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2 ．主动活动各种徒手体操或借助简单的设备，增进关节活动范围，膝天万二能障碍可用固定自行车，爬山器等活动。由于韧带粘连所引起的功能障碍，利用三二｛肌肉收缩活动和关节屈曲运动，可达到牵引松解粘连的目的：
3 ．水中活动是一种有利于增加关节运动范围的较好练习方法。它利用水的．手力，使肌群无须使用多大的力，即可进行活动。
4 ．保健鼓励老年人参加活动。如早晨散步、打太极拳、做广播操、练气功等，避免过大运动量的体育活动。
由于老年人一般感觉迟钝，行动缓慢，骨质疏松。运动场所应在庭院内、公园或平整地进行，避免在人多、拥挤地方或交通大道上锻炼，以防止跌倒或车祸，防止发生骨折或韧带损伤。
第十四节膝关节半月板损伤
膝关节半月板对膝关节软骨起保护、承重作用，膝关节的各种运动，使半月板不断承受着传导、载荷的垂直压力，向周缘移位的水平拉力和旋转时剪式应力，传导负荷与协同维持膝关节稳定性，同时可吸收震荡协助润滑关节，是膝关节内的缓冲装置：半月板随着关节的活动而改变其形状，减少了胫骨平台接触面，以保护关节面。当接触的局主部应力极度增加时，导致关节软骨面压力增加，致使膝关节过旱退变老年人的半月警板，因退行性变而变薄、弹性差、边缘往往有粘连，活动性差，剪式应力引起的水平撕下裂或磨损较为多见。随着老龄人口的比例增大，为了延年益寿而更多的老年人重视身体霎锻炼，如果锻炼方法不当，造成损伤的机会就有可能增多，损伤病例有卜升趋势。患者坦以青壮年运动员、搬运工及矿工等为多。左右膝发病大致相等；外侧半月板与内侧半月毛板发病之比约为2 : 1 。膝关节半月板呈楔形嵌塞于胫骨平台与股骨两棵间隙内。其周边增厚，内缘较薄二半月板下面平坦，紧贴于胫骨内、外侧跺平台骨面上，加深r 胫骨群的凹度，以适应股骨裸的凸度，保持膝关节稳定并防止滑脱，并参与传导关节全部负重的40 ％一60 ％。半月板为纤维软骨· ，无血液供应，其营养主要来自滑液，只有与胫骨裸缘连接的边缘部分才能从滑膜得到一些血液供应因此半月软骨一旦破裂，就很难白行恢复。
内侧半月板呈“C ”形，前窄后宽，比外侧半月板大I ; l 较薄，有前后两角。前角扮着于前交又韧带前方的胫骨裸间窝，后角则附着于后交叉韧带前方的裸间窝。中部外找与内侧副韧带相连，所以内侧半月板的活动受限。
外侧半月板近似“0 ”形，比内侧半月板小而略厚，其中部较宽，前后角f : : ＿三、二任细。前角附着于前交叉韧带前方一的解间窝，后角附着于胫骨隆突和内侧半月板井毛二前。外缘不与外侧副韧带相连，所以外侧半月板的活动度较内侧为大。外侧尘：轰二呈丁、生先天性盘状畸形，故又称盘状半月板。其外形椭圆，可因轻微外伤而破裂
【 病因】
膝关节在仲直位置时，关节附近的韧带和肌肉均保持紧张，所以关万衬之乞几
内收和旋转运动，有外力作用于膝关节时，半月板不容易损伤。但当膝关节半屈曲位时，关节附近的韧带和肌肉处于松弛状态膝关节失去稳定，如果同时处于承重状态，股骨跺在胫骨平台上突然旋转或内外翻时，半月板既要完成伸屈时的移位运动，又要完成旋转时的移位运动，再加上内外翻运动，使半月板挤于股骨裸和胫骨平台之间，在承受垂直压力的同时，又承受牵拉和剪力，容易造成半月板损伤一般来说，内侧半月板的破裂是由于膝关节在半屈曲和外展位时，半月板向中央和后侧移位，此时，如股骨下端骤然内旋，将半月板挤于股骨内骸和胫骨平台之间，在股骨棵内旋性牵引下，内侧半月板的边缘附着处可发生破裂。当膝关节继续伸直时，将嵌人关节间隙的内侧半月板挤压发生撕裂，由于作用力的不同，造成各种类型的半月板损伤。同理，当膝关节半屈曲和内收位时，股骨下端骤然外旋仲直，外侧半月板受牵拉和挤压而发生撕裂。例如，中老年妇女打“木兰拳”时，若胫骨强力外展，半月板就处于负重区域内，若动作力量过猛，身体重力可穿过关节，这时半月板将发生纵裂或边缘撕裂。
