状，积液多而不消退者，或滑膜侵蚀软骨面，病变存在于滑膜，而骨和软骨改变轻微者，可行滑膜切除术。将所见到的病变滑膜尽可能地切除尽，在软骨面＿L 的滑膜应当剥除切去，切除到软骨边缘外约1 cm 处。软骨面应当予以平整，使之尽可能地接近关节面的正常外形。若伴有骨及软骨改变，应与其他手术结合进行。
6 ．关节软骨成形术清除退化的软骨面及硬化的软骨下骨板，或对软骨下骨板行钻孔术，用直径3 mm 左右的钢针或钻头钻孔，深达骨髓腔。可使骨髓腔减压，便于纤维软骨从钻孔处生长，使关节面形成纤维软骨覆盖。这一手术以年轻者效果好，一般不宜超过60 岁。年龄大则化生能力差，纤维软骨修复慢。术后至少2 一3 个月患肢不宜负重。
7 ．关节清理术该手术结果优良率为65 ％一75 ％。适用于40 岁以上，关节肿胀、疼痛，关节边缘骨赘比较明显，关节内有游离体，非手术治疗效果不佳者8 ．截骨术适用于膝关节单腔骨关节病者，一侧负荷过重而另一侧完好，或者膝内翻、膝外翻畸形，关节负重力线不正，负荷分布异常。截骨术可以矫正力线异常，改善关节负重，使比较完整的关节面承担较多的体重负荷，促使血流动力学变化，消除骨髓腔淤血，从而减轻症状。

第十二节骸下脂肪垫损伤

【 概述】
骸下脂肪垫损伤又称骸下脂肪垫炎、Hoffa 病，其实本病不仅是骸下脂肪垫的无菌性炎症，而且常常累及相关的滑膜及相邻的骸键。骸下脂肪垫损伤是以膝前疼痛为特点的膝关节病变，临床常见，1963 年宣蛰人首先提出骸下脂肪垫损伤是一个独立的疾病。骸下脂肪垫是填充于膝关节前侧的楔形间隙中，介于膝关节囊的纤维层之内，滑膜层之外的脂肪组织。脂肪垫前缘附着于骸骨尖的粗糙面和骸骨下1 / 3 的边缘，向下沿骸韧带上段的后侧止于骸韧带下囊的后壁。其后缘为游离缘，表面全部为关节滑膜覆盖，并从滑膜面向后方发出含有血管的三角形皱璧，止于股骨棵间窝，称为骸下滑膜皱裳。此皱璧游离缘又向两侧分叉，形成脂肪垫的两个侧缘，称翼状韧带。因此，从侧面看骸下脂肪垫，为一底朝前的三角形。
膝关节伸直时，脂肪垫随骸尖上移，屈膝时则随之下降并挤夹在股骨及胫骨裸部与骸骨之间。因此，骸下脂肪垫衬在膝关节的股骨骸、胫骨裸及骸骨三者的间隙中，在膝关节屈伸活动中，对关节面起到润滑和缓冲压力作用。
脂肪垫的主要病变是肥厚，与角锥形间隙的容积不适应。如外伤：＿自接碰撞，如自高处落地或脂肪垫受到从前方撞击，均可使脂肪垫发生创伤反应性肿胀，甚至长期肥厚。膝过伸畸形：从膝过伸畸形来考虑关节的生物力学变化。此种畸形使脂肪垫反复受挤压而变肥厚而出现症状。因此，任何负重活动以及任何使脂肪垫发生水肿的刺激，均可引起本症。
为了更明确地认识这个问题，必须了解脂肪垫与其后面滑膜的病变过程。的先是由

