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… 第十六章

下肢疼痛疾患巨组巨巨乌超班鲜量舀二共全了一了毛‘臼白巨．

独活69 防风69 川芍69 牛膝69 秦芫129 杜仲129 桑寄生189 当归129 获荃129 党参129 熟地黄巧g 白芍109 细辛39 甘草39 肉桂29 2 ．中药外治法
( l ）敷法：
l ）桅乳散：
生桅子209 明乳香巧g 生大黄69 净桃仁69
用法：上药研细末，鸡蛋清调敷患处。
主治：扭伤初起。有消肿止痛之功。
2 ）三色敷药：
黄荆子（去衣，炒黑）8 份紫荆皮（炒黑）8 份全当归2 份木瓜2 份丹参2 份羌活2 份赤芍2 份白芷2 份片姜黄2 份独活2 份天花粉2 份怀牛膝2 份威灵仙2 份防己2 份防风2 份马钱子2 份秦芫1 份川芍1 份连翘1 份甘草半份
用法：共为细末，用蜜糖或怡糖调拌如厚糊状，敷患处。
主治：损伤兼风寒湿痹者，本方有舒筋活络，消肿止痛之功。
3 ）消风散：
肉桂39 公丁香39 生姜粉39 川芍69 生白附子69 生僵蚕69 羌活49 独活49
用法：上药共研细末，备用。用时温开水调敷患处。
主治：寒湿流注，骨节酸痛等。本方有祛风除湿之功。
( 2 ）热熨法：
l ）正骨烫药：
当归129 羌活129 红花129 白芷129 乳香129 没药129 骨碎补129 川断129 防风129 木瓜129 川椒129 透骨草129
用法：上药装人布袋，放在蒸笼内，蒸热后敷在患处烫熨。
主治：关节扭伤，筋骨疼痛。本方有舒筋活络、祛淤止痛之功。
2 ）熨伤药：
独活109 地骨皮109 生姜109 五加皮109 透骨草109 川断109 羌活巧g 食盐巧g
将上药装布袋内，人水中煮沸，熨患处。适用于气血亏虚之腰痛者。本方适用于风寒外侵，关节不利者。
（四）针灸治疗
针灸治疗骸骼关节松弛而引起的腰痛及下肢疼痛，有良好效果，是临床常用的一种治疗方法。
针灸治疗本病，多以足太阳经穴位为主，以督脉和足少阳经瑜穴为辅；以舒筋活血、散淤止痛为法。
1 ．毫针
( l ）取穴：

