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死与无股骨头缺血性坏死的髓关节相比，动脉造影的结果差别明显，故认为发现上又井动脉不显影具有早期诊断意义－
骨髓静脉造影可以显示骨髓内静脉引流的状态，反映骨内微循环功能。股骨缺血性坏死的主要表现为骨干返流，2 支或2 支以上静脉不显影，多条静脉明显变细，干髓端造影剂淤积。前二者是可靠的依据。
6 ．骨内压测定对于X 线片表现正常或仅有轻度骨质疏松，临床无症状或有轻度疼痛，髓关节活动受限者，做骨的内压测定可以帮助确诊有无早期股骨头缺血性坏死，准确率达99 % ，正常股骨头内压在4 . 0 kPa 以下，骨内压在4 . 0 kPa 以上者为异一常，对股骨头缺血性坏死的早期诊断有很重要的临床意义，但对于班、w 期病例，由于… 关节软骨常已破裂，骨与关节间隙相通，骨内压常下降，故不准确。｝7 ．彩色多普勒检查正常股骨头声像图表现：正常股骨头呈半月状光滑的强回｝声带，股骨头中心见泪点状强回声为圆韧带附着点，股骨头内部细腻均匀的弱回声，关｝节腔清晰，可见血流频谱，血流速为10 一巧c 耐s 。
异常股骨头声像图表现，基本上有两个特征：一是股骨头坏死的早期，股骨头均匀一致性回声增高，表面不光滑，髓关节的内侧间隙增宽。二是中晚期关节腔变窄，模糊不清，半球表面弧形线不连续，增厚、粗糙、锯齿状，股骨头内部回声减低，血流速度减』漫5 一SC 、S 或不显示血流频谱。… 8 ．骨的血液动力学检查Ficat 认为，对于x 线片表现正常或仅有轻度骨质疏草松，临床无症状或有轻度疼痛、髓关节活动受限者，做骨的血液动力学检查可以帮助确餐诊有无早期股骨头缺血性坏死，准确率达99 ％。下方法：将一直径3 mnl 的套管自外侧骨皮质钻进粗隆区，并密封骨皮质使之不漏鳖水。将套管与压力传感器及记录仪相连。套管内注人肝素盐水。插人套管后第一步是记蓬录骨内压力5 mill 。一般基础压力低于4 . 0 kPa 。而骨坏死时，压力平均值为5 . 6kP 。息士0 . 88 kPa 。正常时，骨内注人5 mL 生理盐水不产生疼痛，骨内压可不增加或暂时增加。如果骨内压上升高于10 mmHg ，或升高持续5 min 以上，则压力试验为阳性。第二步为经股静脉造影，即通过套管注人造影剂10 mL ，分不同时兼拍摄X 线片。正常时，可见收受股部的四条主要静脉迅速显影，5 min 后骨内造影剂排空当骨外主要静脉无或很少充盈、造影剂返流到股骨赶至小粗隆水平以下、注射后5 min 仍可见造影剂等，应视为病理情况。
骨血液动力学检查有下列结果可考虑股骨头缺血性坏死：
( l ）基础骨内压＞4 . 0 kPa
( 2 ）压力试验＞1 . 3 kPa 。
( 3 ）有一条以上骨外静脉充盈不良。
( 4 ）造影剂返流到股骨干。
( 5 ）造影剂在干髓端滞留。
上述检查仅适用于早期诊断，即对股骨头缺血性坏死I 、11 期，及X 线片尚无表现的病例。对于m 、W 期患者，由于关节软骨常已破裂、骨与关节间隙相通，骨内二万常下降，故不准确。

