第十六章下月支愿痛疾患

第一节梨状肌综合征

梨状肌在人体上虽然其体积和作用不很重要，也不为人们所注意，但由于它发生解霄音。变异，或因外伤、劳损等原因引起梨状肌水肿、肥厚、变性及挛缩；压迫梨状肌内坐灌骨神经及其营养血管，致局部循环障碍及淤血、水肿等疾病后，给人们造成的痛苦和不辱良后果在软组织诸伤病中较为严重，表现也较复杂，所以临床卜把由于梨状肌问题而引霆起的疾病统称为梨状肌综合征属于中医痹证或伤筋范围，绝大多数患者为中老年人· 迄在临床实践中，一些临床医师对此病认识不足，往往误诊为“坐骨神经痛”、“风湿性｛坐骨神经炎”、“黔肌筋膜炎”、“风湿性肌炎”等，致使治疗措施不妥、拖延病程，使一梨状肌由急性损伤转为慢性过程，从而增加了患者的痛苦、
」【 病因】
｛梨状肌分布于小骨盆内面，起始于52 、S ，、54 前缘，穿过坐骨大孔，把坐骨大孔分｝为卜下两部分，称为梨状肌仁孔和梨状肌下孔，止于股骨大转子卜方主要作用为收缩｝时使大腿外旋。
一坐骨神经由L4 及LS 腰部脊神经以及S 」、52 、53 脊神经分支组成，大部分（71 . 7 % ) 全部由梨状肌下孔穿出；但也有少数（1 9 . 3 嘴）坐骨神经分为二支，一支有梨状肌下一孔穿出，另一支在梨状肌中间穿出；也有部分（5 . 7 % ）坐骨神经一支由梨状肌［孔穿，出，另一支在梨状肌下孔穿出，极少数（3 . 3 % ）坐骨神经全部在梨状肌中间穿出戈图, 16 一1 ) ：因此，在某种情况下，为完成某种动作，梨状肌急剧地不协调地收缩，被动。或主动地突然牵拉，使梨状肌肌膜破裂，产生局限性肌束隆起如髓关节急剧外旋、众｝式旋转提位、坐式旋转躯干，后伸、外展、起立动作，等等，皆可造成梨状肌损伤，使｝该肌痉挛、充血（水肿），此外，梨状肌受骸尾神经支配，5 ．、52 神经受压，皆可造成一局部肌肉营养障碍，梨状肌弥散性肿胀，也司直接影响到梨状肌上、卜孔通过的神经、… 血管，使相应的神经、血管受压，产生症状‘图，6 一2 )
1 【 病理生理】
… （一，生理
｝梨状肌起自小骨盆的后内面，即52 、53 、54 椎体的前面，沿小骨盆壁后外下移行逐1046

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图16 一1 坐骨神经与梨状肌不同解剖位置的关系

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图16 一2 梨状肌

渐集中，后从坐骨大孔中间穿过而将坐骨大孔分隔为上下两孔，最终以狭细的抵止腿止于股骨大转子，其作用在伸髓时能使髓外旋，屈髓时能使髓外展。
梨状肌在后面与低骼前韧带相紧贴，而前面有5 ．、52 、53 骨氏神经通过，并隔盆部的腹膜和筋膜与盆腔内的直肠、膀恍和女性生殖器官相毗邻在梨状肌卜孔（上缘为大坐骨切迹，F 缘为梨状肌仁缘）中有臀卜动脉、静脉和臀下神经（支配臀中、小肌及阔筋膜张肌）通过在梨状肌下孔（巨界为梨状肌下缘，下界为坐骨棘和版棘韧带）中有坐骨神经、股后皮神经、臀下神经（支配臀大肌）和臀下动静脉以及阴部内动脉通过。
人体的个体差异很大，常常有神经和血管的先天性变异，如坐骨神经在未出坐骨大孔之前就分为三支，也有经梨状肌L 孔或穿过梨状肌肌腹而出』旨盆。我国潘铭紫医生在尸体解音j 统计中发现这种先天性变异的情况约占40 % :
梨状肌表面投影：由骼后l ．棘至尾骨尖作一连线，在距骼后仁棘3 Cnl 处的连线土＿为一标点，该点至股骨大转子的连线
梨状肌和坐骨神经的关系，卜海静安医院通过184 例梨状肌切断术与坐骨神经松钾术的观察，按解别关系分为4 种不同类型：① 坐骨神经全部由梨状肌下缘穿出者计132

