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（一）疼痛
1 ．疼痛程度几乎所有病例都有疼痛，根据疼痛的程度从轻微到严重可分为五度：
( l ）不痛：是由于膝部其他症状而求医，日常活动不痛，偶有疲劳感，或沉重感，或不适感。
( 2 ）轻度疼痛：各种动作刚一开始时稍有疼痛，完全能够忍受，不妨碍生活与工作，或劳累后或远行后疼痛。
( 3 ）中度疼痛：步行时疼痛，短时间休息后可以减轻或消失。疼痛已引起患者注意，或干扰其情绪，但尚能完成各种活动，生活尚可。疼痛尚能忍受，不需服用或需偶尔服用止痛药。妨碍运动，甚至影响工作。
( 4 ）重度疼痛：负重和做各种动作时强烈疼痛，以致妨碍活动、影响生活，常需服止痛药。休息后虽然可能减轻，但仍然疼痛，或有自发痛。
( 5 ）剧烈疼痛：无论休息还是做何种动作都强烈疼痛，以致不能活动，生活不能自理，不得不服止痛药，甚至服药也仍然疼痛，干扰休息和睡眠。
多数患者膝痛属于轻度和中度，少数为重度，偶见剧痛或不痛。疼痛多为钝痛，伴沉重感、酸胀感或僵滞感，活动不适。属重度或剧烈疼痛者，或持续几天，或很快消失，少数也有持续较久，或一做某种动作就痛者。也有伴发肿胀红热呈急性炎症反应者，可能与关节内合并轻度感染或与生化反应刺激有关。
2 ．疼痛特点
( l ）始动痛（warm up Pain ) ：膝关节处于某一静止体位较长时间，刚一开始变化体位时疼痛，也有人称之为“胶滞现象”( gelling ) ；活动后减轻，负重和活动多时又加重，具有“痛一轻一重”的规律。
( 2 ）负重痛：患者常诉说游泳、骑自行车时膝不痛，而上下楼、上下坡时膝痛，或由坐位或蹲位站起时痛，或是拉孩子、提担重物时膝痛。这是由于加重了膝关节负荷而引起的膝痛。比如乘长途汽车，屈膝久坐，到站后刚一站起时疼痛明显，稍加活动后好转，活动久了又痛。再如坐在戏剧院内，由于座位限制较长时间被迫屈膝，精神又集中于看戏，戏终人散突然站起，会感到骤然膝痛，甚至有跪落感。国外有人称之为“戏剧院征”，它是始动痛与负重痛的共同作用所致。若站起负重前，先不负重的活动一下腿膝，再站起则疼痛就会减轻或不痛。
( 3 ）主动活动痛：重于被动活动痛，因主动活动时肌肉收缩加重了关节负担。( 4 ）休息痛：膝关节长时间处于某一体位静止不动或夜间睡觉时疼痛，又称静止痛。与静脉血液回流不畅，造成髓腔及关节内压力增高有关。常需经常变换体位，才得缓解。
疼痛多与气温、气压、环境、情绪有关，秋冬加重，天气变化时加重，故有“老寒腿”、“气象台”之称。疼痛多位于骸股之间或骸骨周围，和膝关节内侧膝外侧或后侧较少。两处或两处以上疼痛，或疼痛部位不定，经常变换者也不少见。（二）肿胀
肿胀既可以由于关节积液所致，也可以由于软组织变性增生，如滑膜肥厚、脂肪热

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增大等，甚至是骨质增生、骨赘引起。较多见的是上述两种或三种原因并存沁、一鑫及骸下脂肪垫肿胀较多见，也可以是全膝肿胀。可将肿胀分为三度：略比健侧听六＿毛度，肿胀达到与骸骨相平为中度，高出骸骨为重度。以轻度和中度肿胀多见。也有：、几为局限性肿胀者，多见于骸上内外侧，与关节内压力增加，骸上囊向内或向外痈亡，：育关。还常见于内外膝眼及胭窝处。
（三）崎形