［病因及病理1
（一）病因
本病是脂肪垫在骸尖粗面附着处，因损伤引起无菌性炎症的病变。由急性外伤引起的相对较少，绝大多数由慢性劳损所致。
1 ．外伤和强力牵拉及挤压急性外伤可导致血肿形成，也可使脂肪垫发生创伤反应性水肿而体积增大。脂肪垫位于骸韧带的下方，当长期处于半蹲位或跑跳时，骸韧带及其下方的脂肪垫受力非常大，引起脂肪垫损伤性炎症病变。因此，本病好发于爬山及下蹲工作者。
2 ．脂肪垫水肿最常见于妇女月经前期的水储留综合征。
3 ．膝过伸畸形此种畸形使脂肪垫反复受挤压变厚而出现症状。… 4 ．骨关节炎多见于老年患者，由于股骨和胫骨上下相对的关节软骨边缘发生｝退变，组织增生，使骸下锥形间隙减小，脂肪垫相对肥大而易损伤。
损伤引起局部组织撕裂、出血、机化而产生瘫痕粘连。损伤引起内源性炎性介质释放，参与炎症反应，组织发生变性、渗出、增生等病理变化。由于肿胀组织的压迫及炎胜介质刺激局部感觉神经末梢，引起疼痛。骸尖附着点正是脂肪垫活动时牵拉应力的集草中点，其丰富的神经末梢受到炎症的化学刺激，可引起明显的膝关节前痛症状。拿在膝关节屈伸活动时，因股四头肌的牵拉或各关节面之间的挤压，均会刺激病变的下脂肪垫组织，引起伸膝痛、半蹲和下蹲痛等症状。鬓脂肪垫的无菌性炎症变化，继而引起关节内滑膜炎性反应，使其增生肥厚、粘连以厦致关节积液，并可使关节软骨发生软骨软化等变化。脂肪垫本身也逐渐变性挛缩。害脂肪垫处的疼痛，引起股四头肌功能不全及膝周围软组织痉挛，并通过反射性疼痛机制向仁、下传导，引起股四头肌、胭窝、排肠肌和跟部的疼痛。
有的学者提出尚有继发性脂肪垫损伤，即由于髓或躁关节周围软组织损伤，早期可引起反射性骸下脂肪垫疼痛，晚期可继发脂肪垫损伤，引起与原发性脂肪垫损伤完全相同的临床表现。
膝关节的且：常活动对关节腔的压力可产生卿筒作用，促进关节的血液循环。膝关节长期废用会影响滑膜及脂肪垫的血运和营养供给，引起脂肪垫变性，并观察到股骨颈骨折的老年患者，进行持续胫骨结节牵引，常引起骸下脂肪垫损伤。
（二）病理变化
骸尖与脂肪垫之间、骸韧带与脂肪垫之间均有粘连，脂肪垫呈纤维变性。显徽演下看到骸尖粗面脂肪组织有局部出血、水肿、细胞浸润和坏死及增生等炎性病变【 临床表现l
（一）症状
此病多见于女性，中青年人，经常下蹲和步行者，登山运动员居多
1 ．一般症状症状起病缓慢，起初为膝部不适、酸、隐痛、膝气：’手三

lI 侧

关节不稳，症状间歇发作，最后变为持续性膝前痛。疼痛定位比较明确，局限于骸尖部或膝盖周围，半蹲和下蹲时，疼痛明显，病情发展则出现＿L 、下楼梯疼痛，甚至慢步行走和休息时亦痛。有时可反射至大腿、胭窝、小腿及足跟等部位疼痛。伸膝终末时疼痛最剧，膝稍屈曲时，疼痛缓解。女性患者穿高跟鞋时疼痛缓解，穿平底鞋时则疼痛发作，因为穿高跟鞋时是轻微屈膝位。行走负重时可出现瞬间软弱无力，即“打软腿”2 ．肿胀骸韧带两侧肿胀。可触及增厚的脂肪垫，其质较松软，膝关节伸白时脂肪垫突出更明显。患膝与健膝对比，体征可更明显。此病应与关节积液相区别，后者有浮骸试验阳性。如肿胀仅限于骸韧带的一侧，一般可排除本症。急性发作时，皮温可增高。
3 ．滑液渗出可有间歇性关节积液，系滑膜机械性损伤的直接反应，与活动有密切关系。一般关节积液量不多，休息后可消退，不引起活动障碍。
4 ．压痛骸韧带深层可有模糊的压痛，如压痛局限于关节间隙的其他部位，就应考虑由其他疾病引起。
5 ．关节活动受限患者不敢做膝过伸动作，肥大的脂肪垫被挤压在股骨与胫骨霄的间隙中，出现关节绞锁症状，伴有剧痛经自主屈伸关节或休息后能自行缓解，而破盟裂半月板的关节绞锁常需手法复位·
澳（二）体征
髻’· 主要体征对诊断本病具有决定性价值的体征是，从骸尖后方向前方一挤压，享引起剧烈疼痛，为骸下脂肪垫挤压征阳性· 检查方法：患者仰卧，放松股四头肌，检查一者位于患者右侧，左手将骸骨推向远侧，使骸尖凸出，骸下脂肪垫损伤时，即可引起膝… 盖部疼痛· 检查者用拇指指尖，“寸骸尖及骸下’/ 2 段边缘向前L 方向适度触压，若骸下… 脂肪垫有无菌性炎症病变者，即引出骸尖痛· 在其上进行滑动按压又将引出剧痛，为本一病阳性体征。检查时应两侧对比，更为明确。
} 2 ．股四头肌萎缩几乎所有病例都有不同程度的股四头肌萎缩，尤其以股内收｝肌为重。
一3 ．压痛点本组病例多分布在骸骨内缘及内侧支持带处，在骸股关节间隙压痛、… 侧副韧带、股骨内裸、内收肌肌腹、臀筋膜、胭窝内侧、躁关节外侧等处亦可有压痛。{ 4 ．其他骸骨还可出现力线不正、骸股关节摩擦音、关节松弛等。一5 ．影像学检杳
( l ) X 线检查：常规X 线检查是评价膝关节功能不可缺少的一种方法。标准X 线… 片包括站立位的膝关节的前后位、侧位及3 。。、45 。、6 。。的骸骨轴位片。正位片观察骸｛骨位置、高度及其与裸的外形；侧位片可观察股四头肌（主要是股直肌）、骸韧带的形｛态、相互力线及骸股间隙和形态，测量骸骨的高度；骸股关节轴位像可检测和测量许多｝骸骨的参数，如倾斜角、外移度、深度指数以及外侧骸股角、沟角等，确定骸股关节中｝的相互位置。另还可见膝关节退行性改变、胫骨平台密度增高、裸间棘变尖、关节边缘… 士曾生、关节间隙变窄，关节积液者则关节间隙可增大等。X 线检查，一般阴性，细查有… 日寸可见、下月旨肪垫三角阴影模糊或密度，曾高，或形态，曾大，有日寸可见钙化点· { ( 2 ) MRI 检查：可直接显示骸骨、骸骨软骨、骸后及骸下脂肪垫和周围软组织的

