骨性关节炎所致膝痛病理很复杂，小针刀有一定疗效，而巨简便易行，相对安全，痛苦较小但并不能解除所有的致病因素，必要时应配合其他疗法
（八）综合治疗
1 ．针灸配合中药熏洗
( l ）取穴：针灸主穴取内外膝眼、阳陵泉、足三里，配穴取阴陵泉、血海、梁丘、阿是穴二
( 2 ）方法：用1 , 5 一2 寸毫针快速进针，得气后留针，然后用艾条在内外膝眼、阿是穴卜温和灸巧min ，灸毕起针，每日！次。
( 3 ）中药熏洗：羌活、独活、制川鸟、制草乌、艾叶、乳香、没药、路路通、透骨草、王不留行各］0g ，威灵仙、川牛膝各巧g ，水煎沸后先用热气熏蒸膝部后用药水1166

1167 热敷患膝。每口1 剂，每次熏洗30m 讯，每口2 次
2 ．中西医结合疗法
( l ）局部熏洗：熏洗方组成：桑枝、桂枝、透骨草、伸筋草各309 ，艾叶、引屯生川鸟、生草乌、牛膝、刘寄奴、木瓜各巧9 ．花椒109 用法：将药物倒人大砂袱中，加水浸泡15 mill 后煎30 mill ，稍冷却后用药液及药渣熏洗患膝，温度以不烫伤为宜，每次熏洗30 min ，每日2 次，每剂药可熏洗2 一3d 冬季天冷时，可在熏洗处加盖一块棉布罩，使热量不易散发。
( 2 ）关节内注射：患者仰卧位，患膝局部常规碘酒、汀坏精消毒，以骸骨内下缘“膝眼”处为穿刺点，关节腔内注人施佩特2 mL ，注药后屈伸关节数次。每周注射1 次，5 周为1 个疗程＿
( 3 ）中成药内服：内服壮骨关节丸，l 次69 ，每日2 次，4 周为1 个疗程( 4 ）功能锻炼：每日进行股四头肌舒缩锻炼，防止肌肉萎缩。
3 ．关节腔内注射配合手法治疗
( l ）关节腔内注射：注射部位皮肤常规消毒，2 ％利多卜因局麻，关节穿刺后尽量抽尽关节液，注射玻璃酸钠制剂2 , llL 每周关节内注射l 次，连续3 一4 次
( 2 ）手法治疗：患者取坐位或卧位，暴露患膝，常用手法有：① 点血海：稍屈膝，医者一手扶膝上，一手用拇指点血海穴。② 点膝眼：体位同前，医者用双手拇指点患者… 双侧膝眼穴。③ 压推法：患者平卧屈膝，医者双手拇指交叉压住骸下韧带，然后稳力．句草上推，反复数次。④ 推揉法：患膝伸直，医者双手拇指压住航骨的下缘，向上推揉，然誓后再按住骸骨上缘，向下推揉，反复数次⑤ 扣提法：医者用单手扣住骸骨，稳力向卜：扣提骸骨，顺骸骨边缘反复扣提数次⑥ 圈晃法：医者一手扶患膝，一手握踩部，顺逆攀时针方向反复晃动数次二手法每天l 次，连续3 周二逗4 ．中药蜡敷加熏洗疗法毛( l ）药物配制：川芍、桃仁、一棱、筏术、土元、鳖甲、乳香、没药、红花、伸筋草、川乌、草鸟、羌活、透丹草、木瓜、血竭、花七、续断、骨碎补、川椒各50 盆，自沱209 将上述诸药共研细末，用高度自酒2 000 mL 浸泡巧d 后过滤，过滤液装瓶密封备用，剩余的药渣另作熏洗之用此外，另备48 号一50 号石蜡5 0009
( 2 ）中药蜡敷：操作技术为第一步制作蜡饼，取石蜡2 0009 左右隔水加温熔化后，置于30 Cmx20cn ］的模具内制成蜡饼，与此同时，取15Cmx 巧cln 双层纱布蘸适量药液后敷于膝关节裔治疗的皮肤部位。待蜡饼定型、表面温度降至45 ℃ 左右时．户蜡饼敷于药布之上，外包毛巾等物保温，每次可敷ld 以卜，每日1 次，15 ? 20 次为1 个疗程
( 3 ）中药熏洗：取药渣的2 / 3 ，加水4 000 ITll 」左右，煮沸后置于盆内，、丫比· 艺于膝关节暴露其卜，外罩塑料布等物品保温以使其蒸汽保持较高温度达到熏蒸目班’了温降至皮肤可耐受程度时，患者以小毛巾蘸水搓洗按摩患部，每次熏洗不少于二，一每日l 次。10 次后加入剩余的1 / 3 药渣依病情需要，一剂药可连续熏洗3 爪、、，( 4 ）注意事项：石蜡溶液温度宜控制在75 ℃ 以万，蜡饼温度不应任于井，厂＿外，为使蜡饼塑型良好，每次熔蜡时应加人200 只左右的新蜡

