2 ．先天性舟骨畸形多见于少年儿童。舟骨粗隆增大，副舟骨和舟骨粗隆骨髓分离由于L 述原因影啊了胫骨后肌和弹簧韧带对内侧纵弓的支持，使距骨头下垂和内倾，足外翻，负重力线内移，形成平足症。
3 ．遗传因素见于青少年或壮年。父母中有“平足症”‘出生后足部肌肉或韧带有缺陷，发生“平足症”。有平足和足部负重力线不正。不负重时足弓可正常，负重后有足部疼痛等症状。
发生平足症，在平时不一定有临床症状，无症状者，可不用治疗，若出现有临床症状者，在病理改变上可分为三期。
( l ）初期：一般足部无明显的畸形改变，只有久站，久劳后觉足部不适，疲劳，甚者浮肿。舟骨发育有畸形者可在距舟关节处有压痛，休息后上述症状可消失，但劳累后又再次出现。
( 2 ）中期：主要是排骨长肌的痉挛可造成足的逐渐外翻，足疼痛加重，行走、跑跳均困难。
( 3 ）后期：由于足外侧肌群的长期痉挛而造成挛缩，使足亦长期处于外翻畸形的挛缩位置，足弓失去弹性，足亦失去吸收震荡的功能。行走、弹跳、久立更加困难。X 线片：有些患者可见足舟骨的畸形，侧位片可见足的纵弓改变，跟骨距骨重叠。【 临床特征】
临床上分3 期，即初发期，挛缩期和强直期。
（一）初发期
足部形态基本正常，劳累后足部浮肿、疼痛。可有轻度排骨长肌痉挛，足内翻受限，经休息可恢复。
（二）挛缩期
足部疼痛明显，不能久站、长途行走。排骨长肌强自性痉挛，足外翻，前足外展，距舟部向内突出，足弓塌陷。经充分休息可完全或部分恢复二
（三）强直期
足部疼痛可减轻，但行走、跑步更困难。排骨长肌痉挛，足部肌肉和韧带粘连，也可挛缩，关节增生，关节软骨面萎缩，足部畸形强直，经治疗不能恢复。X 线片：初期病者可无异常X 线征，固定性平足可见足弓塌陷，跟骨轴接近于水平位，晚期可见损伤性关节炎改变。
【 诊断】
有站立过久，长途步行后小腿外侧、足部疼痛的历史。有舟骨畸形者，局部疼痛，有压痛。初期足内外翻受限，尤其足内翻明显受限。最后发展为足部强直。正常时下肢负重通过跺关节中点，向下至第1 、2 趾之间，而平足症者，因足外翻，负重线向内偏移。距骨和舟骨向内向下突出，内躁突出增大，外踩突出减小，前足外展，足跟变宽，跟骨外翻，跟键抵止点外偏移。
X 线片：舟骨粗隆增大或副舟骨、第l 趾骨和第1 楔骨从中线分离，表示横弓降低。足弓塌陷，距骨跟骨重叠，关节间隙消失，表示距骨内倾，跟骨外翻晚期足部创伤性关节炎、关节增生、间隙狭窄。

