此法操作简单，见效快，宜在临床推广运用。
（七）其他疗法
1 ．刮疹疗法应用吕教授刮疹法刮拭仆参、申脉、水泉、照海。3 一7 dl 次。2 ．挑刺放血疗法
( l ）方法：选用外科大号皮肤缝合三角针，扳直后消毒，用其对选定穴位进行挑刺治疗。
( 2 ）选穴：阿是穴为主，患者取俯卧位，躁前垫一枕，仔细寻找足跟部痛点或敏感点。
( 3 ）操作：用中号持针钳平行夹住针头，局部消毒后，以患者耐受程度，可用利多卡因于术点注一皮丘，左手绷紧该点皮肤，右手持针，右手顺着肌筋膜方向挑刺约0 . 5 cm 创口（避开浅静脉）。并以此口为人口，进一步挑断创口内筋膜，如重压痛可挑深一些，痛点较宽时可将针斜挑断创日内周边筋膜，直至挑刺该区无阻力为度，让其流血1 一3 mL ，术后用弹力创可贴封贴创口，使挑破口皮肤对合。每次挑1 一4 点，sd 挑1 次，挑刺3 次后统计疗效。
挑刺放血乃大通祛淤之法，具有疗效短、见效快、痊愈率高的特点。与小针刀相比，针具简单，易于操作，松解更彻底，术后疼痛轻，因淤血放出，无针刀后淤血胀痛之患，疗效更满意。注意血液病患者慎用此法。
3 ．神经阻滞疗法用2 ％利多卡因3mL ，强的松龙25ing ，维生素B , 2500mg 液，行胚后神经阻滞术，4 一5 dl 次。
、4 ．反阿是穴疗法以往在针灸科

颈肩腰腿痛应用诊疗学

图16 一42
a 点足跟痛阿是穴b 点足跟痛反阿是穴

发，可按疗程在反阿是穴上施予毫针针刺治疗，

或推拿科，许多医师不愿接诊足跟痛这样的患者，因为除了封闭之外，似乎找不到很直接有效的方法。而反阿是穴治疗足跟痛却有很好的疗效。足跟痛的反阿是穴位于足底部正中心稍偏内、后侧的部位。在这里可以指压找到一个压痛敏感点，即为足跟痛的反阿是穴（图16 一42 ）。对于一般的足跟痛患者，才用反阿是穴点揉或毫针针刺常可一次见效，顽固或严重疼痛者则可能在治疗后不久复亦可在反阿是穴上行毫针埋针术、复方

丹参等中药注射液或2 ％利多卡因（或2 ％普鲁卡因）2 mL ＋确炎舒松一A 10 mg 穴位治疗。
推拿时注意在反阿是穴上治疗的同时，进行足底肌肉和小腿三头肌的放松，必要时选做半键肌、半键肌以及臀部肌肉群的放松。
本病若病情较长，辨证多属于肝肾亏虚或气血两虚，除取反阿是穴治疗外还应从人体整体大角度辨证取穴。如肝肾亏虚者配以肾门、肝俞、命门、关元等穴；气血两虚者