确鬓

妇力形态、结构及有无损害和炎症等。
【 诊断及鉴别诊断］
（一）诊断
1 ．中医
( l ）有外伤、劳损和膝部受凉史。
( 2 ）常见于运动员及膝关节运动较多者，其中以女性为多。
( 3 ）膝关节疼痛，下楼梯为甚，膝过伸位疼痛加重，骸下脂肪垫压痛明显，膝过伸试验阳性，骸键松弛压痛试验阳性。
证候分类：
( 1 ）血淤气滞：有膝过伸史，局部轻度肿胀，或有皮下淤斑，双膝眼压痛明显，步行痛，以下楼梯为甚，膝过伸试验阳性。舌红，脉弦。
( 2 ）肝肾亏损：膝关节疼痛逐渐加重，膝部酸痛乏力，双膝眼持续肿胀隆起。舌淡，苔薄白，脉缓滑。
2 ．西医
( 1 ）膝关节前部疼痛或深部酸痛，活动后力口重，休J 息后减轻。… ( 2 ）膝近伸直时疼痛最剧，膝稍屈曲痛即缓解· 有时膝痛可向后放射至胭窝。｛( 3 ）检查可见骸韧带两旁均肿胀。发作期皮温稍升高。股四头肌轻度萎缩。骸下… 月旨肪垫肥厚、压痛。草( 4 ）过伸试验阳性。警( 5 ) X 线摄片：膝侧位片，可见脂肪垫支架的纹理增粗，少数可见脂肪垫钙化阴影。：( 6 ）关节镜检查，可清楚地看到骸下脂肪垫后面的滑膜向关节内膨胀，并明显充擅血水肿。霆（二）鉴别诊断息1 ．半月板损伤膝关节有外伤史，膝关节疼痛、弹响、绞锁。半月板损伤处关节间隙有压痛。Mc 一Murray 征阳性。超声波检查、MRI 检查、关节镜检查，可检查半月板病变。尤其是伤在前角时。细查其疼痛位于关节间隙，且在单侧可资鉴别。2 ．骸骨软骨软化有长期慢性劳损史，如膝关节长期半屈曲位运动或活动。膝关节疼痛以半屈曲位，上下楼梯时加重。压痛点在骸骨周围，以骸骨内侧缘为多，骸骨下缘很少。骸骨下有摩擦音或捻发音。抗阻力试验阳性。少数合并脂肪垫损伤。X 线片显示骸骨关节面硬化、粗糙、囊样变、骨质增生。
3 ．股骨骸剥脱性骨软骨炎膝关节疼痛、绞锁。上下楼梯，膝关节半屈曲位疼痛加重。骸骨下方，骸键及其两侧无压痛，X 线片检查，CT 检查及关节镜检查可以鉴别4 ．脂肪垫区的占位性病变如半月板前角退行性囊变、脂肪瘤、滑膜瘤和皿管瘤等。
5 ．其他骸尖末端病、关节内游离体、骸骨复发性半脱位等，也都可有指舫垫区疼痛，应当结合X 线片及其他症状加以鉴别。
【 治疗】
治疗本病应彻底消灭骸尖粗糙面无菌性炎症。病变早期，骸下脂肪垫扮看之一又育

