颈肩腰腿痛应用诊疗学

1 ．针刺
( 1 ）方法一：
l ）取穴：膝眼、血海、伏兔、阳陵泉、阴陵泉、委中、委阳、承山、足三里、万是穴。
2 ）刺灸方法：针用平补平泻，并可加温针灸。
3 ）方义：本病以局部取穴为主，以疏经通络，舒筋止痛。
( 2 ）方法二：从骸骨F 1 / 2 两侧缘（两膝眼）进针，左右侧各4 针，针身与体表呈30 。～45 。角，呈扇状斜向刺人骸尖深处，针深1 . 5 一1 . 8 寸。行针以酸胀得气为度，留针30 min 。隔日1 次，5 次为1 个疗程。
( 3 ）方法三：
l ）取穴：内、外膝眼及鹤顶、阴陵泉、足三里。
2 ）方法：坐位，上穴如法刺人。根据症候虚实选用补泻手法，留针30 min ，中间捻转1 次。／' 3 ）按：急性期奏效迅速。慢性期治疗时间长。
2 ．灸法用8 一10 支银针沿骸骨下1 / 2 边缘刺人骸尖粗糙面，当针尖找到敏感痛点，为针法正确的标志。每一针尾装一直径2 cm 的艾球，艾球燃烧时，患者自觉骸尖有热感，疼痛缓解。待艾球燃完后起针，常可立即解除疼痛。针刺每周二次，进针点草应进行皮内局麻，以免皮肤灼痛。誓银针艾叶加温后，针尖温度可达44 ℃ ，有直接的热疗作用。热能的传导，加快局下部病变组织的微循环血流量，改善代谢，促进致痛物质清除。鬓王福根应用银质针治疗本病· 迄具体操作如下：① 患者仰卧，病膝后侧垫一薄枕，使膝关节稍屈以利进针。② 以骸害骨下1 / 2 部中心为目标，在胫股关节间隙骸韧带旁外（两膝眼）分别选定进针点。无菌操作下在各进针点用0 . 5 ％利多卡因做皮内注射，形成直径约0 . 8 cm 的皮丘，以免进针时皮肤产生刺痛及艾绒燃烧时致灼痛。③ 选用4 号银质针（系含85 ％白银制成，粗0 . 9 mm ，针柄用细银丝螺旋形紧密缠绕，针端尖而不锐），在进针点对准骸骨下1 / 2 区域中心，分别作直刺或斜刺达到骸尖粗面，乃是骸垫的附着处，引出较强的针感，轻者产生酸胀重麻感，重者有痛觉。骸键两侧各进4 针。④ 银质针球形针尾上套装一柱直径1 . 5 Cm ，长2 . 0 Cm 艾条，点燃艾绒后，患者渐觉膝关节深部有舒适温热感，而不会致痛。⑤ 待艾条火熄灭及针身冷却后方可起针，起针后针眼涂以75 ％酒精，让其暴露，3d 内进针处勿用水清洗。一般需做1 一2 次治疗，间隔时间为7d 。
（五）封闭治疗
1 ．方法一用1 ％普鲁卡因10mL 加强的松龙12 . smg ，或1 ％普鲁卡因协二L 加地塞米松5 mg 做局部封闭，每周2 次。
2 ．方法二将2 ％利多卡因5 mL 加人醋酸强的松龙注射液20 mg ，注射全＿笼二及骸骨下缘的压痛点上。每周l 次，轻者3 次可愈。

