双手握空拳，交互捶击腰部两侧肾区以及骼部，共36 次，搓腰，两手掌搓热，自二而下搓摩腰部两肾区到温热为止。
在做上述锻炼应每日练功l 一2 次，同时应节制房事。
（三）泉浴疗法
泉浴疗法主要是指温泉浴。温泉水味辛而有微毒，外浴可以温经通络，活血化淤舒筋强骨，祛风除湿，通痹止痛，本法也是本病康复治疗中一种很好的疗法。温泉浴时应注意以下几点：
( l ）水温：应在37 ? 42 ℃ 为好。

( 2 ）沐浴方法：可采用全身浴，时间在15 一30 min ，以舒适为度。
( 3 ）疗程：20 ? 30 次为1 个疗程，每日1 次，6d 后休息ld ，两次疗程中间应有1 一2 周间隔。
( 4 ）注意事项：防止意外，身体虚弱、老年人、高血压或低血压患者等要注意发生脑缺血、虚脱、脑血管意外等，因此，沐浴时间不宜过长，水温不宜过高。其次，沐浴后注意避风寒。
（四）热疗法
通常利用热火炒盐，炒豆，炒砂和灯火等，在人体的一定部位进行浴、洗、熨、敷、烧等方法，而达到康复治疗目的一种疗法。《外治补要· 风湿腰痛》说：“疗腰痛大豆熨法，大豆六升，水拌和湿炒热，以布裹，隔一重衣熨痛处，令暖气彻，冷即易之。”对于经络风寒湿痹，血气凝滞，“寒者热之”，血脉“得热则行”。通过“温通”而使气血流畅，如红肿热痛之肿痛，热疗是“以热引热”，使热外散而起治疗作用。对于本病常用大豆熨法：
( l ）方法：以大豆数斤拌湿装于布包，炒热。将热布包在腰部（主要是L3 横突局部）来回滚动熨之，热熨宜热炒，冷则更换，一般熨30 一40 min 。
( 2 ）疗程：15 ? 20 次为l 个疗程，每日l 次，6d 后休息ld ，两次疗程中间应有10d 间隔。
注意事项：切勿过热烫伤皮肤。以隔一层衣熨较好。同时，来回滚动布袋，不断更换位置，若患者有湿热症，本法当忌用。
（五）康复护理
在第3 腰椎横突综合征的康复治疗的阶段，应在医生的指导下做适当的身体锻炼，主要是加强腰背肌锻炼，增长肌力，做适当的腰部前屈后伸旋转动作。但切忌腰部活动过多。以动制静，活血脉，舒筋骨。
第3 腰椎横突综合征急性损伤患者宜卧床休息数日至1 周，若起床活动时应加用腰围保护，避免久立。所居住的房间应通风干燥，冷暖适宜，避免受凉受寒，宜保暖，更切忌潮湿过冷。平常睡时以平躺为宜，侧卧位时应以患侧在上为佳。
【预防】
（一）未病先防
1 ．运动锻炼适当的运动锻炼能使脏腑功能加强，气血流通，谷气布散，正气充实，是人体健康长寿的一个重要因素。《吕氏春秋》称“流水不腐，户枢不蠢，动也，形气亦然”即是此理。
L3 横突比其他腰椎横突较长，处于腰椎的中段，起到加强腰部的稳定性和平衡作用。由于生理的特异性，L3 横突尖部就会摩擦损伤腰背深筋膜和骸棘肌，日久人体在自我修复过程中在一定条件下肌肉在L3 横突尖部粘连而产生病理改变，产生疼痛并限制腰部屈伸活动。通过适当的运动锻炼，舒筋活络，使气血通畅，避免肌肉和横突的粘连，增加腰部肌肉的肌力，收缩和舒张的能力，保证正常的生理功能，加强腰部的功能，有效防止第3 腰椎横突综合征的发生。
预防第3 腰椎横突综合征的形体锻炼，重在腰部肌肉的锻炼，有条件尽量地进行一

些体育活动．如球类、跑步等。下面简介儿种锻炼方法。
( l ）坚持腰背部的适当运动锻炼：拇指压在腹前，其余四指按住腰后部或其周围，行左右前后摇摆动作，可采取边摇边按摩，手法可自行掌握，一般用卡按摩法为宜。( 2 ）平时坚持下弯腰和左右侧转腰运动：每次3 一5 遍，每日2 一3 次。运动时不宜过猛，过急，过速，可采用先轻后重，先慢后快之法。
以上方法亦可用于本病的康复治疗。
2 ．工作劳动长期做腰部屈伸工作劳动的人，应避免不良的劳动姿势，尽量避免长期弯腰工作，长期伏案工作劳动的人应保持颈部和腰部的正确的位置，使颈、背、腰形成一条直线，不要向左或右侧倾斜。其次是颈、背、腰在工作时保持头、身部与工作台间适当高度和距离，颈、背、腰不要过度弯曲，纠正不良习惯，避免长期持久的疲劳性损伤。不要勉强搬运过重的物体，以免损伤腰部。
（二）既病防变
1 ．早期诊断，早期治疗第3 腰椎横突综合征早期诊断，无论对于临床疗效，还是预后都是至关重要。一般地讲，病程和疗效间有着密切的关系，病程越短，疗效越好，反之越差。早期明确的诊断使医生获得治疗的最佳时机，使病情及时缓解，治愈。如在第3 腰椎横突综合征的早期使用合理的推拿手法，解除横突尖部和肌肉的粘连，消除肿痛，缓解局部的疼痛，如果仅仅使用中药内服外治等疗法，虽有一定疗效，但并不能解除局部病理改变，而留下进一步加重或发展的隐患。
2 ．愈后防变本病的发生是腰部肌肉和L3 横突尖部粘连，挛缩结疤，限制了腰部的屈伸活动，牵拉神经血管等组织而产生疼痛。在临床治愈后临床症状或得以改善或消失，但其病理学基础少卜未得以根本性改变，仍存在复发的潜在因素，有着在一定的诱因下而复发的可能性，因此，临床治愈后的防治十分重要。

气925 孔( 2 ) LS 两侧横突增大，与骸骨相应部分形成假关节，或由于两者相互接触摩擦，} 使其二者之间形成滑液囊，在腰椎长期活动和L ，、S ，间的剪力作用下，使其发生创伤一比骨关节炎和慢性滑囊炎而引起下腰痛。
( 3 ）仅一侧LS 横突肥大，与骸骨或骼骨一侧形成假关节，因两侧不对称，使腰骸… 间和骸骼关节活动量及方向不协调，致该侧韧带、关节囊或关节积劳成疾而发生劳损或损伤性炎症引起下腰痛。在上述几种类型中，尤其是在某些不对称性肥大或单侧肥大者中，发生下腰痛者较多。
LS 横突肥大出现坐骨神经痛的原因与横突肥大的程度、方向有关：L45 神经根前支… 与腰骸神经干的组成，位于腰大肌的后方。L4 神经根行于LS 横突前方，LS 神经根位于LS 横突前下方，或玩、5 神经离开椎间孔后，两支合并在一起，下行经过LS 横突的前方。在正常情况下，LS 横突不肥大，其横突方向有一半是朝后上的，这样L4 神经根在LS 横突前方经过时就不会处于紧张状态，LS 神经根也不受挤压。但当横突肥大，特别是横突前后径肥大变厚，甚至有向前凸出之骨突起时，致横突朝后上的方向前移，使L4 神经… 根和LS 神经根，在LS 横突前方行径过程中处于紧张状态，致使其直接牵拉受压，尤其｛是当患者腰椎后伸时出现下肢痛。另外L ，神经后内侧支一般行于5 ．上关节突的外侧沟‘内，行经一骨性纤维性管，然后分布至能骼关节、滑膜、黄韧带、骸棘肌、多裂肌及腰髓部皮肤。当LS 横突远端肥大增宽，使其与骼骨之间隙变小变窄，或形成假关节时，因腰部活动范围较大，从而牵拉或挤压LS 神经后内侧支，使其支配的骸棘肌等产生疼草痛。粤同时LS 横突肥大与骸、骼骨形成假关节时，由于关节软骨较薄或阀如，关节面高腰低不平，关节间隙狭窄，关节既要活动又受限制，易造成创伤性关节炎。久之，关节面馨增生硬化，边缘出现骨唇，周围软组织充血水肿，挤压神经末梢产生疼痛。LS 横突是骼蓬腰韧带的附着点，当横突出现肥大时，一方面横突尖部靠近或触及骼骨前缘，位于横突患尖部与骼骨前缘之间的骼腰韧带相对变短，其有效的缓冲作用减弱，易造成韧带损伤；另一方面一侧LS 横突肥大或双侧不对称肥大引起双侧韧带的不对称应力，容易引起一侧劳损。若没有得到及时、有效的治疗，可使横突末端更加肥大，进一步加重症状：【临床表现］
患者有下腰痛，尤其是一侧腰骼部疼痛，常伴有同侧腿痛。当患者站立、坐位而使腰部处于过伸位或平卧位下肢伸直时，可引发或加重同侧下肢痛。腰骸部或骸骼关节上方相当于LS 横突处有压痛及叩击痛。直腿抬高试验正常或有不同程度的受限。
【诊断l
若临床上已排除其他原因，而患者出现经常性固定性腰痛，且伴有坐骨神经痛，X 线片又发现LS 横突肥大，尤其是肥大横突双侧不对称，并与骸骨或骼骨形成假关节者，应考虑有此综合征的可能。
患侧LS 横突部压痛、叩击痛和站立、坐位并使腰部过伸，或平卧位令其下肢用力伸直，可诱发同侧坐骨神经痛，对诊断甚有意义；经影像学检查已排除了腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎管峡部裂等腰腿痛疾病者；或用1 ％普鲁卡因5 一10 mL 在透视下行肥大横突与髓骨或骼骨间隙痛点封闭后疼痛缓解或消失者可诊断此病：

［治疗］
多数患者经休息、理疗尤其是中频电治疗可使疼痛获得缓解；用1 ％普鲁卡因激素于局部痛点封闭，最好是在透视下将药物注射在肥大横突与骸骨或骼骨间隙的痛点处，可获得较为满意的效果，每周1 次，3 一5 次为1 个疗程。
（一）手法治疗
1 ．方法一
( l ）治则：舒筋通络，活血化淤。
( 2 ）取穴及部位：阿是穴、肾俞、气海俞、大肠俞、关元俞、环跳、委中、臀部、下肢部。
( 3 ）手法：揉法、点按法、攘法、弹拨法、拿法。
( 4 ）方解：阿是穴、大肠俞二穴共用祛风除湿、通络化淤、养筋强骨，消除软组织和卡压神经的水肿，解除肌肉粘连以消肿止痛，是为主穴。肾俞、气海俞、关元俞为膀胧经位于腰臀部的愉穴，推拿可疏通足太阳经经气，以振奋经脉所过处阳气，解除肌肉痉挛，行气止痛。环跳为足少阳胆经瑜穴，又为足少阳胆经与足太阳膀胧经之会，有疏通太阳少阳经经气，祛风化湿的作用。诸穴共用疏通腰骸部经脉气血，解除LS 横突部软组织粘连对神经的卡压，活血化淤，消肿止痛，是为辅穴。委中是佐使。诸穴共用疏通膀胧经胆经经气，化淤止痛，解除腰部神经卡压，恢复腰髓部正常功能活动。( 5 ）操作：
l ）患者取俯卧位，术者立于其一侧，沿脊柱两侧腰背肌部，用掌根或大鱼际揉法、攘法往返治疗3 一5 遍，然后用点按腰部两侧肌肉，重点在LS 处做深沉的按揉，点压及弹拨法，力量由轻到重，以患者能耐受为度。
2 ）从腰部沿膀胧经而下，经臀、股后及股后外侧，上下往返用攘法，按揉法治疗。依次点按患侧肾俞、气海俞、大肠俞、关元俞、秩边、环跳、委中等穴位，再在臀上处施弹拨法。
3 ）摸准LS 横突部，做反复按揉和弹拨5 一7 次，大力弹拨条索状的硬块，弹拨方向与条索走行方向垂直。
4 ）术者用掌根揉法自背部起，一直操作至腰骸部，反复3 遍，自上而下反复擦腰背部及臀腿部，以皮肤透热为度。
2 ．方法二
( l ）揉按法：患者取俯卧位，暴露腰骸部，术者立于患侧，以右手拇指在LS 棘突向患侧旁开3 一4 cm 部位行点穴手法10 次，然后双手重叠揉按患处10 次。( 2 ）捏法：患者仍取上述体位，术者双手由上向下，由内向外行拿捏手法5 次( 3 ）扳法：患者取侧卧位，患侧在上，对侧骼峪垫以软枕，身体屈曲并向前倾斜然后术者站于患者背后，一手按住患侧肩部，另一手臂抱住双下肢，向上向后扳拿3 - 5 次。
3 ．方法三
( l ）俯卧法：用攘法压痛点周围治疗，逐渐移至疼痛处，然后沿腰韧带走向压妥法操作，往返5 一6 遍，配合患侧下肢后伸被动活动，幅度由小到大，手法压力由轻乡

腰椎小关节紊乱症是指腰椎小关节突关节因扭转外力而发生功能紊乱，引起的腰部疼痛和功能障碍。腰椎小关节突关节，又称腰椎后关节，是脊柱运动节段的重要组成部分。腰椎小关节的作用是维持脊柱的稳定和一定范围的导向作用，而不是负重。腰椎小关节在横突面上呈弧状排列，允许椎间较大范围的屈伸及侧弯，对脊柱的旋转起限制作用也较明显。但在腰髓关节面通常呈额状排列，又常不对称。各小关节外包关节囊，衬以滑膜，通常不容易脱位，但常发生不稳定。早在1911 年，Goldthwait 即指出小关节病变可产生腰椎失稳及腰痛，1933 年Ghormley 将腰椎小关节退变伴腰痛及腿痛定名为小关节综合征，并认为它是引起腰痛的主要原因。到1954 年Hrisch 用11 ％的高渗盐水注人腰椎小关节腔内可以引起腰痛及臀部和大腿上部的反射性疼痛，而1976 年Mooney 发现注射盐水于小关节内产生的疼痛，可用利多卡因于小关节腔内注射而消失，从而证实了腰椎小关节病变是引起腰痛的一种原因。腰椎后小关节紊乱症还有许多称谓，如腰椎后关节错缝、腰椎后关节半脱位、腰椎关节突间关节错位、腰椎关节突综合征、腰椎关节突滑膜嵌顿等。近年来发现本病多有外伤或腰部扭伤、骨关节病、腰部肌肉组织及骨骼的退行性变等原因所致，使腰椎后关节错缝，以至腰部肌肉痉挛、滑膜嵌顿、椎体滑移等腰椎小关节病变刺激关节神经引起反射性下腰痛及坐骨神经痛，所以目前已丁’一称为腰椎后小关节紊乱症。

【应用解剖】
腰椎的小关节是由下一腰椎的上关节突与上一个腰椎的下关节突结合而构成，关节面有软骨覆盖，具有小关节腔，周围有关节囊包绕，前有黄韧带加强，可防止下关节突过度前移。关节囊分滑膜及纤维2 层，内层为滑膜，能分泌少量滑液，以利腰椎屈伸、侧弯及旋转等活动，属滑液性关节，其外层为纤维层。囊腔在上下两端形成憩室，使全囊呈哑铃状。关节囊上端的脂肪组织与椎间孔脊神经周围的脂肪组织相连，当关节囊肿胀或炎症时可影响脊神经。两端脂肪垫在关节屈伸时起缓冲作用，滑膜有绒毛伸向囊腔，在活动不协调时可受挤压。腰椎小关节的排列为一左一右，上关节突在外，下关节突在内，上关节突关节面主要向中线略向后，下关节突关节面向外略向前，所以腰椎小关节的关节面呈半冠状及半矢状位，由上向下，从近矢状位向近冠状位变化。故腰椎的活动主要为屈伸和侧弯，由于上下关节突之间的限制，仅有少许旋转活动。关节间隙为1 一2 mm 。关节面大约Ic 耐，关节囊周径长约4 Cm 。所以腰椎小关节不易发生单纯脱位或绞锁。更重要的解剖特点是腰椎小关节的关节面几乎为垂直位，与四肢负重的关节面处水平位不同，不利于负重，负重时受到较大剪力，使关节囊易于牵拉。若关节囊松弛活动范围大，则易发生滑膜嵌顿或绞锁，或使关节面的完整性破坏，就会发生腰痛。关节囊内含有神经末梢的伤害感受器，又布满另一种小体感受器，对伤害性刺激较其他关节敏感。按摩、梅花针等能调整小体感受器对伤害的适应能力，使疼痛减轻。

节囊，其主干继续向下行走发出分支至棘突两旁的肌｝肉、韧带和皮肤。另外腰神经后支或腰神经总干发出一窦椎神经，经椎间孔返回椎管内，分布到椎间盘的纤｝维环、后纵韧带、硬膜外结缔组织、血管和脊髓被膜… 等处（图，5 一55 ) o 此神经在上述部位很容易受到绞… 锁，当其受到刺激或压迫时就会引起疼痛，并放射到｝棘L 韧带、棘间韧带、黄韧带、骸棘肌及脊椎后关｝节。… 腰椎自棘突向夕卜下斜行的多裂肌经过关节囊表面… 时，有纤维与关节囊附着，在牵引脊柱时，也同时拉蔓紧关节囊，可避免滑膜受压。粤【分类、病因及病理」腰关于腰椎小关节“肥大”、“内聚”问题，李义凯霆( ' 99 " ）狈l 量85 套腰椎上关节面内侧缘间距离（IF ）蓬和椎弓根内侧缘间距离（IP ) , IF : IP 的百分比可以衡患量小关节突肥大的程度。结果不像通常认为的L 。、LS 和L3 、玩是小关节退变的高发节段，而是越往上的腰椎小关节退变越重。退变增生是全椎骨的，上腰小关节内缘及椎板上缘增生（除椎骨缘）明显，但关节突间距离并未减少，只是其内侧缘增生造成椎板间隙变小，L 下关节突的上下主轴并无明显地向内倾斜，故“内聚”的提法不妥。以上为骨标本测量结果，与活体尚有一定的差异。
（一）小关节疾患的分类
1 ．分为原发和继发两种

关节相应变位与退变，还继发于整个腰段甚至下胸段椎间盘退变和移位造成的松弛不稳及小关节松弛。其原因多为腰椎长期过度屈曲及旋转性损伤，棘上韧带、棘间韧带、小关节囊、黄韧带损伤。腰髓椎间盘退变性移位时，髓椎上关节突上移，顶压其前上方的神经根，造成神经根性痛。
2 ．从临床上可分为急性和慢性两类
( l ）急性：① 在腰部脊柱前屈时，如突然旋转腰部，则因腰肌不协调的收缩，使有关椎骨两侧小关节的关节突因牵拉而造成关节位置失常，造成该小关节囊受到过度牵扯而发生疼痛。因腰部深层肌肉和有关的小关节囊受同一神经支配，使腰部肌肉出现反射性痉挛，腰部深层肌肉的痉挛又使小关节囊受到更大的牵扯。常见于熟睡后翻身、刷牙、咳嗽、喷嚏等动作时。② 脊柱过度前屈时，腰椎小关节后缘间隙张开，关节囊后侧的滑膜层紧贴关节间隙，同时由于关节腔间隙拉开，造成关节腔内负压，使滑膜吸人关节间隙。此时，若做急剧的腰部脊柱后伸，滑膜就可能来不及退出而被夹在关节面之间，形成小关节滑膜嵌顿。产生剧烈腰痛，造成腰背肌强烈的反射性痉挛，又可使被关节夹住的滑膜受到更大的挤压，造成剧痛而持续不解。
着（2 ) ‘漫性：① 由于“5 不完全骸化或51 先天性缺陷，两侧关节不对称等，造成两侧器小关节力学平衡失调，使小关节发生慢性创伤性炎症，形成小关节炎。② 因椎间盘退变复或病变，椎间隙变窄，使小关节间隙缩小，关节面受到磨损而继发小关节创伤性炎症，粤造成骨刺或滑膜增厚。③ 长期过度用力屈伸腰部，造成腰椎小关节面碰撞磨损或关节囊攀的漫性牵拉损伤，从而促使小关节退变，继发小关节炎。④ 急性小关节损伤不及时整｛复，造成小关节损伤性炎症；小关节滑膜嵌顿不及时整复，形成创伤性滑膜炎；滑膜增｛厚，继发为小关节炎。
一（二）病因及病理
… 1 ．解剖与生物力学的致伤因素腰椎处于人体身长的中间部位，位于活动相对一较少的胸椎与骨盆之间。由于人体直立后，腰椎出现生理性前凸，骨盆向前倾斜，腰骸｛关节与水平面的角度增大，使其受到较大剪力而产生潜在性向前滑移的趋势，加之人体｝活动过程中，其腰椎的活动范围与活动量较大，尤其是在偏心负重的活动中，腰椎易失｛去平衡而遭受损伤。另外人体直立后，腰椎小关节承担一部分负重功能，但腰椎小关节l 面近乎垂直位，不像四肢负重关节如髓关节、膝关节和跺关节的关节面在水平面有利于｛负重，这种垂直位的腰椎小关节，在负重时要受到较大的剪力作用，尤其是当椎间盘退l 变、椎间隙变窄、纤维环松弛时，脊柱的剪力则落到关节突关节上，使其负荷超出了承｛受应变的力量，关节囊最易受到牵拉。由于关节囊受牵拉，使其松弛，活动范围增大．｝引起小关节滑动、损伤、离错，故易发生滑膜嵌顿或绞锁，而出现急性腰痛。滑膜嵌顿｝或牵拉后，又使其滑膜充血、水肿、关节积液、滑膜增厚、关节囊肿胀。另外，如果小… 关节不对称，关节面的对合不均匀，身体前屈时，体重对不对称的关节面不再是压力而｛同样变成剪力，造成小关节及周围关节囊及软组织水肿、充血、积液、粘连、肥厚、关… 节纤维变性及增生。关节软骨退变为黄色，不透明，出现粗糙不平的局限性软化区，并… 逐渐磨损脱落成游离体可产生嵌顿。软骨下骨质产生硬化及边缘增生，致关节突肥大、松弛，尤以LZ _ 4 的小关节退变增生为多，小关节内侧缘和椎板＿L 缘的增生造成椎管狭

退变等，小易鉴别。本症应与椎间盘退变、椎间盘突出、棘间韧带损伤及风湿性肌筋膜炎、腰部披伤等加以鉴别。
【治疗】
（一）手法治疗
手法是治疗小关节滑膜嵌顿或关节紊乱的有效措施。如果诊断明确，手法后能立见功效，因为通过手法能解除滑膜的嵌顿，使关节恢复正常的解剖。
1 ．方法一
( l ）治则：活血通络、整复关节。
( 2 ）取穴及部位：肾俞、腰阳关、八骼、委中、承山、阿是穴及腰背部两侧肌肉。( 3 ）手法：按揉法、点按法、按揉法、弹拨法、擦法。
( 4 ）方解：腰阳关穴属督脉，位居腰骸枢纽部位的经穴，可疏通腰骸部诸经之气，通阳化淤、壮腰补肾的功能。阿是穴，是风寒湿邪之所在，直接作用于患病部位，可“邪去正自安”，以有温通经脉、行血散淤、舒经活络之效，促进患部气血正常运行，经络通畅而痛止。二穴共用通络化淤、滑利关节，缓解腰臀部肌肉筋膜的组织痉挛和腰椎后关节紊乱引起的疼痛和腰部功能受限，是为主穴。八骼为位于病患部的足太阳膀肤经输穴，有疏通膀胧经和肾经痹阻经气，加强气血运行，促进损伤部位的修复的作用委中为膀胧经合穴，《灵光赋》曰：“五般腰痛委中安”，可疏通太阳经经气，疏经通络、强腰壮骨、散淤活血镯痹痛的作用。承山为足太阳膀胧经愉穴，《通玄指要赋议曰：“转筋而痛，泻承山而在早。”有舒筋活络、驱邪散滞、温经散寒、补益筋脉之功效。上诸穴具为膀胧经经穴，点按推拿可疏通足太阳少阴两经经气，活血散淤通络，补肾壮腰强脊以除肌肉肿痛痉挛，恢复损伤各软组织功能和后关节紊乱，是为辅穴。’肾俞为膀胧经之输穴，位居腰部，可补益肾精、强壮腰脊以治其本，又能疏通腰部气血，是为佐使。诸穴共用调节膀胧经、肾经经气，以壮腰补肾、滑利关节，解除滑膜的嵌顿．促进腰部气血运行，使关节恢复正常的解剖。
( 5 ）操作：
1 ）患者取俯卧位，术者用指按揉法、双手掌根分推法交替施于腰背部两侧肌肉2 ）患者俯卧位，点按肾俞、腰阳关、八臀、委中、承山、阿是穴。3 ）患者俯卧位，以拇指指腹着力于患部及其周围软组织，做按揉治疗。若患者毛背部有结节状或条索状反应物，拇指指腹与条索成垂直方向连续性弹拨数分钟。4 ）患者取俯卧位，术者用掌根直擦腰部两侧膀胧经及督脉，以透热为度。2 ．方法二本病常用的复位手法有以下几种：
( 1 ）背法：背法为治疗腰椎小关节滑膜嵌顿的方法之一。当术者把患者背起犷以术者的骸部抵于患者患处。使患病以下的骨盆及下肢达到牵引的目的。当患者两足二离地后，须经过一段短时间的停留，使背部肌肉放松。当摆动时，牵拉力更强大毛扮动过程中达到过伸，致使小关节活动间隙扩大，滑膜绞锁得以解除（图15 一56 ) : ( 2 ）斜扳法：患者侧卧，下侧骸关节伸直，土侧屈曲，术者站于患者前面，扶住患者肩部向后推，另一手扶住骼翼，向相反方向旋转骨盆。当达到最大限度时．三做一次稳健有力的冲击动作。此种推拿动作，力量主要落在关节突关节，可使属于丁”

背法斜扳推拿
图15 一56 斜扳推拿、背法
的关节突节张开，有利于被嵌住的滑膜复位。
( 3 ）扭法：患者仰卧床上，术者立于患者患侧，一手按压患者健侧的肩部．令其不能翻身。嘱患者将健侧下肢尽量屈膝屈髓，术者另一手按压住其膝部，以腰骸部为轴心，用力向术者自身的方向旋扭，常可使错缝的关节复位。此法适用于弯腰受限者。( 4 ）蹲压法：患者蹲于地下，两手抱膝，术者立于其后，两手分别按住患者两肩，令患者低头突背，将肌肉放松。然后术者两手用力向下压并向痛侧旋转其身，反复操作2 次。此法适用于弯腰受限者。
手法后应使患者适当休息，并服用活血化激汤（如复方四物汤等），促使水肿消退。
3 ．方法三
( l ）掌根按揉法：患者俯卧位，术者立于患者左侧，用右手拇指或掌根部按揉腰部棘突两侧1 . 5 cm 的压痛最明显处。按揉时，从L 。至髓部，由＿［而下，先健侧后患侧，重点按揉患侧，反复10 次左右，然后两手重叠，用掌根揉压腰部两侧骸棘肌。此手法可解除腰部肌痉挛，促进血液循环。
( 2 ）端坐旋腰法：患者端坐方椅或特制复位椅上，两腿分开，健侧手垂直放于两腿之间。以右侧错缝为例，术者立于患者的背后右侧，右手L 臂和肘部置于患者右腋下，前臂绕过左肩背部上方，掌指放在左肩上，左手拇指前端顶住偏向右侧的棘突，然后嘱患者放松，稍往前弯腰，术者两手配合，右手向右后方旋转，左手拇指用力向左前上方推动，可重复操作：如手法正确，可听到或在拇指下感觉到棘突复位的响声。最后用双手拇指在扶正的棘突两侧和棘上韧带处，做上下挤压，推按，可使棘上韧带和棘间韧带理顺复位。
( 3 ）反背过伸法：患者立位，腰部尽量挺直。术者与患者背靠背，用两肘弯挽住患者两肘弯，向上慢慢地将患者背起。术者两下肢膝关节屈曲，使骸尾部抵于患者的骸尾部，然后嘱患者放松全身肌肉：术者用骸尾部抵住患者下腰部之患处，两下肢膝关节一伸一屈，用力震动15 一20 次，再向左右摇摆5 次。可重复施法2 一3 次：此法能使错缝的腰椎后小关节复位，分离神经根粘连
( 4 ）指压穴位法：上述手法结束后，用指压肾俞、承扶、三焦俞、委中、命门、肩外俞、后溪、阳谷、肩中俞等穴位。

( 5 ）注意事项：
l ）在施行整复手法时，往往可听到弹响声，但不可强求一定, 要有弹响声。2 ）整复时着力点一定要在所需错缝节段。
3 ）整复成功后，嘱患者卧床休息3 一sd ，不宜做脊柱的旋转活动。4 ．方法四
( l ）推拿手法及操作：
l ）准备手法：患者俯卧位，医生在两侧腰臀部用轻柔的攘法和按揉法治疗，同时配合下肢后伸被动活动，活动幅度由小逐渐增大，以无明显疼痛为度。2 ）治疗手法：亦即复位手法，治疗本病的关键所在，有以下3 种方法可选用。A ，侧卧斜扳法：患者侧卧，患侧朝上，医者面对患者站立，用左肘部固定骨盆，以手掌轻扶患处以下的脊柱，右手用力将肩轻轻向后推，即可听到或触到弹响。B ．俯卧扳压法：患者俯卧，医者站立在患侧，一手向上拨动一侧肩部，另一手掌抵压患处棘突，两手同时相对用力扳压，操作时可闻及弹响。
C ．坐位旋转法：此法有两种操作形式（以右侧为例）:
a ．患者正坐方凳上，两足分开与肩等宽，医者正坐患者背后，右手自患者右腋下伸向前，搭于同侧颈部，掌部压于颈后，拇指向下，其余4 指扶持左颈部（患者稍低头），左手拇指按压患处，一助手在前方按住患者双腿，以防移动。然后医者右手拉患者颈部，使身体前屈600 一900 ，并继续向右侧弯（尽量大于40 " ) ，在最大侧弯位时，医者右上肢使患者躯干向后旋转，同时左手拇指向上顶推棘突，即可感觉指下棘突有弹跳感和弹响声。
b ，患者正坐，双腿靠拢，双手抱于胸前。医者面对患者站立，用双腿夹持患者双腿，一手扶于肩前，另一手扶于另一侧肩后，相对用力，轻轻旋转躯干至45 ”时，突然加力（但不可粗暴）。本手法在操作过程中，须嘱患者放松，配合转动。c ．结束手法：患者俯卧位，医生在腰部两侧用轻柔的攘、按、揉、弹拨等手法治疗。然后直擦腰部两侧膀胧经及督脉，以加强气血运行，促进损伤部位的修复。( 2 ）注意事项：推拿治疗本病疗效甚好，但手法要得当，同时需注意以下几点：l ）在施行整复手法时往往能听到弹响声，但不可强求一定要有弹响声。2 ）整复成功后，症状即可消失或显著减轻，但患者在2 一3d 内不宜做脊柱旋转活动。
5 ．方法五
( l ）治疗原则：活血通络、整复关节。
( 2 ）常用穴位：月雨俞、‘肾俞、腰阳关、八耀、委中、承山、阿是穴。( 3 ）常用手法：丁氏攘法、按法、揉法、扳法、擦法、背法。
( 4 ）治疗步骤（患者取俯卧位）:
1 ）丁氏核法施于腰背部两侧肌肉。
2 ）指按揉腰背部两侧膀胧经，上至隔俞穴，下至肾俞、大肠俞、八骼俞穴。3 ）攘下腰部时配合做腰部后伸被动运动，在无痛范围内做被动运动。4 ）掌按脊柱，重点是下腰椎。

5 ）掌揉腰背部两侧肌肉，重点是下腰椎，以热为度：点环跳、居骼穴。6 ）腰椎定位旋转扳法或腰部左右斜扳法或背法：
7 ）直擦腰部两侧膀恍经以及督脉，横擦命门、腰阳关、八臀穴。
8 ）湿热敷施于患处。
9 ）按揉阳陵泉、足三里穴，勾揉委中、承山穴。
注意在施整复手法时，不可强求关节弹响声。整复的力点要正好在病变的节段。治疗期间患者须卧床休息，以巩固疗效。切记勿弯腰搬重物。
（二）物理治疗
超短波疗法：于手法复位后配合治疗，可减轻复位后的组织反应，用直径8 - 12 Cm 电极2 个，分别并置于腰部压痛点两侧，相距2 一3 Cm ，微热量，10 ～巧min ，每日1 次，10 ～巧次为1 个疗程。
（三）药物治疗
1 ．外用药急性患者虽经手法治疗后，基本症状消除，但滑膜伤后的充血、水肿，仍须配以药物治疗，促进损伤修复。可选用消肿止痛膏、活血止痛散外敷二后期配合热敷、熏洗等。
2 ．内服药在急性期局部肿胀、疼痛者，治宜行气止痛、活血祛淤，方用顺气活血汤、七厘散等。后期宜舒筋活络，方用补肾健筋汤等。
3 ．中医内治法中药内治法是治疗本病的辅助疗法。对于因关节及韧带等发生退变而经常出现“闪腰”者，有治本之效。
( 1 ）肝肾不足、筋骨失养型：
治则：补益肝肾，活血止痛。
方药：补肾活血汤加味。
熟地109 破故纸rog 冤丝子109 杜仲39 构祀39 归尾39 山英肉39 肉从蓉39 没药39 独活39 红花29 淫羊蕾109 狗脊rog
( 2 ）外伤所致、气血淤滞型：
治则：活血化淤，通络止痛。
方药：活血定痛散。
地鳖虫109 三七109 当归109 乳香109 元胡109
上药研细末，每次温开水冲服69 ，每日3 次。或用黄酒送服。孕妇禁用。本方大多为活血化淤之品，长期应用有耗气伤血之嫌，故不宜久用，若需久用，应加人补气养血之品，如黄蔑、人参、获菩、川芍、熟地、白术等健脾养气生血之品，切不可攻伐太过。
4 ．中药外治法本病中药外治法主要是配合推拿手法前应用，具有缓解局部肌肉痉挛，减轻手法施治时的疼痛感：常用的有熨法、搽擦法两类。还有一种特殊外治法，就是用“吹鼻法”取嚏来治疗本症：《辨证录》指出，鼻窍通于脑，因此，将药物置于鼻中，可借其内在联系，使机体经络通畅，气血调和，营卫通利，阴阳平衡，郁闭之气得以开达，邪去而正安。
( l ）熨法：止痛散。

防风39 荆芥39 当归39 薪艾39 丹皮39 鹤虱39 升麻39 苦参69 透骨草69 赤芍69 川椒99 甘草39
上药共研为末，装白布袋内，扎口煎滚热熨腰部，有止痛消肿，活血通经之功效。( 2 ）搽擦法：紫金酒。
血竭609 红花609 樟脑309 良姜1209 草薛909 细辛609 白芥子609 冰片309 生地609 鹅不食草909 生乳香459 生没药459 用白酒5 0009 ，将上药浸人酒中，密封，勿泄气，浸泡10d 即可使用。用脱脂棉蘸药酒外搽腰部或配合按摩使用。
( 3 ）取嚏法：过街笑。
木香39 康香0 . 39
上药共研细末，将药末吹人鼻内，左痛吹右鼻，右痛吹左鼻，亦可揩牙，以盐水漱口。有行气活血止痛之功效。本方专治闪腰痛。
（四）封闭疗法
用2 ％普鲁卡因2 mL 十强的松龙25 mg 后，关节腔内注射封闭患处，急性期可解痉止痛，慢性期可镇痛抗炎，有利于康复。
患者俯卧位，腹部垫枕，术者两手握跺缓慢牵引达1 min ，然后慢慢松开，1 min 后再重复牵引，连续数次后，卧床休息。
（五）功能锻炼
急性期最主要的治疗是卧床休息，并口服止痛解痉剂。以后可加强腰背肌功能锻炼，以防复发。
（六）手术治疗
有神经根受压症状且经非手术疗法治疗无显效者应行小关节部分切除及神经根管扩大减压术。如小关节切除较多，有可能引起椎节不稳时，可酌情行棘突间植骨融合术二合并其他退变性疾患时可一并处理。
【康复及预防］
本病一般无康复治疗的问题。临床治愈后，患者一般稍加休息，即可正常工作。当然，还是要注意不要做剧烈运动。若本病发生前原有脊柱及小关节病变，则在本病治愈后，应对原有疾患进行康复治疗，方能防止本病的反复发作。
本病的预防，主要是旋转腰部的时候，不要动作过猛，在弯腰后拾物、直立时，可先做屈膝的动作，然后弯腰拾物。尤其是在做剧烈运动或动作时，先做一些预备活动，使腰部肌肉充分放松，以适应这种运动。尤其是原本有脊柱退行性变或小关节病变的人，在活动或运动中容易发生本病，因此，预防本病的最好办法是积极治疗原有的疾患，强壮筋骨。
除此之外，要保持脊柱的年轻状态，我们平时还应当注意以下事项：① 生活节奏有张有弛，防止过度疲劳引发脊椎病。② 常言道“站如松、坐如钟、睡如弓”，这提示我们要保持良好的工作体位、生活体位、运动体位及睡眠体位。③ 避免外伤，中年人要特别避免突发用力。搬重物时最好戴腰围（或在腰部缠上布带），腰围的作用是增强整人骨盆的支持性。④ 风寒、风湿是脊椎病的两大主要诱发因素，应避免这两种因素。⑥ 女

黄韧带肥厚症也称为黄韧带骨化症或黄韧带增厚。在腰痛或腰腿痛患者中，经造影检查或手术治疗中观察到有黄韧带增厚者为数不少。D ( ) c kertry 、Lo 二和从alsh ( 1940 ) 曾报道和讨论了黄韧带增厚的临床情况，指出该韧带的弹力纤维的退行性改变所导致的纤维结缔组织增殖是其病理基础。还指出其与脊柱的损伤和骨关节的退行性改变有密切的联系。临床还见到只有该韧带的增生，而未见有骨结构的改变者。但无论是单独发生或是共同发生，均将导致椎管的矢径缩小，并因此而导致继发性椎管狭窄症的临床症状。Kaufman ( 1 971 ）曾报道因患有肢端巨大症的“真性”黄韧带增厚的病例【局部解剖】
黄韧带为1 对薄而坚韧的淡黄色弹力组织，正常厚度为2 一4 , nm ，它连接毗邻椎体的两个椎板，在上附丽于上一椎板下缘的前面，并向外扩伸至下关突的根部，止于横突根部，这部分亦称侧隐窝黄韧带。在下附着于下一椎板上缘的后面及上关节突前上缘的关节囊。黄韧带在外侧与关节突间关节的关节囊相融合，并参与关节突间关节囊前部的构成。它的侧缘为椎间孔的软性后壁；黄韧带的中央部位有一裂隙，将黄韧带分为左右两侧，这两侧在正中线相会合，在青年时期中间有少许脂肪组织。黄韧带的组织学所见，是由相互排列较整齐的弹力纤维组成，纤维的走行由前仁斜向后下，与椎板近乎垂直。弹力纤维均较粗且有力。纤维由细致的胶原纤维组成，并见其间有营养血管。黄韧带厚度由上向下逐渐增加，黄韧带在颈部宽而薄，胸部窄而略厚，在腰部最厚。Spwling ( 1937 ）报道平均为4 . 3 mm ，最厚为7 . 0 mm 。Wo 、itz ( 1939 ）报道平均为3 . 5 一3 . sm , n ，最厚为6 . 0 mnl 。Dockert 叮和Love ( 1940 ）报道平均为2 . 8 mm ，即在2 . 0 一4 . 0 mm 之间。陆一农在腰椎间盘突出症患者做髓核切除术时所见，有52 ％的患者黄韧带增厚达5 . 0 mm 以上，最厚达8 . 5 mm 。虽然正常黄韧带的厚度在椎板间不超过4 mm ，于侧隐窝也不过2 mm ，但老年人的黄韧带退化肥厚非常明显，通常并不产生症状，只有当退化肥厚的黄韧带超过正常一倍时，才可产生腰椎管狭窄症状，张兰亭手术发现老年人退化肥厚的黄韧带于椎板间可达1 6 mm ，于侧隐窝可达8 mm 。黄韧带在脊椎的局部解剖位置为临床医生所关心。考虑到因黄韧带增厚后将影响到周围的组织，尤其是会对神经产生挤压，下腰段又为黄韧带增厚的好发部位，黄韧带的增厚将影响到椎间管的内口前后径，并更进而影响通过该管道的神经根是否被挤压。故将局部解剖分为6 个部位来阐述（图15 一57 ）。
1 . LS 椎弓根上半部水平面黄韧带在这部位已参与上关节突的下部，覆盖在其关节囊的前部。如果黄韧带增厚，将直接影响椎管侧隐窝部，即椎间管道内口的前后径：在靠近中线处，正是椎板间黄韧带的下部，增厚的黄韧带将直接挤及硬脊膜囊：

4 ．椎间盘上部平面在前面为椎间盘，外为椎间
管的狭窄的下部，后为椎板的最低部位，有黄韧带覆盖在其内侧面，后外为LS 、51 神经根管的上部，是下一脊椎的上关节突关节面的上部。该处也正是有黄韧带参与并融合其间的关节囊的位置，黄韧带增厚将直接影响其前后径。也是骨、韧带、神经根管最狭窄的部位，是继发性椎管狭窄的重要病变部位。
5 ．相当于椎间盘较低部位的水平此部位解剖大致与椎间盘上部水平相似，所不同的，当黄韧带增厚以后，将带来更大范围的占位。
6 ．在椎体的最高水平位置其前为椎体的上部，其外为椎间管最狭窄的部位，其后为黄韧带的下缘，其后外为脊椎的上关节突中部的关节囊，该关节囊内有黄韧带，所以，增厚的黄韧带及增生的关节囊将导致继发性椎管狭窄，并直接挤压通过其间的神经根。
【黄韧带的生物力学】
黄韧带是人体所有韧带中含弹力纤维成分最多的韧带，只含少量胶原纤维Nachemson 报道在黄韧带中弹力纤维占70 % ，胶原纤维占30 % ; Yong 一Hillg 报道弹力纤维占80 % ，胶原纤维占20 ％。弹力纤维属类脆性材料，具有很强的延伸能力，当脊柱前屈黄韧带受到牵拉时，弹力纤维被拉长而处于蓄能状态。而黄韧带中的胶原纤维属类韧性材料，主要为黄韧带提供强度和刚度，具有抗拉性能，可防止弹力纤维受到过度牵引，所以其伸长变形范围仅有6 ％一8 ％。由于黄韧带以弹力纤维为主，因而使其具有较好的弹性。所以当脊柱最大屈曲时，其黄韧带的延长率要比中立位时延长35 % - 45 % ，即使如此，黄韧带也不会受损，因为黄韧带只有被拉长70 ％时才被破坏。而当脊柱处于最大伸展位时，黄韧带可缩短10 ％而使其变厚。由于正常黄韧带可产生“预张力”作用，所以在脊柱后伸时，一般不会发生皱褶或弯折而凸人椎管内。只有当黄韧带发生退行性变后，弹力纤维减少，胶原纤维含量增加，从而使黄韧带的弹性明显降低，此时脊柱后伸时，黄韧带可出现皱褶或折叠而凸人椎管，从而使椎管容量减少造成神经受压。
随着脊柱的位置变动，黄韧带的厚度会有厚薄的变化。当脊柱于伸展位时，椎板间

