后，患者俯卧位轻度屈伸膝关节，以促进药液均匀分布于骸股关节腔内。注射当日限制患者行走。每周l 次，连续注射5 周。若双膝同时发病，先治疗严重的一侧。（六）综合疗法
( 1 ）采用康灵克通25 mg 痛点封闭，隔sd 治疗1 次，一般注射2 一3 次；关节内注射当归注射液4 mL ，每2 一3 dl 次，共4 一5 次，局部中频理疗，共20d ，外敷肿痛消膏，每天1 次，连续20d ，口服“伤科接骨片”，每日3 次，每次3 片，连服1 个月。( 2 ）将患膝皮肤常规无菌操作，局部麻醉后，用左手将骸骨提起，右手将小针刀穿过骸韧带向骸骨外上缘提插，切割，彻底松解支持带及滑膜粘连，注意勿伤骨面；再以同样的方法松解骸骨内上缘，最后回抽小针刀至皮下横行向外剥离骸下脂肪垫，完毕后抽出小针刀，用曲安缩松40 mg 分别向剥离处行局部封闭，针眼用创可贴外敷，每周1 次，1 次为1 个疗程，同时内服中药。
( 3 ）采用温针灸（鹤顶、双膝眼、足三里、阴陵泉及梁丘、双膝眼、阳陵泉、血海两组穴交替使用，艾灶温针）、推拿（运用松筋法松解骸骨软组织，碾磨法，揉搓法）、中药（秦芙、当归、川芍、桃仁、红花、地龙、牛膝各99 ，羌活、没药、甘草各69 ，杜仲129 ，龙骨、牡蝠各巧g ，桂枝、桑寄生各109 ，水煎服，每日1 剂）。( 4 ）手法以推骸、提骸、分骸、弹股、运骸及点穴法（取血海、梁丘、膝眼、伏兔、足三里），每3d 治疗l 次，7 次为l 个疗程；并用骨碎补、牛膝、威灵仙、伸筋草、拘祀各巧g ，木瓜、鹿衔草、续断、当归各129 ，鸡血藤209 ，水煎服，每日1 剂；药渣装袋，水煎20 min 后加黄酒少许熏洗，药袋热敷患处，每次20 min ，每日l 次，10d 为1 个疗程。
( 5 ）针刺：取犊鼻、内膝眼、鹤顶，用毫针直刺，针刺得气后行平补平泻法，留针20 min 。
( 6 ）推拿：① 摩骸法：医者以掌心覆于膝骸卜，以腕部带动手掌作环形抚摩运动，手法宜轻柔，以患者觉膝骸处发热为度。② 揉骸法：以大小鱼际置于膝部及膝上股四头肌进行揉按配合指揉，手法由轻到重。③ 推骸法：患膝伸直，将拇指及食指压住骸骨下缘，向上推揉，然后再按住骸骨上缘，向下推揉，反复数次，以带动整个膝部气血流通，松解骸骨周围粘连。④ 提骸法：医者以单手拇指和其余四指扣住骸骨，稳力向上扣提骸骨，反复扣提数次，以进一步松解关节。⑤ 旋骸法：医者一手扣住膝骸部，一手握跺部，顺或逆时针方向旋晃下肢，反复数次，可解除关节压力，减轻或缓解疼痛以上治疗每日1 次，治疗期间患者要避免负重，注意膝部保暖，加强股四头肌伸缩锻炼以及膝部自我按揉活动。7d 为1 个疗程，疗程间休息3d 。
( 7 ）综合：
l ）内服药物：自拟益肾镯痹汤加减：独活、当归、丹参、鸡血藤、牛膝各巧g , 桑寄生、生地各209 ，熟附片、全蝎、甘草各69 。
辨证偏于风寒者，加制川乌49 ，淫羊霍109 ；偏于湿热者，加草薛、稀签草各209 ；关节积液者，加苍术、白术各巧g 。
每日1 剂，水煎服，2 周为1 个疗程。病情减轻后改用丸剂，每次3 一69 ，每日3 次，饭后服。