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一．. ．口曰口口曰曰曰曰口日口口

【 诊断及鉴别诊断】
（一）诊断
1 ．病史有外伤史、服用激素史、嗜酒史、风湿病史、减压作业等病史。2 ．症状体征有髓部疼痛、活动受限、跋行，腹股沟中点压痛，Thomas 征、" 4 ”字试验阳性，患肢可以缩短，肌肉萎缩，甚至有半脱位体征。
3 ．辅助检查X 线片提示股骨头缺血性坏死。
4 ．其他对高度怀疑股骨头缺血性坏死，X 线片无坏死改变的，应该行CT 或MRI 检查。
（二）鉴别诊断
1 ．髓关节骨关节病多见于50 岁以上肥胖患者。常为多关节受损，发展缓慢。早期症状轻，一般疼痛与活动有关，多在活动时发生疼痛，休息后好转。严重时休息亦痛，与骨内压增高有关。髓部疼痛可受气候变化影响而加重，常伴有跋行，疼痛部位可在髓关节的前面或侧方，或大腿内侧，亦可向身体其他部位放射，如坐骨神经走行区域膝关节附近，常伴有晨僵，严重者可有髓关节屈曲、外旋和内收畸形，髓关节前方及内收肌处有压痛，Thomas 征阳性。除全身性原发性骨关节炎及附加创伤性滑膜炎以外，血沉在大多数病例中正常。
x 线表现为关节间隙狭窄，以外上侧明显。晚期，股骨头变扁、肥大，股骨颈变粗变短，头颈交界处有骨赘形成。关节间隙更狭窄，髓臼顶部可见骨密度增高，外上缘亦有骨赘形成。股骨头及髓臼可见大小不等的囊性变，囊性变周围有骨质硬化现象，严重者可有股骨头向外上方脱位、有时可发现关节内游离体。但组织病理学显示股骨头并无缺血，无广泛的骨髓坏死。显微镜下可见血流淤滞、髓内纤维化、骨小梁增厚现象，这与血液循环异常有关。这是与股骨头缺血性坏死的重要区别点。本病以无死骨形成为其特点，以组织病理学特点为诊断依据。
2 ．类风湿性关节炎类风湿性关节炎从髓关节起病少见，出现髓关节炎时，患者上、下肢其他关节常已有明显的类风湿性病变。一般累及双侧髓关节，但临床上类风湿性关节炎首发于单侧髓关节者并非罕见。患者可有食欲减退、体重减轻、关节疼痛、低热等前驱症状，常伴有晨僵，随后髓关节肿胀，疼痛，随着关节肿胀逐步明显，疼痛也趋于严重，关节局部积液，温度升高，开始活动时关节疼痛加重。活动一段时间后疼痛及活动障碍明显好转。关节疼痛与气候、气压、气温变化有关，局部有明显的压痛和肌肉痉挛，逐渐发生肌肉萎缩和肌力减弱，常有自发性缓解和恶化趋势相交替病变过程。
类风湿性关节炎是全身性疾病，除关节有病理改变外，逐渐涉及心、肺、脾及血管淋巴、浆膜等脏器或组织。患者可有类风湿性皮下结节，常见于尺骨鹰嘴处及手指伸侧，在身体受压部位也可能见到。X 线表现最早即为一致性的关节间隙狭窄和消失，以关节内侧非负重区最为明显。髓臼突出，股骨头软骨下骨质疏松、细小囊变，头臼可变形，头呈蘑菇头，很少有塌陷，关节强直，除髓关节外四肢对称性的小关节僵硬、疼痛、肿胀和活动受限。化验检查可有轻度贫血，白细胞增高，血沉加快，类风湿因子阳性，部分患者抗链球菌溶血素“O ”升高，p 球蛋白升高时类风湿病情严重，，球蛋白