中老年人多有下肢肌肉松弛或静脉曲张，使下肢静脉回流障碍。由于血管和膝关节内化学性因素变化，常引起骨质增生和关节软骨失去111 常理化环境，是退变的原发因誓素。肌张力减退下肢力线异常，可使关节软骨区域性应力集中和区域性失负荷，都能产袋生灶性软骨损伤· 因此，老年人的活动量虽小，但半月板因退行性变而变薄，弹性差及岔活动性差，从而发生水平撕裂或磨损较为多见二
粤【 病理生理】
孽按照病因学分类损伤分为3 类：
} ( l ）急性外伤性撕裂：有明确的外伤史，多由于运动性或车祸引起，半月板撕裂｛以纵裂为最常见。
} ( 2 ）原发性退行性变：半月板退行性变后，如长期从事蹲位或跪位仁作，常致水… 平撕裂。
… （3 ）夕卜伤撕裂和韧带损伤的晚期：由于损伤后未得到治疗，继发肌肉萎缩，膝关！节不稳定，或原来的损伤未愈，再次机械性损伤，常使半月板撕裂扩大或出现新的撕｝裂· 膝关节不稳定，常为前内、前外侧旋转不稳定，常发生内侧和外侧半月板后角的撕… 裂。、、、、砒、、，开d 。，、；了．
} ( l ）前角撕裂：半月板前角撕裂比较常见，较少引起关节绞锁，但在边缘撕裂明｝显形成较大的游动时，则容易出现绞锁。
1 ( 2 ）后角撕裂：半月板后角撕裂比较少见，能产生典型的膝关节绞锁· } ( 3 ）纵型（桶柄式）撕裂：可以是全层的，也可以撕裂并未贯通半月板全层，仅」涉及股骨而或胫骨面，多发生在半月板体部靠近后角，可并发于边缘附着处破裂之后· 」半月板内缘破裂后，其可能游离到股骨裸内缘，产生关节纹锁，如半月板多发破裂司游｛离于关节腔内
} ( 4 ）横型撕裂：自游离缘横向断裂，多位于体部内侧副韧带和华月板衔接的交界｝处，以内侧半月板多见
( 5 ）边缘型附着部撕裂：半月板前后角附着部完整，但冠状韧带有损伤，轻微的1194
附着部撕裂有可能自行愈合，严重的撕裂有交叉韧带断裂。
逸攀
半月板可游离至课间窝形成绞锁，并常合并
( 6 ）放射型生绞锁。
（斜型）撕裂：从内缘斜向边缘的撕裂，当损伤波及边缘时
，往往产
( 7 ）水平型f 分层）撕裂：半月板在股骨面及胫骨面均没有贯通损伤
面上有夹层撕裂，产生绞锁的机会较少。( 8 ）半月板松弛：半月板并没有实质损伤，半月板损伤的临床表现。
，但在水平
在前角、后角及冠状韧带松弛，出现
〔 9 ）退变型半月板损伤：可没有外伤史，半月板变薄，表面不光滑，常常不产生纹锁，X 线检查膝关节间隙变窄。
( 10 ）混合型：复杂的外力造成半月板多种形式的损伤（图16 一38 )
下肢疼痛疾害
吸唾色毯人11 ( ; D 也成《 吸
图16 一38 半月板损伤的病理分型
前或后角撕裂型B 纵型（桶柄型）C 横型D 边缘型E 故射型（斜型）F 水平型（分层）（二退变型H 混合型
【 临床表现】
（一）症状
半月板损伤的患者儿乎均出现膝关节疼痛。在膝关节突然旋转扭伤或跳起落地盯．突然出现膝关节疼痛，但有l / 4 一1 / 3 的患者外伤史不明显。患者主诉膝关节一侧疼瘩．位置较固定，患者蹲F 或膝关节伸直至最后儿度时，以及内收、外展、内旋、外旋盯落痛和弹响，弹响过后疼痛消失有明显外伤史的患者，在受伤后，膝关节会逐渐比几井胀，休息后肿胀会消退。如果超过3 周，肿胀仍然明显则可能合并膝关节韧带损性一大多数半月板损伤的患者，除非有明显滑膜组织损伤炎性水肿，致使滑膜分泛清咬摆多，一般情况下，膝关节肿胀不明显。患者在活动中突然发生伸直障碍，但常‘三于．经自己或他人协助将患膝旋转摇摆后发生弹响，然后恢复，此种现象是破裂工毛板二畏于关节内所造成，关节纹锁不是每个半月板损伤所必有的症状，但是比段育二乞户万
