股匹头肌

骸前上滑囊

半膜肌

骸钊滑囊

骸卜浅滑囊

骸下深滑

鹅足滑囊

薄肌肥

排肠肌附着点半膜肌滑囊滑膜囊内侧副韧带

图16 一17 膝关节周围的滑囊

胖肠肛L 内侧囊：在排肠肌内侧头起始部深面与覆盖股骨内侧跺的关节囊之

萝娜

半膜叭· 卖：在排肠肌内侧头线部与半膜肌之间。
半膜肌健，：半键肌键之间的滑囊（图16 一17 ）。
【 膝关节前侧滑囊炎】
（一）胺上滑囊炎
骸仁滑囊炎一般不单独发病，与膝关节滑膜一致，与膝关节腔相通，是膝关节腔的一部分，因此膝关节滑膜有病变，骸丘囊也有相同的病变约5 ％不与膝关节相通。（二）骸前滑囊炎
1 ．临床表现骸前滑囊有3 个，骸前皮下囊、骸前筋膜下囊、骸前髓下囊。因急性损伤或慢性损伤，急性滑囊炎或慢性滑囊炎，多见于皮下囊和腿下囊。其表现为骸前局限性肿胀，有波动感。腿下囊骸骨范围内肿胀呈帽状。有轻度疼痛或不痛。2 ．治疗措施穿刺抽液，加压包扎，或抽液后注人局麻药和激素混合液。非手术治疗无效可考虑手术切除。
（三）胺下滑囊炎
1 ．临床表现由于膝关节长期频繁活动，骸键与胫骨上端反复摩擦，引起滑囊誓‘隆性损伤，滑囊壁增厚、纤维化、滑囊肿胀。
袋膝关节骸下疼痛，卜楼梯或膝关节活动时疼痛加重，骸键止点处有压痛，骸健下方便有囊样隆起，有波动感。
粤2 ．治疗措施
孽（' ）穿刺抽液，注人局麻药和激素混合液，加压包扎。
} ( 2 ）针灸：
} 1 ）内、外膝眼：内膝眼骸骨尖下内侧凹陷处。外膝眼在骸骨尖外侧凹陷处。取30 ｝号1 . 5 寸毫针，局部常规消毒，直刺0 . 8 一1 . 2 寸
} 2 ）足三里：外膝眼下3 寸，胫骨前缘一横指（中指）取30 号1 . 5 寸毫针，局部｝常规消毒，直刺0 . 5 一1 寸。
{ 3 ）解溪：躁关节前方横纹中央，姆长伸肌腿与趾长肌健之间。取30 号1 . 5 寸毫一针一，局部常规消毒，直刺0 . 5 一1 寸。
4 ）阴陵泉：小腿内侧上部，胫骨内骸下缘凹陷处取30 号2 . 5 寸毫针，局部常规消毒，直刺l 一2 寸。
5 ）三阴交：内跺尖上3 寸，胫骨内侧后缘。取30 号］. 5 寸毫针，局部消毒，直刺0 . 5 一1 寸。
… （3 ）针刀：患者仰卧位，膝关节屈曲80 · 。
… 1 ）骸下深囊滑囊炎：痛点和隆起点在胫骨粗隆上缘骸键深面。痛点为进针点，刀… 口线与骸腿平行，针一体和骸腿上侧平面成：。。角刺人，深达骨面，作切开剥离：一3 刀，｛覆盖无菌纱布，按压针孔片刻，使膝关节过屈l 一2 次，使隆起平复－
{ 2 ）骸下浅囊滑囊炎：痛点和隆起点在胫骨粗隆上皮下痛点为进针点．针体与皮… 肤垂直，刀口线与骸键平行，深达骸键附着点，不要深达骨面，作平行剥离2 一3 刀，｝覆盖无菌纱布，按压针孔片刻，使隆起平复。
… 3 ）胫骨粗隆皮下囊炎：痛点和隆起点在胫骨粗隆皮下一痛点为进针点，针体与皮且18

