周沛通过临床研究发现中药滑膜炎冲剂能降低血清中及滑液中豁蛋白，对滑膜夏有显著的抗炎和修复作用，同时还可以降低血液及滑液中白细胞数，从而达到抗炎作下用，直接改善临床症状，对急性、慢性膝关节创伤性滑膜炎有消除关节积液，消肿止痛鬓及队复关节功能的效果。王立新认为慢性膝关节创伤性滑膜炎多见于女性肥胖患者，或逗伴有膝内外翻畸形、膝关节骨质增生症患者，通过临床研究发现，惹茵仁汤在改善微循患环、抗炎、调节关节液微量元素、升高氧分压、阻断恶性循环等方面有重要作用，从而促进滑膜组织绒毛水肿的消退，减少渗出二另有其他经典方药如下：
( 1 ）五神汤加减：
获荃209 金银花309 牛膝巧g 乍前子159 紫花地丁巧g
随症加减：急性淤血者加桃仁、红花、川芍。慢性水湿寄留者加羌活、独活、防风、泽泻；痛重者加细辛、延胡索。水煎每日l 剂，早晚2 次服，2 周为1 个疗程，肿胀严重者可先行穿刺抽吸。药渣可煎热烫洗患膝，患膝避免下床行走，活动膝关节，可行股四头肌等长收缩锻炼。急性创伤性滑膜炎2 周后下床走动，慢性者3 一4 周后下突行走，并经常热敷烫洗以巩固疗效。
( 2 ）败酱草治疗膝关节损伤：
败酱草259 黄蔑209 土获菩巧g 白花蛇舌草巧g 泽兰巧g 甘重19 : 皂角129 白芷129 丹参209
每付药加水约400 mL ；文火煎煮20 min ；每付药煎3 次，混匀分早、中晚几兀空腹温服。连服巧d 可痊愈。嘱患者勿突然加大运动量，可逐渐加大运鱿髻．畏丁二－负重活动。禁用手揉患膝关节，寒冷季节要注意保暖。
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i 第十一乃章下肢疼痛疾息
对沉关建是风刹留淤醒内闭，膝部经脉醒滞不通针灸治疗基本穴位为膝眼、鹤顶二海、犊鼻、足三里、阳陵泉、阿是穴。若关节积液，膝眼不可刺人过深或不刺膝眼．- 防关节内感染局部可用艾条灸或加热疗20 min 另外，可配合头针、耳针及刺络获罐。现主要介绍两种针灸疗法
1 ．火针患者仰卧位，选择内、外膝眼、鹤顶、血海、梁丘、足三里、阳陵泉、阿是穴。每次选4 一5 穴，用碘酒消毒，再以75 ％酒精脱碘，同特制钨钢单头火针在酒精卜烧至白亮，对准穴位，速进疾出并在其也波动较明显的部位，常规消毒，采用火针穿刺放液，进针深度根据关节肿胀、滑膜增厚程度、积液量之多少掌握，出针后挤压、活动关节，放出积液，敷以无菌纱布，胶布固定二钊一眼处3 、l 不宜着水，以防感染。3 , 1 治疗l 次，5 次为l 个疗程，共治2 个疗程。
2 ．电钊结合推拿疗法
( l ）电针治疗：
取穴：内膝眼、犊鼻、足三里、鹤顶、血海、阿是穴、三阴交（均为患侧穴位）。操作：患者仰卧位，各穴常规消毒。取30 号2 . 5 寸毫针分别在内膝眼、犊鼻处呈“八”字形斜刺进针，捻转行针至穴位周围产生酸、胀、沉感为度；取30 号2 . 5 寸毫针分别在血海、二阴交、足三里处快速直刺进针，提插捻转至穴位周围产生酸、麻、胀、沉之针感，针感传至肿胀的膝关节为佳；另取30 号2 寸毫针分别在阿是穴、鹤顶穴处直刺进出线分别接在内膝眼、犊鼻、鹤顶、阿是穴、血海、三阴交等穴的针体上，开启开关，用连续电波，电流大小以患者耐受度为度，留针30 min 后出针。( 2 ）推拿治疗（紧接电针治疗之后）：患者仰卧位，医者用点按骸关、伏兔、双膝眼、足三里、阳陵泉、三阴交、解溪诸穴，每穴l , nin 将患者髓、膝关节屈曲，角度由小到大，医者一手扶膝部，另一手握躁上，在牵引下摇晃膝关节6 一7 次，再将膝关节充分屈曲，再将其伸直。在膝周围施以孩法、捻转法、散法、抨顺法等推拿手法15 min
