肿，得冷则舒。热邪淤阻经脉，气血不能流通，故疼痛，此属热搏之痛。关节疼痛，又兼红肿，故不能活动。热盛灼津则口干舌燥。治当清热解毒，消肿止痛，方用白虎加桂枝汤（石膏、知母、甘草、粳米、桂枝）加味，加人黄柏、苍术、牛膝、惹该仁、忍冬藤、连翘、稀签草等。
( 5 ）淤痹：有损伤史，疼痛剧烈，痛点固定，痛如锥刺、刀割，痛甚拒按，不敢活动，或有关节绞锁，舌质紫暗或深红色，脉沉涩。损伤之处，淤血停聚，气滞血凝，故疼痛剧烈，痛处不移。舌质紫暗脉涩均为淤血之象。治当活血化淤，理气止痛，力一用身痛逐淤汤（《医林改错》）加味，牛膝、地龙、羌活、秦芫、香附、甘草、当归、川芍、黄蔑、苍术、黄柏、五灵脂、桃仁、没药、红花，加丹参、乳香等，水煎服，必要时可冲服三七粉，每次1 一29 。有绞锁者当行手法解锁。
( 6 ）郁痹：痰湿阻滞于肌揍之间，关节疼痛肿胀，软组织增生，按之如揉面感，或觉硬韧粗涩．膝痛绵绵，肿胀日久不消，酸软无力，不耐行站。舌苔白腻，脉滑。此乃湿邪蕴积日久，痰饮生于皮里肉间，滞于肌肤故肢体笨重，行动乏力。痰饮积聚而致肿胀如面团状。痰饮属湿，其性滞留不散，故病情缠绵，日久不愈。治当祛痰散结，行霄水利湿，方用白芥子散（白芥子、木鳖子、没药· 桂枝、木香）加味，加防己、草薛、履泽泻、萃苗子、泽兰等·
漫（7 ）气血虚痹：虚痹可分两型，即气血不足和肝肾亏虚型· 气血不足以肌肉萎弱，馨膝软无力，行走不稳为主，疼痛缠绵不休，劳累加重，休息减轻· 久站久行及上下台阶笠疼痛加重，不负重则疼痛减轻。面色苍白，心悸眩晕，气短乏力，舌质红苔薄脉弦细。… 此型以无力为主· 治当益气养血，滋阴生津，强筋健膝，方用芍药甘草汤加味，药用白… 芍、赤芍、甘草、牛膝、木瓜、五加皮、人参、黄民、生地、熟地、山英肉、冤丝子、… 杜仲、川断、寄生等。
… （" ）肝肾虚痹‘属肝肾两亏之虚痹，症见膝痛无力，关节不稳，关节变形，如膝… 内翻或骸骨外移，关节肿大，步态摇摆，行动不便，以不稳和畸形为主，舌苔淡白或舌… 质红苔少，脉沉弱或细数。治当补肝肾强筋骨，投以健步壮骨丸，或六味地黄丸。… 热痹可用水调散（黄柏· 锻石膏等量共研细面，水调外用）外敷· 痛痹及淤痹可… 用刘寄奴散（刘寄奴3 份，川芍1 份，川乌1 份，共研细末水调外用）外敷。其余各型｛可配合外用膝痛熏洗药。
} 2 ．验方
一
' ( l ）温肾通络汤：炙附片12 拭，补骨脂、狗脊、路路通、白术各巧g ，桑寄生、一穿山龙、车前子、党参各209 ，目草109 〔 气血不足加黄茂、熟地；阳虚较甚加肉桂、… 干姜、鹿角胶；风寒偏盛加川鸟、草乌；伴肢体麻木抽搐加木瓜、僵蚕。水煎服，每日一l 剂·
1 ( 2 ）增生消痛汤：鳖甲99 ，皂刺、红花、熟地各129 ，蒲公英、金银花各249 , … 土元109 ，赤芍、独活、王不留行、鹿衔草各巧g ，川牛膝189 ，三七粉（冲）29 , … 惹以仁209 · 如关节肿胀明显，伴有关节腔积液，去熟地、鹿衔草，加黄柏’29 ，车前… 草209 ，防己、炒水蛙各99 。水煎服，每日1 剂。

下技疼痞疾台口