5 ．中药外用内服
( l ）内服基本方：熟地、杜仲各209 ，拘祀子、何首鸟、山英肉、川牛膝、当归各159 ，鸡血藤、透骨草、伸筋草各309 ，威灵仙、骨碎补、乳香、没药各129 ，上元109 。阴虚有热者，可加丹皮、知母各99 ；阳虚畏寒者，可炮附子99 ，桂枝109 以上诸药水煎2 次，共得滤液400 mL ，早晚分2 次温服，每日l 剂二
( 2 ）外用：在内服中药的同时，将中药内服方煎后的药渣中趁热加人小麦数50 - 1009 ，食醋30 一50fl 让，充分搅匀，以手握药渣指缝不滴水为度，将药渣装入棉布袋内，热敷膝关节两膝眼穴处（注意勿烫伤皮肤）。药袋巨面放置塑料热水袋保温每日1 次，每次lh 。
6 ．关节松动术结合肌力训练
( l ）关节松动术：松动手法以Maitland 手法为主，治疗时患者取坐和卧位，分别对股胫关节、骸股关节和近端胫脉关节行长轴牵引，前后方向滑动，后前方一向滑动、侧方滑动、仁下滑动、伸膝摆动等松动手法，每个松动动作持续约205 ，重复5 一8 次根据患者疼痛和僵硬的程度以及身体状况选用I 一IV 级手法。
誓（2 ）肌力训练：患者在治疗师指导下进行训练，方法如下：① 屈伸踩关节：患肢袋自然伸直，主动进行足踌屈和背屈运动· ② 膝伸展：沿床边坐，双膝自然下垂患肢反复使主动进行伸膝运动· ③ 直腿抬高：仰卧位，患肢伸直抬高到最大角度并维持205 ④ 沙导袋训练：增强伸膝肌群肌力，患者取坐位或仰卧于床边，双下肢自然下垂于床下，在患迄肢小腿远端放置沙袋，并主动伸直患肢。沙袋重量根据患者训练时间长短及肌力大小。｝以每次主动伸膝能完成10 次动作的重量为佳。⑤ 墙壁拉力器训练：增强屈膝肌群肌力，… 患者面向墙壁拉力器而坐，患肢伸直，把拉力器一端系于患侧跺部，主动屈曲躁关节… 以七肌力训练每个动作重复进行10 一巧次，每日2 一3 次二肌力训练时应根据患者具体1 情况区别对待。甲期或疼痛较重时，以方法① ② ③ 进行主动训练，待肌力改善或疼痛缓… 解后可增加方法④ ⑤ 的抗阻训练
… ：．手法配合中药疗法
… （1 ）方法一：
{ l ）推拿按摩：① 点穴：冲门、血海、膝眼、委中、足三里等。② 松肌：捏拿弹拨｛股二头肌健、内收肌腿、排肠肌内外侧头及跟腿③ 按摩痛点：轻手法按摩膝关节周闹｝数分钟，再点揉痛点，并将骸骨向周围推拉提按④ 牵拉膝关节：术者右手握患肢躁关｛节．左手前臂托于患膝关节窝下，持续牵拉数分钟后，内外旋转活动膝关节并将小腿向… 臀部屈曲加压；再伸直并使达过伸位，反复数次· ⑤ 提拉股四头肌健，屈伸膝关节：术… 者右手握患肢躁关节，使膝关节伸屈，属曲时左手推股四头肌键；伸直时，左手提拉股｛四头肌健，反复数次：⑥ 点穴、松肌：按① ② 方法重复操作1 次。每日1 次14 次为l … ‘、疗程。
… 2 ）中药治疗，以通痹散内服外敷· 药用赤芍· 白芍各’59 ，独活· 桑寄生· 防风· ｝五加皮、制川乌（另包生煎）、牛膝、秦芫各99 ，续断、威灵仙各129 ，肉从蓉109 、… 熟地’" g · 湿重去熟地，加草解’09 ，淫羊蕾’59 、丹参“g · 惹改仁’29 ；热重加黄… 芬，09 ；有风寒发凉者加苏木’09 ，细辛69 ；肿痛加三七’59 ，川芍’09 ；关节内有