颈肩腰腿痛应用诊疗学

… 场豁

笼创打主穴：膀胧俞、中普俞、腰阳关、次骼、委中。
配穴：大肠俞、小肠俞、白环俞、环跳、秩边、昆仑。
( 2 ）方法：每次选3 一5 穴，每日针治1 次。
( 3 ）手法：急性腰痛均用泻法。膀胧俞、中普俞均直刺1 一1 . 5 寸，使局部及臀部酸胀。腰阳关直刺0 . 5 一1 寸，使局部及下肢有酸、沉、胀感。
2 ．梅花针
( l ）取穴：阿是穴周围、腰部膀肮经线。
( 2 ）方法：阿是穴重叩，使局部皮肤发红或微出血，叩后可拔火罐。
3 ．耳针
( l ）取穴：腰椎、骸椎、神门、膀胧。
( 2 ）方法：每次选2 一3 穴，用强刺激捻转数秒后，留针30 min ，在留针期间，每隔5 一10 min 捻转1 次，并嘱患者活动腰部，每日治疗1 次。
4 ．头皮针
( l ）取穴：对侧下肢感觉区、足运感区。
( 2 ）方法：患者取坐位或卧位，每日治疗1 次。
( 3 ）手法：快速进针，刺人一定深度后快速捻转，不提插。持续捻转2 一3 min , 留针5 一1, 0 min 后再反复捻转。反复捻针2 一3 次即可起针。在捻针的同时，嘱患者活动腰部。荤5 ．腕躁针奢( l ）取穴：下6 、下5 。下( 2 ）方法：取患侧穴，针体与皮肤呈300 角，快速进针，针体应在皮下浅表层，针篷尖朝上，针深一般为，· 4 寸。一般无针感，不提插，不捻转，留针30min ，隔日，次。擅6 ．水针患( l ）取穴：阿是穴、膀胧俞、白环俞。
( 2 ）药物：当归、丹参、红花、川芍等中药制剂，5 ％一10 ％葡萄糖注射液，维生素B ，、维生素B12 等西药注射剂。
( 3 ）方法：每次选2 一3 穴，按各药不同用量准确注人穴位。注意严格消毒，勿注人血管内及关节腔，掌握适当针刺深度。
7 ．灸法
( l ）取穴：同毫针。
( 2 ）方法：常用艾条灸、艾灶灸、温针灸、温灸器灸。每次选2 一3 穴，灸10 - 20 min 或5 一7 壮，每日l 次。
( 3 ）禁忌：孕妇腰髓部不宜施灸。
（五）穴位注射
采用局部封闭治疗，由于药液很快达到关节或关节邻近的部位，故止痛消炎效果好。痛点局部注射醋酸泼尼松龙或醋酸氢化可的松或利美达松加普鲁卡因，每周1 次．3 一4 次为1 个疗程。
对骸骼关节进行封闭时，可在51 、2 平面，于棘突旁开2 cm 处，相当于骸后孔部泣．

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与皮肤呈45 。角，针头在骸骨与骼后上棘之间，经骸骼后韧带，即可至骸骼关节后缘（图16 一6 ）。（六）手术治疗
当非手术治疗无效、症状严重、对工作和生活影响很大时，可行骸骼关节融合术。

装砂·

1 ．麻醉硬膜外麻醉或全麻。叮2 ．体位俯卧位或侧卧位，术侧在上。图16 一6 骼骼关节封闭进针途径3 ．手术步骤
( l ）切口：以骼后上棘为中心，起于骼峙中部，沿骼峙向骼后上棘方向走行，至52 椎体棘突侧方2 cm ，向着股骨大粗隆顶端做一弧形的皮肤切口（图16 一7 ）。( 2 ）显露骸骼关节区：依切口方向切开皮肤、皮下组织直达骼峪，将弧形皮瓣向外侧牵开，显露臀大肌中上部、能棘肌筋膜起点、骼峙后半部及骼后上棘（图16 一8 ）。沿骼峙及骼后上棘切开骼骨骨膜，于骼骨外板骨膜下剥离臀大肌直至坐骨大切迹上方1 cm ，即可显露骼骨外板和骸骼关节后侧，此时用食指可触摸坐骨大切迹缘，至此再不要向下剥离，以免臀上、下动静脉损伤。

皮瓣

颈肩腰腿痛应用诊疗学… …

臀大肌

图，6 一7 皮肤切口

图16 一8 显露骸骼关节

( 3 ）进人骸骼关节：找到骼后上棘和骼后下棘后，分别于骼后匕棘和下棘横行向外凿开骼骨4 一5 Cm ，然后再将上述二凿骨线的外端连接在一起予以凿断（图16 一9 ）。因骨瓣的内侧有韧带软组织附着，故将此骨瓣翻向内侧（图16 一10 ）。

图16 一9 沿截骨线截断韶骨

图，6 一10 将骨瓣翻向内侧

球终

月尸．. . ～一一－- - - －一－～一

翅崎

此时骸骼关节完全显露。清除病变及关节面，露出松质骨后，再将骨瓣放回原位并

叩击使其嵌人以利于融合（图16 一11 ）。

图16 一11 把骨瓣放回原处

( 4 ）缝合：冲洗切口，彻底止血，放置引流管，按层缝合切口。
【 康复及预防】
（一）康复
髓骼关节是人体负重的枢纽，脊柱所承担的重量通过骼骼关节传导到下肢；足和坐骨结节所受之外力也通过骸骼关节传导到躯干。但骼骼关节结构稳定，活动范围微小，没有强大的外力作用是不易产生脱位的。因此，多数人认为，髓骼关节脱位与自体因素如内分泌、体质、先天和后天脊柱发育等有关。许多文献记载，许多产后妇女发生该病，多是因为怀孕和分娩时激素的分泌影响

