下肢疼痛疾患

( 5 ）应与腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、梨状肌综合征、腰部筋膜炎及腰椎第3 横突综合征相鉴别。
( 6 ）臀上神经阻滞有助于诊断。用局麻剂阻滞该神经，数分钟后疼痛消失，即可诊断为该症。
［治疗】
（一）手法治疗
1 ．方法一
( 1 ）治则：舒筋活血，温经通络。
( 2 ）取穴及部位：双侧肾俞，患侧环跳、秩边、胞育、承扶、殷门、委中、臀部及股后外侧。
( 3 ）手法：揉法、点按法、拿法、攘法、弹拨法、擦法。
( 4 ）方解：环跳、秩边为主穴。二穴共用有温通经脉，活血消肿，解除神经卡压，祛除酸痛的作用。胞育、承扶、殷门、委中共为膀恍经喻穴，可通调膀胧经经气疏散风寒之邪，和血通络以养筋止痛，修复损伤的肌肉筋膜，恢复受压软组织的新陈代谢和正常活动功能。该四穴为辅穴。肾俞是足太阳膀胧经的背俞穴，是肾之精气出人腰背部的「了户，肾为先天之本，命门之根，可补益肾精、疏通腰部气血，促进神经卡压组织的恢复，是为佐使。诸穴共用温通经脉，疏经活血，镯除痹痛，恢复卡压组织的正常生理花育旨
( 5 ）操作：

l ）患者俯卧位，在臀部沿臀大肌纤维方向，用掌根轻轻按揉腰臀部及股后外侧

2 、患者俯卧位，点按肾俞、胞育、秩边、环跳、承扶、殷门、委中等穴。3 ）患者俯卧位，沿臀大肌纤维方向和与之垂直方向，弹拨臀部的条索病灶数次。4 ）患者俯卧位，反复拿臀部、股后外侧，并以擦法治疗以透热为度2 ．力一法二手法治疗：对触及有滚动绳索样神经及其邻近部位原神经的沟措感的患者，可用拇指将臀上皮神经向上推拉牵引，另一拇指将其推回原位，可感绳索平复，顺向按压，但轻柔理顺。
3 ．方法三自我按摩。
( l ）擦腰：双手握拳，拳眼对准腰部，用力上、下搓擦两侧腰部30 ? 100 次。( 2 ）揉穴：用拇指或中指点住肾俞穴、命门穴，至感酸胀后按揉50 一100 次二( 3 ）揉臀：用掌揉动患侧臀部，揉臀仁皮神经人臀点50 一100 次（二）针灸治疗
宣蛰人银针疗法。
臀（三）封闭、穴位注射
髓在骼峙仁缘或下部痛点或在痛性绳索处，可用醋酸氢化可的松或利美达松加普鲁长痕因或利多卡因封闭每周，次，，个疗程2 一“次，对少数效果不满意而在L 一3 棘旁、宾腰肌筋膜有压痛点的病例，可同时行痛点阻滞，或行L ，、2 · “23 椎间孔阻滞· 迄（四）针刀治疗
慢性者经非手术治疗无效，采用针刀治疗。在腰臀部压痛点或条索状结节为进针｛点，切断部分臀仁皮神经，疼痛立即消失。
} （五）其他治疗
… ’一般措施加强腰髓臀部功能锻炼，注意保暖，避免风寒· 潮湿· 患肢做髓内收、外展活动加速血液循环，防止粘连，促进修复。
} 2 ．臀上皮神经阻滞仰卧位。臀上部压痛点为穿刺点，多位于骼峙中点下方2 - … 3 横指处。针垂直刺人皮肤，然后针尖朝上逐渐向骼晴下缘斜刺，。打浅人深向皮下及筋… 膜下肌肉浅层做扇形浸润注射，药量为O · 25 ％一O · 5 ％利多卡因20 mL · 如压痛点位于｛骼峪中点的上后方（此点多位于骼峪后部上缘与骸棘肌外缘所形成的夹角处），亦先垂几直刺入皮肤，然后逐渐向内L 方斜刺，向皮下及腰背筋膜下浅肌层做扇形浸润注射，药一量同上二每隔1 一Zdl 次，5 次为l 个疗程，反复阻滞1 一2 个疗程。大部分患者均能… 治愈。
｝遇有阻滞后疗效不理想时，要详细检查L123 棘突旁及腰部肌群有压痛点，应同时1 阻滞或同时做同侧1 ．、、L 。；椎间孔阻滞，可提高疗效。药物为0 . 25 ％一0 . 5 ％利多长因、维生素B ! 2 500 卜g 混合液5 一10 mL ，急性期、无激素类药物禁忌证者，可在第1 个一疗程内加用地塞米松sm 扩次。对慢性者可加人当归液2 mL 或神经妥乐平3 , llL 。｝也可与枝川注射疗法并用，或于臀上皮神经投影点注射枝川液。
｝无论注人何种药物配方，均有少数患者疗效不理想，其原因有：
{ ( 1 ）穿刺及注射药物部位不准确。
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图16 一4 臀上皮神经的投影点
4 点为骸棘肌外侧缘与褥晴交角处；C 点为第3 骸椎棘突；C 一B = 13 cnl ；几、刀两点的连线及向下延长线至臀股沟处，为臀｝皮神经中支的体表投影