颈肩腰腿痛应用诊疗学

1 场在

11 口7

l 第十六章下肢疼痛疾患

升高则反应临床症状的发展、类风湿病患者血清免疫球蛋白（19 ）升高率为5 口－60 % ，多为IgG 和IgM 升高，滑液凝块试验见凝块呈点状或雪花状。
3 ．髓关节结核此病早期出现关节间隙变窄，关节面模糊，髓臼骨质疏松．毛泛骨头内骨质呈磨砂玻璃样破坏，后期有全关节破坏，骨质呈虫蚀样破坏，坏死骨影井小，血沉加快，为个身结核的一部分。与缺血性坏死鉴别点：股骨头缺血性坏死时，为大块的坏死骨，有塌陷，软骨下新月征等。
4 ．神经病性关节病由于脊髓病变引起的神经营养障碍性关节病，多见于膝关节。当病变发’｝几在髓部时，产生无痛性跤行，关节欠稳定。
X 线片显示股骨头碎裂，硬化，周围有大量的钙化和骨赘，关节内有游离体，股骨头呈脱位或半脱位，康华反应有50 ％出现阳性。
5 ．化脓性关节炎一般多发于婴幼儿和少年儿童，感染途径多数为血源性播放，少数为感染肖接蔓延，起病急，全身不适，疲倦，食欲减退，寒战，高热，髓关节剧痛，活动时加剧，患肢常处于屈曲、外展、外旋的被动体位，久之可发生关节挛缩，甚至有半脱位或脱位二髓关节肿胀，触之饱满并有明显压痛。髓关节屈曲、内外旋、内收、外展均受限，足跟轴向叩击试验阳性。ThomaS 征阳性，白细胞及中性分类增高，血沉加快，血培养可有致病菌生长，髓关节穿刺发现髓关节液呈血性浆液性或脓胜浑浊体‘检查可发现大量白细胞、脓细胞，细菌培养可发现致病菌。
X 线表现早期可见髓关节肿胀积液，关节间隙增宽。感染数天后脓肿可穿破关节囊向软组织蔓延，X 线可见关节软组织肿胀，主要表现为闭孔外肌及闭孔内肌征。关节软骨破坏后，关节间隙变窄，软骨下骨质疏松破坏，晚期化脓性病变从关节囊、韧带附着处浸人，形成骨内脓肿，很快出现骨质破坏，关节塌陷，关节间隙消失，最后发生骨性融合。
6 ．强直性脊椎炎常见于男性，20 一40 岁多见。最多见于骸骼关节和腰椎，其次为髓、膝、胸椎、颈椎髓关节受累者大都伴有骸骼关节、腰椎的病变。本病起病缓慢，多表现为不明原因的腰痛及腰部僵硬感，晨起重，活动后减轻，由于髓骼关节炎的反射，部分患者出现坐骨神经痛症状，以后腰腿痛逐渐向卜发展，胸椎及胸肋关节出现僵硬，出现呼吸不畅，颈椎活动受累时，头部活动受限，整个脊柱严重僵硬。由于椎旁肌痉孪，患者站立或卧位时，为了减轻疼痛，脊柱渐呈屈曲位，患者表现为驼背畸形。早期骸骼关节可有局部压痛，骨盆分离试验、挤压试验阳性，一般于起病后3 一6 个月才出现X 线表现。骸骼关节最早出现改变，显示骼骨侧软骨下有磨砂样增生带病变进一步向卜蔓延，侵犯整个关节，关节边缘呈锯齿样，软骨下硬化带增宽，骨线模糊，关节间隙消失，骨性强直，脊椎的改变发生在髓骼关节病变之后，髓关节受累常为双侧，旱期叮见骨质疏松，关节囊膨隆和闭孔缩小；中期关节间隙狭窄，关节边缘囊性改变或髓臼外缘和股骨头边缘骨质增生（韧带赘）；晚期可见髓臼内陷或关节呈骨性挂肖＿一化验室检查可有轻度贫血、血沉加快、血清碱性磷酸酶增高，90 ％以上的患者组或相容抗原HLA 一BZ ：为阳性。
7 ．反射性交感神经营养不良综合征简称为RSDS ( RefieX SymPatlle 康D 卜全：5yrl ( lI ( ) me ) ，是一种肢体损伤后，以血管神经功能紊乱起源的疼痛综合征，：二云花二‘

