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! l 第寸七章与颈肩腰腿痛有关的其性左

脊柱结核与一般颈腰背痛的鉴别诊断并不十分困准．脊柱结核在活动期常有明显的全身症状，如消瘦、乏力、低热等，而一般颈腰背痛则没有全身症状；脊柱结核有椎体塌陷、压缩者，可出现脊柱角状后凸畸形，一般颈腰背痛则无此畸形；但较少有脊柱叩击痛，即使有也较轻；颈腰背痛的压痛点分布有一定的规律胜．多数在腰背部肌肉、韧带、筋膜的骨膜附着处，如横突尖端、棘突、棘间、后小关节又、骼晴、骼骨的肌肉起点处等，而脊柱结核则没有这些呈明显规律性分布的压痛点；扛要椎结核多数可在腹部及骼窝处摸到腰大肌脓肿引起的腰大肌增宽、增厚，一般腰背痛则无二疑为脊柱结核者，最后可摄X 线片，绝大多数可以确诊（表17 一1 ）二
表17 一1 一般颈腰背痛与脊柱结核的鉴别诊断
一般颈腰背痛脊柱兰占饭病因创伤或劳损结核菌感染
原发病灶无肺、消化道或其他部位发病创伤后或逐渐发病缓慢
发病部位颈腰背部肌肉韧带附着处脊柱、多见于椎体、椎问盘全身症状无有乏力、消瘦、低热等疼痛严重或一般一般
腰部压痛点按特定部位分布主要位于脊柱
脊柱叩击痛无或较轻明钻
脊柱畸形无椎体破坏压缩后有后凸畸形脓肿无常有椎旁及腰大肌脓肿截瘫无后期可发生截瘫红细胞沉降率正常常增决

第二节化脓性脊柱炎

化脓性脊柱炎即是发生于脊柱的化脓性骨髓炎，其发病机制亦与其他部位血行性骨髓炎相同，即由全身其他部位的化脓性病灶内的细菌经血行传播至脊柱，以金黄色葡萄球菌（金葡菌）最为多见，其次为白色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、伤寒杆菌等．原发病灶多为肺炎、急性扁桃体炎、疖肿、肠道感染、泌尿道感染等。脊柱的病灶最多发生于椎体，其次为椎弓及椎间盘，后者亦有人称之为化脓性椎间盘炎或椎间盘感突化脓性脊柱炎除由血行传播外，亦有少数系由邻近化脓病灶蔓延或手术后感染听致．宾中尤以椎间盘手术后感染较为多见。发病节段以腰椎为最多，胸椎次之
化脓性脊柱炎多数为急性发病，其次为亚急性，慢性发病者仅占5 ％左右考生共有体温升高，白细胞总数及中性白细胞明显增高，腰痛明显、病椎处压痛及不污菩二妄脊常有明显的保护性痉挛，患者不愿翻身及活动腰部，病变部位可出现明三水泛二重

者l 周左右即可出现下肢截瘫，但也有数月后才发生下肢麻痹或始终不发生麻痹者。截瘫和下肢麻痹的原因在早期可能是脓肿压迫，晚期则多数是肉芽组织及瘫痕组织压迫。X 线片对化脓性脊柱炎的诊断很有价值，但至少需在10d 以后才能发现椎间隙变窄及椎体破坏，晚期则X 线片所见的改变十分明显，除椎间隙外，椎体本身亦可发生骨破坏、骨质增生及上、下椎体互相融合。
急性期化脓性脊柱炎与一般颈腰背痛甚易鉴别，后期则可依据病史、叩击痛及压痛部位和X 线片鉴别（表17 一2 ）。
表17 一2 一般颈腰背痛与化脓性脊柱炎的鉴别诊断一般颈腰背痛化脓性脊柱炎病因创伤或劳损化脓菌感染（金葡菌较多见）原发病灶无多有身体其他部位化脓病灶发病创伤后或慢性起病多数为急性发病发病部位颈腰背部肌肉韧带附着处脊柱，以椎体、椎间盘为多见全身症状无急性期甚严重疼痛一般或较重急性期常有剧痛脊柱叩击痛无或不明显明显或剧烈
腰部压痛点多位于特定部位以脊柱为最严重脓肿无有，多数局限于椎体及椎间隙少数可沿腰肌蔓延截瘫无较易发生
红细胞沉降率正常增快极显著