仲、红梅梢、生慧该仁各309 ，生黄茂129 ，肿胀甚者加建泽泻巧g ，白获等9 ; ，落痛甚者加鬼针草309 ，络石藤129 ，骨赘明显伴有骨质稀疏者加补骨脂］2g 沐二漆99 。水煎服，每日1 剂。
( 4 ）镯痹饮（独活寄生汤合骨质增生汤加减组成）：羌活、独活、防风、秦元各129 ，杜仲、牛膝、骨碎补、鹿衔草、威灵仙、淫羊茬、当归、芍药、土元、木瓜、侠答各巧g ，桂枝99 ，细辛、红花各69 ，鸡血藤、伸筋草、黄茂、惹该仁各309 。每日服1 剂，煎取2 次，分2 次服，连服10d 为1 个疗程，连续观察2 个疗程。( 5 ）膝痹汤：桑枝、草薛、黄茂、杜仲各巧g ，泽兰、延胡索、郁金、车前子、威灵仙、牛膝、甘一草各109 。湿热明显者加苍术129 ，黄柏109 ，惹该仁巧g ，忍冬藤309 ，当归69 ，偏寒者加川乌109 或熟附子rog ；疼痛严重者加细辛29 ，三七109 （先煎）；肿胀明显者加泽泻巧g ，滑石309 （先煎）。卜药用清水500 mL 煎取150 mL 左右药液，温服，每日3 剂。将所剩药渣再加水1 000 ml 煎巧min 左右，待药液温度适中外洗患处。
( 6 ）骨刺肿痛散：白芥子、生天南星、生半夏、桃仁、红花、生大黄、血竭、木香各等份二烘干轧细末后备用，在3 层厚的纱布条上摊薄层凡士林（纱布条长度为患膝周径），然后撒卜适量骨刺肿痛散药末，环敷于患膝，用绷带扎紧以防滑落，sd 后换药，嘱患者每次换药前用温水洗患膝，以利药性内透。同时辅导患者进行股四头肌锻炼：患者坐位，膝关节屈曲900 ，然后将膝关节伸直，维持片刻后放下，开始每次做3 一5 遍，以后逐渐增加每大锻炼2 一3 次，以不加重患膝肿痛为度。
( 7 ）麻桂温经汤：麻黄89 ，桂枝、桃仁各129 ，红花109 ，细辛99 ，白芍、当归各209 ，牛膝巧g ，黄蔑30 ? 509 ，甘草69 ，寒偏胜者，关节冷痛，冬季痛甚，常需戴防寒护膝，稍遇寒冷则疼痛难忍。脉沉紧，苔白厚，加制川乌、制附片各109 。痰湿偏胜：关节沉重或稍肿胀，脉沉滑、苔白腻，加慧该仁20 、，白芥子、制南星各109 。有明显淤血症，休息时疼痛加重，活动后稍减轻，痛有定处．脉沉涩，舌质紫或有淤斑加川芍、丹参各209 ，三棱159 。病程较久，缠绵不愈，酌加全蝎、娱蛤、鹰虫，以搜风透络，解痉舒筋。
( 8 ）健骨伸筋汤：伸筋草509 ，骨碎补、丹参、牛膝、五加皮、延胡索各巧g , 鹿衔草209 ，惹该仁109 。每日1 剂，水煎服，早晚饭后30 min 服。4 周为1 个疗程( 9 ）采用附桂骨痛胶囊，每次4 片，每日3 次
3 ．中药熏洗实践表明，中药熏洗法具有明显的消炎、镇痛作用，能有效地消除关节滑膜炎症，松解关节粘连，恢复关节囊、关节韧带弹性，改善骨内微循环，降沃骨内压。因此，本法也常被临床选用。