里离缩小，黄韧带处于放松状态，黄韧带较原来为增厚，反之，当脊柱处于屈曲位时，. 丐板间距离拉开，黄韧带处于拉紧状态，黄韧带则较原来为变薄。黄韧带的功能之一是… 泣紧上椎板，并使之固定，尤其是当脊柱屈曲时，使脊柱不致向前滑移，并且还可以维｛持脊柱正常的弯曲度。Penning ( 1968 ）曾做过黄韧带的弹力测定，检测结果，颈段的… 黄韧带在伸展时长度可增加50 ％一70 % ；在腰段的黄韧带较粗，在伸展时也仍可增加］相当长度。黄韧带可以在完成脊柱的较大幅度的运动时，不致有更多的折叠，或进人椎… 管。Brieg ( 1960 ）在正常尸体上观察到，当脊柱伸展时，黄韧带稍向椎管内凸起，他… 认为当伸展位造影时所见的硬膜后缘的影像凹缺，正是黄韧带凸人椎管听致。当黄韧带… 增厚以后，弹力纤维的正常弹力将招致不同程度的损失。已经纤维化的韧带，会程度不｛等地凸人椎管内，这也是因为正常弹力损失后缩短的韧带功能丧失的缘故。黄韧带增厚… 将丧失其原有的柔韧性。｝【病因及病理」i 许多学者认为创伤（主要是许多损伤的积累）是腰部黄韧带纤维化的主要原因，{ 退行性改变是其病理基础。青壮年时腰部外伤或从事重体力劳动或超负荷的体育运动或腰部反复扭伤是黄韧带肥厚的主要因素。通常在玩、5 间的椎板间黄韧带最肥厚，更突出i 表现在侧隐窝间的黄韧带肥厚，是造成椎管狭窄的重要原因。陆裕朴报道225 例腰椎管… 狭窄的手术病例，其中侧隐窝狭窄占全部病例的86 . 7 % ；张永廉报道63 例退变性腰椎… 管狭窄的病例，40 岁以上占84 ％。Kaufman ( 1 971 ）指出，包括各不同年龄组的患者，纂黄韧带增厚后所出现的各种不同症状与创伤是相互关联的，经脊髓造影证实，脊柱后缘粤的缺损与黄韧带的瘫痕化是相对应的。Naffzige ( 1938 ）指出，过分地用力屈曲脊柱，腰可引起黄韧带的撕裂，并继发创伤愈合导致的纤维化；在过分用力伸展脊柱时引起的创馨伤，可因上椎板挤下椎板而引起黄韧带附着处的挫伤和撕裂。Wilkinson ( , 97 , ）指出，袭脊柱及其周围组织的退行性变可促使黄韧带纤维化的进展，并将伴有骨、关节的变形。患AdamS ( 1 971 ）指出，随着年龄的增长，退行性变的进展，髓核内水分的明显丧失，将导致椎间盘的间距缩小及两椎体的靠近，黄韧带为了适应这些变化，将形成折叠而凸向椎管，并因而导致韧带内营养血管的折叠和阻断，造成韧带血供受损，促进了弹力纤维的退行性改变。多次反复的细小的损伤，还致该韧带损伤后的瘫痕化。黄韧带增厚的病理研究，绝大多数是结合手术切除的黄韧带组织进行病理学观察和研究的。Dockery 和Lov 。（1940 ）研究了50 例腰椎手术后所取的病理标本发现，在大体标本中见到有局限的、白色的线条或条带状的瘫痕组织，所见标本中增厚有达9 . 5 mm 者，平均为5 . 1 mm ，增厚明显者达70 ％。在显微镜下可见到弹力纤维呈纵形分裂，并被磨损和纤维化。镜下还可见到弹力纤维的碎裂，甚至见有弹力纤维缺失者。其他病理变化可见透明度变暗，韧带内的小血管腔隙变窄，还可见有相当多的病例有血管数的增多现象，部分病例与骨、软骨同时存在有退行性变。陆一农在腰椎间盘突出症做髓核切除时听收集的黄韧带标本中，有52 ％增厚在5 . 0 mm 以上，这其中，镜检巧％有散在含铁血黄素，提示有损伤史及血管破裂。有人指出氟在黄韧带骨化中起着重要的作用，可能是诱导退变黄韧带进一步骨化的重要诱因。如Suyama 通过给家兔注射NaF ，发现71 . 4 ％家兔发生颈椎OPLL , 28 . 6 ％发生黄韧带骨化。徐均超等报道126 例承认氟骨症中有98 例伴脊柱

黄韧带增厚常与脊柱退行性变相关联，脊柱因退行性变还可导致其他的疾病，如常见的腰椎间盘突出症等，所以，常在处理腰椎间盘突出症时发现黄韧带增厚，而临床很少以黄韧带增厚作为第一诊断进行治疗者。在为确定腰痛、腰腿痛而进行辅助诊断检查如硬膜外造影、脊髓造影、CT 等特殊检查时，可同时发现黄韧带增厚。
从黄韧带增厚到临床出现症状，其间的病理学联系还应考虑脊椎的解剖特点。例如，同样增厚的黄韧带在椎弓根短、小关节突相互靠得较近的脊椎，将会有较多机会出现以疼痛为主的临床症状。反之，椎弓根较长、小关节突相互距离较远者，则不一定会有症状，或不一定会有神经根症状（图15 一58 ）。
【诊断及鉴别诊断l
（一）诊断
因为黄韧带增厚常与许多其他病变同时存在，又因为黄韧带增厚本身并未造成有特殊意义的症状与体征，故诊断黄韧带增厚时常需综合分析、鉴别之后，才把黄韧带增厚作为一诊断来考虑；首先考虑黄韧带增厚是第一诊断者甚少。在鉴别继发性椎管狭窄症及分析重症腰椎间盘突出症病情时，常常把黄韧带增厚这一病情作为一重要症状因素来考虑。在为一些腰腿痛患者做辅助诊断检查，如脊髓碘水（或油）造影检查时，可以同时观察到黄韧带增厚后对脊柱的影响。陆一农在62 例经手术验证为黄韧带增厚的病例中，回顾观察造影片，见到脊柱后缘有压迹者达52 例次（83 . 8 % ) ，在斜位片见脊神经根袖显示不完整55 例次（88 . 7 % ) ，在正位片观察到影柱中断或近似中断者有12 例次（19 . 3 % ）。这些造影所见有助于对黄韧带增厚的确认，在CT 扫描片上可清楚显示黄韧带增厚的部位和增厚的程度。根据临床表现，结合影像学检查特点，一般可以明确诊断。

表，5 一6 间歇性跋行的鉴别
马尾钾经间歇性跋行
临床所见动脉供血不足― 缺血性体位性疼痛特异的可以没有，一般有疼痛可以没有，一般有疼痛病因肌肉收缩活动肌肉收缩活动前屈体位
疼痛部位活动多的肌肉腰骼部或坐骨神经支配区域腰骸部或坐骨神经支配区域疼痛动态稳定可上或可下可上或可下疼痛特点常见痉挛性疼痛多变常有感觉障碍多变常有感觉障碍缓解休息后（站立）即缓解休息后（站立）即缓解改变体位
运动障碍少见，在走行后肌肉引起可遇到，多样化，在走行可遇到，多样化，在走痉挛疼痛和疲乏后可出现或扩大运动和感行后可出现或扩大运动觉障碍和感觉网如感觉障碍少见常见常见
拉赛格征正常常为正常常为正常
腰穿正常可能困难、脑脊液压升高可能困难、脑脊液压升高脉搏既可在股动脉处，也可更正常正常
远端处脉搏下降，走行后走行后末端循环无改变走行后末端循环无改变末端循环下降
动脉震颤可检及无无
X 线平片检查动脉钙化腰椎退行性变或短椎弓根腰椎退行性变或短椎弓根动脉造影有诊断意义正常正常
脊髓造影正常有诊断意义有诊断意义【治疗】
对于症状较轻，初期发病，其症状在休息后可缓解者或不能耐受手术的患者，可采用非手术治疗。其中包括卧床休息减轻腰部负重，尤其要减少腰部活动，以减轻肥厚或骨化的黄韧带对神经根的压迫性摩擦，是防治创伤反应性神经根炎的有效措施。应用减轻神经根创伤性炎性水肿的药物，对缓解症状是有作用的。下地活动时，应辅以腰围，对减轻腹压和椎管内压，防止症状加重是有帮助的。
（一）手法治疗
1 ．方法一
( l ）治则：疏通经络，温通筋脉，补益肝肾。
( 2 ）取穴及部位：阿是穴、腰部夹脊穴、大椎、至阳、大肠俞、环跳、八骼、’肾俞、命门、牌关、伏兔、风市、阳陵泉、足三里、委中、承山、绝骨、解溪。

( 3 ）手法：按揉法、掌推法、攘法、点压法、弹拨法、拿捏法。( 4 ）方解：腰夹脊穴可以调节督脉和膀胧经的经气，使经络气血得以宣通，则具痛自止。大肠俞属于足太阳膀胧经位于腰部，膀眺与肾相表里，所以大肠俞有补肾壮腰、益气止痛，发挥治疗局部病症的作用，是治疗腰骸痛的有效穴，二穴共用益肾通督，疏通腰部淤滞经气，减轻神经根水肿，缓解椎管内压力，是为主穴。大椎、至阳、命门三穴同为督脉瑜穴，有各司脊柱上中下三处关节枢纽之处，有补益肝肾，化解督肪淤滞之经气，促进气血之通畅的作用。环跳、风市、阳陵泉、绝骨共为足少阳胆经位居下肢部的输穴，有养筋活血，通经活络的作用。牌关、伏兔、足三里、解溪为足阳明胃经瑜穴，有温通筋脉、益气活血的作用。委中、承山为足太阳膀肮经愉穴，有疏风散寒，疏通经络的作用。上穴共用疏通足三阳经脉经气，化解病患部气血淤滞，肌肉痉挛，恢复腰腿正常生理功能，是为辅穴。
诸穴共用促使患部经络气血流畅，调节诸阳经经气，壮腰补肾滑利腰椎椎体和小关节的紊乱，解除椎管内压力，减轻神经卡压症状，恢复腰腿正常功能。( 5 ）操作：
] ）患者俯卧位，术者用按揉法、攘法交替沿腰背部督脉与足太阳膀胧经循行部位，自上而下反复治疗数次，使紧张的肌肉逐渐放松弛。若伴有下肢放射痛者，攘法治大腿后侧至小腿承山穴。
2 ）患者俯卧位，术者点按阿是穴、背部夹脊穴、大椎、至阳、大肠俞、环跳、八骼、肾俞、命门、委中等穴，以酸胀为度。
3 ）患者俯卧位，术者用较重的按压、弹拨、攘法在腰背部侧治疗，手法要柔和汽稳有力，按压、弹拨时沿肌纤维行走的垂直方向施术，以放松肌肉、解除痉挛，手法三轻到重，反复数次。
4 ）患者仰卧位，用掌根按揉法或攘法自股前、小腿外侧达足背治疗，上下往返2 一3 次。并可点按骸关、伏兔、风市、阳陵泉、足三里、绝骨、解溪等穴，也可将获揉法与点拨、拿法交替应用。
2 ．方法二轻手法的按摩、推拿能缓解腰肌痉挛、解除疼痛、减轻神经根水肿（二）物理治疗
物理疗法电疗、磁疗、离子导人能减轻神经根水肿，缓解症状。（三）穴位注射治疗
髓管内注射稀薄的麻醉药物，并加人少量的醋酸强的松龙或川芍注射液或复方丹妻注射液能立即解除痛苦、减轻神经根水肿、缓解症状。
（四）手术治疗
诊断明确、症状较重、非手术治疗无效或反复发作者，应手术治疗。手术采用睽，后路减压术，去除肥厚的黄韧带或骨化病灶，扩大椎管及神经根通道，以解除对硬膜J 及神经根的压迫。
由于黄韧带肥厚骨化多开始于椎板上缘附着处和上关节突的内侧，并逐渐向上万前方及中线方向发展。所以单纯全椎切除往往难以达到彻底减压的目的。必须将小夫突的增生骨质同时切除，当然切除多少为宜，应根据手术中神经根受压情况而定，万

急性腰扭伤，是当腰的筋骨处于高度紧张状态或甚为松弛状态时，突然遭受外来暴力，使筋肉受到了急剧的牵披损伤，轻者筋肉仅有轻度的部分裂伤，重者发生筋、肉撕裂，产生局部不同程度的气血淤阻，疼痛，肿胀和腰部活动障碍。如不正确的姿势弯腰搬重物，在不负重的坐立状态下，上身突然受撞击而使腰部强力扭闪等，均可发生急性腰扭伤。急性腰扭伤俗称闪腰、岔气。中医古代文献称为淤血腰痛。损伤可使腰部肌肉、筋膜、韧带、关节囊等组织，受到过度牵拉、扭转，甚至撕裂。
急性腰扭伤是常见病，多发于青壮年和体力劳动者，平素缺少参加体力劳动锻炼的人，偶然参加劳动时，不慎亦易于发生损伤。男性较女性较多。急性腰扭伤若因处理不当，或治疗不及时，亦可使症状长期延续，变成慢性。
各种体力劳动者、舞蹈演员及运动员的腰部活动量较大，当用力不当时，极易引起扭伤，应强调预防为主。其发生率视所报道医院的收治范围不同相差较大，一般情况下占骨科门诊的5 ％一20 ％不等，厂矿企业医院较高，其中80 ％以上为男性。年龄以青壮年为多，年幼及年老者均较少。其虽可见于各行各业，但60 ％以上为重体力劳动及运动员等运动量大者。
【病因】
从生物力学的观点来观察，腰部的任何活动均受力学关系的制约与协调，在保持腰部内外平衡的同时完成各种动作。例如在提携重物时，如果物体的重量、提物方式及用力程序均相适应，则易于完成。反之物体重量过大（或体积过大）、提物时距中线过远、不是采用膝关节先屈曲的方式等，则不仅增加腰椎的载荷，且腰肌亦易扭伤（图巧一62 ）。在临床上较常遇到的扭伤原因主要为以下几种。
( l ）无准备活动：无论是体力劳动或各项竞技活动，如果在正式开始前能对脊柱及四肢进行由漫到快、由小幅度到大幅度的准备活动，不仅可获得最佳效果，且不易发生损伤（包括腰部扭伤）；反之，无准备活动情况下突然开始加重脊柱负载量，则易引

而是“拉”的方式，则由于椎旁纵向肌群用力较大而易引起腰部扭伤。( 4 ）相互配合不当：两人以上的劳动或体育运动项目，如其中一人动作不协调．则由于重力的偏移而易引起他人的腰部扭伤或其他部位损伤。
( 5 ）其他：包括自高处跌下、平地滑倒、交通意外等均可引起腰部扭伤。此外．目前高速公路上的安全带损伤也日益为大家重视。
［病理生理1
根据损伤时作用力的大小、方式及速度等不同，其损伤程度、部位及范围等亦有明显差异。因而，其病理解剖及病理生理变化亦悬殊较大。从腰部扭伤（而非腰肌扭伤的观点来看，一般依据伤后对腰部的稳定性有无影响而分为以下两大类型。( l ）稳定型损伤：指单纯性腰部肌肉及其筋膜附着处（系韧带组织）的撕裂性损伤。
( 2 ）不稳定型损伤：指腰椎骨骼本身及主要韧带损伤，以致腰部稳定性遭受破坏腰部肌肉在脊柱诸节段中属最为强大的，除侧方的肌群外，骸棘肌最易受累而引起损伤。其好发部位以下方（骸骨）附着点处最为常见，占50 ％以上，其次为棘旁突或横突上的腿膜附着处，而位于肌腹中部的撕裂则较为少见。
扭伤局部早期呈现充血、水肿、渗出增加，且多伴有小血管支的撕裂，以致在损｝勺出现小的出血点或水肿。此种改变由于造成正常组织内的缺血及缺氧，继而可招致小亡管的扩张及血流缓慢、代谢产物堆积。尤其是酸性代谢物的增加，将可进一步加重局东缺氧、血管扩张以及后期增生性反应这一病理生理过程。渐而局部血肿机化，大量成纤维细胞侵入而形成癖痕组织。此时如腰部制动，其所形成的瘫痕组织按创伤正常愈合万式演变，可获得近于正常功能状态的修复；反之，局部未行固定或是损伤面积过大，一＿易出现愈合不良，以致造成慢性腰痛等后遗症的病理解剖基础。在肌肉或腿膜处损伤疚同时，由于创伤的代谢产物对周围末梢神经的刺激，可使局部肌肉处于痉挛状态；戈

时，则因肌纤维不停的舒缩，以致代谢产物更为堆积．加之静脉回流受阻，淤血增加，从而加重了上述病理过程。于病变后期，除瘫痕组织形成、收缩或软化外，筋膜多显示增厚，以致末梢神经支易被嵌压。如损伤位于肌组织内，则可出现程度不等的横纹肌变性及肌纤维上的横纹减少或消失。
在正常情况下，肌肉组织的愈合过程3 一4 周，韧带键膜等则需6 周；因此在治疗方法选择及制动时间掌握上，应以此为准。
临床上将本病分三大类治疗：① 腰部肌肉损伤：患者主诉腰部单侧或双侧疼痛，活动受限，检查肌肉可们及条索状改变。② 棘上韧带或棘间韧带撕裂伤：多为腰部过屈负重或屈曲用力过猛引起，腰正中部局限性疾病，以腰前屈时痛甚，棘间或棘上可扣及固定痛点。③ 腰椎小关节错位：多在患者有小关节退变的基础上，因突然转身或用力不当引起，腰部剧烈疼痛，强制体位，腰部旋转及前后屈伸障碍，在棘旁有固定压痛点：【临床表现］
（一）临床特点
1 ．被迫体位严重者多卧床不起，一般的腰肌扭伤虽可起床下地活动，但由于患侧腰肌痉挛而使患者腰椎前凸消失，并呈现向患侧屈曲状的被迫体位二此实际上是机体的防卫性反射，以保护患侧肌群免受拉力的继续作用。
2 ．疼痛由于突然发生者多见，因此患者自觉局部疼痛多十分剧烈，并随着局部活动、振动而加剧，平卧后则可减轻。其痛点均较固定，并与肌肉撕裂的部位相一致；因此，以骼后上棘处为多见，亦可见于椎旁或横突处。压痛明显、局限，但亦可向大腿后部放射，并随腹压增加而加剧。传导叩痛多为阴性，并与下肢抬举（卧床检查、无明显关系。局部封闭后疼痛可缓解。
3 ．活动受限由于腰部活动可使损伤组织的拉应力增加及疼痛加剧而明显受限，尤其是向健侧的侧弯、旋转及前屈为甚。但向患侧弯曲，由于可使损伤组织放松而仍可做小范围活动。
4 ．肌肉痉挛受损肌肉由于疼痛及其他各种病理因素而反射地引起痉挛，用手触之，呈粗条状，一般均较明显。处于痉挛状态下的肌肉，由于肌肉纤维频繁的舒缩而使其代谢产物增加，从而可使疼痛加剧，并再度促使肌肉痉挛，以致形成恶性循环，并设法将其阻断。
5 ．其他除注意各阳性体征与症状外，因本病与腰椎间盘突出症等相混淆，因此尚应注意本病不易出现的阴性体征，例如屈颈试验、下肢直腿抬高试验、坐骨神经放射痛、下肢反射异常等，均应进行检查。
（二）临床表现
急性腰扭伤男性多见，患者多有抬重物、弯腰、转身、失足、滑跌等扭伤史，有的伴腰部断裂感或撕裂声，重者即刻不能活动，也有的当时不重，但次晨因组织水肿，疼痛重而不能起床或活动，咳嗽、喷嚏等可使疼痛加重。卧床不能完全缓解。1 ．腰背疼痛及压痛伤后腰背部可能出现局限性疼痛，由于损伤部位的不同，其压痛点分别为：
( l ）急性腰骸关节扭伤。临床上腰骸关节疼痛病例较为多见：有时由于局部软组

织的肿胀刺激了腰骸部的神经根而同时引起反射性下肢疼痛。压痛点常在腰骸部腰骸关节下方、骼后上棘、骼岭后缘和L3 、4 横突等处。
( 2 ）急性韧带损伤。检查可发现患者腰部紧张、棘突或棘间压痛、肿胀，腰前屈活动受限且加重疼痛和仰卧屈髓试验阳性等。部分患者亦可有反射性腿痛。骼腰韧带扭伤的压痛点在骼峙后部与LS 间三角区，压痛深在，屈伸或旋转脊柱时疼痛加重。( 3 ）急性关节扭伤。急性腰骸关节扭伤时，检查患者腰部平直僵硬，腰部前倾，可向一侧偏斜。腰肌紧张痉挛，腰骸部活动受限。LS 与S ，有明显压痛和叩痛。骨盆旋转试验和腰骸部被动过伸过屈试验都呈阳性。早期腰骸关节损伤，因局部组织水肿，可有明显的神经刺激症状，应与腰椎间盘突出症相鉴别。急性骸骼关节扭伤时，检查见患者腰部僵直，可有侧弯，腰肌和臀肌痉挛，骸骼关节部可有肿胀，局部压痛明显。坐位屈伸脊柱疼痛不显者；站立做屈伸时疼痛剧烈。骨盆挤压、分离试验，" 4 ”字试验、单髓后伸试验、直腿抬高试验均为阳性。急性椎间小关节扭伤时，检查见腰部僵直，腰肌和臀肌痉挛。脊柱可侧弯，棘突偏歪，患者不允许做一般腰部试验检查，但直腿抬高踩背屈试验多为阴性。
2 . X 线检查X 线检查可发现脊柱变直或有保护性侧凸，患者在疼痛轻时照屈曲侧位X 线片，可因棘突间韧带损伤而棘间隙增宽。小关节紊乱（45 “斜位片），如棘突偏歪、关节突关节间隙不等可作参考。急性腰肌扭伤，腰椎X 线片对本病诊断无特殊价值。急性韧带扭伤，X 线片检查亦无特殊异性表现，棘上、棘间韧带断裂者，棘突间距离可表现增大。急性椎间小关节扭伤X 线平片常见腰椎前突消失，椎间隙左右宽窄不等，有时可见椎间小关节畸形。另外X 线还可排除骨病变，如结核、肿瘤等。【诊断及鉴别诊断】
（一）诊断要点
1 ．西医诊断要点
( l ）有明显外伤史。
( 2 ）局部有疼痛、压痛、肌肉痉挛。
( 3 ）腰部功能障碍，前后俯仰及转动受限。
( 4 ) X 线摄片无特殊显示。
2 ．中医诊断要点
( l ）气滞阻络型：腰痛时轻时重，痛无定处，行走不利，咳嗽震痛，舌淡苔薄脉涩。
( 2 ）气阻血淤型：腰痛局限一处，或见淤肿，压痛明显，腰部活动受限，部分居者伴有腹胀、便秘等。舌质暗或有淤斑，苔薄黄，脉弦紧。
（二）诊断
( l ）外伤史：除了明显的外伤为大家所注意外，某些轻微外伤，例如床上翻转：的用力不当，由坐位（或蹲位）站立起来时用力过猛，自高处取物时姿势平衡失谓三则易被忽视或遗忘，因此应注意询问。
( 2 ）临床特点：包括前述之被迫体位、疼痛、压痛、活动受限及腰肌痉挛等．应注意对双下肢神经功能检查，以除外腰椎间盘突‘脱）出症门

( 3 ）封闭试验：取0 . 5 ％一1 ％普鲁卡因10 ? 20 mL 对痛点进行封闭。注射后局部疼痛立即明显减轻或消失者（包括大腿后方之放射痛）谓之阳性；无明显改变者属于阴性。此不仅可用于对腰肌扭伤的诊断，也是与腰椎间盘突出症鉴别的要点之一。因腰椎间盘突出症所引起的下肢放射痛系沿坐骨神经放射，经封闭后多无改变，而腰肌扭伤者，有部分病例亦可出现相类似的下肢反射痛，但其属反射性．范围较小，无坐骨神经受牵拉之体征，且经封闭后即消失。
( 4 ) X 线平片：主要显示腰椎生理前凸消失及侧弯征，一般不伴有其他改变。（三）急性腰扭伤的定位
腰部急性扭伤患者，大多数有明显的外伤史。但因外伤的角度不同，受伤的程度不同而腰部受累的部位也不同。常见的部位是腰部的骸棘肌，其次是棘间韧带和棘上韧带。检查时按皮肤、皮下、深筋膜、肌肉、韧带及骨骼的顺序，由浅人深逐层检查。只有正确地查出所伤的部位，才能准确地进行治疗。
（四）鉴别诊断
本病主要与腰椎间盘突出症相鉴别，其要点见表巧一7 。
表15 一7 腰肌扭伤与腰椎间盘突出症的鉴别诊断
鉴别要点腰肌扭伤腰椎间盘突出症外伤史痛明确可有或无明显外伤史压痛点固定、明显不固定、椎旁处较多屈颈试验阴性阳性为多直腿抬高试验阴性或弱阳性阳性
腰肌痉挛有多无
痛点封闭有效多无效
传导叩痛多无明显
此外，本病尚应注意与腰部韧带断裂、横突骨折等进行鉴别。
【治疗】
（一）手法治疗
手法治疗对急性腰扭伤有显著的疗效，通过施行不同的手法可以缓解肌肉的痉挛，从而达到早日治愈的目的。
1 ．方法一
( l ）治则：活血祛淤、消肿止痛。
( 2 ）取穴及部位：大肠俞、环跳、阿是穴、腰阳关、八骼、月南俞、命门、肾俞、委中及腰骸部、臀部。
( 3 ）手法：攘法、按法、揉法、擦法。
( 4 ）方解：大肠俞属于足太阳膀胧经位于腰部，膀胧与肾相表里，所以大肠俞有补肾壮腰、益气止痛，发挥治疗局部病症的作用，是治疗腰骸痛的有效穴。环跳为足少阳胆经愉穴，又为足少阳胆经与足太阳膀胧经之会，有疏通胆经膀胧经经气，舒通宣

泄，搜风祛湿，理气调血的作用。二穴共用疏经通络，养筋强骨，滑利关节，是为主穴。阿是穴，是邪气所在之处，手法作用于患部，有温通经脉、行血散淤之效。腰阳关穴属督脉经穴，可壮腰补肾、活血通络。八谬为位于病患部的足太阳膀胧经输穴，有疏通膀胧经和肾经痹阻经气，化解软组织粘连的作用。委中为膀胧经合穴，《灵光赋》曰：“五般腰痛委中安”。可疏通太阳经经气，疏经通络、强腰壮骨、散淤活血镯痹痛的作用。隔俞为血会，是气血聚会之处，有和血理血、祛淤止痛、行血止痛的作用，上诸穴共用可活血散淤通络，补肾壮腰强脊以除肌肉肿痛痉挛，恢复损伤各软组织功能．是为辅穴。命门在两肾之间，是五脏六腑之本，又为十二经脉之根，为督脉沟通肾经之门户，为补肾壮阳之要穴。二穴共用通督益肾，鼓舞人体正气，增强机体的抗病能力．以扶正祛邪，是为佐使。诸穴共用疏通督脉、膀胧经和胆经经气，解除骸棘肌痉挛，消肿止痛，修复筋膜、韧带损伤，滑利椎间小关节，恢复腰部组织的正常功能。( 5 ）操作：
l ）患者俯卧位，医者先用揉法或攘法在患处周围及腰部疼痛部位施术，手法的旅力应由轻到重，逐渐加力，以不增加患者痛苦为度，若局部疼痛明显，医者可先施点按著肾俞大肠俞、委中等穴，或局部采用摩法待腰部疼痛减轻，肌肉痉挛稍松，再施以抓篇法或推法。
督2 ）患者俯卧位，医者用拇指点按肾俞、腰阳关· 环跳· 委中、居骼、大肠俞、队』是穴，以酸服为度。
萝3 ）患者俯卧位，医者用拇指或手大鱼际在摺犷部软组织痉挛处月弹翁法，以缓解冬郡嗒摺头纷若氢戴，
4 ）患者俯卧位，医者用擦法于患侧髓棘肌纤维方向及腰髓部，以透热为度。2 ．方法二
( l ）按揉法：患者俯卧，腰部肌肉、肢体放松，术者以两手掌的根部，自患者育部循脊柱两侧足太阳膀胧经自上而下按揉，过承扶穴改用揉法，下至委中、承山穴二二法可疏通气血，解痉止痛。
( 2 ）按压法：术者以右手拇指或肘部按压命门、环跳、阿是穴等，按压时应加，按摩，患者会有酸、胀、痛感觉，以其能忍受为限。
( 3 ）提捏法：术者将拇指置于骸棘肌外缘。其余四指置于脊椎一侧的棘突旁上而下沿骸棘肌方向用力捏起能棘肌，可使肌纤维拉长，肌肉松弛，缓解骼棘肌痉享( 4 ）按腰扳腿法：术者一手按住患者的患处，另一手肘关节屈曲用前臂及手掌获扶患者的患侧大腿的中部外上方，用力拔伸扳腿。
3 ，方法三
( l ）术前准备：施术前让患者排空大小便，令患者反骑在坐椅上，双手扶住靠丫并松开腰带。
( 2 ）步骤：
l ）术者用一手的大小鱼际肌按揉脊柱两旁的足太阳膀脱经线上3 一5 遍，重一腰大肌处。
2 ）术者用双手点按肾俞穴1 min 。
钾弓

3 ）摇腹：嘱患者双手交叉环抱胸前，术者双手扶在患者双肩上，一手向前推一侧育，另手向后扒另一肩。如此连续动作形成有节律的摇腹：
4 ）侧扳：在摇腹手法基础上完成侧扳。术者双手慢慢下移，一手从患者腋下绕过前胸拉住对侧手腕，另一手按患者腰部，趁患者不注意之际，突然用相反力量一推一拉，此时常听到腰部一响声。注意先扳患侧后扳健侧。
5 ）颤腰：术者一足蹬在靠椅的木栏上，并利用此腿的膝关节顶在患者腰部，进行有节律的震颤，即为颤腰。先患侧后健侧。
4 ．方法四介绍丁氏手法治疗。
( 1 ）治疗原则：活血祛淤，消肿止痛。
( 2 ）常用穴位：月扁俞、腰阳关、命门、肾俞、八骼穴、阿是穴、委中：( 3 ）常用手法：丁氏攘法、按法、揉法、擦法、勾揉法。
( 4 ）治疗步骤（患者取俯卧位）:
l ）丁氏攘法施于腰背部两侧肌肉，上至隔俞、下达八骼穴，往返数次，逐渐至阿是穴处。
2 ）指按揉隔俞、‘肾俞、大肠俞、八骼穴。
3 ）掌揉腰背部两侧肌肉，重点掌揉两侧肾俞、阿是穴，以透热为度。4 ）掌按脊柱，以腰髓部为主。
5 ）点环跳、居骼穴，按揉阳陵泉穴，勾揉委中、承山穴。
6 ）顺肌纤维方向擦法，以热为度。
7 ）湿热敷施于患处。
注意，治疗期间患者须卧床休息。热敷后禁用其他手法。
5 ．方法五急性腰扭伤，以筋断裂为主者，敷药3 一sd 后，应立即配合推拿治疗；以筋位、筋性改变为主者，推拿是主要的治疗方法，初诊即应使用。常用方法如下：
( l ）攘腰：
l ）攘督脉：双手分别置于胸腰段棘突及骸骨中线，以掌指关节着力，沿棘突及棘突间隙做攘法2 一3min ，有行气止痛作用。用于腰椎后关节错缝或滑膜嵌顿、棘间或棘上韧带扭伤、腰骸关节扭伤。
2 ）攘膀胧经：双手分别置于腰部同侧三焦俞、肾俞及小肠俞、膀肤俞处，以掌指关节着力，做攘法2 一3min ，有舒筋解挛，行气止痛的作用。用于急性腰扭伤腰部肌肉痉挛、腰背筋膜嵌顿、骸骼关节扭伤。
( 2 ）揉腰：
l ）揉督脉：双手分别置于脊中、阳关穴处，以食、中、环指末节指面着力，一手由脊中揉至阳关，另手由阳关揉至腰俞。反复揉督脉2 一3 min ，有调和气血的作用。用于棘间、棘上韧带扭伤，腰骸关节扭伤。
2 ）揉膀胧经：双掌根分别置于三焦俞、膀胧俞处，以小鱼际掌根着力，一手由三焦俞揉至膀胧俞，另手由膀胧俞揉至腰俞止，反复揉膀胧经2 一3 min ，有调和气血，舒筋解挛的作用。用于腰扭伤、骸骼关节扭伤的治疗。

( 3 ）点穴：依次点按肾俞、命门、大肠俞、阳关、关元、小肠俞、后溪、腰痛穴，有行气止痛作用。
( 4 ）推扳肌腹：术者双手拇指指腹置腰部压痛点上方的棘突旁，由内上将骸棘肌推向外下方，自上而下，直至骼后上棘处，反复推扳五遍。
( 5 ）扳肩：一手压住胸腰段棘突，另手置肩前，双手扳肩向上，边扳边将按压棘突的手向下移，至骼骨止。扳肩可使脊柱过伸及旋转，有矫正小关节错缝、滑膜嵌顿的作用。用于小关节错缝、滑膜嵌顿、腰骸关节扭伤、腰部筋出槽的治疗。( 6 ）扳腿：患者俯卧，术者一手按压患处，另手扶托患腿，向后上方做有弹性的提晃2 一3 次后，再稍用力扳提，常可听到响声。骼骼关节扭伤者，可重点使用此法。( 7 ）斜扳：患者侧卧，上面的腿屈曲，下面的腿伸直。术者一手扶肩部，另一手扶臀部，两手向相反方向用力，做有弹性的推摇数次后，骤然加大运动幅度，使腰部呈扭转状态，常可听到响声。在推摇时待患者腰部肌肉放松，抗力不明显后再扳，才易成功。小关节滑膜嵌顿，用此法效果最好，也可用于背抖法或旋腰法治疗。6 ．方法六
( l ）旋转复位法：先揉搓双侧腰部肌群，使痉挛缓解，减轻复位的阻力，再根据棘突偏移方向做逆向旋转复位。当听到清脆的“咯”的一声轻响即说明已复位，最后做同样的检查核实复位情况并做揉搓手法松解双侧肌群以收功。
( 2 ）三搬三压法：患者取俯卧位。先用搬肩压腰法：术者一手以掌根按压患者L4 、LS ，另一手将对侧肩部搬起，双手同时交错用力，左右各做1 次。再用搬腿腰法：术者以一手掌根按压患者L3 、玩，另一手托住患者膝关节部，使关节后伸至一定程度，双手同时相对交错用力，恰当时可听到弹响声，左右各做一次。最后用双髓引伸压腰法：术者一手以掌根按压患者L3 、L 。，另一手与前臂同时将双腿抬起，先左右摇摆数圈．然后上抬双腿，下压腰部，双手交错用力。
( 3 ）揉按拿捏法：让患者俯卧于治疗床上，施术者先用双手掌着力，反复揉按脊柱两侧肌肉，在腰椎扭伤之处及其周围做重点揉按。再用双手拇指着力，反复点揉脊柱两侧肌肉及华佗夹脊穴，并在腰部扭伤之处及其周围进行重点点揉，用以理气活血，舒筋通络，放松肌肉。再用斜扳法和侧扳法，活动腰部各大小关节。再用双手拿揉法，反复拿揉腰椎两侧肌肉，并重点拿揉扭伤之处。再用拇指点揉委中、承山等穴。最后，用拍打法，拍打腰背及下肢后侧肌肉。
( 4 ）理筋止痛法：患者正坐，术者坐其背后，以双手拇指触摸棘突，找到棘上韧带剥离处，嘱患者稍向前弯腰，术者一手拇指按在剥离的棘上韧带上端，向上推按牵引；另一手拇指左右拨动已剥离韧带，找到剥离面，然后顺脊柱纵横方向由上而下顺滑按压使其贴妥。术后避免腰部旋转活动，暂不做身体屈曲运动。
7 ．方法七
( l ）部位：患腰部。
( 2 ）方法：患者卧位，在腰部施推、按、揉、攘手法，重点按摩腰大肌和臀中服改患侧在上侧卧位，双下肢屈髓屈膝，术者站在患者背后，以右侧为例，左手拇指按三在偏歪的棘突上，助手用双手重叠按压固定肩关节的前缘，嘱患者头颈部转向正面，二

者掌根部紧贴患侧臀部，用力向斜前方推，使腰椎旋转至不能再旋时，骤然用力，可听到在拇指按压棘突偏歪处有“咔嗒”响声或跳动感，即复位。2 dl 次或每周2 次。8 ．方法八
( l ）部位：患腰部。
( 2 ）方法：① 放松手法：患者卧位，用舒活酒轻度按摩腰部3 一smin ；② 斜扳手法：患者侧卧位，患侧在上，髓、膝关节屈曲，健侧伸直，腰部放松，术者立于背侧，一手推臀，一手扳肩，两手相对用力，使上身旋后，骨盆旋前，活动至最大范围时，用力做一下稳定的推扳动作，多能听到清脆的弹响声；③ 牵抖手法：患者俯卧，双手抓住床沿，术者握患者双躁关节，做对抗牵拉1 min 后，用力抖动数次，再按摩2 一3 min 。治疗1 一3 次。
9 ．方法九
( l ）部位：患腰部、骸关、伏兔、足三里、阴陵泉、三阴交、环跳、委中、承泣、飞扬穴。
( 2 ）方法：患者俯卧位，将软枕置于胸前腋下，视具体情况选推法、拿法、揉法、捏法、捻法、散法、拍法、打法、劈法、叩法及抨顺法等，施术过程中配合点穴。当腰部肌肉痉挛缓解后，改侧卧位，患侧在上并屈髓屈膝，健侧膝髓伸直，双手抱头面向术者。术者一手推肩一手扳臀，两手相对用力并使上身旋后骨盆旋前，斜扳到最大限度时，稳定推扳动作再快速斜扳，即可听到弹响声而使嵌顿的滑膜解脱。
10 ．方法十
( l ）按揉法：患者俯卧位，医者立于一侧。先以拇指或手掌沿两侧腰肌自上而下地揉按，先健侧后患侧，缓和而协调地进行。每分钟60 次左右，揉按2 一3 min ，过承扶穴后改用揉捏手法下至殷门、委中、承山穴，反复3 次。此法疏通气血，散淤解结，解痉止痛。
( 2 ）掌按指点法：患者俯卧位，医者用手掌心按压命门、腰阳关穴，并用拇指点按肾俞、志室、大肠俞、环跳、阿是穴，用指点按时配合揉法往往可以产生酸、麻、胀、痛等感觉，可使气血运行，行络疏通，减轻疼痛。
( 3 ）提捏法：患者俯卧位，医者以第2 一5 指指腹置于棘突一侧，拇指置于同侧髓棘肌外缘，各指用力方向与骸棘肌纤维方向垂直，相对捏提起骸棘肌，自上而下反复3 次，可左右交替，也可以双手同时进行，此法可将肌纤维拉长，使肌肉松弛。( 4 ）攘法：患者俯卧位，医者站于一侧，肩、肘部放松下沉。肘关节屈曲600 - 90 “。右手或左手小鱼际尺侧缘及3 、4 、5 掌指关节背侧．按于体表，利用腕力和前臂的前后旋转，反复攘动顺着腰肌及骸棘肌自上而下重复数次。达到舒筋活血、疏通经络、解痉止痛的作用。
( 5 ）单腿倒搬法：患者俯卧位，双下肢伸直。术者立于患者右侧，用左手的前臂托住患者一侧下肢大腿下1 乃处，用力将下肢向后上抱起，呈过伸位，并用右手掌根按压于腰骸部，两手配合，一手将下肢抬起，另一手向下按压腰骸部，有节奏地使下肢一起一落。每侧做5 次左右。
( 6 ）双腿倒搬法：患者体位同上，术者立于患者右侧，用左手前臂将患者双下肢

大腿下1 / 3 处环抱住。以右手掌做腰骼部按压手式。这时，术者双手配合，左手前臂用力将双下肢向后上抬起（向后呈过伸位），右手掌根用力按压腰骸部、两手交替使用。一起一落，重复10 次左右，结束时将双下肢左、右摇摆巧“，反复2 次。( 7 ）推拿揉摸法：上述手法结束后，再以推拿、揉、摸等手法自上而下进行数次，以达到调理气血，理顺筋肌的目的。
11 ．方法十一
( l ）治疗原则：通经活络，活血止痛。
( 2 ）取穴及部位：腰阳关、肾俞、命门、大肠俞、环跳、居骼、殷门、委中、承山、阿是穴及腰骸部、臀部。
( 3 ）主要手法：揉法、攘法、按法、拔伸法、弹拨法、斜扳法、摇法。( 4 ）操作方法：
l ）患者俯卧位，医者先用揉法或攘法在患处周围及腰部疼痛部位施术，手法的施力应由轻到重，逐渐加力，以不增加患者痛苦为度，若局部疼痛明显，医者可先施点按肾俞、大肠俞、委中、殷门等穴，或局部采用摩法待腰部疼痛减轻，肌肉痉挛稍松，再施以攘法或推法。时间5 一8 min 。
2 ）患者俯卧位，医者用拇指点按肾俞、腰阳关、环跳、委中、居骼、大肠俞、殷门、承山、阿是穴，以酸胀为度，每穴0 . 5 一1 min 。
3 ）患者俯卧位，医者用拇指或手大鱼际在腰部软组织痉挛处用弹拨法，以缓解局部软组织痉挛，达到止痛之目的。
4 ）患者仰卧位，医者与助手分别握住患者双足躁部及两上肢腋窝处，做相反方向拔伸牵引，然后医者做腰部抖法。
5 ）患者侧卧法，患侧在上，医者用双手分别扶住肩部及臀部做腰部斜扳法，先扳患侧，再扳健侧。
6 ）患者仰卧位，医者用双手扶住膝部及握拿跺部做屈膝屈髓、旋转被动活动，左右各3 一5 次。
7 ）患者俯卧位，医者用擦法于患侧髓棘肌纤维方向及腰骸部，以透热为度。12 ．方法十二
患者侧卧位，背向医生，双腿自然屈曲，医生以左手轻贴患者腰髓部，右手戴手套，食指涂上润滑剂后缓缓伸人患者肛门内，用指腹探查尾骨及周围组织，并确定按摩重点，患者肛周皮肤一般均有不同程度的触痛且张力增强，当触及尾骨一侧有明显触痛及条索状物时，指腹即缓慢施加压力，有节奏按摩，不可用力过猛，尾骨肌按摩的同时，左手掌在腰骸部稍做按摩，并嘱患者活动腰部，按摩时间持续为30 一405 。按摩术毕嘱患者自行下床活动腰部。80 ％患者1 次即有明显效果，部分患者可间隔Zd 后重复治疗2 一3 次。
13 ．方法十三
( l ）患者俯卧，医者用两手沿胸椎两侧膀胧经，自上而下推扶数分钟，其力度妄求深透沉稳。
( 2 ）揉摩腰阳关、拿捏肾俞、腰眼、环跳、痛点，最后按揉委中。

( 3 ）医者用攘法在局部及周围做大面积的由上而下攘动。
( 4 ）患者侧卧，医者用一肘压于患者肩部，另一肘压于臀部，压肩的手食指和中看点压损伤部位，以压肩之肘推动肩部后旋，脊柱的旋转线正好达食中指压的损伤部泣，然后压在臀部的另一肘部，用突然的爆发力，使患处小关节整复，往往可听到喀咔”响声，即毕。此法先做健侧，然后在患侧再做一遍：
( 5 ）最后患者仰卧，医者用双手分别握住患者的双跺部．用放松抖法结束。14 ．方法十四
( 1 ）患者卧位：医生用右手攘法施于患者腰部数次，然后用双手拇指罗纹面沿悬呕穴捏揉至关元穴，重点在阿是穴，然后沿督脉长强穴捏背至悬枢穴数次，捏背至皮肤效红为止。
( 2 ）医生一手按住患者腰部，另一手托起患者的双腿，先向顺时针旋转，再逆时汁旋转，旋转同时，患者腰部慢慢后伸。
巧．方法十五自重悬吊牵引旋转法。
( l ）操作工具：整复室内设制一套悬吊牵引架、横杠长约1 . sm 、杠呈水平置架上。高度离地面2 . Zm 左右（可视患者高矮而升降），横杠中间地面上放一个梯形踏蹬，高度约50 cm ，供患者行悬吊时用。如条件差的地方可用简易牵引架，用一木梯长约3m ，在科室内门口斜靠墙壁约45 。。利用门口的空间，以便患者在木梯内面反攀木梯、术者便于操作。
( 2 ）操作方法：术前手法，根据患者的体位，取俯卧位或侧卧位均可。患者双膝关节伸直、术者用双手拇指按压双侧委中穴、用力向前上推半分钟、继而以攘揉手法作用于腰阳关、肾俞等穴3 一5 遍或攘揉两侧骸棘肌、臀肌或痛点，以松解肌肉痉挛。然后令患者或搀扶患者到牵引架中间、患者脚踏上梯形踏蹬、双手上举、紧握横杠（也可令两助手各站患者一侧，以双手推举患者两侧腋下，以帮助患者自行悬吊。还可安装一个腰椎牵引带的上半套固定于胸部、牵引绳固定在横杠的两端，以协助体力差的患者不能坚持双手自重悬吊，或防止少数恐惧心理的患者作保险带用）。术者立于患者背后，令患者双足提起，术者以足推梯形踏蹬稍向前移运，使患者双足自然悬空。术者两手先握疼痛较甚的一侧跺关节向地面方向牵引半分钟，然后再握另一侧躁关节向地面方向牵引半分钟。术者两手再分别握患者的双踩关节向地面方向牵引半分钟。术者站起两手再分别置于患者两侧骼峙上，以一手推一侧骼骨向前，另一手拉一侧骼骨向后，使骨盆向前后来回旋转3 一5 次（旋转角度45 ”左右）。在施术的同时可听到或感到复位响吉。术毕将梯形踏蹬后移原位，使患者双足踏稳，放下上肢。手法结束后，再做局部和教棘肌按摩手法2 一3 min ，以达到舒筋活络、解痉止痛之目的。
16 ．方法十六患者俯卧在木板床上，术者用特制的木棒沾上自制的药液，涂擦左局部，反复叩击，先轻后重，一般每一患处叩击5 一巧min ，此时局部皮肤有酸、麻、张和灼热感，疼痛逐渐减轻或消失。配合按摩，指压委中、承山等穴，再施脊椎旋转等法，3 dl 次。
药棒液：用生川乌、生草乌、川芍、肉桂、赤芍、樟脑等组成，浸泡于500 的白酒习，1 周后，取其浸泡液。具有温经通脉、行气活血止痛之效。

