颈肩腰腿痛应用诊疗学一l 一l … … … 11 肠

1187 轻度旋转活动；而膝关节在仲直位和屈曲位时，内侧副韧带具有限制所受的外导「二＿: 外旋应力的作用，膝内侧副韧带就不易受到损伤。
膝关节遭受暴力的形式，或站立时突然遭受强大外力撞击膝外侧，或小腿主动从手急剧外展活动（如足球运动员用足内侧用力踢球），均可造成这种损伤。内侧副韧带在对抗胫骨外旋应力卜是主要静力结构之一，当单足站立、躯干过度内旋造成小腿过度外旋位时，亦易损伤膝内侧副韧带。如铁饼或链球运动员在掷铁讲和链球做旋转动作时，易发生右膝关竹内侧副韧带损伤。
根据暴力强度的大小，可以发生韧带损伤、部分断裂和完全断裂部分断裂可局限于韧带浅层或深层卜部或下部韧带附着处。完全断裂可能为浅层白胫骨附着处撕脱，深层为自股骨附着处撕脱、
内侧副韧带损伤后出血、机化、钙化、骨撕脱不连接等异常现象，可影响韧带松紧度和坚韧性，同时其断裂韧带的断端可窜人关节间隙，扰乱关节的活动、造成关节功能障碍，最终可使膝关节不稳所以旱期正确诊断和积极处理是非常必要的和重要的。（三）临床表现｝1 ．症状… ( l ）疼痛：可集中在膝关节内侧间隙处、胫侧副韧带的肝骨或胫骨附着点处· 随一损伤轻重不同，疼痛程度有别。损伤轻者，内侧副韧带仅有部分断裂时，疼痛较轻走路｝时力。重，尚能完成日常活动损伤重者，内侧副韧带完全断裂。时，则疼痛剧烈，患肢不草能负重而丧失功能誓( 2 ）肿胀：以膝关节内侧为明显，随损伤程度增加而加强I 、fl 度损伤的肿胀，主要在关节外；m 度损伤和伴有半月板、前交又韧带损伤时，[ xJ 出现关节腔内积血，膝篮眼和骸仁囊饱满，可出现皮下淤血，并主要集中在损伤部位忆( 3 ）功能障碍：急胜期可因疼痛、肿胀、关节积血等影响膝关节运动；陈｝日性可毛因关节不稳，韧带松弛，或合并交叉韧带、半月板损伤出现关竹交锁，失稳，股四头肌萎缩等。内侧副韧带断裂后，膝关节周围肌群可出现反射险肌痉挛及局部疼痛，膝关节主要表现为伸屈活动障碍
( 4 ）膝关节锁固：表现为在某次膝关节伸直活动时，突然膝关节被迫处于半伸直状态而不能活动；过一定时间后，当听到“咔嗒”声时，膝关节才能伸直。这是内侧副韧带断裂合并内侧半月板撕裂引起的，有时也因内侧副韧带深层的断端嵌人关节内而发生
( 5 ）压痛：固定的膝关节的内侧局限性压痛点，可确定内侧副韧带损伤的部位当完全断裂时，在压痛点处还可拍及局部组织缺陷性凹陷
2 ．实验室及其他特殊检查根据损伤时膝关节的姿势、下肢的负重状态扩－的作用方向，以及伤侧下肢随外力的作用方向；损伤时伴有响声、疼痛的部位荞夏发生时间；行走时膝关节的稳定性和活动范围；膝肿胀的部位和出现时间等一三几‘确诊断都很重要。
体格检查：伤后尽早完成以下检查，对明确诊断很有帮助；沿内侧副匀拭～产一：? 明显的触痛，在某些病例甚至可打」及韧带处有横行裂隙