畸形以膝内翻畸形最为常见，这与股骨内骸圆而凸起，胫骨内侧平台又较凹陷，而且骨质相对疏松又兼内侧半月板较薄弱有关。甚者伴有小腿内旋。畸形使膝关节负荷更加不匀，越发加重畸形。另一个常见畸形是骸骨力线不正，或骸骨增大。由于股内侧肌萎缩，使骸骨内外侧牵拉力量不均衡，受外侧强韧的支持带牵拉骸骨外移。由于骨质增生而骸骨显得增大。
（四）功能障碍
膝关节是下肢运动的中枢，其功能在于活动和支撑负重。由于骨性关节炎所引起的．功能障碍可分为两类，即运动节律及运动能力的改变。绝大多数属于功能受限，很少见‘到关节功能永久性完全丧失者二但有个别病例关节绞锁，关节活动可能完全受限，不能支撑负重，但当关节绞锁解除后，症状都能有所缓解。
1 ．运动节律异常即关节活动协调性改变，如打软（g 州ng way ) ，或滑落感，} 或跪倒感，或错动感，以及绞锁、弹响或摩擦音等。笠( l ）打软或跪倒感、错动感较常见，尤其上下台阶或走不平的路时，患者常常突警然自觉患膝有一种要跪倒的滑落感，由于不稳而担忧。此系损坏的关节软骨面受压所下致，或关节稳定装置功能障碍，如股四头肌，尤其股内侧肌力量减弱所致。经常打软也着会加重关节软骨的损伤。摩擦音为细碎的响声，多由于关节面轻微粗糙不平所致，此不厦同于生理性关节音响，后者仅见于活动之初，清脆短促，活动2 一3 次之后即可消失。息也可能由于肌腿或腿周组织炎症渗出而产生摩擦音。这两种病理摩擦音的性质和部位不｝司，不难区别。
( 2 ）弹响声则更为响亮。来自关节内者，多系关节面有较大的缺损或凹凸不平，或游离体或破裂的半月板卡于两骨之间所致。来自关节外多系肌腿摩擦滑过突起处所致。
( 3 ）绞锁则更为严重，系两个关节面之间卡进异常物体，如游离体、破裂的半月板，引起较重症状，多为突然发生，剧烈疼痛，关节不能活动，不敢屈也不敢伸，也不能负重，常伴恐惧感，有时可突然自行解锁而明显缓解，或需医生施以手法紧急解锁滑膜皱璧卡进两骨之间，也可产生类似的症状，称为假性绞锁，因为它没有真正卡住．很容易自行缓解，但往往反复发生。频繁的真正绞锁，无疑会损伤关节软骨而，应针丁－其病因，彻底治疗。
2 ．运动能力减弱包括关节僵硬、不稳，活动范围减少，以及生活和工佗下三＿下降等。
( 1 ）关节僵硬：系指经过休息，尤其是当膝关节长时间处于某一体位．一几吞动不利，特别是起动困难，或称之为胶滞现象。这是一种弹性僵硬，与香考几‘二，

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同，可以随膝关节活动而改善二也不同于类风湿性关节炎之早晨起床时的僵硬，此种僵硬可见于任何时间的长久不动之后。
( 2 ）不稳：常见原因之一是伸膝支撑稳定的力量减弱，如股四头肌萎缩。另外是侧向不稳，表现为步态摇摆，如膝关节反复肿胀，积液较多，关节松弛，而致关节不稳。
( 3 ）关节屈伸活动范围减少：关节经常肿胀疼痛，被迫处于轻度屈膝位以增加关节腔内容积，久之则胭绳肌痉挛，伸直受限。股四头肌力量减弱也能引起伸膝受限。屈曲受限多系关节囊挛缩、骨质增生、关节面不平、骸骨移动度减少，甚至关节内或关节外粘连，用力屈曲则增加关节内压力而引起不适；或国增生物或粘连而妨碍屈曲，也可能影响伸直。骨性关节炎所引起的多系膝关节活动范围减少，很少使关节强直不能活动。
( 4 ）步行能力：要看平地步行的距离和速度，上下台阶，蹲、坐、站、走、跑、跳等日常活动是否正常，是减弱还是不能，以及完成联合动作，如穿鞋、系鞋带等动作情况。