以卜动作须轻柔，以防再次损伤滑膜组织。治疗疗程：每日治疗l 次，10d 为l 个疗程，3 个疗程观察疗效
（五）封闭、注射疗法
注射疗法包括痛点注射和关节腔内注射。本法可起到明显的镇痛作用，阻断病理反射的发生发展，消除炎症渗出，缓解肌肉紧张或者挛缩，改善局部血液循环，防止肌肉萎缩。痛点注射要首先寻找痛点或相关穴位，局部注射普鲁仁因或利多行因，再加人适量的糖皮质激素，每周l 次，不超过3 一5 次关节腔内注射叮从关节上、内膝或外捧眼处进针，沿骸、股之间进人关节腔内，如有关节积液，可抽出积液再注射，注射药叮叮为糖皮质激素类。
彭启群在膝关节腔内注入2 ％利多卡因和醋酸强的松龙50 mg ，加以局部外敷药彗．共奏活血化淤、消炎止痛之功。
陈秀林在膝关节腔内注射醋酸氢化可的松。．5 mL 与2 ％普鲁卜因2 mL 三笼，: . 并进行膝关节加压包扎。虽然糖皮质激素类药物具有较强的抗炎、抗渗出作共．‘丁二一互关节积液具有较好的治疗效果，但对改善关节内氧分压无作用，同时还可立二、干：几论
骨、肌键、韧带的损害，连续使用次数过多，易引起组织退行性变，一般认为连续注射不应超过3 次。
方违用爱维治200 nlg 加2 ％普鲁卜因4 mL 膝关节腔内注射，每周1 次，连续4 一5 周，无副作用发生。爱维治的成分主要有单糖、核酸衍生物、氨基酸和低分子多肤、糖脂类多糖和类脂代谢的中间产物等有机成分，提高与器官无关的细胞能量代谢率，能提高机体葡萄糖和氧吸收量，从而改善关节腔内环境，促进损伤组织的修复与再生。另有碱化药液关节内注射疗法。现介绍如下：
患者仰卧，患肢伸直位。常规皮肤消毒，铺无菌洞巾。用9 号或12 号注射针头，在骸骨内（或外）上缘与中线成45 。夹角，针尖指向骸骨中心刺人，尽量抽出关节内积液，再把先配制待用的碱化药液巧mIJ ( 5 ％碳酸氢钠5 mL 、强的松龙50 mg 、氟美松5 mg 、维生素B 」0 . 19 、维生素B12O . sm 邵2 ％利多卡因4mL 混合液pH 值7 . 16 ）。注人关节腔内。4 一5 min 后，被动活动膝关节，使药液在关节腔内扩散。嘱患者积极有效地进行股四头肌锻炼和练习抬腿动作，每周注药l 次，3 次为1 个疗程。碱化药液可直接使局部得到碱化，降低氢离子浓度，减轻对局部神经根的刺激作用，缓解或解除关节软组织（肌肉、滑液囊等）的痉挛，改善其血液循环。同时利多卡因在碱性环境中，可使其潜伏期缩短，作用时间延长，组织穿透力增强。这样患肢就能在有益的环境下，积极地、有效地进行抬腿练习和股四头肌锻炼。由此，既能促使膝关节局部血液循环，改善组织的低氧环境。加之在行关节内注射药物时，均为尽可能抽尽关节内积液，充分减小关节腔内压，从而缓解r 关节腔内压升高与氧分压降低的恶性循环。故促进滑膜组织水肿的消退，减少渗出和促使关节积液的吸收及关节内毒性物质的排泄。又可增强肌力和关节的平衡稳定，防止股四头肌的萎缩或粘连、关节韧带的松弛和畸形等并发症。
（六）其他治疗
1 ．一般治疗首先应避免引起创伤或劳损的运动及动作，减少膝部负重下的屈伸活动。锻炼股四头肌是重要而有效的治疗措施。练习直腿抬高和股四头肌舒缩，可促进血液循环，有利于关节积液吸收，又能增加关节稳定，起到预防作用。一般不必卧床休息。若急性创伤后，或积液量多，应适当休息。卧床时膝下垫一薄枕，以肢体舒适为宜。
2 ．石膏托制动配合坎璃砂热敷患者取仰卧位，长腿石膏托制动患膝屈曲20 。，将坎璃砂抖动数分钟，发热后装人其专用布袋里内，置于骸前，弹力绷带加压包扎固定，24h 更换l 次，14d 为l 个疗程。
