同于四肢关节，后者的关节面是受垂直压力作用，而骸骼关节是剪力负重，尤其是有一些人的髓骼关节小而平坦，因而所受的剪力就更大，骸骼关节的稳定性仅靠周围韧带维持，所以退行性变、骨性关节炎就发生得早，20 一30 岁临床上可以出现症状。2 ．医源性损伤见于自骼骨后方取骨植骨手术时，破坏了骼骼关节的骨性结构及其周围韧带，如骼腰韧带、骸骼韧带等，引起骸骼关节不稳。
［病理生理］
（一）生理
髓骼关节按其结构差异分为上、下两部分，上部为韧带关节，下部由骸骨和骼骨的耳状面相互交错嵌插构成，结构上属于滑膜关节。关节面覆以透明软骨，有滑膜、关节间隙及滑液。骸骨关节面向外、向后呈凹面，而骼骨关节面向前、向内呈凸面，两关节面的表面大部分平滑，但有不规则的突起和凹陷部，使其密切相嵌借以稳定关节。在生理上只有一定的活动范围，属微动关节，主要是上下滑动，稍有前后活动，关节稳定性较强，因此骸骼关节脱位少见。
骸骼关节有紧张的关节囊，关节周围有较强的韧带结构保护，如骸结节韧带、骸棘韧带、能骼前韧带、骸骼后韧带、骸骼骨间韧带，以加强关节的稳定性。
人体的重力，必须通过两侧骸骼关节，均衡地传达下肢各个关节。骸骨由5 个髓椎组成，呈三角形，上端大而粗厚，下端细而小呈尖状。这种呈倒立三角形骸骨镶嵌于两骼骨之间，构成骨盆的一部分。
骨盆是位于脊柱与下肢间的桥梁，承受和传递躯干的重力，骼骨是重力的汇合点，因此在骨盆的后部形成两个负重的主弓，即股髓弓和坐骸弓。当人站立时是股骸弓承受体重，其负重弧由两侧髓臼向上，经过骼骨的加厚部分和骸骼关节到达骸骨。当坐位时由坐骸弓支持体重，其负重弧由坐骨结节向上，经过坐骨体从骼骨的加厚部分到达骸骨。所以骸骼关节是重力通过站，其关节又与四肢关节不同，后者垂直负重，而骸骼关节是剪力负重，故容易劳损。从解剖功能上看，骼骼关节虽属微动关节，但具有易动性，以适应其生理要求。如女性妊娠和分娩时，其耻骨联合的分离就依赖于骸骼关节的易动性；人站立时，髓骼关节的易动性表现在两个方向上，即垂直向的上下滑动和水平向的左右摆动。这样的活动方式尤其是女性妊娠和分娩是致关节周围韧带松弛劳损的重要因素。直立后该关节的上下滑动和左右摆动，是继发骨性关节炎的潜在因素。所以在30 岁以后，骸骼关节开始退行性变，可出现不同程度的骨质增生、骨性关节炎，而亡现骸骼关节痛。
髓骼关节的神经支配，主要由臀上神经的关节支，也有骸丛和S ，、2 神经后支：殆二由L4 、5 神经构成腰髓神经干即位于骼骼关节下1 / 3 的前方，其间只隔关节囊因足釜霎
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关节的骨质增生或炎症可以刺激神经引起坐骨神经痛。
（二）病理
骸骼关节是脊柱和下肢联系的枢纽，是重力的传递环节。在直立姿势，当体重加于楔形的髓骨时，有使骼骨往前下移、骼骨往外侧分开的趋势。正常情况下，该趋势可牵张周围韧带，使骸骼关节更紧密对合。当骸骼关节长期非生理着力、慢性积累性劳损时，使关节周围韧带长期牵拉而松弛，关节韧带对骸骨往下移、骼骨往外侧分开的对合力减弱时，在暴力或不协调外力作用下，可导致关节错位。一般情况下，骸骼关节的这种错位多能自行复位，患者仅表现为关节韧带扭伤的局部症状。一旦滑膜嵌人关节间隙，或关节韧带有严重创伤，错开移位的关节不能自行复位，则可产生临床症状。由此可见，能骼关节韧带劳损松弛是造成关节错位的内因，作用于骨盆的扭转是其外因。骸骼关节可因腹直肌的牵拉，使骼骨稍向前旋转，当突然跌下臀部着地，由于腹直肌的强力收缩，使骼骨向前旋转，而骸骨上部却向后位移，致使骸骼关节错位；跳跃活动可使外力通过下肢传至骼骨，通过股髓弓至骼骼关节，使骸骼关节出现垂直方向的上下移动和水平方向的左右摆动，长时间跳跃，就可引起关节囊撕裂伤和滑膜炎症。此外，多产妇女、胎儿过大等，可使骸骼关节韧带多次遭受损伤变性。