（六）穴位封闭
可使用当归注射液、威灵仙注射液做局部压痛点的注射治疗。
（七）针刀治疗
1 ．方法一
( l ）骸骨下骨面切割，适于骸骨下缘有明显压痛者。
仰卧位。膝关节伸直位，术者左手按推骸骨底，使骸骨下缘翘起。右手持刀，刀口线与骸键平行刺人，在骸骨下缘粗糙面横行铲剥法，剥离脂肪垫。术后局部注射局麻药和激素混合液。
( 2 ）骸腿与脂肪垫之间剥离，适于骸键中点有明显压痛者。
仰卧位。关节屈曲900 一100 。，刀口线与骸骨韧带平行，针体与骸腿平面垂直刺人压痛点，深度为骸键下方，做切开剥离。然后将针刀提至骸腿与脂肪垫之间，针体沿刀口线垂直方向倾斜，与骸腿平面成15 " ，在骸腿与脂肪垫之间做通透剥离，将骸腿与脂肪垫分离。然后提针刀向反方向分离骸键与脂肪垫。注意针刀不可穿透脂肪垫。( 3 ）骸骨下缘和骸腿中点均有明显压痛者，上述方法可同时进行。2 ．方法二患者仰卧屈膝，足掌平放床上。在骸骨下缘痛点侧面进针，刀口线方向与骸韧带平行，沿骸骨下1 / 3 边缘及骸韧带后缘彻底剥离脂肪垫与骸尖的粘连及与骸韧带的粘连。
（八）综合疗法
1 ．小针刀配合局部封闭疗法抽取醋酸强的松龙混悬液25 mg , 2 ％利多卡因注射液3 mIJ 混匀备用。患者仰卧，伸膝，常规消毒，术者戴无菌手套，先用左手将骸骨向下推挤，使骸尖部翘起并加以固定。用7 号针头沿骸韧带内侧缘斜向骸骨下缘脂肪垫附着处逐层进入，当注射针头抵住骸骨下缘的骨质后再行注射，将醋酸强的松龙混悬液25 mg , 2 ％利多卡因注射液3 mL 混悬液注射至骸韧带后方及骸下脂肪垫在骸骨下缘的附着处，而不是单纯的脂肪垫内，更不要将封闭液注人关节腔内。出针后从针孔处同方向进人小针刀，针刀抵住骸骨下缘骨质后，于脂肪垫在骸骨下缘的附着处纵向剥离，彻底松解脂肪垫与骸骨下极的粘连，然后用针刀沿骸韧带后方轻轻向下横向滑动剥离骸韧带与骸下脂肪垫之间的粘连，出针，用无菌敷料加压包扎屈伸膝关节数次。卧床休息1 d 后开始下床活动。1 次效果欠佳者7d 后重复1 次。
2 ．手法配合药物治疗
( l ）疏骸法：患者仰卧，医者站于患侧，分三步进行：第一步：医者一手按扶骸骨稍上方，另一手拇指指腹在骸下脂肪垫部位（相当于膝眼部位），做环形点按10 一20 次。第二步：体位同上，医者一手按住骸骨上方，另一手握拿躁部；充分屈膝屈髓，再使膝关节过伸，同时按膝之手用力下压。第三步：将顺副韧带。
( 2 ）胭窝弹按法：患者俯卧位，医者站于患侧，然后医者用拇指指腹在该患侧胭窝处，纵向弹按数分钟。手法毕。
( 3 ）骸四角针刺法：继手法后，在患侧施以针灸法。穴位：梁丘、血海及内、外膝眼（统称“骸四角”穴位）；另在患侧足三里穴加灸法。
( 4 ）最后施以骨科熏洗药熏洗患处。