17 ．方法十七
( l ）患者取坐位，全身放松；医者口含水或酒（新伤用冷水，旧伤取热水或热酒）用爆发力将水或酒喷向患者腰部，一般喷l 一3 口为宜。喷水过程中患者会突然一惊，有时可听到“咔咔”声。
( 2 ）用拇指依次点按肝俞、三焦俞· ’肾俞· 大肠俞各’一2 min ，最后轻轻拍打腰部结束治疗。治疗时间不超过10 min 为宜。
（二）物理治疗
1 ．中药汽化熏蒸
组方：
制川乌89 桂枝109 透骨草rog 鸡血藤109 海桐皮89 羌活89 独活89 秦芫89 杜仲89 木瓜69 防风89 合欢皮109 乳香109 没药109 桃仁89 赤芍89 红花rog 当归89 丹参69 甘草89
上药袋装后置哈尔滨泰起汽化药热疗器研究所生产的汽化热疗器（TQ 一98B 型）, 患者取仰卧位，将裸露的疼痛部位对准仪器上相应的治疗孔，根据每个患者的个体差异和耐受程度，设定温度45 一50 ℃ ，每天治疗1 次，时间为40 min , sd 为l 个疗程。2 ．贴磁疗法取磁铁片（稀土块钡铁氧体）2 片，规格2 . 5 Cm x 1 cm x 0 . 2 Cm , 磁场强度0 . 03 T ( 300Gs ）。使用时将两片磁片以南北极相吸方向叠放在一起用胶布固定好贴于阿是穴上，3 一14d 。对小关节滑膜嵌顿者先用手法解除嵌顿，再行贴磁及局封治疗。
3 ．电兴奋疗法将双极置于双骼后上棘内上缘的非骨质部分或稍上，或置于痛点，接感应电流，电流强度中等，通电1 min ，将双电极先向骸骼外部及腰椎两旁滑行，电极要压紧，并要保持湿润，滑动要慢，然后固定电极于最痛点，增加电流强度，治疗时间10 min 。患者若有局限性痛点，可加用直流电，将阳极置于最痛点，阴极放在骸尾部或臀部，电极下加一衬垫，以扩大面积，减少刺激，然后通电，在25 内迅速加到60 mA 左右，患者觉局部烧灼痛时断电（一般25 左右），连续2 次，每日1 次，一般1 一2 次即可。
4 ．间动电流疗法将阴极置于痛点，另一极置于附近，用密波1 min ，疏密流3 一5 min , I 司升波3 min ，每日l 次，5 一7 次为l 个疗程。
5 ．超短波疗法采用上海产落地超短波，波长7 . 374m ，除去患者身上的金属物品，选用400C 耐电极板两块，电极板与皮肤间距离1 . 5 。m 左右，腰腹对置；温热量，每次20 一25 min ，每日l 次。
6 ．刮疹疗法
( l ）药物（刮痞油）配制：紫草、川芍各1509 ，当归、羌活各1209 ，红花100 9 . 干姜、樟脑各909 ，白芷、薄荷脑、血竭各509 ，色拉油1 500 mL 。将川芍、当归、羌活、干姜、白芷洗净晒干并整理成长条块状，红花、紫草另包，置于1 500 mL 色拉油中，浸泡24h 后取出红花、紫草以武火熬炼约30 min 至药物呈金黄色时，改用文火．此时先下红花，再人紫草熬炼约巧min ，使油液呈棕红色时过100 目筛。将樟脑、薄荷脑置乳钵内研匀，以95 ％酒精适量将其调成糊状，待油液冷却至温热（30 一40 ℃ “

( 2 ）治疗步骤：先将活血刮疹油均匀涂抹于腰背部．范围相当于腰背后路手术消毒区。医者右手持水牛角刮疹板并与皮肤呈45 “角，从上而下，由腰背正中向棘突旁顺次刮拭。用力应均匀、适中，刮拭面尽量拉长，在人体皮肤、经络穴位上反复刮拭，数分钟后，病灶体表现出紫红色斑点或密集的紫红疙瘩，是为出痞：30 min 后患者病变处疼痛明显减轻，腰部活动明显改善或接近正常，即可停刮．否则可在痛点泻刮30 次左右，可收到明显效果。
( 3 ）注意事项：① 治疗前巧min ，嘱患者饮姜汤50 一100 mL ．利于治疗药物吸收。② 治疗步骤是先刮拭大椎穴及足太阳膀胧经的魄户、膏育、神堂穴等处，然后再按病症刮拭其他经络穴位。③ 刮拭时用力应适度，泻刮和补刮二者结合，过重会损伤皮肤，过轻则难以出疹，影响疗效。④ 刮痞治疗后嘱患者即饮350 mL 温开水，以促进新陈代谢，使汗腺开泄驱邪外出。⑤ 刮疹治疗后lh 内不能用冷水洗脸及手足，Zd 内不宜洗澡，以利刮疹抽液的透皮吸收及避免着水发生感染。⑥ 再次治疗宜在5 一7d 后进行．视患者病情及患者皮肤修复情况而定。1 周（刮疹1 次）为1 个疗程。
7 ．红外线治疗仪并音频电疗法音频电采用上海电子器材二厂生产的YC 一3 型音频电疗机，频率2 000 Hz ，患者取俯卧位，将两个150C 耐电极置腰椎两侧，沙袋固定，电流强度为耐受限，每日1 次，每次30 min , 10d 为1 个疗程；红外线治疗仪采用北京周林频谱总公司，云南生物研究所研制的WS 一10lC 周林频谱治疗仪，电压为200v ，频率为50 Hz ，功率为350w ，灯距皮肤10 ? 20 cm ，以患处皮肤感觉温和为宜（皮肤表面处温度可为38 一46 ℃ ，局部要暴露于频谱辐射区内），每日1 次，每次20 min ，通常1 od 为l 个疗程。
8 ．硼砂疗法将硼砂放于瓦上缎至无水分、色雪白时离火，装人瓶内，放在泥地上1 一Zd 去火毒，然后研成细末备用。治疗时将药末少许点在两眼内毗，点后嘱患者闭眼，两手叉腰，将腰前后左右活动，手足活动数次，再按摩痛处，一般数分钟可止

苏木赤芍泽兰香附青皮积壳牛膝木香姜黄
2 ）淤血腰痛：多因跌仆、碰撞、打击腰部，或过度扭曲所致。伤后局部淤血奎聚，肿胀疼痛，或痛如针刺，或局部出现淤斑，触痛敏锐，痛处不移。治宜活血定痛，可选用桃红四物汤加味。
方一
当归川芍赤芍生地桃仁红花木香香附槟榔
同时，亦可选用云南白药或三七粉，冲服。
方二
苦参309
水煎煮2 次，每次30 min ，合并滤液，混匀。滤液每日分2 次口服。连续服用3do 方三
治疗方法：药物为炙鳖甲、鹰虫各等份，共研为细末备用。每次服用129 ，温黄酒冲服，每日1 次，首次服药后取微汗。一般服药1 一3 次治愈，多者服药5 次。方四
娱蛤l 条牛膝129 露蜂房109 猪骨2509 川芍109 田三七69 （冲）黄蔑259 桑枝109 桂枝59 地龙109
水煎服，每日1 剂，连服3 ? 5 剂。
方五
新鲜狼毒叶7 个，洗净，反复咀嚼后用白酒99 送服。服药后慢慢活动腰部，以能忍受为度，逐渐加大活动量，不间断活动30 min 以上。
( 2 ）外敷：
方一
l ）药物组成：生川乌、生草乌、生半夏、生南星，另配没药、乳香、大黄、芒硝均等量，研细备用，用时用黄酒调成糊状，均随病情适量用药。
2 ）操作方法：让患者俯卧于床上，袒露腰部，确定病位，将药物敷于患部，上盖塑料布，用红外线灯照射30 min ，每日l 次，10d 为l 个疗程，需继续治疗者，休息Zd 。
方二
取鲜姜1 0009 、红糖1009 、胡椒粉109 、陈醋适量。先将鲜姜捣成糊状，然后放人红糖、胡椒粉，最后加适量陈醋调合成糊状即可。使用时先将患者腰部擦洗干净，再用酒精消毒，然后取大肠俞、上臀、下骼、承扶、腰俞、长强等穴并按摩5 min 后再乓酒精消毒，以无菌三棱针扎一针眼，挤出少量鲜血，再用酒精消毒待干后，将糊状物敷于穴位处，并用纱布覆盖，外加腹带加压包扎。敷药期间外加热敷效果更佳。24h 更换l 次。
应用时应注意：在用药Zh 后腰部如有烧灼感，说明药量已足并已发挥作用。如可适量增加鲜姜至1 5009 即可。如烧灼感剧烈，无法忍受，应注意是否有皮肤烫伤。方三
一般在伤后3d 可用中药大黄、黄柏、桅子、侧柏叶、海桐皮、姜黄等煎水进行叹

敷熏洗。
2 ．西医治疗以1 ％利多卡因10mL 加抗宁克痛A40mg 局部封闭治疗，每6dl 次。
（四）针灸
1 ．针刺治疗有舒筋活络、疏通经脉、活血止痛的作用：治疗急性腰扭伤以足太阳膀胧经为主，配合手太阳小肠经及督脉经穴，用泻法
( l ）体针：
方一
取穴：内关、丘墟、印堂、足临泣。
方法：辨经取穴：足太阳型（疼痛以腰部一侧或两侧足太阳膀肤经循行部位为甚，在腰部正中位旁开1 . 5 寸左右压痛明显）取内关；足少阳型（以腰两侧疼痛明显，并伴有同侧下肢外侧疼痛为特征，向对侧侧弯时疼痛加剧）取丘墟；督脉型（于腰部正中线之某一点疼痛显著，压之更甚，腰部不得前屈）取印堂；带脉型（腰部以酸痛重坠为主，患者多自觉腰部正中向两侧如带状酸痛并伴有腰部脱节感，腰部活动无明显受限）取足临泣。穴位常规消毒，取28 号1 . 5 寸毫针刺人穴位，用捻转泻法，激发经气向腰部传导。先运转3 min ，继而留针5 min ，留针期间嘱患者活动腰部，继轻捻1 min 出针。
方二
取穴：合谷、后溪。
方法：患者坐位，取患侧合谷透刺后溪穴，两侧扭伤者取双侧，常规消毒后取3 寸毫针迅速刺人合谷穴沿掌骨过劳宫直透后溪穴，以患者感到较强的酸、麻、胀和触电感为佳。一般采用强刺激，留针10 ～巧min ，每3 min 行针1 次，在留针期间嘱患者配合做弯腰、下蹲、行走等活动，直至起针。以泻法起针后，肾俞穴外敷膏药。方三
取穴：水沟。
方法：常规消毒，用25 mm 毫针，针尖斜向鼻中隔快速刺人约0 . 5 寸，施以九六补泻手法，得气后，捏住鼻孔，嘱患者微张口呵气，此时强烈刺激捻转泻法6 或8 次，拇指向后捻并固定针柄4 一65 ，待呵气时两手同时放松，嘱站立手扶腰部活动，5 min 运针l 次，捻转泻法4 次，固定针柄片刻，留针20 min 。取肾俞、气海俞、大肠俞、委中、腰阳关穴，用50 mm 毫针刺背俞穴，针刺斜向脊柱，有针刺感时施捻转泻法，10 min 运针l 次，留针30 min 。
方四
取穴：跄阳。
方法：患者站立，取双侧本穴常规消毒，用0 . 45 mm x 50 mm 毫针快速刺人穴位0 . 6 一1 . 5 寸，得气后令针感上传，泻法、强刺激，快速提插捻转，同时令患者左右转侧、前俯后仰、下蹲起立等动作，疼痛缓解后或活动恢复正常时摇大针孔起针，配合拔火罐、按摩巩固疗效。
方五

取穴：支沟。
方法：患者取坐位，局部常规消毒，用30 号1 . 5 寸毫针，针尖稍向上快速进针1 寸左右，提插捻转得气后，令患者深呼吸或咳嗽，于吸气时大幅度捻转快速进针，呼气时慢出针，使针感传至肩或胁部，令患者带针做起坐、弯腰、行走、转侧、踢腿、下蹲等活动，留针20 min ，每5 一10 min 行针1 次，起针后局部拔火罐10 ～巧min 。方六
取穴：晴明。
方法：患者仰卧，局部用酒精棉球常规消毒，嘱患者闭目，医者用左手轻推眼球向外侧固定，右手缓慢进针，紧靠眶缘直刺0 . 5 一1 寸，患者局部有胀感为度，不提插捻转。令患者站立做前屈、后伸、侧弯等各方位的腰部运动，幅度由小到大，留针巧mhi 。出针后按压针孔片刻，以防出血。如针刺1 次不能完全解除症状，次日再施术l 次。
方七
取穴：头临泣。
方法：患者坐位或立位，取本穴，常规消毒后，用1 . 5 寸毫针针尖向后斜刺1 min , 留针10 ～巧min ，行针1 一2 次。若留余痛或痛不减，可配合局部拔罐或按摩，10 次为1 个疗程。
方八
取穴：臀中。
方法：取患侧或双侧本穴（长强穴上方1 横指，旁开3 寸处），常规消毒后以提插泻法进针，留针半小时。期间每隔3 一5 min 强刺激行针1 次，持续约半分钟，每日1 次。
方九
取穴：闪腰（患者坐位或站位，屈肘平举，由曲池和手三里连线中点向挠骨外侧旁开1 寸）。
方法：常规消毒，取2 寸30 号针直刺，进针深度1 一1 . 5 寸达到麻、木、酸、胀感即可。泻法强刺激，留针20 min ，间隔3 min 行针1 次，行针时令患者站立活动腰部。方十
取穴：主穴：腰痛奇穴（此穴位于神庭与印堂连线中心），配穴：臀痛奇穴（此穴位于肩关节腋后线中点，相当于肩贞穴上1 寸处）。
方法：采用28 号3 寸毫针，针刺方向沿皮下骨膜外透刺印堂穴。右侧腰痛针尖刺左侧，左侧腰痛针尖刺右侧，泻法，留针20 min ，中间行针1 次。同时配有臀痛奇穴，采用28 号3 寸毫针，以局部酸麻胀痛为主或向肘关节、腕关节放射，泻法，交叉取穴，留针20 min 。
方十一
取穴：后溪、合谷。
方法：令患者站立稳（若不能自行站立，请其家属两人扶持站立）后溪常规消毒，用4 寸毫针快速进针，徐徐推进向合谷方向3 寸余深处，开始强刺激30 min （连续性）,

患者站着向各方向摆动，由小到大，幅度渐增，弯腰到60 “之后则可自己步履如常。方十二
取穴：印堂。
方法：患者取端坐位，严重者两旁双人扶持，医者取印堂穴，常规消毒后，用0 . 5 寸毫针平刺，针尖朝鼻柱，以捻转手法使针感向鼻尖放射．似有气冲鼻部之感，此时嘱患者慢慢站起，开始活动腰部，活动度由小到大，直至额部微微出汗：
方十三
取穴：双侧外关、三阳络。
方法：患者立位，双脚与肩同宽，伸出双手，手掌朝下，医者使用75 mmx 0 . 38 mm 毫针刺外关穴（平刺），向三阳络透针2 . 5 寸，行平补平泻手法，得气后，嘱患者活动腰部，弯腰、后仰、前俯、左右旋转、下蹲等成对抗性，向疼痛的方向活动，同时医者改行强刺激手法1 min ，留针后，嘱患者继续对抗活动，每隔5 min 行强刺激手法1 次，共行针3 次后提针，腰椎小关节错位（包括腰椎间盘突出症）者，运用推拿“腰部斜扳法”或“弯腰旋转扳法”复位即可。
方十四
取穴：人中、后溪。
方法：所选穴位局部常规消毒，人中穴选取l 一1 . 5 寸毫针斜刺向上，缓慢捻转进针，待局部有酸麻胀感后，加大捻转角度，持续捻转1 一2 min 。后溪穴应用1 一2 寸毫针直刺，行捻转泻法，留针5 一10 mill ，并嘱患者大幅度活动腰部。
方十五
取穴：主穴选印堂，配委中。
方法：横刺0 . 3 一0 . 5 寸或用三棱针点刺出血，2 一3 次为1 个疗程，行捻转手法，待得气后留针20 min ，不超过0 . sh 。急性者，一般针刺1 一2 次即愈。针刺后，医者协助患者做蹲起、弯腰、前后左右转侧腰部等多种活动姿势以使患部出汗为度。腰脊中痛者，以疏通督脉经气为主，针刺“印堂”穴，如腰痛在一侧或双侧者以疏通膀胧经经气为主，针刺患侧或双侧“委中”穴或刺络放血。
方十六
取穴：患侧手三里。
方法：患者坐位，取患侧手三里穴，两侧扭伤取双侧，穴位常规消毒后，用28 号1 寸半毫针，迅速刺人皮肤0 . 5 一1 寸，得气后，以提插、捻转做重泻手法使患者感觉针处酸胀难忍。留针15 一20 min 。每3 min 行针1 次，在留针期间令患者向左右顾盼，由小到大尝试腰旋转、弯腰、下腰、行走等活动，直到起针。
方十七
取穴：双侧手三里。
方法：取双侧手三里，进针1 . 5 寸左右，得气后使针感传至手指及肩，应用强刺激，并令患者活动腰部，留针30 min ，每隔10 min 捻针1 次，每日1 次，6 次为1 个疗程。
方十八

取穴：鼻针腰三点（鼻的下端）、膝点。
方法：常规消毒后，用32 号半寸针直刺腰三点（鼻的下端）0 . 2 分许，以患者有酸麻热痛为度；伴下肢疼痛者可加刺膝点。留针15 ? 30 min ，每隔5 min 行针1 次，同时嘱患者做抬腿挺腹及腰部各个方向的运动。治疗1 一3 次。
方十九
取穴：报伤点（位于上唇系带中点，酿交穴附近稍大于米粒状的白色颗粒）。方法：常规消毒，用三棱针刺破本点，并在其周围点刺至有少量出血。再取人中穴，消毒后，用毫针向上斜刺0 . 5 寸，捻转，留20 min ，留针过程中令患者活动腰部，治疗1 次。
方二十
取穴：手部腰痛点（双手背掌骨部第2 与第3 之间和第4 与第5 之间）。方法：用1 . 5 一2 寸毫针，与皮肤呈300 角，针尖朝指尖方向，快速刺人，得气后，以泻法捻转2 一3 次，同时嘱患者做左右转侧、弯腰下蹲、走动等活动，留针30 min 。方二十一
取穴：取患侧闪电穴（尾骨尖旁开6 寸，再直下1 寸处取穴，环跳穴旁开约1 寸处），左右各一穴，阿是穴。
方法：患者直立，面向床，靠在床边双手支撑于床上，上身前屈，双腿直立，术者站在身后。选好穴后局部常规消毒，用28 寸毫针直刺1 一2 寸深行针，强烈提插捻转，有针感向上向下扩散，最好直达腰部或足跟部，强度以患者能耐受为度。得气后不留针，起针后，令患者活动腰部，频率由慢到快，幅度由小到大，使腰部肌肉逐渐放松二当时见效，明显感到轻松。如果还有腰部疼痛，可找到腰部阿是穴针之，不留针。针后嘱患者避免固定体位长时间坐或站立。
方二十二
患者端坐，两足分开，与肩同宽，双手扶按桌面，腰部放松。均取双侧天柱穴：丈位常规消毒后，选用30 号1 寸毫针，针体与皮肤呈90 。垂直快速刺人皮肤，将针由浅层快速捻转插向深层，再由深层慢速捻转提至浅层。如此反复紧按慢提数秒，患者顿感犷部酸胀沉重，酸胀感下行。术者行针时有紧涩感。嘱患者起立，医者在患者腰部稍事按摩，做腰部旋转、前屈、后伸、下蹲、弹腿等动作5 min ，然后行针数秒后快速出针每日治疗1 次。
方二十三
针具：0 . 25 mm x 40 mm 毫针。
穴位：外关、悬钟、人中，其中躯体前倾功能受限者取外关，躯体后仰功能受限舌取悬钟，以脊中痛为主者取人中。
操作方法：
l ）一侧腰痛为主，躯体前倾功能受限者。患者取坐位，针刺同侧外关，得气苦又捻转泻法3 min 。指导患者站位做前倾动作5 min ，前倾角度以可耐受为度，前倾览至艳病情而定，尽量多活动。行针次数视病情轻重及病情改善情况而定，尽量多行针。仁亘者活动时疼痛加重，随时增加行针次数。

落砚拼城… ! 尽量活动腰部。留针10 一巧min ，留针过程中，运针l 一2 次，每日治疗l 次：方二十五
患者俯立于治疗床边，患侧腿略伸直，以使患侧腰部抬高。选用直径1 nlnl 的3 寸巨针（单侧腰痛选用1 根，双侧2 根），取华佗夹脊穴L , _ 4 。采用平刺，先于L 。棘突下旁开0 . 5 寸处透皮，双手配合，提捏起皮肤，针身平刺进人皮下，刺入5 一6 cm ，而后束“LZ 、3 ，直至刺至‘棘突下旁开0 . 5 寸处，即留针巧一20 min 。留针期间，鼓励患者走苹动，活动腰部，以加强针感。上法每日或隔日，次，5 次为，个疗程。粤( 2 ）耳针：腰取穴：神门、肾及腰痛相应部位。馨方法：局部常规消毒后，取神门、’肾两穴直刺至耳软骨，取腰痛相应部位45 。斜刺蓬法，双耳同时进行，留针10 一15 。1111 ，同时嘱患者随意活动腰部。经l 一3 次治疗，51 患例中痊愈46 例，显效5 例，总有效率为100 ％。
( 3 ）耳穴：
取穴：腰痛点、腰髓椎、神门、肾、交感、内分泌。
方法：用王不留行子贴于上述穴位上，用手捏压数次。嘱患者换药l 次。( 4 ）指针：
取穴：本穴（患处痛点）和配穴（痛点对侧一点）。
方法：用双手拇指在本穴和配穴由轻到重用力按压l 一2 min 稍停；继续按压时嘱患者弯腰屈背向左右摇身，或起立，并咳嗽1 一2 声，停按，患者活动至不痛止。治疗l 一2 次。
( 5 ）芒针：令患者俯卧位，暴露腰部，取疼痛之阿是穴，常规消毒，选一芒针，快速针刺，行捻转泻法，再令患者仰卧位，暴露腹部，取阿是穴之腹部对应点，芒针快速针刺，行捻转泻法，不留针，针毕嘱患者下地活动腰部3 一5 min 。
( 6 ）面针：
方一
取穴：腰区、背区下l 寸（背区即屏间切迹外侧下领骨上方面颊边缘）。根据腰扭

伤部位不同，再辨证加减。腰脊中间疼痛加人中，一侧腰部疼痛加攒竹，胁肋疼痛加支沟、阳陵泉。
针法：穴位用75 ％酒精消毒，快速进针，浅刺得气后嘱患者多种姿势活动腰部，留针30 min ，中途行针1 次，腰部出微汗为适度，指压取针。
方二
患者取仰卧或坐位，取人中穴，皮肤常规消毒，用1 一1 . 5 寸毫针，呈45 “角斜刺向上缓慢捻转进针。当局部出现酸、麻、胀、痛感时，加大捻转角度，持续捻转l - 2 , ni 。，并让患者做睁眼闭眼动作，如眼泪掉出效果最佳，并配合腰部轻微活动。每日治疗1 次，5 次为1 个疗程。
方三
常规取眼针穴区、双下焦区。嘱患者端坐，两眼平视前方，常规消毒后，左手手指压住眼球，并使眶内皮肤绷紧，右手持32 号5 分不锈钢针距眼眶外缘2 分处轻轻刺入穴位，多平刺或斜刺3 一5 分，但不可超越所刺经区，或可直刺2 一3 分，如针下没有得气，可以把针稍微提出一点，重新调整方向刺。“得气”可有种种感觉，如触电样或上下窜动，或酸、麻、发热、发凉，留针时间为20 min ，共行针3 次（用指甲轻刮针柄），并嘱患者活动腰部，每日1 次。
( 7 ）运动针法：
处方：督脉病取人中穴，足太阳经病取养老穴，二经合病取以上2 穴，足太阳与足少阳经合病取腰痛穴（手指2 一3 , 4 一5 指总伸肌键之间，背横纹下1 . 5 寸处）。方法：用补法，针感以患者能耐受为宜。针刺得气后，边行针边嘱患者活动腰部．运动幅度由小到大，留针巧而n ，行针2 一3 次，起针后亦要活动肢体，防止腰部受凉疗效欠佳者患部加拔火罐10 min 。
( 8 ）全息疗法：
处方：患者半握拳如握鸡卵状，肌肉自然放松，虎口朝上，食指尖与拇指尖相距红3 cm ，医者与患者相反的拇指尖沿患者第2 掌骨的长轴方向来回按压，可觉有一浅凹长槽，新穴即分布在此，从头穴到足穴以大小适中且相等的压力顺序揉压。如在某一穴仁出现疼痛反应，即表明与其对应的整体上的同名部位或器官有病，可在此穴行针刺。方法：选30 号0 . 5 一l 寸毫针，沿压痛点最敏感处的第2 掌骨拇指侧边缘垂直百人，进针后轻轻捻转即产生较强的针感并向发病部位传导。留针15 一30 min ，每日次，治疗50 例，经1 一3 次治疗全部获愈。
( 9 ）刺血疗法：局部皮肤常规消毒后，用三棱针点刺委中穴出血，然后拔上火罐－吸出5 一巧mL 血液即可去罐。局部擦拭干净后，让患者两手叉腰活动腰部15 min 左万即可。治疗次数最少1 次，最多7 次。
( 10 ）水针法：取双侧委中穴、昆仑穴；药物选择：1 ％普鲁卡因4 mL 或复方丹母液4 mL ，按穴位注射操作常规，取7 号注射针头，用l ％洗必泰消毒术野，快速进考－提插捻转，待出现酸、麻、胀、痛感或向下放射感为止，快速出针，不必按压，待针二＿出血少量为佳。
2 ．其他针灸治疗

( l ）姚氏用针刺治疗急性腰扭伤。患者取站立位．用29 号，长0 . 5 寸毫针对准人中穴，针尖向上呈15 “夹角刺人，直刺双后溪。得气后行提插泻法，强刺激，反复行针1 而n ，留针巧min 。期间行针3 一5 次，留针期间做腰部俯、屈、仰、弯、环转等活动。然后再取俯卧位，用28 号，长2 . 5 寸毫针对准双肾俞、阿是穴、委中刺人，得气后行提插泻法，强刺激，留针20 min ，期间行针4 一5 次，注意治疗中保暖。每日1 次，5 次为1 个疗程。结果135 例中，痊愈128 例，有效5 例．无效2 例，总有效率98 . 5 ％。
( 2 ）顾氏用点压运动法一次性治愈急性腰扭伤。患者取俯卧位．医者立于其病侧，以推、揉、攘、压等手法在督脉两侧膀眺经自下背部至腰骸部．反复施术5 一10 min 。医者立于患者一侧，以一手指点压患者健侧之小腿承山穴．令其两手掌撑于床上，将身体支起，臀部坐于小腿上，最大限度弯腰，直到前额触及床板，此时医者另一手在其腰部做按压、叩击、拍打。如此反复3 一5 遍。做完以上运动后，嘱患者再次俯卧躺平，医者在其腰部做轻快的推、揉、叩、拍法结束治疗：结果365 例中，一次性痊愈349 例，显效11 例，无效5 例。总有效率98 . 6 ％。
( 3 ）杨氏用面针治疗急性腰扭伤。首先取穴：腰区、背区下l 寸（背区即屏间切迹外侧下领骨上方面颊边缘）。根据腰扭伤部位不同，再辨证加减，腰脊中间疼痛加人中，一侧腰部疼痛加攒竹，胁肋疼痛加支沟、阳陵泉。然后穴位用75 ％酒精消毒，快速进针，浅刺得气后嘱患者多种姿势活动腰部，留针30 min ，中途行针1 次，腰部出微汗为适度，指压取针。结果133 例中，痊愈116 例，显效11 例，有效5 例，无效1 例，总有效率99 . 2 ％。
( 4 ）胡氏用手法治疗急性腰扭伤。① 点揉法：以两手拇指指腹沿坐骨神经分布走向交替点，揉双侧环跳、委中、承山等穴，时间一般5 min 左右；② 按压法：用双手拇指指腹由大椎两侧骸棘肌开始，沿足太阳膀耽经之循环依次向下按压，对痛点、肌紧张及肾俞穴部位应反复按压，时间一般10 min 左右；③ 推拿法：用手掌或拇指由脊柱向两侧分推，来回反复数次，时间一般5 min 左右；④ 拍击法：拇指伸直，其余四指微屈，用空拳拍击患处，时间一般2 min 左右。采用以上手法顺序进行，每日1 次，3d 为1 个疗程。结果95 例中，痊愈85 例，好转8 例，无效2 例。总有效率97 . 6 铸。( 5 ）减氏用针刺手背腰痛点治疗急性腰扭伤。取患侧（或双侧）手背腰痛点，进针后予强刺激手法，使手背胀痛向手臂方向传感，然后令患者活动腰部，动作由慢到快，幅度由小到大，或向疼痛方向运动，再反复做下蹲动作．活动30 Inin ，其间间断行针，直到腰部活动时疼痛明显减轻为止，手背起针后嘱患者自行活动或配合局部及下肢辨证取穴，每日l 次，3 次为观察疗程结果95 例中，痊愈70 例，缓解19 例，无效6 例。总有效率93 . 7 ％。
( 6 ）郑氏等用局部强力刺激加定点侧扳法治疗急性腰扭伤。患者俯卧在检查床上，用双手触摸腰部的压痛点或敏感区，并在此点或此区持续加压5 一10 min 即可，最后令患者侧卧位，患者朝上，并屈骸、屈膝各900 ，健侧下肢呈稍微伸直位。术者右（左）拇指顶住压痛点或敏感区，令患者极度向后旋转，术者右（左）膝顶靠患侧臀部，右（左）跟腿置健肢股四头肌前面，左（右）臂部按压肩关节部，I 点（按指顶压、膝部

推顶、前臂下按）同时用力，有时可闻及“咔嚓”声术毕。俯卧休息3 一5 min 。即可下床活动。其效果不佳时，可重复上述要领1 一2 遍。结果60 例中，痊愈49 例，显效9 例，好转1 例，无效1 例。总有效率98 . 33 ％。
（五）穴位注射
方一
取穴：腰阳关、命门、腰眼。
操作：穴位常规消毒后，用注射器在消毒的空盐水瓶内抽取空气，每穴各注人空气2 一10 mL ，隔日治疗l 次。
方二
取穴：气海俞。
操作：用20 mL 注射器接7 号针头，抽取5 ％葡萄糖氯化钠巧mL ，于患侧气海俞快速进针，针尖向内下，直达肌肉深层，回抽无血即快速注射，患者身觉有电麻感，并向周围和臀部放射。每日1 次，7 次为1 个疗程。
对急性腰扭伤，疼痛剧烈伴有肌肉痉挛者，可采用0 . 5 ％普鲁卡因20 mL 于痛点处行封闭。其深度视个体胖瘦、压痛点深浅及解剖特点而定，切勿过深，并按常规于推药前先行回抽，证明无血液回流时方可。每间隔1 一2 dl 次，4 一5 次为l 个疗程。一般无须另加其他药物。
强的松龙1 mL ，加l ％普鲁卡因4 mL ，做局部痛点封闭，对腰肌、筋膜及韧带损伤效果较好。每周封闭l 次，一般1 一3 次即有明显好转。
（六）小针刀
对于反复治疗无效的棘上、棘间韧带撕裂，疼痛严重者，可行手术修补；对腰背筋膜破裂合并肌庙者，应探查缝合；合并关节突骨折或椎间盘突出者，保守治疗不愈，宜行相应手术治疗。
（七）牵引
骨盆牵引可以制动，并可解除肌肉痉挛。
（八）综合疗法
1 ．电针结合推拿
取穴：阿是穴、‘肾俞、大肠俞、腰眼、委中、环跳、秩边。
部位：腰部及下肢。
方法：针刺组102 例，加电针，推拿组110 例。① 先用攘法在痛点周围治疗，逐渐移至疼痛处，然后在伤侧顺骸棘肌纤维方向往返攘3 一4 遍；② 用掌根上下揉2 遍，再分别指按大肠俞、腰眼、肾俞，拿委中，放射至臀部者用肘尖在环跳、秩边处按揉，均以穴位局部酸胀麻为度；③ 两拇指在骼峪平而分别放于两侧髓棘肌外缘，用力向中线横行按挤至骸棘肌腹中部，再向下向前用力挤按，然后用力向外旋转；④ 患者侧卧位，患侧在上，做腰部斜扳。
2 ．体针结合推拿
取穴：腰痛穴。
部位：腰部患处。

方法：针刺疗法：取腰痛穴（选取左或右腰痛穴均可），常规消毒，选28 号1 . 5 寸毫针，针刺腰痛穴，针尖由两侧向掌中斜刺0 . 5 一0 . 8 寸，得气后，用捻转补泻法庆速捻转，平补平泻，每次留针20 min ，其间行针1 一2 次，留针期间，嘱患者行走，反复做蹲、起动作，左右环转，活动腰部，并逐步加大活动范围。推拿疗法：推拿治疗每日1 次，待症状缓解后可改为隔日l 次。
手法步骤：① 基础手法：运用揉法、攘法、按法在患处周围治疗，时间5 min ，务使受术部位受力均匀渗透，然后逐步移至疼痛处，沿伤侧顺骸棘肌纤维方向来回施术3 一5 遍，配合腰部后伸被动活动，幅度由小到大，手法压力由轻到重；② 斜扳法：患者侧卧，患侧在上，在上之下肢屈曲，在下之下肢伸直，医者站于患者背侧，用肘部一手扳肩，一手推臀，使上身旋后，骨盆旋前，令患者腰部放松，活动至最大范围时，用力做一下稳定的推扳动作；③ 理筋摘法：在腰臀部御荔替2 一3 ? ，结分葆潜与拿替等进一步疏经活络，并消除和减轻治疗过程中可能出现的手法反应。
3 ．空心针加拔罐取肾俞‘双）、阿是穴。选用无菌注射用7 号针头，皮肤消毒后，按毫针刺法刺人双侧肾俞穴和阿是穴。行平补平泻手法，得气后，用闪火法将玻璃罐扣罩在留有空心针的穴位上。留针罐期间有少量淤血经空心针孔吸拔而出。巧min 后，移去火罐，拔出注射针头。每日治疗1 次，6 次为1 个疗程。
4 ．药物配合痛点封闭疗法
( l ）药物组成：
白花蛇1509 麻黄1009 娱蛤120 gT 香1409 白芷1609 牵牛子2009 皂角刺1409 大枫子809 川芍2609 威灵仙3009 防风2009 乌梅1009 草乌3009 露蜂房509 密陀僧5009 樟丹1009 鳖甲1209 冰片409 ( 2 ）制法：上14 味用香油2 kg ，浸泡4d 后加热．熬至药枯过滤之后再次加热，放人密陀僧、樟丹熬至滴水成珠，在温度70 ℃ 时加入后2 味药．摊涂布料成膏，每帖重5 一69 备用。
( 3 ）使用方法：将药膏温贴于疼痛或相应穴位处，一帖有效使用期为3 一4d , 10d 为1 个疗程，可连续使用至临床痊愈。皮肤过敏者及孕妇慎用或禁用
( 4 ）配合疗法：痛点封闭：嘱患者俯卧位，腰部肌肉放松，在压痛点明显处，先行局部消毒后，取强的松龙25 mL ，维生素B . 225mg , 0 . 4 ％利多卡因20mL 行痛点注射。手部、腰痛穴按摩或针刺：取腕横纹前l 寸第2 、4 伸指肌键旁，按压1 一3 而n 或针刺3 一5 分深，快速捻针1 一3 min ，同时嘱患者做弯腰旋转活动（左侧腰痛取右侧手穴，右侧腰痛取左侧手穴）。
5 ．硬膜外阻滞并推拿疗法患侧卧位，选择LZ 、3 或L3 、4 间隙，行硬膜外穿刺置管，注人1 ％利多卡因和0 . 25 ％布比卡因等量混合液5 mL ，观察5 min 无腰麻体征后再注人上述混合液5 mIJ ，此后可根据阻滞情况追加少量药液，并注意观察生命体征，如有呼吸循环抑制及时对症处理。当患者腰部疼痛减轻或消失时，改平卧位，嘱患者主动屈曲腰部和双下肢。屈腰抱膝尽量贴近腹部，伸腰时臀部离开床面。反复数次后，再行健侧卧位，健侧下肢伸直，患侧下肢屈曲，医者立于患者背后，一手后拉患者肩部，另一手前推患者臀部，两手推拉交替进行，均匀用力（不可用力过大、过猛），如此推拿

数次，有时可听到“喀喀”声响；再改患侧卧位行上述操作即可。治疗完毕后，嘱患者平卧，待阻滞作用消失后再下床活动。
6 ．手法配合痛点封闭疗法
( l ）腰部肌肉损伤：
l ）急性处理方法：术者于患者背后，在腰部寻找1 一4 个压痛点（阿是穴），以针灸针（长短可根据具体情况而定）针刺治疗，行手法得气后，令患者由小到大向各方向连续转动腰部，5 一10 min 后拔针。腰痛多可立即消失。
2 ）手法治疗：① 揉按法：患者俯卧治疗床上，肢体放松，术者用两手拇指或手掌，自上而下开始按揉。② 推理腰肌：术者立于患者腰部健侧，以双手拇指在压痛点上方自棘突旁把骸棘肌向外下方推开，由上而下，直至骸骨后上棘，如此反复3 一4 次二③ 拿捏腰肌：术者用两手拇指和其上指指腹对合用力，拿捏腰部肌肉，拿捏方向与肌腹垂直，由仁而下，先轻后重，重点拿捏腰棘突两侧骸棘肌和压痛点明显处，反复拿扭2 一5 min 。④ 扳腿按腰：术者一手按其腰部，另一手肘关节屈曲用前臂抱住伤病员一‘大腿下1 乃处，用力将下肢向后上抱起，两手配合，一手向下按压腰骸部，另一手托其胃大腿向上提拔扳腿，有节奏地使下肢一起一落，随后摇晃拔伸· 有时可听到响声，每住－鉴3 一5 次。⑤ 揉摩舒筋：术者以掌根或小鱼际着力，在患者腰骸部进行揉摩手法，从上盘至下，先健后患侧，边揉边移动，反复进行3 一5 次，使腰骸部感到微热为宜。粤（2 ）腰椎小关节错位：初发患者疼痛剧烈，强制体位，不易配合治疗。故在行手孽法前，可肌内注射泰必治A · “注射液各3m " ，或痛点封闭止痛，再行手法整复。方法｝有斜扳法、背法等。常用方法：术者与患者面对面站立，术者两手环抱患者腰部，手置｛于痛点上一椎体位置，抱起患者，使之双足离地，令其做深呼吸，静止片刻，使患者妥1 部肌肉放松，然后突然做瞬间下蹲起立动作，利用失重与超重瞬间抗衡力拉开错位小矢一节，可使小关节张开，嵌顿的关节囊被拉开，关节可复位。
l 急性复位止痛后，可行外敷药膏、理疗、针灸、按摩等治疗，口服活血祛淤类中药一及消炎止痛类西药。中药早期投以桃红四物汤，加没药、延胡索、宽筋藤、防己等二一2 一3 周后，以益气血、补肝肾为主，方以六味地黄汤加当归、党参、杜仲、续断等治} 7 ．推拿配合针刺疗法
一（l ）三扳法：先在腰痛局部用按、揉、分推等手法按摩3 min 。一扳：嘱患者俯全一位，扳肩压腰，扳腿压腰，双髓引伸压腰各做3 一5 次。二扳：嘱患者侧卧位，腰部推l 扳，单髓引伸压腰。交换体位做对侧，进行3 一5 次。三扳：患者取仰卧位，屈髓，百一膝旋腰运展8 一10 次。
一（2 ）一牵法：患者取俯卧位，术者以双手握住患者双躁部，将双下肢完全提毛－l 使腰部后伸呈弧形，缓缓用力牵伸3 次。
一（3 ）一针法：即用三棱针将患者唇系带上的粟粒大小硬结刺破，未发现硬结舌一可以刺破眼交穴出血，然后将上唇提起，用毫针向上45 “角斜刺人中穴，经刺激后留针一’5 min ，同时嘱患者深呼吸，活动腰部。
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( 4 ）注意事项：在用三扳一牵一针法治疗时，要掌握好手法的全部要领。用扳肩扳腿手法时，不能突然用力，也不能超出患者的生理范围：过力的扳压，可以给患者带来损伤。牵法应用时一定要嘱患者放松全身肌肉，防止医源性拉伤，更不能过力的牵拉。腰部，以免发生小关节损伤。在实施手法前，医师要详细了解患者的体质、耐受能力、具体的病变位置，根据病情选择手法，从而达到治疗的目的：
方法二
针法：患者俯卧位，在患者腰骸部压痛最明显处的外侧约4 cm 处定为进针点，如两侧都有压痛点，则同时治疗，选择7 号针头身长约为3 cm ．进针点常规消毒，进针角度为15 “一25 " ，要求针在皮下组织，针尖方向对着压痛点，即进针后朝压痛点方向水平推进，进针深度为2 . 5 Cm 以上，进针过程中要求无疼痛，无酸胀、麻感．如出现上述症状则多为刺人太深或太浅，应退针调整深浅角度后再进针，但应保持针尖对着压… 痛点，必要时可重新选进针点针人皮下后即以进针点为支点，做左右大幅度水平扫散｛运针，可见针体在皮下呈扇形运动，此时应无针感，运针1 一2 min 后嘱患者活动腰部，多数患者疼痛明显减轻甚至消失，如效果不佳则在压痛点上、下约4 Cm 处再各进一针（注意针尖要对着压痛点），即可收到较好止痛效果，拔针后即用手法治疗。
手法治疗：采用斜扳法矫正腰椎小关节功能紊乱。
8 ．推拿配合拔火罐
方法一二川松解法：患者俯卧位，先用轻决柔和的攘法、掌揉、肘揉法，以松解腰部肌景肉的紧张痉挛，缓解疼痛，进而以推拿手法加强效果，约巧min 。落( " ）斜扳法：急性腰扭伤患者，大部分患者伴有腰后小关节错位，查体时见脊柱馨腰段棘突向左或向右侧偏歪；患者仍取俯卧位，向左侧偏歪的，术者站在患者左侧，左潺手拇指顶按在偏歪的棘突左侧，余四指按压住腰部，右手置于患者右肘部，左手拇指用患力前顶，右手用力后扳，双手协调向相反方向用力斜扳，此时听到患者腰部有轻微的“喀”声即可，向右侧偏歪者，则在相反的方向斜扳，再在腰部做轻柔的攘揉手法2 min 以顺气理筋。
( 3 ）拔火罐：以3 号玻璃罐2 个，用闪火法在棘突双侧旁开1 寸腰骸关节处吸住后向上行走至肩脚骨内侧中上段即起罐，重复5 一6 次，以皮肤潮红为度，然后在腰部痛点处双侧对称留罐3 一5 min 。
方法二
第一步
第一法：点穴法操作。令患者俯卧位，医者用单拇或双拇指端由足下向上点按经穴，从金门起，次申脉，再跄阳，继取昆仑、公孙、复溜，最后点按承山，承筋；以此重复点按三次。注意点：点穴为l 句心点按。作用：泻阳补阴，镇静止痛。
第二法：摩拿腰肌法操作。患者俯卧，医者以两手四指并置于第10 胸椎两旁向下直摩到第一骼椎处，反复操作5 一10 min ，接着以两手分置腰部两侧，拇指置季肋下章门穴处，其余四指置腰后京门穴处，着力拿提腰部肌肉1 一3 min 。注意：摩法先轻后重，拿法宜重，提法宜轻。作用：温通气血，舒筋活络。

第三法：旋腰旋臀法操作。患者侧卧，左或右下肢伸直，另一下肢屈曲，左或右上肢屈肘搭肩，医者站其侧以一手拿定患者上侧之肩部，另一手按着骼前上棘处进行推扳，前后摇动数十次后，医者一手将肩部稳住，另一手用劲将骼前上棘部向前推按，之时能听到“喀”的响声，稍顷再施术于对侧，接着让患者仰卧，双下肢并拢屈起并尽可能紧靠腹壁，医者一手握拿两足躁部，另一手把住双膝下压，以臀部为支点，将下胶做向左向右环形旋转10 ? 20 次。注意：旋腰过程中不必强求响声的有否。作用：行气活血，疏筋通络止痛。
第二步
第四法：背晃法操作。令患者站起，不能站起者需助手扶住，医者背对背靠着．票双肘勾住患者两肘，医者的尾骸部抵着患腰部，并俯身慢慢地将其背起离地，做膝关万屈伸用力颠颤5 一10 次，左右各晃动3 一5 下，此时可听到响声，术毕轻轻放下，如乓术后患者疼痛较剧，可稍作卧床休息。注意，不必强求响声，颠颤时先让患者有思想准备。作用：解痉止痛，理筋矫形。
第三步
第五法：扶墙下蹲法操作。患者面墙而立，两臂高举，胸部触墙，然后医者用两手抵住其腰眼，再令患者徐徐下蹲。如此10 蹲10 站起。注意：有的患者不能站起，医谬双手在抵腰基础上扶托使其站起。作用：壮腰理筋，舒筋活络。
第六法：拔火罐及热敷法操作。患者俯卧，用“闪火法”用镊子夹住燃烧的活仁棉球，在火罐内壁烧1 一2 周，迅速退出，然后将罐罩于痛处，留罐20 min 后取掉．二二烫毛巾热敷于拔罐处5 min 。作用：温经通络，行气活血，消肿止痛。
治疗后，适当休息，积极的功能锻炼是巩固疗效预防发病的关键，如选用旋妥泛动，腰过伸运动，腰部侧屈运动，挺腰运动，鱼跃式运动，腰背屈运动等。方法三
( l ）手法：
l ）掌揉法：患者俯卧，头枕低枕，两手自然屈曲放在头部两侧。医者立于患者于－患侧，双手交叉重叠，一手放在另一手背上，用掌根、大小鱼际在双侧腰肌与压痛舀：围轻轻揉动，由上而下，反复操作3 一5 min ，使腰部肌肉放松为佳。
2 ）指按法：在掌揉法的基础上，医者将双手拇指重叠，用指腹按压腰部压僵二（阿是穴）及肾俞、委中等穴，由轻到重，以患者能耐受为度，交替点按，反复操胜4 一5 min 。
3 ）攘法：在点按之后，医者手握空拳，以食、中、环、小四指的第1 指间关节至出部着力于腰部，做均匀的前后摆动，力量适中，操作3 min 左右。
4 ）拍打法：经以上手法后，医者五指并拢，用虚掌平拍腰部，由上而下．操· 飞1 min 左右。
( 2 ）叩刺拔罐法：手法后常规消毒，在腰部压痛点（阿是穴）及患侧委中穴毛毛花针叩刺，以刺出稠密血点为宜，范围不能大于火罐口，并在擦干血迹后，以叩刺占勺中心拔罐，留罐3 一8 min ，起罐后再擦干血迹。
9 ．推拿配合汽化疗法