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… …

操粉2 ）药物熏洗：药用伸筋草、透骨草、苏木、海桐皮各309 ，红花、制川马各15 : 水煎后用药液熏洗局部，每日1 次，每次45 min ，每剂药可熏洗Zd 。
3 ）推拿按摩：患者仰卧，双下肢自然放松、伸直，胭窝部垫一薄枕。医者立于息侧，以掌根揉患膝及骸骨关节周围，范围要广，用力适中，以膝部有发热感为宜；再点按内、外膝眼及足三里等穴；然后用双手拇指向内推骸骨，按压骸周压痛点，反复多次。并做小腿屈伸活动，逐渐扩大活动范围，以不加重疼痛为度。每日1 次，2 周为1 个疗程。
4 ）功能锻炼：合理的下肢功能锻炼，有利于增强肌力，减轻可能出现的肌力减退或萎缩。
锻炼方法：① 股四头肌锻炼法；② 直腿抬高锻炼法，每日2 ? 3 次，循序渐进，至能正常行走为止。
( 8 ）可用“活血酒”均匀外擦患者膝部皮肤，并扩大到包含大腿中下段和整个小腿的皮肤。活血酒由姜黄、红花、三棱、羲术、苏木、魔虫等中药取一定比例，用冷浸．法置75 ％酒精中浸泡1 个月后使用。手法分四个步骤：① 患者平卧，术者立患肢侧床旁，用揉攘法放松股四头肌及膝关节周围韧带，提拿股四头肌。② 术者拇、食指分别卡住骸骨上下缘，上下推拉骸骨20 次，然后在骸骨左右卡住骸骨作横向推揉20 次。③ 用双拇指指腹按压膝眼痛点1 一2 min 后弹拨内外侧副韧带5 min ，拍打大腿中段至小腿中段。④ 变换体位，患者俯卧位，术者揉按指压胭窝及股二头肌、胖肠肌肌键5 min ，缓草慢屈伸膝关节数次。10 次为1 个疗程。罩( 9 ）采用中药（红花、当归、乳香、没药、独活、寻骨风、透骨草、伸筋草等20 下味）煎汁熏洗，每日1 次，同时采用揉攘法放松股四头肌及膝关节周围韧带，提拿股鬓四头肌，推拉骸骨20 次，点按膝眼痛点，一2 min ，弹拨内外侧副韧带5 min ，再按揉胭袭窝及股二头肌5 min 。息( 10 ）手法采用碾磨法，即拇指指腹沿患侧骸骨边缘顺或逆时针推挤，扩大骸骨的活动范围，再进行拿捏法和松解法，配合5 . 0 mUL 普鲁长因10 mL ，醋酸强的松龙10 mg 混合液作膝痛点封闭。
（七）其他治疗
1 ．股内侧肌功能锻炼患者仰卧位，双下肢伸直，在放松状态下缓慢收缩股四头肌，当大腿自觉酸胀后，保持5 min 再放松，反复做此动作，50 次为一组。每组结束后行自我按摩以放松股四头肌、胖肠肌、胭绳肌近端的肌腹及肌键，并轻揉双侧的膝眼，点按血海、足三里等，每日3 一6 组，l 个月为1 个疗程。
2 ．膝关节冲洗、外侧松解术硬膜外麻醉，上止血带，常规消毒铺巾，以外势眼及骸骨上缘水平线与骸骨内缘垂线的交点为穿刺点，应用2 枚14 号针头分别从2 ' - 穿刺点向关节腔内穿刺，有落空感时针头已进人关节间隙，上方针头接进水管，下万于－头接出水管。先用生理盐水200 mL 加压冲洗，然后拔出下方针头，沿上方针头巨天万腔内注人玻璃酸钠注射液2 mL ，拔去L 方针头。取膝前外侧小切口，经此切二毛浪乞解剖剪将膝外侧筋膜、键膜及支持带一起剪开，范围自骸上部至骸韧带止点．不‘二舍膜囊。缝合切口皮肤，无菌敷料加盖切口及针眼，加压包扎。术后Zd 开始行投二二砚