3 ．弹性正骨胶带疗法将规格为6 . 5 Cm x 50 cm 的正骨胶带固定于患膝，并包绕整个膝关节。弹性正骨胶带由秦皇岛市大诚医疗器械有限公司提供，批号：冀药器监（准）字99 第264013 号，每Zd 更换l 次胶带，连续治疗半个月。
此种弹性正骨胶带是由弹性胶带加仁一个高分子吸水夹层组成。使用时，揭去吸水层上纸膜，将胶带缠绕固定于患膝。吸水层上高分子吸水剂可不断吸收肿胀处的水分，加速消肿，随着肿胀消退，吸水剂膨胀后填充肿胀消退的空间，使固定不至于松动，从而起到支持固定，吸水消肿，缩短疗程的作用，达到治疗膝关节创伤性滑膜炎的目的。
颈肩腰腿痛应用诊疗学
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4 ．新痛片疗法取新病片10 ? 20 片研成粉末状，装人一个由白布缝制成鱿资内，再将一枚直径2 cm ，厚度2 mm ，强度为0 . 5T ( 500Gs ）的磁片放人布袋干三＿（简单固定即可），这样就制成了一个磁疗和含有新病片药疗的外用药袋。将药袋放在膝眼穴处，或者放在膝关节最痛的部位（即阿是穴），外用护膝固定即可。每5 一7 d . 给药袋中的药物（新痛片粉末）更换1 次，以保证局部有足够的药物浓度。
5 ．功能锻炼功能锻炼在本病的治疗中起重要作用。膝关节功能锻炼的原则是以主动不负重为主，先做增强肌肉的等张功能锻炼可保持膝关节的正常活动能力。膝周围肌肉的等张功能锻炼可保持膝关节的正常功能，等长功能锻炼可保持膝关节的正常位置。王雪松认为膝关节创伤性滑膜炎早期行患肢石膏外固定，即行股四头肌舒缩锻炼和直腿抬高功能锻炼，1 周后解除外固定后进行膝关节主动屈伸活动，慎用强力和被动活动，以免造成膝关节再次损伤。患肢石膏托外固定，使局部得到休息，防止渗液渗血，' 促进骨膜的愈合· 进行股四头肌功能锻炼，促使关节水肿消退，防止肌肉萎缩· 蔡水奇… 认为膝关节解gll, 复杂．滑障的退弯、肥厚、粘连、纤维化、挛缩等，往往导致股四头肌l 的挛缩，关节功能活动障碍，甚至强直僵硬，及早进行股四头肌等长伸缩和膝关节功能l 锻炼是治疗本病的一大关键。作者认为功能锻炼是在医生或护士的指导下有目的有针对｝、L . ，勺尸／l 、，口，J { 关节镜手术为常规穿刺入路，留取关节液做普通检验。置镜检查时，应注意滑膜炎姜所在部位、范围和滑膜炎表现等情况，如血管增生与充血、滑膜增生的形状及有否纤维警组织等，必要时取滑膜活检用刨削器和咬钳等行滑膜切除。另外，注意检查是否有滑下膜炎以外的其他损伤和病变，并酌情处理。术毕适当加压包扎。术后制动2 " ，次日抽鬓出积血渗液，即可逐步下床活动。拆线后可于关节内注射透明质酸制剂，以起到减少渗藻出及消肿的作用，还可辅以中药外洗和理疗等，促进康复。患
第十节骸骨软化症
骸骨软化症全称为骸骨软骨软化症，通称骸骨软化症，骸骨软化症是退行性病变，表现为软骨软化、破裂和软骨脱落，本病的发生与运动项目的特点有明显的关系，多见于篮球、排球，其次是足球、田径等项目。
【 骸骨的解剖和生理功能】
骸骨是人体最大的籽骨，生理功能如下：① 骸骨位于膝关节前侧，保护股骨关节百不受撞击；② 骸骨L 有股四头肌附着，下连骸腿，运动时传递股四头肌力量；③ 骸骨育一定的厚度，股四头肌部分键纤维和骸腿的部分纤维在骸骨表面交叉附着，骸骨可渭｛股四头肌的力矩；④ 骸骨在股骨滑车之前，伸屈活动时有一种链带的功能；百段骨荞一车中央凹陷，骸骨关节面呈楔状突人其中，膝内外翻时此倾斜的关节面有对杭下子夏的作用，故可防止膝内外翻尤其是膝关节半屈曲位，膝关节韧带皆处于松范拭舀．几’一用更为突出，见图16 一18 。