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〔 临床表现］
（一）临床症状体征
梨状肌损伤后常波及L 、一卜孔所通过的神经、血管，所以除局部症状外常表现出义、」应的神经压迫症状。
( l ）有长期慢性反复发作史，可长达数年或数卡年，青壮年男性多见。大部分思者有扛重物或蹲、站，下肢“闪”、“扭”等外伤史；也有的仅有夜间受凉史或妇女有盆腔炎病史·
( 2 ）自觉患肢变短，行走跋行。患侧臀部有深在性酸胀，伴一侧下肢沿大腿后面、小腿后外侧的放射性疼痛，偶有小腿外侧麻木或足趾的麻木二
( 3 ）腰臀部疼痛向小腹及大腿外侧放射，会阴部不适，阴囊、翠丸抽搐，举阳不．能（由于梨状肌弥漫肿胀或痉挛，压迫阴部神经或影响r 阴部神经的血液供应所引起），使患者处于强迫体位，走路时身体半屈曲、鸭步移行步态。双足并拢，患肢外旋疼痛加剧，这主要是梨状肌紧张刺激坐骨神经所致。l ( 4 ）严重者臀部呈“刀割样”、“跳脓样”剧痛，双膝跪卧，夜不能眠，双下肢屈l 曲，生活不能自理。｝( 5 ）大小便或大声咳嗽增加腹压时，压力经小骨盆腔波及损伤的梨状肌，并使梨状肌与坐骨神经的关系紧密接触，造成沿一侧下肢串痛。
（二）检查草走路跋行或由他人搀扶，腰部一般无压痛点亦无明显异常，患侧臀肌可有萎缩。于罩骼后上棘至尾骨尖连线中点再与股骨大转子连线，双拇指触诊在梨状肌走行位置上，可下触到高起的成条索或束状肌束，钝厚，周围组织松软，有明显压痛；梨状肌肌腹弥漫性暨肿胀，指拨肌束弹胜变差，疼痛明显；或梨状肌成束状变硬、坚韧、弹性变低，无明显复压痛。直腿抬高试验，在60 。以前，损伤的梨状肌被拉长呈紧张状态，加强了与坐骨神患经的病理关系，所以疼痛明显；抬腿超过60 。以后，损伤的梨状肌不再继续被拉长，并且从解剖关系上看，梨状肌与坐骨神经的关系有所分离或松弛，所以疼痛反而减轻，与根性特征截然不同，易于鉴别。
( l ）腰椎摄片无异‘常。
( 2 ）肌电图提示潜伏期延长、震颤电位等神经受损表现。
( 3 ）梨状肌试验，即在大腿内旋位上做直腿抬高试验，比在中立位上做直腿抬高试验角度明显变小；在大腿外旋位上做直腿抬高试验，比中立位上的角度要大；常常在中立位上直腿抬高，以及直腿抬高加压试验亦为阳性。有些患者可有神经分布区域的感觉迟钝，个别患者可有患肢生理反射的异常。患肢内旋内收抗阻试验为｝‘日性。【诊断及鉴别诊断1
（一）诊断
梨状肌综合征缺乏特异的或典型的症状，诊断较困难。临床检查可发现臀肌萎缩，坐骨神经切迹处压痛等。
行直肠检查或阴道检查，[ l ］一发现梨状肌紧张或变粗，向骨盆壁加压，可引起典型压痛症状。若双侧均出现压痛，要考虑椎管狭窄的可能。