炎症反应与炎性粘连，而无脂肪垫本身挛缩变性时，可施行各种有效的非手术疗法。当病变严重，脂肪垫本身已经挛缩变性，则施行脂肪垫松解手术。
骸下脂肪垫损伤主要以保守治疗为主。推拿、针灸最为常用；推拿手法对本病有很高的疗效，手法治疗可以促进局部的血液循环，加速炎症的吸收，松解粘连，减轻疼痛，改善膝关节的功能，而针刀疗法不仅大大提高了疗效，而且在很大程度上替代了过去的开放手术治疗。
（一）手法治疗
1 ．方法一
( l ）治则：舒筋通络，活血化淤，滑利关节。
( 2 ）取穴及部位：阳陵泉、阴陵泉、膝眼、血海、梁丘、足三里、委中、合阳及膝关节周围及小腿胖肠肌部。
( 3 ）手法：点按法、四指推法、按揉法、弹拨法、揉法、攘法、拿法、擦法。( 4 ）方解：阴陵泉、阳陵泉二穴共用散寒祛湿，消肿止痛，舒筋利节，是为主穴。内外膝眼位居病所，为治疗膝部病患的经验要穴，有疏通经气，活血通络，解除关节脂肪垫卡压作用。血海为足太阴脾经位于膝上部的穴位，有活血化淤，散风除湿，并消除股四头肌的痉挛缺血的作用。委中、合阳为足太阳膀肤经穴，膀胧与肾相表里，肾主骨，手法刺激委中有疏通经气、强骨壮筋，缓解排肠肌痉挛疼痛的作用。五穴共用加强膝部气血运行，消除患部组织的痉挛肿胀和疼痛，恢复膝关节的力学平衡，是为辅穴。足三里、梁丘为足阳明胃经之合穴，阳明经为多气多血之经，手法治疗可促进气血生发和流通，加强膝部的新陈代谢，是为佐使。诸穴共用舒筋通络，活血化淤，滑利关节，消除疼痛和肿胀，加强膝关节生理平衡，防止股四头肌萎缩，减少膝关节再度损伤的秒啥。( 5 ）操作：
l ）患者仰卧位，下肢略屈，患膝胭窝部垫一软枕。先用拇指指腹部反复顶压内外侧膝眼处，以患者感到有轻微的酸胀疼痛为宜。
2 ）患者仰卧位，在膝关节周围用按揉法治疗，以放松股四头肌肌腿及骸键，点揉阳陵泉、阴陵泉、血海、梁丘、足三里。如有脂肪垫与骸腿粘连现象，用弹拨法在骸骨下方与骸腿两侧作与骸键垂直方向的弹拨治疗。
3 ）患者俯卧位，膝部垫软枕，以点按法按委中、合阳穴，若疼痛牵扯小腿后部直至跟骨者，加按揉胖肠肌部，并用攘法松解局部肌肉。
4 ）对于脂肪垫嵌顿患者，患者仰卧位，屈膝屈髓，助手一手固定股骨下端，医生双手握持躁部，两者相对牵引，牵引的同时将小腿内、外旋转，并使膝关节尽量屈曲，再缓缓伸直，重复2 一3 次。最后用擦法在骸骨下部治疗，以透热为度。2 ．方法二
( l ）取穴：膝眼、血海、伏兔、阳陵泉、阴陵泉、委中、委阳、承山、足三里、阿是穴。
( 2 ）手法：攘法、按揉、弹拨、拿法、擦法、摇法。
( 3 ）操作：攘股四头肌及小腿内侧肌群（若有脂肪垫嵌顿，则先在牵引状态下内、外摇膝关节，再慢慢屈伸膝关节），按揉膝眼，掌心握住骸骨，上下推挤。擦热膝关

