滑利关节，强筋壮骨，消除顽痛和肿胀，恢复关节稳定，防止股四头肌萎缩，减少半月板再度损伤的机会。
( 5 ）操作：
州患者仰卧位，膝关节伸直，膝下垫软枕。医者先以点揉法治疗骸骨周围，放松局部肌肉
2 ）患者仰卧位，膝关节微屈，胭窝处垫枕头，用拇指按揉关节间隙及上下部位，用力逐渐深透，使患处有热感3 一5 min ；然后用攘法作用于膝关节周围及小腿前外方肌肉
3 ）患者仰卧位，在鹤顶、血海、膝阳关、阴陵泉、足三里、阳陵泉等膝关节周围穴位施以点揉法治疗手法宜深沉而缓和
4 ）患者俯卧位，膝下垫上软枕，在胭窝处上下部用点揉和攘法治疗，并点按曲泉、委中、承山、昆仑。
5 ）患者俯卧位，行擦法于膝关节内外侧数寸次，并拿揉膝关节上下肌肉2 ．方法二嘱患者仰卧，放松患肢，术者左手拇指按摩痛点，右手握踩部，徐徐屈曲膝关节并内外旋转小腿，然后伸直患膝，初期可在膝关节周围和大腿前部施以掖、揉等法以促进血液循环，加速血肿消散。对膝关节绞锁的患者亦可采用屈伸手法解除绞锁；患者仰卧，屈膝屈髓90 。，一助手握持股骨下端，术者握持躁部，二人相对牵引，术者可内外旋转小腿几次，然后使小腿尽量屈曲，再伸占下肢，即可解除绞锁（二）物理治疗
物理治疗可以解除肌肉痉挛，促进循环，有消炎消肿和减轻疼痛的功效。其中蜡疗、热敷、红外线照射和超短波理疗都有较好的效果。热敷散使用方便，每次l 包，每24h 更换l 次，可促进关节积液吸收、
（三）药物治疗
1 ．中医内治法
( 1 ）血淤气滞证：膝关节疼痛肿胀明显，关节绞锁不易解脱，局部压痛明显，动则痛甚。舌暗红，脉弦或细涩。治宜活血化淤，消肿止痛，方用桃红四物汤或舒筋活血汤。
( 2 ）痰湿阻滞证：损伤日久或手术后膝关节肿胀明显，酸痛乏力，屈伸受限舌淡胖，苔腻，脉滑。治宜温化痰湿，方用二陈汤之类。
( 3 ）肝肾亏损证：无明显的外伤史或轻微扭伤，肿痛较轻，静时反痛或损伤日久，肌肉萎缩，膝软无力，弹响绞锁频作。舌红或淡，少苔，脉细或细数。治宜补益肝肾，方用补肾壮筋汤或健步虎潜丸。
2 ．中医外治法旱期局部淤肿者可外敷三色敷药、消炎散之类局部红肿者，可敷以清营退肿膏。后期可用四肢损伤洗方或海桐皮汤熏洗患膝
（四）封闭治疗
确炎舒松一Al mL + 2 ％利多卡因2 mL 局部封闭治疗。
（五）其他治疗
固定与练功疗法：急性损伤期可用夹板或石膏托固定于膝关节于170 。休息位3 一4

颈屑摇腿痛应｝气诊疗学1200

目口口日娜‘

1201

周，并鼓励患者同时进行下肢肌肉的主动收缩锻炼，防止肌肉萎缩。去除固定后，可指导进行膝关节的伸屈活动和步行锻炼。边缘型的损伤大部分可以自行愈合。（六）手术治疗
半月板摘除术、半月板部分切除术、关节镜切除半月板
急性损伤很少考虑手术治疗。如发生关节绞锁，可利用内外翻加旋转予以解锁，但切忌暴力，尤其是强迫伸直，容易造成韧带损伤。在试行解锁无效的情况下，应行小重量皮牵引，有时在肌肉痉挛缓解，疼痛减轻的情况下，患者自己稍加活动患膝，绞锁即有可能解除。只有在牵引后再试行手法解锁仍无效时，才应手术探查以示｛半月板损伤已造成明显症状，影响生活乃至劳动者，往往行切除术。但近年来由于讨半月板功能的重要性有了较深入的了解，治疗原则有了很大的转变，对全切除采取f 极其滇毛的态度，而对早期手术却转为积极。半月板只有外缘10 ％一30 ％有血液供应，。月此徐犷近边缘部的撕裂外，其他很难愈合。近年来有人发现断裂如通至边缘，也有愈合的可能如果损伤的半月板既不能愈合，又因其破碎严重而造成膝关节明显的功能紊乱，则｝马厂立考虑全切除。但半月板很难在一次急性损伤中造成严重的断裂，它可以是横裂、纵裂、桶柄裂、水平裂等，而较复杂的混合型、多发裂以及较大面积的磨损则几乎毫无例外地都是在反复损伤后积累而成的。因此，及早诊断、及早治疗可使半月板全切除的机会减少到较低限度。而且早期治疗的效果要比晚期者满意得多二当损伤严重的半月板经过较长岁月，其本身已变性，巨对关节软骨造成一定程度的磨损破坏后，再行半月板切除，将有可能使症状更加明显