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鹅餐配以脾俞、足三里、三阴交等穴进行治疗。在治疗的同时，也要注意嘱患者改穿稍厚一点的软底鞋。
5 ．三部曲治疗法
( l ）生姜擦：选一块质老肉厚的生姜，横切一刀，用切出的姜面，蘸酒或植物油擦足跟痛处，姜面磨光滑后，可再切出一个新鲜面，继续擦痛处直至局部发热，约需｛30 min 。
( 2 ）局部贴：洗净足跟部，取丝生止痛散（生川乌、生草乌、生南星、生半夏、肉桂、泡姜、白芷、冰片各等份，研末而成）适量，醋调成稠膏状，敷于患处，面积约1 元硬币大小，外以伤湿止痛膏覆盖。隔日换药1 次，2 次贴药之间休息12h 。贴5 次为1 个疗程。
( 3 ）内服六味地黄丸，40 岁以上者连服1 个月，年龄大者服药时间可酌清延长… 内服六味地黄丸实为治本之法，用生姜擦痛处可温经通络，局部贴药可活血化淤、｝消肿止痛，为治标之法。
6 ，饮食调护宜多食保肝益肾温经通络之物，少食肥甘厚腻之品，以免助湿困脾，奎阻经络。下列食疗方可酌情选用。
( l ）桑套鹿筋汤：鲜桑套子609 ，鹿筋69 ，将鲜桑套子洗净，加清水适量，煮取汁。上汁加鹿筋，文火隔开水炖2 一3h ，盐油调味。佐餐，每日l 一2 次。功可益肾强筋，适用于跟骨骨刺及足跟痛。墓( 2 ）蝉衣地龙瘦肉汤：猪瘦肉5009 ，怀山药69 ，蝉衣、柴胡、白芍、地龙、桂警枝、钩藤、牛膝、甘草各39 。将上料洗净，猪瘦肉切块，加清水适量，文火煮约lh 。下每日食用“次。可疏风舒筋、活血通络，使用于跟痛症之跟部滑囊炎。鬓( 3 ）羊蕾羊肉汤：羊肉909 ，淫羊霍9 ; ，构祀子巧g 。将羊肉洗净、切块；淫羊擅霍、构祀子洗净。把全部用料放人瓦锅内，加清水适量，文火煮Zh ，至羊肉熟烂为度，患调味后遂量饮用。可补肾强筋，祛风除湿。适用于跟痛偏寒湿者。
( 4 ）一品山药饼：山药、面粉各5009 。将山药洗净、去皮、蒸熟，加面粉揉合，做成圆饼状；摆L 核桃仁、什锦黑糖，上笼蒸20 min 。将蜂蜜、猪油用文火加热淋上水生粉，再浇在圆饼上即成。适量饮用，连用3 一4 周。功可滋阴补肾，适用于跟痛症之l 肾虚者。
（八）手术治疗
手术治疗，保守治疗无效，X 线显示有明显骨疵形成者，可行手术治疗，亦可做松解术。

第二十一节跃痛症

拓骨头挤压拓神经所引起的踢部疼痛称拓痛症。拓痛症又称为踢神经海、l 二：病、踢神经瘤。系趾间拓神经分支退行性变，或其周围纤维组织增生引起班泛舟套乳足拓部疼痛并影响足的功能者多属此症。足拓部的脂肪垫中有纤维间福与探三组乡注接

以防运动中皮肤滚动受伤。如运动中摩擦力过大会使脂肪垫脱位或刺激滑囊产生炎症，因而出现疼痛。此病多见于女性
【 病因及病理】
此病产生的原因大致可分为横弓松弛塌陷及拓固有神经受压两大类：（一）松弛性跄痛
正常时，由于横弓的存在．前足的负重点在第l 及第5 坏胃，第2 、3 、4 踌骨平时负重较小：当年老肌肉松弛，或长期站立、远途行军，维持横弓的肌肉疲劳，韧带松弛，此时较长的第2 拓骨头（有时为第3 断！骨头）形成着地的应力点，拓骨头下软组织摩擦形成滑囊炎或痛性脱肌，从而引起疼痛：
先天性的第l 断骨太短或内翻，使第2 、3 拓J 冷头暴露为负重点；先天性第2 、3 踢骨头下垂，都更容易使之受压疼痛。

（二）挤压性踌痛
足底外侧神经分出的第4 固有神经，’常有分支至足底内侧神经的第3 坏固有神经，形成吻合支，此神经行经趾短屈肌深面且相对固定，容易受到压迫，挤压前足可产生疼痛长期受损使神经产生间质性神经炎，或形成神经瘤，此时即使不受挤压，亦可产生疼痛。1896 年MoI ' tol1 对此曾有较详细的论述，故又称Mort ( ) n 拓痛症心图16 一43 ) 【 临床表现】
多见于中老年女性，狭瘦松弛足型者。患者多在步行时觉足好：骨头踌而横韧带仁有疼痛，疼痛性质为持续性灼痛，或阵发性放射痛、刺痛或刀割样痛，疼痛部位好发在第3 、4 断骨之间，其次为第

