后L 棘和股骨粗隆连线之中点处，用拇指按压以确定痛点，做标记，然后局部皮肤消毒，换上10 Cm 的7 号针头，左手持注射器，左手拇指和食指固定皮肤在标记点处垂直进针，当产生包裹臀大肌的前后筋膜阻力后（进针深度约5 一6 Cm ) ，此时停止进针，回抽无血后注人药液4 一5 mL ，然后退针至皮下并改变进针方向按同法分别在第一注药点的内上、外下两侧0 . 5 一0 . 8 Cm 处将剩余药液缓缓均匀注人，拔出穿刺针，创可贴一贴敷盖皮肤穿刺点，并用手掌根部轻轻按揉l 一2 min 。治疗后3d 内保持穿刺点皮肤清洁干燥以防局部感染。5 一7d 注射1 次，3 一4 次为l 个疗程。
( 3 ）当归注射液穴位注射疗法：用5 mL 一次性注射器，抽取10 ％当归注射液4 mL 备用。取俯卧位，取穴：双侧肾俞，大肠俞，腰夹脊4 、5 、6 ，患侧秩边、环跳、殷门、委中、承山、阳陵泉。
( 4 ）注意事项：
l ）局部封闭疗法对孕妇、有过敏史患者禁用；对患有冠心病、高血压及年老体弱者慎用。
2 ）在使用手法时，拇指不能只在皮肤上揉擦，而是要用力深压，使其力量深达梨状肌。
3 ）嘱患者反复做患肢的外展、下蹲活动。
（六）针刀治疗
1 ．处方压痛点。
2 ．方法与疗效嘱患者面部向里，患侧向上，侧卧于治疗床上，健侧腿伸直，患侧的膝关节屈曲置于健腿上，于臀中肌与梨状肌压痛最明显处做上标记，局部先用碘酒消毒，再用酒精棉球脱碘，先在臀中肌的痛点进针刀，刀口线平行于臀中肌纤维走向，深度达骨面，先纵行剥离，后横行剥离，然后在梨状肌的痛点进针刀，刀口线平行于梨状肌肌纤维走向，深度达梨状肌肌腹，先纵行剥离，后切开剥离1 一2 下，出针后外敷无菌纱布，胶布固定，7d 治疗1 次，一般治疗1 一3 次。本法治疗臀梨状肌综合征患者42 例，治愈34 例，显效6 例，无效2 例。
3 ．操作：患者侧卧位，患侧朝上，健侧腿伸直，患肢膝关节屈曲。术者以一手拇指触摸或按压梨状肌，触及束状肌纤维突起，取其中压痛最明显处（3 点或4 点）作为进针刀点，常规消毒后，取I 型3 号液针刀，按照4 步进刀方法，刀口线与梨状肌肌纤维走向平行进刀，针体与臀部平面垂直，当针刀穿过皮肤进人肌膜时，不断晃动针体缓缓进针，以加大刺激力度，并避免误伤血管及神经。当刀体穿过梨状肌时（可有落空感）应立即停刀，沿梨状肌纵轴剥离，然后再做切开剥离2 次或3 次，切断部分纤维化的肌纤维．并给予1 ％利多卡因＋泼尼松龙＋维生素B : 2 局部注射后出针；其他进针点同步操作，术毕被动活动髓关节。每周治疗1 次；如梨状肌止键在股骨大转子尖部骨面刺人，直达骨面后纵行疏通剥离，横行摆动针体，必要时调转刀口线与肌腿纤维方向垂直切断部分肌键，余同前法。
（七）综合治疗
1 ．中药外敷加手法治疗：患者取俯卧位，双下肢平伸外展外旋。在患侧梨状肌体表投影区（由骼后仁棘至尾骨尖做一连线，在距骼后上棘3 cm 处的连线上标点，做标

