第十六章

下肢疼痛疾患

图16 一22 滑膜脂肪垫增生，血管增生，管壁增厚，管腔狭窄

图16 一23 骸周腔止点键内纤维化

【 症状及诊断】
（一）主要症状
( 1 ）根据流行病学调查，骸骨软化症是骸骨关节软骨的病变，多见于30 一50 岁的青壮年，尤其以30 ? 40 岁年龄组发病率最高。2 / 3 为女性（由于女性骨盆较宽，骼前上棘间隙较大，Q 角相应增大，较男性更易引起骸骨向外侧半脱位，形成骸骨关节面盯压力分布异常，导致外侧骸骨小关节面的压力过度集中，引起骸骨软骨面的磨损刹轰坏）。骸骨软化症患病率国内报道在36 . 2 ％一46 . 0 ％。
( 2 ）有膝关节半蹲发力过劳史（专项训练），或一次撞击史。
( 3 ）起病缓慢，初感膝部隐痛，患肢乏力，继则骸后疼痛，常随劳累后疼居下重．仁下楼梯或蹲下站起时疼痛加重，休息后症状减轻，严重者膝关节活动就有疼居．飞或膝部疼痛加重，以致影响睡眠。气候变化可加重病情。有些患者表现漆关万“三；：夏

锁”、“打软腿”现象。
( 4 ）关节内积液。随着滑膜炎的发展，膝伸屈受限，疼痛。因滑膜增生嵌人关节间隙或关节软骨剥脱关节面不平，可出现类似绞锁的症状，并能听到响声。若股骨裸软骨损伤明显，疼痛可向膝后放射。比如股骨外群软骨损伤明显，患者常诉膝后外侧疼痛，以致误认为问题在股骨骸后侧。
( 5 ）将骸骨推向一侧，用手摩擦骸骨后关节面可引起触痛。将骸骨推向外侧，在股骨内裸的前面也可找到压痛点。
( 6 ）以左手按住骸骨，右手握小腿下段，做伸屈膝关节活动，可感到细微摩擦音伴有疼痛。
( 7 ）单足承重，逐渐下蹲，出现膝痛和膝软，股四头肌萎缩。单足半蹲试验阳性。检查膝部无明显肿胀，骸骨两侧之偏后部有压痛。膝的活动范围正常，但可感到有阵阵细小的摩擦。检查者用拇、食二指将骸骨向远侧推压，嘱患者收缩股四头肌。可发生剧烈疼痛。膝可有畸形，如膝内、外翻和高、低位骸骨等。
主要特异性体征：① 骸骨压痛阳性（图16 一24 ) ，占90 . 4 % ；② 骸骨周围指压痛阳性（图16 一25 ) ，占90 . 3 % （以内侧缘为多，占65 . 9 % ，骸下极压痛占7 . 7 % ) ：③ 杭

颈肩腰腿痛应用诊疗学l

图16 一24 骸骨压痛检查法

图16 一25 骸骨周围指压痛检查法

注意勿与膝过伸痛混淆

图16 一26 伸膝抗阻试验

图16 一27 单足半蹲试验由高位到低位，或由低位到高位，在某角度出现疼痛

阻力伸膝痛阳性（图16 一26 ) ，占78 % ；④ 单足半蹲试验痛阳性100 % （图16 一27 ) : ⑤ 骸骨关节面不平感、摩擦音阳性（用手掌压住骸骨左右L 下摆动时有响声、不平感）n 豁