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2 、3 拓骨之间。初起时，患者多在行走后或劳累后疼痛明显，需要休息后或脱鞋按摩患部，或者牵拉足趾方能继续行走：疼痛可向相应足趾放射，严重者，疼痛向上闰波及小腿，可有足背肿胀。足部在承重或行走时偶感在某个环骨头下有闪电样疼痛如神经痛，则相应的趾蹼间有感觉改变，不承重时疼痛司立即减轻或消失因此，当患者行走或站立时患足拓部不敢着地，有时需要改变足部着力点，始能减轻疼痛。拓骨头之间有局限性压痛，若因韧带松弛而患本病者，侧为挤压蹋骨头可以减轻疼痛，若是压迫性者，则可加重或引起疼痛，背伸力一向挤压断间隙也疼痛。松弛性者可合并韵司肌姜缩，足趾可呈爪形，称为“爪状趾”，拓骨头足底部可见拼月氏前足扁平，形成扁平足．或者有踢趾外翻畸形。触检并抬起每一拓趾关节和拓蹼，可诱发该拓趾关节疼痛．J 三功受限，呈轻微马蹄位和足背伸范围受限屈趾肌亦可有挛缩现象X 线检查常见第一、二二踢骨头之间的间隙增宽，第一研，骨头内翻，环骨头增粗与关节而破坏本病书与踢外翻、扁平足、高弓足或承重力线不正同时存在，亦司单独发生。MRI 检查．冠状面或矢状面Tl 加权、TZ 加权扫描可较好地显示这些病变。前足成像可用小视野侣一10cn , ) 以提高肌肉、肌键的神经、血管的分辨率在T ；加权像和TZ 加权像上刁吐一个低到中

等信号的肿块从病变的断骨头突起。神经外膜和神经束膜在SE 序列图像上信号妞支段高，故较典型的神经瘤和神经纤维瘤在TZ 加权像土呈明亮的高信号（图16 一44 ）李介抑制增强扫描是最敏感的力法，可使神经瘤与周围组织产生较强的对比，这种力法是住传统『 rZ 加权扫描不能显示损伤或显示不清时加以应用，它可显示出较高信号的病灶翻圈犷厂脚藻＊哪粼肇举哪娜翠毯脚降释罗势世乍潦＿鸳娜哪脚脚曰曰脚口

馨赢

图16 一44 Morton 足神经瘤
A 冠状！币’r ，加权像B 冠状而T ：加权像：第3 、4 断骨近基底部前下软组织内有一类圆形异常信号灶，在T 加权像l 旱低信号（黑箭、，在尸r ：加权像仁呈明显的高信号（黑箭）C 冠状而脂肪抑制T ：加权像：该病灶显刁、最清晰．健明显的高信号（日箭）