颈肩腰腿痛应用诊疗学1214

12 茸东依据临床表现及体征，平足症的诊断不难。但应注意与膝外翻所引起的外酥二泛亡鉴别，因由膝外翻引起者治疗上应以治疗膝外翻畸形为主。
【 治疗】
平足的治疗要视患者的年龄及自觉症状而定，只要没有症状，可不需治疗；对症“: 较轻及年龄在15 岁以下者，尽可能选用保守方法治疗保守治疗的目的为减少足底韧带牵张，将足的负重点外移至足外缘，锻炼足弓的悬吊肌及内在肌。方法包括适当休息，改正走路姿势及穿用矫正鞋，足部按摩及姿势锻炼。仅对症状严重的病例才考虑手术治疗。
（一）手法治疗
1 ．方法一
( 1 ）治则：舒筋通络、益肾止痛。
( 2 ）取穴及部位：足三里、上巨虚、下巨虚、丰隆、解溪、冲阳、陷谷、跄阳、昆仑、申脉及小腿前外侧、足底背。｝( 3 ）手法：点揉法、点按法、推法、拿法、擦法。｝( 4 ）方解：昆仑为膀胧经之经（火）穴，位于外躁部，是主治太阳经循行部位的… 疾患。《 肘后歌》 ：“脚膝经年痛不休，内夕卜、边用意求… … ’，取其疏通膀耽经气，宣导… 气血，疏筋止痛的作用。足三里穴是四总穴之一，是全身性的强壮要穴，且位居病所所… 在，有舒经通络，调节阴阳气血的作用。二穴共为主穴以舒经通络，益肾健足。上巨草虚、下巨虚、丰隆、解溪、冲阳、陷谷为足阳明胃经经穴，有疏通经脉所过部位的痉挛警肿痛的作用，以减轻或消除足部疲乏，酸痛不适，足底发热，小腿外侧深部时感疼痛的下功效，上穴为辅穴。拿揉小腿前外侧、推擦足底背可舒筋通络以止痛，是为佐。跄阳、鳖申脉是足太阳膀胧经经穴，跄阳又为阳跷都穴、申脉通阳跷，阳跷主交通一身阴阳之履气，调节肢体运动的功用，故能使下肢灵活矫捷，两穴相使为用以舒筋通络活血，灵活息跺部功能活动，是为使穴。诸穴共用疏筋通络，益肾健足，镯除疼痛，恢复功能。( 5 ）操作：
功患者仰卧位，医者立于其身侧。以点揉法在小腿前外侧排骨长短肌处治疗，由近及远，反复治疗10 一20 次，手法力度须均匀。
2 ）患者仰卧位，医者点按足三里、土巨虚、下巨虚、丰隆、解溪、冲阳、陷谷、附阳、昆仑、申脉等穴，每穴约0 . 5 min 。
3 ）患者俯卧位，躁下垫枕，医者推拿小腿后侧及按揉足底3 min 。
4 ）以擦法治疗小腿及足底，以透热为度。
2 ．方法二
( l ）治疗原则：舒经通络，理筋整复二
( 2 ）常用穴位：太白、公孙、然谷、照海。
( 3 ）常用手法：按法、揉法、一指禅推法、擦法、摇法、整复法
( 4 ）治疗步骤：
l ）按揉太白、公孙、然谷、照海、承山、阳陵泉、委中穴。
2 ）一指禅推法施于足弓部5 一10 min 。

3 ）攘法施于足弓部及小腿后侧5 一10 min 。
4 ）局部热敷。
5 ）摇法为轻轻的摇动躁关节。
6 ）整复法时，患者仰卧位，医者一手握住患者足跟部，一手握住足前部，用力将患者足内翻。当患足内翻时，可听见患足有细致的软组织撕裂声，局部有疼痛感，在患足保持内翻位的情况下，用硬纸板绷带或石膏将患足固定于内翻位，一般可3d 做一次整复手法，直至正常为止二在治疗期间禁止患者持重或行走，4 周后畸形若有改善或畸形消失，可穿矫形鞋逐步恢复行走。
（二）药物治疗
可以长期服用健步虎潜丸等强壮筋骨药，并配合局部用海桐皮汤或八仙逍遥汤熏洗。
（三）其他治疗
1 ．初发期对少年儿童注意避免长时间站立，对多负重，锻炼足的内在肌和外在肌，如练习足部活动，屈曲足趾，足趾侧外缘步行。穿平足矫正鞋或平足矫正鞋垫（图16 一40 ）。
2 ．挛缩期练习足部活动，热水浴，卧床休息2 一3 周。不见好转，在麻醉下手法推拿，解除排骨长肌痉挛，短腿石膏靴固定足内翻内收位3 一4 周：拆石膏后穿平足鞋下地活动。
3 ．强直期足部疼痛，足外展外翻畸形严重者，做三关节固定术，矫正足部畸形。
4 ．矫正鞋将鞋后跟的内侧垫高3 一6 mm ，使足的负重线外移，后跟的外缘向前伸至距舟关节（图16 一41A ) ，即所谓Thomas 后跟。也可在鞋内垫海绵垫，称Whit - man 支持弓（图16 一4lB )