( l ）让患者仰卧于自制的中药熏腰床上，暴露腰部，腰部痛点处于熏蒸汽上让蒸汽直接熏患部。调好中药熏汽的温度45 一55 ℃ ．以患者皮肤耐受为宜。中药以防风、薄荷、鸡血藤、半枫荷、伸筋草等中药配制而成：熏蒸时间为30 min 。
( 2 ）中药熏蒸完成后，让患者俯卧于推拿治疗床上：先从远端点按闪腰穴、腰痛穴各l 而n ，然后点按双侧委中穴及足部腰椎反射区各半分钟．以患者有酸、胀、麻感为度。然后在腰部痛区的周围先以轻手法揉按、推、攘等5 min ，再在痛点处以推、揉、弹、拨、分筋等手法，由轻至重，反复按摩6 一9 min 并在腰段的双侧膀恍经顺擦，腰髓部横擦，以透热为度；最后患者左、右侧卧位，行腰椎侧扳复位法：
( 3 ）令患者站立，医者与患者背对背站立，医者两肘钩住患者肘部．倒背起患者，医者稍弯腰，让腰背部把患者背部顶起呈过伸位，先左右晃腰3 一5 次．再上下颤动3 次；然后医者突然把患者原地放下，并嘱患者左右舒展，活动腰部，治疗结束二以上治疗每日1 次。
10 ．手法配合药物疗法
方法一
( l ）点穴攘摇法：患者取俯卧位，术者双手从胸椎至腰髓部的两侧自上而下地轻揉按摩，反复做3 一5 遍，使腰肌放松，继而做腰椎牵引l 一3 min ，接着点按金门、申脉、昆仑、承山、承筋、委中、肾俞穴。指力先轻后重再轻揉，或以患者耐受力而定二在点按经穴的同时，嘱患者主动左右攘摇腰臀部由慢到快或嘱患者爬起，两手支撑床上，一边用力反复咳嗽，一边腰部向左右、前后摇动，然后再俯卧，攘摇由慢到快，弧度可随患者症状体征的改善逐渐加大直至消失。每次点穴攘摇巧min ，每日1 次。( 2 ）金叶杜仲汤（自拟方）:
金叶子干品6 片（鲜品1 片）炒杜仲巧g 麻疙瘩309 桃仁巧g 红花rog 小菌香109 羌活209 赤芍巧g 玉蝴蝶109 木瓜109 续断209 大力王209 以卜药物用冷开水浸泡30 min 后，连煎3 次，合并药液，加人黄酒30 ml 」为引，分4 次口服，每日2 次。忌豆腥之品，孕妇忌用。
方法二
( l ）外用十一方药酒：患者俯卧，医者将十一方药酒适量浸润棉球涂于患处，用手掌以适当力度搓擦，药酒干后再涂，反复数次，以患处肌肤有温热感为度。( 2 ）手法治疗：① 医者先用掌根或鱼际肌沿腰部两侧骸棘肌自上而下做数遍推揉手法和轻快的攘法，接着用拇指在腰部压痛点周围以较轻力度反复推揉弹拨2 一3 nlin , 再由轻到重地重点按揉压痛点，2 一3 , nin ，然后用拇指自棘突向两侧腰肋部做数遍抹法。② 患者右侧卧，右下肢伸直，左下肢髓膝关节屈曲，医者立于患者背侧以一手抵住患者肩前向后扳，另一肘抵住骨盆后缘向前扳，当躯干旋转至最大角度时，再做一下相对的推冲动作，可闻及腰椎关节发出“咔咔”的弹响声。嘱患者翻转身，以同样的斜扳手法再做一遍。③ 患者仰卧，医者一手握住患者下肢膝部，另一手握住小腿下部，尽量使髓膝关节屈曲，然后迅速用力向远端牵拉扳直，反复3 一4 次，换另一下肢做同样的屈伸牵拉法。最后在腰部重复数遍推揉和弹拨手法，结束1 次治疗。
方‘法三

治疗方法：患者俯卧治疗床上，全身放松，分次搽拭适量骨友灵搽剂于腰背部，摩擦1 min ，以皮肤发红发热为度，空拳叩击1 min ，以攘及揉法在脊柱两侧治疗，并辅以腰肌弹拨（均以患侧为主，时间5 一10 min ）。在双下肢足太阳膀胧经走行处施以攘法3 一5 次，并点按腰阳关、命门、腰眼、肾俞、殷门、委中、委阳、昆仑等穴。扳法：患者侧卧位，令其上面下肢屈膝、屈髓、腰部放松，医者用手或肘抵住肩部，另一肘抵住臀部，把腰旋转至最大限度后，同时做相反方向扳动，另侧再做。以攘、揉及拿法放松腰背及双下肢肌肉，叩击法结束治疗。令患者俯卧床上，全身放松，休息10 ? 20 min ，腰背重新涂搽骨友灵搽剂，并以波谱治疗仪或神灯照射。
11 ．推拿配合理疗
( l ）手法：① 患者俯卧位，沿患侧背、腰、骸、膀肤经循行部位施以揉、攘、推、擦法，手法由轻到重，以患者能忍受为度，时间约8 min 。② 沿脊柱两旁用拇指由内向外弹拨腰背肌，痛处可重点弹拨3 一5 次。③ 重手法点按患侧环跳、承扶、殷门、委中、承山等穴。④ 令患者侧卧位，患侧下肢在上呈屈曲位，健侧下肢在下呈伸直位，术者面对患者，一手抵患者肩前，另一手抵骼前上棘部，把腰部被动旋转至最大限度后，双手同时用力做相反方向扳动，先扳患侧，再扳健侧。
( 2 ）走罐：背腰髓部涂适量万花油，用闪火法以大号火罐吸背，沿膀胧经走向来回推罐，以皮肤出现刮疹点为宜，2 一3d 行1 次。
( 3 ）电脑脉冲：采用北京金豪公司生物医学工程部生产的J28 型电脑脉冲综合治疗仪，以本院自制的跌打追风液为介质（如过敏可用水），两极均放于患侧，选1 号处方，时间20 min ，在治疗过程中要不断加大电流，以皮肤不出现刺痛感为宜。12 ．浮针联合枝川疗法用静脉套管针作为浮针针具备用。按枝川疗法配好枝川液，即10 mL 生理盐水加人0 . 3 一1 mg 地塞米松。① 患者取俯卧位，找准腰部最痛点．在其上、下、左、右之一5 一10 cm 处为浮针进针点，常规消毒。浮针针尖对准痛点．避开血管，与皮肤呈15 “一25 “角横刺或竖刺人进针点，使针体浅置于皮下，然后拔出套管针的不锈钢针芯，将塑料软管留置皮下，以消毒胶贴贴敷针眼及套管柄。浮针留置24h 后拔除。② 取压痛明显部位及其周围可触及肌硬结，各注射枝川液2 mL ，共10 mL 枝川液。
除以上治疗外还应配合腰部制动和康复锻炼。
( l ）局部制动是任何创伤组织修复的基本条件。腰肌肌腹或附着点处的撕裂其范围一般较大，因此局部更需要制动以有利于损伤组织获得正常愈合。否则，过多的活动，不仅延长病程，且易转人慢性腰痛而使治疗复杂化。
l ）严重扭伤者：应嘱其绝对卧床休息2 一3 周，原则上不应少于7 一10d ，而后行石膏腰围固定3 一4 周，并在不增加患侧拉应力情况下适当活动。
2 ）中度扭伤者：除可采用卧床休息外，亦可选用石膏腰围制动的方式，此对因二作等原因而难以卧床休息的患者更容易接受；石膏固定一般持续3 一4 周。3 ）轻度者：休息数天后再带一般腰围（或简易腰围）起床活动。( 2 ）康复期功能锻炼：2 一3 周损伤处即逐渐愈合，并开始腰肌功能锻炼，以恢复肌力。早期不宜过多，先从静止状态下肌肉自主收缩开始，无明显疼痛后再增加活幸

（九）其他疗法
1 ．气功方法：患者俯卧，全身放松，术者站立床边，全身放松，意守丹田，然后将气提到丹田再运到中、食指指端，对准患者相应穴位进行点穴发气治疗。一般腰痛取阿是穴、落枕穴、环跳穴，牵掣下肢痛加殷门、委中、承山、后溪、昆仑。然后令患者站立，全身放松，自由活动腰部，术者再给患者上下导引二
2 ．神经阻滞疗法
( l ）脊神经后支阻滞疗法：取俯卧位，下腹下垫枕头：取主诉痛区同侧最近椎间隙或上一椎间隙正中线旁开2 . 5 一3 Cnl 处为注射点，用7 号10 Cn ：长穿刺针垂直进针，触及横突后略偏向上缘注药。药物采用0 . 25 ％布比卡因10n 飞L 加地塞米松2 Ing , 2 dl 次，3 次l 个疗程。治疗期间嘱患者卧硬板床休息，必要时口服扶他林、鲁南贝特协助止痛，l 周后了解治疗结果。
( 2 ）椎旁神经根阻滞加痛点注射疗法：药物配方为骨肤注射液2 mL 、强的松龙25 mg 、维生素B ! 2 0 . 5 mg 、2 ％利多卡因5 mL ，加注射用水至20 mL 。注射部位L ，和LZ 旁神经根各3 一5 mL ，其余以最痛点为中心做扇, 形浸润注射，观察30 min 后无不良反应可使患者离去。每4 dl 次，3 次为1 个疗程。
【康复及预防］
在此种损伤病例中，约占50 ％以上可以通过预防而避免发生，其主要的措施有：( l ）劳动前的准备工作。不仅对不经常进行体力劳动者，即使是天天如此干的工人，也应在正式劳动开始前适当活动腰部，以减少意外的发生率。
( 2 ）掌握体育训练（锻炼）中的要领。任何一项运动项目均有其十分科学、合乎解剖生理要求的训练要领，并已经过实践反复修改，证明既可提高竞技能力，又可预防运动受伤，因此必须遵循该要领进行训练。
( 3 ）量力而行，对各项劳动与运动，每人均应量力而行，切勿勉强，否则发生意外。
( 4 ）腰部保护。对腰部肌力较弱或活动强度较大时，则应预先用宽腰带将腰部保护起来，以增强腰部肌力。
( 5 ）本病应绝对卧硬板床休息，表浅伤筋可腰部垫枕，使腰椎呈过伸体位；深部伤筋以屈膝屈腰体位为好，以减轻疼痛，缓解腰肌痉挛，防止继续扭伤。
( 6 ）注意局部保暖，疼痛缓解后，可加强腰部的功能锻炼，如旋转、屈伸及腰背肌锻炼。
( 7 ）推拿治疗时应根据患者的具体情况，选择适宜的手法，以免加重损伤。

椎不稳定”与下腰痛进行了阐述e
但是，临床有相当多的下腰痛患者无法用上述理论解释，这些患者既没有腰椎间盘突出，也没有明确的腰椎管狭窄及腰椎不稳定。人们推测腰椎间盘内部的病变也能引起顽固的下腰痛，并逐渐提出“椎间盘源性下腰痛”的概念。
研究表明，椎间盘纤维环外1 / 3 、后纵韧带内含有窦椎神经，在临床研究中用L ：神经根阻滞后下腰痛消失；另外，产生疼痛的退变椎间盘内髓核、纤维环内的伤害感受器末梢更多，炎症介质含量增加，这些炎症介质作用于窦椎神经的伤害感受器，在轻微的机械压力刺激下就可引起疼痛。
【病因病机】
本病属中医学“腰痛”、“腰腿痛”范畴，《内经》有详细的记载，以腰痛作为症状或病名，并将腰痛的病因分外感风寒湿邪、外伤、劳损、‘肾气不足和经络阴阳失调等。隋唐时期，巢元方的《诸病源候论》认为腰部为肾所主，除外伤外，肾气虚是发生腰痛的先决条件，劳伤又是导致肾气衰最主要原因。这里的“劳伤”指的是房劳、劳力过度两个方面。明清时期，更加重视从肾论治，提出命门火衰、肾精不足、气血虚弱、气滞血淤导致腰痛的观点。
根据本病的发病特点，需从以下两个方面认识其病因病机：
( 1 ) ‘肾气虚衰、筋骨不坚：《素问· 上古天真论》曰：“丈夫七八，肝气衰，筋不能动，八八天癸竭，精少，‘肾藏衰，形体皆极。”指出年老肾气衰竭是正常的生理过程。同时，由于后天劳作或房劳过度，而伤及肾气，造成肾中精气不足、筋骨不充而发生本病。
( 2 ）肝肾不足、筋骨失养：肾主藏精，先天精气不足或后天失养或劳力损及肾精．使肾精不能发挥其正常温煦、滋润功能而伤及肝脏，肝主筋而藏血，肝血不足不能荣筋，则筋弛骨赓。故发本病。
以上病因病机总不离肝肾不足，尤以肾精亏乏是导致本病发生的主要病理环节。英国出版的《骨与关节外科》杂志2005 年第1 期刊登了解放军304 医院骨科副主任医师彭宝淦博士《椎间盘源性下腰痛发病机制》的研究报告。该研究首次提出，椎间盘源性下腰痛患者椎间盘后方神经分布广泛的肉芽组织条带区是椎间盘源性下腰痛的起源部位，肉芽组织条带可能起源于椎间盘的创伤修复过程。有关专家认为，上述发现对椎间盘源性下腰痛发病机制的研究和临床治疗，具有重要价值和意义。
长期以来，人们一直认为腰椎间盘突出是引起下腰痛的主要原因，但随着CT 、MRI 等影像设备的临床应用，人们发现由腰椎间盘突出引起的下腰痛仅占全部下腰痛病例的10 ％左右。
目前人们认为，这种腰椎间盘外形正常的下腰痛是由椎间盘自身结构病变所引起的，即椎间盘源性下腰痛，其主要病理学征为椎间盘后方纤维环的撕裂。腰椎间盘造影术后CT 扫描研究显示，造影剂几乎总是流向疼痛腰椎间盘纤维环的后方，当造影剂由髓核向后流出纤维环外层时，会引起剧烈的疼痛，且痛感随着造影剂流出纤维环而减轻或消失。这提示椎间盘造影术疼痛与后方纤维环撕裂有关，但其疼痛产生的机制尚不清楚。彭宝淦以此为突破口，试图揭示椎间盘造影术疼痛复制和下腰痛的发病机制。他收

功噜集19 个通过腰椎间盘造影术证实的疼痛椎间盘，12 个无腰痛症状的生理老化椎间盘和些10 个正常对照椎间盘，分别进行组织学检查和P 物质、神经丝蛋白和血管活性肠肤的一免疫组化染色。一结果发现，椎间盘源性下腰痛患者的疼痛椎间盘在组织学上的显著特征表现为形成… 一条从髓核至纤维环外层的血管化肉芽组织条带区，其间伴有一个或多个裂隙。肉芽组｛织条带区与椎间盘造影术后CT 上显示的纤维环裂隙一致免疫组化染色显示P 物质、… 神经丝蛋白和血管活性肠肤三种神经肤阳性神经纤维分布数量和比例较正常对照椎间盘｝和生理老化椎间盘明显增多。神经纤维主要沿伴有裂隙的肉芽组织条带区分布，疼痛椎｝间盘的髓核中可见P 物质和神经丝蛋白的阳性神经纤维分布，而P 物质阳性神经纤维｝已被公认是伤害传人性的。｝他据此认为，当造影剂由髓核向后方流出纤维环外层时，造影剂所产生的压力作用｝于肉芽组织和分布于其中的神经纤维，产生腰痛复制，随着造影剂流出纤维环．椎间盘｝内压力消失，剧烈疼痛随之减轻或消失。多项研究证实，椎间盘源性下腰痛患者的疼痛推间盘产生高水平的炎症介质和炎性细胞因子。这些介质和因子使椎间盘内的神经末梢处于致敏状态，平时在身体活动等轻微机械压力下就会引起下腰痛，当注射造影剂使椎间盘内压力骤然升高时，引起剧烈的疼痛复制。
研究证实，椎间盘损伤后是不能愈合的，而且外层纤维环的损伤能启动整个椎间盘的进展性退变。外层纤维环损伤后，血管肉芽组织试图去愈合伤口，但因椎间盘缺乏血蔓供和椎间盘总是处于应力状态，伤口难以愈合。另外，血管肉芽组织的长人，必然产生粤与愈合和生长有关的一些生长因子，这些因子可能使隔离血供的椎间盘细胞尤其是髓核腰细胞发生异常分化，最终导致了整个椎间盘的退变。馨据此彭博士提出，椎间盘后方神经分布广泛的肉芽组织条带区是引起椎间盘源性下擅腰痛的起源部位，肉芽组织条带可能起源于椎间盘的创伤修复过程。患引起腰痛的原因很多，可以是腰部本身，特别是脊柱疾病所引起的，也可以是由于腰部以外的脏器病变所致。
（一）腰部本身的疾患
1 ．损伤性
( 1 ）软组织损伤：韧带、肌肉、筋膜等的急慢性损伤、腰椎间盘突出症等。如机动车驾驶员使腰部长期处于重复的高压冲击震荡损伤和劳损状态，加重髓核对周围纤维环、韧带的压力易引起撕裂、韧带骨膜下出血，严重者可导致髓核突出。扭转暴力较垂直压力更易引起退变与损伤。
( 2 ）直接损伤：各种暴力外伤、腰椎穿刺、粗暴推拿或手法、过大重量的牵引等，均可直接破坏腰部结构而加速退行性变。
( 3 ）骨与关节的损伤：骨折、脱位、腰椎后关节紊乱综合征等。
2 ．退行性骨关节病椎体边缘及关节突边缘有骨唇状增生、椎间盘变性及骨质疏松等（老年性、废用性）。
3 ．先天性畸形隐性脊柱裂、腰椎髓化与骼椎腰化、半椎体畸形、腰髓关节突排列方向不对称；局部骨性畸形使其周围椎节、肌肉、韧带负荷加重而易致退变等

神经根损害征象。
（三）体格检查
1 ．体格检查在急性病例常有明显的腰肌痉挛，腰不能活动，一动即痛，压痛点常广泛及模糊。慢性腰痛患者的体征差异和变化甚大，轻者腰部活动不受限或轻度受限，肌痉挛不明显，常在许多特定部位可以找到疼痛，并以此来作出诊断，如L3 横突处的压痛是第3 腰椎横突综合征的表现；棘突上压痛为棘L 韧带损伤；棘突间的压痛提示为棘间韧带损伤；腰髓关节压痛常表示有腰髓部扭伤；髓骼关节处的压痛，考虑为散骼关节或韧带的损伤等。在少数患者，直腿高举试验可为阳性。X 线检查大都无特殊意义的发现，但可见腰椎生理性前突消失、腰椎椎间隙变狭窄以及椎体有唇状增生等。2 ．影像学检查
( l ）腰椎X 线平片：可见椎体边缘呈磨角样，或出现牵拉性骨赘，椎间隙狭窄小关节、棘突的不对称排列，小关节增生、肥大及半脱位等。动力性摄片：左右侧屈时照前后位片，可见左右侧弯度不等。失稳椎体侧移位。过屈过伸时照侧位片，可见失稳椎体向前或向后移位，此种移位可为双向性，即前屈时向前移位，后伸时向后移位；也可仅为单向性，即后伸时也有向前移位；不过比前屈时移位稍轻。
( 2 ) CT 检查：椎间隙变窄是由于椎间盘变薄而致。可见椎间盘向外局限性膨出或呈环状弥漫性膨出，致使硬膜外脂肪移位、变形。硬膜囊、神经根均可受压，出现脊髓变性、神经根水肿。另一特征是椎间盘的真空现象，呈低密度影，CT 值为500 - 1 000 Hu ，位于椎间盘的髓核内，它是椎间盘退变的特征性改变。
( 3 ) MRI 表现：矢状面上椎间盘变薄，含水量减少，在TZ 加权像上信号减低或不均匀，纤维环向外膨出，有或无压迫硬膜囊和神经根。轴面上见椎间盘超出椎体的外缘，以外侧明显。可多方位成像和直接显示脊髓的优点，能判断椎体滑脱和分度；了解椎管是否狭窄及其程度；了解腰椎是否有侧弯、成角及方向；显示脊髓有无受损及其性质和范围；可显示失稳椎体周围软组织的病变情况。
诊断椎间盘退变，首选方法是CT ，它能平行于椎间隙扫描，很好地观察纤维环及髓核的改变，其准确程度能达到96 % ，明显优于传统的X 线检查。
【诊断】
（一）诊断
腰痛及腿痛是腰椎失稳症的主要症状。失稳期的患者可有急性、亚急性和慢性腹痛，腰痛可向臀、大腿后侧放射，但很少波及膝以下，多无定位性的放射性痛。急性发作时腰痛剧烈，可影响站立及行走，不能坚持弯腰姿势，甚至日常生活中的刷牙、洗头等动作也不能完成，当弯腰到某一部位时，腰部有断裂感，必须直腰休息。患者因疼痉不敢弯腰，并且在腰椎由前屈位转为直立位时突然出现“绞锁”而完全受阻，局部找松后可以缓解。疼痛可为双侧性，但两侧的疼痛可不同，腹压增加如咳嗽、们一喷嚏、灭便时，不会加剧疼痛。腰痛在卧床或腰椎处于稳定状态时（如直立或合适的坐位），或给予按摩、推拿、理疗等治疗可使腰痛缓解，但易反复发作。
下面对儿种最常见的，能引起下腰痛的疾病作简要介绍。
( l ）急性腰扭伤：多发于青壮年，常发生于腰部突发性的活动以后，如弯腰提重

物而姿势又不正确，重心离躯斤过远；几个人抬重物动作不协调或一人突然失足，腰部舌动范围过大等造成腰部软组织过度牵拉或撕裂等主要累及肌肉及韧带。伤后立即出现腰部剧痛，不能做任何动作，腰部有撕裂或折断感，受伤次日往往疼痛更重，检查发现腰肌痉挛呈板样强直，患者不愿做任何动作，压痛点大多在髓棘叽处，但较广泛而模瑚，直腿高举试验大多阴性。治疗以休息为主，平卧硬板床．配合以消炎止痛药物，压痛点可用局封等，但往往需数天才能减轻。在急性期做理疗和推拿等治疗是不合适的。( 2 ）腰肌劳损：患者常无外伤史，一般认为是经常发生的轻徽性损伤逐渐积累所致，也有少数患者是起源于急性腰扭伤。长期的弯腰工作．工作时姿势不正常或出于特殊体位，做吃力的工作，往往会引起腰痛。症状轻、劳累后加重．休息后减轻，疼痛性质常为隐痛、钝痛或感腰无力。检查时常可有较明显的压痛点．多在骸棘处，髓骨蜻后部或髓骨后面。有时有多处压痛点。治疗以理疗、推拿为主，压痛点可做局封：对于某些患者，进行腰背肌锻炼，纠正工作时的不良姿势，可能更为有效
( 3 ）棘上韧带和棘间韧带损伤：棘上韧带是指附着在胸、腰、骸椎棘突上的韧带（在颈部则称项韧带）。在脊柱屈曲时，棘上韧带处于最外层，最容易被暴力所伤二使部分韧带纤维撕裂或自棘突仁被轻微掀起，久之即发生剥离及断裂，局部产生创伤性炎症反应，到后期可见小血管壁增厚、神经纤维变性甚至钙盐沉着。棘上韧带损伤好发于TS _ ，及LZ _ 4 等，压痛点往往极为明显和固定于棘突之上，而其他部位无压痛，病变棘突可能因韧带有炎症而稍肿，较其他棘突略微隆起，疼痛于弯腰时加重，伸展时减轻。治疗以局封疗效较佳，再配合前述的治疗方法，在个别患者，各种疗效无效时，可以做棘突切除，但术后腰椎的稳定性要受影响，故不宜轻易采用。
棘间韧带是棘突之间的韧带，在棘上韧带的深面，其作用为防止脊柱过屈，但由于腰部活动时棘间韧带各层纤维互相摩擦及耗损，日久引起退变，再加上外伤，亦可发生断裂。临床表现为腰痛及棘突间的压痛。但有人认为此病常与腰椎间盘突出症并存，此时症状就比较复杂，一般依据棘突间的压痛就可以下诊断，也有人介绍做棘间韧带造影，但较难推广。治疗亦以局封为主，如完全撕裂者可做韧带切除及局部脊柱融合术。( 4 ）第3 腰椎横突综合征：L3 位于5 个腰椎的中心，活动度较大，其两侧横突往往亦较粗较长。横突上有腰大肌和腰方肌的起点，并有腹横肌、背阔肌的深部筋膜附着其上。腰部和腹部肌肉强力收缩时，此处受力最大，容易自附着点上撕裂致伤。肌肉损伤后所产生的创伤性炎症反应可造成骨质增生，也可以刺激邻近的神经纤维而产生腰痛。临床表现为腰痛和I 」3 横突处的明显压痛点，有时直腿高举试验可阳性，但一般加强试验阴性。治疗以局封为主，无效时可进行手术治疗。常用的手术方法有横突肌肉剥离，横突切除，腰背筋膜撕裂修补及皮神经切断术等，但手术指征应从严掌握。( 5 ）臀上皮神经损伤：在下腰痛的患者中，臀上皮神经的损伤占有重要的位置了臀上皮神经为L , _ 3 脊神经后支的外侧支，在骼峙上方穿过背肌而布于臀部皮肤，在腰部负重，活动尤其是身体左右旋转时易使此神经在骼峙下方一段受伤，伤后使神经本身及周围的软组织发生充血、肿胀；当弯腰和坐位时背部皮肤紧张，加重了上述变化二另外臀上皮神经的炎症刺激通过脊神经后支传入中枢，造成下肢的反射痛，患者常感腰部及下肢疼痛，但部位较深且模糊，慢性病例的神经本身变粗大，甚至可以拍及局部常有

明显的压俑。治厅原则已如前述，局封是一个较有效的手段。对尤效者叫手木探查，切除骼峪上、下的臀上皮神经。
( 6 ）梨状肌综合征：在下腰痛中也占一定的比例。由于此症的患者下肢痛较明显，常与腰椎间盘突出所致的坐骨神经痛相混淆。梨状肌分布于小骨盆的内面，起始于S , 的前面，然后通过坐骨大孔进人臀部形成狭细的键止于股骨大粗隆。梨状肌穿过坐骨大孔时把血管、神经分成两部分，梨状肌上孔中有臀上动静脉和臀上神经，梨状肌下孔有阴部神经、股后侧皮神经、坐骨神经、臀下神经及臀下动静脉。梨状肌的主要功能是使大腿外旋。往往在下肢外展、外旋或蹲位变直立时，会使梨状肌拉长或过牵而损伤。这种损伤可为急性，也可为慢性。损伤后所产生的炎症反应一方面可以造成梨状肌本身的保护性痉挛，另一方面又可因为血管和神经产生的刺激和压迫而产生症状。大部分患者均有肩扛重物或在蹲、站位时下肢“扭闪”的外伤史，少数患者仅有夜间受凉史。患者自觉患肢变短、走路跋行。腰臀部痛或一侧臀深部的酸胀，并向下肢放射，小腿外侧皮肤发麻。严重者臀部疼痛如刀割，彻夜不能人睡，两下肢屈曲，生活不能自理，走路时身体半屈曲，鸭步移行步态，而且当腹内压增高时疼痛加重。检查时可见患侧臀肌萎缩，在梨状肌位置上可Jf ］到高起或条索状物，伴有明显压痛，梨状肌弹性变差，坚韧有痉挛。直腿高举试验可以阳性，但超过60 “时反而减轻，这一点可排除腰椎间盘突出症。治疗：急性期以休息、局封及中医手法推拿为主，慢性患者如症状不能缓解或反复发作，可以做手术治疗。
（二）诊断注意事项
由于椎间盘源性下腰痛症状无特异性，客观体征极少。在影像学检查中，X 线片及CT 平扫及磁共振成像（MRI ）特征性改变也不多。有学者提出，MRI 单节段椎间盘信号改变伴后外侧高信号可能有临床意义。
椎间盘CT 造影在椎间盘源性腰痛的诊断中可能更有价值，椎间盘造影可诱发出与临床相似的疼痛表现，这可能与造影剂将退变性化学物质驱散到感受器附近，同时形成的机械压力也使敏感的神经纤维产生疼痛有关。但也不排除椎间造影的假阳性。国际疼痛学会建议，判断椎间盘造影结果时应满足以下条件：
( l ）造影应显示椎间盘退变。
( 2 ）诱发出与主诉一致的疼痛。
( 3 ）至少有一阴性椎间盘作对照。至于椎间盘源性下腰痛的临床诊断标准，回答并不一致，一般认为可参考以下条件：① 症状反复发作，病程半年以上；② 有典型的临床表现；③ cT 椎间盘造影阳性或MRI 有单节段低信号以及纤维后方出现HIZ ( high in - tensity zone ）。
（三）诊断说明
最重要的是明确腰痛的原因，首先要排除由于内脏及神经系统疾病所引起者，应荞除肿瘤（骨内、骨外、近处、远处）的可能性，以免延误诊治原发疾患。（四）辨证
本病病位在下腰部。主要症状是下腰部的慢性疼痛，可以局限在腰部，也可以放子至两侧臀部或大腿部。有时没有疼痛，仅有腰部活动时的不适感。另外，本病腰瘩只

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向，做连续性按压、弹拨。
4 ）用轻柔的攘、按揉、拿捏等手法施于腰部，再按肌纤维行走方向理顺。最后用擦法，以透热为度，可涂适量的润滑油或配制药膏，通过药物的渗透加强疗效。或可用热敷。
( 2 ）注意事项：腰椎间盘退变是一个复杂的生理和病理过程，并非是一明确的疾病诊断，因而缺乏有效的针对性治疗措施。推拿对本病只能短时缓解疼痛，有一定的疗效，在应用推拿治疗本病时需注意以下几点：
l ）推拿、牵引、理疗、封闭等疗法可综合使用或交替使用，但都只能改善症状，而对恢复工作的自然病程没有重要意义。
2 ）如本病继发腰椎间盘突出、腰椎管狭窄等病症时，应以治疗继发病症为主。( 3 ）可使肌肉放松、缓解痉挛、减轻疼痛的常用手法：
l ）患者俯卧，术者先用双手大拇指分别提拿双侧肩井穴，然后点揉脊杜：两侧足太阳膀胧经，自大抒穴开始，由上而下，途经肾俞、志室穴后，再斜向外下方的足少阳胆经环跳穴，最后沿承扶、委中、承山直至昆仑为止。
2 ）术者用攘法在腰骸部进行来回反复攘动，时间为3 一4 min 。
3 ）术者一手按住腰骸部，另一手握住肩部，两手同时用力推挤腰部（图巧一64 ）。4 ）术者一手按住腰骸关节部位，另一手扳拉大腿下端，缓缓将下肢向后上方提拉，可有弹响声发生。
5 ）术者一手置于脊柱正中，另一手握拳轻轻频击手背，自T3 开始，由上而下直至腰骸关节部位（图15 一65 ）。
6 ）术者用手掌由上而下推揉两侧骸棘肌，连续5 一6 次，最后一次推至足根。固定与休息。

方药配制：
草乌209 川牛膝209 川杜仲209 桑寄生309 透骨草309 细辛109 上药加水1 500 , ，、L ，浸泡3 11 后煮沸，文火煎30 nlin ，滤液500 mL ，第2 煎加水1 000 . nL ，煮沸后文火煎20 min ，滤液500 mL ，混匀备用二
治疗时取药液40 mL ，加温至40 ℃ ，均匀浸湿绒布垫．平坦放置在腰部疼痛处，上面置一个铅板电极，连接输出导线阳极，另一阴极铅板布垫放于一侧小腿悬钟穴处。开机，电流10 一15 mA ，通电时间20 min ，每日1 次，12 次为1 个疗程．疗程间隔3 - sd 。
( 2 ）可用红外线疗法、低频电疗法、电磁疗法治疗。
（三）药物治疗
1 ．中医治疗
( l ）中药内治法：中医学认为，肝肾不足，尤以肾精亏乏乃是本病的基本病理，故益肾养精，强筋健骨乃是本病的基本治法。至于其中肾阴肾阳之虚，各有偏颇，当辨证论治，治其所宜。
l ）肾气虚衰，筋骨不坚：
治则：补肾壮阳，强筋健骨。
方药：右归饮和杜仲汤加减。
熟地巧g 山药69 山茱英39 甘草69 杜仲69 肉桂69 制附子99 赤芍99 桃仁69 丹皮39 延胡索69 川断99 当归99
若因虚甚者，可加狗脊、冤丝子各1290
2 ）肝肾不足，筋骨失养：
治则：补益肝肾，强壮筋骨。
方药：补’肾壮筋汤。
熟地129 当归129 牛膝rog 山茱英129 获荃129 续断129 杜仲109 白芍109 青皮59 五加皮109
若五心烦热，失眠多梦，舌红少苔者加入黄柏129 、知母109 ，以泻火清热；若疼痛较重者加丹参309 、茜草109 、三七粉39 （冲服）。
3 ）风寒湿痹证：腰腿酸胀重着，时轻时重，拘急不舒，遇冷加重，得热痛缓。舌淡苔白滑，脉沉紧风湿甚者，以独活寄生汤为主；寒邪重者，以麻桂温经汤为主；湿邪偏重者，以加味术附汤为主；属湿热型者，治宜清热化湿，方用加味二妙散为主。4 ）肾气亏虚证：腰腿酸痛，腿膝无力，遇劳更甚，卧则减轻，形赢气短，肌肉瘦削。舌淡苔薄白，脉沉细偏于肾阳虚者，宜温补肾阳，可用青娥丸、右归丸，或补肾壮筋汤加减。偏于肾阴虚者，宜滋补肾阴，可用左归丸、大补阴丸。
5 ）气虚血淤证：面色少华、神疲无力，腰痛不耐久坐，疼痛缠绵、下肢麻木二舌质淤紫、苔薄，脉弦紧。治宜益气化淤，方用补阳还五汤加减。
上述中药内治法为本病的治疗大法。尽管本病以肝肾不足为本，辨证亦以虚为主．但从临床观察，往往有一些气血淤滞或风寒湿邪外侵的证候，此亦为产生腰痛的原因之一。因此临证时又当根据邪之有无、多少仔细辨证，方能治得其要。

( 2 ）中药外治法：中药外治法治疗本病，虽然是通过药物改善腰部筋肉的血液循环，调整肌力平衡等间接作用，但对改善症状，保持脊柱稳定性有积极意义。最为常用的是敷法和熨法。
l ）敷法：腰痛散。
吴茱英109 乌附片109 肉桂109 干姜109 川芍109 苍术109 独活109 威灵仙109 地鳖虫109 全虫109 羌活109 细辛69 红花巧g 冰片109 皂角刺99
上药共为细末，过80 目筛，外敷腰部，或选腰眼、肾俞、肝俞，每穴用药粉10 9 . 用胶布固定，根据情况更换，1 周1 个疗程。
2 ）熨法：青囊散。
当归309 红花309 骨碎补309 防风309 制乳香309 制没药309 木瓜309 川椒309 白芷309 透骨草309 羌活309 独活309 川断309 怀牛膝309 马钱子309 干茄根309 大青盐1009
上药共为细末，用60 “烧酒约609 与药末拌匀后，分3 份，用麻布袋包装。用时放蒸笼蒸30 min ，取1 袋热熨痛处，3 个青囊轮番使用，每次lh ，每日2 次。可使用1 周。本药对腰痛有良效。
3 ）可选用狗皮膏、伤科膏药外贴。也可用坎璃砂、热敷灵腰部热敷。2 ．西医治疗腰椎间盘退变并非是一个明确的疾病诊断，一般无症状，无须治疗。当发生椎间盘突出症，椎管和神经根管狭窄而引起脊髓或神经根受压表现时，往往进行针对性治疗。
( 1 ）腰痛患者应卧床休息，给以必要的镇痛剂。当疼痛减轻时，积极进行腰背肌锻炼，具有良效。
( 2 ）慢性腰痛患者可给予综合治疗，如围腰、牵引、针刺、小关节封闭、硬膜外腔皮质激素注射等，均有一定效果二
( 3 ）症状严重者可行不稳定节段植骨融合术、神经关节支切除术等。（四）针灸治疗
针灸治疗腰椎间盘退行性变，对腰痛等症状有一定缓解作用。但单纯应用治疗难以痊愈，需配合其他治疗方法。本病的症状表现，多在督脉和足太阳经，其发病与肾有关。因此，选穴时，不仅要选取腰部经脉的喻穴，还应循经选取肢体远端有关经脉的输穴，近部取穴与循经远端取穴并重。
针灸治疗本病，当以补肾强腰、调和气血为法。
1 ．毫针
( l ）取穴：
主穴：肾俞、命门、大抒、后溪、委中。
配穴：阿是穴、腰阳关、太溪、悬钟、昆仑。
( 2 ）方法：每次选3 一5 穴，每日或隔日针治1 次。
( 3 ）手法：’肾俞、命门、太溪、大抒均用补法，其余穴位用中等刺激。2 ．梅花针

( l ）取穴：阿是穴周围、肾俞、腰夹脊穴：
( 2 ）方法：轻叩，以局部皮肤红晕为宜。
3 ．耳针
( l ）取穴：腰椎、肾、膀胧。
( 2 ）方法：用中强刺激，留针20 ? 30 min ：留针期间．每隔10 min 捻转1 次，隔日治疗l 次。
4 ．灸法
( 1 ）取穴：肾俞、命门、腰阳关、阿是穴。
( 2 ）方法：常用艾条灸、艾烃灸、温针灸、温灸器灸二每穴灸10 ? 20 min 或5 一7 壮，每日1 次，10d 为1 个疗程，间隔2 一3d 行第2 个疗程：
( 3 ）禁忌：孕妇腰骼部不宜施灸。
5 ．针灸治疗以命门、阳关、气海俞为卞穴：配委中、阳赌泉、承山等穴．可留针，配合艾灸。
（五）封闭治疗
有神经痛者，可行硬膜外或椎旁浸润封闭，亦可对痛点行局部浸润。
（六）牵引治疗
自身悬吊牵引或骨盆带牵引，可缓解神经受压症状及肌痉挛不适。
（七）其他疗法盖急性发作的腰痛患者宜卧床休息、药物镇痛，如消炎痛、膏药及活血化淤的中药鬓等。避免腰部的旋转活动，以减少对不稳定节段的剪力。起床活动时使腰围制动，以减腰轻对不稳定节段的压力。让患者了解其预后良好，急性期过后进行有步骤的腰背肌和腹馨肌的功能锻炼，增强腰背肌和腹肌的肌力，减轻腰背肌的紧张，以恢复不稳节段的稳定疆性。转成慢性腰痛后，可给予理疗、按摩、推拿、针灸等治疗。压痛点的局部封闭，往患往能取得良好的效果，但注射的位置必须要准确，包括部位、深度、方向、范围等，否则达不到效果。l 个痛点注人醋酸氢化可的松0 . 5 mL 十l ％普鲁卡因2 一5 mL ，最多不应超过3 个痛点，每周1 次，2 一4 次为1 个疗程，不宜多用，更不宜口服激素类药物。对疼痛不甚严重、发病时间短者可进行保守治疗，如卧床、理疗、牵引、服用非类固醇类抗炎药及神经阻滞术等。
对于椎间盘切除术，有研究表明，单纯椎间盘切除有时也不能完全解除症状，于是，有研究者主张进行椎间盘内激素疗法。近年来，采用射频技术在精确的温度控制下可达到灭活窦椎神经末梢的目的，远期随访结果显示，60 ％一70 ％的患者满意。此外，治疗慢性腰痛最重要的方法还是锻炼背肌。加强肌肉的力量，以减轻对韧带、筋膜及脊椎后关节的负重，所以太极拳、练功十八法、腰背肌医疗体操以及气功等均是良好的方法，对于支架及腰围等辅助措施，在急性期可以短期应用，如长期佩带可使腰肌进一步萎缩，所以是不适当的。

【概述】
强直性脊柱炎，简称强脊炎（Anky losing spondy litis ，简称AS ）是一种血清反应队性、病因不明的常见关节疾病；是一种进行性、独立性、全身性疾病，由骸骼关节巨上、髓关节、椎间关节、胸椎关节侵犯发展性疾病；以侵犯中轴关节及四肢大关节污主，并常波及其他关节及内脏，可造成人体畸形及残废，故成为严重危害人类身体健豪的疾病。
在1691 年Connor 最先描述过本病，1893 年Beenter 首次报道了本病，1897 三Strumpell 及1 898 年Marie 相继详细报道了本病，故曾用他们三人的名字命名。曾有过中枢型风湿性关节炎或是风湿性关节炎中枢型、类风湿性脊柱炎、竹节样脊柱炎、变只性脊柱炎、韧带萎缩性脊柱炎等名称。尽管本病与类风湿性关节炎（简称PA ）都有关节肿痛、晨僵、部分强直性脊柱炎类风湿因子阳性，但二者确非同一疾病。它们的病三部位、临床表现、病理改变和检验都各有特点，不能混同。1963 年国际抗风湿联盟会议肯定命名为“强直性脊柱炎”, 1982 年我国第一次风湿病专题学术交流大会表示接受、应用这一国际统一名称。
强直性脊柱炎在全世界不同国家、地区、种族都可流行。潘之清等认为：强直性脊柱炎的患病率与种族、地区、性别、年龄等有密切关系，白种人患病率高达10 % ．一在非洲、美国黑人及日本人则较少发生，中国人与日本人相似，患病率为（5 一6 ) ／万：在我国6 000 名风湿病患者调查统计，强直性脊柱炎占18 % ，一般人群的调查，发病三为0 . 3 ％。虽然远比欧美白种人发病率低，但1 000 人中便有一位患者，全国将近12 万人患此病，这个数字还是相当可观的而且该病对人们，对社会之危害又十分严重，于亡以对强直性脊柱炎万万不可忽视，不能掉以轻心。
本病属于中医“腰背痛”及“痹证”范畴，尤其与“骨痹”、“肾痹”、“督脉病－相类似。例如，《素问· 长刺节论》谓：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至．名曰骨痹。”《内经》一书中还描述了肾痹“民以代踵，脊以代头”等与强直性脊柱炎的症状十分相似。
【病因病机】
（一）中医病因病机
本病其本在肾，肾为先天之本，主骨生髓，督脉贯脊属肾，总督一身之阳，若肾气充足则督脉盛，骨骼坚强，邪不可侵，反之，先天票赋不足或后天失调养，导致肾虚督空，外邪乘虚而人，直中伏脊之脉，气血凝滞，筋骨不利，拘萎不同，渐致“民以气踵，脊以代头”之状，病位在肝、肾、督脉和足太阳经。肾虚督空为本病内在基受感受外邪，内外合邪是本病的外在条件，总之，其病因病机应从以下几个方面来认识1 ．先天票赋不足《灵枢· 决气》说：“两神相搏，合而成形，常先身生，是清精。”“生之来，谓之精。”肾之精气，是天癸，’肾气化生的物质基础，肾之先天精气厂