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图16 一18 骸骨的生理功能A 保护股骨滑车B 传递股四头肌力仁增加力矩D 有链带作用
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颈肩腰腿痛应用诊疗学
骸骨与股骨滑车形成关节。膝屈伸时骸骨在滑车仁活动，轨迹是由外上至内下。膝屈曲。。一30 。时骸骨下1 / 3 关节面接触股骨滑车上1 / 3 ；膝屈曲30 。一60 。时骸骨上1 / 3 与股骨滑车中1 / 3 关节面相接触；膝屈曲60 。一90 。时骸骨上1 / 3 与股骨滑车下l / 3 关节面相接触；膝屈曲90 。以上则骸骨进入滑车尾部与其两侧相接触。股四头肌的功能特点是膝屈曲30 。一50 。时股四头肌的四个头皆参加用力，发挥其最大的肌力。骸骨和股骨关节面相接触的面积也大。此角度也是骸骨力矩最大的角度。运动中几乎所有膝关节发力动作都在膝屈曲30 。一50 。。此角度韧带也松弛，骸骨关节面受力最大，既要受＿L 下牵拉加在关节面的压力，又要受防止膝内外翻的侧方用力。这也是骸骨软骨病的潜在发病因素－
【 病因及损伤机制】
（一）发病原因
1 ．外伤原因此说为大多数意见。一次的暴力或逐渐微细小创伤积累所致。但大部分患者没有急性外伤史，多属于小创伤引起（Budinger 、Axha 。一Sel 飞、FI . tlnd 、Ale - man 等）
2 ．关节软骨内在缺陷Rubacky 认为在青年时期无外伤史者也可以发生骸骨软化症，而以侵犯骸骨为主，不浸犯其他骨骼，从这种客观事实出发，即可说明骸骨存在某种先天性缺陷。正常骸骨的结构与其他骨骼相同，只有在骸骨存在先天缺陷时才能出现骸骨软化症的症状。
1130
1131 3 ．年龄因素随着年龄的增加、内分泌改变（Henic 、Lawen ）、小动脉硬之、部供血障碍，引起软骨软化（Wollenderg 、藤本宽司等）。
4 ．营养障碍说Freud 、Bennighoff 等认为，关节软骨无血管，其营养靠关节运之时软骨不断受到挤压、放松的哪筒样作用力，软骨像海绵一样借此作用将营养吸八、｛一、谢物排出。如运动中软骨受到持续压力过大、过久，则软骨中的胶原纤维被破坏，失去张力，软骨失去弹性。或者关节长期不动（如石膏固定），软骨缺乏这样哪筒样力的作用，不能由滑液摄取营养，使软骨受损（Sundt ）。
5 ．软骨溶解学说Lack 认为，滑膜受伤后渗透压改变，血浆素进入滑液，活性增高，溶解软骨，使软骨中的硫酸软骨素降低，软骨失去弹力。另外，软骨和滑膜中的溶酶体膜破坏，释放出组织蛋白酶（cathePsin ）溶解软骨基质中的蛋白豁多糖，这些都引起软骨退行性变。
根据实验研究和临床观察，我们认为主要是局部劳损、外伤所致：① 在对241 例骸骨软化症患者的调查中发现，一次外伤致病者仅占16 . 2 % ；逐渐劳损者占66 . 5 % ；劳动后发病者占1 . 64 % （无伤史）。发病膝多为用力膝。② 动物实验研究，将兔膝躁关节被动牵拉60 次／min ，每日6h ，抗阻力2 . 5 kg 。45h 后，关节软骨出现局限性坏死区。190 一Z13h 出现局灶性石棉样变。在正常关节软骨上切口，邻近切［: 1 缘的软骨细胞坏死、减少，基质退变。