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明脚申幽

11 幻3 ．郭效东应用手法及中药治疗骸下脂肪垫损伤具体方法如下：点穴：点盆关风市、伏兔、梁丘、血海、鹤顶、膝眼、阳陵泉、阴陵泉、委中诸穴。手法：患技下布及后侧使用按摩，揉攘等手法，重点为股四头肌。骸骨周围及骸韧带部位用刮、铲、找推等方法，分离骸下脂肪垫粘连。弹拨按揉等手法处理胭窝部痛点。然后屈膝，右手拇、食指分开推动骸骨向上移动数次；再用左手向下推动骸骨，同时右手拔伸患肢，使膝关节伸直，反复数次，以解除骸下脂肪垫的粘连嵌顿。每周治疗3 次。同时配合中药熏洗，常用中药为防风、防己、赤芍、苏木、桃仁、红花、苍术、丝瓜络、透骨草、伸筋草、牛膝。
（九）手术治疗
( l ）对病情严重、经过多种非手术方法治疗无效或仅能暂时缓解的顽固性疼痛患者，可行骸下脂肪垫松解术。
方法：硬膜外麻醉，患者仰卧，膝伸直位，在止血带下进行手术。沿骸骨及骸韧带两侧做纵切口，上起骸骨下1 / 3 段，下平胫骨结节，分别切开皮肤，分离皮下组织，1 显露关节囊和骸韧带。沿骸韧带内、外缘切开关节囊，膝微屈，用拉钩将骸韧带向前拉起，显露脂肪垫前面，用刀将脂肪垫与骸韧带后侧做彻底剥离。紧贴骸韧带上段后侧，} 骸尖粗面及，谓· 下，/ 2 段将其上附着的病变月旨肪垫，干净彻底的录”离。骸尖及骸骨· 下… 1 / 3 边缘与骸韧带的连接处也要用刀剥离。松开止血带，彻底止血后，缝合关节囊及切｛口，留置橡皮膜引流条，在皮肤上，另做小口引出。茎术后7d 下地练习步行，14d 后拆线。警( 2 ）采用骸韧带内侧，或外侧，或“U ”形切口，显露骸韧带内外缘，距缘2 mm 下处平行于韧带切开，将脂肪垫与骸韧带之间的粘连彻底分离。并紧贴骸骨下缘，切开其篷附着的脂肪垫及滑膜进人关节腔。探查骸骨软骨面和半月板，如有病变可同时处理。如厦果脂肪垫肥大应予以部分切除。彻底止血，放置引流。拆线后即可开始活动。息( 3 ）手术脂肪垫切除术：膝前方疼痛严重，病程在6 个月以上，非手术治疗无效，已纤维化者手术切除。膝前方切口从滑膜外切除纤维化的脂肪垫，保留滑膜。
【 康复及预防】
慢性骸下脂肪垫损伤，患者多有股四头肌功能不全，经小针刀或手术松解后，应坚持每日步行锻炼，防止膝关节粘连，恢复股四头肌功能。对股四头肌明显萎缩者，可嘱其用患肢踢足球锻炼。马步站桩是锻炼股四头肌，增强其肌力的非常有效的方法，每日l 次。
老年人膝关节血运较差，对骸下脂肪垫损伤的修复不利，每日做膝关节周围软组纤按摩，也可促进局部血循环。冬季应注意膝部保暖，可戴毛城类护膝保护。

第十三节膝关节内、外侧副韧带损伤

【 解剖】
膝关节侧副韧带分为内侧副韧带（MCL ）和外侧副韧带（LCL ) ，是漆天万下

两侧的主要稳定装置。分别包括在膝内、外侧间隔内。
（一）内侧副韧带
内侧副韧带、半膜肌、鹅足肌键、后关节囊的胭斜韧带部分均包括在内侧间隔。Hughston 等将膝关节内侧支持装置分为三部分，即前、内、后〔图16 一36 ）。

内侧间隔的支持结构在内侧的范围自骸腿到后交叉韧带（PCL ）。内侧副韧带的前侧1 乃比较松弛，表层被股四头肌伸膝支持带覆盖。中1 / 3 为结实的结构，其由胫侧副韧带加强。增厚的内侧关节囊韧带的后1 / 3 被称为后斜韧带。通过半膜肌腿关节囊壁及胭斜韧带键膜的动力稳定作用而增加它的功能，而且排肠肌内侧头提供内侧间隔的动力性支持作用。由于韧带由组织层次及疏松层组成，warren 及Marshall 描述了膝关节内侧部分层次概念。膝关节内侧支持结构分成3 个层次：