组成坐骨神经和股后皮神经的神经束，尤其是由L4 、，神经构成的腰骸神经干，紧贴骸骼关节前面经过。骸骨中段外侧有梨状肌附着。关节的前面有52 ＿。神经发出的副交感神经纤维形成的骨盆神经，和从腰部延伸而来的交感神经纤维组成神经丛，支配着降结肠、乙状结肠、直肠和泌尿生殖器官。因此，当骸骼关节发生错位和损伤，关节和其周围韧带炎症刺激附近的坐骨神经、股后皮神经、梨状肌和骸部交感、副交感神经时，可出现相应器官组织的临床症状。另外，骸骼韧带是由S ，、2 神经所支配，故关节病损可引起臀部和下肢外侧牵扯痛。骸骼关节损伤波及骼尾韧带时，亦能引起尾骨痛和骸尾部疼痛。
【 临床表现】
（一）中医临床表现
本病病位在骸骼关节处。患者大多有下腰部及骸尾部疼痛，能骼关节周围肌肉痉挛，下肢活动受限，且不能负重行走，跋行。弯腰、翻身、仰卧等均可引起疼痛。有时骸骼关节处可有肿胀，行走时往往需用手掌保护患肢少受震动。
( 1 ）肝肾亏虚、筋骨柔弱：下腰部或腰骸部酸困疼痛，腰膝酸软无力，伴有头目眩晕，耳吗耳聋，盗汗遗精，舌红少苔，脉细数。
( 2 ）跌仆闪挫、气血淤滞：下腰部或骸骼关节处剧痛，行走需手扶患处，翻身困难，伴有面部肿胀，舌淡等，脉弦涩。
( 3 ）风寒湿邪外侵：下腰部遇冷则痛，反复发作，时发时止，得温稍减，活动后可缓解，伴有恶寒发热，头项强痛，肢体酸楚疼痛，口苦而渴等。
（二）西医临床表现
1 ．症状
( l ）髓骼关节症状：髓骼关节松弛，一般无明显症状，常由于在无意中变换体位尤其是坐位旋转、弯腰负重拾物时，或腰部处于不平衡条件下由坐位起身站立之际，可
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加那突然产生下腰部剧痛和不敢活动症状。病情严重者，可立即出现患侧骼骼关节疼‘有井毕患侧臀和大腿外侧牵扯痛、麻木，翻身困难是常见症状。急性期过后，腰骸部酸软乏力，需经常更换坐姿或站立的重心。部分患者可表现为骼尾部顽固性疼痛和触痛。在妊娠期、产后妇女或医源性骸骼关节松弛，则可表现为耻骨联合处或腹股沟痛、大腿内侧疼痛，有时在活动中听到响声。
( 2 ）大腿后方及坐骨神经痛：由刺激股后侧皮神经及坐骨神经所致。患者自觉F 腰部隐痛乏力；患肢似有变短之感和酸软、麻胀、怕怜等。如行走时，则呈现不同程度的“歪臀跋行”步态。患者站立时多以健肢负重，坐位时以健侧臀部触椅。仰卧伸直下肢时患肢常有牵扯痛或麻胀感，故患者喜于屈曲患肢的仰卧或向健侧侧卧。临床上常，将此误诊为腰椎间盘突出症。｛( 3 ）盆腔脏器功能紊乱症状：有一部分患者出现患侧下腹部胀闷不适和深压痛，肛｝门急胀有里急后重之感，排便习惯改变，便秘或排便次数增加尿频、尿急，甚至排尿困难。会阴部不适、阳屡、痛经等。
2 ．体征
( l ）站立时，下肢取屈曲姿势，并常常伴有骨盆及脊柱代偿性偏斜，一般凸向健侧，系患侧骸棘肌痉挛所致；步行时，急性患者呈“歪臀跤行”的特殊姿势。