11 韶

1 场9 积液加苍术、获菩、防己各10 邵每天1 剂，水煎服，药渣用纱布包裹敷患处14d 为1 个疗程。
3 ）功能锻炼：中药外洗热敷后，应立即进行膝关节功能锻炼。早期以不负重活之为主，如肌肉收缩、放松静力活动，关节不负重屈伸活动等：后期改用患膝负重做诬伸、内外旋转等锻炼，每日10 一巧次，但应避免剧烈的超负荷活动。
( 2 ）方法二：
1 ）内服法：采用益肾壮骨汤，方药由杜仲、牛膝、丹参、淫羊覆各109 ，续断、骨碎补、鸡血藤、黄茂各巧g ，炮鳖甲69 ，熟地黄129 ，甘草39 等组成。每日l 剂，IOd 为1 个疗程，治疗时间1 一2 个疗程。
2 ）手法治疗：以拇指、食指分别点按骸卜两侧梁门、血海穴约70 次，再点按两侧骸下膝眼约70 次。揉按骸上囊、骸骨下缘各70 次。推骸向侧方移动，左右各70 次。屈伸膝关节并内收、外展内外旋各10 余次轻轻牵引下肢并稍抖动膝关节3 一5 次。以上操作约’0 min 治疗完毕，每日或隔口1 次，10d 为1 个疗程，治疗时间1 一2 … 个疗程。
8 ．耳体针结合疗法
( ”耳铂… l ）取穴：神门、膝、‘肾、肝、肾上腺。｝2 ）操作：先用2 ％碘配消毒耳郭，再用75 ％酒精药棉反复消毒2 次脱碘，并借消皇毒的同时，充分揉搓耳郭，使之充血发红。然后用0 . 5 寸耳针采用手法刺人上述穴位，誓并分别持续捻转1 一2 mill ，使其进一步充血，发红发热，然后嘱患者配合活动，或一［下下楼梯，反复屈伸膝关节，留针时间20 ? 30 min ，其间每隔10 mill 运针l 次。夔( 2 ）体针：耳针毕，即行体针。堰l ）取穴：以血海、内外膝眼、阴陵泉、阳陵泉、三阴交为主穴若膝关节内侧压冬痛者则配曲泉；膝关节外侧压痛者则配膝关；屈伸不利严重或下蹲明显受限者则配鹤顶或委中穴。
2 ）操作：选用30 号1 . 5 一2 寸毫针刺人上述穴位，务使得气，产生酸沉重胀感为度。其中内外膝眼对刺，针感不必太强烈。刺阳陵泉务使产生往足胫、足背外侧下行的感应；三阴交穴有针感往土下传导的感觉为佳。全部穴位均用平补平刺手法针后再在血海、内外膝眼三穴处套一长2 一3 cm 艾炜熏灸。留针时间30 min 左右．其间运转2 - 3 次，针毕去除耳体针。10 次为l 个疗程，休息3d ，继续厂一疗程。
9 ．小针刀疗法配合正骨手法治疗
( l ）小针一刀疗法：患者取仰卧位，膝关节伸直，常规消毒后，取一朱氏I 型4 号小针刀，自骸骨外仁缘进针，在骸韧带扩张部进行通透剥离，再右手持针刀，右手扮食、中指向上提起骸骨，使小针刀在关节间进行松解，注意勿铲剥骨面，彻底分鉴丈井带、滑膜及关节内粘连。同时松解骸骨内上缘〕再在膝关节内侧压痛点进行纠、叮只主又横行剥离完毕后针眼处以无菌辅料覆盖。每周1 次，2 次为l 个疗程
( 2 ）手法治疗：
1 ）放松肌肉：拿捏并弹拨股二头肌、内收肌健、肺肠肌内外侧头及只笼