M 祖e ：等将半月板分为三个区，即红一红区，红一白区及白一白区（红表示有血运，白表示无血运）。红一红又区撕裂位于滑膜缘有血运区，即撕裂的两侧缘均有充足血迄供，愈合能力很强。红一白区撕裂位于有血运和无血运和若分界部，也有一定的愈合能力而白一自区则完全无血运，极难愈合（图16 一39 )
【 康复与预防】
半月板损伤后的康复治疗非常重要，它不但司防止肌肉萎缩造成关节不稳，而且可延缓由于手术后发生骨关节炎的进程。康复锻炼可分为股四头肌收缩锻炼、伸膝抬腿、伸屈膝关节活动和负重行走等。前两项在医院住院进行．预防关节粘连挛缩、后两项在回家后进行，防止肌肉萎绪恢复关节功能，加强负重能力，最后达到彻底康复具体措施如下：

( l ）经皮神经刺激：疼痛是术后活动受限的主要因素。目前可采取皮二经云( TMS ）来解除，它的生理效能不十分清楚，但刺激可提高痛J & J ，也可能提离性‘_ 啡肤量。膝关节手术后的患者，使用TMs 来止痛，一般保留3 一4d 唯一笃～于二于交心脏起搏器的患者。
( 2 ）功能锻炼：术后第2 天开始股四头肌收缩锻炼，每小时10 次主：拜－一、

在床上做伸屈关节的活动，逐渐增加仲屈角度，待肌力完全恢复2 周后．开始负重行走。
( 3 ）关节穿刺：关节积液如原有增生性关节炎病变、慢性滑膜炎，手术后积液消失极为缓慢，应早期抽吸：吸尽积液后于关节腔内注射利美达松1 ，讨或醋酸强的松龙25 mg ，以促进其吸收，也可用中药熏洗，每日1 一2 次，疗效颇好：
( 4 ）自我保健：要保护关节，防止再次损伤，运动力法要科学、得当，要做适合于老年人的运动项目。改变不合理的饮食结构，牛奶协日l 杯，多吃豆制品等含钙质较多的食品，对防止骨质疏松和退变而造成的损伤很有帮助。