功能锻炼，2 周拆线后下地活动。
术后3 周开始手法治疗，分4 个步骤：① 患者仰卧位．膝伸直。术者站患侧床边，先在膝部抚摩2 min ，使患膝有发热感，用揉攘法放松股四头肌及膝关节周围韧带，提拿股四头肌。② 术者用拇、食指分别卡住骸骨上下缘，纵向推拉骸骨20 次，然后左右方向卡住骸骨横向推揉20 次。③ 用拇指指腹点按骸上囊及内外膝眼2 min 后弹拨内外侧副韧带及支持带5 min 。④ 患者俯卧位，术者顺序揉按胭窝及股二头肌键、半腿肌、半膜肌键、胖肠肌内外侧头和跟键各10 次结束。手法治疗每日l 次，每次40 min , 2 周为1 个疗程。
3 ．训练安排运动员中骸骨软骨病发病率高，但只要注意训练安排大部分可以坚持训练。另一方面，治疗需要与训练安排相结合才能收到良好疗效。( 1 ）轻型：能正规训练。但应改变“单打一”训练方法。加强股四头肌的静力半蹲练习。
( 2 ）中型：减少半蹲发力动作。加强静力半蹲练习，禁止负重半蹲练习。加强身体素质训练。症状减轻后再逐渐加大训练量，以不增加疼痛为原则。
( 3 ）重型：暂停专项训练，不做半蹲发力动作。练静力半蹲等医疗体育。（八）手术治疗
手术适用于症状严重及不能训练、影响生活、保守治疗无效者手术方案以病变不同而设计。根据以下几方面考虑：① 针对软组织病变，如滑膜炎变；② 改变骸骨走行轨迹；③ 修整不平的骸骨关节软骨面；④ 骸骨骨质的病变；⑤ 严重广泛的病变。可选择以下术式：
( 1 ）骸骨外侧支持带松解术：改变骸骨走行轨迹。
( 2 ）骸骨外侧支持带松解术加股四头肌内侧头向骸骨背侧中央移位术：用于骸骨外侧半脱位倾向者。
( 3 ）骸骨结节移位术：用于胫骨外旋、Q 角增大者。
( 4 ）胫骨结节加高术：在胫骨结节骸键止点近侧，骸键后胫骨处垫一高1 cm 的骨块螺钉固定，改变骸骨轨迹。
( 5 ）截骨术：适用于膝内外翻患者。
( 6 ）关节软骨软化灶清除术：修整不平关节面软骨。如损伤深者，可于软化灶处用克氏针钻孔数个，深达骨髓浅层。由骨髓生长纤维结缔组织化生成软骨。( 7 ）骸骨骨髓减压术（钻孔术）：于骸骨侧方向骸骨横行钻3 一4 个孔（在骨内）。部分患者症状明显减轻。
( 8 ）骸骨部分切除术：将骸骨一侧纵行切除一小部分。适用于骸骨一侧明显病变者。
( 9 ）骸骨全切术：适用于病变广泛的患者。术后肌力往往减弱。可采取骸骨上筋膜纵切或横切再重叠缝合的办法，减少肌力丧失。手术要点：骸骨软骨病病变骸周的滑膜及支持带增生肥厚，形成一硬组织圈包绕骸骨切除骸骨后，此硬组织圈韧边缘陡立，膝伸屈时于股骨裸L 下滑动弹拨，疼痛。因此切除骸骨的同时要将此硬的软组织圈片平，使之光滑无棱。