从动物实验和临床运动员的手术中看到，开始都是局限性病变为主，非受伤区的软策骨正常。说明局部的长时间微细小创伤能造成关节软骨的损伤。长时间磨损、撞击引起警的软骨的破坏，以致细胞死亡，基质退变。在此情况下软骨的营养障碍、溶解也成致病下因素。年龄因素在运动员的骸骨软骨病中不是致病因素。鬓6 ．生物化学因素① 疾病：如类风湿性关节炎、关节反复血肿、骸骨周围滑膜袋炎等。② 医源性因素：如多次关节腔内激素注射，关节固定时间过长等。③ 退行性因患素：如原发性骨性关节炎。
（二）损伤机制
( l ）膝关节半蹲位反复屈伸，使骸骨与股骨关节面的关节相互错动、撞击或磨损如篮球运动员半蹲滑步防守，排球运动员半蹲起跳或救球，膝关节在半蹲位“发力”, 关节面相互错动，形成关节软骨软化，久之可扩展到全骸骨关节。当骸骨软化病变明显时，股骨棵部的关节面也发生本症，最后病变累及全膝关节。
( 2 ）过度使用、废用、局部压迫。长期骑白行车者比一般步行者容易患髓骨软化症，原因可能是在骑自行车时股四头肌频繁强烈地收缩使得骸骨在膝关节［摩擦听致肢体的废用使关节软骨面的软骨发生退变，这种情况较多见于膝关节长期进行石膏夏三者。石膏固定也使得骸骨受到压迫，对关节面也是有害的。
( 3 ）膝关节训练过量也是重要病因。关节软骨脱落后形成关节游离体（关万从可出现关节绞锁症状，关节游离体在关节间移动又会磨损正常的软骨面，加重李支( 4 ）继发性骸骨软化症。主要由外伤所致，如直接撞击骸骨，引起软骨一：并少＿外骸骨半脱位或脱位也会损伤软骨。患膝外翻时，骸骨容易向外移位，歌诱‘一几几乙住骸间滑车内。骸股关节面软骨反复受压摩擦，继发骸骨软化症二
【 损伤病理】
骸骨软骨病的病理改变既有骸骨软骨的病变，也有股骨骸软骨病变，还涉及其周围组织病变。
（一）病理观察
根据骸骨软骨软化症的病理观察，可分为四期。
第！期：骸骨软骨软化的早期，只限于软骨的某一局部。以内侧小关节面最多，软骨表面失去光泽，呈灰白色，玻璃样本质开始变性。
第2 期：软骨表面除失去光泽外，开始出现裂纹，软骨磨损变薄。第3 期：软骨面破碎，部分或完全碎裂，以致软骨脱落而露出骨质。第4 期：骸骨软骨软化的晚期改变，大部分软骨脱落，骸骨增宽，变薄而不整齐，并有增殖性改变。其中l 一3 期好发于青年，第4 期好发于老年患者。
骸骨软骨病变肉眼所见，病变程度在同一骸骨也不一致，深浅不一，有的部位完全正常，有的部位软化、纤维化、溃疡、剥脱、翘起等‘（图16 一19 ）。有记载的41 个膝关节的资料见表16 一1 。
表16 一，骸骨软骨病软骨面病变情况
病软纤纤剥剥剥溃溃翘龟总维维十十
变化化化脱脱脱疡疡起裂计例数14 9 2 6 2 5 2 1 41
除关节软骨外，可见滑膜水肿、充血，绒毛增生，肥厚、硬韧，与骸骨关节软骨边缘的正常隐窝已粘连消失，滑膜爬人软骨面。骸骨骨质增生，周围骨赘形成。骸骨周围的支持带也增厚硬韧。（二）组织病理学检查（图16 一20 一图16 一23 )
（幼软骨层：病变处细胞排列紊乱，细胞减少，簇集，核缩核溶，坏死，基质退行性变，可见纤维化。血管侵入软骨层。软骨内可见钙化岛和骨岛。潮线有涨潮现象。( 2 ）软骨下骨层：髓腔纤维化，髓腔开放长人软骨层，骨小梁增生变粗，髓腔狭窄。
颈肩腰腿痛应用诊疗学l …
图，6 一，9 骸骨软骨面溃疡、缺损、软化、边缘隐窝消失
骨内出现软骨岛、囊肿。
( 3 ）滑膜脂肪垫：滑膜肥厚，绒毛增生，血管增生，管壁增厚，管腔狭窄。滑膜长人隐窝覆盖关节软骨面。
( 4 ）骸周键组织：呈现末端病变。键组织肥厚、纤维化、玻璃样变、软骨化、骨化。
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口口
图16 一20 关节软骨退行性细胞减少、消失、基质纤维化