颈肩腰腿痛应用诊疗学111 … l …

l 一一l … 咖

1 肠1 点至股骨大转子的连线。｝J 是）找到压痛点，一般触痛点可向患肢放射。以拇指与梨状… 讥肌纤维边缘凹陷处，平行顺推3 min ，然后垂直梨状肌肌纤维上下分拨5 , nill 以起到｛分筋、理筋的作用。此法每4d 治疗l 次，4 次为1 个疗程。其后用中药，处方：慧茵仁、获荃、白术、苍术、通草各1009 ，防己、泽泻各509 煎汁约1 500 mL 。每日每次将药汁倒在毛巾上，再以热水袋放在药物毛巾上敷痛处，注意防止烧伤皮肤，每次约40 min , 12d 为l 个疗程。
2 ．烫浴疗法配合手法
( l ）烫浴疗法：宽筋散、海桐皮、千金拔、千年健各309 ，透骨草、独活、三棱、获术、艾叶各209 。上药共捣粗粉，以纱布包裹，放人水中，加热煎煮，煮沸lh ，加人田七跌打酒250 mL ，趁热（以不烫起疤能忍受为度）反复烫浴患处约30 min ，每日2 次，7d 为l 个疗程，疗程完后休息2 一3d ，继续治疗。一( 2 ）手法治疗：患者俯卧位，用拇指指端按压患侧阿是穴、环跳、殷门、承扶、｝阳陵泉、足三里、委中等穴位。急性期以拇指端理筋轻手法为主，慢性期以屈肘位叩点… 分筋重手法为主。患者俯卧位，术者先按摩臀部、腰部痛点，使局部有温暖舒适感，然！后在梨状肌投影部位垂直深按，透过臀大肌触及梨状肌肌腹后，顺肌纤维行走方向进行… 左右分拨，反复数遍；再在压痛点区分拨2 一3 遍；最后由外侧向内侧顺梨状肌肌纤维｛走行方向做推按舒顺。j 3 ．推拿加围刺疗法患者俯卧位，先以一指禅手法在梨状肌处用力推拿5 min ，革后再沿梨状肌肌纤维方向反复弹拨和按摩10 min ，治疗2 次以卜症状仍未消除者，可加警用“围刺”治疗。方法是取30 号毫针5 一7 枚，常规消毒后，于隆起的梨状肌周围各下O · 5 cm 处l 句中心刺入，各进针2 一3 寸，} " J 以泻法，sm , n 施术，次，留针ZOm , n 。鬓4 ．束日血配合小针刀疗法搜( l ）刺血方法：在压痛最明显处用掌根揉按片刻，使该部位络脉怒张，用碘酒棉患球消毒后，左手绷紧皮肤，右手持三棱针迅速点刺3 一5 下，并加拔火罐帮助淤血外排，留罐10 ? 20 min ，起罐后根据“循经取穴”的原则，在患部下肢选取1 一2 穴点刺出血，取“仁病下取”之意，Zd 治疗1 次，嘱患者当天避免洗冷水澡。疗程为5 次。( 2 ）小针刀疗法：患者侧卧于治疗床上，健侧在下，患侧在上，健侧腿伸直，患侧腿屈曲，身体略向前倾，使患侧膝部着床，找准梨状肌压痛点常规消毒，铺无菌手术巾，术者持小针刀在压痛点处进针刀，刀口线与梨状肌纵轴平行，体针与臀部平面垂直，当刀锋刺人皮下后继续摸索深入，待出现酸胀感时，先进行纵向剥离，后行横向剥离，有硬结时须切开剥离，紧接着横行铲剥。术毕出针，盖上无菌纱布即可。必要时sd 后再行第二次手术。
5 ．圆针加体针
( l ）处方：① 圆针：梨状肌体表投影（骼后上棘到股骨粗隆的连线中点并垂直于此点下2 cm 处，即坐骨神经出孔部位，两侧即梨状肌）。② 体针：环跳、秩边、殷门．均为患侧。
( 2 ）方法与疗效：患者俯卧位，医生站在患侧，左手拇指触及增厚的梨状叭苦．用拇、食指固定其两端，右手持圆针垂直于梨状肌条索方向弹拨数十次，然后在环跳等