泛．后天之精气必因之虚衰。《素问· 评热病论》说：“邪之所凑，其气必虚”本病的支病与西医强调该病与遗传因素有关相一致。临床上在强直性脊柱炎的患者中有40 听左右的人有家族史。
2 ．肾亏自虚或因先天票赋不足，或因后天失养，肾不藏精，精血亏虚，肾阳不足，邪气杂至督脉夹脊而行，贯背属肾，总督一身之阳气，为阳气之海。《素问· 骨空论》说：“督脉者… … 贯脊属肾，夹脊抵腰中… … 督脉为病，脊强反折。”督脉空疏，则必失于温煦化生之能，脊柱失于护卫温养，寒凝滞涩，活动不利，强直疼痛。肾精之虚，则骨髓生化的失源，不能荣养骨骼，则易生本病。
3 ．痰浊淤血肾虚督空，阳气不足，水液代谢失常，气血失于正常运行，而致体内痰浊内生，淤血停留。张景岳说：“至虚之处，便是留邪之所。”痰、淤、湿、浊，着于督脉，随于经络，流注脊柱，充塞关节，深人骨箭骨髓，由浅人深，从轻到重，经至脊柱强直转侧不能。《类证治裁》说：“久痹，必有湿痰，败血，淤滞经络。”即是此意。
4 ．外感邪气风、寒、暑、湿、燥、火六淫外感，通常是引发痹证的主要因素。邪气先侵人外表，卫分，继而进人经络、血脉、筋骨出现肿痛、僵硬，久而不愈内舍脏腑，先为四肢，后累及脊柱，本病多位于足太阳经所过之处。太阳穴上，寒水主之，风寒湿气袭人，与太阳寒水，同气相求，寒凝经脉，故病头痛，目似脱、颈如拔、脊背痛、腰似折、牌不可屈等。临床上有一部分患者与感受寒湿有关。
5 ．腰部外伤腰部外伤，致淤血内停，恶血不去，再有喜怒不节，饮食不适，寒湿无度等诱因相交结于筋骨，不通则痛，致肾督之脉亏虚，至虚之外易留邪，邪气流注，交结不去，督脉为之闭阴，终至肾督淤而成骨痹，背以代头，民以代足，龟背乃成。
本病是以正虚为主，其他证候大多以此为根本，即使有风、寒、湿之症，也多为血虚生风，阳虚生寒，脾虚生湿形成，与一般风湿痹症不尽相同，辨证及治疗时应予注意。
（二）西医病因
1 ．遗传因素该病起因尚未完全明了，但临床上发现其比类风湿性关节炎有更强的家族遗传倾向，家族史的阳性率为23 . 7 % ，类风湿因子仅见于10 ％以下的病例。20 世纪50 年代就发现强直性脊柱炎患者的同卵双生子，兄弟姐妹、父母和血系亲属较多催患本病，其患病率为正常对照组的30 倍：B 山。内n 等咬1973 年）曾在强直性脊柱炎患者的组织分型中，获得明显基因因素的证据：他们在75 例典型患者中，发现72 例( 96 % ) HLA 一B27 抗原为阳性：其60 名一级亲属中，引名（51 % ) HLA 一B27 抗原为阳性。而在75 名对照组中，仅3 人（4 % ）抗原为阳性。80 年代，汕头大学医院对一组HLA 一B27 阳性强直性脊柱炎调查显示，其一级亲属HLA 一BZ ：阳性率为48 % ，患病率多24 ％。流行病学研究表明，世界上不论什么地方、种族，强直性脊柱炎均与HLA 一B27 呈强相关联：90 ％强直性脊柱炎HLA 一B27 阳性，HLA 一B27 阳性的强直性脊柱炎有明显的家族聚集性，其一级亲属患病率高达25 % ，且强直性脊柱炎随HLA 一B27 而分离因此人们高度怀疑HLA 一B27 为本病的遗传易感性基因。

支持HLA 一B27 为强直性脊柱炎的遗传易感因素的最有力证据，是提示HLA 一B27 属于“关节源性基因”的实验：数组研究者将HLA 一B27 基因转移到实验动物后，这些动物都出现某些关节炎的表现：如果将这些接受了HLA 一B27 基因的动物暴露于耶尔辛菌（一种与HLA 一B27 相关的反应性关节炎有关的细菌），则这些动物几乎100 ％都患关节炎。
临床观察到HLA 一B27 阳性人群中仅2 ％患强直性脊柱炎，且强直性脊柱炎有10 % 左右呈阴性。另外，HLA 一B27 纯合子脊柱炎除虹膜炎和外周关节炎发生率较高外，病情并不比杂合子严重。因此有人认为HLA 一B27 本身和发生强直性脊柱炎与否并不重要，而存在一个与HLA 一B27 连锁不平衡的强直性脊柱炎易感基因，HLA 一B27 只不过是一种标记，但认同者不多。
2 ．感染因素临床上常有些强直性脊柱炎患者其HLA 一B27 为阴性，诺曼纳斯( Romanus ）在1 953 年强调，生殖泌尿感染是引起本病的重要因素。他在114 例男性患者中，发现89 ％有此感染。一般均为前列腺精囊炎。有人报道一组97 例强直性脊柱炎中，83 ％存在慢性前列腺炎，而48 例类风湿关节炎中，仅25 ％存在类似病变。还有人报道女性强直性脊柱炎患者卵巢炎发病率增高。但也有人提出正常人群中，生殖泌尿系感染的发生率都达35 ％一50 ％之多。
近年的研究多集中在肠道克雷白菌等阴性菌的感染方面。有人报道一组强直性脊柱炎中，病情肯定活动者93 % ，可能活动者45 % ，不活动者仅1 ％大便检出克雷白菌国内也有类似的报道（这方面的研究正在深入之中）。血清学研究发现强直性脊柱炎患者抗IgA 抗体只与克雷白菌反应，而不与任何肠道微生物反应。IgA 抗克雷的抗体只见于强自胜脊柱炎患者而不见于其他非特异性炎症性疾病患者。而且有人通过电子计算机蛋白资料库发现，克雷白菌表面固氮酶第188 一！96 位的6 个氨基酸多肤结构与HLA - B27 分子超变区第72 一77 位6 个氨基酸多肤结构相同。因此，认为强直性脊柱炎可能通过分子模拟作用机制发病，克雷白菌是该病的触发因子。
3 ．内分泌因素强直性脊柱炎在青春期前罕见，而青春期后青年发病率猛增，40 岁后发病又较少见。女性患者显著低于男吐，且其脊柱受累发生率亦较低，病情不如男性严重。这些情况均难用遗传、环境因素解释。临床研究表明，儿童强直性脊柱炎以男性为多，表现以附丽性病变和外周关节炎为主；女性发病率年龄与男性相似，但注展较慢，故诊断较迟，其早期症状也以外周关节炎和附丽性病变为多。提示本病发病匡年龄特点和中轴关节受累与性激素有关。
4 ．其他因素如年龄、体质、维生素C 与维生素D 缺乏、水土等对本病有肯厄关系。
总之，强直性脊柱炎很可能是由于遗传因素和环境因素的综合作用所引起的疾病［病理生理］
强直性脊柱炎复发性、非特异性炎症主要见于滑膜、关节囊、肌健、韧带的骨附三点。尽管同类风湿关节炎有别，但在早期的病理变化都很相似，二者都是以增殖性肉万组织为特点的滑膜炎开始，它们的区别在于，类风湿性关节炎的基础病理为滑膜炎，二附着点病变的纤维化和骨化是强直性脊柱炎的病理特点。

（一）关节炎病理
1 ．关节囊、肌键、韧带骨附着点病变关节囊、肌键、韧带的骨附着点炎症是强直性脊柱炎的主要病理特点。初期以骨附着点为中心，淋巴细胞，浆细胞浸润伴少数．多核细胞。炎症过程引起附着点的侵蚀，附近骨髓炎症，水肿乃至造血细胞消失。进而肉芽组织形成，逐渐钙化，新骨形成过多、过盛，不但足以填补松质骨的缺损，还向附近的韧带、肌键、关节囊过渡，形成韧带骨赘在此基础匕又发生新的附着点炎症、修复，如此多次反复，使整个韧带骨化，形成骨桥或骨板二最终导致关节的骨性强直。附丽性病变可见于软骨关节或双合关节，尤其是活动性较差的关节，如骸骼关节和脊柱关节突关节。… 2 ．滑膜炎强直性脊柱炎的滑膜炎并不少见二典型表现为滑膜细胞浸润，这些… 炎症细胞多呈巢状聚集在滑膜小血管周围。本病滑膜炎性细胞浸润不如类风湿关节炎显一著，同时：
( l ）组织免疫化学检查：强直性脊柱炎滑膜炎浆细胞浸润以lgG 型和I 户型为主，类风湿关节炎则以IgM 型为主。
( 2 ）滑液检查：强直性脊柱炎滑液中多核白细胞数较类风湿关节炎低，而淋巴细胞较类风湿关节炎滑液高，典型强直性脊柱炎滑液中细胞吞噬性单核细胞（CPM ，即吞噬了变性多细胞的巨噬细胞）较多；而类风湿细胞少见。滑膜炎同附着点炎症相比，滑膜炎在本病的病理变化中不那么重要，且极少呈破坏性。里（二）各类关节的病理特点鬓1 ．软骨关节腰川椎间盘：附丽吐病变发生于纤维环外部的前外侧附着部，或环状缘与椎体角鬓连接处下方，偶见于纤维环外部后附着点。骨修复导致骨刺形成，即韧带骨赘，最后相攫邻椎体间骨桥形成而引起强直。其间，椎间盘也逐渐发生钙化而发生完全强直。虽然脊患柱各段均可受累，但强直性脊柱炎寰枢椎可幸免。有人认为其原因在于颈椎部分关节活动性较好，从而抑制了附丽性病变或其后的骨修复和钙化过程。
( 2 ）肋胸关节：约半数强直性脊柱炎患者发生肋胸关节强直，有的出现类似骨刺的骨棒。肋胸关节附丽性病变可引起疼痛，X 线可见关节边缘侵蚀，此阶段组织学呈业急性骨炎表现。
( 3 ）耻骨联合：已报道的有侵蚀性骨炎，关节间隙狭窄，边缘骨硬化等。但妇女因妊娠、泌尿系感染或盆腔感染，正常男子因体育运动，也可出现类似变化。2 ．滑膜关节
( l ）骨突关节：强直性脊柱炎中这些关节的病理特点是伴有轻度侵蚀和不同程度关节囊钙化的滑膜炎。这种联合病变在类风湿关节炎少见，关节囊病变实际上是附着点炎症开始，最后可进展到完全强直。
( 2 ）骸骼关节：早期髓骼关节X 线表现为关节边缘不规则，有时被描述为“侵蚀”。实际上，这个阶段的组织学表现为关节囊钙化和软骨骨化。由于不同部位骨化速度不同，产生大小不等的骨赘，故X 线呈“侵蚀性”改变。
( 3 ）其他外周关节：强直性脊柱炎外周关节炎无明显的侵蚀性改变。关节附近肌

腿骨附着部位可有新骨形成。
3 ．脊柱关节型炎强直性脊柱炎最后的典型病变是椎间盘边缘骨性强直，而椎间盘本身并不受累。但此病例椎间盘一骨边缘可发生局部或广泛的破坏性改变。以往认为这是严重炎症的表现，但新近的研究认为与外伤有关。
【临床表现］
本病发病隐袭，临床表现可概括为关节表现和关节外表现（表巧一8 ）。表15 一8 强直性脊柱炎的临床表现
关节表现关节外表现中轴关节炎如骸骼关节炎和脊柱炎眼（急性虹膜炎）髓、肩关节炎心脏和主动脉升支外周关节炎肺（尖段纤维化）其他：肌腿端病、骨质疏松、脊柱骨折马尾综合征
脊柱椎间盘炎、假关节形成淀粉样变
（一）关节表现
本病的初发部位在腰骸部占35 ％一57 ％。隐袭起病的慢性下腰痛是最具特征性的早期症状，通常在青少年晚期或成人早期出现，为难以定位的钝痛，常感觉在臀部或骸骼深部区。开始可为单侧或间断性，数月内逐渐变成持续性，双侧受累，伴下腰区僵硬和疼痛。某些患者的早期症状可以是腰部痛，而不是典型的臀部痛；疼痛可以很严重，还可能在用力活动时加重，或引起急性背扭伤。
次常见的早期症状是背部发僵，以晨起时尤为剧烈，但轻微活动或用热水淋浴后可以减轻。经久不活动，维持一个姿势可加重腰痛和僵硬感。患者常有早晨起床困难的经历，有时不得不翻滚到床边，试图不弯腰以减轻疼痛。有时会从沉睡中痛醒，或半夜醒来需要四处走走或活动几分钟方能重新安睡。个别患者可无背部症状或症状很轻微，另一些患者可能仅表现为腰背僵硬，短暂肌痛或肌肉、肌键部位压痛点，这些症状在湿冷环境中加重，易误诊为纤维织炎。
以外周关节炎为首发症状者占43 % , 24 ％一75 ％的患者在病程中出现外周关节病变，国内报道可达91 ％。受累的关节以肩、髓居多，膝、躁关节受累也常见，肘和手、足小关节偶可累及。在儿童或青少年起病的患者，髓关节受累尤其常见，其发生率在17 ％一36 ％之间。常为双侧隐袭起病，并较其他关节受累更易致残。晚期常出现躁关节的屈曲挛缩，并引起特征性的固定步态：直立位时双膝关节被迫维持某种程度的屈曲在原发性强直性脊柱炎，髓、肩以外的周围关节受累相对少见，也很少是持续性或破扛性的，且在恢复后不遗留关节畸形，例如间断的膝关节积液就可以是幼年强直性脊柱炎的突出表现。约10 ％的患者可发生关节疼痛和局部压痛。
关节外或近关节骨压痛亦可是本病的早期特点，有时成为部分患者的突出表现二这些症状由肌健端炎引起。常发生肌腿端炎的部位有：脊肋关节、脊柱棘突、肩脚、骼景翼、股骨大转子、坐骨结节、胫骨粗隆或足跟。胸椎受累表现为脊肋关节和横突关节及胸肋区和胸骨柄胸肋关节的肌健端炎，可引起胸痛并在打喷嚏时加重；有些患者诉吸步＿

全面体检尤其是中轴关节检查对早期诊断至关重要疾病早期，体征可能很轻微，常易在伸展、过度侧弯或旋转时发现腰椎有某些程度的活动受限二单靠完全伸膝时以手指触地的能力不能用来评估脊柱的活动度，因为良好的髓关节功能可以代偿腰椎运动的明显受限。而Scheber 试验就能较准确地反映腰椎前屈运动受限的程度：随着疾病的发展，腰椎前凸会逐渐丧失。
直接按压发炎的骸骼关节常会引起疼痛。通过以下检查亦可引起客观关节疼痛：仰卧位时压迫患者两侧骼骨翼；最大程度屈曲一侧髓关节，同时尽量后伸另一侧髓关节；最大程度屈曲、外展和外旋髓关节；侧卧位时压迫骨盆或在俯卧位时直接压迫骸骨二部分患者可无上述任何特征，一方面因为关节有强大、坚固的韧带包围，活动度很小：另一方面在晚期炎症已被纤维或骨性强直所代替：
肋脊和横突关节受累引起打一胸和呼吸受限，呼吸渐变成主要靠隔肌运动维持，但很少出现肺通气功能明显受限。随着病变的发展，整个脊柱日益僵硬，逐渐出现腰椎变平和胸椎过度后突；颈部受累可引起活动受限进行性加重，颈部被迫俯屈，通过患者背靠墙，测量其枕骨和墙之间的距离来评价；胸部渐变平，呼吸由于主要靠隔肌运动完成，引起腹部向前膨出。到晚期，根据患者出现的典型步态、姿势以及从检查坐、起的方式很容易作出诊断。
数年后背部和晨僵常消失，但一定程度的炎症疼痛可持续存在。脊柱以不同的速度和方式发生强直。有时病变可局限在脊柱的一部分。典型的畸形常于发病10 年后出现。在极个别病例，整个脊柱在屈曲位置融合，极大地限制了视野，以致患者行走时难以向前看。
（二）关节外表现
1 ．眼强直性脊柱炎最常见的关节外表现是急性虹膜睫状体炎或虹膜炎，25 ％一30 ％的患者可在病程中出现。典型的发病方式为单侧急性发作，主要症状包括眼痛、畏光、流泪和视物模糊。查体可见角膜周围充血，虹膜水肿，色素变淡，瞳孔缩小，如果有后房粘连，尤其是在扩瞳的情况下瞳孔可以呈现不规则状态。裂隙灯检查显示前房大量渗出和角化沉淀。一次眼炎发作常经4 一8 周后缓解，但可在任一眼复发。眼炎多出现在关节炎之前，也有病例在首发症状之后20 年才出现。眼部并发症可能是暂时的或者是非常顽固和复发性的，但很少导致失明，它和脊柱炎病情活动之间没有明显关系。虽然许多其他疾病也可出现色素膜炎，一旦患者出现非肉芽肿性前色素膜炎就需怀疑强直性脊柱炎或其他脊柱关节病。
2 ．心脏受累少见，病变主要包括升主动脉炎，主动脉瓣闭锁不全和传导障碍其危险性随年龄、病程的延长和髓、肩以外的周围关节炎的出现而增加。主动脉炎可以表现为轻度纤维化造成的慢性血流动力学改变，也可表现为主动脉瓣甚至二尖瓣关闭不全，出现进行性加重的心功能不全。有人观察到主动脉瓣关闭不全在强直性脊柱炎发病

15 年时的发生率仅为3 . 5 % ，发病30 年后上升至10 ％。心脏传导异常在发病巧年的发病率是2 . 7 % , 30 年后上升到8 . 5 ％。某些患者可因完全性心脏传导阻滞而出现阿一斯综合征，需要植人起搏器治疗。
3 ．肺肺实质病变是晚期少见的关节外表现，以缓慢进展的肺上段纤维化为特点，平均在强直性脊柱炎发病10 年后出现。X 线检查见索条状或斑片状模糊影，逐渐出现囊性变，这些囊腔可供曲霉菌植人生长，形成霉菌瘤。患者可出现咳嗽，呼吸困难，偶有咯血。
4 ．肾脏强直性脊柱炎一般不发生肾功能损害。偶见肾淀粉样变，可进展为肾功能衰竭，也是强直性脊柱炎常见死亡原因，强直性脊柱炎肾淀粉样变发生率与类风湿性关节炎相似，约6 % ，原因不明。
5 ．前列腺有人对AS 患者行前列腺按摩，发现83 % ( 45 / 54 ）病例前列腺液中中性粒细胞增多，提示本病和前列腺炎相关。从瑞特（Rtiter ）综合征和强直性脊柱炎与泌尿生殖系感染的相关关系来看，这一现象值得深人研究。
6 ．骨骼肌骨骼肌受累尚缺乏令人信服的证据。虽然在部分患者可观察到肌肉超微结构改变和肌酸激酶升高，明显的肌肉变细在部分进展期患者中是由于废用性萎缩。继发性淀粉样变性较少见，如果出现蛋白尿和氮质血症进行性加重应想到淀粉样变性累及了肾脏。坛A 肾病可引起血尿。
7 ．神经系统神经系统病变的出现最常与脊柱骨折、脱位或马尾综合征相关：骨折常发生于颈椎，如引起四肢瘫痪死亡率很高，是最可怕的并发症。自发性寰枢关节向前方半脱位是本病公认的并发症，发生率2 % ，主要见于晚期患者，有周围关节炎者更常见，表现为枕部疼痛，伴或不伴脊髓压迫。马尾综合征在强直性脊柱炎也少见，但晚期患者可以出现明显症状，包括逐渐起病的尿、便失禁，骸部疼痛和感觉丧失（鞍区感觉异常），阳屡和偶发的踩反射消失。

大，而C 反应蛋白则较有意义。血清白蛋白减少，a ！和，球蛋白增加，血清免疫球蛋白IgA 、IgG 、IgM 可增加，血清补体C ，和C4 常增加约50 ％患者碱性磷酸酶升高，血清肌酸磷酸激酶也常升高。血清类风湿因子阴性。90 ％一95 铸以上AS 患者HIA 一BZ ，阳睦。据报道，77 例B27 阳性的强直性脊柱炎患者IgA 升高与疾病活动性无关；24 例Hl 人一BZ ：阳性的患者，IgA 升高与疾病活动性相关。与其他炎性关节病相比，其关节液无特别之处，其滑膜组织学检查可能比类风湿关节炎更富于浆细胞浸润．但这和轻度的炎性关节液改变均非异性表现。有报告显示，39 ％的强直性脊柱炎血清抗黑腹果蝇多线染色体位点93D 抗体阳性，称之为该病的标记性抗体，但在其他实验室未得到重复性结果。最近国内用人工合成含有肺炎克雷白杆菌固氮酶与HLA 一B27 抗原分子模拟的6 个氨基酸片段的18 肤作为抗原，用酶联免疫试验测定血清抗18 肤抗体，结果强直性脊柱炎患者的阳性率达42 % ，其中HLA 一B27 阳性者抗体水平明显增高。
3 . X 线表现
( l ）髓骼关节：X 线表现具有特征性，通常要经历多年后才出现病变主要见于中轴关节，尤其是骸骼关节，椎问盘椎体连接，骨突关节，脊肋关节和肋横突关节。最早的变化通常在髓骼关节，开始可能只在一侧关节出现异常，数月之间两侧关节的病变可达到相当程度。骸骼关节最早的X 线表现是软骨下骨缘模糊，骨质糜烂，尤其发生在骼骨一侧，并伴有关节两侧的斑点状硬化。随着疾病进展，关节缘变模糊，关节间隙变窄，最后髓骼关节融合。骸骼关节的病变轻重可根据x 线片病变程度分为0 一n 一级：0 级为正常；I 级可疑；11 级为轻度异常，表现为局限性的浸蚀、硬化，关节间隙无改变或轻度增宽；m 级为中度或进展性骸骼关节炎．伴有以下1 项（或以上）变化：侵蚀、硬化。增宽／狭窄或部分强直；R 级为严重异常，出现完全性关节强直( 2 ）脊柱：脊柱的炎性损伤累及纤维环的表层，在邻近椎体角的部位，引起反应性骨增生，在X 线上表现为密度增高影和随后的骨破坏，导致椎体方形变；纤维层逐渐钙化，形成椎体间骨桥一韧带骨赘，这种变化常从下胸椎和上腰椎开始出现。炎症同时可使骨突关节强直和脊柱韧带钙化，最后在晚期和病情严重的患者形成竹节样脊柱。脊柱强直和活动减少常引起骨质疏松。在肌腿和肌腿端，尤其是在坐骨结节、骼骨翼、鹰嘴、股骨大转子和脊柱棘突部位常可见到骨坏死和骨炎。
( 3 ）髓关节：髓关节受累引起双侧对称性间隙狭窄，软骨下骨不规则硬化，髓臼和股骨头关节面外缘骨赘形成，最后可形成骨性强直。肩关节受累也可引起关节间隙变窄，伴脓骨头外上方骨破坏。
一般来说，典型的病例简单的后前位X 线片已经足够观察病变。但对于病变尚处于早期的患者，标准的X 线检查可能显示骸骼关节正常或可疑，CT 检查则可增加敏感性，巨特异性不减。因此，如果经济条件许可，对可疑病例提倡行CT 检查以利于早期诊断。核磁共振成像虽可提供更完美的图像，且．无离子辐射，但由于太昂贵，仅限于在观察马尾综合征相关的后腰髓蛛网膜膨大时运用。放射性核素扫描因特异性太差，不能用以判定早期髓骼关节炎。
( 4 ）锁骨及胸骨：锁骨咏突端有明显骨质破损，严重者呈笔尖状，锁骨下面骨破坏较上面更为明显，伴有嚎突锁骨关节增宽。胸骨柄体间关节在结构上和病理仁与骸骼

关节十分相似，部分患者胸骨柄体在关节边缘糜烂或关节强直。
( 5 ）耻骨与耻骨联合：在耻骨下缘相当于肌肉附着部位，由于键鞘骨膜炎的发生，而显示骨质赘生，耻骨缘可被侵蚀。病变与骸骼关节处变化相类似，但很少发生骨性强直。
( 6 ）其他部位：其他部位常见于胸膜炎样改变，如坐骨结节、跟骨等。（四）CT 表现
参照1966 年纽约标准将CT 检查表现分为O 一W 。O 级：正常。I 级（可疑改变）: 关节骼骨侧关节面模糊，局灶性骨质疏松及软骨下骨质轻度糜烂，但关节间隙正常。n 级：轻度异常，关节面模糊，可见小的、局灶性的侵蚀，小囊性变和（或）局限性骨质疏松和钙化，但不伴有关节间隙的改变。m 级：明显异常，为中度或进展期骼骼关节炎，可出现明显的软骨下骨质侵蚀、破坏和弥漫性硬化，明显的骨质疏松和囊变，关节边缘呈锯齿状、串珠状，间隙增宽或变窄，及关节部分强直等一项或多项异常改变。叭级：严重异常，全部关节成严重骨质破坏、硬化和骨质疏松，关节完全强直。n 级以土者为阳性，I 级诊为可疑。
（五）骨显像检查
1 ．显像方法仪器为Elscint SPX 一石型SPECT 仪，采用低能高分辨准直器。静脉注射99m 碍一亚甲基二磷酸盐（MDP ，江苏省原子医学研究所提供）740 MBq 后，饮水500 一1 000 mL , 3h 后开始显像，检查前嘱患者排尽尿液。全身骨显像：矩形256x 256 ，采集速度为0 . 20 一0 . 25m / h 。后位局部骨盆显像：矩阵256 x 256 ，预置计数3 x 10 ，。椎骨断层显像：矩阵64 x64 , 15 一205 ／帧，每60 采集1 帧，共3600 。2 ．图像分析和数据处理断层图像分析以断面为主，参考冠状面和矢状面，重点观察放射性变化及病变的解剖位置。髓骼关节／髓骨（SI / S ）的放射性比值参照文献，在后位局部骨盆显像图双侧骸骼关节上、下缘各画l 条水平线，按等间距再画2 条水平线，将其分为三等份。在左右骸骼关节上、中、下骸骨中区内设局部感兴趣区( ROI ) ，分别求出左右髓骼关节3 个SI / S 比值，以各自51 / S 比值中的最大值为半定量分析指标。
研究结果表明，放射性核素骨显像测定Sl / S 比值半定量分析早期诊断强直性脊柱炎较X 线平片灵敏，分辨率高，可发现平片显像不能发现的椎骨病变，并可进一步明确平面显像发现的椎体骨病变的位置和范围，所以对难以确诊或疑有椎骨病变的强直性脊柱炎患者做断层显像具有十分重要的临床价值。
（六）红外热图检查
采用DW 系列医用红外热像仪，测温范围0 一45 ℃ ，温度分辨率＜0 . 05 ℃ ，环清温度22 一25 ℃ 。被扫描人裸露腰骸部背向坐位，距红外摄像头Zm ，静坐5 min 后扛万腰臀部，记录红外热图。
红外热图对早期的强直性脊柱炎诊断有指导意义，对有遗传史或早期不典型病冬＿即使无症状，无体征，骸骼关节炎症的初期，因血液循环、代谢的变化，神经状态称几能的变化均可形成热图的改变，比X 线平片、CT 及ECT 检查更为灵敏，对早期强直性脊柱炎患者诊断提供依据。

红外热像仪是利用红外摄像技术，将人体红外辐射摄录并用计算机软件技术对热图
加以处理分析的高新技术。它具有灵敏度高、对机体无损害、安全可靠、操作简单、易
于储存、诊断符合率高等优点。能直观反映病情，客观评定疗效，为临床提供更多信
息，有助于强直性脊柱炎的诊治。
【诊断及鉴别诊断】
（一）诊断
1 ．诊断标准强直性脊柱炎的诊断主要依据病史、腰部三方向活动受限和胸部
扩张度受限，伴有典型的骸骼关节炎的X 线改变，HLA 一B27 阳性有助于早期确诊。
( l ) 1863 年罗马标准：
l ）临床标准：
A ．下背痛或僵硬超过3 个月，休息后不缓解。
B ．背部的疼痛和僵硬。
C ．腰椎运动受限。
D ．扩胸运动受限。
E ．虹膜炎的病史，或症状，或后遗症。
X 线提示双侧骸骼关节特征性强直性脊柱炎改变（包括双侧骸骼关节骨性关节
炎）。
2 ）诊断条件：3 一4 级双侧骸骼关节炎伴以上介绍的至少1 条临床标准，或具备以
上介绍的至少4 条临床标准即可诊断为强直性脊柱炎。
( 2 ) 1868 年纽约标准：1868 年制订纽约标准。根据此标准，对典型的强直性脊柱
炎诊断不难。结合患者症状及X 线典型的骼骼关节炎竹节样改变即可确诊。但对于轻
度或中度骸骼关节炎容易被忽视。
Calin 等1997 年提出临床筛选标准，诊断强直性脊柱炎不需要放射学证据，且有助
于发现早期病例。
l ）纽约标准：
A ．腰椎前屈、后伸和侧弯三个方向活动受限。
B ．腰椎疼痛史或现在症状。
C ．第4 肋胸廓活动度小于2 . 5 Cm 。
2 ）诊断条件：
A ．肯定强直性脊柱炎：双侧3 一4 级骸骼关节炎加l 项以上临床标准。或单侧3 一4
级骸骼关节炎，或双侧2 级骸骼关节炎，并第1 项或第2 项加第3 项临床标准。
B ．可能强直性脊柱炎：双侧3 一4 级骸骼关节炎而不伴有临床标准。
( 3 ）中国国内标准：国内尚无统一的诊断标准。1985 年全国部分省市中西医结合
风湿病学术座谈会制定的诊断标准为：
l ）症状：以两骸骼关节、腰背部反复疼痛为主。
2 ）体征：早、中期患者脊柱活动功能不同程度受限，晚期患者脊柱出现驼背固
定，胸廓活动减少或消失。
3 ）实验室检查：血沉多增快，RF 多阴性，HLA 一B27 强阳性。
＂月11 『一与厂－

4 ) X 线检查：具有强直性脊柱炎和骼骼关节炎的典型结果。
( 4 ）分期标准：
l ）早期脊柱活动功能受限。X 线显示骸骼关节间隙模糊，椎小关节正常或关节合隙改变。
2 ）中期脊柱活动受限，甚至部分强直。X 线显示骸骼关节呈锯齿样改变。部分事带钙化，形成方椎，小关节骨质破坏，间隙模糊。
3 ）晚期脊柱强直或驼背畸形固定。X 线片显示骸骼关节融合，脊柱呈竹节样又( 5 ）临床筛选标准：
1 ) 40 岁以前发生腰腿痛特别是男性，休息也不能缓解，活动后可以改善C 2 ）隐匿发病病程大于3 个月。
3 ）伴晨僵。
4 ）实验室检查血沉快，HLA 一B27 阳性。
5 ）排除椎间盘病变、结核、类风湿及肿瘤等疾患。
2 ．中医辨证分型本病病位在腰部，属肾，以腰骸背部疼痛不适、晨起僵硬荟忍为特点，不能久站或久坐，劳累后症状加重，休息后有所缓解，尤以夜间腰痛最界需起床活动后才可缓解，病情呈进行性加重，一般病程进展十分缓慢，可达数年或数－年。
根据其病因病机，可分三期：
( l ）早期：本病早期以邪实为主，症状表现类似于痹证的早期，患者为先天享猛不足或后天失于调养，正气不足，易感受风、寒、湿诸邪致病。
l ）风痹：风为百病之长，寒、湿、燥、热等全依附于风而侵犯人体，是外采致福的先导，风性善行而数变，善动而不居，痛位行无定处变化迅速，故风邪所致腰背庵禽见发病迅速，疼痛游走不定，腰背板滞，活动僵硬不利，疼痛多伴紧沉感，舌淡红．二薄白，脉沉紧或浮紧。
2 ）寒痹：寒为阴邪，易伤阳气，其性凝滞沉伏，易痹着筋骨，收引作痛，腰脊是处冷痛，痛剧，固定不移，畏寒喜暖，虽静卧其痛不减，阴雨天加重，舌淡红．奋腻，脉沉紧或沉缓，细弱。
3 ）湿痹：湿为长夏主气，其致病有内湿、外湿之分，外湿多为气候潮湿，屏蔽居处潮湿等外在湿邪侵袭人体所致。内温多由脾失健运，水湿停聚而生，湿性重注贫滞，易阻遏气机，损伤阳气，腰背部疼痛重着如裹，肌肤麻木不仁，病程长，缠经落愈，头困重，口腻不渴，腹胀便澹，舌淡苔白腻，脉濡或沉细。
4 ）热痹：火性上炎，属阳邪，易耗伤阴津，生风动血，其病来势急，发病快．登背部疼痛灼热或局部有红肿，喜凉恶热，或疼痛部位有疮疡发生，目赤口苦，牙齿琴痛，咽干口渴喜冷饮，舌红苔黄或舌红少苔，脉数或洪大。
( 2 ）中期：肾虚邪侵中期多虚实夹杂。
1 ) ’肾阳虚弱：寒湿阻滞风寒湿之邪伤人，总以肾阳虚弱为根本，或先天肾蜻· 足，或后天脾虚失养，或劳损重伤，阳气偏虚，卫阳不能固守揍理，致使风寒湿邪畏着侵袭，寒湿之邪客于肾脉，脊柱淤血胶着难去而发本病。

2 ）阳虚血淤：肾阳虚弱，寒湿之邪客于督脉，正气不足，无力鼓邪外出，使寒湿胶着不去，筋脉淤血阻滞，血淤又可使气机不利，气血不荣筋脉，气血偏虚，反复发作，呈恶性循环。
3 ）阴虚湿热：阳虚之邪，损及阴血，或因湿邪久郁而化热，肾中水火，本为既济以生存，肾阳不足，必损及肾水，肾水一亏，则相火失制，乃生虚火湿热。可见五心烦热，失眠盗汗，腰背部灼热疼痛，咽干且涩，舌红少苔或苔白腻，脉濡数。( 3 ）晚期：病痛日久不愈，关节僵硬变形，筋脉拘急怕冷，多以肝肾亏虚，气血不足为主，正虚邪恋，缠绵难愈。
l ）气血亏虚：患病日久难愈，腰背强痛，时轻时重，面黄少华、心悸、乏力。自汗、纳差。气虚血少，正虚邪恋，筋骨失养而疼痛不已，易致外邪入侵，舌淡，舌白或无苔，脉多濡弱或细微。
2 ）肾阳亏虚：病久阳气不足，表卫不固，外邪易侵，邪气外羁，气血失荣，而关节屈伸不利，僵硬变形，腰膝酸软无力，甚则弯腰驼背。病多损及肝肾，见肝肾亏虚之象，形寒肢冷，关节冷痛，自汗恶寒，为肾阳虚寒，外感寒气之象，舌淡苔白，脉沉马马。
3 ）肾阴亏虚：腰背疼痛日久不愈，筋脉拘急牵引，多运动时加剧，乏力，低热，腰膝痪软无力，关节变形，日轻夜重，口干心烦，为肝肾经血不足之象，阴亏阳亢而头晕耳鸣，盗汗面赤，舌红少苔，脉细沉。
（二）鉴别诊断
1 ．与其他骼骼关节的炎症鉴别
( l ）骸骼关节结核：患者常有结核接触史或患病史，或同时患有肺或其他处结核病。绝大多数（98 % ）为单侧性，而且女性患者居多。X 线片关节一侧骨质破坏较多，常可见死骨。关节破坏严重者可发生半脱位。如有脓肿或窦道鉴别就更容易。( 2 ）骸骼关节化脓性关节炎：常见于女性患者，因女性盆腔感染机会较多，初起时局部疼痛较著、发热、白细胞增多，以后炎症可转为慢性。X 线片早期示关节间隙增宽，晚期关节边缘腐蚀、致密、硬化或发生骨强直。病变常为单侧性。腰椎和胸廓活动正常。
( 3 ）致密性骨炎：多见于青壮年女性，产后发病更多，常为双侧性。症状比较轻微，血沉一般不快。X 线片上骼骨一侧明显致密，致密带上宽下窄，三角形或新月形，边界清楚，其凹侧面向关节。关节间隙尚好，不累及骸骨，腰椎活动正常。2 ．与其他脊柱炎症鉴别
( l ）脊柱结核：患者常有结核病病史或接触史，或同时患有肺或其他结核病。脊柱活动受限仅见于受累局部，驼背多呈角形。X 线片上椎体及椎间盘破坏明显，常见死骨及脓肿阴影。
( 2 ）脊柱化脓性骨髓炎：发病多急，体温升高迅速，白细胞增多，局部疼痛明显，椎旁肌肉痉挛，脊柱活动明显受限。身体他处常可查见化脓感染病灶。早期血培养多为阳性。X 线见椎体和椎间盘破坏，常见死骨和脓肿阴影，晚期骨致密度增加。( 3 ）布氏杆菌性脊柱炎：本病多见于牧区，有接触牛羊史。主要症状为间歇性发

热，出汗，关节疼痛，腰痛和背肌紧张。但不影响饮食，患者也不消瘦。X 线片可见椎体广泛增生，椎间隙狭窄，韧带骨化。确诊须靠血清冷凝集试验，补体结合反应或皮内试验。
( 4 ）伤寒性脊柱炎：多发生在伤寒后期或伤寒病痊愈后数月至数年。据统计，伤寒病后继发骨髓炎的不足1 % ，继发脊柱炎的更少，占0 . 2 ％一0 . 3 ％。本病为亚急性炎症，腰痛剧烈，背肌紧张，白细胞减少。X 线早期见椎体破坏及椎间隙狭窄，晚期骨桥形成。伤寒病史，血清反应及白细胞减少可以帮助诊断。
( 5 ）骨关节炎：常发生于老年人，特征是骨骼及软骨变性、肥厚、滑膜增厚，受损关节以负重的脊柱和膝关节等较为常见。累及脊椎者常以慢性腰背痛为主要症状，不发生关节强直及肌肉萎缩，无全身症状，X 线表现为骨赘生成和椎间隙变窄。3 ．类风湿关节炎强直性脊柱炎和类风湿关节炎关系密切。以往被认为“类风湿性关节炎· 中枢型”。典型病例同类风湿关节炎鉴别不难，但以外周关节炎为主要表现的强直性脊柱炎易被误诊为类风湿关节炎，尤其是妇女、儿童强直性脊柱炎的早期及不典型病例。须仔细鉴别。
( l ）类风湿关节炎呈世界分布，而本病随种族而异，有明显的家族史。( 2 ）类风湿关节炎可见于各年龄组，高峰在30 一50 岁，而本病多于10 ? 20 岁发病，高峰在20 ? 30 岁。
( 3 ）类风湿关节炎女性远多于男性，而本病则以青壮年男性多见。( 4 ）类风湿关节炎常为多关节炎，受侵关节呈对称性，大小关节皆可受累，上肢关节较下肢多见。本病为寡关节炎，大关节受侵少于小关节。
( 5 ）类风湿关节炎很少有骸骼关节炎，而本病几乎全部有之。
( 6 ）类风湿关节炎一般只影响颈椎，而本病可影响全脊柱，一般由腰椎上行发展。( 7 ）类风湿关节炎一般不引起临床上可查出的心脏瓣膜病，而本病则可引起主动脉关闭不全。
( 8 ）类风湿关节炎类风湿因子多阳性，而本病多为阴性。
( 9 ）类风湿关节炎多为HLA 一DR 。阳性，而HLA 一B27 阳性率同普通人群。本病HLA 一B27 高发。
( 10 ）类风湿关节炎病理表现主要为炎性滑膜炎，本病主要为肌腿韧带附着点处的病变。
( 11 ）两病的治疗对药物的反应也大不一样。
二者的以上区别在临床上可资鉴别。
4 ．与其他脊柱疾病鉴别
( l ）腰椎间盘突出症：
l ) X 线表现：腰椎生理曲度改变，椎间隙狭窄，椎体后缘上、下角唇状增生。但无纵韧带骨化，不侵犯骸骼关节。
2 ）常有明显的外伤史。
3 ）多发生于40 岁以上。
4 ）腿痛重于腰痛，腿痛呈典型的坐骨神经分布区域性的疼痛，疼痛于活动后，劳

累后加重。
5 ）按神经分布区域的皮肤感觉麻木。
6 ）直腿抬高较正常人困难，功能限度减少50 % ，或兼有好腿抬高试验阳性。即胭窝区域指压神经引起肢体的远近两端的放射痛。
( 2 ）青年性驼背：好发于男性青年，常有过早负重的历史。驼背也为圆弧形，以胸腰段为主，颈腰椎的生理前凸因代偿而增加。侧位X 片见胸腰段多数椎体呈前窄后宽的楔形改变，受累椎体的前后径增长。成年后椎体前缘可见多数唇样骨赘增生。骸骼关节正常，血沉正常。
( 3 ）骨性关节炎和特发性弥漫性骨增生症：本病发生多在40 岁以后，男女无明显差异，驼背不明显，脊柱活动轻度受限。好发于颈椎、腰椎。X 线示骸骼关节正常或仅下缘有骨赘增生。脊柱可见多数椎间隙狭窄，多数骨赘增生，但为横向发展，与纤维环的韧带骨赘（沿纤维环的方向发展）不同，患者血沉不快。
特发性弥漫性骨增生症，也称Forestter 病。病因不明，多见于50 岁以上的中、老年人。其脊柱前侧韧带钙化，X 线表现十分类似于竹节样变。但患者极少发生腰背痛，晨僵和活动受限等症状。骸骼关节，脊柱骨突和椎间隙正常，血沉不增快，与HLA - B27 无相关，可与强直性脊柱炎相鉴别。
4 ．脊柱骨肿瘤临床上以风湿病症状为主诉的肿瘤并不罕见。骼骨和腰骼椎原发，转移瘤有时可误诊为早期强直性脊柱炎。但其晨僵，腰腿痛与症状与活动和休息的关系不明显，对非街类抗炎药反应差。身体一般情况常进行性下降，贫血，血沉升高等进行性加重，经放射学检查，不难鉴别。
5 ．合并脊柱炎和骸骼关节炎的其他疾病在牛皮癣、溃疡性结肠炎、Relier 病，及Cron 病的患者中，都有一部分患者发生脊柱炎或骸骼关节炎，这种脊柱炎或骸骼关节炎与强直性脊柱炎很相似。在这些患者中HLA 一B27 抗原也多为阳性。与强直性脊柱炎的鉴别在于各原发疾病的检出。
( l ）瑞特综合征：与强直性脊柱炎一样同属血清阴性关节炎，其典型的临床表现有尿道炎、结膜炎和关节炎。关节炎通常为少数关节和非对称性的，易侵犯脊柱和骼骼关节。根据尿道炎、结膜炎以及特异性皮肤改变（如溢脓性皮肤角化病）与强直性脊柱炎鉴别。
( 2 ）牛皮癣性关节炎：有典型的牛皮癣的皮肤损害，约5 ％脊椎及骸骼关节受累，受累脊柱见孤立的边缘性或非边缘性韧带骨赘。多数表现为不对称小关节受累为主，腊肠指为典型表现。
6 ．其他相关疾病鉴别
( l ）外伤性腰痛：
l ）起病急，活动后加重，休息后缓解。
2 ）压痛点一般为局部性，患部叩击无放射痛。X 线无改变。
3 ）肌张力增高，主要表现在骼棘肌，两侧对比有明显差异。
4 ）脊柱侧凸，由于患肌痉挛，引起腰椎侧弯。
5 ）脊柱后伸运动明显受阻。
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( 2 ）慢性腰骸关节劳损：为弥漫性疼痛，脊柱活动不受限，X 线无特殊改变。( 3 ）肿瘤：肿瘤亦可引起进行性背痛，需作全面检查，明确诊断，以免误诊。( 4 ）强直性骨肥厚：也称Forestie ：病或弥漫性特发性骨肥厚（DISH ) ，最常见于老年人，以前纵韧带肌键、韧带附着处骨的层状骨肥厚为特征，在X 线上很容易和晚期强直性脊柱炎相混淆。其他可引起X 线下骸骼关节异常的疾病还包括：骨关节炎、痛风、其他脊柱关节炎、甲状旁腺机能亢进症、结核、慢性布氏杆菌病、化脓性感染、转移瘤、家族性地中海热、偏瘫、复反性多软骨炎、WhiPPle 病、肠短路手术、Paget 病、结节硬化症及骼骨致密性骨炎。
【治疗】
（一）手法治疗
1 ．方法一
( l ）治则：
早期：和营通络，滑利关节。
后期骨性强直者：舒筋通络，活血止痛，补益肝肾。
( 2 ）取穴及部位：大椎、至阳、命门、肾俞、华佗夹脊穴、大肠俞、秩边、八骼、居骼、环跳、风市、阳陵泉、足三里、委中、足太阳经、督脉经。
( 3 ）手法：攘法、四指推法、按揉法、捏拿法、擦法等。
( 4 ）方解：大椎、至阳、命门三穴同为督脉输穴，大椎为手足三阳经与督脉交会穴，内可通行督脉，外可流走三阳，为调整全身机能要穴，有振奋阳气，疏散风寒，驱邪外出之作用。至阳为督脉在背部的输穴，位于背部T7 下，正为阴阳交关之处，有通经活络、宽胸利隔之功。命门在两肾之间，是五脏六腑之本，又为十二经脉之根，为督脉沟通肾经之门户，为补肾壮阳之要穴，三穴有各司脊柱上中下三处关节枢纽之处，有补益肝肾，化解督脉淤滞之经气，促进气血之通畅的作用。肾俞是足太阳膀胧经的背俞穴，是肾之精气出人腰背部的门户。肾为先天之本，命门之根，可补益肾精、促进气血循行。四穴共用，疏通经络，滑利关节，补益肝肾，解除肌肉痉挛，缓解炎性病变的发展，是为主穴。华佗夹脊穴有调节督脉和膀胧经的经气作用，使经络气血得以宣通，则其痛自止。大肠俞、秩边、八骼为位居腰骸的膀胧经愉穴，强腰补肾，疏解淤阻气血，消解软组织炎性病变。推拿胆经经穴居骼、环跳、风市、阳陵泉，以养筋活血，通经活络，镯除痹痛。‘足三里为多气多血之足阳明胃经下合穴，可益气养血，健脾养胃，提高机体免疫力，抑制组织进一步病变，恢复机体的正常功能。上穴共用，疏通足三经经脉，补益肝肾，活血止痛，减缓疾病发病进程，恢复机体运动功能，是为辅穴。委中为足太阳膀胧经合穴，古有“腰背委中求”之语，可疏通太阳经经气，散淤活血镯痹痛的作用，是为佐使。诸穴共用通经活络，通督益肾，养筋活血，解除患部肌肉僵硬疼痛，防止肌肉萎缩，减少脊柱畸形的发生和减缓脊柱畸形发展，提高患者生活质量。( 5 ）操作：
l ）患者俯卧位，上胸部及大腿前分别垫2 一3 个枕头使前胸和腹部悬空，在患者腰背部沿脊柱及其两侧，用攘法上下往返治疗。
2 ）患者俯卧位，用指按法按压脊柱两侧膀胧经以腰能部为主，并点按臀部秩边、