( l ）两鸟伸筋液：制川乌、制草乌、桂皮、牛膝、归尾、川芍、红花、乳香泛药各巧g ，威灵仙、松节、伸筋草、透骨草、丹参各309 。将上药装人备好的纱布及封口（不宜填太紧），放人药盆，倒人温水2 500 一3 000 mL 浸泡30 min ，将药三夏于火上加盖煎煮至沸后，文火再煎20 一30 min 端下药盆，取食醋2509 趁热倒’、舀井若匀，将患膝置于药盆上巧一20 cm 处，膝上用塑料布或毛巾遮盖，使药水蒸气二拿三三〕而不外散，待水温降至40 ℃ 左右时，取出药袋敷在患膝上用药水反复乞三苦泛5 -

{ . J … ｛… …

lh ，泡洗同时嘱其做膝关节屈伸功能锻炼，洗后擦干患膝，以避风寒。每日2 次（第二次熏洗加热时．不再加醋），每剂用Zd , 5 剂为1 个疗程。睡前熏洗，洗后即寝，效果尤｛卜
( 2 ）熏洗液：苍术309 ，防风、牛膝、当归、羌活、地黄、雷公藤、红花、川椒、寻｝号· 风、川鸟、术瓜、自芷、透骨草各209 ，鸡血藤、乳香、没药、威灵仙、黄柏、海桐皮、伸筋草各259 ，草乌、细辛各109 ，马钱子19 。用纱布包裹卜药，加水1 000 mL ，武火煎20 , nin ，再以文火煎至600 1llL 。去包裹后，趁热熏洗患膝，至出汗为度，并用力按摩患处。每日2 次，每剂可用5 一7d , 5 剂为1 个疗程。( 3 ）平乐郭氏方：当归、川芍、川续断、木瓜、川牛膝、艾叶、透骨草、赤芍、红花、大黄、五加皮、防风、白芷、威灵仙各巧g ，鸡血藤、伸筋草、制乳香、制没药各309 。上药用布包好，加水3 000 mL ，煎沸约30 min 后取出药包，把药液倒人盆内，加人芒硝309 ，食醋250 mL 搅匀。熏洗时先以热气熏蒸，并用毛巾蘸药液交替热敷痛处，待水温降至50 一60 ℃ 时，将患膝浸人盆内浸洗，若水温下降可加温再洗。每次熏洗约lh ，每日l 一2 次。冬季1 剂药可熏洗3 一4d ，春秋季3d ，夏季Zd 。7d 为1 个疗程。
( 4 ）王捷自拟外洗方：桂枝、麻黄、制川鸟、制草鸟、威灵仙、秦芫、海桐皮、独活各99 ，制延胡索、获答、当归各巧g ，细辛39 ，伸筋草、忍冬藤各309 ：水煎用湿毛巾浸汁湿敷膝关节，同时进行关节伸屈功能锻炼。注意保持水温恒定，每次30 , nin ，每日3 次。7d 为飞个疗程。
〔 5 ）李风海自拟外洗方：威灵仙、牛膝各509 ，苏木、络石藤、透骨草各309 , 伸筋草、土元、川鸟、草乌、独活、桑寄生、红花、芍药、川芍、延胡索、肉桂各209 ，将仁药装人纱布袋内，放人熏蒸床电热锅中，加适量水浸泡后，加热50 一80 弋，随患者耐受程度调整温度。患者患膝暴露，俯卧于熏蒸床［，患膝对准电热锅L 口，床单覆盖，使中药蒸汽直接熏蒸患处，每次30 ? 40 min ，每天l 次，巧次为1 个疗程。( 6 ）药醋疗法：制川乌、制草鸟、制附子、鸡血藤、威灵仙、丹参、红花、怀牛膝各20 克，米醋1 000 mL 。将上药除米醋外用纱布包裹，放人2 500 mL 凉水中浸泡30 min 后，煮沸30 min ，然后将药液倒人盆内加醋，先用两小方巾蘸药液交替热敷痛处。待水温降至40 ℃ 时，用药水洗患膝，并不停揉搓患处。如水温下降可加温再浸洗，每次洗lh 左右，每日飞次，每剂药洗3d , 10 剂为1 个疗程。