颈肩腰腿痛应用诊疗学… … … 111 ！…

以〕 、

图16 一40 平足矫正鞋垫图16 一41 Thomas 后跟（A ）及Whitman 弓状垫旧）

5 ．足肌的锻炼习用足跟及足外缘走路，

儿童应按摩足肌，并鼓励其用足趾玩小球，以锻炼屈肌；或练

或在两侧各倾斜20 。一40 。的斜坡垫仁来回走，两者皆使足的1216

U 灯

力线重心外移，并锻炼足屈肌及内翻肌。
6 ．其他采用理疗、平足矫形鞋，积极锻炼足内、外肌，注意矫正“八‘’事少态的着地点及前足推进运动。

第二十节跟痛症

跟痛症是以足跟区疼痛而命名的疾病，是指跟骨结节周围由漫性劳损引起的以疼痛和行走困难为主的病症，常伴有跟骨结节部骨刺形成。本病多见于40 一60 岁的中老年及肥胖之人。距骨近似长方一形，是人体负重的主要部分，在人体站立时至少50 ％的体重要跟骨和距骨来负担。为了行走和吸收震荡，足部形成了内外2 个纵弓和1 个横弓，内纵弓较高，由跟骨、距骨、舟骨、楔骨和第1 、2 、3 拓骨组成，外纵弓较低，由跟骨、般骨和4 、5 拓骨组成。在足的前部，3 个楔骨和5 个踢骨基底部背宽踌窄呈拱桥｛式排列，组成所谓的横弓。足弓能起弹簧作用，以缓冲人在行走、跳跃及跑步时所产生｛的震荡。
距骨与踢骨组成纵弓的后臂，以负重为主。通过距下关节可使足内翻、外翻、外展、外旋，以适应在凹凸不平的道路上行走，跟骨结节为跟键附着处，其上缘与距下关… 节面形成30 一45 · 的结节关节角，为跟距关节的一个重要标志此角常因跟骨骨折而苹减少、消失或呈负角，从而减弱排肠肌的力量及足的弹簧作用警足底是三点负重，足跟部负重约50 % ，姆趾和小趾球部联合负重约50 ％。由于第下1 坏骨一般比其他跃骨长，而且还有2 个子固垫在塔顶头下，因而姆趾球部的负重比小蓬趾球部为多· 迄跟骨提到后面呈卵圆形隆起，分上、中、下3 部分。上部光滑；中部为跟键起止季部，跟腿止点上方的前方与后方均有小的滑囊；下部移行于跟骨结节，有姆展肌、趾短屈肌及踌键膜附着，起维持足弓的作用。跟骨结节的下方亦有滑囊存在。足跟部皮肤是人体中最厚的部分，其皮下组织由弹力纤维和致密而发达脂肪构成，又称脂肪垫：断筋膜呈三角形，后端狭窄，厚约2 mm ，起自跟骨结节内侧突的前方，其深面与趾短伸肌密切结合，向后逐渐增宽、变薄，于坏骨头处分为5 束，分别伸向第l 一5 趾，止于足底前端皮肤和移行于各趾键鞘。环键膜有保护足底肌肉、肌腿，支持足弓等作用。
［病因及病理】
（一）跟健止点滑囊炎
本病主要因穿鞋摩擦所致，尤其是女性经常穿高跟鞋，鞋的后面反复与跟骨结万二间摩擦，导致跟骨结节处滑囊发生慢性无菌性炎症，使滑膜增大，囊壁增厚．友三二病。
（二）跟骨下脂肪垫炎
一般患者有外伤史，多因走路时不小心，足跟部被高低不平的路面或几、了子砰· ＿. 引起跟骨负重点下方脂肪组织损伤，局部充血、水肿、增生。