【 诊断及鉴别诊断】 … 根据上述临床表现、体征及影像检查的情况，即可诊断· 但需与下列疾病鉴别· ｛（一）第2 跄骨头无菌坏死苹发病时青少年可有或无踢‘胃头部疼痛史，到中年时出现前足无力或横弓塌陷，第2 鬓环骨头较其他坏骨头为大，并有肿胀、压痛X 线表现为典型的骨髓缺血坏死，骨质疏二松，并有局部密度增白区侧位片可显示拓骨头向背侧滑行、晚期则可见骨髓关闭，X 冀线片示扁平而增大的踌骨头病程在10 年以上者常可见拓趾关节有骨关节炎的表现：堰（二）跄趾关节滑囊炎患好发于骨版尚未闭合的青少年，表现为第2 断趾关节持续性疼痛，少数在第3 拓趾关节患者常有长于姆趾的第2 趾，该足趾趾间关节长期处于屈曲位，可导致拓趾关节过伸，形成爪状畸形检查时在关节处有肿胀、压痛，活动时疼痛加重。
（三）姆趾籽骨炎
X 线片显示籽骨呈横形破裂，坏骨头下有疼痛与压痛，并有轻度肿胀。少数病例的疼痛时间较长
【 治疗1
（一）手法治疗
1 ．方法－
( l ）治则：活血舒筋，通络止痛〔
( 2 ）取穴及部位：太冲、太白、三阴交、商丘、公孙、大都、然谷、行间( 3 ）手法：拿法、点揉法、点按法、摇法、擦法。
( 4 ）力解：太冲是足厥阴肝经原穴，肝主筋，可疏通经络、理气止痛、一毛二一，. 使肢体得以濡养筋脉而获疗效。太白为足太阴脾经原穴，脾主肌肉，有和二段获，：三二二疼痛的作用几二穴共为主穴消除拓骨部肿胀，化解足背部疼痛、三阴交方：互、：：一了

交汇，可调补肝肾，养筋和血。商丘、公孙、大都、然谷位居病所，推拿可舒经通络，化淤而止痛，五穴共为辅穴。行间为足厥阴肝经原穴，对肝经所之急性疼痛有良效，且肝主筋，则其为诸穴之佐使，以舒筋利节，促血畅行消诸痛。诸穴共用调补肝肾，滑利关节，通畅经络镯除痹痛。
( 5 ）操作：
l ）患者仰卧位，术者以拿法和点揉法小腿内侧至足第2 一4 踢骨肠背侧间隙治疗10 rnin 。
2 ）患者仰卧位，点按三阴交、商丘、公孙、太白、大都、照海、然谷、太冲、行间等穴位约5 min 。
3 ）患者仰卧位，术者一手固定足背，另手握足趾，做顺、逆时针方向的摇法，牵拉活动拓趾关节，松解趾神经压迫。在摇的间隙中，可配合背伸扳拓趾关节。4 ）患者仰卧位，术者双拇指顺各拓骨间点按数次后顺足背按擦，以透热为度。2 ．方法二
( 1 ）治疗原则：活血舒筋，通络止痛。
著（2 ）常用穴位及部位：三阴交· 商氏· 公孙、太白、大都· 照海· 然谷· 太冲· 篮行间、足背、足底。
使（3 ）操作程序：
昙’）患者平仰于推拿台上，医者以一指禅推法或拇指揉法顺小腿前内侧至足背治疗孽5 一，om 、n 。
{ 2 ）继上，点按大都、太白、公孙、商丘、三阴交、行间、太冲、然谷、照海等穴… 共约5 min 。
{ 3 ）患者正坐床上，将足伸出床边，助手固定足后部。医者双手拇指按住第1 、2 ｝踢骨，余四肢托住足底，向远端拔伸、屈曲、摇晃5 一8 次。
} 4 ）医者双拇指顺第1 、2 踢骨间戳按数次后顺足背按擦，以透热为度。} ( 4 ）注意事项：
} 1 ）治疗本病原则上要矫正畸形，恢复和维持前足的横弓，避免拓骨头横韧带继续｝受压。因此，在推拿治疗后配合穿矫形鞋垫，疗效更佳。具体方法如下：做一横弓垫，｛厚5 mm 、宽2 mm ，长如鞋底宽的皮条，放在鞋内，其作用如橡皮横条。疼痛较重者，｛可用2 . 5 Cm 宽胶布3 一4 条加在横弓垫外。其力一法是将患足放在跺中立位，足趾拓屈｝位，第一条胶布的远侧缘在第1 和第5 坏骨头后方，第二条和第三条胶布如第一条粘贴｝法，但稍向后移，与第一条稍有重叠，此法可利用横弓垫托起横弓，又因胶布的环绕粘｛贴，从侧方又将断骨头挤在一起，减轻疼痛。
} 2 ）治疗期间应减少运动量，训练踢趾关节运动，多做拓趾关节踢屈、背伸运动。{ （二）药物治疗
… 可选用活血止痛中药煎洗，如海桐皮汤、骨科外洗二方，每日2 次。外敷消肿止痛… 膏，外擦红灵酒。
} （三）针灸治疗
；取八风，足背各趾缝端凹陷处二左右共8 个穴。患者坐位，取30 号1 寸毫针，局1228