用卜总神经与排骨小头相邻，各种原因引起的胖骨小头的变形或增大，以及解剖的变异，均可引起胖总神经卜压综合征－
胃脓斟申经卡压综合征是指排总神经经过排骨颈部位，受到压力所引起的一系列神经履受压症状· 排总神经自坐骨神经在胭窝处与股二头肌肌键一起下降至排骨头处，股二头使肌键和胖肠肌的外侧头之间，离开胭窝从排骨头后侧深筋膜下，绕过排骨颈前外侧的一暴个骨筋膜管，在此管内分成浅支· 深支和回返支· 排浅神经支为肌皮神经，分布到小腿迄外侧的肌群，如分配排骨长肌、排骨短肌的肌支，到小腿下，/ 3 处，穿出深筋膜皮支，｛支配大部分足背外侧皮肤感觉二排深神经支（胫前神经）支配小腿前外侧肌，如胫骨｝前肌、趾长伸肌、第三排骨肌、踢长伸肌、趾短伸肌，第1 、第2 骨间背侧叽并支配第{ l 、第2 趾间的背侧一小块皮肤区。回返支支配膝关节。
｝此处骨一筋膜管系由排骨颈外侧而的骨沟与胁骨长肌肌腿的纤维弓和深筋膜组成，｝肘卜骨长肌的纤维弓在左侧为“J ”字形，附着于胖骨颈沟的仁、下，在右侧为反“J " ‘字形，当足强烈地内翻时，使朋骨长肌绷紧，用卜总神经被纤维弓卡压，尤其处于“J " … 字形弓底部的胖浅神经更易受压，且其解剖位置较为固定，又位于皮下，其深面又是排… 骨极易受压致伤。
｝【 病因病机】
｛排总神经卡压综合征常发生于足部躁关节的急性和慢性内翻、坏屈损伤，其与伤者｝的职业有关。如舞蹈演员、杂技演员、运动员及广大体力劳动者，也可由于从巨胫肺关｛节发生键鞘囊肿压迫所致最常见的病因是体位的压迫。如长时间盘膝坐、极度崛膝位} （蹲位）劳动时间过长，石膏管型或绷带局部包扎过紧压迫所致，手术中、麻醉「或卧… 床患者（如颅脑部、脊髓疾患）体位不当；体内原因如排骨头颈部骨折、帅瘤等占位… 而压迫。
… 神经受压，一开始即引起节段性脱髓鞘，进而压轴索变性坏死、断裂，神经传导功｝能部分或全部阻滞，如及时恢复血供或解除压迫，病变纤维可再生修复… 胳胃长短肌二头间常常形成纤维束带，为胖急神经卡压的原囚之一任何致压因素… 使膝总神经受压时．均可引起排总神经支配区的运动和感觉功能障碍常见的致压原因1202

目目口口目

1 洲籍有：胫骨上端骨折、排骨头颈处骨折、胭窝部外侧软组织挫伤或牵拉伤、石膏和小夹板的压迫，长时间的固定性体位压迫（如小腿置于硬枕时间过长、长时间交腿端坐、长时间蹲位或跪地）等，少数患者因手术后压迫神经，引起神经缺血与变性；有的因神经周围组织水肿、炎症性反应继发瘫痕挛缩，压迫神经出现缺血变性而发病。［病理生理］
（一）生理一坐骨神经至大腿下1 / 3 处分出胫神经及排总神经。排总神经较小，在胭窝上角分出｝后沿股二头肌腿内侧缘斜向下外，达股二头肌腿和排肠肌外侧之间，经排骨长肌两头之l 间绕胖骨颈，分为排浅神经和排深神经。排浅神经走行于胖骨长短肌之间，运动支支配l 小腿外侧肌群；感觉支于小腿中、下1 / 3 处穿出筋膜，支配小腿外侧、足背和趾背皮！肤。排深神经走行于胫骨前肌和姆长伸肌之间，其肌支支配小腿胫前肌群，有分支沿胫｝前血管及足背血管走行。穿出躁前十字韧带后，分出一肌支支配趾短伸肌，另一支沿足背血管支配第一趾间隙背侧皮肤感觉。
（二）病理
局部短时间中等程度压迫，胖总神经水肿，轴索肿胀，局部长时间压迫，胖总神经轴索变性、坏死、断裂，神经传导功能有不同程度阻滞。
【 临床表现】 … 多无明显疼痛，部分患者有膝关节外侧疼痛，可因肌力减弱、易于疲劳而感患侧小草腿酸胀感。小腿外侧有时背部皮肤有麻木感。检查排总神经支配区感觉减退，排骨小头鬓周围压痛，伸踢、趾肌力弱，重者小腿前、外侧肌萎缩，出现足下垂。下一般发病缓慢，足背伸及外翻肌力减弱，小腿外侧及足背皮肤感觉迟钝，或腿外侧篷及足背部疼痛。日久疼痛缓解，但足背伸及外翻肌力更弱，甚至不能背伸及外翻，而发褒生足下垂。也可在一次遭受压迫或损伤，就发生足下垂。患肌电检查，排总神经传导速度减慢，潜伏期延长，重者出现神经损伤电位。X 线片可观察胫排骨上端骨折情况。
【 诊断及鉴别诊断】
（一）诊断
排总神经卡压综合征通常有外伤史或局部肿物史。除急性压迫外，一般起病缓慢小腿肌肉的肌力减退：此为最初症状，进而发展为足外翻肌力减弱或不能甚至发生足下垂。
疼痛：初起感觉足背与外侧小腿疼痛，走快时疼痛加剧，当被动足内翻时亦可引起疼痛。
当健鞘囊肿合并时，用卜骨颈部们及包块，即在该处Tin ( ll 呈阳性，诸如上述疥十现轻度的胖总神经卜压常被形象地描述为“坐立不安的小腿”。
肌电图检查可显示小腿前外侧肌肉纤颤、排总神经传导功能障碍。
故凡小腿近端外侧有外伤史或局部有肿物史，并出现肌力减弱、感觉异省、资歌疼痛、肌电图改变者因考虑为本病。一般诊断不难。
( l ）排总神经损伤：排骨颈部有外伤或压迫史，排骨长肌有慢胜劳振泛，足背伸