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肤垂直，刀口线和骸腿平行，深达骨面，切开剥离2 一3 刀，覆盖无菌纱布，按压针孔片刻，使隆起平复。
［膝关节外侧滑囊炎］
可由慢性劳损引起，多见于长跑运动员。
（一）临床特征
膝外侧疼痛，活动时加重，休息时减轻，可反复发作。膝关节外侧副韧带与关节间隙和股骨外耀处有压痛，局部有一囊肿，有波动感和压痛感或局部隆起有小结节。膝关节伸屈抗阻力试验阳性。
（二）鉴别诊断．1 ．膝关节外侧半月板损伤有外伤史，膝关节疼痛，有弹响，绞锁，外侧关节间隙有压痛。麦氏（MC 一Mllrray ）征阳性是半月板损伤的重要检查。患者平卧位，膝关节屈曲到最大限度，检查者左手掌放于膝关节前方，右手握住足跟，使足内旋，膝关节外展位逐渐伸直，在膝关节伸直过程中左手感到弹响，且有疼痛为阳性，可诊为外侧’半月板损伤。可行超声波检查、磁共振成像（MRI ）检查等· ｛2 ．膝关节外侧副韧带损伤有外伤史，膝关节外侧疼痛，急性期局部肿胀，有明显压痛。膝关节内翻分离试验阳性，检查者一手固定股内侧，另一手握住小腿下端，使小腿内收，膝关节外侧间隙分离为阳性。X 线检查方法是膝关节外侧痛点注射局麻药，膝关节内侧夹枕，用绷带缠绕双棵，拍双膝关节正位片，x 线片显示膝关节外侧间羌隙加宽，则表示膝关节外侧副韧带完全断裂。而膝关节外侧滑囊炎卜述两个检查为阴鬓J 胜。下（三）治疗措施霆川休息、减少膝关节活动。擅( 2 ）囊内痛点注射局麻药和激素混合液。患( 3 ）针灸：
1 ）阳关：股骨外仁裸仁力的四陷中。取30 号1 . 5 寸毫针，局部常规消毒，直刺1 寸。
2 ）委阳：) JM 横纹外侧，股二头肌腿内缘取28 号2 寸毫针，局部常规消毒，直刺l 一1 . 5 寸
3 ）昆仑：外躁尖与跟健之间凹陷处。取30 号1 . 5 寸毫针，局部常规消毒，直刺l 寸。
4 ）阳陵泉：用卜骨小头前下方凹陷处仁取30 号2 寸毫针，局部常规消毒，直刺1 . 5 寸。
( 4 ）经非手术治疗无效，可考虑囊肿切除术。
【 膝关节内侧滑囊炎】
（一）鹅足滑囊炎
1 ．病因及临床表现膝关节频繁活动或直接外力可引起鹅足滑囊炎三布长几为膝关节内侧疼痛，活动时，尤其是膝关节屈曲、外旋、外展时疼痛加重二燕二王奋二韧感，有压痛。

尉i _ _ _ _ ＿碱

2 ．治疗措施
( 1 ）主要是休息，减少活动。局麻药和激素混合液局部注射
( 2 ）针灸：
l ）曲泉：屈膝，膝内侧横纹头卜方凹陷处取30 号2 寸毫针，局部常规消毒，肖刺1 一1 . 5 寸。
2 ）阴陵泉：小腿内侧上部，胫骨内裸下缘凹陷处，取30 号1 . 5 寸毫针，局部常规消毒，直刺l 一2 寸。
3 ）三阴交：内跺尖上3 寸，胫骨内侧后缘。取30 号1 . 5 寸毫针，局部常规消毒，直刺0 . 5 一l 寸。
4 ）太溪：内躁尖与跟键之间凹陷处。取30 号1 . 5 寸毫针，局部常规消毒，直刺1 可－
（二）胭窝滑囊炎
胭窝滑囊位于胖肠肌起点，膝关节后部关节囊，股骨与胫骨释之间，可形成联合囊与关节腔相连。其中最大的为半膜肌滑囊，分为3 个：
( l ）胫侧副韧带与半膜肌键的止点。
( 2 ）半膜肌与胫骨内裸之间。
( 3 ）别卜肠肌内侧头与半膜肌之间。
由于膝关节频繁活动引起胭窝的半膜肌滑囊炎，该滑囊与关节相通称Baker 囊肿。1 ．临床特征开始胭窝部发胀、疼痛，囊肿不明显囊肿位于胭窝部逐渐长大，局部症状较前明显，膝关节伸直时局部胀感，疼痛比膝关节屈曲时明显一胭窝部有囊样肿物，有波动感。表面光滑与皮肤无粘连穿刺可抽出钻稠的液体、
2 ．鉴别诊断应与胭窝部动脉瘤、血管瘤及其他肿瘤鉴别
3 ．治疗措施
( l ）一般治疗：囊肿不大，无症状可观察有症状时可囊内注射局麻药和激素混合液。
( 2 ）针灸：
l ）委中：膝胭横纹中央。取30 号2 寸毫针，局部常规消毒，直刺1 一1 . 5 寸。2 ）合阳：委中穴下2 寸，在排肠肌两肌腹之问二取30 号2 寸毫针，局部常规消毒，直刺l 一1 . 5 寸。
3 ）昆仑：外踩尖与跟键之间凹陷处。取30 号1 寸毫针，局部常规消毒，白刺1 寸。
膝关节周围滑囊炎针灸方法，根据病变部位，选择仰卧位或俯卧位根据病证虚实，选择补泻手法，局部加艾灸或TDP 治疗仪照射30 mil ] ，每日l 次，每10 次为1 个疗程。
膝关节周围滑囊炎耳针治疗：神门、交感、肾、膝关节、皮质下针刺，留针20 min ，每日1 次；或耳穴埋针，每周l 次。
( 3 ）手术：囊肿较大，有症状者可手术切除，为彻底切除囊肿，术中将囊肿与关节囊相同的颈部结扎。