颈启曰腰腿痛应用诊疗学

第三节脊柱与推管内肿瘤及囊肿

与身体其他部位的肿瘤一样，脊柱与椎管的肿瘤按其性质可分为良性与恶性两大类，按其来源则可分为原发与转移两大类。原发性良性肿瘤有骨瘤、骨软骨瘤、软骨瘤、骨血管瘤等，但较多见的还是各类囊肿，如神经鞘膜囊肿、硬脊膜囊肿等。原发性恶性肿瘤在脊柱相对较少见，而转移癌及转移性肉瘤则相对较多见，据Jon 报道，有31 . 6 ％的骨转移瘤发生于脊柱。椎管内的各种囊肿和肿瘤很容易压迫脊髓和神经根，椎体和椎弓的肿瘤后来也往往压迫脊髓和神经根，并可发生截瘫。
脊柱与椎管内肿瘤及囊肿必须与一般颈腰背痛及时鉴别，以免延误治疗。这类患者的疼痛往往比一般性颈腰背痛严重得多，而且呈进展性，夜间疼痛加重。有的硬膜内囊肿因为可在椎管内上、下浮动，患者往往在坐位时疼痛较轻、卧位时加重，有的患者因此不能卧倒睡眠，甚至在一些奇特的体位时才能睡眠。此外，肿瘤压迫脊髓或马尾神经时，将出现不同程度的躯干和肢体的感觉、运动及反射障碍。也可出现排尿及排便困1232

难。根据感觉和运动障碍的平面，可初步定出脊髓或神经根受压的平面。应及时花摄＼线片，X 线片不但可看到因肿瘤侵犯而造成的骨破坏，而且常可看到膨胀的肿瘤蔽彩有条件时更可做CT 扫描及核磁共振检查，进一步明确肿瘤的范围。碘苯醋椎管阮网膜下隙）造影亦很有价值，可以了解肿瘤的大小、位置和对脊髓、神经根压迫的情况．并可发现脊髓、硬膜、神经根鞘、神经纤维等处一般X 线片不易看到的肿瘤咬表17 一3 ）。
表，7 一3 一般颈腰背痛与脊柱及椎管内肿瘤的鉴别诊断一般颈腰背痛脊柱及椎管内肿瘤病因创伤或劳损与外伤无明确关系原发病灶无原发或转移而来发病部位颈腰背部肌肉韧带附着处椎体、椎弓或椎管内组织全身症状无不适、后期消耗症状明显疼痛一般或较重常较重，后期有剧痛脊柱叩击痛无或不明显明显或剧烈
脊髓及神经根压迫症状无常有
截瘫无晚期常发生截瘫

第四节骨质疏松

骨质疏松是一种骨代谢性疾病，是老年人腰背痛常见的原因之一，一般女性在绝经期即可开始，男性则发病较晚。骨质疏松的基本特征是骨组织体积减小，而不是骨的组织成分发生变化；也就是骨小梁的数量减少，而不是骨的组成成分发生变化；也就是骨小梁的数量减少，而骨的矿物质与有机质的比例仍然正常；与此相反，骨软化是指骨的总量正常，但矿物质与有机质的比例变小。
骨质疏松大体上可分为两大类，一类为原发性骨质疏松，一类为继发性骨质疏松．亦称特异性骨质疏松。原发性骨质疏松是指患者本身并无导致骨质疏松的疾病，而是因机械、营养、生理改变等原因而发生骨质疏松；继发性骨质疏松则系因内分泌方面的疾病而继发骨质疏松。也有人将骨质疏松分为三类：老年性骨质疏松、失用性与营养胜骨质疏松及内分泌病性骨质疏松。第一类是生理性的，以内分泌改变为主要原因，第二奕则由机械、营养等因素所致，与内分泌改变的关系不密切，第三类则由内分泌腺约疾布所继发。
骨科医师在临床较常见到的是老年性骨质疏松与废用性骨质疏松，前者属于三类，后者属于第二类。
一、老年性骨质疏松
老年性骨质疏松亦称绝经期后骨质疏松。据研究，人类的骨组织在成兰奋涟妾三龄