二跳、居骼等穴。
3 ）髓部以下用掌根揉、弹拨法舒松臀肌痉挛及粘连；在大腿后侧及骼胫束用掌根资柔法。掌平推小腿，点按委中、承山，拿小腿及跟腿。
4 ）患者俯卧位，直擦背部督脉及两侧膀胧经，横擦骸部，均以透热为度。可加用找敷。
5 ）患者仰卧位，用攘法、四指推法治疗髓关节前部，配合髓关节的外展、外旋被幼活动。并拿揉大腿内侧肌肉。
6 ）患者坐位，用攘法、点按法施于颈项两侧及肩脚部，同时配合颈部左右旋转及呀仰活动。然后按揉颈项两侧，上下往返数次，再拿风池及颈椎两侧到肩井，结束治户
2 ．方法二
( l ）治疗原则：散寒除湿、清热祛湿、补益肝肾、疏经通络、滑利关节、活血止含．
( 2 ）常用穴位：大椎、大抒、风门、华佗夹脊穴、膏育、隔俞、脾俞、胃俞、肾打、腰阳关、环跳、居骼、牌关、阳陵泉、足三里、阴陵泉、三阴交。
( 3 ）常用手法：一指禅推法、攘法、按揉法、弹拨法、擦法、掌按法。( 4 ）治疗步骤：
l ）俯卧位：
A ．一指禅推法：推大椎、双侧膏育、心俞、肺俞、月尾俞、脾俞、胃俞、肾俞诸穴，1 手穴l 一2 min 。
B ．拇指按揉命门、腰阳关、阳廖等穴，约4 min 。
C ．攘法：攘患者背部两侧膀恍经（患者上胸部及大腿前分别垫2 一3 个枕头，使前沟及腹部悬空，两手臂屈置于头前）；自大杆穴向下至秩边穴往返3 一5 遍。然后用拇指（或其余四指）弹拨华佗夹脊穴2 一3 min 。
D ，掌按法：自上而下按压脊柱，往返3 遍。
E ．捏脊：自长强穴至大椎穴，共5 遍。
F ．小鱼际擦法：直擦背部膀胧经第1 侧线，横擦腰骸部，均以透热为度。G ．拿跟腿3 一5 次。
H ．双手握住患者两足的跺部，将其抬起离床面30 cm 左右，然后做上下连续抖动约305 。
2 ）仰卧位：
A ．一指禅推法：推擅中、鸿尾、中院、气海、关元诸穴，每穴1 一2 min 。B ．掌擦法：直擦擅中穴（女性患者改为小鱼际擦法直擦擅中），以透热为度。C ．掌摩法：摩腹10 min 。
D ．攘法：攘腹股沟、大腿前面及内外侧、膝关节、小腿外侧直至足背等处，往返2 一3 次，并配合髓关节外展、外旋的被动运动。
E ．拇指按揉牌关、伏兔、风市、血海、阳陵泉、足三里、昆仑和解溪穴，每穴1 min 左右。

F ．摇法：摇髓关节、骨盆数次。
G ．搓法：自大腿上部至跺部来回搓动，重复3 一5 遍。
3 ）侧卧位：患者侧卧，医者对患者而站，做腰部斜扳法，双侧均扳（脊柱强直者禁用此法）。
( 5 ）辨证加减：
l ）骸骼关节疼痛：攘法攘两侧骸骼关节处，并配合髓关节的外展与后伸的被动活动约10 min 。拇指按揉骸骼关节、膏育、环跳、居臀、委中、承山等穴，每处1 min 。攘法攘臀部、大腿后侧、胭窝、小腿后侧，往返3 一5 遍。
2 ）颈椎僵硬或强直：攘法攘颈椎两侧及肩押部约6 min ，并可配合颈部的左右旋转与仰俯被动运动。拇指按揉双侧颈夹肌、项韧带及斜方肌处2 一3 min 。3 ）背胸椎活动受限：嘱患者两肘屈曲，抱于后脑枕部，两手五指交叉握紧，医者站其背后，以膝部抵住患者脊背，双手分别托住患者两肘，做向后的扩胸牵引3 一5 次。3 ．方法三
( l ）治疗原则：早期和营通络，滑利关节；后期骨性强直者以舒筋通络，活血止痛。
( 2 ）基本治法：
l ）主要手法：攘法、一指禅推法、四指推法、按揉法、捏拿法、擦法、提拉牵引法等。
2 ）常用穴位及部位：秩边、环跳、居骼、肾俞、大肠俞、足太阳膀胧经、督脉等。
( 3 ）操作程序：
l ）患者俯卧，部分及大腿前分别垫2 一3 个枕头使前胸和腹部悬空，两手臂屈肘置于头前。医生站于一侧，在患者腰背部沿脊柱及其两侧，用攘法上下往返治疗，同时另一手掌在背部沿脊柱按压，按压时要配合患者呼吸，呼气时向下按压，吸气时放松。2 ）继上，用指按法按压脊柱两侧膀胧位及臀部秩边、环跳、居骼。3 ）患者仰卧，用攘法、四指推法治疗髓关节前部，配合髓关节的外展、外旋被动活动。再拿大腿内侧肌肉和搓大腿。
4 ）患者坐势，医生站于后方，用攘法、四指推法施于颈项两侧及肩脚部，同时配合颈部左右旋转及俯仰活动。然后按揉或一指禅推颈项两侧，上下往返数次，再拿风池及颈椎两侧到肩井。
5 ）继上，患者两肘屈曲，抱于后脑枕部，两手指交叉握紧。医生站于背后，以膝部抵于患者背部，再以两手握住患者两肘，作向后牵引及向前俯的扩胸俯仰动作。在进行这种被动活动时，患者要配合呼吸运动（前俯时呼气，后仰时吸气）。俯仰5 一8 次。6 ）继上，暴露腰背，上身前俯。医生站于旁，用肘压法施于脊柱两旁。再直擦背部督脉及两侧膀胧经，横擦骸部，均为透热为度。可加用热敷。
4 ．方法四
( l ）治疗原则：早期以和营通络，活血止痛为主；后期以舒筋通络，滑利关节为主。

l ）手法：攘、揉、按、擦、捻、摇，通调督脉。
2 ）部位：双侧骸骼关节、膝关节与脊柱。
3 ）取穴：’肾俞、脾俞、肝俞、天宗、腰阳关、风池、鹤顶、膝眼、三阴交。( 2 ）操作要求：
l ）俯卧位：上胸部垫枕（用于弓形背）医者站于旁：① 先以攘法施于背部两侧膀洗经，自大抒向下直至秩边，往返3 一5 遍，继后仍以攘法作用于督脉，从大椎向下至长强，往返3 一5 遍。② 在运用攘法的同时，逐渐配合脊柱的按压3 一5 次。在按压时嘱患者呼气放松。③ 接上势，继以攘法施治患者两侧骸骼关节约10 min ，在攘法的同时，可酌情配合靛关节的外展与后伸被动运动。④ 接上势，再以攘法自臀部向下沿大腿后侧、月国窝，至小腿后侧往返3 一5 遍。然后以按揉法，按揉骸骼关节，胭窝及腰背两侧髓棘肌。
2 ）仰卧势：两膝下垫枕（用于膝关节伸屈障碍），医者站于旁：① 先以攘法施于骼关节前外侧，并酌情配合骼关节外展、外旋运动。② 接上势。继以攘法由大腿前面至膝关节至小腿外侧，直至足背，往返2 一3 次，重点在膝关节，并酌情配合膝关节的按压运动。③ 接上势。以点穴法，以指点、按、揉血海、风市、膝眼、鹤顶、阳陵泉、足三里、昆仑、解溪等穴。
3 ）坐势：医者站于侧后方：① 用拿法、攘法、叩法施于颈、项、背，并酌情配合颈部左右旋转与仰俯运动。② 以大拇指按揉两侧颈夹肌、项韧带及斜方肌约2 一3 min 。③ 让患者两肘屈曲，抱于后脑枕部，两手五指交叉握紧。医者站于背后，以膝部抵住患者脊背，双手分别托住患者两肘，做向后扩胸牵引2 一3 次。④ 让患者肩背腰暴露，上身尽量前俯，医者站弓箭势，以小鱼际直擦法，分别擦热两侧膀胧经和督脉，再以全掌摩擦腰骸部，均透之温热为宜。各种手法施术毕后，可配合热敷。
( 3 ）手法操作：
l ）攘腰背：患者俯卧。术者双手分别置于患者脊柱及中枢穴部，以掌指关节着力，沿棘突、棘突间隙做攘法，由上到下，双手攘至骸尾部。手法力度轻柔，反复操作2 一3 min 后，术者一手置患者肺俞穴处，另手置对侧的胆俞穴处，双手同时做攘法，沿膀胧经向下攘至白环俞后，交换两手位置，重复以上操作，手法力度深透，攘至膀胧经3 一4 min 。
2 ）揉腰背：体位同上。术者双手并拢，以双手食中环指末节指腹着力，自大椎穴起，揉至腰俞穴止。手法轻柔和缓，揉至出现温热感后，稍停片刻，再缓慢向下移动。其中大椎、身柱、命门、腰阳关、腰俞穴等处延长停留时间。指揉督脉经2 一3 遍，然后术者双掌分别置于患者两侧膀胧经上，以掌根部着力，自肺俞、魄户起，向下揉至秩边、白环俞止。手法力度中等，揉膀胧经2 一3 遍。
3 ）拿腰背：体位同上，术者双手拇指置患者肺俞处，食中环指并置对侧魄户穴处，沿膀胧经向下，缓慢移动作深部的拿法。拿至白环俞与秩边穴后，双手拇指移至同侧的魄户穴，食中环指移至对侧肺俞穴，以同样的拿法拿至秩边与白环俞。拿膀胧经2 一3 遍后，术者一手拿住患者两侧的肾俞穴，持续用力不松劲。另手沿两侧骸骼关节

臂屈肘置于头前。医者站于旁，在患者腰背部沿脊柱及两侧，用攘法上下往返治疗，同时另一手掌在背部沿脊柱按压，按压时要配合患者呼吸，当呼气时向下按压，吸气时放松，充分放松腰背部肌肉。
2 ）接上势：用指按法按压脊柱两侧膀胧经及臂部秩边穴、环跳穴、居骼穴。3 ）患者仰卧：用攘法治疗髓关节前部，配合关节的外展、外旋被动活动。再用拿法做大腿内侧肌肉和搓大腿。
4 ）患者坐势：医者站于后方，用攘法施于颈项两侧及肩脚部，同时配合颈部旋转及俯仰活动。然后按揉或一指禅推颈椎两侧，上下往返数次，再拿风池及颈椎两侧到肩井穴。
5 ）接上势：嘱急着两附屁仙，犯于后牺取愚，两手脂女叉握焦。惬谐砧子淆殆，以膝部顶住患者背部，再以两手握住患者两肘，做向后牵引及向前俯的扩胸俯仰运动C 在进行这种被动活动时，患者要配合呼吸运动（前俯时呼气，后仰时吸气）。俯仰5 一8 次。
6 ）患者坐势：将腰背暴露，上身前俯，医者站于旁，用肘压法施于脊椎两旁。再用双掌直擦背部督脉及两侧膀恍经，横擦骸部，均以透热为度，勿加用热敷。( 2 ）注意事项：推拿对于本病只能缓解症状，可作为一种辅助治疗方法。在应用推拿手法时需注意以下几点：
l ）在做手法操作时要柔和沉稳，切勿用力过猛过重，以免造成骨折等医源性疾病。
2 ）休息以睡平板床为优选，用枕需控制，合适为宜，理疗、体疗也可选用，配合推拿能较好地缓解症状。
3 ）在整个治疗中，以早期治疗效果较好，采用推拿和配合中药治疗，以控制病情发展，保护脊柱功能。
4 ）对晚期发生畸形、脊柱僵硬和骨质疏松的患者，治疗时严防手法粗暴，以免发生骨折。

6 ．方法六
( l ）一指禅推法：患者取俯卧位，医者用单手或双手拇指腹着力于脊柱的两侧，操作时，医者上肢肌肉放松，沉肩垂肘、悬腕，将力量贯注于着力指端，并且有节奏地往返做直线向前推进，注意要以肘关节为支点，用腕部的摆动带动拇指的摆动，使之产生持续均匀的推力。每日l 次，每次20 ? 30 min , ro 次为l 个疗程。
( 2 ）擦法：医者用指腹或掌指面紧贴于患者脊柱两侧的皮肤上，做直线往返摩擦，产生一定的热量，往返距离要长，不要跳跃、停顿。每日1 一2 次，每次20 一30 min , 20 次为1 个疗程。
( 3 ）攘按法：患者俯卧，上胸部和腹部分别垫2 一3 个枕头，使前胸悬空，两手臂肘关节弯曲，放于枕旁。医者站于旁，在患者腰背部沿脊柱及其两侧，用攘法治疗，同时另一手掌按压患者背部进行掀按动作。并嘱患者呼吸，当呼气时向下掀按，吸气时放松。指按或肘按脊柱两侧膀胧经、秩边、环跳、居骼，每日1 次，巧次为1 个疗程。( 4 ）牵引推拿法：医者立于患者的一侧或前方，进行平行式对抗牵引推拿，在逐渐加大牵引力的同时，给予适当的推、揉、弹拔、闪颤和叠等推拿法，重点作用脊椎和脊椎两侧的软组织，使关节松动，尽量舒展肌肉和韧带，有时可听到明显的弹响声。每日1 次，10 次为l 个疗程。
( 5 ）踩跷法：患者俯卧，医者双手扶住预先设置好的横木上以控制自身体重和踩踏时的力量。同时用脚踩踏患者腰部做适当的弹跳动作，弹跳时足尖不要离开患者皮肤。根据患者的体质和病情，可逐渐加重踩踏力量和弹跳幅度。每日l 次，每次10 - 1 smin , 10 次为1 个疗程。
（二）物理疗法
物理疗法对患者的康复具有重要的意义。发病后较早地和长期地进行康复理疗，有利于保持或恢复肢体功能。经过物理疗法，可达到缓解疼痛，消退肿胀，改善功能障碍，预防及纠正关节畸形。要根据其病理过程及不同病期，采取不同的方法。如理疗、体疗、自我按摩、日常生活动作训练、辅助装置的应用等。
1 ．各期物理疗法治疗要点
( l ）疾病早期急性炎症期，临床表现为疼痛及功能受限，可选用以下物理疗法。l ）紫外线治疗：每日或隔日1 次，3 一5 次。多个关节交替进行均可。2 ）水杨酸离子导人疗法：每日1 次，每次15 ? 30 min , 20 次为1 个疗程。( 2 ）对骨质有改变者理疗的目的要改善骨、软骨的营养，预防关节强直。l ）短波、微波疗法：属高频电疗法，能深部透热，改善血液循环，增强新陈代谢，促进关节病理代谢产物消散，有利于骨与软骨营养。
2 ）音频电疗：具有消炎、止痛、松解组织的作用，并能促进局部血液循环，改善骨及软骨的营养。每日1 次，每次20 min , 20 次为1 个疗程。
3 ）温泉或矿泉水浴疗法：可促进改善关节功能，预防关节强直。
( 3 ）关节强直期关节功能障碍，严重影响劳动及日常生活，可选用热水浴或热疗，水温在40 ℃ 左右，时间为20 ? 30 min 。药浴法，加中药乳香、没药、冰片、苍术、白芷、五加皮等，加工成粉末浸溶。对全身关节可用药浴疗法，如能在水中练体操

则效果更为理想。
2 ．中药离子导人疗法本法可抑制腰骸部炎性反应，消肿止痛，为可供选择的有效方法之一。方药配制及操作如下：
( l ）处方一：
雷公藤总昔19
上药溶于45 ％乙醇内，制成0 . 5 ％溶液备用。按直流电离子导人法常规，阳极导人，电极大小依治疗部位而定，电流强度5 一10 mA ，每日1 次，每次20 min , 18 次为1 个疗程，疗程间隔2 周，一般做2 一4 个疗程。
( 2 ）处方二：
生川乌909 生草乌909 秦芫909 威灵仙909
上药投人75 ％酒精600 mL 中浸泡半月过滤备用。治疗时用绒布或滤纸浸透药液敷于疼痛明显处，上盖浸湿的绒布垫，内夹铅版连接电疗机导线之阳板，阴极置于腹部对应部位。电流密度0 . 05 一0 . lm 灯cmZ ，每次20 min ，每日l 次，10 次为l 个疗程。3 ．磁疗法磁疗有消炎、止痛、镇静、抗过敏作用，治疗时可用脊柱或病灶旋磁治疗以及穴位贴磁疗法。
（三）药物疗法
1 ．中药治疗
( l ）中药内治法：
l ）本病以疼痛为主要表现，“宣通”气血是各型的共同治法，治疗大法不外寒者温之，热者清之，留者去之，虚者补之，但须分新久虚实。根据辨证分早、中、晚三期治疗。
辨证论治：从本病的临床症状来看，早期以实证为主，中期则虚实相兼常见，晚期则阴阳气血俱虚为主。
A ．早期：
a ．风痹、寒痹、湿痹：
治则：祛风，散寒，逐湿，温通经脉。
方药：镯痹汤。
羌活独活桂枝秦芫当归川芍甘草海风藤桑枝乳香木香本方温而不燥，通而不伤，为风寒湿痹通治方，是本病的首选方。偏于风者，加防风；偏于寒者加麻黄、川草乌、细辛；偏于湿者加防己、苍术、慧茵仁、蚕沙；发热者加以知母、黄芬、金银花、连翘；痛在腰背加白芷、续断；痛在上肢者加威灵仙、姜黄；痛在下肢者加牛膝、木瓜。
b ．热痹：
治则：清热解毒，活血通络。
方药：麻杏石甘汤加味。
麻黄杏仁石膏甘草荆芥牛芬子薄荷射干桔梗金银花连翘黄芬僵蚕桑枝秦芫赤芍
B ．中期：

a ．阳虚寒湿型：
治则：温阳益肾，通络散寒。
方药：乌头桂枝汤加味。
川乌草乌（先煎）桂枝人参生姜干姜肉桂
本方为大辛大热之剂，不可久服。当患者症状缓解，活动灵活后停用。b ．阳虚血淤型：
治则：补肾壮阳，活血通络。
方药：温肾逐淤汤。
制附子肉桂鹿角霜淫羊蕾补骨脂骨碎补露蜂房制川乌全蝎鹿衔、熟地甘草
c ．阴虚湿热型：
治则：滋阴益肾，通络镯痹。
方药：六味地黄丸加味。
生地熟地山英肉龟甲构祀子肉从蓉紫河车当归赤芍地龙桂枝哥血藤全蝎甘草
若湿热重者，去熟地、山英肉，加黄柏、知母、苍术。
C ．后期：
a ．气血亏虚型：
治则：调补气血，通络止痛。
方药：黄蔑桂枝五物汤加味。
黄蔑桂枝生姜大枣白芍当归
偏于气虚者，加党参、白术、陈皮、升麻、附子、威灵仙、秦芫；偏于血虚者，加赤芍、生地、川芍、人参、获荃、独活、防风、细辛；肝肾亏虚者，加独活、寄生、杜仲、续断、牛膝、秦芜、防风。
b ．肾阳亏虚型：
治则：温阳益气。
方药：真武汤加味。
附子生姜获菩白术白芍当归续断杜仲淫羊蕾巴戟天气虚者去生姜，加人参、党参；阳虚而阴寒盛，痛不可忍者，加桂枝、甘草、干姜。
c ．肾阴亏虚型：
治则：滋补肝肾，强壮筋骨。
方药：六味地黄汤加当归、白芍。
熟地山药山英肉获菩泽泻丹皮当归白芍
肾阳亏损甚者，加石解、阿胶、构祀子、桑寄生、牛膝、首乌、玉竹；阴虚阳亢、肝风内动者，加石决明、牡砺、桑枝、钩藤；筋脉肌肉有跳动感者，加刺羡黎、天麻以疏风；腰背部疼痛可加川芍、鸡血藤、木瓜、鳖甲、桑枝、伸筋草、海风藤等其中3 味。

2 ）辨证论治：强直性脊柱炎属中医的“骨痹”、“厄痹”，临床应从肾论治。A . ‘肾虚督寒证：
症状：腰骸、脊背疼痛，痛连颈项，背冷恶寒，肢节游走性疼痛，酸楚重着，或晨起腰骸、项背僵痛，或僵硬弯曲，活动不利，得温痛减，舌苔淡或白，脉沉弦或细迟。治法：补肾强督，温经散寒，活血化淤。
方药：补肾强督治厄汤加减。
川续断巧g 金狗脊409 淫羊蕾109 炒杜仲巧g 鹿角霜（或胶）rog 制附片129 桂枝rog 骨碎补10 ? 209 生地129 熟地129 赤芍109 白芍109 生慧米309 伸筋草309 白僵蚕129 地鳖虫109 知母巧g 麻黄3 一99 干姜6 一99 羌活109 独活109 草乌99 防风109 牛膝189
加减：指关节痛者加桑枝；脊背疼痛甚者加重羌活；腰痛明显者，加桑寄生309 ; 肩背发僵者加片姜黄109 ；有化热者减草乌为39 ；病很久者，加活血药，如泽兰巧g , 或七厘散0 . 69 内服，每日2 次。
临床体会：焦树德教授认为此证患者素体肾气不足累及督脉。督脉与足太阳经在风门交会，辅助太阳经起卫外作用。督脉通，卫阳振，增理致密，邪不能犯。当肾气不足，风寒湿邪乘虚而人，郁而不化，影响督脉致气血凝滞，经脉痹阻，故发为腰背疼。临床上除太阳经症状外，还有项背挛急、为冷为痛等督脉受累的特征。正如《内经》所述“督脉为病脊强反折”。此为强直性脊柱炎的早期阶段，以肾虚为本，寒盛为标，属本应标实之证。寒邪人肾，内含于督，故治以补肾强督、祛寒、化湿通络之法。B ．肝肾两虚，筋骨失荣证：
症状：腰背疼痛，腰骸及项背强直畸形，活动功能障碍，胸阔不张，低热形赢，腰膝酸软，头晕目糊，耳鸣耳聋，畏寒肢冷，面色苍白，舌质略红，少苔或薄白，脉沉细数尺脉弱。
治法：滋补肝肾，壮骨荣筋。
方药：健步虎潜丸合补肾强督治厄汤加减。
骨碎补209 补骨脂1 09 羌活1 09 独活1 09 生地1 29 熟地1 29 赤芍109 白芍109 白羡黎109 山英肉109 乌蛇109 娱蛤3 条炙鳖甲99 威灵仙129 桂枝129 络石藤309 鸡血藤309 寻骨风109 松节159 川断189 制附片109 伸筋草309 地鳖虫99 炒黄柏rog 红花109
加减：化热重者加大生地用量，另加丹皮、忍冬藤、秦芫；湿重者加防己、生慧米、获荃；痰淤互结者加半夏、南星、丹参。
临床体会：强直性脊柱炎的病程长、病变逐渐发展，气血耗伤严重，脏腑功能受到明显影响，特别是肝肾功能损伤严重。督脉属肾，为阳脉之海，肾主骨，肾虚则精少、髓空、骨失荣养，肾督亏虚，阳损及阴，气血凝滞而骨痹难除。肝肾不足，阴虚火旺，久致痰淤胶结则廷赢不化。正虚邪恋，当以扶正为主，兼以祛邪。
C ．督脉邪雍，久郁化热证：
症状：背脊钝痛，腰、民、髓部酸着重滞，甚或掣痛欲裂，脊柱强直、畸形、活动严重障碍，形体消瘦，五心烦热，或有低热，口干，肌肉触之热感，肢体喜放被外，不

入又怕冷，大便干，小便黄，舌质红，舌苔黄厚而腻，脉象滑数或弦滑数。治法：益肾壮督，清热活络。
方药：补肾清热治厄汤加减。
生地189 川断159 地骨皮129 骨碎补189 秦芫209 赤芍129 知母129 炒黄柏129 忍冬藤309 威灵仙159 羌活99 独活99 地鳖虫99 蚕沙109 络石藤309 透骨草209 红花109 制乳香69 制没药69 加减：腰痛明显者加杜仲、桑寄生；脊柱僵直、弯曲变形者加白僵蚕、金狗脊、鹿角霜；湿热重者加生慧米，另加大炒黄柏用量。
临床体会：此为本虚标实，标邪郁久化热或服温肾助阳药后，阳气骤旺，邪气从阳化热之证。故宜暂投补肾壮督清热之法，侯标热得清后，再逐渐转为补肾强督、祛寒活络之法。
3 ）雷公藤制剂：采用雷公藤合剂（即以雷公藤为主，配以川草乌、红花、川牛膝等ro 多味中药制成合剂）治疗AS ，取得了较好疗效。每次20 mL ，每日3 次。4 ）温‘肾通痹方：
狗脊259 鹿角胶259 灵仙巧g 牛膝巧g 淫羊蕾259 没药巧g 土鳖巧g
随症加减：偏寒者加制川乌、制草乌、炮附子。偏湿者加苍术、木瓜、慧米、防己；偏风者加羌活、独活、防风、透骨草、乌梢蛇；偏热者加黄柏、忍冬藤、僵蚕；虚者加川断、杜仲、黄茂、当归；久痛者加制马前子。
5 ）散痹汤：
青风藤49 生麻黄109 桂枝109 生姜109
随症加减：寒盛重者用附子加细辛；热盛减附子、桂枝，加知母、黄柏；风盛者加娱蛤、葛根；湿者加慧茵仁、土获荃；痛者加刘寄奴。气虚汗多或阴虚阳亢者不宜采用。
6 ）处方：
金银花309 连翘209 寄生309 川断309 鸡血藤309 狗脊209 构祀309 冤丝子159 桂枝109 白术159 获荃309 附子15 一209 威灵仙309 红花109 黄芬159 木香69 赤芍159 丹参209
加减：服药后有口干、眼干、舌红、白苔，加生地209 ；兼有大关节（膝、髓）疼痛加牛膝309 ，独活159 ；按辨证分型风重型加青风藤309 ，湿重加木通109 ；寒重加干姜69 ，细辛39 ；化热型去附子、威仙灵、桂枝，加生石膏30 ? 5090 功能：祛风散寒，利湿通络；活血化淤，解毒消肿；壮腰健肾，调节整体。用法：每剂2 煎，每煎lh ，早晚分服。
( 2 ）中药外治法：
l ）应用中药外治病变的主要目的，是为了减轻或缓解疼痛以及改善关节的活动功能，其作用的机制是：① 通过温热作用，改善局部的血液循环，减少致痛物质在局部的堆积；② 通过某些中药对局部皮肤的刺激作用，改善局部血液循环（舒筋活血）；③ 通过某些中药如细辛、川乌、草乌、生半夏、革羞、良姜、牛芬子、花椒等对皮肤局部末

梢神经暂时的麻醉作用而起止痛效果。常用方法如下：
A ．湿热敷法：采用中药煎剂湿热敷，除温热作用外，可通过配伍的药物煎剂起到舒筋活血、散寒止痛等作用。因而比一般热疗具有很大的优越性，适用于疼痛较重者。临床可参考选用下方：
a ．透骨草、松节各609 ，细辛、川乌、桂枝、荆芥、防风、羌活、牛芬子各巧go b ．透骨草509 ，虎杖309 ，红花209 ，全蝎159 ，娱蛤10 条，桂枝、没药各109 。c ．制川乌、制草乌各309 ，细辛、良姜、桂枝、草茨、红花各巧go 以上各方，均水煎3 次，混合后共得药液500 一1 000 mL ，待温度冷热合适（50 - 70 ℃ ）时，用小毛巾或纱布蘸药液作湿热敷，每次20 一30 min ，稍凉即换热毛巾外敷，最外层用塑料布或厚质材料外敷，减缓热量的散失。每日2 一3 次，用过的药液可保留重用，每剂3 一sd 更换一次。
B ．熨法：以下药方可供选用。
a ．乳香、没药、生川乌各309 ，花椒209 ，生马钱子109 。
b ．透骨草609 ，桂枝、川乌、白芥子、细辛各159 ，马钱子1090 c ．川乌、草乌、生南星、附子、防风、白芷各309 ，炮姜、赤芍各609 ，苍术5090 d ，乳香、没药、生川乌、白芥子各209 ，马钱子、花椒各1090 以上各方，均研末用水或食醋调湿，装人布袋中，蒸热后敷患处，每日1 一2 次，每次30 一009 ，外用热水袋保温，每剂可用5 一7d ，适用于风寒湿痹痛及本病后期疼痛。C ．搽剂：可选用下列经验方：
a ．生川乌、生草乌、生附子、生麻黄、干姜、肉桂各309 ，生乳香、生没药、生南星、细辛各2090
用60 ％酒精或白酒1 000 mL 浸泡，外搽患处。
b ．生半夏、生南星、生川乌、生草乌各3090
加人白酒或60 ％酒精500 mL 浸泡，外搽患处，每日2 次。
以上两方中的药物有较明显的毒性，外搽范围不宜过大，以免用量过多，若配合在按摩后使用效果更佳。
c ．挥发酒搽剂：常用药有红花油（含红花、丁香、桂皮等提取物）、察香风湿油等。
D ．膏药：外用膏药由祛风除湿、温经散寒、舒筋活血等中药与麻油或香酒等加工配制而成，应用于病变局部，具有保温通络、活血止痛功效，常用者有伤湿止痛膏、摩香虎骨膏、狗皮膏、金不换膏、万应膏、追风膏等。对强直性脊柱炎的局部镇痛效果较好。
E ．穴位贴敷：取穴分4 组。① 督脉穴位：大椎、至阳、筋缩、命门、腰阳关。② 膀胧经侧线第一穴位：大抒、月赢俞、肾俞。③ 膀胧经第二侧线穴位：膏育俞、志室、秩边。④ 阿是穴。药物主要成分为乳香、没药、皂刺、白芥子、川乌、草乌、威灵仙、透骨草、鳖甲、吴茱英。共研细末，密封保存。用高纯度白酒将药粉和为糊状。先用热醋敷贴穴位30 min ，然后每穴贴花生米大小药糊一块，胶布固定，12h 后去掉。第1 、4 组穴位每次必贴，第2 、3 组穴位酌情选用。每日1 次，10 次为1 个疗程。疗程间休息

注意事项：部分病例服药后出现腰痛加重及腰背肌僵硬感，此反应1 一2 周后即消笨退，这种情况称为治疗反应。在临床观察中有治疗反应者疗效较好。柔( 3 ）雷公藤片：本药具有“抗炎和免疫抑制”作用。治疗强脊炎疗效较好。适用腰于早中期患者。馨用法：本药系醋酸乙醋提取物，故用量较小，每次，一2 片，每日3 次。“个月为，龚个疗程，连续服用1 一2 个月，观察疗效。患注意事项：本药毒性较小，服药有胃肠道反应，重者有闭经。
( 4 ）厄痹冲剂：每袋109 ，每次1 袋，每日2 一3 次。
( 5 ）益肾调痹丸：水丸，每次89 ，每日3 次，饭后服。
( 6 ）益肾通督片：每次4 片，每日3 次，饭后服。
( 7 ）全蛇注射液：针剂，每次4 mL ，每日2 次，肌内注射，2 个月1 个疗程，可用2 一3 个疗程。
3 ．西药治疗
( l ）非街类抗炎药：对非街类抗炎药反应良好是强直性脊柱炎区别于其他腰腿痛疾患的特点之一。
本病首选药物为保泰松，其疗效为非街类抗炎药之冠。但因对骨髓的毒性及胃的刺激性，一般不主张使用。非幽类抗炎药小剂量抑制前列腺素（PG ）的合成，大剂量则有抑制各种与炎症有关的酶活性，糖蛋白合成，膜离子流通和趋化因子释放的作用，从而影响炎症细胞活性。
l ）保泰松：为毗哩酮类药物，对强直性脊柱炎的疗效优于消炎痛，目前在西方仍为治疗强直性脊柱炎的首选。每次用量100 mg ，每日3 次。国内因有再生障碍性贫血

的危险，多不主张使用。如属非用不可，疗程以不超过1 周为宜。
2 ）消炎痛：除消炎镇痛外，减除晨僵较为有效。为人工合成的叫噪衍生物，应指导患者探索每日服药次数，剂量，以便最小剂量达到最佳疗效。一般开始剂量每次25mg ，每日3 次，以后每周增加25mg ，至有疗效为止，最高剂量不要超过每日200 mg 。对于关节炎的持续性夜间痛或晨僵者可行全天量50 一100 mg ，于睡前口服或栓剂纳肛，而患者很少出现常规服药时胃肠反应。
3 ）苏林大：为消炎痛同类药，疗效介于保泰松与消炎痛之间，在体内代谢为硫化物而起效，疗效较好，而副作用少。
4 ）蔡普生：本品属有酸衍生物，口服2 一4h 后血浆浓度达到高峰，其特点是每日服药2 次，最多可用到每日1 500 mg ，其作用同消炎痛相仿，但消化道和神经系统的不良反应较之为低。
5 ）布洛芬：属丙酸类制剂。是目前较常用的非街类抗炎药，其消炎镇痛作用好，副作用轻，深为医生、患者欢迎。目前国内外用量都有增加趋势，一般推荐剂量为每日1 . 2 一1 . 89 ，分3 一4 次口服，最大可用到每日2 . 49 ，副作用以胃肠症状为多见，国内外皆有布洛芬缓释放胶囊，商品名为芬必得或芬尼康，每粒0 . 39 ，每日只需服用1 一2 粒，有方便、副作用低等优点。
6 ）芬布芬：也属丙酸类衍生物，半衰期12 ? 17h ，治疗作用持久。一般夜间服0 . 69 即可，必要时早晨加服0 . 39 ，不良反应低于阿司匹林。
7 ）炎痛喜康：为烯酮类喜康族药物。半衰期长达14 一18h ，故只需每日服用1 次．每日剂量超过20 mg 时，有引起胃溃疡的危险。
( 2 ）肾上腺皮质激素：由于肾上腺皮质激素不能改变强直性脊椎炎疾病的进程．而本病的病程较长，长期使用激素，弊大于利，故除个别疾病外，激素在本病的治疗中的地位有限。但由于短期，小剂量使用激素副作用轻微，故只要使用得当，指征明确．还是可以发挥有益作用的，最主要的问题是不要滥用。
使用原则如下：
l ）对非街类药物过敏或效差者，可小剂量（相当于强的松ro mg 以下）治疗。2 ）个别对非街类抗炎药治疗效果差的严重外周关节炎，可用激素关节内注射。3 ）症状严重，或小剂量激素无效者，可加大剂量（如强的松每日20 一30 mg ) ，于三症状控制后换药并逐渐减量以至停用。
4 ）合并关节外损害，如急性虹膜睫状体炎（虹膜炎），肺损害者需用激素治疗：5 ）常规治疗时，最好每早顿服，若夜间痛严重而非自类抗炎药无效者，可睡前二服强的松5 mg ，对减轻夜痛和晨僵有效。若需长期使用时，维持量每日不宜超过一于mgo
激素的副作用较多，短期内有神经兴奋症状，食欲亢进，库欣综合征，高血压等用药数月后的长期副作用有肌病，骨质疏松，自发性骨折和股骨头缺血性坏死等肌筑骨骼症状；诱发白内障、青光眼等眼病；诱发消化道溃疡、出血、月经失调、糖尿病里内分泌紊乱；多毛、脆性增加和伤口愈合慢等皮肤症状；降低免疫功能，对感染易感吐增高等，故长期应用者应密切随访，尽早发现问题，及时停药处理。

( 3 ）慢作用的抗风湿药：现已证明用于治疗类风湿关节炎的慢作用的抗风湿药。
如抗疟药、金制剂、青霉胺及硫哇嗓吟等对强直性脊柱炎无效。现将临床应用较多的慢
作用抗风湿药简介如下：
l ）柳氮磺胺毗陡：近年报告除治疗类风湿关节炎有效外，对伴外周关节炎的强直
性脊柱炎也有效，对以中轴关节炎为主的强直性脊柱炎疗效还有争议。
2 ）甲氨蝶吟：国内学者观察临床结果，疗效，副作用和柳氮磺胺毗陡相似。尽管
近年来临床上对强直性脊柱炎治疗用药范围扩大，但此类药仅能改善炎症性骨膜炎的症
状和临床表现，而不能影响病情发展的自然进程。迄今尚未发现能改善病情的药物。
( 4 ）水杨酸盐类（阿司匹林）：每日用量4 一690
( 5 ）免疫抑制剂：
1 ）环磷酸胺：每日200 mg ，口服或静脉滴注，ro ? 14d 为1 个疗程。
2 ) 6 一MP ：每日200 mg ，口服或静脉用药。在用免疫抑制剂时，须经常查血象，
并同时口服维生素B 。、利血生、鳖肝醇等药物，以减轻对骨髓的抑制，防止白细胞减
少。
( 6 ）转移因子：可使细胞的免疫性转移，提高机体的细胞免疫性。每次1 一2 支
（每支含核糖60 此），用注射用水溶解后，在上臂或大腿内侧皮下注射，每周2 一3 次，
l 个月为1 个疗程。
( 7 ）环磷酞胺冲击疗法：环磷酞胺每次0 . 75 酬扩，加人5 ％葡萄糖溶液中静脉滴
注，每月1 次，连续3 个月后，改为隔月1 次，共8 次。院外口服的NSAID 药物和计量
不变；鼓励患者多饮水、运动、深呼吸，冲击治理期间部分病例服胃复安或香砂六君子
汤。
环磷酞胺冲击疗法在系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎治疗中起效快、作用强、应
用方便和价格低，同时克服了环磷酞胺小剂量口服或隔日静脉注射的出血性膀胧炎、骨
髓抑制和肝、肾功能损害等毒副作用。环磷酞胺冲击疗法治疗强直性脊柱炎能很快减轻
关节疼痛、晨僵感，增加呼吸差、Schober 指数、25m 步行速度和血小板计数，降低血
沉；除消化道反映外无其他严重毒副反应，说明环磷酞胺体外冲击疗法对强直性脊柱炎
是较安全有效的治疗方法。
环磷酞胺体外冲击疗法具有调节体液和细胞免疫的双重功能，强直性脊柱炎的发病
与体液免疫功能亢进有关。资料显示，强直性脊柱炎患者血清IgG 、CIC 在治疗前显著
增高，治疗后恢复正常，C3 有增高的趋势，说明强直性脊柱炎活动的控制可能与环磷酞
胺体外冲击疗法对强直性脊柱炎患者体液免疫调节有关，但环磷酞胺体外冲击疗法对强
直性脊柱炎患者的细胞免疫的调节机制尚有待进一步验证。
（四）针灸疗法
针灸治疗强直性脊柱炎，对控制症状，减轻痛苦，缓解病情，有一定意义。但单纯
针灸治疗，往往难以痊愈，需配合其他治疗方法。
针灸治疗本病，除从足太阳经和督脉选穴论治，还应重视足少阴经脑穴的选用。既
要注意近部取穴，更应重视整体治疗。充分发挥其疏通气血，舒筋活络，祛风除湿，补
肾强腰等多方面的作用。
习口

1 ．毫针
( l ）处方一：
取穴：大椎、气海、关元、神阁、身柱、腰阳关、相应病变局部的华佗夹脊穴。操作：局部皮肤常规消毒，针刺得气后，用平补平泻法，留针20 一30 min ，每日或隔日1 次，7 次为1 个疗程。本方适用于风湿性的强直性脊柱炎。
( 2 ）处方二：
取穴：大椎、身柱、曲池、腰阳关、相应病变局部的华佗夹脊穴。操作：常规消毒后，先针大椎、身柱、曲池、中强刺激泻法，不留针；后针华佗夹脊穴、腰阳关，用轻中等刺激，留针10 ～巧min ，出针时摇大其针孔，令其出血。每日1 次，10 次为1 个疗程。本方适用于风热湿性的强直性脊柱炎。
( 3 ）处方三：
取穴：肝俞、肾俞、足三里、相应病变局部的华佗夹脊穴。
操作：消毒后，肝俞、肾俞、足三里均用补法，不留针；局部华佗夹脊穴针刺得气后，先泻后补，留针5 一10 min 。每日或隔日1 次，7 次为1 个疗程。本方适用于正虚邪留性的强直性脊柱炎。
2 ．梅花针
( 1 ）取穴：阿是穴周围，腰骸部膀胧经线。
( 2 ）方法：轻叩，以局部皮肤红晕为宜。叩后可配拔火罐效果较好。3 ．耳针对强直性脊柱炎早期症状的治疗有一定的效果。
( l ）取穴：肾、膀胧、肝、腰椎、骸椎、内分泌、肾上腺、神门、皮质下。( 2 ）方法：每次选3 一6 穴，用中强刺激捻转数秒后，留针20 ? 30 min 。留针时，每ro min 捻转1 次，每日或隔日治疗1 次。对于恢复期患者，可用中药王不留行籽胶布贴压耳穴，每日自行揉压，保留2 一3d ，左右耳交替应用。
4 ．腕躁针
( l ）取穴：双侧下6 。
( 2 ）方法：针体与皮肤呈30 “角，进针后针体应在皮下浅表层，针尖向上，深一般为1 . 4 寸。一般无针感，不提插，不捻转，留针30 min ，隔日1 次，10 次为1 个疗程。5 ．皮肤针叩刺在两侧夹脊穴，轻叩使微出血，每次15min ，每日1 次，10d 为1 个疗程。疗程间休息1 一Zd ，再行下1 个疗程的治疗。
皮肤针疗法，在我国已有悠久的历史。《灵枢》中提到的毛刺、杨刺、半刺即现在皮肤针浅刺法的依据。十二皮部属于经络的一部分，是络脉分布的部位。皮肤针作用于皮部，其施术部位不局限于输穴，也不单纯以痛为偷，而是依据整体观念理论选络，祛淤生新，而且可以调节脏腑经络的功能活动。督脉为阳脉之总督，其两侧之膀胧经上分布着五脏六腑的喻穴。这些愉穴，为经气输出之所在，可调整机体阴阳之平衡。从现代医学角度分析，皮肤针叩刺疗法具有促进血液循环及新陈代谢之作用。在皮肤上广泛的痛觉神经末梢加以轻刺激，针感就由痛觉或其他感受器，通过传人神经到达大脑皮层，在大脑皮层产生兴奋或者抑制作用，通过大脑皮层调节机体的功能活动，提高机, 体的抵抗力和免疫力。

6 ．灸法
( l ）取穴：同毫针取穴法。
( 2 ）方法：常用艾条灸、艾灶灸、温灸器灸。每次选3 一5 穴，灸10 ? 20 min 或
5 一7 壮，每日1 次，ro 次为1 个疗程，间隔2 一3d 第2 个疗程。
( 3 ）禁忌：孕妇腰骸部不宜施灸。
7 ．刺络拔罐法
处方：按病变关节取穴，或在肿胀强直明显处。
操作：严格消毒后，用皮肤针叩刺出血，然后加拔火罐，拔出血水，并使皮肤轻度
青紫，每日或隔日1 次，6 次为1 个疗程。本法适用于风湿热痹及痰淤痹阻所致的强直
性脊柱炎。
（五）穴位注射
方法一
硬膜外药物滴注疗法：近年来国内临床应用较多，它是利用在病变脊椎阶段，硬膜
外腔滴注大量液体，对水肿、粘连的脊神经进行冲击及钝性分离粘连，由于液体内含有
大量的营养神经细胞和消除无菌性炎症的药物，可使脊柱病变部位疼痛迅速消除，晨僵
减轻，有助于本病的康复，本法常用于强直性脊柱炎急性发作而一般治疗方法效果欠佳
的情况下。
方法二
处方：大椎、腰阳关、阿是穴。
操作：将上述诸穴严格消毒后，用5 mL 注射器及6 号注射针头抽取威灵仙注射液，
针刺得气后，回抽无血，即可推药，每次0 . 5 一1 mL 。每3 dl 次，6 次为1 个疗程。
（六）牵引疗法
( l ）对于畸形不甚严重，畸形存在时间也不太久的病例，可用皮牵引或骨牵引或
牵引床试行纠正，对髓关节畸形的牵引重量可用4 一6 kg ，膝关节畸形牵引可用2 -
4 kg 。
( 2 ）在关节突间关节及各韧带尚未骨化、呈现中度或重度畸形，采取俯卧位或仰
卧位治疗无效时，可试行下肢皮肤牵引法，其要点如下：
患者仰卧位，头颈、背部及下肢适当加垫，将床脚抬高约20 cm ，在其每侧下肢悬
吊重量约5 kg 的重物，在患者可耐受前提下，每次坚持约30 min ，每日进行3 次，并
逐渐撤除垫物。牵引2 一3 周后，若无明显效果，则应停用此法。
（七）综合疗法
液体软组织松解术加功能康复疗法：
( l ）液体软组织松解术：用复方丹参注射液20 mL 配人10 ％葡萄糖注射液500 mL
中即配成松解液。在腰骸、脊柱、脊柱旁、臀部及下肢后外侧等部位，用拇指尖端按压
准确寻找压痛最明显处，做上标记定位。常规消毒，持100 mL 注射器，选用9 号注射
针头，针头垂直刺人，针尖朝向压痛点中心至骨膜。得气后，注松解液15 一20 mL ，剂
量根据病灶深浅可多可少，一般在5 一105 内注射完毕。1 次Fd 。
( 2 ）功能康复疗法：① 牵引及方法：采用ATA 一nD 自动牵引床，牵引力从50 kg
砂卜