颈肩腰腿痛亚周诊疗学！n20

［治疗I
（一）手法治疗
J ．治则舒经通络，消肿止痛。
2 ．取穴及部位阳陵泉、阴陵泉、阿是穴、鹤顶、膝眼、曲泉、委中、合阳、血海、足三里
3 ．手法攘法、按揉法、点按法、揉法、拿法、擦法＿
4 ．方解阳陵泉为足少阳胆经之合穴，也为八会穴之筋会，为筋气聚会之处。具有舒筋利节、强筋通络的作用。阴陵泉为足太阴脾经之合穴，有健脾祛湿，通经活络的作用。二穴共用养筋和血，祛湿通经，化解风、湿之邪导致的膝部酸胀肿痛，是为主穴；阳陵泉、阴陵泉，是为主穴阿是穴，是邪气所在之处，由此攻病驱邪外出，而｝‘邪去1 五自安”。手法直接作用于患部，有温通经月永、、、血散淤、舒经活络之效。鹤顶、… 膝眼位居病所，为治疗膝部病患的奇穴，有疏通经气，活血通络，解除关节肿痛· 曲泉… 为足厥阴肝经之合穴，肝主筋，有养筋活血，通经活络的作用：委中、合阳为足太阳膀状经穴，膀胧与‘肾相表里，肾主骨，手法刺激委中可疏通经气，滑利膝关节的作用，四穴共用舒经活络，活血消肿，以消除关节滑膜肿胀疼痛，并稳定关节平衡，是为辅穴；血海为足太阴脾经位于膝上部的穴位，有活血化淤，散风除湿之功，可促进膝部气血运行，防止和消除骸上滑膜引起的膝肿和疼痛；足三里为足阳明胃经之合穴，阳明经为多气多血之经，手法可加强膝部的新陈代谢，二穴共为使穴。诸穴共用舒经通络，消肿止茎ha 加强关节力学平衡，恢复关节正常的生理功能。覃5 · 操作下( 1 ）患者取仰卧位，膝关节微屈，胭窝处垫枕头，术者先在膝关节周围股四头肌鬓膝部的肌腿附着部施用轻揉法进行治疗· 迄( 2 ）患者取仰卧位，再用拇指指腹揉按内外膝眼，揉胺匕囊、膝部两侧，以促进患渗液的吸收
( 3 ）患者取仰卧位〔 在阴陵泉、阳陵泉、阿是穴、足三里、鹤顶、血海、曲泉、膝阳关等膝关节周围穴位用轻柔的按揉法治疗。
( 4 ）患者取仰卧位，膝关节微屈，胭窝处垫枕头，用拇指按揉外侧关节间隙，用力逐渐渗透，使患处有热感
( 5 ）患者取俯卧位，膝下垫上软枕，在胭窝处及脓肠肌肌腹处以攘法放松局部肌肉，通行气血。并点按委中、合阳。
（二）药物治疗
1 ．内服药
( l ）淤血留滞证：可有明显外伤史，伤后膝关节肿胀疼痛明显，广泛淤斑．压遥较甚，膝关节活动受限，可触及如囊状物，打J 之有波动感。舌淡有淤点，脉弦或湮写宜消肿散淤止痛，方用活血祛淤汤。
( 2 ）气虚湿阻证：损伤日久或反复长期劳损。关节局部呈局限性肿胀压遭．落浑肿胀呈反复性，每因劳累后加重．面白无华，纳呆。舌淡胖，边有齿痕．井三借或筑．脉细无力或濡。治宜健脾利湿，佐以祛风散寒，方用健脾除湿汤加减二