加幽曰自翻．

少名称，如肢体创伤后骨质疏松、急性骨萎缩、slldeck 骨萎缩、灼性神经痛、反射性神经血管营养不良等。交感神经营养不良的表现范围可能很大，常有一些致病因素，包括损伤，好像是很轻微的，或者是神经性，或心肺疾病，常常突然发生或突然加重，受累关节可呈水肿。临床特征是伤肢剧烈的灼样痛，皮肤光亮、萎缩，易脱皮，皮肤苍自，紫缉，浮肿或感觉过敏，皮温升高或降低。患肢关节运动受限，掌健膜肥厚并可屈曲挛缩。另外有脱发，指甲变脆
X 线表现为骨质疏松，甚至出现进行性骨质减少，于近关节区更为明显。这种骨质疏松很像n 期的股骨头缺血性坏死，而后者的骨质疏松更广泛，且有小囊变。当X 线未出现征象前，骨扫描显示吸收核素增加。活体组织学活检有时发现水肿，滑膜层细胞紊乱或增殖，毛细血管增生水肿，滑膜下纤维化骨内血管壁增厚，骨小梁非常薄，骨髓呈局灶性破坏。骨内静脉造影也微表现为骨于反流，骨内静脉淤滞。总之，RSDS 是一种与骨坏死不同的疾病，它们血管变化的原发因素和细胞发生病理变化不同，但两者在组织学上所造成的后果，却有些相似。
【 治疗】
着（一）手法治疗
履1 ．方法一
懊（l ）治则：疏通筋脉，活血祛淤
暴（2 ）取穴及部位：环跳、居耀、‘肾俞、牌关· 血海、阴廉、急脉、足五里、梁丘、攀足三里·
! ( 3 ）手法：攘法、按压法、点按法、按揉法、弹拨法、擦法。
} ( 4 ）方解：环跳、居骼为主穴。二穴共用疏通筋脉，祛淤消痛，减轻跋行，是为｛主穴。骸关、梁：、足三里龚、为足。日明胃经，俞穴，可疏经通络，益气养血，消解疼痛。！阴廉、急脉、足五里为足厥阴脾经位于患部的瑜穴，“俞穴所在，主治所及’, ，有通经｛活络，养筋益脉作用。血海为足太阴脾经位于膝上部的穴位，有活血化淤，散风除湿之… 功，七穴共用．疏经活络、益气活血，增加股骨头部气血运行，促进骨细胞再生，是为｝辅穴。肾俞为膀胧经之喻穴，可补益肾精、强腰壮肾以治其本，又能疏通腰髓部气血．）是为佐使。诸穴共用活血通络，滑利关节，强筋壮骨，消减顽痛，促进股骨头气血运｛行，恢复髓关节稳定，阻止股骨头进一步损伤。
… （5 ）操作：
… l ）患者取俯卧位，术者在骸骼部及下腰部用攘法、按压法交替进行治疗，放松治… 疗部位痉挛的肌肉，并、按月；到。、· 肾俞等穴。
{ 2 ）患者取仰卧位，术者用掌根按揉髓部肌群数分钟，再沿腹股沟自上而下轻手法｛占拚己单粉折仆铀＿
{ 3 ）患者取仰卧位，术者用掌根按揉患侧股内外侧数遍，并点按居骼· 牌关、血｝海、阴廉、急脉、足五里、梁丘、足三里等穴。
14 ）患者取仰卧位，术者用掌根擦患侧股内外侧，以透热为度·
… 2 ．方法二
{ ( l ）手法按摩可以舒筋、通络、活血、止痛揉擦手法通化力强，能够疏通筋脉，

1 】 08

1 拍势

活血祛淤。
方法：患者仰卧位，医者立于患者患侧，先用掌根揉法分别按揉髓部肌群约sn : : : 再沿腹股沟自L 而下施行掌擦法，以透热为度。而后用拇指在压痛部位施按压法1 nl : r : . 并弹拨痛点1 min ，最后做髓关节屈曲，内旋，外旋．摇动15 ? 30 次，以加大髓关节的活动度。按摩过程中用力适中，防止损伤股骨头。每日1 次，1 个月为l 个疗程。( 2 ）推拿治疗：患者俯卧位，医者站于患侧，用攘法、四指推法作用于背、腰、臀部以及下肢；拇指点揉、弹拨L3 横突部，开始时有明显的硬结，痛感强烈，数次之后，硬结逐渐变小，痛感减轻甚至消失；拇指弹拨梨状肌，以患者能忍受为度；三指推或点揉天宗、脊柱两侧膀胧经、督脉、环跳、秩边、承扶、风市、委中等；按压胸椎至腰髓部；按腰扳腿法，使患髓尽量后伸；患者仰卧位，使患侧髓关节屈伸、外展、内收、内旋及外旋等动作，幅度由小到大，以患者能耐受为度隔日l 次，1 个月为1 个｛疗程。
（二）物理疗法｛1 ．中药离子导人中药离子导人方法是利用直流电将药物离子，通过皮肤或孰，膜导人人体以治疗疾病的方法。它是根据直流电场内电荷同性相斥异性相吸的原理，使药物中的有效成分变成离子状态，经皮肤、汗腺导管的开口进人体内而达到治疗目的。｝我们多采用伤科黄水离子导人，通过离子导人治疗减轻患髓疼痛，促进髓部血液循环，… 有干日于骨坏死区域修复。草( l ）使用药物：伤科黄水（成分：黄连、山桅子等）。熹( 2 ）操作方法：患髓伤科黄水离子导人，每次30 min 。下( 3 ）之主意事项：① 患者体内有金属物者，如股骨颈骨折后，空心钉加压内固定者鬓禁用。② 高热、恶病质、心力衰竭、湿疹有出血倾向者，对直流电不能耐受者禁用。逗2 ．中药健髓汤离子导人患透骨草259 牛膝309 乳香巧g 没药巧g 细辛59 附子巧g 水蛙巧g 补骨脂209
卜药加水1 000 ml ，先武火煎20 min ，再用文火煎30 min ，滤取药液500 mL 装瓶备用：
透人方一法：采用北京GA 一IA 低中频治疗机治疗，取纱布垫两块，用药液25 mL 浸透后贴敷于患处，将治疗机正负极板分别放在两块药垫上，用沙袋固定妥善后开机治疗，每天治疗1 次，每次30 min , l 个月为1 个疗程，每2 个疗程间隔1 周，每名患者治疗1 一3 个疗程。
（三）药物疗法
1 ．中药治疗
( l ）中药内服：
l ）黄茂鳖甲丸：由黄茂、龟甲、巴戟等组成。功可补肾填精，强壮筋骨．活二一呈络，用于肾精亏虚者。每次巧g ，每日3 次，口服。
2 ）加味补阳还五汤：由熟地黄、赤芍、当归组成。功可益气活血，除痰孟络．币于气血淤滞者。每次109 ，每日3 次，口服、