第十六章下肢疼痛疾患

了骼骼关节周围韧带的稳固性，使其松弛而发病。在上述自体因素的前提下，外界因素如外力、手术、姿势不良等力学因素的参与，而诱发此病。
因此，髓骼关节脱位临床治愈后的康复治疗应着重在以下两个方面：
( l ）对仁述自体因素的治疗：上述自体因素给本病的发生奠定了病理基础，从中医学的角度看，这些自体因素不外乎两点：一是肾气本虚，骨发育不良；二是后天气血亏损，肝主藏血，由于肝肾同源，最终导致肝肾不足，筋骨失养。外力的作用仅为诱因。因此本病在临床治愈后，即骼骼关节复位后，则应酌情补益肝肾，强筋壮骨以治其本，防止本病的复发。以中药内治法为宜。
( 2 ）骸骼关节脱位复位后软组织损伤的治疗：骼骼关节脱位毕竟是在外力的作用下而发生的，而且本病的发生多伴有一定程度的软组织损伤，要重视本病复位后软组织损伤的治疗，避免发生粘连，产生慢性疼痛的后遗症，同时，恢复软组织的生理功能，保护骸骼关节，可以防止本病的复发。此外，在复位的初期，以休息为主，并注意对腰髓和骸骼部的保护，而后期应在医生的指导下，加强腰背肌、腹肌和臀部肌群的锻炼，加强对腰骸、骼骼关节和耻骨的保护功能，有着不可忽视的作用。
（二）预防
1 ．未病先防本病的发生，虽因外力所致，但患者的自体因素才是本病发生的病理基础。即肾气本虚，骨发育不良或后天气血亏损，导致肝肾不足，筋骨失养。如大量的病例是产后妇女，因怀孕和分娩时激素的分泌影响了骼骼关节周围韧带的稳固性，使其松弛而发病就是极好的说明。因此，顾护肾气，避免劳损，强筋壮骨，是本病预防的关键所在。如妊娠或产后妇女，加以科学的保护和调养，避免肝肾的损伤，防止疾病的发生。此外，腰骸部肌群、腹肌和臀部肌群的功能锻炼，加强脊柱和骸骼关节的稳定性，对于预防本病的发生有着积极的意义。
2 ．既病防变

( l ）在孕期或产后发生的疾病应早期诊断，早期治疗，尤其是发生的内分泌失调及时予以调整和纠正，不仅有利于母子健康，而且可以预防各种并发症，也包括本病的发生。
( 2 ）对已经发生的骸骼关节脱位，应及时诊治。本病的早期治疗，不仅可以提高治愈率和疗效，而且可以避免因诊治不及时，造成长期的腰腿痛而难以治愈。