及外翻肌力减弱，或足下垂，小腿外侧及足背皮肤感觉减退或消失，或小腿外侧及足背部疼痛：
( 2 ）排深神经损伤：足背伸肌力减弱或消失，表现为足下垂，姆趾与第2 趾背侧趾蹼之间皮肤感觉减退或消失。
( 3 ）排浅神经损伤：足外翻肌力减退或消失，表现为足内翻，小腿外侧及足背皮肤感觉减退或消失。
( 4 ）用卜骨颈部软组织：软组织变性、压痛Tinel 征阳性。使足内翻时可引起疼痛或疼痛加重。
( 5 ）肌电图显示小腿前外侧肌肉纤颤，脓总神经传导功能障碍。
( 6 ）注意需排除腰骸神经根和坐骨神经疾病。
（二）鉴别诊断
坐骨神经和腰髓神经根疾患、慢性距骨创伤性滑膜炎、胫前肌间隔综合征等〕 【 治疗］
早期症状较轻者，去除病因，进行非手术治疗，如理疗、口服非龄体抗炎药。对于誓因脓骨小头处炎症引起的，可在排骨小头表面穿刺，针尖抵达骨面后注射消炎镇痛药袭物，多数患者可以治愈· 经非手术治疗无效者，观察2 一3 周后可进行神经松解术· 对提神经周围瘫痕进行松解
暑（一）手法治疗
孽’· 治则舒经通络· 解痉止痛·
{ 2 ．取穴及部位阳陵泉、委阳、足三里、丰隆、解溪、小腿外侧。} 3 ．手法点按法、按揉法、拿揉法、孩法。
} 4 ．方解阳陵泉为足少阳胆经之合穴，也为八会穴之筋会，为筋气聚会之处。｛有舒筋利节、强筋通络· 委阳为足太阳膀恍经之喻穴，又为三焦经之下合穴，可疏通经一络，消除肿痛，二穴共用可松解肌键韧带的粘连，减轻对排总神经的压迫，是为主穴。｝足三里、丰隆、解溪为足阳明胃经喻穴，｝泪明经为多气多血之经，可舒经通络、散淤活｛血、镯除痹痛，三穴共用以促进病变组织的气血生成和流通，恢复软组织的功能，减轻… 小腿外侧的麻木感，减轻或消除胖总神经支配区肌肉的萎缩，是为辅穴：按揉小腿外侧｛软组织以促进经脉气血的通畅，防止足下垂的形成一诸穴共用舒经通络、解痉止痛，以｛减轻对排总神经的压迫，恢复小腿前、外侧肌的正常功能。
{ 5 ．操作
l ( l ）患者仰卧位，膝关节微屈，膝下垫软枕。术者先以攘法治疗前外侧，放松排… 总神经支配区域软组织·
{ ( 2 ）患者仰卧位，膝关节微屈，胭窝处垫枕头，用拇指按揉外侧关节间隙，用力｝逐渐深透，使患处有热感3 一5 min 。
' ( 3 ）患者仰卧位，在阳陵泉、足三里、丰隆、解溪等穴位施以点揉法治疗。手法一宜深沉而缓和。