股’谨篡蒸肌

内狈幅J 韧带浅层（切断）

彝

半膜肌

辉〔 子曰滩认引日翔沪〔 匕卜了刀‘, ．妇片洲岁长杯译勺〕

前l 厂3 内侧副关节囊韧带

后l 乃内侧关转囊网带（舌斜郁片）

鹅足肌腿（切断）内侧副韧带浅层（切断）

中l / 3 内侧关节囊韧带（内侧副韧带深层）

图16

膝关节内侧支持结构

第1 层为最浅的筋膜层，包括深筋膜或浅筋膜并扩展到自骸骨及骸键前侧至胭窝后侧中线。缝匠肌抵止于筋膜纤维网并且没有像下层股薄肌和半腿肌那样的明显的腔性结构。前侧远端，第1 层与缝匠肌止于胫骨骨膜。后侧，此层扩展为胖肠肌两个头和胭窝结构表层的筋膜。
第2 层是内侧副韧带浅层的平行纤维。Brantigan 和Voshen 把此韧带描绘为具有垂直部分和斜形部分，在膝关节屈曲时的作用不同。垂直部分和斜形部分止于关节水平以下5 cm ，鹅足的后侧。内侧韧带浅层前部分平行纤维，围绕膝关节屈曲轴分布，使运动范围中保持持续紧张。后侧，浅层韧带的斜形纤维在后内角部分与深层混合，从而形成在屈曲时松弛的后斜韧带。前侧，1 、2 层形成连接结构，并扩展到股内侧肌的边缘，位于卜2 层后内角之间的是半腿肌和股薄肌肌键。
后内关节囊即后斜韧带，由半膜肌肌腿、关节囊壁及胭斜韧带健膜增加其动力稳定作用。半膜肌向远端发出2 个扩展部分。第1 为胭斜韧带自位于胫骨后内侧部分的止点穿出，至排肠肌外侧头的止点。当胭斜韧带收缩时，其前内侧拉紧关节囊的后部分：第2 为后侧关节囊及内侧半月板的后角，此部分也可以拉紧后内部分并使内侧半月板在膝关节屈曲时拉向后侧。前内侧肌键沿胫骨内侧面延续，止于内侧副韧带浅层的下面。此直头附着于关节水平线下的胫骨后内侧。半膜肌远端部分向远端延续形成胭肌表面的纤维性部分并融人胫骨内侧骨膜。半膜肌使胫骨屈曲、内旋，收缩内侧半月板的后角，并通过胭斜韧带拉紧后关节囊。
第3 层为真正的膝关节囊，位于内侧韧带浅层的深部。第3 层增厚形成垂直方向的短纤维束，即内侧副韧带的深层，或内侧关节囊韧带。此深层韧带自股骨延续到半月板

颈肩腰腿痛应用诊疗学

11 翻

下肢疼痛疾一，｝心

及胫骨边缘的中部。深韧带的半月板股骨部分在浅韧带附着点的头部融人其内解歌二经表明在有的关节，此韧带存在另一个分开的附着点关节囊进人到胫骨半月板相对松弛并较短，使内侧半月板不能过度活动。冠状韧带通常是自上层浅韧带分出的结构二共3 层其他部分随滑膜腔外行，向近端延伸到骸上陷窝，向远端至半月板胫骨韧带。2 、3 层在后侧混合形成如同后内关节囊斜形纤维的疏松结构。
Hughton 等认为，后侧斜形韧带是对抗膝关节外翻压力的主要内侧支持结构。尽管后侧斜形韧带在半膜肌肌腿抵止的作用下屈曲时比较松弛，但后侧斜形韧带在屈曲最初60 “时起到明显的稳定作用。Muller 也认为在伸膝时，后侧斜形韧带对抗外翻松弛作用最大。同时后侧斜形韧带及胫侧副韧带在功能上是独立的，但都是有动力的，前者为半膜肌肌腿，后者为股内侧肌。同时他认为胫侧副韧带在膝关节屈曲时有防止胫骨在股骨上的外旋作用。然而防止外旋主要是后侧斜形韧带。
Warren 等认为膝关节内侧主要的稳定结构是长的胫侧副韧带，特别是前侧纤维。前侧5 mm 在屈曲时保持紧张，并在此位置外旋时对抗外翻压力。胫侧副韧带浅层后2 / 3 在膝关节屈曲时轻度松弛，从而作为后侧对抗外翻及外旋的动力。胫侧副韧带浅层斜形或后侧部分，即Hughton 认为的后侧斜形韧带，是膝关节囊后侧增厚的部分，在此部位牢固的接触、附着于内侧半月板。
鹅足是半腿肌、缝匠肌、股薄肌的共同最终止点。半键肌起自坐骨结节，越过大腿，通过融合韧带的方式止于胫骨上部分。半腿肌与半膜肌一样，由坐骨神经支配，由股深动脉及胭动脉供血，但半键肌在坐骨结节起点稍稍偏外，于胫骨内裸的抵止稍稍偏浅、后。股薄肌起自耻骨联合，在大腿平行于半膜肌及半腿肌，止于胫骨内侧部分的鹅足。由闭孔神经的前支支配，其血供来自3 个主要的来源：股深动脉、闭孔动脉及旋股内动脉。缝匠肌起始位于所有内侧肌肉的近端，发自骼前上棘，远端以鹅足形式止于胫