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下肢疼痛疾患

一般在长期患者中多见；⑥ 有过伸痛，发生在明显滑膜脂肪垫炎的患者中；二霞青砰要试验：检查时使骸骨与其相对的股骨裸间关节面相互挤压研磨或上下左右滑动，有毛任的摩擦感、摩擦声和疼痛不适。
（二）影像学检查
l . X 线检查早期普通X 线（站立位、正侧位摄片、骸骨切线位）检查一般无明显异常发现。综合多种不同角度的X 线平片的表现有：
( l ）骸骨改变：首先表现为骸骨后面的软骨糜烂，即骸骨后骨密度浓淡不均与软骨表面粗糙，后缘骨关节面不光滑，其周围骨密度增高或软骨内有小陷窝的存在使软骨表面的连续性中断而凹凸不平；正位片可见向外上移位的骸骨边缘上有大头针顶状陷窝使骨连续性中断。晚期可表现为骸骨密度减低，骨小梁变细致密或模糊，在骨质疏松基础上如类骨质形成过多，骸骨即发生软化、磨损、变形等，骸骨与股骨裸部间隙变窄，关节面粗糙硬化及骸骨半脱位等变化，甚至出现骸骨和股骨裸部边缘骨质增生。( 2 ）骸、股关节面改变：股骨下端骸面软骨糜烂恰与骸骨后软骨糜烂呈对应性表现，早期同样见骸骨面粗糙，晚期可见股骨骸面的上缘骨赘及骸骨与股骨裸部间隙变窄二
( 3 ）相邻关节假囊肿：其形成是由于膝关节囊内滑液增多与压力增高，迫使滑液向发生糜烂的关节面软骨四陷处灌注，并随着压力增高构成大小与形态不同的关节附近小囊月中：
近年来提出几种X 线检查方法，这些方法有助于对本病发生机制的研究，如骸股关节切线位摄片，以r 解骸骨是否向外倾斜；还有裸间沟角，适合角，外侧骸一股角的X 线片测量以及轴向连续动态X 线摄影（即屈膝30 。一35 。的膝关节轴位片，才能清楚显示骸骨半脱位或倾斜），骸股适合角（C , A 角，congru 一EnCe Ang 份异常），骸腿／骸骨比等；“胫骨结节”定位投照法，易操作、准确，与Marchant 法或CT 检查结果基本相同。
骸骨软化症的普通X 线多无明显阳性发现，因为它是软骨病变，当看到有明显的骨刺延骸骨上下两端形成，骸骨软骨下有囊性变以及十分明显的软骨下不整，这实际上不是骸骨软化症的表现，而是退行性骨关节病（骨性关节炎），两种病变不应混淆。2 . CT 检查屈膝20 。进行CT 检查发现有程度不同的骸股排列错乱和股骨裸发育不全，骸骨软骨面增厚、变薄、表面不规则，甚至缺损、骨质外露、硬化等。3 ．核磁共振（MRI ）检查在显示关节软骨的敏感性及判断疗效方面优于其他影像学方法，它能显示常规x 线片所不能显示的早期软骨病变，其结果更接近软骨实际的病理改变，是一种理想的无创检查技术。
我们根据骸骨的关节软骨损伤程度，对照MRI 表现将骸骨软化症分为三期第1 期：骸骨关节软骨局部肿胀，并且在T ，和TZ 加权像仁呈灰色中等信号盯天几软骨上出现小片状低信号区。
第2 期：关节面不规则和局部软骨变薄。
第3 期：关节软骨局部阀如，骨暴露并且关节腔内液体增多。
4 ．关节镜检查对骸骨软化症的研究关节镜是最有价值的检查方注．三二＿二

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接观察到骸骨软骨的病变程度以及波及的范围。镜下观察早期病变呈泡沫样变，中期束状软骨形成，有人形容它为山羊胡子样变或蟹肉样变，后期病变波及范围较大，软骨下骨质裸露、股骨滑车部位的软骨也有损害。
按症状轻重将骸骨软骨病分为3 型。
( l ）轻型：关节不痛，仅为无力，抗阻不痛，骸骨周围压痛阳性。( 2 ）中型：上下楼、半蹲疼痛，活动开不痛。运动后加重，休息缓解，走路不痛。骸骨压痛、抗阻力伸膝痛阳性。若有积液也很轻。
( 3 ）重型：症状明显，走路也痛。
（三）诊断
本病症状虽然反复发作，但早期常不严重，稍予休息或一般止痛药即可缓解，但病变在“隐蔽状态”下不断发展，一旦发展至骸股关节炎阶段，疼痛或关节积液等症状则又对非手术治疗反应甚微，所以早期诊治是非常重要的。本病主要依靠病史、典型的症状和体征及X 线片确诊，核磁共振检查可提供早期诊断依据。对无法解释的膝前疼痛，关节镜探查是最后的诊断性手段。病因诊断十分重要，直接影响到本病的治疗方案。诊断要点有：
( l ）有明显创伤史，或有慢性积累性轻微损伤。
( 2 ）主要症状是膝关节骸骨后疼痛，下楼、下蹲疼痛甚，尤其是半蹲位时疼痛加重。
( 3 ）下蹲或半跪位时骸下缘弹响或有摩擦音，关节假绞锁，可见膝关节周围周期性肿胀。
( 4 ）骸骨后及骸周压痛或叩痛，可出现患侧股内收肌群痉挛、萎缩。( 5 ）骸骨研磨试验阳性和单腿下蹲试验引起骸骨后疼痛。
( 6 ) X 线表现关节面糜烂及囊性变，为特异性的中、晚期改变，可提供诊断依据。【 鉴别诊断】
骸骨软化症是引起膝关节疼痛和功能障碍的常见病。易误诊为轻度骨质增生、局部风湿、滑膜炎、韧带损伤等。有一系列情况均可以导致膝关节前部疼痛，应与骸骨软化症相鉴别。
1 ．半月板损伤半月板是2 个月牙形的纤维软骨，位于胫骨平台内侧和外侧的关节面上。使股骨裸在胫骨平台上形成一较深的凹陷，从而使球形的股骨骸与胫骨平台的稳定性增加，所以，半月板最重要的功能是稳定膝关节。半月板损伤出现的膝关节疼痛，在行走时加重，休息后减轻或消失，早期可见少量关节积液。在行走时或膝关节变换体位时出现绞锁现象，典型的症状是弹响痛。与骸骨软化症的区别是绞锁症状类似，但在一侧，不在骸下。造影可鉴别。
2 ．类风湿性关节炎同点：肿胀，膝伸屈痛。异点：症状有周期性，肿胀较重，化验室检查血沉快，类风湿因子等特异检查阳性，关节液的细胞总数高于1 OOO / m 而。3 ．伸膝筋膜炎及骸键周围炎同点：半蹲发力痛。鉴别点：无骸压痛。压痛点在骸骨上、下或周围。
4 ．假性骸骨软骨病同点：半蹲发力痛。鉴别要点：膝屈曲位，股骨滑车上缘