感到患侧膝关节不稳，尤其在上下楼梯或行走于高低不平的路面上时明显，患者有失力的感觉，感觉关节内有东西滑动和响声并出现将要跪倒的趋势。
（二）体征
在关节间隙固定而局限的压痛，对于诊断半月板破裂极为重要，结合患者主诉疼痛部位，是决定半月板破裂与否及破裂部位的依据，检查压痛点时膝关节位于屈曲位，用另一手使患膝慢慢伸直，患者觉按压部位疼痛，有时伴有响声和滑动感。压痛点对边缘及前角破裂诊断最为敏感。多由于膝关节疼痛失用性所引起，不是半月板损伤的特有体征，但如果排除其他原因，出现股四头肌萎缩，对确立半月板损伤的诊断很有帮助。麦氏征的原理是重复受伤机制，患者仰卧，检查者左手掌置于膝前，右手握持躁部或足跟，使膝关节达到最大屈曲位，然后外旋外展小腿并逐渐将膝关节伸直是检查内侧半月板。而在内旋与内收小腿时是检查外侧半月板。由于膝关节角度的改变，破裂的半月板和任何关节内软骨碎片将片于股胫关节间，在伸膝时，两骨关节面在不正常的软骨上滑过，产生疼痛与弹响，即为麦氏征阳性。膝关节最大屈曲时有弹响为后角破裂，屈曲90 。时有弹响为半月板体部中央破裂，伸直位时有弹响可能是前角破裂。膝关节旋转挤霭压试验是在麦氏征的基础上加以改进的一种检查方法，患者俯卧位，膝关节屈曲90 。，墟检查者双手握患者足跟，垂直向下挤压的同时外旋外展小腿并将小腿伸直，在自屈而伸曹的过程中，如果出现疼痛及弹响，提示为内侧半月板损伤，相反方向的检查，即内旋内昙收小腿自屈而伸时，如果出现疼痛及弹响可能为外侧半月板损伤· 重力试验，患者侧寥卧，做患膝的伸屈活动，借助小腿重力、股骨棵对半月板的压力来检查半月板的损伤，｛尤其是检查盘状半月板损伤。检查时如考虑内侧半月板损伤，可使患膝在上，令患者伸… 少屈膝关节，如感内侧间隙疼痛和弹响则为阳性。考虑外侧半月板损伤，患膝在下，伸屈｝膝关节出现疼痛和弹响则为阳性。
! ( = ）特秩粉杳方诀
{ 1 ．膝关节造影膝关节损伤后，根据临床症状和体征，还不能确定是否有半月｛板破裂时，可做关节造影，辅助诊断常用充气造影（过滤空气或氧气），也可以用} 35 ％醋碘苯酸钠或气影葡胺造影· 但空气和碘油混合造影效果较好· 注射碘油和空气｛后，分别做膝关节前后位、后前位、内旋45 。位、中立位、外旋45 。位之X 线摄片。造… 影后x 线表现为：正常半月板呈尖端向内的三角形阴影，在造影剂衬托下，可见内、… 夕卜半月板显示、青晰。根据损伤程度，x 线有以下几种表现：
' ( [ ）单纯撕裂：造影剂呈线状进入半月板裂隙内，三角形轮廓不连续，呈现横形｝或水平破裂、边缘破裂和中央纵裂。
… （2 ）双重撕裂：造影齐」浸人破裂，半月板呈双重阴影。
} ( 3 ）粉碎撕裂：半月板完全失去正常三角形态，上、下缘不整，尖端变钝} 2 . B 超检查采用德国进口超霸B 超机显示较为清晰，属无创伤性，无痛苦检… 查方一法，患者乐于接受检查时应细致全面，一般将膝关节屈曲45 。，从内、外膝眼和… 关节间隙中央处检查内、外侧半月板前角和体部，再取俯卧位从膝关节间隙后方检查… 内· 外半月板后角· 半月板损伤的标准图像为一投射到半月板三角内均匀或不均匀的强！回声反射。B 超对半月板损伤诊断准确率为69 ％左右，能确定半月板有无损伤和损伤