一撇＿_

2 ）膝关节牵引：术者握住患者躁关节，助手扶住大腿进行对抗牵引，数分钟后，旋转患者小腿，并屈曲及伸直膝关节，反复数次。
3 ）痛点按摩：点揉各压痛点，轻手法按摩膝关节，活动提拉骸骨数次。4 ）松解股四头肌键：术者右手握患者小腿，伸屈膝关节，左手持续提拉及左右推动股四头肌腿。隔日l 次，7 次为飞个疗程。
( 3 ）功能锻炼：治疗期间尽量以不负重锻炼为主，如床卜抬腿，蹬腿锻炼，或进行膝关节伸屈活动。
10 ．综合康复疗法
( 1 ）膝关节腔内注射透明质酸钠（施沛特），膝关节经常规消毒后选骸外卜穿刺点，按无菌操作行殡股关节穿刺，确认进人关节腔后，注人透明质酸钠2 ml 和1 ％利多卡因1 mL 。若有关节积液，则先抽出积液后再注射药物。拔出穿刺针一后，轻缓活动关节。每周给药1 次，一般注射3 次。
( 2 ）运动疗法：于透明质酸钠关节内注射后第2 天开始行下肢肌肉等长练习，采用“105 ”法则让患者先做屈仲膝主动练习，然后分别于膝关节0 。、90 。时做等长收缩，着收缩’05 ，其中最初和最后25 用于较缓慢的增加及减低张力，中间“S 做持续的高强鉴度等长收缩，收缩’05 后放松’05 ，重复’0 次为’组练习，每个角度练习5 组，组间短休息’mi “· 等长练习结束后作自我手法按摩，并刘血海· 足三里· 犊鼻· 阴陵泉· 阳髻陵泉等做点穴刺激，每次约305 ，等长练习在坐位下进行，以防膝关节负重· 攀（／、）其他治疗
} L 一般措施
… （l ）积极参加气功、太极拳等传统体育锻炼，以提高整体素质这对中老年人显｝得尤为重要。劳逸结合，适当休息；首先应使患者知道本病虽然有一定痛苦和不便，但｛一般不至于严重残废：解除其思想顾虑，即使受累膝关节已不能恢复正常，也应指导患｝者正视现实，在病情允许的范围内1 一作和生活，不可使受累关节过度负重、受潮、受｛凉、过于劳累，并应避免久坐、久站不）友使膝关节处于某一体位长久不动，尤其不直一长久屈膝刁、于9 。· 位，，、、适当活动关节。
一（2 ）消除关节劳损因素：肥胖患者应节制饮食，减少体重；或坚持多乘车（包括一骑自行车）少走路，尤其少上下台阶及走不平的路。对不良姿势，如扁平足，膝内、一外翻，驼背和脊柱侧弯等，应尽量予以纠正。使用手杖或拐杖也是减轻关节负重的好方一
一法。
一（, ，功“旨锻炼：除力日强股四头肌力量练习夕卜，还应士曾强卜肢后““肌群力，于‘, ”要臀部肌力量的练习，以增强膝关节的稳固性和提高膝关节的活动能力。功能锻炼以主动不一负重活动为主，先作增强肌力练习，再逐渐练习增加关节活动·
一四步练功法：
一1 ）肖腿抬高：患者仰卧，患膝伸直位抬高30 一40 。翎，足跟相当于健侧足尖高度，一股四头肌用力收缩，尽量维持在这一体位，同时数数计时，实在坚持不住时，可放下休一息。同样时间，为一次，每组10 ～巧次。上、下午各一组。直到直腿抬高能连续坚持· 1 min ，再转人下一步锻炼（图16 一28 ）。
1170

目曰口p 喇”

1 灯1

图，6 一28 仰卧直腿抬高练习

2 ）负重直腿抬高：动作同上，只是在抬起的肢体, 足背上负担一定重量，从1 kg 开始，逐渐增加到sk 吕，若也能维持1 min ，可转人第三步（图16 一29 ）。

11 一l 一l 一… 第术不章下技疼痛疾尝

图16 一29 负重直腿抬高练习
3 ）负重短弧练习：患者坐在床上，患膝下面垫一枕头，使之屈膝300 ，患足负重从5 kg 开始逐渐增加到10 kg ，做抬腿伸直练习，能维持伸直1 min ，再转入最后一步（图16 一30 ）。