( 7 ）弃杖散：生川乌、生半夏、独活、淫羊霍、泽兰、苏木、杜仲、伸筋草、透骨草各309 ，冰片、牛膝各209 ，白芷、陈艾各609 ，打碎成粗粉，制成散剂，装人布袋，开水煎煮20 min 后捞出，凉至50 ℃ 左右，热敷患膝30 min ，每日2 次，10 次为1 个疗程
( 8 ）金桂外洗方：半枫荷609 ，细辛99 ，桂枝209 ，生川乌、生草屋、‘竞筋藤、伸筋草、人地金牛、威灵仙、海桐皮、透骨消各309 。加水2 500 ml 煎至500ml ，去渣取汁，加人白酒2 两，备用。用法：用毛巾蘸药液，敷于患膝，毛巾干湿以不滴水为度，在毛巾外裹一层玻璃纸，再在其外置一热水袋每次敷】 h ，每天2 一3 次，以3 周为1 个疗程：治疗期间积极锻炼股四头肌（

颈肩腰腿痛应用诊疗学111 ！一11 ! l 一！! 曰巨后巨

方法：常规方法贴双侧耳穴，将边缘压紧，同时按压已贴好王不留行的耳穴0 . 5 - 1 min ，手法由轻到重，按至有热胀感和疼痛（以患者能忍受为度）。其后嘱患者每日自行按压药丸3 一4 次，每次2 min 左右。每5 〔 1 更换王不留行l 次
5 ．艾灸疗法
取穴：膝关节附近穴位。
灸法：选准穴位后，将燃着的艾条在皮肤仁往复回旋熏灸，每穴每次施灸10 - 巧nlin ，每日1 一2 次，10 次为1 个疗程，疗程之间间隔sd 二
6 ．腹针疗法
取穴：以天地针（中院、关元）、腹外陵、腹大横为主穴，配穴：滑肉门、腹部奇穴下风湿点（腹外陵外5 分下5 分）、气旁（气海穴旁开l 寸处）、左侧膝关节病变，取穴以腹部左侧穴位为主，右侧膝关节病变多取腹部右侧喻穴
手法操作：腹部进针时应避开血管，施术要轻、缓，针刺多采用深刺，抵达预计深度时，一般采用只捻转不提插和轻捻转、慢提插的手法，进针后，停针3 一5 min 候气，3 一5 ; nin 后再捻转使局部产生针感，再隔10 min 后行针1 次，加强针感，使之向四周和远处扩散，留针30 mill 后起针，sd 为1 个疗程，观察2 个疗程。
运动治疗：施术时，要求患者轻缓屈伸膝关节，10 一巧次／mill ，以不感到膝关节酸困为度。
7 ．奚向东等运用膝三针疗法
取穴：阳陵泉、阴陵泉、梁丘二
方法：患者仰卧，患侧下肢半屈曲位门国窝下用软物支持，以使下肢肌肉放松）。常规消毒穴位，取30 号2 寸不锈钢毫针，阳陵泉直刺1 . 2 寸，阴陵泉直对阳陵泉刺1 . 5 寸，梁丘直刺1 . 2 寸。手法为平补平泻，得气后留针30 min 留针期间3 穴均于针尾插艾条段温灸。隔日l 次，10 次为1 个疗程，休息3 一sd 进行下l 个疗程。8 ．张云卿用针刺为主疗法
取穴：外膝眼透内膝眼、阳陵泉透阴陵泉、足三里、鹤顶、悬钟穴。如湿盛配丰隆穴。
手法：虚证用补法，虚寒证再配合温和灸，实证用泻法。针刺得气后留针20 min , 每日针l 次，12 次为l 个疗程，疗程间隔7d ：同时配合中药辨证施治。肾阴虚用左归饮加减：女贞子、怀山药、云等、黄精各巧g ，旱莲草、生地各209 ，冤丝子129 ，牛膝109 ，田七末（冲）29 ；肾阳虚用右归饮加减：杜仲、山英肉、黄精、鸡血藤、当归各巧g ，牛膝109 ，肉桂（后下）39 ，田七末（冲）29 二