节抓9

部常规消毒，斜刺0 . 5 一0 . 8 寸。配以TDP 治疗仪照射，留针30 min ，中间捻转1 次，10 次为1 个疗程。
（四）其他治疗
( l ）如因体弱疲劳所致，应加强营养，适当休息，恢复体力局部辅以热浴和理疗。如因横弓塌陷所致，则应穿着用抬高横弓的矫形鞋或鞋垫，或在拓痛部的鞋垫上挖空，以减少坏骨头与地面间的挤压。因肌肉萎缩所致者，应加强足部的功能练习，以促进足内在肌肌力的恢复。
( 2 ）局部浸润阻滞：用于疼痛局限者。多在第王4 踌骨间或第2 、3 踢骨间远侧端。用7 号针头由足拓侧穿刺，穿破坏筋膜即为第3 趾底总神经或第2 趾底总神经附近，分别注人0 . 5 ％利多卡因、地塞米松混合液3 一5 mL 。2 一3d 注射l 次二（五）手术
对经过以上方法治疗无效者，可采用手术方法治疗，对严重横弓塌陷病可行跃骨干斜形截骨术，将拓骨头向近侧、背侧稍移位。如系趾总神经瘤所致者则应将瘤切除二

第十七章与颈肩腰腿痛有夭驹具他疾病

本章介绍的是一些可以引起颈肩腰腿痛的内、外科疾病，这些疾病各有其本身的病因、病理和临床表现，颈肩腰腿痛只是它们诸多临床表现中的一部分，故不属于“颈肩腰腿痛疾病”概念的范围。介绍这些疾病的目的是使临床医师在检查腰背痛疾病患者时，不但要想到那些传统称之为“腰背痛”或“腰腿痛”的疾病，而且要想到这些可以引起颈肩腰腿痛的其他疾病，并注意鉴别。

第一节脊柱结核

颈肩腰腿痛应用诊疗学

一般地说，结核杆菌不能直接进人骨与关节，故骨与关节结核基本上都是继发于身体其他部位的结核病灶，其中绝大多数继发于肺结核及肺门淋巴结核，少数继发于消化道结核，继发于身体其他部位结核病灶者很少。从附近淋巴腺结核或结核性脓肿腐蚀而直接侵人骨关节者偶有发生。原发病灶内的结核杆菌是通过血流播散而进人骨关节的，脊柱结核亦不例外。脊柱结核绝大多数（约99 % ）发生于椎体，椎弓结核仅占l ％左右。在脊柱各节段上，以腰椎的发生率最高，其次为胸椎、胸腰椎、腰骸椎，颈椎和颈胸椎的发生率最低。在年龄分布仁以10 岁以下儿童发病率最高，后逐渐下降，30 岁后则发病率急剧下降。脊柱结核患者在结核病灶活动期常有低热、全身乏力、食欲减退、盗汗、消瘦等全身症状，实验室检查可有红细胞沉降率增快，而一般颈腰背痛患者则无这些表现。在局部症状方面，常见的有病变部位局部疼痛，但往往不很严重，则可出现明显的后凸畸形，以胸椎结核及胸腰段椎体结核最为多见二因后凸多为1 一2 个椎体的严重破坏所致，故其后凸多为局限性的角状后凸，与一般的圆背畸形明显不

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