( 2 ）诊断有误或合开咬一＿疾患。
( 3 ）属顽固性痛者。因此，在治疗中必须穿刺准砖，注药到位，应沿骼骨翼做扇形阻滞和注意针感。
由髓棘肌外侧缘与骼峙相交处为一点，在臀中部距后正中线53 棘突处外开13 Cm 为一点，两点的连线及其向下延长至臀股沟处，为臀上皮神经中支的体表投影（图16 一4 ）。（六）手术疗法
对顽固性疼痛，经非手术治疗无效者，可考虑手术治疗，行腰背肌筋膜下臀上皮神经切断术

对病程长、症状重或多次手法及封闭疗法效果不佳，或仅能缓解数日，过后仍有疼痛的患者可考虑手术治疗。将受累的臀上皮神经游离、松解，切除和分离臀上皮神经的嵌压组织。术后患者的臀、腿症状一般即可消失，神经支配区域的感觉亦能恢复正常。

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第三节强直性髓骼关节炎

强直性髓骼关节炎，常为强直性脊柱炎开始起病的部位，最多见于20 一30 岁的男性青年，有下腰痛、间歇加重和逐步向！几蔓延的趋势。
【 病因病机】
本病早期疼痛剧烈，中医学将其归人“痹痛”范畴。《 医宗必读》 描述本病后期出现“在骨则重不能举，民以代踵，脊以代头”的严重畸形与功能障碍，则当属“骨痹”范畴《济生方· 痹》 认为本病是因体质虚弱，胰理空虚，受城寒湿邪浸袭而发病二《 儒门事亲· 痹论》 指出辛苦过度，触冒风雨，寝处浸湿等均为发病因索。总之，其病因病机应从以下几方面认识：
( l ）肾阳虚弱、寒湿阻滞：风寒湿之邪伤人，总以肾阳虚弱为根本二或先天肾精不足，或后天脾虚失养，或劳损重伤，阳气偏虚，卫阳不得固守揍理，致使风寒邪乘虚浸袭，寒湿之邪客于‘肾脉、脊柱，淤而胶着难去而发本病
( 2 ）阳虚血淤：’肾阳虚弱，寒湿之邪客于督脉、’肾脉，正气不足，无力鼓邪外出．使寒湿胶着不去，筋脉淤血阻滞。血淤又可使气血不荣筋脉，气血偏虚，反复发作．二恶性循环二
( 3 ）阴虚湿热：阳虚之邪，损及阴血，或因湿邪久郁而化热。‘肾中水火，不万几济以生存，肾阳不足，必损肾水，肾水一万，则相火失制，乃生虚火湿热诸证

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以上病机中，虽有肾阳虚、血淤、湿热之说，但以正虚为主，其他证候，大多以此为根本，辨证及治疗时应予注意。
所不同处在于本病风寒湿邪初犯人体，也有正气偏虚的病理特征，但总以风寒湿邪外感症状为主。在认识本病病因病机中，应注意此点。
【 临床表现］
（一）临床表现
本病病位在骸骼关节处。主要为下腰酸痛不适，沉重僵硬，时轻时重，休息可缓解，活动量大则加重，夜间疼痛较多，起床后缓解，两侧臀部及大腿酸痛，行走时不敢迈大步。
辨证分型基本上同腰骸部强直性脊柱炎，但在辨证时应注意本病初期有风寒湿外感症状偏胜的特点，故应增加风寒湿痹型。
腰骸以下疼痛，下肢关节屈伸不利，冬春阴雨天气尤易发作，时轻时重，同时伴有肩背痛不可回顾，头痛身重，难以转侧，苔白脉浮。