( 1 ）外翻应力实验：正确的检查应该是先检查健侧，以利对比检查时分别将膝关节置于中亿位和屈曲30 。，根据膝关节内侧间隙的分开程度，可将胫侧副韧带损伤程度分为l 一3 级，1 级内侧间隙没有分开，稳定性较好；3 级内侧间隙明显的分离，代表韧带完全断裂，稳定性差；2 级则介于前二级之间：当膝关节在中立位和屈曲30 。，膝关节内侧间隙均有明显分离时，往往提示合并有前交叉韧带的损伤。
( 2 ）浮骸试验：关节内如有积血，浮骸试验阳性
( 3 ）狈lJ 方应力试验：可以判断侧副韧带的损伤情况。检查时膝关节伸直，医生一手握住伤肢躁部，另一手掌顶住膝外侧关节线上方，将小腿外展，如伤处疼痛增加而外展活动无异常，说明韧带没有完全断裂如有剧痛，同时外展活动异常，内侧关节间隙分离，则为内侧副韧带完全断裂
( 4 ) X 线检查：应力X 线片检查有助于诊断侧副韧带损伤的程度，检查时最好能在局麻下进行，可在透视下观察，也可摄外展位双膝正位X 线片上，对照双膝内侧间隙无分离为1 级；分离2 一3 mm 为Za 级；分离3 一7 mm 为Zh 级；分离7 mm 以匕为3 级当疑有半月板损伤时，还叮行膝关节造影造影剂外溢，揭示胫侧副韧带断裂或部分断裂二
( 5 ）磁共振检查：这是目前诊断胫侧副韧带损伤的最好方法。正常情况下膝关节冠状位切面土，TI 加权像、质子加权像和TZ 加权像上，从股骨内棵到胫骨内侧缘，可显示一狭窄的低信号带，即胫侧副韧带二通过韧带间的滑虞和周围的脂肪，低信号带的胫侧副韧带与关节囊和半月板分开。当月创则副韧带损伤之后，总伴有关节外和关节内的积血如果是完全断裂，邻近皮下脂肪在质子加权像上显示信号的丢失；TZ 加权像匕信号增加；信号的连续胜终断。如为部分断裂，皮下脂肪同样显示水肿信号的变化，但连续性尚存如为慢性损伤，可见韧带增厚和变形
( 6 ）关节镜检查：关节镜虽然不能排除韧带的损伤，但能观察是否合并有交叉韧带和半月板的损伤。
( 7 ）超声波检查：有经验的超声波医师．少禅吉合健侧的对比性检查，对诊断有所帮助
（四）诊断及鉴别诊断
诊断是依赖于明显外伤史，肿胀、皮下淤斑、关节积液、活动受限、关节内侧疼痛、受伤后即刻剧烈的撕裂样疼痛，不能行走等。有时不完全断离者疼痛更为明显，疼痛与关节内的积血，这和局部血肿刺激神经末梢有关。患肢呈被动屈曲位，是保护性避痛状态内侧副韧带的L 、下附着点和中央部都有明显压痛，并触到条索状撕裂韧带，完全断裂时可摸到失去联系的裂隙，隐约的凹陷局部麻醉后、膝部稍屈曲、小腿外展，卜下关节互相分离，间隙加宽，为分离试验阳性。如膝关节屈曲90 。、胫骨向前半脱位，是典型向前牵拉征为韧带断离。
根据损伤暴力的方向及膝关节所在的体位来判断其致伤情况，膝关节内侧压痛、局部肿胀、侧方应力试验阳性及X 线片检查有助于诊断但需要注意合并的损伤，如胫骨棘部的撕脱骨折或交叉韧带损伤合并内侧半月板损伤等二

 