11 卯的部位，但不能确定损伤的类型和程度。
3 . MRI 检查参照CraeS 、Mink 和白卫东、娄思权的报道，半月板损伤的MR 】 才级：
I 级：半月板内球形或不规则信号，没有波及半月板关节面。
11 级：半月板内线状信号，没有波及半月板关节面，但可延伸到半月板关节囊结合部。
l 级：半月板内信号波及半月板关节面，为半月板损伤信号
MRI 形态学特点：
( l ）在矢状面上内侧半月板后角大于前角，外侧半月板的前、后角相等。( 2 ）冠状面半月板体部直径小于14 . 8 一巧mm 、当大于巧mm 时为半月板破裂，矢状面内侧半月板后角的关节囊缘距胫骨平台后方关节软骨边缘＜5 mm ，如该距离＞5 mm 时为半月板破裂。桶柄状撕裂在冠状面最清楚，中央的碎片，可进人裸间窝。( 3 ）半月板形态不规整和信号绝大部分消失是MRI 半月板损伤的表现。MRI 准确率可达95 ％左右，无痛苦、无副作用、图像清晰，是较理想的诊断方法，但价格高，仍不易普及。
4 ．关节镜检查临床症状体征明显，关节造影不能确定诊断，有些模棱两可的病例可应用关节镜检查，能较为全面地观察半月板，证实临床诊断，特别是对不易看清‘的半月板游离缘的病损尤为适用。半月板损伤和破裂，往往是由中央向外游离缘到附着苹的边缘，关节镜可从游离缘向边缘观察，补充和更正临床诊断的误差，提高诊断准确警性。关节镜检查需要切开关节，有一定损伤和痛苦，应用要慎重。下5 . X 线检查对半月板损伤的鉴别诊断有参考意义，如膝关节内游离体、骨肿璧瘤、色素沉着绒毛结节性滑膜炎、滑膜软骨瘤病等。并对判断是否为盘状半月板损伤做迄初步筛选。息6 . CT 近年来随着CT 在骨科领域的应用，逐渐地被用来诊断膝关节疾患，也用于半月板损伤诊断，在应用中，必须做薄层扫描（最好扫描层厚2 mm ）。在裸间峙平面上半月板显示最清楚，但是由于半月板边缘厚中央薄，且不是完全平行的位于膝关节间隙内，必须通过多个层面的扫描才能观察到半月板的全貌。正常半月板在CT 上显示密度均匀，内外侧缘完全清晰。
半月板损伤在CT 上主要是损伤部位的密度改变，如损伤严重，有部分游离也会出现形态的改变，纵裂和桶柄样的损伤在CT 上显示为低密度影，而前角或后角的破裂往往表现为形态上的改变。如变窄、内“C ”外“O ”形状变为不规则，当有游离的半泛板碎片与其他部位相重叠时，可能半月板似乎增厚或出现高密度影像。由于膝关节互贾和半月板的厚度不均匀等因素，CT 诊断半月板有一定比例的假阳性和假阴性．三几仁临床上应用并不广泛。并逐渐被MRI 所代替。
【 诊断及鉴别诊断l
（一）诊断
患者有外伤史和受伤机制，是诊断半月板损伤的主要依据，依靠lffo 又于月、：并借助关节造影、关节镜、B 超、MRI 等检查方法可获得正确诊断二
1 ．活动时疼痛和弹响半月板破裂是膝关节较为严重的损伤，伤后剧烈疼痛疼痛主要原因是半月板含有大量有髓及无髓神经纤维组织的神经束，分布于其体部、周缘表面及角部因此，其损伤后疼痛，有其本身的牵拉刺激，也有周围组织被撕裂引起。老年患者其疼痛的特点是晚间痛和休息痛患者主诉关节一侧（内或外）疼痛，位置较固定，患者蹲卜或膝关节伸直至最后儿度时，以及内收、外展或内旋、外旋时疼痛和弹响，为半月板损伤征象。上述症状体征与半月板受损的位置有重要关系当膝关节完全屈曲位时，然后内收、内旋和逐渐伸肖，若听到半月板的弹响声，可证实其后角撕裂，前角损伤者常有很响的弹响声。