一一一一一一一一－一．. . . . ．目

穴处常规消毒，选用28 号2 一3 寸毫针直刺，以强刺激有针感为度，留针30 min ，每日1 次，10 次为1 个疗程。本法治疗梨状肌综合征患者44 例，治愈30 例，显效11 例，无效3 例。
6 ．体针加艾灸
( l ）处方：秩边、环跳、承扶、殷门、委中、承山。肝肾亏虚型加肾俞、肝俞、阳陵泉、悬钟。
( 2 ）方法与疗效：穴位常规消毒后，秩边以28 号2 . 5 寸毫针斜向腰部刺2 寸深，环跳用28 号3 寸毫针，针尖略向下方一刺2 . 5 寸深，以针感达到下肢为度，二穴得气后均施以龙虎交战手法，先捻针右转为主，即食指向前较用力捻9 次，然后捻针左转为主，即拇指向前较用力捻6 次，反复交替9 个回合后，在梨状肌投影处放一自制的有盖无底木制温灸盒，内置点燃艾条3 根，重灸梨状肌压痛点30 min 。其他穴位常规进钊，除肝俞、‘肾俞用捻转补法外，均施以捻转泻法，留针30 min ，每日1 次，7 次为1 个疗程，共治疗3 个疗程。本组患者30 例，治愈22 例，显效3 例，好转4 例，无效1 例。7 ．体针加推拿
( l ）处方：① 针刺：阿是穴、环跳、秩边、承扶、委中、阳陵泉、昆仑，均取患侧穴位。② 推拿：梨状肌周围及患肢。
( 2 ）方法与疗效：
l ）针刺：皮肤常规消毒后，用28 号4 寸毫针，在阿是穴、环跳、秩边分别直刺2 一3 寸，行针时使局部产生酸、麻、胀为好；用30 号1 . 5 寸毫针，在承扶、委中、阳陵泉、昆仑分别直刺1 寸，实证用泻法，虚证用平补平泻法，留针30 min ，针刺结束后接着进行推拿治疗。
2 ）推拿：① 患者俯卧位，两L 肢自然放于身体两侧，医生先用轻手法点揉阿是穴、环跳、委中、阳陵泉，然后用拿法按摩大腿后侧、小腿后外侧，最后用肘压法以右肘后侧鹰嘴尖端放于阿是穴或环跳穴点压梨状肌，静止用力半分钟。② 在梨状肌肌腹隆起处，双手拇指做与梨状肌垂直方向的弹拨，然后用力刘挤，起手IJ 寸向外旋转。③ 嘱患者仰卧位，轻轻摇摆髓、膝关节，牵抖拉直患侧下肢，然后屈伸膝关节，屈伸时嘱患者用力做蹬空动作。每次推拿30 min 。每次针刺加推拿治疗共lh ，每日l 次，5 次为1 个疗程，每疗程间休息Zd ，共治疗6 个疗程。
8 ．推拿、体针加拔罐
( l ）处方：① 推拿：梨状肌解剖位置。② 针刺：环跳、承扶、殷门、阳陵泉、飞扬
( 2 ）方法与疗效：① 推拿：先找压痛点，在该处沿梨状肌起止点方向平推1 min , 再垂直于梨状肌压痛点方向平推1 nlin ，然后在痛点静压1 min ，手法由轻到重。手法结束后做针刺治疗② 针刺加拔罐：皮肤常规消毒，取28 号4 寸毫针1 支，在环跳穴百束d 2 . 5 一3 寸，以针感向下肢传导为佳，取30 号2 寸毫针4 支，在承扶、殷门、阳陵泉、匕扬直刺1 一1 . 5 寸；留针巧min ，中间行针2 次。起针后，除阳陵泉外，余穴加拔罐5 一10 min 。以上治法每口1 次，5 次为1 个疗程，共治疗3 个疗程。本组患者200 例，治愈98 例，显效52 例，有效39 例，无效11 例。