( 3 ）湿热奎盛证：有感染病灶。关节红肿灼热，疼痛较剧，压痛，按之有波动感，可伴有发热、口渴。舌红苔黄，脉数。治宜清热解毒，活血止痛，方用仙方活命饮加活血祛淤药物桃仁、红花、田三七。
2 ．外用药外伤者，局部外敷消淤止痛药膏、双柏散、消炎散之类。感染性者，可外敷如意金黄散。
（三）其他疗法
( l ）非感染性的急慢性滑囊炎均可穿刺抽吸加压包扎，并可向滑囊中注人强的松龙12 . 5 mg 加l ％盐酸普鲁卡因2 mL ，可缓解临床症状。
( 2 ）感染性滑囊炎，肢体适当制动，局部可外敷如意金黄散，肌内注射敏感性强的抗生素。如已化脓，则应尽早切开排脓，并作引流。切口应选在滑囊的两侧。脓液可进行细菌培养和药敏试验。
( 3 ）对于慢性滑囊炎，久治不能好转者，在无手术禁忌证的情况下，可以进行手术切除，术后固定不宜过长。

第九节膝关节创伤性滑膜炎

膝关节的关节囊广阔而松弛、关节囊的内面有滑膜覆盖，为人体最大的滑膜腔，由于慢性劳损或外伤等引起膝关节创伤性滑膜炎。膝关节的滑液囊上起自股骨裸关节软骨边缘。上侧与骸上囊相延续，向上约四横指处再反折向下止于骸骨关节面的卜缘。两侧由股骨裸内外侧软骨缘向后延展，形成股骨裸两侧的滑液囊间隙再返回行于伸膝筋膜内面，止于骸骨两侧。两侧的下方止于胫骨平台关节缘稍下。前侧由骸骨下缘向下覆盖脂肪垫翼状韧带止于胫骨平台前缘稍下；后侧起自股骨后裸关节软骨缘，向下止于胫骨平台的下缘。滑液囊形成一个封闭的囊腔。腔的容积平均为88 mL 。
关节滑膜表层细胞分泌滑液。正常为淡黄色赫稠滑液，为5 一10 mL 。碱性，含水约％％。细胞总数约180 个／m 耐，以单核细胞为主。功能为滑润关节、营养关节软骨，扩散关节活动时产生的热。
【 病因病机】
膝关节直接受到暴力打击，间接暴力造成膝关节损伤，长期负重慢性劳损，或肢体本身力学紊乱，手术操作粗糙如用拉钩长时间牵拉压迫，不适当地用干纱布擦拭滑膜都可能造成滑膜损伤。剧烈体育活动或超强度训练，不正确的习惯或动作，甚至穿鞋不当均可引起创伤性滑膜炎。膝关节本身松弛，或膝反张都可形成内源性损伤遭受损伤，滑膜充血、肿胀，滑膜细胞活跃产生大量积液，其中含有血浆、白细胞、吞噬细胞等。正常关节滑液为碱性液体。由于关节内酸性产物的堆积，则滑液变为酸性，促使纤维素沉淀。同时由于损伤后滑膜部分破裂出血，关节内有血性渗出物存积，如不及时清除积液和积血，则关节滑膜受到长期慢性刺激和发生炎症反应，井使滑膜逐渐增厚，且有纤维机化，甚至引起粘连，影响关节正常活动。
滑膜炎最常见和较早发生的部位以骸下脂肪垫内衬滑膜、股骨内解内缘和骸股关节