颈肩腰腿痛应用诊厅学

1 柞殊

11 沙节，并快速伸直膝关节。
3 ．方法三
患者仰卧，膝关节伸直，于痛处施以指揉法10 mill 左右
将患肢屈曲至135 。，术者点按内外膝眼及伏兔、血海、梁丘、阿是穴。
以掌根于患膝做散法〔
平时可试将鞋跟垫高，以避免膝关节伸直，这样，脂肪垫不受挤压，可消除疼痛，} 巨助于消肿。｝4 ．方法四｝( l ）研磨法：患者仰卧，膝关节伸直位，医者用大小鱼际肌按住骸下缘处进行环！转研磨5 一10 nlin 。
( 2 ）按摇法：患者仰卧，医者站在患侧，令患侧膝关节屈曲，医者一手握住膝关节，大拇指按在骸骨缘，另一手握住跺关节，使躁部进行环转摇晃，同时按住患处拇指进行按摩；然后握躁关节的手令膝关节先屈曲再伸直，在伸直的同时，按在膝关节的拇指用力向下按压1 一Zhan ，反复进行数次。
( 3 ）攘腿法：患者仰卧，医者坐于患侧，两手分别置膝之上下，来回推攘20 一30 遍。每周治疗2 一3 次。
5 ．方法五骸下脂肪垫推、刮法：患肢伸直，术者用一手拇指、食指二指推骸骨向下，使骸下极悬空，用另外一只手拇指或中指腹侧刮推骸下缘，也可以在骸下缘横二行滑动中进行刮推手法，一般5 一10 min 即可。警6 ．方法六急性损伤者，外敷活血化淤中药，适当休息即可。下慢性损伤者，推拿是重要的治疗手段。温养筋脉，活血通络为治疗原则。篷( , ）孩膝：双手分别置于血海、足三里穴处，以掌指关节着力，做孩法2 一3 min ，厦有活血养筋的作用。患( 2 ）揉膝：双手分别置于骸骨底上缘及骸韧带处，以小鱼际掌根着力，做揉法2 - 3 min ，有温养筋脉的作用。
( 3 ）拿膝：一手拿血海、梁丘；另手拿骸韧带两侧的膝眼。双手同时做拿法1 - 2 min ，有活血通络的作用。
( 4 ）分筋：双手拇指末节指腹着力，于两侧膝眼处分筋l 一2 min ，有活血通络，行气止痛作用。
( 5 ）搓膝：双手小鱼际侧掌着力，掌心相对，分别置于骸底及骸韧带处做搓法2 - 3 min ，有温养关节的作用，用于膝部慢性劳损的治疗，亦可作为结束治疗的手法。7 ．方法七患者取仰卧位，患肢膝关节微屈，其下垫枕或沙袋。术者立于患夕＿. 揉按内外膝眼，再用拇、中指分别揉按梁丘、血海及足三里等穴约1 min ，使局部之三酸胀感为宜。然后用大小鱼际自腹股沟向下揉按股四头肌及膝周软组织5 次，同盯通获松解膝周软肌健及压痛点，使膝周肌肉充分放松。去枕垫使患肢伸直，术者用手里毛公骸骨向下，使骸骨卜极翘起，用另一手中、食指指腹尽力插人并往后上方推挤等骨下缘脂肪垫，由轻渐重持续1 一2 min ，再用小鱼际轻揉膝部。然后术者一手按住丢狡簇骨，另一手握住其躁部，使患膝关节屈曲到最大限度并停留片刻，以患者能于受勺夏二再使

患肢小腿反复内外翻几次后，慢慢伸直，休息5 一10 min 即告术毕。
隔日治疗1 次，5 次为l 个疗程，治疗1 一3 个疗程。
旷时恩采用点穴按摩治疗骸一F 脂肪垫劳损性疼痛，其法如下：
( l ）点按足三里穴：患者仰卧，以右侧为例，术者左手掌心放于患侧骸骨，拇指置于足三里穴处，其余四指放于胫骨内上部，拇指及其余四指相对用力，以拇指按压足三里穴半分钟，使小腿胖侧的两足趾有麻胀感。然后拇指与余四指成钳形沿胫骨两侧向上捏拿至膝关节。
( 2 ）提拉股四头肌联合键：术者右手拇、食指在骸骨上缘1 Cm 处，用力捏压股四头肌下部之联合键，并随即向上提拉。
( 3 ）压放冲门穴：术者右手四指放于股骨粗隆，拇指放于右侧腹股沟韧带下，相当于股三角处冲门穴，按压半分钟，徐徐将拇指放松，患者右下肢有热流下行之感。反复2 次。
( 4 ）推压按摩：术者左手虎口压骸骨上缘使骸骨下缘翘起，右手拇指末端掌侧对准骸骨下方向上向前深压并左右滑动，依次按摩内、外侧。然后再以右手小鱼际沿骸骨下做上

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