颈肩腰腿痛亚用诊疗学… ！11 一一！一一

… 062

. . . . ．口曰口口口护硒口口日口加‘

1063

… 111 第十六章下肢疼痛疾患

9 ．版管阻滞加推拿疗法
( l ）髓管阻滞：准备硬膜外穿刺包一个，5 ml 」和20 1llL 注射器各】 副药打万二塞米松10 mg 、维生素Bl : o . smg 、654 一Z10m 吕、2 ％利多卡因10 川L ，生理盐水犯呈20 mL 嘱患者俯卧，胸部及头部贴卧床面，骨盆下垫置高枕或其他物品使臀部抬性（能椎向后上方成300 一45 。角）。找到骸裂孔，严格消毒铺孔巾，利多卡因局部浸润麻醉，穿刺针垂直刺人皮肤，进针至髓尾韧带，阻力感消失进人骸管腔后，将针干向尾侧方向倾倒，与皮肤呈30 。一45 。角，继续进针2 cm 即可。注药前轻轻回抽注射器，无血无脑脊液回流。方可注人实验剂量5 mL 。观察5 min ，若无蛛网膜下隙麻醉现象，注人余量15 mL 。注药观察巧min ，无明显不适应后进行推拿疗法。骸管阻滞每3d 进行1 次，共进行5 次。
( 2 ）推拿疗法：患者取俯卧位，在患侧臀部先用攘法、揉法、按法于整个臀部，然后重点根据压痛点和梨状肌纤维方向施行手法，具体为拇指在压痛点按压及揉动，并可用掌根或肘尖抵在压痛点做环形揉动，然后顺梨状肌肌纤维方向滚压，续以医者双手拇指重叠，按压梨状肌部，在梨状肌条索结节处反复弹拨数次，拨动方向与肌纤维方向垂直，最后使患者更换体位，做被动屈膝屈骸、髓内旋及直腿抬高等动作。按摩时可以触及臀部痉挛的梨状肌束，并可根据肌束的坚韧程度判断按摩的效果，同时便于调整按摩的治疗量。
【 康复及锻炼】
嘱患者做髓关节的内收内旋的被动运动。在做此运动时患者可仰卧床仁，患肢屈膝屈髓；亦可双手抱膝关节做患侧髓的内收内旋活动。每日早晚各做l 次，每次做10 一20 次
经非手术治疗绝大多数患者叮以缓解或完全消除症状。在生活、劳动和运动中，做髓部内、外旋动作时，要注意动作的协调，避免髓部的扭伤根据个人的情况，科学安排上作与生活，并积极参与体育锻炼，延缓肌肉的衰老，减少损伤机会二同时，尽可能不居住在潮湿的环境

第二节臀上皮神经卡压综合征

【 应用解剖1
腰神经出椎间孔后分为前、后2 支，前支较粗，构成腰、能神经丛；后支较细又分为内外侧2 支一般认为臀上皮神经来自L , _ 3 脊神经后支的外侧支，而T 、，12 和L4 ，神经不参加臀丘皮神经的组成。其实很多学者通过解剖观察发现臀上皮神经也可来自T , ，至L4 神经后支的外侧支，其中以发自T , 2 至L3 神经者最为恒定。组成臀上皮神经的腰神经后支的外侧支在横突处、髓棘肌肉、骸棘肌表面或穿出筋膜后彼此吻合成臀［皮神经．越过骼峙进人臀部其吻合更为广泛。臀上皮神经的数目可为l 一6 支，以4 支最多．、50 % , 5 支占30 % , 6 支和3 支各占10 ％。
臀卜皮神经的体表解剖，大致位于骸棘肌外缘与骼峪的交点或其稍内侧，为莽＿之