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第十六章下枝疼痛疾寒

( 2 ）主诉足跟拓而疼痛，步行或站立时加重，特别在不平路面行走时更明显( 3 ）患部不至｛i 不肿，可在跟骨拓面内侧结节处有局限性压痛。被动牵扯拓键膜时可加重症状，拓健膜紧张增厚。
( 4 ）如为跟骨内高压所致者，跟痛多为晨起时开始，负重明显，有静息痛，局部无固定压痛点，跟内压在2 . 67 kPa 以匕
( 5 ) X 线检查：一般阴性，但多可在侧位片卜见到跟骨底面结节二前缘有大小不等的骨刺但骨刺本身并非本症特征，因临床表现不一定与X 线征象符合二（二）鉴别诊断
本症应与跟骨囊肿、跟骨的！叔力骨折、断管综合征、老年人灼性跟痛、高弓足及某些全身疾病（痛风、强即比脊柱炎、全身胜狼疮等）相鉴别二
【 治疗】
（一）手法治疗
1 ．方法一
( 1 ）治则：舒筋活血，通络止痛。
( 2 ）取穴及部位：照海、中脉、昆仑、仆参、大钟、阿是穴及足部内外侧缘。( 3 ）手法：点揉法、攘法、弹拨法、点按法、叩击法、擦法。
( 4 ）方解：中脉为足太阳膀胧经喻穴，在外躁之下，展足则开，为足关节屈伸着力之处，又为阳跷脉之起始，有祛风散寒、舒经通络的作用。照海为足少阴肾经喻穴，又为八脉交会穴之一为阴跷脉所生之处，有舒筋通络，通痹止痛的作用，二穴互为表里经脉的喻穴，共用则调补肝肾、祛风散寒、消骨刺、通经止痛之效，是为主穴。昆仑系膀胧经之经（火）穴，位于外踩部，是主治太阳经循行部位的疾患。《通玄指要赋》：“大抵脚腕痛，昆仑解愈”。取其疏通膀肤经气，宣导气血，舒筋止痛的作用。阿是穴，是邪气所在之处，山此攻病驱邪外出，而“邪去正自安”二穴共为辅穴。仆参、大钟为足跟部喻穴，足部内外侧缘位居病所，有化淤止痛、活血通经作用，是为佐使。诸穴共用调肝补肾，通经活络以止痛
( 5 ）操作：
1 ）患者俯卧位，躁下垫枕。医者立于其身侧，揉捏患肢胁肠肌下段至跟腿，然后重点拇指按揉足跟疼痛局部。
2 ）患者俯卧位，点压仆参、昆仑、申脉、金门、然谷、大钟、照海等穴；再弹拨拓筋膜，重点在其跟骨附着点处
3 ）患者俯卧位，患肢屈膝，足心向L 几，找准压痛点，医者一手固定跺部，一手以掌根叩击痛点，山轻至币，治疗数「次
4 ）患者俯卧位，以轻快的核法沿小腿至足跟部治疗约3 min ，以足患部及其悦万为重点
5 ）擦法温通，取介质擦热足跟底部，以透热为度。
2 ．方法二温养筋脉，消散筋结为治疗原则。
( l ）理筋：以食、中、环指末节指腹着力，自跟骨结节向足尖理至跃趾夫万万二．理筋2 一3 min ，有活血通络的作用。

( 2 ）指揉：以食、中、环指末节指腹着力，自跟骨结节沿足底键膜揉至拓趾关节为止，指揉2 一3 min ，有和血养筋的作用。
( 3 ）分筋：以拇指末节指腹着力，于跟骨结节附近的筋结或痛点处做分筋l 一2 min ，并配合镇定，有行气止痛，消散筋结的作用。
( 4 ）搓跟骨：双手小鱼际掌根着力，置于跟骨两侧做搓法2 一3 min ，有温养筋脉的作用。
( 5 ）点穴：依次点按跄阳、昆仑、仆参、金门、复溜、太溪、水泉穴，有行气止痛之作用。
（二）药物治疗
1 ．中药内服
( l ）辨证论治：
l ）肾阳虚：证见足跟疼痛，伴腰膝无力，身体疲倦，遇劳更甚，手足不温。小便清利，舌淡，脉沉细弱。治宜温补肾阳，养血活血。方用右归饮加减：杜仲209 ，牛膝、冤丝子、当归、构祀子各129 ，熟地、鸡血藤各巧g ，田七末（冲服）29 。水煎服，每日l 剂。
2 ）肾阴虚：证见足跟痛，兼见心烦不寐，面颊潮红，五心烦热。舌红，脉细数无力。治宜滋阴补肾，佐以活血。方用左归饮加减：女贞子、黄精、获荃各巧g ，旱莲草、生地各209 ，牛膝129 ，怀山药、山英肉各109 ，田七末（冲服）2 象水煎服，每日1 剂。
3 ）损伤淤滞：多因遭受暴力致病，证见足跟肿痛或痛如针刺。或兼见舌淡红，苔薄黄，脉弦等。治宜活血化淤，理气止痛。方用桃红四物汤加减：当归、生地、赤芍、桃仁、红花各巧g ，积壳、制乳香、制没药各rog ，木瓜、牛膝各129 。水煎服，每日1 剂。
( 2 ）单方验方：
1 ）芍药甘草汤：
生白芍309 炒白芍309 生赤芍309 炒赤芍309 生甘草309 炙甘草309 病情重者加玄胡309 ；舌质有淤者加川牛膝309 ；舌苔白腻有湿者加木瓜309 ；年龄大，体质弱者加生熟地各159 。水煎，每日1 剂，分2 一4 次温服。
2 ）加味骨质增生汤：
生熟地各309 鸡血藤209 肉从蓉209 骨碎补209 淫羊羡209 炒莱旅子109 黄柏109 牛膝159 丹皮巧g 制乳香巧g 制没药［5g
兼湿热加苍术、惹芭仁；兼虚热加元参、知母；兼气虚加黄蔑、炒白术；兼阳虚加附片、肉桂；疼痛较重加地鳖虫、地龙。水煎，每日2 次，饭后服。
3 ）跟痛足踩方：
马钱子39 川乌39 草乌39 鳖甲39 细辛39 地鳖虫69 姜黄69 威灵仙69
上药混匀拌醋炒，晾干后，共研细末，装入纱布袋内（纱布袋面积以足跟大小为准），摊平放置鞋内跟部。