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1137 可触到压痛点，局封后症状消失。
5 ．骨性关节炎本病多见于中老年人。一般为双侧性，可具有骸骨软骨软匕户的所有症状，但临床症状较为明显，疼痛、肿胀、活动受限，久行则困难，严重者膝关节畸形。X 线检查可显示骸骨软骨面不平外，骸骨上下缘、胫骨棘及平台两侧有骨刺形成。
6 ．骸下脂肪垫肥大及炎症此种情况可以造成骸骨下缘下方脂肪垫前部疼痛二有些人脂肪垫甚大，可因直接外力或活动过多而发生损伤。患者患风湿性关节炎时，脂肪垫可发生炎症。病损的脂肪垫受到骸骨下缘轻度挤压，即可产生疼痛。检查时在骸骨下缘下1 . 0 一2 . 0 cm 处，骸腿后方及两侧有明显的压痛。仲膝时疼痛，痛点与解剖位置相符，即膝眼部位压痛。局部脂肪垫肥厚、膨隆。可单独发生或与关节内疾病合并存在。关节镜检查可明确诊断。
7 ．膝关节软组织损伤又称“跳跃运动膝部损伤”。是主要发生在骸骨下缘处骸腿部分纤维撕脱的运动性损伤，在运动员中较为常见。检查时骸骨下缘与骸键连接处有明显压痛。
8 ．骸前滑囊炎骸前滑囊位于骸骨前方的皮下，由于夕卜力作用可以发生炎症。｝跪位工作者更易发生本症。滑囊部位可有疼痛，早期炎症范围可能较小，但内部张力可较大，可有碾轧声。
9 ．骸下深部滑囊炎骸下滑囊位于骸腿下端与胫骨：端之间，受到创伤后可以草发生炎症。这是一种较少见的情况。但不易与脂肪垫挫伤相区别鬓10 . “滑膜皱裳”综合征膝关节的滑膜可以形成皱袭突人关节腔内，内侧较外下侧多见。这是发育过程中的遗迹。典型病例其股骨内上骸部位可触到一个滚动的边缘。鬓此璧在屈膝时可受到骸骨与股骨内裸的挤压，产生明显的疼痛关节镜不但明确诊断，迄而且可于镜下切除。息11 ．骸骨剥脱性骨软骨炎这种情况易与骸骨软化症混淆，此症可有膝部急性屈曲损伤史。在侧位X 线片可见到骸骨后侧面上有缺损，或有剥脱的骨块相连。
12 ．骸骨疲劳性骨折甚为少见，系由于直接外力或伸膝机制引起的慢性劳损所致，也易发生在骨质疏松或软骨病的患者身上。X 线片可显示骨折线。
13 ．创伤性关节炎膝关节是最易发生的部位，有明显的膝关节创伤史，膝关节疼痛，剧烈运动后、久行后或有新的创伤后疼痛加重，甚至出现肿胀。
【 治疗】
对于骸骨软化症的治疗重点在于改善膝部血运，恢复或增加膝关节的稳定性其方法可分为两个方面：其一为保守治疗；其二为手术治疗。有证据表明，某些骸骨软乞住可能自行痊愈，保守治疗应当是首选。
（一）手法治疗
1 ．方法一
( l ）治则：活血通络，滑利关节二
( 2 ）取穴及部位：阳陵泉、阴陵泉、鹤顶、膝眼、委中、膝阳关、二考二二几膝关节周围。