( 2 ）压痛：骸骼关节处常有压痛。由于骨盆是一紧密环状结构，当骸骼关节发生… 移位或松弛时，耻骨联合也可能同时受累，故临床常伴有耻骨联合处压痛。蔓( 3 ）对抗性骸外展试验：由于患侧臀中肌收缩和牵拉，使骸骨离开能骨而发生疼摹痛。下( 4 ) " 4 ”字试验：又称Patlick 试验。患者仰卧，患肢屈骸、膝，并外展、外旋，鬓将患肢外躁置于对侧大腿上呈“4 ”字形。检查者一手按压对侧骼前上棘处以固定骨逗盆，另一手将屈曲的膝部下压，出现髓骼关节处疼痛者为阳性。患( 5 ）骨盆分离或挤压试验：患者仰卧，检查者用两手按压两侧骼前上棘及骼峙，用力向外使骼峪分离；或用力向内使骼峪挤拢，当产生髓骼关节部疼痛者为阳性。( 6 ）床边试验：又称Gaenslen 试验。患者仰卧，患侧臀部离开床边悬空，大腿下垂，屈曲健侧髓、膝关节，双手抱于膝前，检查者一手扶健侧膝部，另一手下压患侧大腿过伸，出现骸骼关节疼痛者为阳性。
( 7 ）伸髓试验：又称约曼（Yeoman ）试验。患者俯卧，患肢屈膝900 ，检查者一手按压患侧骸骼关节，另一手握跺部向上提起小腿，出现髓骼关节疼痛者为阳性。此种检查方法，对髓关节、腰骸部疾患同样出现疼痛，应加以鉴别。
( 8 ）直腿抬高试验：使胭绳肌紧张，牵拉坐骨结节向下移动，骼骨后倾，刺激骸骼关节而引起疼痛。一般无坐骨神经放射性疼痛。
( 9 ）腰骸过伸试验：患者俯卧位，术者一手平置于骸骼关节部位固定，另一手放在膝关节上方大腿的前侧做同侧髓关节后伸动作，受累侧髓骼关节可引起疼痛。此种检查法，对髓关节、腰髓部疾患同样出现疼痛，应加以鉴别。
( 10 ）髓关节外展抗阻试验：骸骼关节疾患的患者，髓关节外展时因臀中肌找缩．患侧骸骼同时受到牵拉产生疼痛，影响关节的外展功能。
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3 ．影像学检查诊断
X 线检查：多见于经产妇，关节间隙明显增宽，有时有骨囊性改变或退行性关节。耻骨联合处也可有类似改变。患者左右下肢交替站立下摄片检查时，可见耻骨联合处平面高低不平，站立持重侧耻骨上缘高于对侧。
【 诊断及鉴别诊断］
（一）诊断
1 ．体检从病史、临床表现、X 线片检查及必要的实验室检查，即可作出诊断。但必须强调，骸骼关节处疼痛，并非完全代表其本身的疾患。其疼痛也可由于腰椎间盘突出、腰骸关节炎等所致。骼骼关节劳损、退变及骨质增生，也可与腰骼关节退变、增生同时存在。骸骸关节受累患者，在骼后上棘下方能骼关节下2 / 3 部位有局限压痛。检查深部叩击痛更为重要骨盆为一紧密环状结构，骸骼关节一处发生移位时，耻骨联合处也应同时受累有压痛。此外，除孕妇外，骸骼关节扭伤是比较少见的，因此在诊断时应首先排除腰骼及髓关节的疾患。
2 ．骼骼关节疾患的特有症状和体征
( l ）骸骼关节处疼痛和压痛：其压痛多位于骼后上棘下方、骸骼关节下2 / 3 处，并有明显的叩击痛，有时可向股骨大转子外侧及大腿前方传导。
( 2 ）耻骨联合处疼痛和压痛：有时向腹股沟、大腿内侧传导。
( 3 ）站立时，患者常用健侧下肢持重，患侧呈松弛屈曲状，以减轻胭绳肌牵拉。( 4 ）行走时呈现患侧臀部（臀沟）下垂性跋行。
( 5 ）对抗性髓外展试验：疼痛。
( 6 ) Piedallu 体征：患者坐在硬板椅上，检查者自后方观察到两侧骼后上棘不在同一水平线上，患侧偏低；腰椎前屈时，患侧升高反而超过健侧。这是由于患侧关节周围肌肉呈保护性痉挛所致：
( 7 ）坐位弯腰活动时，其疼痛及活动受限程度，均比在站立弯腰活动时大为减轻。因为此时胭绳肌松弛，骨盆相对固定的缘故。
3 . x 线表现
( l ）退行性髓骼关节炎：30 一40 岁以上患者多见，为双侧不对称性关节炎改变，可见患侧骸骼关节密度增高或降低，两侧关节间隙宽窄不等。关节面软骨下骨质硬化，关节下端骨质增生。常伴有脊柱退行性改变。
( 2 ）骸骼关节松弛：多见于经产妇。关节间隙明显增宽，有时有囊性变或退行性关节炎，耻骨联合处也可有类似表现。患者在左右下肢交替站立时摄X 线片，可见耻骨联合处关节面对应不平，站立持重侧耻骨上缘高于对侧。