膺【 诊断及鉴别诊断】
鉴（一）诊断
傅’· 化验室检查全身状况多属正常· 关节滑液分析也正常，清晰· 淡黄· 勃稠霉度高，白细胞计数常在’。oo 以内，偶尔可以达到几千，主要为单核细胞· 偶然见戮蛋寥白凝块坚实· 有时可见到红细胞、软骨和纤维碎屑。
1 2 . x 线检查骨性关节炎早期仅有软骨退行性改变时，X 线片可能没有异常表｝现。随着关节软骨变薄，关节间隙逐渐变窄，间隙狭窄可呈不匀称改变。在标准X 线j 片上，成人膝关节间隙为4 mm ，小于3 nlln 即为关节间隙狭窄。60 岁以上的人正常关」节间隙为3 mm ，小于2 mm 为关节间隙狭窄· 个别人关节间隙甚至可以消失。进而软｝骨下骨板致密、硬化，如象牙质状。负重软骨下骨质内可见囊性改变。这种囊性变常为｝多个，一般直径不超过1 Cm ，可为圆形、卵圆形，或豆粒状。关节边缘（实际上是软｛骨边缘）及软组织止点可有骨赘形成二或见关节内游离体，骨质疏松，骨端肥大，软一组织肿胀阴影等。但关节间隙狭窄、软骨下骨板硬化和骨赘形成是骨性关节炎的基本X ．线特征。Ahlhack ( 1968 ）提出根据X 线检查可将骨性关节炎的严重程度分为五级：l ｝度：关节间隙狭窄（50 ％关节软骨磨损）; 2 度：关节间隙消失；3 度：轻度骨磨损；4 ｝度：中度骨磨损（磨损造成骨丧失0 . 5 一1 cm ) ; 5 度：严重骨磨损常有关节半脱位。

3 ．超声检查超声检查尤其是高频探头的应用能清晰显示关节面软骨的厚度及表面是否光滑．关节滑膜病变积液及骨赘脱落的显像更有其独到之处，能准确描绘出这些病变的程度、性质及范围，明显优于X 线平片。
表现：
( 1 ）变薄：关节面软骨损伤发生病变后最早出现软骨低回声带变薄，多以外侧明显，致内外侧厚度不等，软骨边缘模糊、毛糙甚至局部缺损，重者可见关节软骨低回声带消失。
( 2 ）骨质增生：纵切扫查膝关节内外侧，上下关节缘呈唇样突起，回声性质同骨

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1151 组织。
( 3 ）滑囊炎表现：渗出积液时呈无回声暗区，滑囊壁增厚回声增强，部分三三长呈绒毛状，探头挤压可见绒毛样结构浮动若积液伴有骨赘脱落，可在暗区内显示毛几声团后伴声影，推挤可移动，酷似“胆囊结石”征象但超声也有其局限性，如对文期软骨下硬骨病变的诊断，由于超声衰减明显仍需与X 线结合全面考虑。
4 ．磁共振成像使用肢体表面线圈，分别做横切位、矢状位和冠状位平面检查可显示骨皮质、髓组织、关节软骨、两侧半月板、交叉韧带、脂肪垫、肌健、肌肉、皮肤、脂肪组织、血管、神经束等。
5 ．膝关节骨关节炎诊断标准临床表现、实验室检查及放射学标准：
( I ）过去的几个月中膝关节大多疼痛。
( 2 ）关节边缘有骨质增生。
( 3 ）滑液分析为典型骨性关节炎表现。
( 4 ）年龄）40 岁。，( 5 ）发病期间早上关节僵硬（30 min } ( 6 ）关节活动时有晰扎音｛具有卜述的（1 ）和（2 ) ，或者（1 ）、（3 ）、（5 ）和（6 ) ，或者（l ）、（4 ）、（5 ) 和（6 ) ．可以诊断为膝关节骨关节炎其敏感性为94 % ，特异性为88 %