3 ）骨宝口服液：由山茱英、仙茅、熟地黄、当归组成。功可补益精髓，用于肝肾亏虚者。每次2 支，每日3 次，口服。
4 ）加味二仙汤：由仙茅、羊霍叶、杜仲等组成。功可温肾阳，补肾精，泻肾火，调理冲任，用于肾虚火旺者。每次109 ，每日3 次，口服。
5 ）活血健骨汤：桃仁、红花、川芍、赤芍、三七、当归、蒲黄、续断、淫羊蕾、骨碎补组成。血脂高者加白术、获荃、山碴、泽泻、水蛙等。每日1 剂，水煎服，早晚分服，3 个月为1 个疗程。急性期配合牵引。
6 ）复骨散：制川乌、附子、肉桂、红花、乳香、没药、马钱子、锁阳、狗骨，把上述药制剂成胶囊，每粒0 . 59 ，成人每日5 粒，每日口服3 次，l 年为1 个疗程。7 ）复骨健步汤（片）:
三七209 生地209 白友309 桂枝109 丹参209 赤芍209 缕姑209 构祀309 黄茂309 山茱英209 。
患处肿胀甚伴肮腹胀闷，纳差等者加苍术、生芭仁各209 、获荃159 ；患部疼痛剧烈者加延胡索、乳香、没药各109 ；气虚者加党参209 、焦白术109 ；畏寒、怕冷者加附片109 ；早期采用汤剂加减治疗：每日l 剂，每日服2 次，待疼痛减轻，病情稳定后，改服片剂（0 . 3 郭粒），每次10 粒，每日2 次，饭后lh 温开水送服，3 一6 个月为l 个疗程，平均服用4 一5 个疗程。
8 ）郭维淮治疗股骨头坏死经验：① 淤滞型：筋脉损伤，淤阻经络。治宜活血化淤、益气通络。给复活汤加减，用当归159 ，黄蔑309 ，续断、淫羊霍、茜草、生山碴各129 ，骨碎补、获术、柴胡、积壳、木瓜各109 ，白芍巧g ，土元69 ，甘草39 ② 痰阻型：津凝为痰，顽痰不化，流滞经络，阻碍气血运行。治宜豁痰通经。给通阻豁痰汤加减。药用黄茂309 ，自附子59 ，制南星69 ，当归、独活、木瓜、积壳、白术各109 ，续断、淫羊蕾、丹皮各129 ，获菩、茵陈各巧g ，甘草39 。③ 气虚肾亏型：若毛虚肾亏，精亏髓乏，筋骨失养。治宜益气强身，补肾壮骨。给益气填髓汤加减，药用黄蔑309 ，党参、白芍、牛膝各巧g ，当归、积壳、独活各109 ，续断、淫羊霍、芡实、祀果各129 ，土元69 ，甘草390
9 ）健骨生：由当归、三七、地龙、冰片、珍珠、冬虫夏草等药组成，口服，成人每次服用l 一2 袋（4 . 5 郭袋），每日3 次，小儿酌减。饭前lh 用温开水送服，3 个月为1 个疗程：
10 ）骨蚀灵胶囊：组方如下：熟地259 ，当归209 ，龟板309 ，黄茂509 ，甘草、牛膝各巧g ，红花109 ，水蛙、骨碎补、鹿茸各59 。餐后30 min 口服，每次59 （两粒），每日3 次，

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