（二）影像学检查
X 线检查：强直性骸骼关节炎为强直性脊柱炎的早期改变。常为双侧性，侵及全部关节。可分为三期，第一期：骸骼关节模糊，关节边缘不清，软骨下轻度硬化，偶有串珠状阴影，病变多局限于关节的中下1 / 3 ，骼骨骨质稀疏。第二期：关节腔仍然模糊，有斑点状阴影，关节边缘呈轻度锯齿状：软骨下骨质密带增宽，平均1 一2 cnl , 最宽可达4 Cm 第三期：关节间隙消失，有粗大骨小梁通过软骨下，骨软骨带消失（图16 一5 ）。【 诊断】
( 1 ）以下腰部酸痛不适为主，伴有沉重和僵硬，时轻时重，休息缓解，劳累加重，常有翻身困难。
( 2 ）有的两侧臀部及大腿酸痛，不能坐久及站立，行走不敢迈大步。
( 3 ）全身症状轻，可有低热、乏力、血沉快等。( 4 ）骸骼关节X 线片可确诊。

颈肩腰腿痛应用诊疗学l … 11 …

图16 一5 强直性既骼关节炎并脊柱炎

! 1 … 翻

【 治疗】
（一）手法治疗
( 1 ）治则：活络通经，通督益肾。
( 2 ）取穴及部位：环跳、大肠俞、肾俞、命门、伏兔、血海、梁丘、足三里、委中、昆仑、居骼、风市、阳陵泉及督脉及两侧膀胧经、腰髓部。
( 3 ）手法：攘法、按揉法、点按法、拿揉法、擦法。
〔 4 ）方解：环跳为足少阳胆经偷穴，又为足少阳胆经与足太阳膀胧经之会，有疏

引日哪哪翻引别翻翻即卧盯盯叭训训…

口诊通胆经膀胧经经气，祛风化湿的作用，大肠俞属于足太阳膀恍经位于腰部，膀扰月牙‘表里，所以大肠俞有补肾壮髓、益气止痛，发挥治疗局部病症的作用，是治疗腰能居班有效穴。二穴共用疏经通络，养筋强骨，滑利关节，是为主穴。居骼、风市、阳陵泉共为足少阳胆经瑜穴，可疏解胆经经气，和血养筋的作用。伏兔、血海、梁丘、足三里共为足阳明胃经输穴，可疏经通络，益气养血，消解疼痛。委中、昆仑为足太阳膀肤经愉穴，可疏通太阳经经气，疏经通络、散淤活血镯痹痛、强腰健髓的作用。上九穴共用疏通足三阳经经气，以振奋阳气，气血畅行，营卫调和则风寒湿邪无所依附而痹痛遂解。肾俞是足太阳膀胧经的背俞穴，是肾之精气出入腰背部的门户，肾为先天之本，命门之根，可补益肾精、促进腰髓部气血通畅· 命门在两肾之间，是五脏六腑之本，又为十二一经脉之根，为督脉沟通肾经之门户，为补肾壮阳之要穴，二穴共用通督益肾，鼓舞人体一正气，，曾强机体白勺抗病“旨力，以扶正祛邪，是为佐使· 诸穴共用疏经通络，通督益‘肾，… 气行血运，筋脉得养，关节通利，痹痛镯除。！( 5 ）操作：
l ）患者俯卧位，上胸部及大腿前分别垫上2 一3 个枕头，使前胸及腹部悬空，两手臂屈肘置于头前，医者站于旁。先以攘法施于背部两侧膀胧经、督脉。
2 ）患者俯卧位，术者以攘法施治患者两侧骸骼关节，在孩法的同时，可酌情配合髓关节的外展与后伸被动运动；再以攘法自臀部向下沿大腿后侧、胭窝，至小腿后侧。3 ）患者俯卧位，以按揉法，按揉骸骼关节，胭窝及腰背两侧髓棘肌；用指按法按草压脊柱两侧膀眺经及臀部秩边· 环跳· 居骼。摹4 ）患者仰卧位，以核法施于髓关节前外侧，并酌情配合髓关节的外展、外旋被动下运动；继以攘法由大腿前面、膝关节、小腿外侧直至足背。篷5 ）患者仰卧位，用点按法按压牌关、伏兔、血海、梁丘、风市、阳陵泉、足三擅里、昆仑等穴。患6 ）直擦背部督脉及两侧膀胧经、横擦骸部，均以透热为度
( 6 ）注意事项：在整个治疗中，以早期治疗效果较好，采用推拿和配合中药治疗，以控制病情的发展，保护脊柱功能。对晚期发生畸形和脊柱僵硬，骨质疏松的患者，治疗时严防手法粗暴，以免骨折。
（二）物理疗法
中药离子导入治疗本病可增加局部血供，减轻患处炎症，在一定程度上缓解症状，但能否阻止本病的发展尚无定论。
方药配制及操作：
生川乌1009 生草乌1009 丹参509 秦芫509
上药加人75 ％酒精1 500 mL 中浸泡10d ，过滤备用治疗时用绒布浸透药液后敷于一侧髓骼关节处，上置铅板衬垫为阳极，阴极铅板衬垫置于对侧骸骼关节处，双侧每日交换电极及药垫。开启电疗机，电流量5 一10 mA ，每次治疗30 min ，每日1 次．连续治疗巧次为I 个疗程，sd 后再做第2 个疗程。
（三）药物治疗
1 ．中药内治法本病中药内治法基本同于腰散部强直性脊柱炎。但其病仁＝专