（五）封闭、穴位治疗
1 ．注射疗法分局部痛点注射（封闭疗法）和关节腔内注射两种，均应严格消毒，定位准确
注射疗法可以消除原病灶刺激，阻断病理反射的发生和发展，消除炎症渗出增生肿胀，缓解肌肉紧张或肌痉孪，改善局部血液循环，制止原发和激发疼痛膝关节骨性关节炎，关节囊外软组织也有慢性劳损和退行性变性，仔细触摸可查到疼痛激发点，痛性筋结或条索，常见于骸骨周围，股骨滑车内外裸缘，关节隙半月板周围和骸下脂肪垫等

处。封闭常用药物为普鲁卡因或利多卡因，再加人适量的糖皮质激素类做！｛强的松龙、地塞米松等）药，近年来使用康宁克通A 。注人痛点或穴位也有效，但切忌不可注人键内，每周1 次，不超过3 一5 次关节穿刺可经骸骨周围任何一点刺人，但以外土、内上和骸骨外缘较常用从骸股间隙刺人，如果关节内有积液，应先行抽出，然后注人药物。用激索类药物，虽然能抗炎消肿，抑制增生，止痛，龙其是消除滑膜炎症，但文献介绍可能加速软骨病损，故不宜多用久用。也有人用嚷替派向关节腔内注射以抑制滑膜增生，但因对全身会产生副作用，也不宜多用透明质酸钠，可增进关节滑液润滑功能，可以应用。也可用中药，如雪莲注射液。
( l ）方法一：在局麻后用8 号针头穿刺进入膝关节腔，先抽尽积液，注人川芍嗓4 mL ，压迫针孔，创可贴外敷，同时被动活动膝关节数下．每周1 次，6 次为1 个疗程。并用损伤洗剂（生麻黄、桂枝、伸筋草、海桐皮、威灵仙、羌活、独活各109 , 当归、桑寄生各159 ，红花69 ) ，每日l 剂，水煎外洗患处2 次，每次20 ? 30 min 。( 2 ）方法二：患者取坐位，屈膝，严格按照无菌操作，进行常规皮肤消毒后，术者戴手套铺无菌洞巾；注射部位选择骸骨下缘内侧进针，刺人关节腔内先做回抽，若有关节积液必须抽吸干净，再注人透明质酸钠溶液Znll ，拔针后以无菌敷料覆盖，并被动屈伸膝关节数次，以利针剂均匀布散于膝关节软骨表面。5 一7d 重复注射l 次，5 次为1 个疗程，可长期使用二
( 3 ）方法三：采用进口曲安奈德40 mg , 2 ％利多卡因2 一3 ml ，维生素B , Zo . smg , 维生素B 。50 川g ，加生理盐水至巧川L 配制成复合液。膝关节屈曲90 。，于患侧膝关节双膝眼或关节间隙疼痛处，常规皮肤消毒、注射。10 ? 14d 注射l 次，一般注射l 一4 次，平均2 . 8 次。
注意事项：① 严格掌握适应证及禁忌证，糖尿病、严重高血压病、活动性溃疡病、甲亢、结核病等禁用；② 严格无菌操作；③ 药物（尤其是激索）用量不宜过大，间隔时间不宜过短；④ 个别妇女治疗后可出现月经紊乱，绝经后少量阴道流血，经对症处理或停药后即可恢复；⑤ 治疗后l 一Zd 内，部分患者可出现失眠，面色潮红，血压、血糖轻度升高等表现，口服适量地西伴症状即可消失。
2 ．水针穴位注射疗法