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！第十六章下肢疼痛疾患

【 预防措施J
骸骨软骨病在运动队中多发，且影响训练。治疗方法虽多，但都不彻底、不清言因此预防胜于治疗。
( l ）选材：新选集训队员时，凡有骸骨软骨病症状者（如半蹲痛），不宜人选二否则不能坚持正规训练，且加重病的发展。
( 2 ）科学训练：加强运动员的身体素质训练（耐力、力量、速度、灵敏），膝部力量尤为重要。遵守循序渐进的训练原则。避免“单打一”的训练方式（如集中时间训练某一项专用膝弹跳半蹲发力的内容）；对不同情况的运动员，进行不同方法不同训练量的个别对待的训练安排。
( 3 ）加强医务监督，早期发现，及时治疗。
( 4 ）平时加强股四头肌及骨后肌群的练习，防止膝关节过多负重的单一训练，膝部受伤或有症状时，应及时调整训练和治疗。
功能锻炼要注意做到“动静结合”。“动”就是要锻炼股四头肌的静力收缩，在无痛的条件下进行膝关节的屈伸活动，这样可避免股四头肌萎缩，并且使粗糙面转为平滑，有助于损伤组织的修复。“静”不是指任何形式的制动，更不是指石膏外固定，因石膏外固定，虽可减轻症状，去除后症状复发，甚至加重病情。“静”是指在无痛的条件下进行有限的活动，特别应限制下蹲动作，这样可减轻骸软骨的应力，加速损伤组织的修复。

第十一节膝关节骨性关节炎

膝关节骨性关节炎，亦称退行性骨关节病、骨质增生，在临床上是一种常见多发病，是引起膝关节疼痛的主要原因之一。它是一种退行性骨关节病，其特征是关节软骨发生原发性或继发性退行性病变，并在关节边缘有骨赘形成。其病理变化以软骨变性及软骨下骨质病变为主。病因大多因外伤受损、关节间隙不对称所致力线改变、关节面破坏及骨质疏松增生等因素造成。临床表现为局部疼痛、关节僵硬、行走跋行等一系列症状。
【 病因及病理】
（一）病因
根据有无局部原因存在，可将本病分为继发性和原发性两种。
原发性骨性关节炎最常见，又称特发性骨性关节炎。多见于体力劳动者，血压高者，妇女，50 岁以上，体型肥胖的患者。该病可以累及多关节，特别是远侧指间关布炎和Heherden 结节，有明显家族遗传的特点，称为多发性骨性关节炎。也可以累及里关节或几个关节，主要是负重关节，膝关节居第一位。原发性通常进展缓慢．而旦不二严重。继发性骨性关节炎也很常见，常继发于关节畸形、关节损伤、关节炎症或宾性· 万病，继发于创伤者又称创伤性关节炎：
两种类型的晚期可能是同样的结果。原发性骨性关节炎是以关节软骨之行性菩获门曰肠
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糜烂、溃蚀和退行性改变，软骨蛋白糖的降解，胶原纤维结构破坏为特征的病变，强调软骨和滑膜细胞的作用。尽管对原发性骨性关节炎的病因目前尚未完全明了，但已明确以下许多因素可以造成关节软骨破坏：
1 ．年龄因素随年龄增长，从中年到老年常发生关节软骨退行性变，关节多年积累性劳损是重要因素。同时老年人软骨基质中的戮多糖含量减少，基质丧失硫酸软骨素，纤维成分增加，软骨的韧性减低，因而容易遭受力学伤害而产生退行性改变。可以说关节软骨本身的改变是发病的内在因素。滑膜细胞分泌功能降低，所分泌的滑液成分改变，比如透明质酸类物质减少，影响了对关节软骨的润滑与营养。但都难以说明众多的具有骨性关节炎改变的老年人中，为何只有少数人出现症状，有些退变磨损很明显而症状不重；反之，有些人软骨退行性改变不重而症状却很明显。
2 ．性别因素男女均可受累，但以女性多见，尤其是闭经前后的妇女。说明该病可能与体内激素变化有关。
3 ．遗传因素临床见到末端指间关节骨关节炎，有赫伯登（Hel , erden ）结节者〔 若出现在近端指间关节则称为布夏德（Bouchard ）结节」，家族中姑姨、姐妹常患同样病，因此推测本病与遗传因素有关。
4 ．体重因素肥胖和粗壮体形的人中发病率较高。体重超重，势必增加关节负重，促成本病发生。
5 ．饮食因素营养不良也是致病因素之一。关节软骨内没有血管，其营养依靠从关节液中吸取。软骨的修复是靠外层的软骨细胞分裂繁殖和软骨细胞分泌基质来完成的，由于营养和氧供应不足，影响到软骨细胞的增殖时，就会导致软骨基质减少，软骨新生不足而变软弱，极易在负重部位发生磨损，并且病变随年龄增长而日趋加重。6 ．气候因素常居潮湿、寒冷环境的人多有症状。可能与温度低，引起血运障碍有关。血运障碍，可使骨内血液循环不畅，骨内压及关节内压增高而造成疼痛、肿胀等症状。
由于关节创伤，急性创伤如关节骨折或脱位；慢性劳损如膝内翻、膝外翻、半月板切除术后、先天性髓关节脱位、髓内翻等均可诱发膝关节骨性关节炎，属于继发性骨性关节炎还可以继发于炎性关节疾病，如急性或慢性化脓性炎症、结核、类风湿性关节炎，以及内分泌紊乱（如糖尿病、肢端肥大症）、新陈代谢紊乱（如褐黄病、假性痛风、大骨节病、剥脱性骨软骨炎）、畸形性骨炎、发育紊乱（如股骨头骨软骨病、股骨头骨髓滑脱、脊柱侧弯、膝关节滑膜软骨瘤病）、神经性关节病和缺血坏死等。（二）病理
骨性关节炎，无论原发还是继发，最终的病理机制改变是同样的。早期，变化最先发生于关节软骨。关节耗损超过再生能力时即发生变性关节承重区的软骨变软，表面干燥，失去光泽和平滑，变得粗糙，呈黄色，弹性降低，表面出现不规则的压迹、麻点样小窝和线形沟，或纤维变，状如天鹅绒样改变，软骨逐渐变薄、碎裂，出现垂直裂隙，以致表面软骨形成小碎块，脱落于关节腔内，或在原处浮起，软骨碎裂剥脱后暴露出软骨下骨质。显微镜下，可见软骨表层基质减少，原纤维变性，丧失其同质性，在垂直于水平方向裂开，软骨细胞肿胀，崩解或增生，软骨细胞的正常排