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风寒湿邪偏重的一面，故辨证施治时有风寒湿痹型二
( l ）治则：祛风胜湿。
( 2 ）方药：祛风胜湿汤加味。
羌活69 独活69 莫本39 防风39 目一草39 川芍39 蔓荆子29 若寒邪胜者加制川乌、制草乌各69 ，桂枝、细辛各39 ；湿邪偏胜者加惹改仁309 、草薛159 。
2 ．中药外治法用于治疗强直性骸骼关节炎方法多种多样，且各有长处。总体来说有敷法、搽擦法和热熨法。热熨熏洗法因为本病患者翻动不方便，故较少采用，现将常用的3 种方法介绍如下：
( 1 ）敷法：
l ）乌桂散：
制川鸟69 制草乌69 桂枝99 细辛59 山英99 干姜99 公丁香99 茬香129 自芷129 察香0 . 39
上述各药共研粗末，用醋拌湿，敷于脐部，每次6 一109 ，根据情况2 一3d 更换l 次。适用于背部僵硬，疼痛剧烈，活动困难者。有祛风寒、通络止痛之功效。2 ）温经通络膏：
乳香2509 没药2509 麻黄2509 马钱子2509
上药共为细末，怡糖调敷背部痛处，适用于寒湿伤筋，胸椎骨节酸困疼痛，筋脉不利者二
3 ）丁桂散：丁香、肉桂各等份，共为细末，加入膏贴内，或药膏内，烘热后外敷或贴于背部痛处，能祛风散寒，温经通络。适用于背痛有风寒之邪者。( 2 ）搽擦法：搽擦剂中目前有许多中成药，对缓解疼痛改善生活质量有一定疗效。若配合按摩后使用效果更佳。常用的有正红花油，胃· 质宁擦剂，万花油等中成药。( 3 ）热敷法：
l ）坎离砂：本方适用于背部因风寒之邪侵袭，疼痛不止者。
2 ）热敷散：
刘寄奴129 独活29 防风129 秦芫129 红花99 艾叶99 桑枝309 赤芍巧g 花椒99 川芍99 草乌99 生姜309 桅子99 五加皮巧g 大葱3 根透骨草129
用食醋将药拌湿，用纱布包裹，蒸热后热熨患处，亦可煎汤外洗患处。本方祛风胜寒，有活血通络之功适用于邪重痹痛者
3 ）熨背散：
乌头1509 细辛1509 附子1509 羌活1509 川椒150 吕桂心1509 川芍309 共为粗末，布袋包裹，微火，令暖，以熨背卜，其疼乃至，用于背部软组织疼痛。3 ．西药治疗可给以水杨酸制剂，非激素类抗炎止痛药，金化合物；必要时短期小剂量皮质激素应用，不宜常规使用。中药雷公藤配剂口服也有效二（四）针灸治疗
针灸治疗强直性髓骼关节炎，可控制症状，减轻痛苦，缓解病情，是中医学综合治

颈肩腰腿痛应气诊疗学一一

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第四节致密性髓骼关节炎

通常见于20 ? 40 岁的女性，患有复发性下腰痛，有的可向下放射至两侧臀部和大腿，但不

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