的增加而逐渐减少，大量的骨质丧失在女性多发于40 岁之后，男性则较晚一用脊椎骨所做的研究结果表明，在卜述年龄之后到65 岁左右，女胜每10 年骨质的鼠约万降9 书．男性约下降7 ％。在这段时间内脊柱骨小梁的总丧失量叮达30 ％一5 ( ) % ．此后即基本保持平衡：
老年胜骨质疏松较易发生椎体压缩骨折。郭世级等报告的100 例老年性骨质疏松中，发生脊柱压缩骨折者达44 例，共】 00 个椎体，其中最多的一例竟有9 个椎体发生骨折
二、废用性骨质疏松
废用性骨质疏松主要发生于肢体长期固定或长期卧床缺乏肌肉活动的患者，前寿的骨质疏松多局限于某一肢体或某一段骨骼，后者则多为全身性骨质疏松，尤其以脊椎为严重废用性骨质疏松的主要原因为缺乏肌肉运动及失重，而尤以缺乏肌肉运动最为重要肌肉活动可促进血液循环，增加骨的血流量，从而促进骨的生成肌肉的弹力与收缩，还有调节骨形成与塑造的作用，失去这一作用，也将影响骨的形成废用性骨质疏松的机制尚未完全明确，有人认为主要由于· 汁吸收过多而非骨生成减少，也有人认为与成骨细胞性骨形成减少及破骨细胞性骨小梁吸收增加均有关系
（一）临床表现
骨质疏松的主要临床表现为慢性颈腰背痛，较多发生于胸段和厂腰段，痛区常较）' - 泛，活动时疼痛加重，疼痛的原因与腰背部肌肉紧张及椎体压缩骨折有关．有自勺患者7 「始时腰背痛不甚明显，因而也未能发现脊柱骨质疏松，直至发生椎体压缩骨折后疼痛症状才开始明显，直至骨折后仍未发现骨质疏松，以后又导致再次或反复发生椎体压缩骨折，疼痛加重才引起注意椎体发生压缩骨折并同时有老年性骨质增生者，有的叮版迫或刺激脊神经根而发生放射性疼痛胸神经根受压而发生的放射痛有时类似心绞痛的胸骨后疼痛，也可引起剧烈的上腹部疼痛，共至被i 吴诊为急腹症多处椎体压缩骨折者可出现后凸畸形与不同程度的脊柱侧弯，畸形严重者并可影响心肺功能二（二）骨质疏松的X 线表现
一般认为骨的钙质丧失达到该骨总钙量的25 ％左右时，X 线片才能看到明确的骨脱钙表现在脊柱其主要表现为椎骨密度减低，骨小梁结构模糊不清，或仅有垂直骨小梁可见，呈栅栏状椎体卜、下边缘相对较为明显，如炭画轮廓由于卜、下椎间盘l 句椎体中央的疏松部位凸人，椎体可表现为上、下向中央部分四陷的双凹形椎体压缩骨折也较多见。
有人采用骨的光密度对比法来r 解骨质疏松的程度，即用对X 线具有不同光密度的金属合金阶梯块，与患者同｛讨摄X 线脊柱片，再将摄得的骨密度与合金阶梯块的密度进行对比，但因受脊柱周围软组织的影响，仍不很精确
（三）骨质疏松与一般腰背痛的鉴别
骨质疏松与其他腰背痛的鉴别点主要有：骨质疏松除有内分泌腺疾病的患扦外，多发生绝经期及老年人，而一般须腰背痛较多发于青壮年。骨质疏松的疼痛邢位主要在脊柱及其附近，脊柱有明显叩击痛；一般颈腰背痛的疼痛部位主要在脊柱两侧及腰背肌部位。骨质疏松患者常有长期卧床，活动减少、营养不良等病史，一般预腰背痛则无此情