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以下几种检查有助于梨状肌综合征的诊断：
1 . Fr ' h 。华试验患者平卧位伸髓，用力内旋髓关节，使梨状肌拉紧，压迫坐谓神经，出现症状，称为F 二iberg 征阳性
2 ．『 rhiele 试验患者平卧位，内收、屈曲、内旋髓关节，拉紧梨状肌，可使症状加重。
3 . Pace 试验患者坐位，双膝合拢，再分开，用力对抗医生双手向内的推挤（对如评｛l 力为髓的外展和外旋），出现力弱或有疼痛者为阳性，表示梨状肌功能失调。我们体会，直腿抬高试验阴性时，上述3 个试验如为阳性，即可确诊为梨状肌综合征；直腿抬高试验征阳性，上述3 个试验亦阳性，可能为继发性梨状肌痉挛，表示腰呱椎有病变
（二）鉴别诊断
本病通过病史、体征及检查即可作出明确诊断。应与下列疾病相鉴别。1 ．腰椎间盘突出症
( l ）腰椎间盘突出症有典型的与受压节段相一致的坐骨神经根胜放射疼痛症状与体征）腰部疼痛较为明显，月有反复发作史，卧位休息后症状有明显缓解( 2 ）体征可见患者有腰部畸形，腰椎棘突旁压痛阳性且向下肢放射，汽腿抬高试验阳性，加强试验阳性、
( 3 ）腰椎摄片有时可见髓核突出之椎间隙呈现前窄后宽。
( 4 ）脊髓造影、电子计算机断层扫描及核磁成像呈阳性影像
2 ．马尾部肿瘤疼痛明显，以腰部疼痛显著，较旱就可出现大、小便功能障碍疼痛特点为：休息时疼痛加剧，活动后症状反而有所缓解。以双下肢出现症状为多见椎管造影可明确诊断。
3 ．坐骨神经盆腔出口狭窄症本病有时与坐骨神经盆腔出日狭窄症不易鉴别近年来有人统称为“臀区综合征”；但仔细检查还是可以区分开的、
( l ）疼痛的性质：梨状肌综合征为干性痛，而盆腔出Ii1 狭窄症为丛性疼痛。( 2 ）下肢外旋试验：前者为阳性，而后者为阴性。
4 ．腰背筋膜炎
( 1 ）疼痛为酸困疼：在腰部两侧痛点较多而不定，睡到天快亮时加重，活动后沥轻，偶向臀部放射，一般无放射，无跋行，梨状肌试验阴性，大腿外旋抗阻试验阴性( 2 ) X 线片无阳性发现。
5 ．臀肌挫伤在臀部受伤的局部有胀痛、压痛，疼痛与休息无关，活动时加“或不加重，沿股外侧放射，但一般不超过膝关节，可有跋行梨状肌试验阴性大腿旋抗阻试验阴性：X 线片无阳性发现。
6 ．臀上皮神经炎有持续性牵扯痛，骼峙中点下2 cm 处有压痛，休息时减车腰前屈、左右旋转、侧弯时都加剧，沿腿后外侧放射，但不超过膝关节；可有破行，侧直腿抬高受限，但牵拉患肢时加重。大腿外旋抗阻试验阴性。X 线片无阳性发现7 ．腰椎小关节紊乱症起病突然可无明显外伤史，一般不出现坐骨神经痛，是，因为小关节的前方靠近神经根，所以，当小关节周围发生炎性浸润水肿时，可影

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到神经根，此时如作腰后伸动作时，也可出现放射性坐骨神经痛。
8 ．椎管狭窄症分间歇性跋行和坐骨神经痛型。前者不能久站和走长路，一了行走一段路程后，就会出现下肢麻木无力，休息或下蹲后好转。后者有长期下腰海‘二石史，近期发生麻木腿痛，每遇蹲下或躺卧后恢复，多为双侧，可左、右交替。这两型有一共同特点，即一般情况下直腿抬高试验阴性。
9 ．腰椎间盘脱出症坐骨神经痛是出自受压的神经根，脊椎旁可有压痛和放射痛，严重者脊椎生理弯曲改变，并有侧弯，X 线片会有椎间盘脱出的X 线征象二目前cT 、MRI 的椎管造影术可确诊。梨状肌的局封不能缓解神经根的疼痛。
10 坐骨神经炎坐骨神经炎多由细菌、病毒的感染，风寒湿的侵袭，维生素的．缺乏而使神经发炎水肿所致，除有坐骨神经征外，以有沿坐骨神经径路的压痛为其特！点；} 11 ，髓骼关节错缝（位）① 多呈歪臀跋行；② 压痛点在骼骼关节外；③ 两侧骼｝后上棘不对称；④ 单腿负重试验多阳性；⑤ 直腿抬高试验多阴性或弱阳性；⑥ X 线片可｝有两侧骸骼关节不对称，或两侧间隙模糊。｝【 治疗1
（一）手法治疗
1 ．方法一
川治则：舒筋通络，活血化淤，濡养经筋。苹( 2 ）取穴及部位：秩边、环跳、阿是穴、承扶、殷门、委中、阳陵泉、阳交、外鬓丘、悬钟等。下( 3 ）手法：攘法· 按压法、弹拨法、揉法、擦法。类( " ）方解：环跳为足少阳胆经瑜穴，又为足少阳胆经与足太阳膀胧经之会，有疏逗通胆经膀恍经经气，祛风化湿的作用。秩边为足太阳膀肤经喻穴，且位居病所，可行气患活血，舒筋通络，二穴共用有温通经脉，活血消肿，松解粘连解除坐骨神经卡压的作用阿是穴，是邪气所在之处，由此攻病驱邪外出，而“邪去正自安”。直接作用于患病部位，有温通经脉、行血散淤、舒经活络之效，可促进患部气血正常运行，经络通畅而痛止二承扶、殷门、委中共为膀胧经喻穴，可通调膀恍经经气疏散风寒之邪，通经活络以舒筋止痛，修复损伤的肌肉筋膜，恢复受压软组织的新陈代谢和正常活动功能阳陵泉为足少阳胆经之合穴、为筋之会，有舒筋通络、濡养经筋的作用。阳交、外丘也为胆经愉穴，有疏通经络、行血散淤的作用。七穴共用疏通膀肤经和胆经阻滞之经气，且温经散寒，松解粘连，消肿止痛，解除坐骨神经的卡压导致的气血阻痹，是为辅穴。悬钟为足少阳胆经喻穴，乃三阳经之络，又为髓会，有疏经通络、补髓壮骨养筋的作用，是为佐使二诸穴共用舒筋通络，活血化淤，濡养经筋，解除卡压引起的梨状肌肿痛及坐骨神经支配区域软组织的功能障碍。
( 5 ）操作：
1 ）患者俯卧位，术者用掌根推揉患侧臀部，放松臀大肌及臀中肌以疏解痉挛的又状肌
2 ）患者俯卧位，术者点按阿是穴、秩边、环跳、承扶、殷门、委中、阳陵泉阳