取穴：患侧梁庄、风市、鹤顶、血海、阳陵泉、阴陵泉、足三里、委中、三阴交等，每次选用2 一3 穴，交替运用。
药物：骨宁、当归、丁公藤、复方丹参、维丁胶性钙、地塞米松、维生素B 、维生素B 】 2 等注射液，土述各药灵活辨证运用。每周穴位注射2 次，10 次为1 个疗程3 ．局封疗法2 ％利多长因5 1llL 加强的松龙25 一50 mg ，局部痛点封闭，每臀｛次，3 次为1 个疗程。
（六）针刀治疗
小针刀疗法对某些膝痛，尤其是骨性关节炎、筋膜炎、骸周炎等膝前区疼海一j 泛较好；膝内、外侧疼痛操作正确，选症恰当也可应用；膝后痛，当慎之
1 ．术前准备参考X 线片找准压痛点。用强的松龙液sml ，维生索B 三一1 000 此，2 ％利多长因5 , n [ ，注射用水5 Inl ，配制成混合液备用患者只’几二，厂

规消毒皮肤）‘常见痛点施术法：① 双膝眼：位于骸韧带两侧中段，若肿胀，先穿刺抽出积液，每点注人混合液3 ml 后，刀刃与韧带平滚r 刺人，在脂肪垫土骸骨下横切滑膜2 一3 刀，人关节腔左石分离2 卜，退针刀至韧带下方刺人韧带下滑囊，分离2 卜出针。注意不川伤及’J 脂肪垫相连的滑膜皱壁。② 膝内外侧压痛点：以内侧为例，先注射混合液2 一3 mL ，然后刀刃平行于内侧副韧带刺人，达股骨或胫骨内侧裸，在半月板或下方横切该处增生骨刺数刀，退针于韧带下，上厂、左右分离韧带下滑囊2 下出针。注意不可伤隐静脉二外侧痛点治疗应注意排总神经走向。③ 胭窝内外侧压痛点：以外侧为例，多在股二头肌健内侧1 一1 . 5 Cm 处，在排总神经内侧切压痛点，并作内外拨动无触电感，拇指向外推挤二头肌健，刀刃平行于神经血管走向，刺人皮下后，’如遇触电感，应略退针，达股骨外裸后缘后，纵切胭后韧带2 一3 刀，并纵行横行各分离2 下。注意切割时不可离开骨面，禁横切。出钊一后再注射混合液2 一3 mL 。内侧痛点多在半膜肌、半腿肌肌腿外侧，针刀法同外侧④ 其他治疗点：小针刀达相应的局部骨面，如骸骨内外缘后作切开分离2 一3 刀，并将相应处之滑膜囊贯通即可；
单膝治疗首次不超过5 个痛点，皮质激素用量不超过2 mL 为宜。术毕做被动伸屈关节数下，术后适当配合休息，巩固疗效一般5 一7d 治疗l 次，3 一4 次为l 个疗程。不愈者半月后开始第2 个疗程，最多2 个疗程即可。
2 ．技术要点① 首先要选准痛点，包括疼痛激发点、痛性筋结和条索，疼痛局限，定位准确则效果好。而且要明确病灶的深浅层次，并做以标记。② 严密消毒，酌情施以局麻，逐层麻醉，再次认定病变深浅部位。③ 施术必须熟知局部解音」，进刀点要避开神经血管。最好是一手执刀，另一手在确保无菌消毒下触摸痛点，推按组织，引导施术。④ 行刀时尽量贴近骨面，越是紧贴骨质越安全。对于离开骨组织的病变，应平行于韧带、肌健行刀，不可横行切割。也可在病灶周围行刀以松解之。⑤ 常用施术方法：纵行切害」法、横行剥离法、铲磨推平法、侧向刮剥法

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