1204

1205 （二）针刀治疗
侧卧位，健侧在下伸直位，患侧在上屈曲位，膝下垫枕。排骨头颈部压痛点万三：- 点，刀口线与排总神经走行一致，与排骨纵轴呈40 。一60 。左手拇指指端按压敏手指甲向下掐至骨面，并在骨面L 推剥2 一3 次。右手持针刀，与排骨面垂直，针刀紧拇指指甲表面刺人皮肤，深达骨面，稍提起，纵行切割3 一5 ) J ，纵行疏通剥离．然舌束lJ 至骨面横行铲剥。
注意：针刀治疗时，注意患者感觉及术者手下感觉，操作时勿刺伤神经和血管（三）其他治疗
1 ．病因治疗去除压迫排总神经的病因，如石膏管型压迫，应在排骨头颈部石膏开窗，以解除压迫，局部囊肿压迫应及时切除。
2 ．一般治疗
( l ）休息，营养神经药如维生素B150 ? 100 mg 肌内注射每日1 次，维生素B . 2 50 ? 20 。卜g 肌内注射隔日l 次。
( 2 ）如有足下垂，应以石膏托固定躁关节功能位，但不要压迫胖骨头颈部。（四）手术治疗一L 排总神经松解术．( l ）适应证：经非手术治疗不见恢复者，考虑做排总神经松解术。
( 2 ）手术：局部麻醉、蛛网膜下隙麻醉或硬膜外麻醉二切口以排骨头为中心，做士纵行切口，长4 一5 cm 。在排骨头后方寻找排总神经，沿排总神经向远端剥离，至排骨警颈处骨筋膜管人口处，给予切开，并切除部分管壁，彻底松解骨筋膜管内的神经，观察二神经的变化。段2 ．胫后肌前移植术迄( l ）适应证：脓总神经压迫时间过长，神经变性坏死，足下垂或经非手术治疗3 一毛6 个月无恢复者。
( 2 ）手术：蛛网膜下隙麻醉，硬膜外麻醉或全麻
1 ）第1 切［1 ：在第1 距骨基底背侧和第1 楔骨附近做纵切口，长3 cm ，找到胫后肌止点，从止点包括其远端筋膜切下，肌键远端缝合1 针，作牵引用。
2 ）第2 切口：小腿内侧中下l / 3 做纵切LI ，长4 Cm ，在胫骨后缘的后方游离胫后肌，将胫后肌从第1 切口拉至第2 切口，缝合第l 切日：
3 ）第3 切口：小腿前方中下1 / 3 ，胫骨岭外缘做纵切口，长6 一8 cln ，从胫前叭月踢长伸肌之间分离，显露骨间膜，用尖刀纵行切开骨间膜，长4 一5 om ，切开骨间镇砚成1 个窗口，将胫后肌穿过骨间膜窗口，由前方拉出，使胫后肌拉成直线。缝合第二：万仁了。
4 ）第4 切口：足背部相当于第3 楔状骨或殷骨处做纵切口，长3 一4 , m 二i ＿只肌从第3 切口拉至第4 切日，缝合第3 切门。在第4 切日分开趾伸肌键，显露里二获、骨或般骨背侧，保留骨膜，在其背侧钻两个骨孔，使其中间相通，形成骨沉一食一＿键远端穿过骨洞，躁关节900 ，在保持适当张力下，肌键远端反折，目身缝’- 术后上石膏托固定。4 一6 周去石膏托，进行功能练习。

【 解剖及病理生理】
胭窝痛常与脂肪垫劳损并存，也好发于中老年肥胖患者。均由于运动和动量守恒，劳损程度近似。肥胖者胭窝脂肪隆起，久坐使屈膝肌群长时间处于短缩牵拉致劳损，久蹲比久坐屈度更大。如胭窝脂肪多，压强集中在胭窝横纹处，软组织受挤压最重处，以胭神经和排总神经受卡压的症状最明显。逐渐由无菌性炎症，到纤维粘连、增生、变性，活动时痛尤其伸膝受限。膝关节退变，经常处于短缩位的屈膝肌群以及骸下脂肪垫劳损，使伸膝、屈膝均受限，形成痛性功能障碍。
胫排神经与胭横纹交点分别为委中、委阳穴。二穴均属足太阳膀胧经，各自向上与脊柱平行的经脉直人发际的天柱穴汇合成一路，从头顶旁向前止于内毗，可解释牵涉性臀、腰、背、颈、偏头痛；两穴向下立即合成一条经脉，绕过外跺后止于小趾外侧的至雳阴穴，可解释牵涉性小腿及足外侧痹痛，治愈此二穴的粘连痛，则牵涉痛自消；膀耽经矍症候如小便不利、遗尿、目痛· 流泪、鼻塞流涕或出血、头痛、项、背、腰、臀、大腿擅后侧· 小腿和足外侧经脉所通过的部位痛，均可在针灸或推拿此二穴得到缓解，“腰背暴委中求”说的就是这个道理。
攀胭窝神经血管被脂肪和结缔组织包绕固定，

---