开始，根据患者的耐受情况，逐渐增加，直至与患者体重相等。按持续牵引3 一6 min , 间隔1 一1 . 5 min 的程序反复牵引，每次20 一30 min ，每日1 次。② 功能锻炼：指导和协助患者进行受累关节的功能锻炼，活动时要轻柔适度，活动范围和强度由小到大，循序渐进，直到最佳状态，每日早晚各1 次，每次30 min 。7 周为1 个疗程。（八）其他疗法
1 ．一般治疗对早期患者，强调从事正常活动，坚持关节功能锻炼与卧床休息相结合，要背靠椅子挺直背坐着，必要时可根据情况挺直腰站立，夜间睡硬板床，不垫枕头，维持良好的姿势和正常身躯，以免脊柱和颈椎变形。重者须卧床休息，每日使患者进行充分的锻炼，如各关节活动，扩胸，挺直躯干及深呼吸运动。如畸形进展时，可用支架或器械矫正。
2 ．对症治疗
( l ）眼部治疗：为了预防虹膜炎发展为青光眼和失明，可局部或全身应用阿托品和糖皮质激素治疗。
( 2 ）心脏病治疗：可与其他原因造成心脏异常的治疗相同，有手术指征时，可考虑手术治疗。
( 3 ）肺部并发症治疗：有细菌或霉菌并发感染时，可应用有效的抗生素或抗霉菌制剂。
( 4 ）当颈椎畸形压迫神经时，可手术切除骨板，解除压迫症状。
3 ．埋线疗法根据发病段位，如病在胸段，脊柱向后弯凸，则应在病变段脊柱的棘突间选穴埋线。如侧凸，向左者，应在脊柱督脉右侧旁开1 . 5 寸处，相当于脊柱横突端的后缘处定穴埋线。向右凸者，则在与左凸相反处定穴埋线。伴坐骨神经痛者，可酌情配患肢的环跳、风市、承扶、殷门、委中、阳陵泉和昆仑等穴。
( l ）操作：患者取俯或侧卧位，按无菌操作，穴位常规消毒后，用2 ％普鲁卡因，在穴位上注成小皮丘麻醉。然后再将已消毒好的穿刺针，退出针芯少许，装人肠线，在穴位局麻皮丘处，将针迅速刺人皮下，而后根据穴位所需的深浅度，确定进针的角度和方向。
( 2 ）手法：进针用力要柔和，所刺穴位注意避开血管。待有酸、麻、胀、凉或热感（得气），或沿本经传导扩散感时，采用针灸的强刺激手法，体弱或畏针耐受力差者，可用中弱刺激手法，目的为了加强疗效，而后，退针时要用酒精棉球按压在针体旁，待针眼不渗血后，用小块胶布封贴3d 。
临床治疗表明埋植法能迅速、直接而持久地改变病灶的周围环境，改善局部血液循环，促进新陈代谢，从而消除局部的无菌炎症。
4 ．医疗体操疗法在其他治疗的基础上，患者人院后（除急性期卧床休息外）即安排每天清晨、午睡前、晚饭后在同一病室做操，运动量由小到大，循序渐进，开始时有一个准备期，使患者逐步适应，时间由5 一ro min 逐渐延长到ro 一30 min 。医疗体操根据生理运动设计分3 套。
( l ）呼吸体操：让患者最大限度地进行一呼一吸练习，同时做扩胸运动，以增大胸廓活动范围，促进隔肌运动。

( 2 ）头颈部体操：头部尽量前倾、后仰、侧弯、旋转、圆形运动。
( 3 ）腰部体操：腰部尽量前屈、后仰、左右侧弯、旋转、圆形运动。20d 为l 个厅程。
疗效标准：于人院第1 、7 、巧天分别进行胸廓呼吸差测定（包括Schober 、手地距离、枕墙距、下领胸骨距），测量结果与人院第1 天（治疗前）比较，其中胸廓呼吸差、Schobe ：法距离增大为显效；其他各项指标距离缩小为显效。
强直性脊柱炎即使在急性发作期，患者也要依照动静结合的原则，进行适当的功能毅炼，如蹬健身车、床上体操、按摩等，防止因疼痛少动而造成关节强直。在慢性期，外床可取仰卧或者俯卧（硬板床上加5 一10 。m 的海面垫）。应避免头部前屈曲位，避免用高枕头，最好用直径ro cm 的圆枕头（可用小米充填），枕于颈后部，以保持颈部约正常生理曲度。要保持充足的营养，摄人足够的蛋白质和维生素C 以预防和控制慢生感染病灶，如扁桃体炎和副鼻窦炎，以增强机体抵抗力，有利于关节炎症的治疗与预访。应慎用药，特别是不能用皮质激素类药物，如强的松、地塞米松等。可口服中药和中药浴疗，以祛风利湿，活血通络，消除疼痛。同时辅以牵引、按摩、理疗等方法，防止和矫正畸形。对晚期严重脊椎强直和髓关节强直而影响活动和神经功能的患者，可适当考虑给予手术治疗。
【康复及预防］
（一）综合疗法
1 ．心理疗法目前，无论在国内或国外，不少患者、家属，甚至有些医生都错误地认为本病无法治疗。在这种悲观思想的影响下，许多本来行之有效的治疗方法，不能发挥其应有的治疗作用。对本病的发展，或听之任之，或求助于庸医，玄学，以致病情更加严重。
临床上经验证明，充分发挥患者的主观能动性，树立与疾病作斗争的决心和信心，加上设计合理，安排得当的中西医结合的各种治疗方法，对绝大多数人来说确实可以做到减轻疼痛，预防和矫治关节畸形，改进或重建关节功能的目的。临床上对那些病情严重，各种治疗后无效，终至严重残废的患者，只占极少数，约5 ％。即使对这些严重残废的患者，采取适当的手术治疗，也可减轻残废，改进功能。但是，那种认为本病很容易治疗的思想也同样有害。因本病确属相当难治的慢性病，不但见效慢，还易出现反复。患者、家属和经治医生若没有充分的思想准备，一旦治疗遇到挫折，就易灰心丧气，甚至半途而废。因此，医生必须向患者解释清楚，平时多交流，帮助患者树立战胜疾病的信心。
患者心理教育是强直性脊柱炎治疗成功的前提保证，其作用有：
( l ）早期诊断，尽早治疗以减少治疗的难度和复杂性，降低致残率。
( 2 ）对于确诊患者，帮助他们了解本病病程和预后，使之认识治疗的意义及其长期性，从而调动患者治疗的积极性和恒心。
( 3 ）了解药物的作用和可能发生的副作用以及处理办法，以免发生不必要的用药中断或发生不良后果。
( 4 ）使患者认识正确的行为和医疗体育的重要性并给予指导，如戒烟、注意卧、

坐、行姿势等，以保证即使脊柱强直，也能保存最佳功能位置。
( 5 ）指导患者择医选药，以避免因“病急乱投医”而上江湖骗子的当，既费时又耽误治疗等。
( 6 ）鼓励和促进患者间的联系交流，以吸取各人经验教训作为借鉴。( 7 ）鼓励患者保持乐观精神，正确处理社会、经济、亲友关系并取得支持。2 ．体育疗法体育运动是强直性脊柱炎患者康复的重要内容之一，传统的体育运动作为治病和康复的方法有着十分悠久的历史，为历代医家所重视，并创造了许多有针对性，行之有效的运动方法。值得注意的是，积极、合理的运动在某种意义上比药物还重要，故应持之以恒，即使病情严重，也不必中止，尽可能做些力所能及的活动，因为大多数严重畸形发生在急性发作的时期。
( l ）五禽戏：可以使机体各部功能改善，达到通经活络，调和气血，强筋壮骨的目的，保持人体躯体的正确姿势和灵活性，尤其是防止驼背的发生。
具体操作方法有五个动作：
l ）熊撼动：
A ．要领：身体自然站立，全身放松，两脚分开与肩宽，两臂下垂，双目平视前方。B ．方法：呼气，右腿屈膝，身体微向左转，同时右肩向前下晃动，肘微屈，右臂亦随之下沉，左肩则向后外舒展，左臂微屈上提。吸气，动作与前面相同，方向相反。C ．注意事项：练功时要在沉稳中寓于轻灵，外静而内动，可使头脑虚静，意气相合，真气贯通；要求意守脐内而调和气血。
2 ）虎寻食：
A ．要领：身体直立，呈立正姿势，全身放松，双目平视，调匀呼吸，两臂自然下垂。
B ．方法：屈膝抱拳，右脚尖着地，成右虚步。吸气两拳上举至头前，呼气拳外翻变掌，向前按出。同时右脚向右前斜跨一步，左脚跟进半步，两脚间距33 cm 左右，向左动作同上，方向相反。
C ．注意事项：要取虎之神气，善用爪力和摇首摆尾、鼓动周身动作，要意守命门。同时手足动作与呼吸运动相一致。
3 ）鹿长跑：
A ．要领：身体自然站立，两臂自然下垂，双目平视，呼吸均匀，全身放松。B ．方法：右腿屈膝，身体后倾，左腿前伸，左膝稍弯，成左虚步，双手前伸，左前右后，掌心相对。两臂在身前同时逆时针方向旋转，左手环绕比右手大些，同时旋转腰。胯尾间做逆时针方向旋转，同时带动手臂在体前旋转，方向同腰胯，左右交替，方向相反。
C ．注意事项：模仿鹿象，要求坠肘沉肩，善运尾间。
4 ）猿摘果：
A ．要领：脚跟靠拢成立正姿势，双臂自然下垂，两目平视，呼吸均匀。B ．方法：屈膝左脚向前迈出，足跟抬起，成左虚步。左手沿胸前上举至口前，由掌变成爪，成猿爪形，自然下垂，左手同时收至左肋下，随之右脚向前轻灵迈出，动作

同前，左右交替，反复动作多次。
C ．注意事项：要意守脐中，外练肢体灵活性，内练抑制思想活动，求形动而神静。5 ）鹤飞翔：
A ．要领：两脚平行站立，两臂自然下垂，双目平视前方，全身放松，呼吸均匀，意守气海。
B ．方法：左脚向前迈一步，右脚尖虚点地，同时两臂慢慢从身前抬起，掌心向上，两臂左右举起，举臂时深吸气。右脚向前，两脚相并，两臂自侧方下落，同时屈膝下蹲，两臂在膝下相抱，掌心向上，随之深吸气，右式同左式，反复运作。
C ．注意事项：练功时要轻轻发动，均匀平稳，缓缓停下，意守气海，伸展时吸气，屈体时呼气，连续做多次。
( 2 ）八段锦：八段锦包括八种术式，连贯成套，要求呼吸均匀，意守丹田，刚柔相合，分述如下。
l ）两手托天理三焦：自然站立，两足平行同肩宽，呼吸均匀，双目平视，舌抵上愕，气沉丹田。两手自小腹前向前伸臂，手心向下，向前外划弧，顺势转手向上，双手十指交叉于腹前。手指交叉翻掌，掌心向上尽力托举，随之抬头，目视片刻，松开交叉的双手，自两侧两下划弧，慢慢落于小腹前，反复训练。
2 ）左右开弓似射雕：全身放松，自然直立，左足向左横跨一步，成马步，两足作下蹬劲，两臂在胸前做拉弓状，向左拉至极点。同时，右手向右伸出为剑手，手指作剑状，转头向右，通过食指，凝视远方。将两腿伸直，顺势两手下划弧，收回于胸前，再向上划弧，经两侧缓缓下落，还原。左右调换，反复做多遍。
3 ）调理脾胃单举手：自然站式，两臂屈肘于胸前，掌心向上，指尖相对。右手翻掌向上，用力伸直，同时左手翻掌向下，用力下按，然后双手交替连续多次。4 ）五劳七伤向后瞧站桩：自然站式，两手自然下垂，头缓缓向右转，设想看到右足心，并以意引气至右足心，再缓缓转头，眼看左方，反复操作数次。
5 ）摇头摆尾去心火：自然站立，两腿屈膝成马步，双手反按膝上部，以腰为轴，左臂将躯干转至左前方，头与左膝呈一垂线，右臂绷直，同时臂向右摆，然后反方向摆动。
6 ）两手攀足固肾腰：自然站式，两足分开与肩同宽，两腿绷直，上体缓缓前屈，双手下按，顺膀胧经下至足尖，逐渐以掌触及足背，然后上体直立，双手撑腰，缓缓后仰，反复多遍。
7 ）攒拳怒目增气力：自然站立，双膝微屈，左足跨出变马步，两手提至腰间半握拳。右拳用力紧握，拳心向下，向前击出，凝视远方，瞪眼虎视。收拳再出左手，反复数次。
8 ）背后七颠百病消：自然站立，两臂自然下垂，意守丹田。两足跟提起，足趾尖着力，配合吸气，头用力上顶，稍停后，随呼气足跟着地，全身放松，手掌下垂，如此反复多次。
患者宜先第一段、第三段、第五段、第八段反复练习，此法适用于病较轻的早期患者。

( 3 ）太极拳：此法对本病患者较为合适，锻炼效果显著，具有循环顺气，舒筋活血，强壮身体，调和阴阳之功效。由于太极拳的流派很多风格各异，锻炼较全面而协调，强直性脊柱炎患者宜选杨式太极拳锻炼，舒展大方，和缓既济。早期患者可以全面锻炼，对恢复期或病情发作期患者，可有针对性的多练某一式。如大云手，双环套目，大象活腰等术式等。
( 4 ）医疗练功：临床上，广大医务者在日常生活中总结创造了许多有针对性的运动方法。
l ）维持关节正常活动度的运动（伸展运动）：旨在保持躯体的正确姿势和灵活性，首要是防止驼背的发生。应使患者了解，本病驼背的发生和发展过程，其缓慢程度往往使人难以觉察。因此日常注意躯体姿势实为重要。
A ．经常想到保持躯体挺直，不论行、坐、站都应记住躯体挺直，不要坐沙发及低椅子，尤其避免坐轮椅。
B ．用墙壁检测站立姿势：站直背靠墙，足跟靠墙，双目平视，正常人头枕部应能触到墙壁，若不能，尽量后靠，坚持55 ，放松后再做一次，也可照镜子检测自己躯体的姿势。
C ．伸展躯体运动：立位，双臂上举，设想自己正在爬梯，以求达到最高梯阶，觉得足趾至指尖都在伸展，放松后重复几次，以感觉全身舒展为止。
D ．保持良好的睡眠姿势：睡硬板床不用枕头（或特制枕头，低凸弧形枕），也有助于保持躯体平直。俯卧姿势较仰卧姿势好，尽管一般人不习惯，但可预防驼背和髓、膝屈曲畸形，即使有轻度畸形，通过经常俯卧，也可得到纠正。仰卧姿势较侧卧为好。枕头以低枕或不用枕头为好。如无枕头不能人睡，可用特制的薄枕头或折叠的毛巾置于颈下。侧卧时，可置一合适的枕头于耳下，以使头颈与躯体处同一水平，避免头颈部受到牵扯。
2 ）克服晨僵的运动：
A ．床上伸展运动：晨起，仰卧位，双臂上伸过头，手指尖，足跟向每个方向伸展，待感到伸展满意后，放松；伸展双腿，足跟下伸，足背向膝上方向屈，至满意后放松，重复几次。
B ．膝胸运动：仰卧后，双足着床板，屈膝，慢抬起一膝向胸部方向屈曲，双手抱膝或膝后继续拉向胸前，至满意为止；恢复原双足位置。另一膝做上述运动。左右各重复2 一3 次后，放松，做双手抱双膝运动2 一3 次，至僵硬感消失为止。3 ）日常的运动：日常应时时记住保持身体挺直。在坐立时尽量挺胸收腹，避免懒散的驼背姿势。写字时桌子要高，椅子要低。如水温合适，游泳也是很好的运动，既包括扩胸、活动肢体关节，又有利于维持正常的生理曲度，在国外十分提倡。但本病患者严禁跳水，以免造成颈椎和颈髓损伤的严重后果。
有针对性的矫形体操是预防和纠正脊柱，关节畸形的主要措施。如简单的深呼吸运动和扩胸运动，可预防肋椎关节强直，增加肺活量，还间接起到预防驼背作用。太极拳的锻炼对本病患者较合适。
4 ）运动锻炼的原则：为了保证运动锻炼的顺利进行并从中得益，首先应做到持之

以恒。根据各人具体情况，选择适当的时间，坚持有规律的锻炼；其次是做好运动前的热身准备，以免运动中出现损伤，如先热身，做准备运动，或理疗，热水浴等；第三是选择锻炼方法，根据各人病情，侧重某些方面的运动，并注意循序渐进；第四是避免运动量过度，以免事与愿违。活动时，“恰如其分”很重要，如果活动后症状减轻，疼痛没有加重，可适当增加些运动量；反之，运动后疼痛，不适加重，则运动量过大，应适当减少或在一段时间内增加休息。休息和运动应相辅相成。
3 ．自我推拿疗法
( l ）颈部自我推拿：用同侧手除拇指外的其余四指由风池穴沿头长肌、颈长肌往下拨、揉到肩部冈上肌上缘、前斜角肌和胸锁乳突肌。酸胀、痛者，用对侧手除拇指外的其余四指由下领骨往下拨，揉至锁骨，反复拨、揉。痛处重点揉，按摩后配合颈部自我锻炼效果最佳。
( 2 ）肩部自我推拿：
l ）冈上肌痛：用对侧手除拇指外的其余四指压冈上肌，拨、揉冈上肌，痛处多揉ro min ，患臂后背，由对侧后握患侧手，拉伸50 次。
2 ）肩痛：也可患臂平伸。患肩下垂，用对侧手拇指在前，其他四指在后由肩峰往下拿至胧骨上2 乃处，后侧酸痛处；三角肌酸痛者用四指抠、揉痛处，反复做10 min 较佳，然后配合肩部自我锻炼。
( 3 ）髓关节自我推拿：关节疼痛，用同侧手掌揉髓肌前群，揉腹股沟和股四头肌上缘，然后揉攘关节外侧、股骨上缘、后侧臀大肌，用空拳轻敲髓关节，施术20 min 。( 4 ）腰部自我推拿：取坐式，用中指、环指抠、拨、揉、捻痛点处，然后用空拳敲，再用大面积推、揉腰部20 min ，也可点肾俞穴，亦可使用按摩器沿腰椎部上、下推动20 次。
4 ．导引疗法导引，是中医学宝贵遗产的一部分，导引有疏通经络，调和气血，平衡阴阳，强健筋骨，扶正祛邪的功效。当强直性脊柱炎渐次累及胸椎乃至颈椎，而相继出现胸背痛，呼吸困难以及颈部疼痛和僵硬等症状时，宜采用静功，因局部的静能减少关节的渗出与损伤，动则加重关节的炎症。全身的静功，即通过训练“意、气、身”调节神经系统与内分泌系统的整体协调功能，有利于免疫功能的康复，古人云：“精神内守病安从来”就是这个道理。一旦渡过急性期即可进人动功的锻炼阶段，练强壮功或太极拳等，在意识的导引下，开合虚实，刚柔相济，轻松自如地活动全身关节和肌肉群。同时通过横隔膜的不断起伏“吐故纳新”，大量吸收氧气，排出二氧化碳，加强血液循环，促进内脏运动，恰当地运用动静功，其康复效果相得益彰。
这里要强调一点，选功要谨慎，每种气功都有防病治病的作用，但这种作用的大小和功效长短有差别，选择的原则是简单、方便、易行、效显，不要选技术复杂的功种。5 ．泉浴疗法主要指温泉浴，矿泉浴，或浴泳。中医认为温泉可以温通经络，活血化淤，强筋壮骨，通痹止痛，在强直性脊柱炎的康复治疗中是一种较好的方法。水温最适宜在37 一45 ℃ ，若水温过热，体力消耗大，心肺负担加重，尤其是老年人，心脏病患者要慎用，每次15 一30 min ，以舒适为度。若水温过低，时间太短，则疗效多不佳。在西方国家多提倡温泉游泳疗法，它不仅能预防和矫正脊柱及其他关节的畸形，缩

短晨僵时间，增加关节活动度，另在水面下游泳，需深呼吸，这可改善胸部活动，增加肺活量，进而使水下游泳时间加长，运动量增加，具有全身性运动和神经调节作用，效果较好。
6 ．避免复感外邪气候潮湿及气温骤变，能加重患者的关节酸痛，生活在干燥，气温相对恒定的气候环境中最为有利；平日需注意保暖，避免受寒及风吹雨淋；防止出汗过多而受寒。
7 ．注意饮食宜忌属于风寒湿痹的患者（尤其寒邪偏胜者），忌吃生冷饮食，宜姜、酒等温热性食物，以利于温通血脉，散寒止痛；虚证患者，应多吃营养丰富的食物如牛肉、羊肉、鸡肉等。亦可将黄蔑、熟地、当归、构祀子等补养药与羊肉、鸡等食物同煮来作为食疗（吃肉喝汤）等。注意饮食合理，关键是饮食结构问题，应注意钙的摄人，同时要防止营养过度，造成肥胖而不利于健康恢复。
8 ．情绪愉快乐观乐观愉快的情绪是维持身体健康的必要条件之一，对于慢性病患者的影响，尤为明显。古人甚至提出“善医者先医其心，而后医其身”，强调了精神治疗的重要性。中医认为“思虑伤脾”，终日为病痛而忧心忡忡，会损伤脾胃而影响其消化、吸收功能，并可导致“心神失养”而出现失眠、多梦等证候，影响休息，均不利于患者的康复。清代程国彭在《医学心悟》一书中指出：“病家误，苦忧思，忧思抑郁欲何之。”提出“常将不如己者比”，是解脱因病魔缠绕而致情绪苦闷的一种方法“既来之，则安之”，不求速愈；有战胜疾病的信心和决心；培养多方面的兴趣和爱好；参加一些力所能及，病情许可的工作或社会活动等，都是使情绪保持乐观愉快的有效方法。
9 ．其他本病有家族聚集性，但也并非所有强直性脊柱炎患者子女必定患病，相反，患者中虽然子女皆HLA 一B27 ( + ) ，但均不催本病者屡见不鲜。因此对患者要作合适的宣传，以免造成不必要的心理压力，患者除非脊柱和髓关节严重僵硬畸形，一般对婚姻影响不大。妊娠对患者和胎儿影响不大，髓关节严重受累者，可行剖宫产手术，除少数患者外，大都能从事正常人所能做的工作。病情严重者，不宜从事重体力劳动职业，如建筑、木工等。
【近代研究】
（一）病因病机的理论研究
强直性脊柱炎系西医学病名，以前有许多病名，如变形性脊柱炎、类风湿关节炎中枢型等，对本病有明确认识是近20 年的事，国内自1 982 年首届风湿病学专题学术会议以来，开始将本病与类风湿性关节炎分开。中医对本病的治疗历史悠久，通常根据对痹证的认识，通过辨证论治，异病同治的原理治疗。近代学者对本病从中医学角度进行辨证分型论治，取得了良好的疗效。
齐岩总结了王为兰研究认为：肾精不足，气血两虚，经脉失养，复因外邪内袭，或外伤，劳倦过度，导致督脉空虚或淤滞为本病发生的主要病机。并指出本病临床诊断一经确立，其病理特点即是以正虚为主，即使有风、寒、湿证候，也多为血虚生风，阳虚生寒，脾虚生湿形成，与一般风湿痹证不尽相同。
徐成林把本病病机概括为肝肾亏损，督脉失养，气血不足，淤阻筋骨，寒凝督脉等

四型。
朱建华根据本病病位主要在脊柱、腰民，二者皆属肾及督脉，“循背而行于身后，为阳脉之总督”, “督之为病，脊强而属”，认为本病的本质是肾虚督空，卫阳空疏，风寒湿热之邪乘虚侵袭，深人骨骸脊髓。由于正气之虚，邪气深伏于内，痰浊淤血交互产生，奎滞督脉，邪正混淆，如油人面，胶着难解，终致脊柱强直、变形等证。高根德突出了痰浊之邪在发病学上的重要地位，认为体内气血津液运行失常，痰浊内生，流于经络，伏于督脉，则病发龟脊，流于骨节筋脉，阻滞气血流通，而不通则痛。
王碧辉认为淤血为患，淤滞筋骨经脉，不通则痛，发为淤血性骨痹；迁延日久，必然归肾，脊柱畸形，发为强直性脊柱炎。
郭维淮通过多年研究，总结出一整套辨证施治的理论和方法：认为阴阳偏虚是根本，风寒湿热等外邪乘虚侵人机体、侵袭筋骨，闭阻经络，气血不能运行而发为痹。按病机分为阳虚、阴虚辨证施治。
杨爱国认为病变早期以外邪阻闭经络关节为主，晚期则表现为肝肾亏损，脊柱强直畸形。
付新利认为肾虚督空为本病发生的内在基础，感受外邪，内外合邪，是本病形成的外在条件，肾虚邪痹是最基本的病理过程。
西医学自1973 年发现强直性脊柱炎和HLA 一B27 相关以来，本病在病因学研究方面，进展很大。但具体病因至今不明确，一直认为是由于患者存在遗传易感因素，在某些环境因素触发下致病。
（二）中医药临床研究
长期以来，强直性脊柱炎的治疗，多与类风湿性关节炎相混或参照其分型，或按痹证治疗，各家认识各有特色，均取得了比较明显的效果。
1 ．分型辨证治疗中医学认为本病属先天享赋不足，后天失养，导致肾虚督空，筋脉失养的内在因素，加之感受外邪，内外合邪而发病。部分医家重视辨证论治，认为治疗本病收效的关键是辨证准确。
聂志伟辨证分三型治疗。阳虚寒湿型治以温阳益肾，通络散寒，药用雷公藤、鹿角胶、附子、肉桂、淫羊霍、杜仲、狗脊、巴戟天、川乌、草乌、桑枝、牛膝等；阳虚血淤型治以补肾壮阳，活血通痹，药用雷公藤、鹿角胶、附子、肉桂、当归、续断、牛膝、桃仁、红花、骨碎补、鸡血藤、地龙、桑枝等；阴虚湿热型治以滋补益精，通络调痹，药用雷公藤、黄柏、知母、龟甲胶、山英肉、慧芭仁、泽泻、木瓜、牛膝、桑枝、金樱子、鸡血藤等。治疗267 例，结果，痊愈64 例，显效159 例，好转8 例，无效16 例，总有效率为94 ％。
卢君健分为四型治疗，即阴虚型、虚寒型、淤血型、湿热型，方选分别为芍药甘草汤、乌头桂枝汤、活络效灵丹、四妙丸加味，有效率达90 ％。
刘俊士依此分型治疗20 例，显效6 例，有效12 例，无效2 例，且18 例有效者中，半年随访仅有1 例复发。
李在尧分三型治疗，虚寒型治以温肾祛寒，佐以活血止痛，方用乌头汤加味．药用

制川、草乌、炙甘草各109 ，红花、狗脊、石楠藤各129 ，当归159 ，熟地309 ；湿热型治以清热健脾利湿，佐以祛风止痛，方用三妙散加味，药用黄柏、苍术、桑寄生、甘草各109 ，秦芜、防己、狗脊、石楠藤各129 ，徐长卿209 ；血淤型治以活血祛淤，温通经脉，祛风止痛，方用活血效灵丹加味，药用丹参、熟地各309 ，当归、续断巧g , 鸡血藤209 ，乳香、没药、露蜂房、地龙、土元、桂枝、独活、桑寄生、炙甘草各109 ；开水煎服10 剂后复诊，再酌情加减，配合服用非幽体类抗炎药及按摩等，治疗80 例。结果治愈4 例，显效59 例，好转17 例，显效78 . 8 % ，优于仅采用西药物理疗法组。
朱建华根据本病肾虚督空为本，寒湿痰淤阻于经脉为标的病理特点，将其分为两大证型：① 肾督阳虚，寒湿淤阻型，药选鹿角霜、淫羊蕾各109 ，生黄蔑309 ，补骨脂、骨碎补各109 ，生熟地各129 ，露蜂房109 ，制川、草乌各59 ，桂枝、蝉蜕、炙蜕螂各109 ，炙娱蛤39 （研末吞服），鹿衔草巧g ，甘草69 。② ”肾督阴虚，湿热淤滞型，药选生地、熟地、制龟甲（先煎）各巧g ，拘祀子、肉从蓉各109 ，紫河车、当归、赤白芍各巧g ，鸡血藤309 ，地龙、炙僵蚕各109 ，桂枝89 ，青风藤309 ，炙全蝎39 （研末冲服），甘草69 ，患者均加服益肾镯痹丸（代药），每次89 ，每日3 次，饭后月及。
奕炯分三型论治，风寒湿邪经痹型，用麻黄、制附片、桂枝、细辛、羌活、独活、苍术各rog ，制川乌、惹茵仁、威灵仙各巧g ，川芍129 ，生黄蔑209 ；肾虚督亏骨痹型，用制附片109 ，独活、桑寄生、续断、狗脊、淫羊蕾、鹿角胶、白芥子、土元、威灵仙各巧g ，牛膝、当归各129 ，麻黄69 ，生黄蔑309 ；肝肾不足顽痹型，药用生地、熟地、白芍、龟甲、泽泻、地龙、乌梢蛇、僵蚕各159 ，拘祀子、山茱英、黄柏各10 g ，娱蛤69 ，视症加减，每日1 剂。均配服雷公藤片2 片，每日3 次，或配合风湿治疗仪治疗30d 为1 个疗程。结果，显著好转44 例，好转29 例，无效2 例。侯丽萍将本病临床分两型治疗：① 肾经湿热，下焦淤阻型：治以补肾利湿清热。处方：消痹配（虎杖、威灵仙、闹羊花、青风藤、鹿筋、冬虫夏草、酒等）和痹证6 号（仙灵脾、葛根、何首乌、娱蛤、土鳖虫、蒲公英、白花蛇舌草、鹿茸、闹羊花、泽泻、草薛）。② 肝肾主虚，下焦淤滞型，治以补益肝肾，疏筋壮骨。处方：6 号合剂（当归、川芍、白芍、木瓜、羌活、独活、大黄、生地、山英、构祀子、川断、杜仲、娱蛤、川草乌）和痹症6 号。
陆肇中认为本病多属正虚邪实之肾痹证，分为阳虚型、肝肾阴虚型、寒湿型、风湿型、痰淤痹阻型、寒热错杂型。① 阳虚型：治以扶正固本，温阳益气，化痰通痹。方以阳和汤真武汤化裁。② 肝肾阴虚型：治以滋肾柔肝，健脾补血，活血化淤，搜风通痹。方以右归饮合二至、当归补血汤化裁。③ 寒湿型：温经助阳，搜风散寒、健脾利湿。方用甘草附子汤，防己黄蔑汤、等桂术甘汤合方化裁。④ 风湿型：治以搜风补血，活血化淤止痛，益肾壮骨，方用羌活胜湿汤化裁。⑤ 痰淤痹阻型：治以扶正固本、软坚散结、搜风化痰、活血通痹。方用大活络丹化裁。⑥ 寒热错杂型：治以清上焦火、温下焦寒，并搜风、活血、利湿。方用芍药知母汤、清心莲子饮合方化裁。
隋孝忠等人治疗本病分3 型。① 肾阳不足、寒湿痹阻型：药用桂枝、羌活、白术、

熟地、狗脊、人参、白芍、陈皮、构祀、牛膝、当归、甘草（作为基本方）。② 湿热型：基本方去桂皮、熟地，加生地、金银花、桑杖、地骨皮。③ 淤血型：基本方加桃仁、红花。每日1 剂，水煎服。设置对照组观察，住院时间及脊柱畸形纠正率经统计学处理有显著意义尸＜0 . 01 。
郭维淮临床分两型治疗。阳虚型，属寒湿凝滞督脉，筋骨失养所致，治宜祛风除湿、温经散寒、益气养血，方用益气温经汤加减，药用黄茂、桂枝、防风、当归、获荃、防己、茜草、桑寄生、独活、羲术、元胡、白术、秦芜、甘草。阴虚型，属肝肾阴虚，邪郁督脉，筋骨失养，治宜滋阴清热、益肝肾、通经络。方用滋阴除痹汤加减，药用党参、生地、沙参、当归、赤芍、郁金、银柴胡、知母、获荃、牛膝、桑寄生、秦芜、白芍、独活、茜草、甘草。结果56 例治疗时间最长12 个月，最短3 个月，其中显效20 例，有效28 例，尚可8 例，无效0 例。有效率100 ％。
有些老中医分期治疗的经验对临床有一定的指导意义。娄名峰老中医将本病按早期、中晚期分治，早期以祛邪为主兼扶正，拟强背I 号汤，药用丹参、生地、白芍、慧茵仁各209 ，威灵仙、独活、牛膝、木瓜、香附各巧g ，千年健129 ，甘草99 ；中晚期以扶正为主兼祛邪，方用强脊11 号汤，药用淫羊蕾、何首乌、桑寄生、川牛膝各309 ，当归、丹参、鸡血藤、白芍、独活、木瓜各209 ，威灵仙巧g ，甘草109 ，黑豆69 ，黄酒100 mL 。
马在山老中医治疗本病按早、中、晚三期进行。早期属寒湿痹阻，治以祛寒通痹煎

2 ．专方专病近十几年来，不少医院和个人摆脱传统治法的束缚，致力于高效、
无毒的单方、验方研究。
邱玉珍以肾痹汤（生地30 一609 ，葛根、金银花、土获荃各309 ，山英209 ，拘
祀、赤芍、白芍、王不留行各巧g ，红花109 ）为基础方，随症加减，连服6 剂休息
ld , 1 个月为1 个疗程。治疗30 例，结果总有效率％. 2 ％。
张玉泉以白虎通痹汤（生石膏、生地、生半夏、生茵仁各309 ，玄参、红藤、忍
冬藤、羌活、独活各巧g ，知母99 ，桂枝、陈皮各69 ，川牛膝129 ，马钱子39 ) ，加
减治疗2 例，效佳。
潘青海拟散痹汤（青风藤、生麻黄、桂枝、生姜、制附子各249 ，生石膏189 ，木
通、甘草各69 ）为基本方。寒重者加细辛，热盛去附子、桂枝，加知母、黄柏；风盛
加娱蛤、葛根；湿盛加意该仁、土获荃；挟淤加土鳖虫、水蛙；痛甚加刘寄奴，水煎
服，治疗32 例，显效16 例，有效13 例，无效3 例。
娄玉铃拟肾痹汤（熟地、首乌、淫羊蕾、桑寄生、川乌、丹参各209 ，杜仲、地
龙各109 ，川芍、红花各209 ，菠莫、狗脊各509 ）为基础方，舌红少苔、脉数者加生
地、玄参；遇冷加重者，加制附片，桂枝；关节肿痛者，加牛膝、木瓜，颈肩背痛者加
灵仙、羌活、葛根，水煎服，3 周为1 个疗程。配合功能锻炼，治疗2 个疗程，53 例有
一洲飞日洛”一r
嘀门日｝

效率为％. 2 ％。
焦树德验方补肾强督治厄汤（熟地15 ? 209 ，淫羊霍9 一129 ，狗脊30 ? 459 ，制附片9 一129 ，鹿角胶109 ，川断12 一209 ，骨碎补15 一209 ，羌活159 ，独活159 ，桂枝10 一209 ，赤芍129 ，白芍129 ，知母12 一159 ，土元6 一99 ，防风129 ，麻黄3 一99 ，干姜6 一99 ，牛膝12 ? 189 ，鳖甲6 一99 ，制草乌5 一99 ) ，随症加减，疗效比较满意。
高根德扶正化痰方（露蜂房109 ，白芥子、鳖甲片、桂枝各69 ，海藻、昆布、炒牛芬子各99 ，血竭39 ，生黄茂69 ，当归、葛根各129 ，构祀子309 ) ，水煎服，30 剂为1 个疗程，显效ro 例，好转5 例，无效2 例。
王忍生验方强直舒（全蝎、娱蛤、甘草各99 ，桂枝、细辛各rog ，当归、杜仲、仙茅、骨碎补、构祀子、红花、防己、制川乌各129 ，海风藤、秦芜、丹参各巧g ，青风藤209 ，黄茂609 ) ，水煎服，日煎1 剂，分3 次服用，10d 为1 个疗程，配服消炎痛、阿司匹林，治疗25 例，显效22 例，好转3 例，23 例随访3 年，病情稳定。王为兰经验方药用：狗脊、冤丝子、骨碎补、构祀子、生地、熟地、猪脊髓、牛骨、鹿角胶、鳖甲、水蛙、娱蛤、炒白芥子。阳虚甚加杜仲、淫羊蕾、鹿茸；阴虚加女贞子、生地、山茱英；气虚加生黄蔑、人参，血虚加阿胶、鸡血藤；寒甚加制草乌、炮附子、肉桂；热甚加虎杖、白鲜皮、忍冬藤；淤重加制乳没、白花蛇、乌梢蛇；痛甚者加制马钱子、生川乌、草乌、雷公藤等。
金友自拟温肾通痹汤：狗脊259 ，鹿角霜259 ，威灵仙巧g ，牛膝巧g ，淫羊霍259 ，没药巧g ，土元巧g 。寒盛加制川草乌、炮附子；热盛加黄柏、忍冬藤、僵蚕；盛加苍术、木瓜、慧该仁、防己；风盛加羌活、独活、防风、透骨草、乌梢蛇；虚者加川断、杜仲、黄蔑、当归；病久不愈者，加制马钱子，4 周为1 个疗程，共治21 例，显效17 例，好转4 例。
周翠英以雷公藤煎剂（雷公藤259 ，生地309 ，川乌巧g ，金银花309 ，蒲公英309 ，川牛膝巧g ，赤芍巧g ）随症加减治疗31 例，除1 例无效外，全部有效。戴朝寿等用乌头桂枝汤治疗本病，基本方：制川乌4 . 59 ，川桂枝99 ，生姜99 , 甘草69 ，大红枣7 枚，每日1 剂，水煎服。可随症加减草薛、慧芭仁、威灵仙、土获荃、防己等。89 例经55d 治疗后，治愈68 例，显效16 例，好转5 例。总有效率100 % ，治愈率达76 . 4 ％。
钱先用独活寄生汤治疗本病，基本方是独活、桑寄生各109 ，杜仲129 ，牛膝、当归109 ，赤芍109 ，白芍109 ，川芍109 ，红花109 ，秦芫129 ，防风109 ，生地109 , 熟地1 摊，细辛39 ，桂心69 。加减法：颈项强痛、僵直加羌活rog ，姜黄109 ，葛根129 ，白僵蚕99 ；腰骼疼痛明显加狗脊109 ，冤丝子109 ，并加重桑寄生、杜仲、川断用量；阳虚明显者加制附片69 ，鹿角胶rog ；病程缠绵，久而不愈，痰淤交阻等，加白芥子69 ，三棱、羲术各109 , 2 个月为l 个疗程。结果：显效6 例。无效2 例。杨爱国等应用自拟肾痹汤治疗30 例，疗效较好。药物组成为生地20 一909 ，赤芍159 ，红花109 ，王不留行909 ，川断159 ，葛根209 ，黄蔑209 ，银花309 ，蒲公英209 ，独活209 ，土获菩309 ，水煎服，每日1 剂。加减，疼痛剧烈，难以忍受者，酌

尝潞斜毖日护戴目前圣蘸渗瀚秘．州僻箱泣丹洱冰讲姑薄帐！思卜口毗弓六子树爵秘妊礴霭嘛蔚｝锵娜年！思廿口僻薄妊前菌浓雾｝余江了冷游询丹渝．恩计口熟知合＂瞥中死粼脚栗蔚．弹淞渝｝褂冰讲岛知霉余暴谈帐．旨冲喜触，护合知辐＂阵喜妊拣谕羊甲贩．娜浮冲N 甘｝澎画』阵瀚淤．冲彭例吟．廿口昨塌2 编厚妊滋脚菌举讲翎。4 能3 令远。30 渔母．彭妙2 渔．知洋留渔．狱排3 宣！冲洋2 渔．、少褂洋长器承。田嗯瀚非油净渝确耸爹郁夺料渝！以洲粉斟了峰匕2 一一一衅护姜介＂肾斜＂冰翻＂郊斟了知恤叱＂琳母了令氛2 替冲＂鲜裤。雄愈渗．旨嘟冲护以急｝懈瓢翎．尝冰鼠吕，岑击冲油演锵粟满却昌菌举扮郁4 料渝，斟油兰卡台，扣爵台，需僻昌，势
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冷甘淞翻‘，杂翩辐冰讲冷尝落却；，帐冰讲回套架旨爵决30 ，渝芬渝琳帐旨浑
琳冰二，加兹辞苏，筐哥申昌，妥需昌，禽洋昌，
瀚兰渝非油渝本l 中郁4 料爵岁渔．妇命蘸翰洋洋。触料踌｝彭茸二，姗冷
品，汁卸昌，势必口，一＝书霭品，彗雄二，舟替毖，粗薄吕，言知品，
耳闰石，漱鸯裤2 。，田操冲二于渗爵旨汁书油30 ，舟剑厕30 ，瓢播哄帐，旨
磐邵申二，妥需乙，漱泳寿二于窖净姗帐图介卑冷郁4 ．半分姗帐冷物冰讲阵粼
甘爵都爵。游湘｝油斟二d 咎l 令汕冷渗阵粼4 洋渴漪。游死斤氢潇，一添舞郁瞥吕
渔．知洋胃渔，断洋6 渔。
一爵哥知邻丹斟斗渝风‘屏本爵冷思苏瀚褂！阶思洋湘．冲冲酬斟琳思型备油．热份姗
岛知思弈准。窿巅阵！伟喇凌。

3 ．有关制剂
( l ）雷公藤制剂：自20 世纪70 年代雷公藤对本病治疗的独特效果得到众多专家的认可。
李瑞林用雷公藤全根加水煎后加酒制成浓度为12 . 5 ％的酒剂，或用雷公藤全根加水浸制成的衣片，每片含生药1 . 259 ，酒剂，成人每次口服25 一30 mL ，每日3 次，饭后服。片剂，每次2 一3 片，每日3 次，儿童按所含生药每日0 ．巧一0 . 19 酬kg 计算后分3 次服。治疗80 例，其中显效32 例，好转46 例，无效2 例，总有效率97 . 5 % ，平均12 . 4d 起效，酒剂组和生药片剂组比较无差异。
武先民用雷公藤全根、陈皮制成雷公藤糖浆，治疗104 例，开始每日60 mL , 3 一5 d 后增加至90 mL ，分3 次饭后服，对照组23 例服布洛芬0 . 49 ，每日3 次，显效率分别为89 . 29 ％和21 . 74 % ，两组有明显差异。
张之法用雷公藤制成雷公藤颗粒冲剂，每包69 （约合生药69 ) ，每日2 包，分2 一3 次用蜂蜜调服，2 个月为1 个疗程，总有效率93 ％。
严碧玉以雷公藤为主研制抗风湿片（含雷公藤72 % ，苍术5 % ，黄柏7 % ，获菩、山药各8 % ，制成糖衣片，每片合生药0 . 259 ) ，每日3 次，每次4 片，饭后服，治疗188 例，平均服药28 周，对照组30 例，予消炎痛每次25 mg ，每日3 次，平均服药巧．6 周，两组显效以上分别为53 ％、72 ％、20 % ，差异非常显著。
冯云桂药用雷公藤2509 ，当归、瓜篓、白芍、川乌、熟地、牛膝、杜仲、构祀子、香附、羌活、木瓜、桂枝、寻骨风、革羞、车前子、丹参、获菩各巧g ，土元、三七、红花、生川乌、生草乌、全蝎、蝉蜕、地龙各99 ，乌梢蛇309 ，娱蛤8 条，白酒浸泡制成雷公藤合剂，每次15 ? 25 mL ，每日3 次，饭后服，1 个月为1 个疗程，治疗52 例，显效26 例，好转25 例，无效1 例，总有效率为95 . 1 ％。
郭巨灵用12 ％雷公藤配剂治疗强直性脊柱炎38 例，成人每日巧一30 mL （相当生药1 . 8 一3 . 69 ) ，分3 次饭后服用，3 一6 个月病情得到控制后，改用小剂量5 一10 mL 或隔日服用以维持疗效，有效率98 ％。
张恩霖以雷公藤为主的含中药治疗强直性脊柱炎68 例。① 全部病例均给予雷公藤煎剂每日12 ～巧g ，部分患者用至每日209 ; 14 岁以下患者按1 岁19 的剂量给予，一般最大量为每日129 。仍按传统的文火久煎法，分2 次服用。同时配合中药补肾通痹汤：独活、寄生、杜仲、牛膝、构祀、补骨脂、黄蔑、鸡血藤、生地、赤芍、丹参C 每日1 剂，药味及剂量随症加减。② 停用其他有关治疗风湿病的中西药。对治疗期间出现的上呼吸道感染适当予抗生素治疗。③ 全部病例均以巧d 为1 个疗程，均治疗l 一4 ”、疗程。1 个疗程后症状、体征无变化者判为无效，改用他药治疗。结果：显效25 例．占36 . 8 % ；好转38 例，占55 . 9 % ；无效5 例，占7 . 3 % ，近期总有效率达92 . 7 % ，可见本组治疗有效率是相当高的。早、中期患者有效率分别达100 ％和97 . 2 % ，显效率分别达64 . 3 ％及38 . 95 % ，而晚期患者总有效率及显效率均明显低于早、中期患者，可见早期诊断与治疗有利于AS 的好转与控制。
( 2 ）洋金花制剂：田常炎用洋金花制成洋金花注射液（每毫升生药相当于东蓑若碱0 . 5 mg ) ，每次0 . 5 一1 mL 开始，以后每3 一sd 增加药量直至每日注射6 一7 mL 专