第六节股外侧皮神经卡压综合征

股外侧皮神经卡压综合征是指该神经在途经之处因致病因素卡压引起的神经功能障碍。该病临床比较常见，主要症状为大腿前外侧疼痛及皮下感觉异常的一种综合征，称股外侧皮神经卡压综合征。
在股部可将股外侧皮神经分为主干型（占42 . 5 % ）和无主干型（占57 . 5 % ）两类。主干型以一粗大主干越腹股沟韧带至股部，再分为前、后两支（占25 % ）或前支、中间支、后支（占22 . 5 % ）两种形式出现。
主干型的横径平均为4 . 4 mm ，前后径平均为0 . 9 mm 。主干在距骼前上棘10 mm 处跨越腹股沟韧带进人股部，经缝匠肌的前面或从肌的后面穿过该肌上部，行于阔筋膜两层之间，在股部的长度平均为18 mm ，多数在穿人浅层以前即分为2 个或3 个分支，少数以主干的形式穿出深筋膜。
前支的横径平均为2 . 5 mm ，前后径平均为0 . 8 mm 。无主干型的前支在距骼前上棘13 . 8 ( 6 , 1 一犯．0 ) mm 处越腹股沟韧带至股部，行于阔筋膜两层之间。在骼骸连线（骼前上棘与骸骨外侧缘的连线）的上1 / 3 ，股外侧皮神经基本上与此线段平行，绝大多数在其内侧10 mm 的范围内下降，布于大腿前外侧部皮肤。在股部它的长度平均为0 . 85 ( 1 2 . 7 一257 ) mm 。穿阔筋膜浅出的部位距骼前上棘70 . 4 ( 17 一190 ) mm 。后支的出现率为100 % ，横径平均为2 . 4 mm ，前后径平均为0 . 7 mm 。无主干型的后支在距骼前上棘9 . 3 mm 处越过腹股沟韧带进人股部，于距骼前上棘30 . 7 ( 1 . 0 - 80 . 0 ) : nm 处，骼骸连线内、外侧各约4 mm 的范围内，穿深筋膜至浅层，布于大腿外侧上部的皮肤。此神经在股部的长度平均为30 . 0 ( 4 . 8 一141 ) mm 。
中间支的出现率为40 % ，横径平均为1 . 8 mm ，前后径平均为0 . 7 mm 。无主干型中间支在骼前上棘12 . 2 ( 4 . 0 一16 . 4 ) mm 处越过腹股沟韧带至股部，行于阔筋两层之间，于距骼前上棘63 , 1 ( 13 一126 ) mm 处，骼骸连线内、外侧各约4 mm 的范围内穿深筋膜至浅层，分布于大腿前外侧部皮肤。此神经在股部的长度为93 ( 42 一2 巧）mm 。股外侧皮神经自腰大肌外缘走出后，在骼肌表面、肌筋膜之下走向外下方，在骼前上棘内侧越过旋骼深动静脉，于腹股沟韧带外端附着点下后方通过，进人大腿，穿过缝匠肌和阔筋膜，布于大腿外侧面皮肤，其下端可达膝关节附近。有时，神经穿过腹股沟韧带外端附着点两部分纤维之间的狭窄裂隙中向下进人股外侧部。该神经在骼前上棘下穿过腹股沟韧带时，几乎由水平位骤然转变成垂直位下降。穿过缝匠肌处时可有变异，走行于诸肌之上面、浅层或深层。大约在骼前上棘下10 Cm 处，分成前、后2 支，前支