曰口日峭，

11 肺（五）治疗
1 ．手法治疗侧副韧带部分撕裂者，初诊时应予伸屈一次膝关节，以恢夏升甘之错位，并可以舒顺筋膜，但手法不可多做，以免加重损伤：而晚期手法，则可解诊‘连，恢复关节功能
( j ）方法一：
A ．治则：活血化淤，消肿止痛，滑利关节
B ．取穴及部位：阴陵泉、阳陵泉、阿是穴、血海、足三里、膝阳关穴及膝部‘C ．手法：按揉法、恢按法、攘法、拿法。
D ，方解：阴陵泉、阳陵泉是为主穴阿是穴，是邪气所在之处，由此攻病驱邪外出，而“邪去正自安’" ：直接作用于患病部位，有温通经脉、行血散淤、舒经活络之效，可促进患部气血正常运行，经络通畅化淤而痛止。血海为足太阴脾经位于膝上部的穴位，有理血和血，散风除湿之功。足三里为足阳明胃经之合穴，阳明经为多气多血之经，点按可促进气血生发和流通，加强膝部的新陈代谢三穴共用可加强膝部气血运行，消除患部组织的肿胀和疼痛，恢复损伤韧带组织构成和膝关节的力学平衡，是为辅穴。膝阳关为足少阳胆经之喻穴，又位居患部，有温通经脉、行血散淤的作用，是为佐使：诸穴共用活血化淤，消肿止痛，加强关节稳定，恢复关节韧带的功能：
E ．操作：
a ．患者取仰卧位，下肢微屈，膝下垫一个软枕。全掌着力，沿大腿内侧向下揉至兰躁部止，重点按揉膝关节上下部内侧。警b ．患者取仰卧位，术者用掌根或拇指指腹在淤肿处（阿是穴）由外围向中心处按揉，并点按血海、阴陵泉、膝阳关、阳陵泉、足三里等穴二互c ．患者取仰卧位，拿揉股四头肌，并用擦法治疗膝关节上下部内侧，以擦热为止。呈( 2 ）方法二：毛A ．取穴与部位：血海、阴陵泉、阳陵泉、足三里穴及膝部。
B ．主要手法：点按法、摇法、捻法、按揉法。
损伤初期，可用轻手法在膝关节内、外侧副韧带走行方向理顺断裂的肌纤维，用抨顺法促进消肿，韧带损伤基本愈合后可用手法来解除粘连，帮助关节功能的恢复仁C ．操作方法：患者正坐床边，两腿屈膝下垂。助手坐在患者伤侧，双手固定住大腿下端医者半蹲于患者正前方，一手于膝内侧用拇指、食指扣住骸骨，拇指按住内但＿副韧带受伤处，其余三指在胭窝部拿住伤膝，另一手则由内侧握住伤肢躁部，轻轻环转摇晃6 或7 次。医者站在伤肢外侧，用拿膝之手按住伤处，握躁之手与助手相对用万获伸。医者将伤肢屈曲盘膝，大腿外展、外旋，足跟尽量靠近健侧腹股沟部，用拿膝二李的拇指推揉伤处。将伤肢拔直，用拐顺法、按揉法舒筋。
2 ．物理治疗伤后用冷敷，48h 后改用热敷、蜡疗。外敷消肿止痛膏．每… 乏换1 次，有较好的疗效。
3 ．药物治疗
( 1 ）中医内治法：
A ．淤血阻络证：伤后肿胀严重，剧烈疼痛，皮下淤斑，膝关节抢二，一’扛于

舌暗淤斑，脉弦或涩。治宜活血化淤，消肿止痛，方用桃红四物汤加牛膝、桑枝之类B ．筋脉失养证：伤后迁延，肿胀未消，钝痛酸痛喜揉喜按，肌肉萎缩，膝软无力，上下台阶有错落感。舌淡无苔，脉细。治宜养血壮筋，方用壮筋养血汤加减C ．湿阻筋络证：伤后日久，肿胀反复，时轻时重，酸楚胀痛，或见筋粗筋结，屈伸不利。舌淡胖，苔自滑，脉沉弦或滑治宜除湿通络，方用羌活胜湿汤、惹该仁汤之类。
( 2 ）中医外治法：局部淤肿者，可外敷消淤止痛药膏或三色敷药。伤后日久者，局部用四肢损伤洗为一或海桐皮汤熏洗患处，洗后贴宝珍膏。
4 ．封闭治疗用醋酸强的松龙12 . 5 mg ，加l ％的普鲁卜因1 一2 ml ，局部损伤处封闭，1 周l 次，4 次为1 个疗程。
5 ．其他治疗
( l ）固定方法：先将膝关节内血肿抽吸干净，用弹力绷带包扎之，再以石膏托固定膝关节于功能位4 一5 周，解除后进行功能锻炼
( 2 ）练功疗法：损伤轻者在第2 、第3 天后鼓励患者做股四头肌的功能锻炼，以防誓止肌肉萎缩和软组织粘连· 膝关节的功能锻炼对于消除关节积液有好处后期或手术后渠患者，膝关节功能未完全恢复者，可做膝关节伸屈运动及肌力锻炼，如体疗的蹬车，或盈各种导引的功能疗法·
畏【 膝外侧副韧带损伤】
享（一）概述
｛膝外侧副韧带呈条索状位于膝关节中轴线的后方，起于股骨外裸的外面，止于排骨… 头外侧而的中部阔筋膜、胭肌和股二头肌腿与外侧副韧带一起共同附着在膝外侧，坚… 强有加勺保护膝关节，防止小腿内收膝屈曲时，韧带松弛，不易断裂，只有直接暴力… 加于膝关节内侧，引起关节极度内翻，才会使之断裂，常合并排总神经损伤｛伸膝位时．外狈幅U 韧带处于紧张状态，内翻应力过强，可造成胭肌腿、外侧关节囊｛及后交叉韧带损伤一膝外侧副韧带的损伤往往发生在其止点处，可伴有川卜昆小头撕脱骨… 折·
… （二）病因及病理
｝用卜侧副韧带损伤较胫侧副韧带少见，尤其是闭合性单纯膝外侧副韧带断裂罕见，这｝是因为膝关节在屈曲位时排侧副韧带松弛，同时由于对侧下肢的保护，暴力很难作用于｛膝关节内侧产生膝内翻的应力，因而此类损伤较少见
… 当膝关节处于内收屈曲位时，股骨在胫骨平台！几迅速产生外旋多见于外力作用于｝小腿外侧的情景。
… 膝关节外侧副韧带是对抗膝关节内翻应力的主要静力结构。伸膝位时，外侧副韧｝带、关节囊及股二头肌均处于紧张状态，所以，膝外侧副韧带不易受到损伤一屈膝时，｝膝外侧副韧带处于松弛状态，故不易损伤或断裂。根据损伤的程度不同，也可以类似胫｝侧副韧带损伤分级，将排侧副韧带损伤分为1 一3 级。刚仅有单一的排侧副韧带损伤，… ，压重者贝。。，伴有关节囊韧：，、弓状韧：：复合体、半月莫、t 、骼月圣束，J 。一至股二头月几。勺损｝伤。合并交叉韧带损伤和排总神经损伤也不多见。