况；骨质疏松的X 线片可见骨皮质变薄、骨密度减低，椎体可发生鱼尾样变及压缩骨折，一般颈腰背痛则无此种表现。实验室检查对本病的诊断帮助不大（表17 一4 ）。表17 一4 颈腰背痛与脊柱骨质疏松的鉴别诊断
颈腰背痛脊柱骨质疏松
起病常有外伤或劳损与营养、吸收、内分泌有关
发病年龄青、中、老年均有多见于绝经期后中老年女性
疼痛部位下腰部较多见胸段最多见，下腰段次之
脊柱压缩骨折无较多见，可为多发性
脊柱畸形无骨折后常有后凸及侧弯畸形
压痛有特定部位压痛点胸段及下腰段普遍性压痛
X 线表现无异常椎体骨质疏松，有时出现双凹形，压缩骨折多见

内脏疾病引起颈肩腰腿痛可分为牵涉性疼痛和直接刺激压迫引起的疼痛两种情况某些内脏器官发生病变时，支配内脏的神经末梢受到化学因素或扩张、痉孪等机械因素的刺激，就会在体表的特定区域产生疼痛或体表过敏，此现象即为牵涉痛。产生牵涉痛的相应皮区（牵涉区）称为海德带（Head ' 5 zone ）。牵涉疼痛可发生在病变脏器附近，也可发生在相隔较远的部位。
某些内脏疾病可以引起下腰痛，较常见的有肾脏及输尿管疾病、盆腔脏器疾病及腹膜后疾病或肿瘤。这些患者大多数同时有腰背痛和内脏疾病的临床表现，仅有腰背痛而完全没有内脏疾病表现的绝少，通过详细的病史询问和体检，不难发现其脏器疾病。此外，脏器性腰背痛在进行腰部主动及被动活动时并不会使疼痛加重，休息也不能使疼痛减轻，有的内脏痛患者甚至在床上不停翻扭，以此来减轻疼痛。虽然一般认为子宫肌瘤及子宫后倾可以引起腰痛，但实际上这两种病极少会引起下腰痛。由于女性盆腔疾病引起下腰痛的机会较多，骨科医师在遇到这类患者时应考虑请妇科医师会诊。

第六节血管性腰腿痛

血管性腰腿痛是指血管病变所产生的相应的临床疼痛等表现血管病变可源于椎管内或椎管外，也可发生于远离椎管的部位。
血管疾病单独引起腰背痛患者很少，但引起类似坐骨神经痛症状者却并不少吧腹部动脉瘤可以引起与活动无关的深位腰痛，但一般均没有明显的腰部压演点臀卜动脉及股动脉、胭动脉的供血不足均可以引起具有间歇性跤行的臀部及下肢痛．瘩痛往往在

行走时加重、坐位时减轻或解除。临床医师应注意其疼痛具有间歇性跋行的特征，以与一般的坐骨神经痛相区别，又必需认真检查下肢的脉搏、皮肤温度、感觉等有无改变．以与椎管狭窄引起的间歇性跋行相区别。

第七节神经源性腰背痛

虽然中枢神经系统的疾病如丘脑肿瘤可以引起小腿的烧灼性疼痛，蛛网膜受到离子化造影剂的刺激以及脑脊膜肿瘤等也可以产生下腰痛，但最易引起诊断困难的神经源性腰腿痛是腰椎部位的神经纤维瘤、神经鞘瘤、室管膜瘤及其他影响腰神经根的囊肿和肿瘤，因为它们的临床表现很容易和腰椎间盘突出引起的坐骨神经痛混淆，但这种神经源性腰腿痛有一特点，患者经常因疼痛而夜间不能人睡，以致起来绕着房间行走以减轻疼痛。这是因为这些囊性病变质量较轻，当体位改变时常可在脑脊液内作一定范围的漂移，从而可减轻对脊神经根的压迫和刺激。仔细检查患者，常可发现下肢某些部位有运动、感觉和腿反射减退，且．和腰骸神经根的分布一致。最后应做蛛网膜下隙椎管造影这不但对诊断有很大帮助，而且可以为以后的手术设计提供有益的资料。

颈肩腰腿痛应用诊疗学l 粉肠