泞．3 令汕冰l 令4 翩．准郁34 渔．耳盆险20 渔圈斟维岭郁4 。郁4 险西耳翔险知洋牛渔冰泛渔．7 渔．姗洋咖昌渔．冲洋咖3 宜．阵浴酬帐4 洋冲岛知眯物．尚简洽阿泌橄耳翔险76 . 5 ％岛知酬由彭4 险。( 3 ）料言鳖渔｝画谕渝带中油担质婚冰附例筐质婚鞠前知喜渔含n " 111 ＂侧中薄姗．喜渔斟油湘姗』质婚J 川氏＂皿斜舞＂靡田护漓桃邮＂冰琳。前命姗帐渝‘舔，鸳肖阵曰11 " 111 ＂侧中露腑郁4 75 宜．6 令远郁．一添舞郁妙8 宜．知洋24 宜．拼洋巴渔．冲洋2 宣．‘少拼洋栅冰84 ％。淤冷界凳筐闰蔚知｝斟油卜＼\ w （二承）＂首贪申（凑承）〕中＼\ te （胃承）＂减降申
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1988 年4 月昆明全国中西医结合风湿类疾病学术会议通过的疗效评定标准。显效71 例( 47 . 3 % ) ，有效68 例（45 . 3 % ) ，无效n 例（7 . 3 % ) ，总有效率为92 . 7 % ；对照组显效10 例（20 . 0 % ) ，总有效率为78 . 0 ％。
任凤兰等自制痹痛胶囊，方由制马钱子、水蛙、川芍、延胡索、白花蛇、娱蛤等药组成，具有祛邪宣痹，疏通经络，活血化淤之功效。自1984 年8 月以痹痛胶囊治疗roo 例各种痹证，包括风湿、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、肩关节周围炎、坐骨神经痛等，总有效率为％％。
4 ．其他疗法张志荣以蜂针疗法治疗本病患者巧例。治疗前先做蜂毒过敏试验，然后进行活蜂鳌刺，常选穴位：华佗夹脊、大椎、腰阳关、肾俞、脾俞、大肠俞、次臀、环跳、委中、承山、昆仑及阿是穴等。穴位局部皮肤常规消毒后，用镊子夹取蜜蜂头胸部，用尾部毒刺鳌人敏感穴位，交替应用。活蜂首次1 只，以后每次增加1 一2 只，最多不超过25 只，每日或隔日1 次，7 次为1 个疗程。巧例中治疗次数最少14 次，最多35 次。结果显效4 例，有效ro 例，无效1 例。、
高猛采用火针配合电针治疗强直性脊柱炎117 例，取穴以督脉和足太阳膀胧经经穴为主，效果较好，痊愈72 例，显效30 例，好转巧例，总有效率为100 ％。徐占英等用电针配以火针治疗5 例AS 。电针取穴：脊柱强直部位的夹脊穴、次骼、环跳、秩边、股骨大转子侧3 穴、委中。阳陵泉、绝骨。用毫针及电针仪。留针20 min ，每日1 次，每疗程间休息sd 。火针取穴：Tl 一甄。夹脊穴、大抒、股骨转子侧3 穴：委中、阳陵泉、绝骨，每sd 治疗1 次，5 次为1 个疗程，所治5 例AS 患者，均显著好转，疗效满意。
许文波长期临床中用温针法治疗AS ，具体做法是穴位取夹脊穴，针具取28 或30 号4 cm 长的毫针，采用“滞针法”、“震法’，。
庄礼兴用隔姜灸为主治疗AS35 例，患者有不同程度的恢复。取胸、腰夹脊穴及督脉阿是穴，引隔姜灸7 一10 壮，每日1 次，10 次为1 个疗程。并自己合服骨痹汤：鹿角霜309 ，桑寄生209 ，骨碎补309 ，当归109 ，地龙159 ，新蛇159 ，乌梅159 ，木瓜159 ，制南星159 。结果：显效10 例，占29 % ；好转21 例，占60 % ；无效4 例，占n % ；总有效率为89 ％。疗效与发病年龄、病程有关：年龄、病程短则疗效好；年龄大、病程长则疗效差。
朱少可以火针为主配合内服五香丸治疗强直性脊柱炎120 例，结果痊愈68 例，显效41 例，好转8 例，无效3 例，总有效率为97 . 5 ％。火针刺激量大，时间长，温通经脉，散寒除痹，临床上效果较好。
李培刚采用舒筋活络，拨离伸展，按跷转动的按摩疗法为主，结合中药熏蒸和功能锻炼，治疗5 例，效果皆满意。
周德义以推拿为主治疗强直性脊柱炎35 例，效果较好。
王建民以按摩牵引治疗本病45 例均取得了明显效果。并认为推拿疗法主要适用于中、早期患者，轻度畸形阶段。
鲁德山以针灸和手术相结合的小针刀疗法治疗3 例晚期患者，获得满意疗效。李玉君等用蜂毒注射液治疗强直性脊柱炎6 例，首次用0 . 25 mg 蜂毒液注射液行肌

1 ．性腺激素正常人性腺激素的促使骨组织合成与肾上腺皮质激素对骨组织合成的抑制作用处于动态平衡。Albright 曾提出绝经后骨质疏松的概念，认为骨质疏松与性腺素有关。随着年龄的增长，步人老年，性腺功能减退，雌、雄激素的生成减少，影响了蛋白质的合成，使骨基质形成不足。雌激素能刺激成骨细胞合成骨基质。雌激素减少将使成骨细胞活动性降低，骨形成减少；同时也促使骨对甲状腺激素的敏感性增加，从而促进了骨组织吸收。Reifenstien 认为老年人性腺激素下降与肾上腺皮质激素相应增多，破坏了二者之间的动态平衡，肾上腺皮质激素的作用大大超过了性腺激素的作用，导致骨形成延迟，肠道钙吸收减少，肾小管重吸收钙亦减少，尿钙、粪钙排出增加，而产生类似库欣综合征的表现。
Marshall ( 1977 ）发现骨质疏松的妇女，其血液中的雌、雄激素与同年龄对照组相比显著减少，认为女性钙丢失与停经时间有关。雄激素在控制骨形成过程中是关键性因素之一，不仅在原发性雌激素不足者可出现骨质疏松，而且在雌激素代谢情况下如高催乳素血症也可出现骨质疏松。绝经后应用雌激素可减少骨丢失。绝经后雌激素减少可使骨组织对甲状腺激素的敏感性增加，骨盐溶解增加，血钙浓度上升，继之甲状腺激素分泌减少。此外，性腺激素减少也可解除对其他因素的抑制影响。
2 ．甲状旁腺激素（PTH ）一般认为在骨质疏松的发生过程中，FrH 起很大作用。10 ％一巧％的原发性骨质疏松患者免疫反应甲状旁腺激素（iPTH ）增高，而血钙正常。偶尔有部分原发性甲状旁腺功能亢进患者，其血浆钙及iPTH 均增高。甲状旁腺腺瘤或增生者常伴有骨质疏松。动物实验证明，PTH 的最初作用是增加骨吸收，减少骨形成，使二者之间失去平衡。一些作者认为，原发性骨质疏松的最根本原因是件H 作用。Berlyne ( 1 975 ）认为，由于老年人肾功能减退，容易发生继发性甲状旁腺功能

亢进及骨萎缩，从而引起骨质疏松；而Marshall 等认为，由于肾小管重吸收功能不良，不能保存钙而发生原发性骨质疏松。一些活体及试管内的实验研究表明，雌激素与PrH 的相互作用是引起骨质疏松的原因。主张PTH 是骨质疏松主要原因者认为，由于性腺激素不足使PTH 释放，并可加强过多PTH 对骨的作用，给予雌激素则能逆转过多PTH 的作用。
3 ．降钙素（CT ）降钙素可减少骨吸收，降钙素缺少可能为绝经后骨质疏松发生的原因。降钙素高限为50 一70n 扩L 。许多实验表明，降钙素能改变对性腺激素作用的反应。Ogoto 发现，雌性大白鼠较雄性对降钙素引起的低血钙反应较少。Shai 等发现，对雄性大白鼠给予雌激素后，可减轻骨骼对降钙素的反应。性腺激素可以改善对高血钙引起的反应，通过增加降钙素分泌而抑制骨吸收。但在人体内引起降钙素分泌及其对疏松骨组织的作用尚未得到证实。对骨质疏松者给予常规剂量的降钙素，可以持续抑制骨吸收并使骨量略有增加。Passeri 认为胃泌素（gastrin ）与降钙素的关系密切，在年轻人，蛋白饮食或口服钙剂可刺激胃泌素的分泌，继之降钙素分泌增加，而降钙素又能抑制胃泌素的产生。在老年人，胃泌素的分泌并不导致降钙素分泌相应增加，因而对骨的矿化及其结构不发生影响，这说明胃泌素、降钙素与老年性骨质疏松的病理过程可能有关。
4 ．甲状腺素Alhright ( 1947 ）曾指出，甲状腺功能亢进可引起并加重原发性骨质疏松，绝经后妇女如伴有甲状腺功能亢进者，其骨质疏松出现较早且较重。Foils 认为甲状腺素可加速骨骼转换，引起纤维性骨炎、骨质软化、骨质疏松。Cherng ( 1970 ) 在活体幼年大白鼠给予大剂量甲状腺素，未能刺激骨吸收。而Ralse 在试管中放人胚胎骨，给予甲状腺素后，观察到甲状腺素有促使骨吸收作用。
5 ．肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素中只有糖皮质激素对骨质疏松起作用。即使糖皮质激素（glucocortico 记）水平轻度增加，不管是继发于内源性分泌过多或为长期药物治疗持续1 年以上者，都将产生骨量减少。糖皮质激素对矿物质及骨代谢有多种作用，有些可互相对抗，或者抑制维生素D ，引起矿物盐吸收不良，并且抑制肾小管对矿物盐的再吸收，引起尿钙、尿镁、尿磷增多，结果导致血清钙、镁及无机磷水平降低糖皮质激素对骨骼的作用，可同时抑制骨吸收及骨形成，最终出现矿化缺乏。由于血钙减少，刺激PTH 分泌增多，甲状腺素及性腺激素分泌减少，使降钙素的分泌也受到抑制，而1 , 25 一（oH ) 2 D3 增多。有些作者认为，性腺激素与糖皮质激素在对骨骼作用方面起拮抗作用。老年人由于性腺激素下降，因而正常水平的糖皮质激素也可能在导致骨质疏松方面发生作用。
6 ．其他激素生长激素（GH ）不仅刺激生长，而且具有代谢功能。过去认为成人生长激素分泌过多不仅引起某些骨骼增大，而且引起全身性骨量减少。对肢端肥大症患者测量总体钙表明上述理论不正确，实际上总体钙随骨骼增大而相应增加。生长调节素C ( SomatomedinC ）可增加胶原合成，生长激素可能通过生长调节素起作用。有人认为生长激素几乎同等刺激骨吸收及骨形成。目前尚无足够证据说明生长激素在原发性骨质疏松的发生过程中起何作用。
总之，对原发性骨质疏松起作用的激素可能有雌激素、甲状旁腺激素、降钙素、甲

苏术、撼皮质激素及生长激素。这些徽t 之间相互作用及复杂关系，给治疗带来一定
性过去强调与背代谢及什细胞功能有关的橄素反应，而对它们可能影响骨细胞活动
之的什转换动力学注愈较少。
（二）曹养因素
肯养及矿物盐对骨从的维持起爪要作用，在整个一生中，蛋白质及钙尤为趁要。绝
、呵后妇女摄人钙过低或吸收钙不足将发生负钙平衡，而扳人或吸收过多者将发生正钙
· 两：Ma 飞吧n ( 1974 》将蛋白摄人鹅线定为12 , 139 ，钙排出签线定为每日l , -
二阳川9 ．发现蛋白姗加一倍．可使尿钙排出增加5O 肠。在日常饮食中．蛋白摄入增加．
：别是肉类及奶制品必然埔加磷的摄人，而后者又能减少尿钙排泄．抵消因高蛋白摄人
｛出现的高尿钙排泄作用：但磷又能增加内浑性龚钙排泄．因此多余蛋白的扳人．其结
趁tl ’增加负钙平衡倾向。
钙平衡的维持有顿于钙的摄人、吸收与排泄三者的动态平衡。正常人每日钙扳人童
．兮好能维持钙的正平衡，诺尔丁（Nordin ）观察不同钙的振人盆与脊推骨相对密度的关
系发现．在一定期l ' llj 每H 钙摄人超过800 mg 者，很少发生骨质疏松，但低于吕加mg
行．有较多的人骨质密度减低。有些作者认为，钙摄人不足可引起骨吸收加速，这可能
继发于‘朴状旁腺活动场加。钙吸收不足显然与骨质疏松的发生有关，但究竟是原发性或
继发性，尚存在不间意见。目前有两种观点：① 原发性钙吸收映乏．导致全身钙不足，
盯11 及l , 25 一（o 卜l ) ：。，代偿受到例激，而24 , 25 一（OH ) : D ，受到抑制．继发骨吸收
滋加。② 原发性骨吸收增加．导致血钙增加，PTH 及l , 25 一（OH ) : D ，受到抑制，24 ,
25 一（OH ) : D 。受到刺激，继发钙吸收抑制。
长期蛋白质营养缺乏，可造成血浆蛋白质降低．骨墓质蛋白质合成不足，新骨生成
减少。如果l 司ll , t 有钙缺乏．骨质疏松会较早出现。
维生素C 是骨摧质径脯氨酸合成不可缺少的物质。它与细胞的权化和呼吸有关，
如缺乏则骨缝质中硫酸软1 士素下降．瀚多糖代谢阵碍，可造成全身细胞间质缺乏，在骨
组织，则影响件获质的形成。在肠道内，维生素C 与钙结合成抗坏血酸钙，有助于肠
道对钙的吸收。
饮酒可使皮质类周醉分泌过多．或尿钙排出过多。此外．慢性酒精中毒常并发肝硬
化．必然形响乃一（01 . ) : D ，在肝脏的合成。酒精还可引起钙吸收不良，导致骨质疏松。
、、n 可ou ．发现，男性饮酒狱征日1309 （一般为449 ）或者抽烟并每日饮酒400 ' （一般
为．69 ) ．在3O 一50 岁即可发生严重什质疏松，其脊椎易出现压缩性骨折。这类患者血
清钙、磷及il . rH 均正常，但，一谷氮酸转移陇（，一GT ）升高。
营养因素钵致骨吸收场加的机制尚不清楚．一般认为与肠钙吸收及尿钙排出水平有
关。健康人在钙摄人减少的情况下．肠钙吸收适应性增加，而不降低尿钙排出。肠钙吸
收与维生素D 的摄人有关。维生素D 的活性产物1 , 25 一（OH ) : D ，可使小肠猫膜细胞
内l ) NA 转录合成mR 入A ，合成钙结合蛋白，对钙有高度亲和力，可促进钙在肠内的吸
收和转运。老年人由于肾功能减退．不能合成足够的l , 25 一（OH ) ：几，因而钙在肠道
内吸收下降，可引起竹质硫松，常伴有一定程度的软骨病。正常女性，如肠钙吸收减
少．血浆扭，25 一（OH ) : Dl 降低，两者成正相关，尿钙及经脯氮酸排泄正常或降低；在
侧阅口叻

女卜卜，! , l －质疏松患者tl ' , I , 25 一（（川）: D ，增高，J 七尿钙及耗脯奴酸也杆l 应增高。: 25 一（f ) II ) : I ) ，不仅促使肠钙吸收，亦能幼加骨钙释放，这说明！. 25 一《 Ol 灼：D ，异常埔商可能为竹质硫松发生的垂要因素
此外，酸中毒、肉食过多、高磷饮食等．均可使件丢失增加：丹切除术后山于钙吸收减少，可引起什质疏松
（三）废用因素
什量与运动的关系早为人所熟知件城的大小，，机械负荷相关．运动员肌肉发达，竹密度明显增高，针址相对较高长期卧床或肢休使川石裔、牵引固定后．经常出现废川性嗯，l ．质疏松．尿‘卜缸、钙、磷排出诫琳加，这是临床卜常见的现象：如经常话动或进行肌肉锻炼．就叮以避免或减少这种协况的发生：实脸i 正明．压力与应力刺激．lt 样组织钙化，使成竹细胞活动加强．废用时，成件细胞活性减弱，面破廿细胞活性川对埔强，遂发’！月士质疏松。故肌肉的收缩及牵拉将对肢体产’】毛’! : ．理性压力及应力，这种IJi 力与应力为保持钙盐正常代谢的必要条件之一而在废川条件下（如石膏固定或长期卧床）, 即使介养充足，5 一6 周后仍会报失全身份钙总址的．铸一2 % :
长期卧床患者．征口尿钙排出址增多．有的可达到300 mg 以上，处于严爪的负钙平衡，可以什致全身们· 骼尤J 〔是介个t 及下肢竹严重疏松；相反二折患者早期下地．进行主动肌肉收缩及关节功能锻炼．梅11 尿钙排出幼即明显降低
钙平衡与故射钙的转换率表明，废川性竹质琉松系竹吸收过多．井非骨形成减少：当侣，· 质耗损到一定水平，使建立起新的平衡负爪对竹代谢的形响不及肌肉运动吸要．l 月川L 肉运动可泥进血液循环．增加针髓内血流缺，促进竹组织，1 : ．成
（四）免般因素
破骨细胞llf 能来自巨嗽细饱．其有淤在的免疫功能．易被淋巴l 月子（l ) . m 油· okin 。》所激话F 雌汕对”岁以l . ．老年人进行皮下结核菌术试验发现．65 岁以下反应阴性率为‘5 铸，而90 岁以上者阴性率达95 ，这些老人什矿物盐含城平均小于。，40 了c 耐．说明骨质疏松与结核菌素阴性川关：】粉卜无介推件折者结核菌水试脸反应阴性率48 铸，而有介椎背折者阴性率为74 ％给予免佼调整刹左旋味映（l ，、一。m 谕！的2 个月，结核l 御水反应山阴性转为阳性者为50 % ：而给一维生术I ) , ，由阴性转为阳性者为8 ( ）铸：说明这些药物能刺激细胞免佼功能这种山细胞调整的免疫功能，竹质疏松患者较正常人‘F 降更为明显，可能受到，．乃一《 0 川：。，形响
（五）遗传因素
成骨不全址然是一种不常见的疾病．flt 它是卜1 前已知址常见的遗传性骨质疏松。商肤氮酸以症：即Ma 而lI ’综合征．' J 有活性的p 一脆硫醚合成的缺乏有关，此徒出现针质疏松的确机制不明，但多认为’j 胶原代谢缺阶有关：临床农现多见于儿敬．主要有j 十骼脆性琳加．身材过高．脊柱侧突或后突，膝外翻，蜘蛛痣，毛细血竹脆性增加．桥神发仃不全：
遗传因术址然吞不出对什丢失速度的影响，但能决定一个人件件大小及峨址峰值煞人的骨骼较I ' l 人竹骼亚．发生背折的机会相对较少．廿储大小及爪址峰流较高的年轻成人，j 峰依较低扮相比，纵然嘴，I ．丢失速度川1 " 1 ．但到老年时．」〔保留骨量仍较多，

［病理生理1
骨质疏松的主要病理改变为全身骨量减少，即所谓贫骨（osteopenia ）一般同时出现皮质骨骨质疏松及骨小梁骨质疏松。主要表现为皮质骨变薄，显微镜下骨结构正常，骨小梁减少、变细。X 线检查可以看见皮质骨的变化，骨小梁的变化则需发展到一定程度才能辨认。但骨小梁微细的变化又能反映骨质疏松的程度。
正常年轻人，身体各部分皮质骨之间有高度相关性，松质骨之间有中度相关性，而在皮质骨与松质骨之间相关性较差。随着年龄的增加及骨疾患的发生，这种相关性逐渐下降。全身骨骼中，约80 ％为皮质骨。骨小梁与皮质骨相比，不仅表面面积大，转换决，而且最能反映骨质疏松的骨丢失。在腰椎的骨小梁丢失，较长骨的皮质骨要早，丢失量亦大。骨小梁特别是脊椎骨的骨小梁，较皮质骨具有较大的反应性，可能由于骨小梁有较大的特异表面面积，其血供也较丰富，主要的骨细胞来自造血骨髓的前生骨细胞戈ProgenitoS cell ) ，其反应快慢可能决定于干细胞的局部繁殖。在正常年轻人脊椎骨含造血骨髓约75 % ，随年龄增长，逐渐下降为50 % ，代之以脂肪髓，而在骨质疏松患者其造血骨髓仅有25 ％。
随着年龄的增长，骨小梁较皮质骨下降明显。在年轻男女性之间骨密度大致相等，30 岁时达最高峰，35 一40 岁开始下降，每年以1 ％速度递减，骨密度及骨强度下降。女性绝经后几年，骨小梁、皮质骨丢失加快。Tonna 对骨的超微结构研究发现，随着年龄增加，骨细胞的细胞核、细胞质及细胞器有明显改变，骨细胞周围的基质也是如此，而且骨组织表面由于成骨细胞层破损，丧失了生物反馈调节作用，可导致异常骨吸收。骨的基本代谢单位在皮质骨即骨单位（osteon ）。骨单位一般存活3 一4 个月，以后衰退，被新的骨单位代替。首先是间质细胞再生，其子细胞形成破骨细胞，可存活2 周，破骨细胞在皮质骨吸收，形成空腔，随后出现成骨细胞。应用定量组织分析技术证明，老年性骨质疏松原成骨细胞的激活正常，但破骨细胞向成骨细胞的转化有缺陷，在吸收相末和形成相开始之间有延迟，最后使总骨吸收量增加，而活动的骨形成量减少。骨质疏松另一个重要的病理改变为骨基质减少。50 岁以后，椎体松质骨的蛋白氮及氨基糖逐渐减少，在骨质疏松患者可减少到50 ％以上，但矿物盐的减少为6 ％一9 % , 经脯氨酸含量增加，尸体脊椎骨IC 时骨质的灰分仅为正常人的一半。
【临床表现］
骨质疏松发病缓慢，一般临床表现轻微，仅有全身乏力、腰背痛，棘突压痛不甚明显，神经根压迫症状较少见。患者多以骨折就诊，一般无明显外伤或由很轻微的动作引起，患者腰背痛突然加剧，疼痛位置较明显，相当于压缩骨折处，向腰背部两侧或腹部放射，有的逐渐发生，晨起严重；有的腰背部痉挛，活动受限，轻微动作如咳嗽、打喷嚏、排便，均能引起难以忍受的疼痛。多次发作后，身高及体重均降低，患者可出现驼背侧弯畸形，身长弓缩短10 cln 以上，脊柱明显短缩，肋下缘与骼峪靠近。骨折的常见部位在脊柱、股骨颈及挠骨下端。如股骨颈、挠骨下端发生骨折，表现为相应部位的疼痛、关节活动受限。
骨折的发生率或脊柱畸形与骨皮质、骨小梁变薄相关，但骨折或脊柱畸形出现与否并不能说明骨量的多少。挠骨下端、股骨颈骨折发生率在绝经后迅速仁升，60 岁以后

女性挠骨骨折的发生率比同龄男性高10 倍，而45 岁时男女比例为1 : 1 。股骨颈骨折发生率在60 岁以后女性每5 年增加1 倍。股骨颈骨折同时反映皮质骨与骨小梁丢失。所有80 一85 岁女性，其皮质骨面积百分比下降到正常低限以下，50 ％女性的骨小梁体积下降至正常低限以下。因此，80 岁以后如摔跌，均有发生股骨颈骨折的危险性。75 岁以上意外死亡中，由于股骨颈、股骨粗隆间骨折引起者占首位，这与患者伤后不能行走、生活不能自理及出现其他并发症有关）
骨质疏松引起压缩性骨折最为常见，好发于下胸椎及腰椎，多在脊柱曲度改变处，如T7 、T 、、T12 、L 工或玩、L , ，颈椎及上胸椎极少累及。Saville 对80 例骨质疏松伴压缩性骨折的女性进行观察，发现仅1 个椎体骨折者占33 % ，两个椎体骨折者占20 % , 3 个以上椎体骨折者占27 ％。在5 年随访过程中，发现患者再次发生骨折者占16 ％。此外，骨质疏松患者较常见的骨折部位还有脓骨近端及骨盆骨折，其发生率与年龄的关系不如股骨颈骨折密切。
骨质疏松患者常伴自发性骨折，系由于：① 重复机械性微小损伤，松质骨变脆弱。② 修复过程延迟，由于每立方毫米骨内膜层的基本多细胞单位（basi 。multiceliuar unit , ) 逐年减少，其修复率小于微小损伤的发生率。③ 骨绝对体积减小，骨小梁丢失，必然使负重集中于剩余的骨质上，因而单位负重增加，更容易引起微小损伤。( l ) X 线片在骨量减少）30 ％时才显示，有骨密度减低、骨小梁减少、骨小梁间隙增宽、横形骨小梁消失、骨结构模糊、椎体双凹变形、椎体前缘塌陷呈楔形变等。股骨和肪骨上端及挠骨远端也可见骨密度减低、皮质变薄、髓腔增宽和骨小梁减少等改变。
( 2 ）全身中子活性分析：这是利用高能中子对身体进行照射后，使稳定的48ca 转变为有放射性的49ca ，然后49ca 又衰减为48ca ，同时放射线由体外接受并成像。由于99 ％的钙位于骨骼中，因此这种方法可以准确的评价全身的骨量。目前，临床上已用全身中子活性分析法测定全身钙含量，这种方法也可以用于局部检查。
( 3 ）骨组织形态测量法：近年来组织形态计量学（histomo 甲hometry ）或定量组织学（quantitative histology ）的发展可以直接对骨组织进行测量。方法是在骼前上棘后方、骼蜡下各2 一3 Cm 的交点为定点，以内径8 mm 的环锯切取全厚层骼骨。骼骨是容易取活检的部位，而且它显示出于其他部位如脊柱、长骨相关的变化，因而常在骼骨取样。经过非脱钙骨的定量分析方法，可获得骨体积、骨面积、细胞等主要参数，从骨组织切片上测得这些数据，利用立体重建术可建立骨的三维结构；对非脱钙骨组织学分析，可区分钙化的和未钙化的骨基质，并辨别骨矿物的数量和质量，从而有助于骨质疏松和骨软化。
【诊断及鉴别诊断】
（一）诊断
绝经前后期妇女、老年人如出现上述临床症状、体征，应考虑骨质疏松的可能性。X 线检查是重要依据，但有时尚须结合生化检查及病理检查才能确诊。
1 ．生化检查原发性骨质疏松患者，骨中矿物盐无明显改变，血清钙、磷、碱性磷酸钙一般在正常范围，尿钙排出可正常、减少或增多。钙磷比值、钙氮比值及单位

况下，仍不失为一个较为可靠的判断骨质疏松方法。Bamett & Nordin 选择第2 掌骨及股骨最粗处测量内外侧皮质厚度，二者相加之和与骨干直径相比，分别求出第2 掌骨或股骨皮质厚度比值。测定结果显示，第2 掌骨骨干中点皮质厚度应小于骨干直径的43 % ，而股骨皮质厚度不应小于同一水平骨干直径的45 % ，二者相加不应小于88 ％。( 3 ）腰椎双凹指数（biconcavitv index ) ：一般对L3 进行测量，腰椎椎体中央高度与椎体前缘高度相比称为双凹指数。正常人腰椎椎体中央高度不应小于前缘的80 ％。采用断层摄影测量椎体前部和中部的高度比较精确。
( 4 ）骨密度测量骨密度可反映单位体积骨量，对确定早期骨质疏松较为敏感，可用于普查。常用方法如下：
l ）单光子吸收法：测定右挠骨和尺骨中远段1 / 3 交界处骨矿物含量。方法简便，价廉，可用于了解基础骨量及动态变化，但因测量的是以皮质骨为主，其骨密度变化相对较小，很难在短期内反映出骨密度变化。
2 ）双光子吸收法：测定Tl _ 4 椎体中心横切面和股骨颈中点之骨密度，由于测定椎体骨密度，确诊率高。
3 ）双能X 线吸收法：可测定全身各部位骨密度，所得数据精确。
4 ）定量计算机法：测定腰椎椎体的松质骨密度，可作早期诊断。
Nordin 利用椎体与椎间盘的密度差别，与正常者相比较，称为椎骨相对密度( RVD ）。正常值为l ，如RVD 为0 ，说明椎体密度与椎间盘密度相同，肯定有骨质疏松。如RVD 为负值，说明椎体密度比椎间盘密度还小，可能由于骨质为骨髓脂肪组织代替，显示有严重骨质疏松。一般认为RVD < 0 . 5 者，即表示有骨质疏松。椎骨相对密度随年龄而减小。
( 5 ）骨小梁型指数或singh 指数：根据股骨头颈压力骨小梁及张力骨小梁分布情况，分为六级。骨质越疏松，级数越小。3 级以下有很大可能发生股骨颈骨折。脊椎骨折多在1 一4 级。Singh 指数与骨矿物盐含量成正相关。但Siugh 指数不如骨矿物盐含量测定，对预测骨折发生率不具有客观性。
3 ．病理检查骨质疏松有时根据X 线片表现难以与其他疾病鉴别，必要时可进行活组织检查。切片可显示骨小梁变细，骨小梁明显减少，如在皮质骨取材，则可见其转变为松质骨样组织。
取材部位多在骼骨，距骼前上棘后方及下方各2 Cm 处，可同时得到两层皮质及其中间骨小梁。骼峪活检可在局麻下用特制钻孔器取材，不仅可以作定量组织形态测量，而且有助于鉴别其他骨代谢疾患，如甲状旁腺功能亢进、骨软化、多发性骨髓瘤或转移

Beck ( 1960 ）根据骼岭标本单位面积骨小梁粗细、疏松及数量，将骨质定为9 级，王常在5 一9 级，而骨质疏松多在5 级以下，5 级骨量占整个面积的15 ％。在年轻人，骨小梁面积（或体积）与整个面积（或体积）的百分比平均为26 % ( 17 ％一35 % ) ; 中年以后，骨小梁迅速丢失，二者百分比也下降很快；55 一65 岁女性下降最明显，有玉缩性骨折者无论男女性下降均很明显，但65 岁以后下降速度大为减慢。年轻健康女性最低限为17 % , < 17 ％表示骨小梁疏松、骼峙骨小梁可以反映脊椎骨小梁的状态。目前通常采用不脱钙骨制作标本，用甲基丙烯酸甲酷包埋，这样制成的切片可以区别矿化骨和类骨质，并能看出骨钙化异常。这种不脱钙骨活检可帮助鉴别骨质疏化与骨软化，而这两种病单纯应用骨密度测量难以鉴别。
绝经后骨质疏松的组织学表现常有不同，与疾病的时间也不一致。组织形态计量学显示：在正常女性，骨形成面并不随年龄降低，有骨质疏松者仅较正常老年妇女稍低。在男睦，骨形成面随年龄下降明显。但在正常老年人与有骨质疏松者仅有微小差别。在女性，骨形成面减少虽然可能与增快的骨质疏松有些关系，但与简单骨质疏松不一定有关；在男胜则与之相反，骨形成面的减少与简单骨质疏松有关，而与增快的骨质疏松无关。就骨吸收面而言，老年妇女相应的骨吸收面明显较年轻女性增高，有骨质疏松者较正常老年妇女更为增高。在正常男性，骨吸收面并不随年龄增高，但在增快的骨质疏松明显，曾力口。纂因此可以认为，在男性，简单的骨质疏松只是由于骨形成减少，而在增快的骨质疏聋松可能伴有骨吸收增加；在女性，简单的骨质疏松系由于骨吸收增加，而在增快的骨质腰疏松，骨吸收进一步增加并伴有轻度骨形成减少。馨（二）鉴别诊断擅原发性骨质疏松应与其他原因所致的继发性骨质疏松相鉴别：患1 ．先天性成骨不全如儿童或年轻人出现脊椎骨质疏松，特别是脊椎骨呈扁平椎，就应想到先天性成骨不全。患者巩膜呈蓝色，耳聋，全身韧带特别是腕部及手的韧带松弛，身长及体重均下降，可反复出现病理性骨折。生化检查，内分泌功能正常。X 线片显示长骨变脆，枕部有缝间骨，不少患者有家族史。这种成骨不全为基质形成与成骨细胞活动存在先天性缺陷，患者骨质生长率仅为正常人的1 / 3 。
2 ．肾上腺皮质功能亢进库欣综合征患者，脊柱X 线片显示骨质疏松，骨质密度减低，但边缘相对较清晰。细的横行骨小梁被吸收，留下垂直线条状骨小梁。明显的骨质疏松可导致压缩性骨折及“鱼椎状”改变。多数患者脊柱均显示不同程度骨质疏松，椎间盘组织可突出至椎体中，形成许莫氏结节。患者颅骨亦有骨质疏松，呈广泛斑点状、钻孔状、砂皮纸样或颗粒状；内、外骨板不增厚，后床突及鞍背有脱钙现象；靠近肋骨与肋软骨连接处出现局部膨大。这是库欣综合征的特有表现，可能由于该处多次骨折后骨片部分分离及骨痴形成所致。患者还可出现系列软组织改变，如心脏扩大、腹主动脉及其分支钙化、关节周围软组织钙化、脂肪沉着过多、肌肉萎缩、肾上腺增生及肾结石等。
3 ．多发性骨髓瘤NicholaS 报告105 例椎体病理性骨折．其中9 例由于多发哇骨

髓瘤引起。该病有时表现为广泛性骨质疏松而非骨质破坏，可有一个或多个病理性压缩性骨折，病变椎体上下椎间隙正常，与骨质疏松引起的病理性骨折相反。因此，对老年人特别是男性有多发性椎体病理性骨折者，应检查尿本周蛋白及血浆球蛋白，必要时可行骨髓穿刺检查，胸部、骨盆及头颅X 线片往往能显示骨质破坏征象。4 ．脊柱转移癌在女性，乳腺癌、卵巢癌常转移至脊椎骨，多为单发性，呈骨质破坏，可伴有病理性骨折。转移癌患者全身情况较差，常伴有恶液质、贫血、血沉增快，必要时可活检鉴别。
5 ．骨质软化主要为骨样组织增多、钙化障碍、矿物盐减少、骨质变软。许多原因可引起骨质软化，如胃大部切除术后，长期阻塞性黄疽等。脊椎X 线片显示广泛性骨密度降低，与原发性骨质疏松不易鉴别。一般年龄较轻，病变最小累及周围骨如肩、胸壁、大腿，很少在中轴骨。患者可出现持续性骨痛，肌肉无力，压痛明显，行走瞒珊，呈鸭子步态。骨盆变形，可出现对称的路色（Looser ）区，即假骨折。生化检查示血清钙、磷降低，碱性磷酸酶升高，24h 尿钙降低，组织学检查显示过多的骨样组织。给予高钙饮食后能明显改善病变。
（六）甲状旁腺功能亢进
骨组织被纤维组织所替代，有囊肿形成，骨吸收速度加快。如发生于停经后妇女，脊椎骨X 线表现难以与骨质疏松鉴别。但四肢骨骼吸收现象明显，生化检查显示血清钙、碱性磷酸酶及24h 尿钙、磷均增高。
【治疗】
骨质疏松迄今尚无很好的治疗方法，有些患者服用某些药物后虽然主观症状减轻，但缺少客观标准，没有简便而有效的手段来估计骨量的微小改变。某些骨量丢失的原因尽管明确，但治疗之后并不一定能使其逆转。儿童糖皮质激素过多引起的脊椎骨质疏松，一旦原因消除即可治愈，但成人不能。
目前对于骨质疏松的治疗，主要从三个方面采取措施：① 恢复骨量；② 缓解症状；③ 防止骨继续丢失。常用的治疗方法列举如下：
（一）物理治疗
物理疗法如人工紫外线照射、日光浴等可增加维生素D 的转换，局部疼痛区域的微波理疗可减轻症状。
（二）药物治疗
1 ．中医治疗（辨证施治）
( 1 ) ‘肾阴不足：患处发热灼痛，关节僵硬，形体消瘦，腰膝酸软，健忘失眠，眩晕耳鸣，五心烦热，盗汗颧红，咽干唇燥，舌红苔少，脉细数。治宜滋阴补肾。方选六味地黄汤或左归丸加减。
( 2 ) ‘肾阳不足：患处湿冷，水肿光亮，汗毛脱落，指甲变脆，形寒肢冷，神疲倦怠，面色苍白，腰膝酸冷，四肢疾软不用，舌淡苔白，脉沉细无力。治宜补阴壮阳。方选补肾丸或右归丸加减。
( 3 ）气血两虚：患处肿胀，有压痛，少气懒言，四肢屡软，自汗乏力，面色苍白，心悸失眠，舌淡苔白，脉细弱。治宜补益气血。方选八珍汤或理气补血汤加减。

1043 、4 ）风邪偏胜：患处肿胀，可见红斑，游走性骨关节疼痛，日间较剧，人夜稍安，… 吱节屈伸不利，凄软无力，舌苔薄白，脉浮。治宜祛风通络。方选防风汤或如意通圣散一加减。！最近，国内外学者都注意到中医药治疗骨质疏松有较好的疗效天津市骨质疏松课｛题组提出原发性骨质疏松症的治本大法从脾人手，使脾运胃健，气足精奉，髓满骨密而‘坚· 采用运脾健骨精制无糖颗粒剂，充沛化源，奉养骨髓，共俱运脾健胃，填精强骨之… 效，以疗骨疹除痹痛防折伤。一2 ．西医治疗｝川钙剂：钙剂可使疼痛减轻，每日剂量为l 一1 . 59 ，常用钙制剂有碳酸钙、氯｛化钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙，各种钙制剂中以碳酸钙较好给予钙剂时，临睡前应服用一次，以纠正后半夜及清晨的低血钙，防止因低血钙反馈刺激甲状旁腺引起的骨吸收增加钙的摄入量可使负钙平衡转为正钙平衡，有利于骨的重建。对65 岁或以L 老年人… 每！J 补充钙750 一25 ( ) 0 mg ，钙吸收增加，逐渐达到正钙平衡，骨量增加，从而骨折发！生率减少· 给予大剂量钙可起到与使用雌激素相同的作用· 泌尿系结石或高尿钙· 有发… 生泌尿系结石危险的患者，不宜摄人大量钙剂· … ( 2 ）维生素D 及其活性产物：过去认为老年性骨质疏松患者常伴有维生素D 抵抗… 性或不足，因此主张给予大剂量维生素D 。实际上除了合并有骨软化或确有维生素D 代｛谢产物生成降低者，一般不需大量补充维生素D 。大量维生素D 可导致高尿钙老年妇羌女常有肠钙吸收障碍，在摄取钙剂时应给予维生素D ，应从小剂量开始，一般给子维生翠索D 每日400 一500lU 。维生素D 与钙剂联合应用，可使血清PTH 降低，骨吸收减少，骨形成亦稍减少馨对钙吸收障碍患者，主张应用la 一（OH ) D3 。它是一种合成制剂，在体内可很快经龚化为l , 25 ( oH ) 2 D3 。1 , 25 一（OH ) 2 D3 的效力比维生素D3 强5 倍，能促进钙在十二指色肠及空肠卜段的吸收和运送。钙吸收改善后，可使血钙、尿钙升高，尿磷及尿经脯氨酸排出减少。血钙升．高，可减少对甲状旁腺的刺激，因而骨吸收相应减少，骨钙明显增高在给子la 一〔 OH ) D3 时，必须补给足够的钙，这样才能有足够的钙吸收，导致正钙平衡、
( 3 ）性腺激素：雌激素可降低骨组织对PTH 的敏感性，短期服用无钙蓄积作用，可纠正负钙平衡雌激素可抑制成骨细胞向破骨细胞转化，使骨吸收面显著减少，骨形成面暂时无变化，血清iPTH 亦可稍增加。长期应用，由于破骨细胞向成骨细胞转化也被抑制，使骨形成面显著F 降，故不宜长期应用。雌激素还可降低空腹血钙、血磷及尿钙，并使血浆！, 25 ( OH ) : D3 升高。在没有雌激素作用的情况下，骨组织对骨吸收剂如PTH 及l , 25 ( OH ）卫D 〕更敏感。因而雌激素可保护骨，防止骨吸收，而钙能消除骨吸收剂的作用
雌激素用量要适宜，己烯雌酚每日用量为0 . 5 一1 mg ，每月给药25d 。老年人有动脉硬化者用药应慎重，一般疗程不超过2 一3 年，应注意子宫内膜增殖及功能性出皿诱发宫颈癌或子宫内膜癌、听觉功能损害，这些不良后果系长期使用雌激索所致－应用雌激素治疗旨质疏松，其效果与给药时间有密切关系。如在绝经3 年内即不做台

给药，患者骨质疏松可以改善，如3 年以后给药则效果较差。Lindsay 对43 名卵巢切除患者给予雌激素，3 年治疗期间无骨组织丢失。但停药以后，每年平均骨丢失2 . 5 % , 用安慰剂的对照组每年丢失2 . 6 ％。该作者还发现，对绝经后骨质疏松患者给予雌激素补充治疗，骨丢失情况可以防止。
雄激素衍生物可直接刺激骨形成，使尿钙排泄降低。应用时间较长（26 一29 个月），可使女性患者男性化。单独应用经甲雄二烯酮每日2 . 5 一59 ，虽可使体重增加，但对骨量的作用不超过6 个月一1 年。合成蛋白激素（如苯丙酸诺龙）可使患者发生正氮平衡，骨量增加。
雌激素与雄激素联合应用，症状可以改善，其钙存留效果较单纯使用一种好，副作用也较小。联合应用结合马雌激素（每日0 . 625 mg ）及甲基聚丸素（每日25 mg ) ，每月使用Zld ，可使骨丢失减少。
( 4 ）降钙素：降钙素可减少骨吸收。妇女随年龄增加，血浆降钙素水平下降。骨质疏松患者在使用雌激素治疗过程中，降钙素可增高。单独使用降钙素反而会使骨吸收面增加，这可能与低血钙作用引起iPTH 增加有关。因此，主张降钙素与钙剂联合应用，以克服降钙素所致低血钙。此外，降钙素具有止痛作用，可能与血中p 一内啡肤水平增高有关。降钙素有效时间较短，一般为12 一16 个月，长期应用可出现抗药性，小剂量使用可减轻这种抗药性。该药相对安全，副作用较少，偶尔发生恶心、呕吐现象。( 5 ）氟化钠（NaF ) ：氟化钠可以结合骨经基磷灰石，并将其经基取代。形成一个更稳定的无机盐，因而使骨磷灰石结晶变得更不易被溶解和吸收。氟化钠可直接作用于骨髓细胞。另外，氟化钠还可以活化腺昔酸环化酶，催化合成cAMP , cAMP 升高可促进ca ，十向细胞膜移动。因此认为CAMP 是caZ 十释放的触发剂。氟化钠可以刺激成骨细胞，促进新骨形成，使骨小梁骨量增加。它还可引起继发性甲状旁腺功能亢进，使骨吸收面增加，故必须同时给予钙剂及维生素D ，以使骨吸收面显著下降，骨形成面显著增加。氟化钠每日最适宜剂量为50 mg ，不会引起氟中毒。氟化钠的副作用包括贫血、胃肠刺激症状、关节疼痛，还可增加骨折的发生率，对骨软化及肾功能衰竭者应忌用。Mennier 对74 例骨质疏松患者每日给予氟化钠50 mg 、维生素D3 8 oooIU 及元素钙19 ，连用2 年。给药第2 年与第1 年相比较，脊椎骨骨折发生率降低，骨计量学检查示骨小梁的类骨质面增加2 . 4 倍，骨形成面增加3 . 5 倍，而骨吸收面无改变。骨小梁体积从9 . 5 ％土3 . 3 ％增加至15 . 6 ％士8 . 3 % ，骨小梁厚度由35 . 1 林m 士8 . 6 林m 增加至40 . 8 林m 士9 . 4 协m 。由此可见，应用氟化钠治疗不仅能降低骨丢失，而且可增加骨小梁量。（四）矫形外科治疗
骨质疏松导致椎体骨折，固定时间应尽量缩短，鼓励患者早期起床活动，加强全身功能锻炼，但要适可而止，不能超过体力限度，否则反而有害或出现并发症。可适当使用支具，以使肌肉松弛，缓解疼痛。对骨质疏松除可应用手术祛除原发因素外，一般无手术指征。如出现髓部骨折、挠骨远端骨折等四肢骨折，则应根据不同的骨折部位及类型，采取保守治疗及手术治疗二
【预防】
从什界范围来看，随着人的寿命逐渐延长，60 岁以仁老年人在整个人口所占比例