．目曰曰卜

1 珍1 （三）临床表现
多发生于运动员、舞蹈或戏剧武功演员和体力劳动者。突然遭受强大的外力运汉要内翻损伤，外力多作用于小腿外侧使之内翻，偶有作用于膝关节内侧造成膝内舒云· 万者。
伤后膝关节外侧疼痛、肿胀。如果损伤仅限于膝外侧别韧带则无关节积液与肿胀：但若同时损伤了关节囊和交叉韧带则有不同程度的关节积血，关节穿刺仍可抽出血液大多患者在沿膝外侧副韧带可查出明显压痛点，而巨位置固定，或可们及凹陷。皮下可以产生淤血斑。
膝关节内收应力试验，伸直位阳性而屈曲30 。位阴性，表不单纯膝外侧副韧带断裂或松弛；小腿内收时，膝外侧间隙张开越宽则损伤程度越重若合并关节囊及交叉韧带损伤则伸居位内收应力试验均阳性。这时常伴有膝关节向前不稳或前外侧不稳。可伴有膝关节功能障碍
应特别注意，如伴有排总神经损伤，则产生足下垂，足背和小腿外侧皮肤感觉消失或减退。‘膝外侧副韧带损伤若伴有排骨小头撕脱骨折，X 线片可以显示。内翻应力位X 线‘片若显示患膝外侧关节间隙增宽则有助于确定诊断。
外伤史：有典型的膝关节屈曲、内收、内旋损伤史。疼痛：痛点多位于排骨小头和一股骨外裸处，这是因为排侧副韧带损伤多发生于其止点处肿胀：多出现在排骨小头附二近和股骨外土骸，可伴有相应的皮「淤血：当合并有外侧半月板损伤时，可伴有关节内警积血，膝外侧间隙有明显的压痛。功能障碍：功能障碍与损伤程度和是否合并有其他损下伤有关，可表现为不稳、绞锁等。美（四）诊断及鉴别诊断厦1 ．病史有明确的膝关节内翻外伤史，伤后膝外侧痛、肿、皮下淤血，伴有排告侧副韧带起止点的明显压痛。
2 ．内翻应力试验其方法近似于外翻应力试验，不1 司的是医生将一手放在膝内侧，另一手将小腿内收，强调和健侧对比进行。要求分别在中立位和屈曲30 。时分别试验在屈曲30 。时，当独立的排侧副闭带损伤时，仅表现为外侧间隙2 一3 mm 的少许分离；但当合并有胭绳肌断裂时，分离可达5 一6 mm 。在膝关节中立位内翻应力试验阳性时，要怀疑有交又韧带损伤的。l 丁能。
3 . " 4 ”字试验屈曲膝关节，外展外旋髓关节，将一侧足跟部置于另一侧膝关节L 。角虫诊排侧副韧带，两侧对比伤侧韧带不如健侧张力大和突出。
4 ．过伸反张试验医者握着双侧足跟部，在双膝伸直状态下，使双侧髓关节曲30 。左右，如发现伤侧膝关节过伸和小腿外旋，表明包括胖侧副韧带、胭绳且比：汽韧带复合体、交义韧带在内的膝关节后外侧的厂泛损伤。
5 ．反轴相移位试验嘱患者仰卧位，崛膝300 ，放松肌肉，必要时住三之二；r 醉。医者一手握在伤膝的小腿上端的排侧，另一手握着足底部，逐渐外旋小龙．乏万二关节屈曲的状态下产生胫骨向后力一的半脱位，然后伸直膝关节，此时可感乞扛亨几泛解土的突然跳跃此试验表明包括排侧副韧带、月国绳肌和弓状韧带复合，二啥＿一万