2 ．膝关节绞锁现象绞锁症是诊断半月板损伤的可靠依据。患者突然绞锁和解锁史。反复的伤力也可引起复发性绞锁，一般关节绞锁多发生在膝关节伸直135 。时，患者在活动中突然发生伸直障碍，将患肢旋转后发生弹响，然后恢复，为典型绞锁症。但纵形裂伤多位于后角，较少发生绞锁症老年人解锁较为困难，因半月板退变粗糙，往往绞锁后坐位山自己或他人帮助才能解锁。
3 ．股四头肌萎缩和无力症膝关节无力，尤其是在下楼梯时最为明显，是半月誓板损伤仅有的症状· 其特点是行走路不平坦或下蹲时，患者有失力的感觉，感觉关节内装有东西滑动和响声，并突然感觉膝关节不稳，软弱将要跪倒的趋势· 股四头肌内侧头萎盘缩及膝关节不稳定是无力症的主要因素· 股四头肌萎缩多为因膝关节疼痛，废用性所引粤起的萎缩：
箕“· 膝关节肿胀和关节积液半月板损伤后，尤其是边缘撕裂，向关节中间部分‘移动，加卜老年人半月板粗糙，滑膜组织损伤炎症水肿，致使滑膜分泌滑液增多，使关｝节腔内积液关节肿胀
… 5 ．检查方法
{ ( l ）压痛：半月版前角损伤为关节前部压痛，膝关节屈曲时，向胫骨平台方向挤‘压，发生疼痛，反复多次检查位置不变固定而局限性压痛，是诊断半月板损伤的重要｝体征。关节后部压痛是半月板后角损伤唯一的压痛点
」（2 ）麦氏（Mc 一Murlay ）征：麦氏征的原理为重复受伤机制，有四个方位检查：｛小腿外旋、外展和内旋外展检查外侧半月板；小腿外旋、内收和内旋内收检查内侧半月！板二由于膝关节角度的改变，破裂的半月板和任何关节内软骨碎片将卡于胫、股关节… 间，在，中月，. ，、，两，：关节面在刁灭」！常的软骨上滑过，产生疼痛与弓单。向，只。为麦氏征。日｛性。可依据疼痛出现时，膝关节所处的角度来确定半月板破裂的位置。在伸膝过程中出一现疼痛的同时，伴有固定的单一弹响诊断价值较高M 。一Mu1Ta 、提出，若半月板在关｝节向之间滑动有响声，而患者无疼痛或不适的感觉，则其诊断意义较小{ ( 3 ）重力试验：借助小腿重力，膝屈仲活动，不断加强或减弱，股骨群对半月板一
‘的几力产生疼痛和弹响，为重力试验阳性
… （4 ）研磨试验：患者俯卧位，膝关节屈曲9 研，检查者手握患者足部，用力挤压研｛磨膝关节引起疼痛者，为半月板损伤
' ( 5 ）浮骸试验：损伤初期关节积血，损伤后期并发滑膜炎，积液和膝关节肿胀，一浮骸试验为阳性
（二）鉴别诊断
有一些疾病也可以造成膝关节疼痛、纹锁和股四习、叭萎缩，在临床卜要与、｝＿· 于伤相鉴别。
1 ．滑膜皱璧综合征（骸股关节滑膜嵌人综合征）有膝关竹痛、弹响、！漆大－滑落感、股四头肌萎缩，少数患者有膝关节绞锁但卞病上要表现为膝关节在卜下楼吸痛，压痛点在骸骨周困，痛点用普兽仁因局封症状立即消大．常合并其他疾病，与’卜月板损伤鉴别并下困难。必要时通过影像学检查比较容易相鉴别．关节镜检查可以明确诊断。
2 ．股骨骸剥脱性骨软骨炎膝关节不适，膝关节滑落感、股四头肌萎缩，少数患者如骨软骨脱落则有膝关｛淤交锁，甚至麦氏征（+ ）。特别挂、「了膝关节绞锁时，鉴别困难，需要投射膝关节正位、狈！位、斜位不同角度才能发现骨软厂小说落的部位，必要时做创’或MRI 刁一能明确诊断
3 ．骸下脂肪垫损伤有外伤史，骸键两侧肿胀压痛，膝关汽仲肖受限，可有关节积液。根据无膝关节绞锁、无膝关节滑落感、压痛点不同，变氏征（一）, ' J 半月板损伤桨别比较容易
4 ．膝关节内游离体主要临床表现是膝关节绞锁如果游离体有钙化，则膝关节X 线片能明确诊断。对于无钙化的膝关节内游离体，要恨据疼痛部位、麦氏征等来鉴别，有时需做Cf 或MRI 才能明确诊断二
5 ．膝外侧疼痛综合征本病特点是外侧副韧带仁卜的汁支、胭肌腿及其滑囊周围软组织慢性微小创伤引起的炎症造成