脚口口，，一

神经自腰背筋膜后层穿出部位。或在骼峪上缘与骼峪肌的外缘相交点内、外2 cm 的范围内，是臀上皮神经集中通过的部位，占93 . 35 ％士1 ．巧％。在臀上皮神经的行程途中有6 个固定点（图16 一3 ) :
第l 点是“出孔点”，即腰神经后支的外侧支自发出到进人骨纤维孔处，此点较为固定，易受嵌压；第2 点是“横突点”，后外侧支出孔后沿横突的背面和上面走行，在横突处被纤维束固定；第3 点是“人肌点”，后外侧支离开横突后进人骸棘肌内，此点恰是进人骸棘肌的人口处，故称“人肌点”，由于从“出孔点”至“横突点”后外侧支的行走方向朝外下，而人肌后的力－向是朝下后外。所以，在横突点至人肌点之间，其神经走向呈钝角转折，容易受到牵拉；第4 点是“出肌点”，神经在骸棘肌内，并逐渐行于腰背筋膜浅层深面，这种由肌内段到筋膜段的转向亦是钝角；第5 点为“出筋膜点”，即由腰背筋膜浅层深面穿出行于皮下浅筋膜；第6 点为“人臀点”，是最后臀匕皮神经越过骼岭进人臀部处，故称为“人臀点”。臀L 皮神经与骼峙在人臀点

出孔点

骨表段横突点入肌点

黔｛

下段生纤维管

八臀点

领斌

厂‘乙公乙。！沙，卜、、

图16 一3L , _ 3 神经后支外侧支行径中的6 个固定点

处关系密切，此点被骨纤维性管固定，此管长约0 . 8 cm ，如狭窄即压迫神经。臀上皮神经人臀后继续在浅筋膜中走行，可达大腿后外侧中下1 / 3 ，故神经痛可窜至胭窝。臀上皮神经临床上比较常见，根据致病原因，又称臀上皮神经损伤，或臀上皮神经卡压综合征。
［病因及病理］
臀上皮神经行程长，要经过上述6 点，走行并非直人直出，各段之间均有转折角，此角既是神经固定点，又是迂曲回旋处。尤其是出孔点、横突点、人臀点均有骨性纤维性管，是易致嵌压损伤的部位，临床要多考虑这些部位的病理特点。而人肌点、出肌点、出筋膜点的病理特点应与是否存在筋膜炎共同考虑。因此，当体位不当、弯腰劳动、运动和腰部急剧扭转时，此神经易牵拉受损；或腰臀急慢性损伤以及臀部注射药物刺激和吸收不良、瘫痕形成；或伴有肌痉挛、受风寒侵袭；或腰背筋膜深面脂肪较厚（尤其是肥胖妇女），脂肪团块的压迫等均可致病。如腰背筋膜劳损，损伤引起骼岭部软组织炎性水肿，纤维增生、变性、粘连挛缩，使骨纤维管缩窄，卡压其内的神经。再如腰部前弯或左右旋转时，易使此神经在骼峙下方的一段发生移位而损伤。移位后，神经本身及周围组织充血水肿，造成局部无菌性炎症，久而久之，可使神经变性肥大，周围组织增生，臀部出现条索样结节。另外，有学者认为臀上皮神经周围瘫痕形成，或神经瘤亦可引起臀上皮神经痛。

颈肩腰腿痛应用诊疗学一… 一10 "

【 临床表现】
本病主要表现为一侧或两侧腰臀部和大腿外［方呈弥散性刺痛，或队裂样疼痛，疼痛可以放射到臀下方和大腿外侧，少数可至小腿外侧及足背外侧，多数不超过膝关节平面（下肢牵扯样疼痛，但痛不过膝）· 多数患者可以触及固定的＼、痛点，其压痛点与应用解剖中所阐述的6 个固定点基本相符。弯腰、转体、起坐或提褪等动作均可使疼痛加重，重者疼痛难忍，不能走路，起坐困难，或出现跋行。骼前上棘与骼后上棘连线中点下方，有明显压痛点。无其他阳性体

---