．口

6 ．弓形旋转试验嘱患者取仰卧位，医者一手握在伤侧小腿上端排侧，另一手从胫侧握着躁关节，屈膝90 。，并使小腿向后及向外旋转，此时观察胫骨结节和胫骨头在股骨上的旋转程度。当胭绳肌和排侧副韧带损伤时，旋转度将明显增加。7 . X 线检查可见排侧副韧带起止点有撕脱性骨折。结合内翻应力试验，可发现膝外侧间隙有不同程度的分离。关节造影有一定的意义。
8 ．磁共振检查冠状位的质子加权像和TZ 加权像上，可见排侧副韧带及其内外侧软组织信号强度增加，表明广泛水肿；同时伴有韧带有连续，尤其在韧带的起止点。另外可同时发现有无外侧半月板和交叉韧带的损伤。
9 ．关节镜检查当疑有交叉韧带和半月板损伤时，此检查有重要的意义。（五）治疗
1 ．手法治疗
( l ）治疗原则：活血化淤，消肿止痛。
( 2 ）取穴与部位：血海、阴陵泉、阳陵泉、足三里穴及膝部。
( 3 ）主要手法：点按法、摇法、捻法、按揉法、
着损伤初期，可用轻手法在膝关节内、外侧副韧带走行方向理顺断裂的肌纤维，用抨竖顺法促进消肿，韧带损伤基本愈合后可用手法来解除粘连，帮助关节功能的恢复· 擅（" ）操作方法：患者侧卧床仁，伤肢在上，助手固定大腿下端· 医者用一手拿膝，暑拇指按在伤处，另一手拿躁，做小腿的摇法后与助手用力相对牵引，然后将膝关节屈攀曲，同时撤去助手，医者尽力使其髓、膝关节屈曲，拿膝之手的拇指用力向膝内侧归挤｝按压，将伤肢拔直，最后医者用拇指在伤处进行抨顺、捻法按摩舒筋。{ ( 5 ）按语：手法治疗膝关节外侧副韧带损伤效果较好，但若损伤为韧带完全断裂｛或膝关节损伤三联证（半月板损伤合并交叉韧带损伤、侧副韧带损伤）者，则手法治｛疗无效，应早期手术治疗，伤后早期应练习股四头肌收缩活动，逐渐增加锻炼次数，然｝后练习直腿抬举，后期做膝关节屈伸活动，应注意防止膝部的重复扭伤，并注意局部的｝保暖。
} 2 ．其他治疗膝外侧副韧带损伤，未完全断裂，其功能可由股二头肌，阔筋膜｝张肌代替，仍能保持关节稳定。
} ( l ）石膏固定：早期用长腿石膏固定6 周。拆除石膏后，逐渐做关节伸屈运动二{ ( 2 ）功能锻炼：伤后第2 天开始股四头肌收缩锻炼。
{ ( 3 ）中药外敷：用外伤散（又名贼方），用黄酒调成糊状，敷于膝外侧，辱口更换… 1 次。可；肖月中、止痛、孚舌血化淤。
… （4 ）药物：「」服非街体类止痛药，或活血化淤中药。
一（六）康复及保健
｝膝关节功能锻炼，是恢复正常关节活动必要措施，分为被动活动和主动活动两种：一1 ．被动活动由医生或家属协助进行。应用中医按摩，如擦摩法、揉捏法、叩一击法、颤摩法或电动按摩器等，按摩膝关节周围组织肌和肌肉、被动帮助抬腿，做膝关一节屈伸运动。能起到解除肌肉痉挛，牵伸挛缩肌键和韧带，恢复或维持关节活动度的作‘用。