颈肩腰腿痛应用诊疗学1120

2 ．第二方
主治：足跟痛。
取穴：足跟点。
穴位：在大陵穴与劳宫穴连线匕近大陵穴1 / 4 处二
手法：用毫针直刺5 分左右，平补平泻手法，留针10 nlin ，每日l 次二按：该方位远部疾病选择远部穴。也为手穴。
3 ．第三方
主治：足跟痛。
取穴：下照海。
穴位：在照海穴直下约1 寸半的赤白肉际处。
手法：用毫针刺入，针尖向足跟痛点方向进入，平补平泻，留针巧一20 min 。4 ．第四方
主治：足跟痛。
取穴：无名穴。
着穴位：在合谷穴后约：寸。
袋手法：用毫针直刺约，寸半，有酸胀感为度，留针，“左右，以感足跟发热为好· 曹按：次方位经验取穴。
雾5 ．第五方
迄主治：足跟痛。
… 取穴：大钟穴
｛穴位：在太溪穴下半寸稍后，跟键内侧缘处
｝手法：用毫针直刺，提插捻转，留针20 min
｛按：大钟为足少阴肾经之络经，别走太阳。有滋阴补肾之功同时又有近治作用，！为局部穴治局部病患。
} 6 ．第六方介绍体针刺法
｝取穴：肩奇穴（肩峰内开2 寸，锁骨后缘处的锁骨缘突粗隆处）。
l 针法：常规消毒，取1 . 5 寸28 号毫针，直刺0 . 3 一l 寸，捻转提插以取效为度，一2 一4d 针l 次，3 次为1 个疗程
… 7 · 第七方介绍头、十束l ］法。
1 取穴：患足对侧足运感区。
｛针法：横刺进针一定深度后，以巧0 ? 200 次／min 频率持续捻转2 一3 min ，间歇10 } Inin ，如此运针3 次，隔日1 次，10 次为l 个疗程，疗程间隔l 周二
} 8 ．第八为一针刺养老穴。
｝方法：穴取养老，单侧足跟痛取同侧，双侧足跟痛取双侧二用30 号2 寸毫针，局｝部常规消毒，掌心向胸，针尖朝肘方向斜刺1 寸左右，行捻转泻法，要求酸胀感向肘部｛放散；同时令患者跺患足，直至疼痛消失或减轻为止。每10 , nin 行针l 次，留针30 min 后出针。每日1 次，3 次为1 个疗程。
本法遵循《 灵枢· 官针》 “病在下，高取之”的理论，配合运动疗法，以疏通局部1222

，黛份气血，通络止痛，故疗效较佳。
9 ．第九方针刺后溪穴：
方法：一般取坐位，左侧足跟痛取右侧后溪穴

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