( 3 ）手法：按揉法、点按法、揉法、拿揉法、攘法、擦法。
( 4 ）方解：阳陵泉、阴陵泉为主穴；鹤顶、膝眼、委中可强骨壮筋，有滑利膝关节之效，三穴是为辅穴；膝阳关为足少阳胆经之愉穴，有温通经脉、行血散淤的作用，血海为足太阴脾经位于膝匕部的穴位，有理血和血，散风除湿之功。二穴共用可促进膝部气血运行，防止和消除股四头肌萎缩引起的膝软和疼痛，是为佐穴；足三里为足阳明胃经之合穴，阳明经为多气多血之经，点按可促进气血生发和流通，加强膝部的新陈代谢，防止组织的进一步损伤，修复受损的组织，恢复膝关节的正常生理功能，为使穴诸穴共用活血通络，滑利关节，强筋壮骨，消除顽痛和肿胀，恢复关节功能二( 5 ）操作：
l ）患者取仰卧位，膝关节伸直，膝下垫软枕。医者先以点揉法治疗骸骨周围，放松局部肌肉，再以一手掌推揉按压骸骨上面，垂直方向用力研磨骸骨向上下或内外方向，按压时患者有疼痛感。手法用力要适当，以患者可以忍受为宜，反复l 一2 而n 2 ）患者取仰卧位，用按揉法在骸缘压痛点做治疗，使骸骨区发热为度3 ）取仰卧位，膝关节微屈，点按膝周诸穴，并可沿小腿足阳明经行点揉法，以活血通络。
4 ）令患者俯卧位，膝下垫软枕，点按委中穴及胭窝部，后用孩法松解小腿肌肉，以力深透为度二
2 ．方法二
( l ）指压穴位：伏兔、犊鼻、足三里。
( 2 ）操作：
l ）患者仰卧，术者双手按揉大腿中下部，并用提拿法使股四头肌松弛，用同法放松小腿外侧肌群。术者用小鱼际沿骸骨周围按压，以松弛骸周组织，另用较重手法按压股外侧。此法对减轻膝部疼痛有很大作用。
2 ）术者拇指、食指沿骸骨边缘用刮法推压骸骨，使其边缘翘起，推压骸骨卜缘，则可使其下缘翘起；推压骸骨外侧缘则可使内缘翘起二以此类推，可使骸骨各边缘翘起，在翘起的边缘用刮法，在痛区用加重手法，手法由轻渐重，用强刺激手法，以患者能忍受为度；然后术者用五指在骸骨四周做掐法。手指尽量插人骸骨下面，向仁提拉骸骨，并使其上下、左右移动。此法是治疗本病主要手法
3 ）在膝部及骸骨四周用擦法，以皮肤发红为度，术后膝部注意保温，防止受潮受

以上手法每日l 次，15 次为l 个疗程。
3 ．方法三患者仰卧位，医生于侧面进行治疗。每日1 次，10 次为1 个疗程( ] ）松筋法：以攘、按、揉、拿等手法施术于股四头肌及骸骨周围之软组织，以局部有温热为度
( 2 ）「从穴法：以手指分别点按膝关节周围之阴阳陵泉、风市、血海、犊鼻、膝眼、鹤顶等友
( 3 ）舌lJ 骸法：将骸骨分别推向内外侧，用指尖分别抠人骸骨关节间隙内，分别进行刮动各5 次
1138