侧副韧带（切断之上部

悉翻又

骨内侧部分。其血供及神经支配分别来自股动脉及股神经。（二）外侧副韧带

骼胫束、外侧副韧带、胭肌腿和股二头肌包括在外侧间隔内。Hugh - ton 等将膝关节外侧支持结构分成3 个部分：前、中、后侧1 乃。结构的外侧范围包括自骸键到后交叉韧带( PCL ）。前l / 3 比较薄、松弛，其表面由股四头肌伸肌支持带覆盖，前1 / 3 包括向后扩展的关节囊韧带，其

股外侧肌霍汤

股二头（切断

藩

胖侧副韧带短头弓状韧带用卜肠肌外侧头亡切断

胭肌外侧韧板胖侧副韧带（切断之下部

股二头肌（切断）

样稠剧

曝粉

范围自骸键外侧缘及骸骨到骼胫束的图16 一37 膝关节外侧支持结构前缘。前l / 3 的外侧关节囊韧带与股
骨之间没有连接。外侧韧带中1 / 3 由骼胫束及其深层的关节囊韧带构成，向后延住至．二侧副韧带。骼胫束可以提供动力／静力稳定性，增强中1 / 3 的部位。外侧关节囊布万班中1 / 3 部分向近端与股骨外上裸附着，远端到胫骨关节的边缘。后l / 3 包括关节囊又三三关节囊韧带，形成被称为“弓形复合体”的单一功能单位。此单位由排勺＿夏＿钉苦弓

形韧带及胭肌组成。后1 / 3 由于有来自排肠肌外侧头、胭肌、股二头肌的动力而增强（图16 一37 ）。
Seebacher 认为，与膝内侧相似，膝外侧部分有3 层结构。
第l 层即最浅层，由骼胫束及其前方扩展部分股二头肌浅层及其向后扩展部分构成。骼胫束提供动力／静力支持，此结构由骸上囊延续到胭窝。Te 叮等研究了骼胫束、作为膝外侧静力／动力稳定动力的作用。骼胫束在解剖上分为腿膜层、浅、中、深及关节囊滑膜层。腿膜层位于骸骨和骸键的表面，其下为浅层，由股外侧肌、骼胫束、外侧骸腿及股二头肌组成。中层形成交叉的波状，加强骼胫束。深层增厚加强骼胫束的浅层。
第2 层由股四头肌的支持带形成，后侧由2 条骸股韧带形成。后侧韧带加入外侧肌间隔的终末纤维，远端向后止于排肠豆（脓肠肌内籽状纤维软骨）或后外侧关节囊止点的增强处及股骨裸上的排肠肌外侧头。骸骨一半月板韧带附着于外侧半月板，向下止于Gerdy 结节（胫骨前肌结节）。在股四头肌支持带及骸股韧带之间为LCL （外侧副韧带）。
第3 层为最深层，附着于胫骨及股骨的边缘。关节囊如冠状韧带一样附着于外侧半月板。胭肌键穿过冠状韧带的1 个裂口附着于股骨。后侧，弓状韧带跨越胭肌及其发自股骨、排骨肌腿间连接处。后外侧关节囊由膝侧副韧带、弓状韧带及胭肌键组成。弓状复合体的支持功能由于股二头肌、胭肌及排肠肌外侧头的动力性作用而增强。尽管LCL 在屈曲时放松，但其可能是主要的膝关节伸直时的外翻稳定力。弓状韧带是膝关节后外侧部分，其紧靠LCL

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