以上多为常规前后位X 线摄片。若要进一步检查，可做头尾位X 线摄片：患者坐在X 线片匣上，身体略倾向前方。X 线管球置于患者健侧后上方，对准健侧骼后上棘，使X 线与患侧骸骼关节线呈45 “角摄片。这样，可将骼骼关节面清晰地显示出来。4 . CT 扫描同x 线检查一致。
（二）临床诊断
( l ）在骼后上棘下方，骼骼关节下2 乃部位有局限性压痛和深部叩击痛。
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( 2 ）耻骨联合处可同时有压痛。
( 3 ）一般无明显症状，但有时无意中变换体位时可突然产生下腰部疼痛，不敢活动。经手法推拿则缓解和消失，可为骸骼关节半脱位复位之结果。
( 4 ）骨盆分离试验和挤压试验，" 4 ”字试验，髓关节外展抗阻试验（髓关节外展时，因臀中肌收缩，患侧骸骼关节受牵拉产生疼痛，影响其外展功能）均为阳性。（三）鉴别诊断
( l ）腰椎间盘突出症：本病与骸骼关节错位的临床表现极为相似。但本病的压痛部位在腰椎棘突旁，颈屈曲试验和颈静脉压迫征可呈阳性。坐骨神经受压的症状和体征明显，影像学检查可明确诊断。
( 2 ）骸骼关节结核：除参照病史、全身症状和血流学检查外，主要从X 线片上鉴别。本病的X 线片显示关节面破坏，骸骼骨同时受累，有时可见空洞和死骨。( 3 ）中枢性类风湿性关节炎：早期x 线片表现为髓骼关节密度增高，间隙模糊，一呈两侧对称性；晚期关节间隙狭窄，出现新月状骨质、变松和硬化骨质交替相间，关节面呈锯齿状。可出现关节骨性强直。活动期患者血沉加快。
( 4 ）致密性骼骨炎：本病多发生于女性，常为一侧性。X 线片可见骸骼关节骼骨部分在接近关节面处有骨质硬化区，略呈三角形，密度均匀。病变不侵犯骸骨。此外，须与化脓性骸骼关节炎、腰骸部劳损以及骸骨肿瘤等相鉴别。
( 5 ）仓」伤性骸骼关节炎：二病极难鉴别。二者的病因、症状、体征等极为相似。草创伤性骸骼关节炎有确切的外伤史，起病缓慢，受伤与发病之间有一段“静止期”。X 警线片未见异常，这是与本病的根本区别。下【 治疗】 霆（一）手法治疗霆1 ．方法一患( l ）治则：舒筋活血、理筋通络。
( 2 ）取穴及部位：环跳、大肠俞、八骼、居骼、稗关、风市、骸骼部及腰臀部。( 3 ）手法：攘法、点按法、按法、弹拨法、拿揉法、擦法。
( 4 ）方解：环跳、大肠俞是治疗腰髓痛的有效穴。二穴共用疏经通络，养筋强骨，消解肿痛，是为主穴。八臀、居骼有疏经通络，活血养筋，滑利骸骼关节的作用。骸关为足阳明胃经愉穴，又位居患部，既益气养血又疏通经络。上诸穴共用舒筋活络，益气养血，滑利损伤的关节，修复关节周围的肌肉和韧带，恢复骸骼关节的柔韧度，以消除关节病变引起的诸症状，是为辅穴。风市为足少阳胆经位居患处的喻穴，肝胆经互为表里经，按揉可养筋活络，疏通经气，消除肌肉痉挛，是为佐使。诸穴共用理筋通络滑利关节，修复损伤关节周围软组织的正常功能，以镯除痹痛。
( 5 ）操作：
l ）患者俯卧位，在骸骼部及下腰部用攘法进行治疗，放松治疗部位痉挛的肌肉二2 ）患者俯卧位，术者点按能骼部，并配合按揉八骼、环跳、大肠俞、关元俞等穴。
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3 ）患者俯卧位，术者在患侧骸骼部用按、弹拨等手法理筋，并点按居骼、髻关二二二二书三三三
风市等穴，然后在患侧骸骼部用擦法，以透热为度。
2 ．方法二治疗本病以舒筋活血、整复错位、理筋通络为原则通过推拿放松患部紧张的肌肉，有利于应用手法复位，而达到治疗的目的。