颈肩腰腿痛应用诊疗学l ！。1122

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外侧多见，可能与易受相邻骨挤压有关。尤其多见于骨关节炎边缘骨赘刺激者。【临床表现］
1 ．症状和体征多数病例逐渐出现膝关节肿胀，局部不适，少数可在伤后几小时内出现关节肿胀无明显严重外伤，一般疼痛较轻，甚至可能不痛局部及全身多无一明显反应。膝关节周围可有轻度压痛，浮骸试验阳性，积液诱发试验阳性：关节积液量多时，膝关节屈曲不适或受限。l 2 ．关节穿刺液多为黄色，清澈，或有血液而呈粉红色，细菌培养阴哇；3 · X 线检查创伤性膝关节滑膜炎骨质多无异常，或者有退行吐改变，或者有一关节内游离体。关节积液量多可见关节囊膨胀影。
【 诊断及鉴别诊断】
（一）诊断
( l ）关节疼痛、肿胀与活动障碍。
( 2 ）局部皮温升高，压痛。
( 3 ）浮骸试验阳性）
( 4 ）关节穿刺可鉴别是积液或积血。抽出液如含有油珠，应考虑关节内骨折。( 5 ) X 线检查：骨关节一般无异常发现。
（二）鉴别诊断
本症应与关节内血肿相鉴别。呈( l ）关节内血肿一般在创伤后立即出现，而创伤性滑膜炎则出现较晚。肇( 2 ）关节内血肿疼痛明显，而滑膜炎只有肿胀不适，疼痛不明显。下( 3 ）局部与全身反应，关节积血局部温度增高，甚至发热，而滑膜炎反应则较轻。霆( " ）关节穿刺为全血，而滑膜炎为黄色茹性渗出液，其中有红、白细胞，胆红质，擅脂肪，钻液素及纤维素等。患在诊断滑膜炎时还要注意除外半月板及韧带等损伤；关节镜检查一并活检有助于与滑膜结核、绒毛结节性滑膜炎、骸骨软骨软化症、类风湿性关节炎等鉴别。
【 治疗】
（一）手法治疗
! ．方法一
( l ）治则：活血通络，消肿止痛。
( 2 ）取穴及部位：阳陵泉、阴陵泉、阿是穴、鹤顶、膝眼、委中、血海、足三里二( 3 ）手法：攘法、按揉法、点按法、揉法、拿法、擦法。
( 4 ）方解：阳陵泉、阴陵泉，是为主穴。阿是穴，是邪气所在之处，由此攻病牙邪外出，而“邪去正自安”。手法直接作用于患病部位，有温通经脉、行血散淤、舒经活络之效。鹤顶、膝眼位居病所，为治疗膝部病患的奇穴，有疏通经气，活血通络．轰除关节疼痛和僵硬。委中为足太阳膀胧经穴，膀胧与肾相表里，肾主骨，手法刺傲委二有疏通经气、滑利膝关节的作用。四穴共用舒经活络，活血消肿，以消除关节借澳泛六疼痛，并稳定关节平衡，是为辅穴；血海为足太阴脾经位于膝上部的穴位．育异二之淤，散风除湿之功，可促进膝部气血运行，防止和消除骸上滑膜引起的捧：二育落．：泛

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( 2 ）药液准备：用一不锈钢器皿（或搪瓷锅）放置清水2 500 , nL ，加人中药二二＿. 在文火上煎煮Zh ，药液至1 000 ，刀L 时倒出过滤，第2 汁加入同量的水，煎至同样的药液量过滤，然后把两次过滤液合并约2 000 mL 。把过滤液放置在4 一5 ℃ 冰柜中冷藏24h ，使其澄清，然后取其上清液，用过滤膜再次过滤用500 mL 输液瓶装人药液．加塞、压盖密封。把瓶装药液放人高温消毒柜中，高温消毒灭菌lh ，冷却后即可使用( 3 ）操作方法：患者取仰卧位，患肢平放，膝关节用碘伏或碘酒、75 ％酒精消毒，铺无菌洞巾，在骸骨内侧上沿及骸骨内侧下沿作进针点，用5 ％普鲁卡因5 mL 作浸润麻醉，然后用12 号输液针头插人关节腔，上针用输液器接通药液作静脉滴注，每分钟15 滴左右，下针接通输液器作引流用，每日l 次，4 次为1 个疗程疗程结束后，用印O 一1 000 mL 生理盐水作最后冲洗，以防中药微粒残留腔内，然后拔出针头做加压包乎L 。
2 ．中药内服中医认为该病外伤淤血内停，经脉被阻（急性），或风、寒、湿三气杂合所致（慢性），故在治疗上以利湿散寒通痹和行气活血化淤并重。郑祖刚等自拟加味四妙汤以清热利湿为主，佐以舒筋活络，标本兼治，既除病症之状，又杜病发之由。李景新等认为膝关节创伤性滑膜炎是关节损伤后淤血阻滞，经气不利，郁久化热，湿气交争，湿热下注而致、运用当归拈痛汤加减治疗，重在活血化淤，行气止痛，清利湿热。季波以四物汤加减治疗本病，疗效满意。他认为该方得以使淤血得散，经脉复通。孙盛举所拟桃红荃术牛膝汤，随症加减，临床验证对缓解症状、降低关节腔内压效荤果明显·

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