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笋

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肇

第十六章

下肢疼痛疾患

分布于股前外侧皮肤，向下达膝部；后支分布于臀外侧面和股上2 / 3 外侧皮肤股外：. 皮神经在骨盆内行程长，出骨盆人股部形成角度，人股途径有变异，因此，多种因素可导致神经卡压征。
【 病因及病理】
（一）病因
股外侧皮神经为感觉神经，来自LZ 、3 脊神经后根，沿腰大肌外缘斜行，穿过骼肌深面至骼前上棘达股部，最后穿出阔筋膜分布于股前外侧皮肤。该神经行走通道中，如有腰椎椎体增生性病变和（或）软组织的纤维织炎、腰带过紧、侧卧硬板床等直接压迫，均为常见的发病原因。
其他如妊娠，腹股沟疵以及局部感染、着凉、嗜烟、酗酒等都可能成为病因。（二）病理
常见致压原因有：
( l ）股外侧皮神经在出骨盆人股部有成角，加之解剖变异，当肢体活动、体位不当时，神经受到持续性牵拉、摩擦、挤压等，造成局部组织水肿，瘫痕形成，肌筋膜鞘管增厚，引起神经卡压。
( 2 ）骨盆骨折、肿瘤、异物、石膏压迫股外侧皮神经，引起卡压。
( 3 ）手术切取骼骨时，刺激或局部瘫痕粘连压迫神经。
( 4 ）外伤或血友病发生的骼腰肌筋膜内血肿，可引起本征。
【 临床表现及诊断】
（一）临床表现
临床表现主要是大腿外侧麻木、刺痛或烧灼样疼痛，阵发性或持续性疼痛；走路、站立时疼痛加重；坐位、卧位时疼痛减轻或消失；髓关节过伸时疼痛加重。骼前上棘内下方有压痛点，向下放射，但不超过膝部。该处TinelS 征阳性，股前外侧感觉减退或过敏。后伸髓关节、牵拉股外侧皮神经时，症状加重。骼前上棘下方有软组织异常改变。为了明确诊断，了解致压原因，应进一步用X 线检查腰椎、骨盆及髓部有无骨性病变，或采用其他诊断技术排除肿瘤、结核、炎症或血友病等。
（二）诊断
( l ）腰臀部闪挫扭伤或经常弯腰、坐位，使软组织短缩，软组织张力增加致劳损。( 2 ）臀部酸痛、刺痛或撕裂样痛，急性期较剧烈，并向大腿前外侧放射，疼痛超过膝部，疼痛部位深、分界不清，伴麻木。
( 3 ）起坐、弯腰、患侧直腿抬高均受限，但无神经根痛征。骼峙中点直下可触及一滚动、条索状、增粗的股外侧皮神经，并有疼痛和压痛，其周围组织有炎性肿胀。【治疗】
（一）手法治疗
1 ．方法一
( l ）治则：活血通络，解痉止痛。
( 2 ）取穴及部位：患侧居骼、环跳、牌关、伏兔、梁丘、阴市、风市、膝限关、臀部、股后外侧部。

( 3 ）手法：按揉法、点按法、攘法、拿法。
( 4 ）方解：环跳、居臀为主穴。二穴共用有疏经活络，松解粘连，宣痹止痛的作用。脾关、伏兔、梁丘、阴市为足阳明胃经瑜穴，胃经为多气多血之经，有健脾和胃，益气养血的作用，四穴又位居患部，疏经通络，消除痉挛，祛除股外侧皮神经的卡压所致的疼痛，恢复股外侧肌肉的弹性，是为辅穴。风市、膝阳关为足少阳胆经愉穴，胆与肝相表里，肝主筋，推拿以松解粘连，缓解痉挛以益气养血，消肿止痛，是为佐使。诸穴共用疏通通络，活血养筋，解痉止痛，解除神经卡压，消除疼痛。
( 5 ）操作：
l ）患者俯卧位，用掌根轻轻按揉臀部股后外侧部，点按环跳穴。2 ）患者俯卧位，用弹拨法沿臀大肌纤维方向和与之垂直方向轻快柔和弹拨，再按揉臀部。
3 ）患者侧卧位，用轻手法点揉法施于骼前上棘内下方以放松肌肉，然后，在骸关、伏兔、梁丘、环跳、居骼、阴市、风市、膝阳关等穴按揉，并自上而下在股外侧施以揉法，以透热为度。
2 ．方法二神经复位手法按神经疼痛点的体表投影处，找到滚动或高起的条索状神经，再找出移位前的神经沟痕，将神经近侧向上推拉，用指将神经推回原位，再顺向加压，痛立即减轻。
（二）药物治疗
药物可口服维生素B ，制剂等。
（三）封闭治疗
痛点激素封闭5 dl 次，做2 一3 次。
（四）针刀治疗
患者仰卧位，进针点选择在骼前上棘附近骨面上的压痛点或软组织钝厚处，骼前上棘内下方软组织压痛点，大腿外侧不适。刀口线与股外侧皮神经走行一致，与腹股沟韧带纵轴垂直。骼前上棘处深达骨面，骼前上棘下方软组织深达病灶。内手法为纵行切害」，横行推剥几下。
（五）其他治疗
( l ）消除病

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