交、外丘、悬钟。
3 ）患者俯卧位，双手拇指与梨状肌垂直方向的缓缓弹拨，以患者耐受为度。4 ）患者俯卧位，沿下肢后外侧作拿法
2 ．方法二
( l ）治疗原则：根据病史及临床特点，触清病变部位，按不同情况以手法复位为主，辅以药物治疗。
( 2 ）操作方法：
1 ）梨状肌手法复位法：患者俯卧位，两下肢贴床，外展、外旋，两土肢后伸．肌肉放松· 术者顺患侧梨状肌表面投影，用一手拇指摘压触摸梨状肌肌腹情况，其拇指拨动方向与梨状肌纤维方向垂直。拇指首先深压皮肤，通过皮肤、皮下组织和臀大肌来觉察梨状肌肌腹情况，必要时拇指将指下皮肤、皮下组织和臀大肌一起拨动（拇指不能只在皮肤上揉擦），间接体会梨状肌损伤情况，仔细检查多可触及囊状的梨状肌纤维隆起，或弥漫性梨状肌肿胀，压痛十分明显，再触接原位的沟痕，一拇指顺纤维方向上牵，另一拇指将其按压于原位或松解、疏顺肌纤维，指下已感到肌束平复，用单拇指腹誓深压该病变部位不动，取镇定手法约’05 ，可解痉· 镇痛之后，再行患侧下肢的双手对袋拢抖动即毕·
擅2 ）分筋法：主要用于慢性梨状肌损伤，指触梨状肌成束状变硬、坚韧、弹性减低辱者施理筋分筋和弹拨手法（顺肌肉纤维垂直方向，左右分拨，再沿纤维方向顺压），使艺变硬肌束松解，粘连分离，恢复原舒缩机能。
} 3 ）手法治疗要领：患者体位要正确；医生检查部位要准确；重视梨状肌损伤部位… 微、田解音。位置的变化，施理筋、分筋手法日寸要深压，指拨舒］｝。；再镇定。漫胜损伤以分筋… 为主，辅以理筋· 镇定手法·
… 急胜损伤以理筋为主，辅以镇定手法· 弹拨歇L 纤维’一’次，且一忌揉擦· 遇至”一下歹“J 情况，可疑为解剖变异：① 无明显外伤史，一侧臀部伴有小腿胀、麻、痛为主；② 梨状… 肌紧张试验（十）；③ 直腿抬高试验60 。以上受限，60 · 以下疼痛减轻或消失，抬举不受… 。良；④ 双拇指角虫摸梨状。L 无明显月中胀，而在表面投影线：1 / 3 与2 / 3 交界处压痛明显，… 同时小腿伴有胀麻感觉·
13 ．方法三
{ ( 1 ）治疗原则：舒筋活络，活血止痛。
} ( 2 ）常用穴位：环跳、居骼、承扶、殷门、委中、阿是穴
} ( 3 ）常用手法：丁氏攘法、按

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