( 1 ）推拿手法及操作：
l ）准备手法：
A ．患者俯卧，医者站于患侧，在骸骼及腰臀部用攘法治疗。配合按揉八骼、环跳、大肠俞、关元俞等穴，及下肢后伸活动，手法宜轻。
B ．患者仰卧，医者立于患侧（以右侧为例），用右腋下夹住患者右足躁部，右肘屈曲位，以前臂背侧托患者小腿后面，左手搭于患肢膝关节的前侧，右手搭于左侧前臂中1 / 3 处。然后用力挟持患肢，向下牵引l 一2 min 。
2 ）治疗手法，亦即整复关节错位手法。
A ．整复向前扭转错位的手法：
a ．患者健侧卧位，健侧下肢伸直，患侧屈髓屈膝。医者站于前面，一手按住患者肩前部向后固定其躯体；另一手按住患侧臀部，向前推动至最大限度。然后两手同时对称用力斜扳。
b ．患者仰卧位，医者站于患侧，一手托住患肢小腿后侧；另一手扶住患侧髓部，做强力髓膝屈曲至最大限度。然后在屈髓位做快速伸膝和下肢拔伸的动作。B ．整复向后扭错移位的手法：
a ．患者健侧卧位，健侧下肢伸直，患肢膝部置于900 屈曲位。医者站于身后，一手向前抵住患侧骼骼关节；一手握住患肢躁L 部，向后扳至最大限度。然后两手做相反方向推拉。
b ．患者俯卧位，医者站于患侧，一手向下压住患侧骸骼部；一手托住患肢膝前部，两手对称用力，使下肢后伸至最大限度。然后两手同时做相反方向的骤然扳动。在整复时，常可听到复位关节的弹响声。
3 ）结束手法：患者俯卧位，医者站于健侧，在患侧骼骼部用按、弹拨等手法理筋，然后在患侧骸骼部用擦法，以透热为度。
( 2 ）注意事项：推拿治疗骼骼关节半脱位效果较好，尤以急性期为佳。对早期半脱位患者，手法能立即复位。但对后期患者、病情延误，这时手法很难复位。因此，对这类患者只要抓住早期治疗，就往往能起到事半功倍的效果。在应用推拿治疗本病时还需注意以下几点：
l ）在整复错位时，手法作用力的中心需在患侧骸骼关节。手法要沉着有力，快速而不粗暴。
2 ）推拿治疗后，患者症状可立即缓解，但因骸骼关节囊及韧带均有损伤，稍一扭错易再复发，故在治疗成功后2 周内，腰及下肢不宜做大幅度活动。最好在两髓两膝屈曲位卧床休息。同时应配合中药外治法，中药离子导人等疗法，消肿止痛、舒筋活血，以利损伤的康复。
（二）物理疗法
( l ）中药离子导人疗法：中药离子导人可用于本病在采用推拿手法复位后，仍有
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部分残留症状者，能够缓解肌肉痉挛，改善局部血供，促进局部炎性的吸收，消除泣状。
方一药配制及操作：
木瓜309 红花309 草乌509
仁药加50 ％酒精500 mL 浸泡7d 后存液备用。治疗时用一小块绒布垫用药液浸湿，置于腰部痛处，上置铅板电极，通过导线与电疗机阳极相连，阴极衬垫置于一侧秩边穴处。开启电疗机，电流量5 一巧mA ，通电30 min ，每日1 次，一般10 次为1 个疗程，视情况再做第2 个疗程。
( 2 ）理疗：红外线、超短波、中频等，对本病也有一定疗效。
( 3 ）为了防止复发，宜选用厚而宽的弹性骨盆带制动骨盆。避免弯腰、举重等活动。
（三）药物治疗
1 ．中药内治法是中医综合治疗中的主要辅助疗法。中药内治法对于本病发病的病因治疗以及推拿手法复位后，遗留的软组织损伤的修复，并防止本病的复发，都有着重要的意义。
( l ）肝‘肾亏虚型：
治则：补肝肾，强筋骨。
方药：补肾壮筋汤加味。
熟地黄论g 当归129 牛膝109 山英肉129 获菩129 续断129 杜仲109 白芍109 青皮59 五加皮109 狗脊129 丝瓜络69
( 2 ）气