（二）鉴别诊断草对于膝关节骨关节病，根据临床症状、体征和X 线所见，作出诊断并不是很困难。警但在老年人，特别是膝关节骨关节病合并其他膝关节疾患时，易漏诊其他疾病：下1 ．骸谓软化症膝关节活动量越大，疼痛越明显，且有过伸痛，行走无力。膝霆前侧、下端、内侧、外侧及胭窝均有压痛，按压骸骨时伸膝，可触及摩擦感及疼痛。骸遏骨研磨试验阳性。雹2 ．膝关节侧副韧带损伤在韧带损伤部位有固定压痛，常在韧带的上下附着点或中部。膝关节呈半屈曲位，活动关节受限。侧方挤压试验阳性
3 ．膝关节半月板损伤有外伤史，伤后关节疼痛、肿胀，有弹响和绞锁现象，膝内外间隙压痛。慢性期股四头肌萎缩，以股四头肌内侧尤明显麦氏征和研磨试验阳性：
4 ．骸下脂肪垫损伤有外伤、劳损或膝部受凉病史：膝关节疼痛，下楼梯为甚．膝过伸位疼痛加重，骸下脂肪垫压痛明显，膝过伸试验阳性，骸键松弛压痛试验阳性X 线膝侧位片，可见脂肪垫支架的纹理增粗，少数可见脂肪垫钙化阴影。
5 ．化脓性关节炎多为治疗疼痛和关节积液行关节穿刺及类固醇注入而引粗不医源性感染。如出现局部发红、发热、自发痛、关节液浑浊，应怀疑是感染。
6 ．特发性膝关节出血一般合并于50 ? 60 岁以上的老年人，有高血压史．二带束臂试验阳性（血管脆性增加），穿刺可见20 一30 mL 的血液贮留。一般认为是界谭二管脆弱所致，有人称之为关节中风。
7 ．痛风性膝关节炎发病年龄与骨关节病重叠。关节积液可以是透获三一三是浑浊的，有多核白细胞增多X 线可见关节整体的骨蕃缩．偶见股骨厂葬获三、；士

面的空洞样透明层血尿酸含量增高。
8 ．假痛风关节软骨及半月板软骨有焦磷酸钙及经基磷灰石结晶沉着，60 岁以上居多，年轻人多为家族性。男女比例约为1 . 5 : 1 （痛风为20 : 1 ）。X 线示钙化阴影发生在纤维软骨（椎间盘、耻骨联合、胸锁关节、半月板、三角纤维软骨）、关节软骨、关节囊临床上根据其症状像某种疾患而定（McCarty 分类）:
A 型（假痛风型）：急性或亚急性发作，不同于痛风的是膝关节是发病的母关节，20 ％的患者血尿酸升高。
B 型（孔吴类风湿关节炎型）：对称性关节肿胀、凹陷性水肿、晨僵，10 % RF 阳性。C 型（假骨关节炎型）：有急性发作史。此型易与骨关节病混淆。D 型（假骨关节炎型）：慢性骨关节炎表现。在少见骨关节炎部位（肩、肘、腕关节）发生骨关竹炎症状时应怀疑此症。
E 型（假神经源性关节炎）：类似Charcot 关节，无Charcot 病因。F 型：无症状。
在畸形及破坏严重的病例而巨其他关节有同样变化时，应怀疑此症。瞥9 ．神经障碍性关节病或charcot 关节90 ％以上是由于脊髓痊所致，其他可因脊霍髓损伤、糖尿病等引起。甲期即可有50 mL 以上的大量顽固性关节积液，因深感觉消博失、显著的骨破坏及增殖引起关节的畸形和不稳定· 根据梅毒血清反应，Westphal 征髻（脊髓疥时膝反射消失）和Argvll 一Rohertson 征「脊髓疹时障孔缩小，对光反射消失，迄但调节反射（视远物时障孔缩小）仍存在」等特殊检查可确定诊断。
{ 10 ．膝关节特发性骨坏死较高龄者，突然发生膝关节的剧痛，出现股骨内棵的骨坏死不作处理可能白然修复，在此区域可见畸形及关节间隙的狭窄。这在膝关节骨关竹病的内侧型病例中也可见，可有内裸部的骨缺损及透亮层。病史中如有4 一sd 的居以烈疼痛，要考虑此病
11 ．隐神经卜压压痛部位不在关节间隙，而在膝关节的后内侧缝匠肌肌健的后方叮有小腿、足内侧部的感觉减退及片压点的Tinnel 征。在膝关节骨关节病中，主诉‘月附龟肌附着部疼痛的患者较少，确认卡压点的压痛很重要，松崎等指出在Hunter 内收肌管出口部分有压痛点。