颈肩腰腿痛应用诊疗学

… … … … 1 、辰

第十六章

下肢疼痛疾患

列发生改变，细胞集合成为一种与表面相垂直的柱条，进而受损软骨变软、嚷，夏薄。软骨表层基质染色不良，细胞数目增多。近来认为磷灰石（氢氧磷酸钙）晶吸、结与骨关节炎的早期发病有关。随着软骨细胞的衰变与破坏，从溶酶体释放出蛋白分笼酶或滑液中的透明质酸酶，与血浆酶进一步促进关节软骨分解，纤维母细胞及滑膜绒毛增生，软骨最终消失，纤维化。
在应力和磨损最重的部位，软骨逐渐被全层破坏，使软骨钙化层，甚至软骨下骨质裸露，骨面下骨髓腔内血管和纤维组织增生，不断地产生新骨，沉积于裸露骨面下变厚变硬，形成硬化层，其表面被磨光如象牙样，故称为牙质变。这种象牙样改变的骨面是由钙化软骨、新形成的致密骨、坏死的骨质和纤维软骨组成。关节面下方的骨髓腔也呈纤维样变性，水肿和充血，象牙样骨面常有较大的裂孔，关节运动时所产生的压力波可通过该裂孔传导至骨端松质骨内的髓腔内，使髓腔内的骨小梁因受压而萎缩吸收，因而产生囊肿样改变。囊肿的内容有时是关节液，有时是纤维组织或纤维软骨组织。关节软骨破坏区的周围出现骨质增生，是由于软骨边缘软骨膜过度增殖而产生新的软骨，形成软骨性骨赘，并进而骨化形成骨赘。这种修复现象可以增加关节负重面积，降低单位面积的承受压力。被破坏的软骨区下的血管增生，软骨下骨质的微细骨折愈合，以及骨内静脉淤血，骨内压力增高，这些均是刺激骨质增生的原因。在肌键、关节囊和韧带附着处属于末端结构，也可以随着关节退行性变而发生增殖钙化现象，表现为钙化潮线上涨，纤维软骨增生，血管侵人、钙化，以至于骨化而形成骨赘。二者均起于软

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