1 犯甘

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( 4 ）运骸法：将骸骨做上下、左右推动各5 次。
( 5 ）拿骸法：用单手五指将骸骨周缘捏住，用力提拿5 次。指尖作用于骸骨关几面内。
( 6 ）捶骸法：双手紧握实拳以小鱼际处快速捶击骸骨10 ～巧s ，力度以局部酸胀感为度。
( 7 ）屈伸法：将膝关节最大限度地屈伸数次。
4 ．方法四温养筋脉，以温养关节为主要治疗原则。手法力度柔和，速度徐缓，可产生明显的深层温热效果，能促进退变软骨的康复。
( 1 ）摩膝：全掌着力，掌心置于骸骨表面，做摩法2 一3 min ，有温养筋脉的作用。一( 2 ）攘骸底、骸尖：双手以掌指关节着力，分别置于骸底及骸韧带处做攘法3 - . 4m 飒有活血养筋的作用。
( 3 ）指揉骸周：双手以食、中、环指末节指腹着力，分别置于骸底、骸尖；骸骨两侧做揉法，各揉2 一3 min ，有温养筋脉的作用。
( 4 ）搓膝：双手以小鱼际侧掌着力，分别置于骸底、骸尖、骸骨两侧做搓法，各搓2 min ，有温养关节的作用
5 ．方法五患者仰卧位，屈膝1300 左右，按揉血海、梁丘、膝眼、阳陵泉、阴陵泉、三阴交、太溪等穴位，在膝关节周围及大腿下1 / 3 和小腿上1 / 3 处用攘法往返治疗，用小鱼际擦骸骨两侧；用食、中、无名指指端轻叩骸骨及周围，用掌按压骸骨，一草按一松，反复操作3 一5 遍；用五指尖着力，捏住骸骨周缘，用力摩动，但不要使骸骨警左右滑动；最后一手握住躁部，一手按住骸骨，做屈伸膝关节活动3 一5 次。下（二）物理疗法篷1 ．直流电药物透人复( 1 ）配方和制剂：牛膝、生川乌、生草乌、土元、防风、木瓜、川断、当归、木患香、党参、熟地、骨碎补等量，用60 ％酒精浸泡1 个月。再配成20 ％配剂。
药物配置：按中药液（2 ) ' l ％普鲁长因（l ）二二甲基亚矾（l ）比例配成。用法：以上药液以直流电透人，每周3 次。
( 2 ）复方威灵仙透人液（威灵仙609 ，当归、桅子各159 ，赤芍、制乳香、制没药、羌活各309 ，将药粉碎，浸人500m 口IJ 的乙醇1 000 mL 内l 周）：用滤纸过滤后经直流电（8 一巧mA ）透人膝关节，每次30 min ，每日l 次，10 次为1 个疗程，疗程之间间隔3 一sd 。
2 ．电刺激选择性股四头肌电刺激通过特异性地增强股内侧肌肌力，有效地纠正骸骨半脱位和旋转，减少了骸股关节面的压力不平衡。同时，在脉冲电流的作用下段内侧肌间断性的收缩对骸骨关节面形成反复的按摩，也促进了关节腔内关节液的循苏及骸股关节软骨的小循环，从而有利于关节软骨的营养，起到减少软骨面破坏，促注孰骨修复，缓解临床症状的作用。
3 ．超短波效果较好，疗效约50 ％。
（三）药物治疗
1 ．中药内服

郭一

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1141 （均方法一：消淤通痹散。本方由五加皮、乳香、没药、川芍、白芷、丁香屯椒、制川乌、制草乌、制五钱子组成。可外敷，也可以熏洗。每日l 次，10d 为l 霭、行程。
( 2 ）方法二：给以逐痹通络汤。药用川乌、桂枝、草鸟、白芷各巧g ，独活20 9 . 木瓜、透骨草、伸筋草、川椒各309 ，艾叶129 、细辛109 ，先用米醋将中药浸泡8 - 12h （以淹没药面为度），再加水淹没药面3 一4 cm ，文火煮沸，首次需煮沸20 - 30 min 后撤火，开始用蒸汽熏患肢，待水温降至60 ℃ 左右，用毛巾蘸取药液或连同药渣外敷患处，若水温降至30 ℃ ，则重新加温，在手法结束后立即进行。每日早晚各1 次，每次30 ? 60 min ．每剂中药使用3 一sd 。
( 3 ）方法三：] 配方：红花、桃仁、归尾、自然铜、生川乌、生草鸟、甘草各509 ，马钱子309 ，」生姜5 片二一制法：用等量白酒（或50 ％酒精）浸泡7d ，过滤用液。｛用法：取6 一8 层纱布约10 。‘In 义j0 。m ，浸湿药液（以湿为度，不要滴流）。敷于｝骸前，外用塑料膜包扎（以免流溢和染脏衣物）。每日Zh ，如用几日后无不良反应可逐渐增加时间到3 一4h ，每日最多6h 。如皮肤痒、红，有皮

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