卜分户一、叭

图16 一30 负重短弧练习
4 ）负重长弧练习：患者坐在床边，屈膝900 位，小腿下垂，足背负重从10 kg 开始逐渐增至20 kg ，练习负重抬腿伸直，若能维持伸直位达1 min ，则生活、工作可达正常（图16 一31 ）。
改善膝关节伸直功能，患者坐于床上，患膝尽量伸直，足背伸，同侧手向下按膝，对侧手屈腰够足（图16 一32 ）。
增加膝关节屈曲活动度，患者坐于床边，患肢小腿下垂，以健肢协助按压患肢，涪加屈曲（图16 一33 ）。
患者仰卧床上，患肢屈髓90 。，患膝尽量屈曲，以健肢协助按压患侧小腿以指七芬关节屈曲（图16 一34 ）。
患者跪坐床上，自行向后跪压以增加屈膝角度（图16 一35 ）。

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图16 一31 负重长弧练习

图16 一32 坐位伸膝练习

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图16 一33 坐位垂膝摆动屈伸练习

图16 一34 仰卧屈膝练习

( 4 ）改进训练方法：针对不同年龄、项目、技术能力、训练水平和身体素质等情况，合理安排训练计划，使训练尽量科学化，防止单一的膝屈伸过度活动。( 5 ）加强自我保护和医务监督，并积极地对伤病进行治疗。运动前应做好各关节的准备活动，以提高运动员的兴奋性和关节灵活性。运动后应积极进行放松活动。对受伤或疲劳明显的运动员，采取边治疗边训练的方法。应用护膝以利于伤病的康复和减少本病的发生。

颈肩腰腿痛应用诊疗学！! l … l ！…

穿、耳乙衍么、

清心寡欲，节制房事。
运动疗法：积极的功能锻炼对本病的康复具有十

匕二＝二兰士士之之‘分重要的作用。除加强股四头肌的锻炼外，还应加强下肢后侧肌和腰臀部肌的锻炼，以增强膝关节的稳定性。图16 一35 跪位屈膝练习2 ．饮食调护因本病以肝肾不足、筋骨失养为根n 沁

1 灯3

本，故饮食易温补，以健脾化湿的食品为主，如红枣、惹改仁、狗肉、羊肉等二岌万弓二胀明显，有时还伴有轻度发红发热者，饮食宜清淡，以清热利湿的食物为主，又卜爪二冬瓜、嫩藕、豆腐等；而忌辛辣、炙烤助火或油腻、肥甘、生湿的饮食，如辣移、扭酒、肥肉、烤羊肉等‘平时还要多吃富含软骨素、有利于关节软骨修复的食品，女西鱼翅、猪耳、蹄筋、小排骨、贝类、醋蛋等。可视情酌选下列食疗方。
( l ）冬瓜排骨汤：冬瓜5009 ，猪小排骨2509 。偎汤吃，宜淡忌咸。适用于发作期，以肿胀为主而无明显红热者；或缓解期做保健预防复发。
( 2 ）红枣惹截仁粥：红枣10 枚，慧该仁509 。不用糖，熬汤当点心，分早晚2 次吃完。适用于缓解期肿胀已不明显，唯劳累或稍受风寒即感酸痛发胀者。
( 3 ）百合惹该仁汤：慧该仁509 ，绿豆259 ，鲜百合1009 。先将百合册成瓣，撕去内膜，用少量精盐腌一F ，洗净，以去苦味；绿豆、惹茵仁洗净后烧开，文火煮至豆酥，然后加人百合一起熬至汤稠。食时加人少许白糖，早晚各食1 小碗。适用于阴虚内热膝关节红肿热痛较剧者。
( 4 ）蒸茄子：生茄子2509 ，洗净，切成长条，隔水蒸熟，加适量豆酱、姜末、麻油、精盐拌匀。适用于膝关节肿痛反复发作、经久不愈者
( 5 ）赤小豆粥：白获荃粉209 ，赤小豆509 ，红枣10 枚，粳米1009 先将赤小豆一煮至5 成酥，然后加人粳米、大枣熬粥，将稠时加入获荃粉，熬至稠厚。适用于膝关节｛漫肿微热者。盖（九）手术治疗警经长期系统的非手术治疗无效，严重影响五作和生活的极个别患者，可视情况考虑下手术治疗。冀1 ．关节镜手术及关节冲洗术经关节镜行关节清理术是治疗膝关节骨性关节炎遏的有效手段。术中旋削增生的滑膜，用磨钻磨削骨赘。或者用经关节镜关节软骨磨削成患形术，术中用刨刀刨削退化的软骨面，磨

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