12 近侧胫胖关节不稳定发病年龄不一定是高龄。通常伴有不固定的膝关节痛· 及盼曾、神经麻痹的症状。多在下蹲时白觉小腿麻木。其中部分为排骨头习惯性脱位患一者主诉膝外侧无力打软，有弹响，可呈外侧半月板损伤的症状。好发于青春期女性。【治疗］
．患者因年龄较大，常合并有心血管和肝、肾功能不全，糖尿病等疾病，因此在治疗一本病时，尤其手术治疗时，必须全面考虑这些问题，以防术后发生脑血管意外、心肌梗一死、肺梗死、静脉栓寨等严重并发症二一定要注意全身状况，牢记“救命第一，救肢第二”的原则
一属于继发性骨胜关节炎者，在对症治疗同时，还要针对病因施治，坚持“急则治一其标、缓则治其本”, “治病必求其本”的原则。
骨性关节炎发展缓慢，旱期症状较轻，无明显功能影响，所以不是所有患者都需要

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治疗的，只有出现关节僵硬，剧烈疼痛，才为治疗指征。但是在病变早期也应当采取二呈当的保健和预防措施，坚持“防病于未然”，以预防为主的原则。不仅可以使症状不戈生或晚发生，对症状明显者也可以有减轻痛苦和治疗疾病的作用。
（一）手法治疗
1 ．方一法一
( l ）治则：活血通络，滑利关节。
( 2 ）取穴及部位：阴陵泉、阳陵泉、鹤顶、膝眼、筑宾、委中、承山、绝骨、膝阳关、血海、足三里及下肢外侧。
( 3 ）手法：点揉法、点按法、攘法、拿法、揉法。
( 4 ）方解：阴陵泉、阳陵泉是为主穴。鹤顶、膝眼位居病所，也为治疗膝部病患的奇穴，有疏通经气，活血通络，解除关节疼痛和僵硬。筑宾穴是阴维脉之穴，又是足少阴肾经与阴维脉之交会穴，有调补肝肾，强筋健骨之功。绝骨穴是八会穴中之髓会，} 具有舒筋活络，强筋健骨的作用，委中、承山为足太阳膀眺经穴，膀胧与肾相表里，肾｛主骨，手法刺激委中可疏通经气、强骨壮筋，滑利膝关节之效，六穴共用舒经活络，活｝血养筋以消除关节乏力、肿胀疼痛，并稳定关节平衡，防止关节进一步劳损和畸形，是｝为辅穴；膝阳关为足少阳胆经之愉穴，有温通经脉、行血散淤的作用，血海为足太阴脾｛经位于膝上部的穴位，有理血和血，散风除湿之功。二穴共用可促进膝部气血运行，防｛止和消除股四头肌萎缩引起的膝软和疼痛，是为佐穴；足三里为足阳明胃经之合穴，阳草明经为多气多血之经，点按可促进气血生发和流通，加强膝部的新陈代谢，修复受损的辜组织，恢复膝关节力学平衡，为使穴。诸穴合用活血通络，滑利关节，强筋健骨，消除下疼痛和肿胀，加强关节稳定，防止股四头肌萎缩，恢复关节韧带的功能，减轻膝关节的鬓畸形。霆( 5 ）操作：患l ）患者取仰卧位，下肢微屈，膝下垫一个软枕。先用揉法揉膝关节周围，再用点揉法沿骸骨边缘及关节间隙治疗，手法力量由轻逐渐加重。
2 ）患者取仰卧位，用攘法由股外侧沿足阳明经向下，攘至小腿外侧，并点按膝阳关、血海、阴陵泉、阳陵泉、鹤顶、膝眼、足三里等穴。
3 ）患者取仰卧位，拿股内侧肌群，继以揉法揉膝关节四周以透热为度。4 ）最后取俯卧位，膝部垫软枕，用点按法推委中、承山等穴。然后用攘法攘大腿后侧肌群。
2 ．方法二解锁法：用于关节绞锁时，不论是关节内游离体还是半月板破裂．嵌于两骨之间均可引起绞锁，产

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