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下肢疼痛疾患

痉挛痛常发生在夜间，剧烈痛感使患者痛醒，可持续数分钟至20 min 左右，不砚二．夏作，睡眠时足跟不自主牵伸可诱发痉挛痛，其发生原因，可能为神经肌肉接头处代忿一物堆积或代谢规律变化所致；间歇性疼痛：在病变的早期有时会出现无诱因自动缓兰期，多在卧床休息数日后出现，疼痛可完全或大部分缓解。随病情的进展，这种疼痛间歇期逐渐缩短，转变成持续性疼痛；休息痛：一般发生在病变急性进展期，不仅在活动后疼痛加剧，休息时亦不减轻，特别在夜间，更是痛不可挡，彻夜难眠此与精神因素和环境条件有一定关系，白天精力比较分散，夜间则比较集中，越怕痛越感觉疼痛不可忍耐，有时虽可勉强人睡体位稍一变动就会痛醒，另外就寝时血压偏低，原本缺血的组织缺血状态更加严重，使疼痛加剧。
( 2 ）跋行：
l ）痛性跋行：与疼痛呈平行性存在。早期是一种功能性改变，在严重时需要拖拽来挪动患肢，形成特殊的痛性拖拽样跋行，或借助支具行走。
2 ）间歇性跋行：与间歇疼痛一致，可突然发生又突然消失，有的患者在休息后，疼痛状态缓解，踱行亦随之减轻或消失。
3 ）短缩性跋行：股骨头病变塌陷以后，虽病情稳定，但由于下肢短缩，出现跋行，塌陷比较轻微时，病变关节面经过软骨再生，关节间隙可相对增大跋行可望有所改盖
4 ）混合性跋行：股骨头病变得不到及时控制，中晚期在痛性跋行基础上又出现股骨头塌陷而引起下肢短缩，呈混合性跋行，患者行走更加困难多需双拐才能行动。5 ）髓功能障碍：中晚期患者髓关节功能由受限逐渐进展到严重的功能障碍，髓关节伸屈、抬高、内收外展、旋转等都受到影响，初期与肌肉痉挛及疼痛而诱发的被动性关节制动有关，后期则是关节囊、股骨头及骸臼畸形所致，髓关节支撑能力下降，行走困难不能负重，严重时瞬间支撑能力亦丧失，导致患肢残疾。
6 ）肌肉松软无力：早期患肢疼痛出现不久，即伴有患肢无力，肌肉松软，随之皮肤无汗而发冷。由于股骨头缺血性坏死难以忍受的剧痛，对上述症状多不引起重视，但在中晚期患者就诊时已经能明确讲述出皮肤干燥苍白，发凉无汗，怕冷恶寒而喜热，肢体变细，肌肉松软萎缩，活动无力等，表现出进行性肌营养不良症状，说明患肢整体供血不足，引起这些改变根本原因为髓关节制动及肢体运动减少。
3 ．恢复期（康复期）
( l ）起步痛及起步跋行：治疗后期或停药早期，进人康复阶段时，临床症状已经基本消失，行走疼痛不明显，但在由坐位或卧位改变姿势准备起步时及迈出的第1 一10 步内发生一过性疼痛及跋行。这种起步痛主要发生在中晚期患者康复期由于股骨头变形及不全脱位，使髓关节正常位置关系发生变移，同时股骨头新关节面凸凹不平，与髓臼在短时间内不能完全吻合，在这些因素影响下，髓关节由一个比较固定位置变化时．天能马上适应新姿态，这种短时间不适应，就产生了起步痛和起步跋行，当髓关节经过粗时间运动，逐渐适应这种新姿态时，疼痛就会自然缓解，踱行也随之好转。( 2 ）疲劳性酸软痛：疲劳性酸软痛是指治疗后期或停药后，患者在行走及清获奋大时自感患肢酸软疼痛无力，可伴有腰骸部酸胀痛感，休息后缓解消失，是康夏二二苍· 二

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1 月甘

… 第十六章

一种必然状态，由于患者在疼痛极期活动减少，患肢肌肉严重萎缩，肌细胞呈营养不良，供血不足，代谢产物容易淤积。当患肢活动开始增强时已经萎缩、营养不良的肌细胞不能完全满足运动量增加所需要能量，更主要是肌无力造成的严重供血不足，酸性代谢产物大量堆积，而产生上述酸软胀痛症状。
( 3 ）瞬间跋行：指治疗后期或停药后在行走中突发似闪电样的髓锐痛，使患肢出现瞬间疼痛性跋行，有时与地面不平、抬脚过高、下落时脚掌着地较重、震动病髓有关，但大多无明显诱因。本症状发生机制可能与以下因素有关：① 股骨头关节面不平，软骨坏死修复不全，神经末梢裸露，当其与髓臼中某一点碰撞时，发注剧痛。② 股骨头变形，新压应力点初步形成，但承重能力脆弱，或新压应力点又发生轻微转移。③ 由于股骨头变形脱位，髓关节失去原解剖形态，关节周围软组织的位置关系也会发生一些相应变化，变化后新位置还不适应髓关节活动状态。
( 4 ）髓弹响：一般在病变晚期出现患者运动时，髓关节活动到一定方位时发出一种“咔咔”的响声，常见于屈曲稍外展位置，一般不疼痛亦无明显不适感，但会给患者带来心理上的压力，这种髓弹响可能与股骨头和髓臼变形、关节软骨及滑膜变移有关，是形成骨性关节炎的一种临床表现，持续数月乃至年余，通过股骨头病变的修复改建会逐渐消失。
( 5 ）再发性疼痛：再发性疼痛指在股骨头缺血性坏死患者治疗期间或停药后，疼痛已经基本缓解消失或明显减轻，而突然发生的持续性疼痛。在疼痛极期，疼痛自我保护意识强烈，为了缓解或减轻疼痛，常采取一些防护措施使髓关节免受损伤，但通过治疗疼痛明显缓解，从心理上放松了对外界损伤防护，同时也由于疼痛缓解，患者活动范围加大，一些在疼痛极期不能参与的活动，现在已经能比较顺利完成，机体活动量增大，受到损伤概率也会随之加大。临床常见如：跌倒、碰撞、挤压、性生活、负重、重力按摩、扭闪等损伤，在工常情况下，这些不足以引起人们重视的外界刺激，都能够引起再发性疼痛，在临床观察中发现这些再发性疼痛几乎全部由于髓关节轻微挤伤所引起。
关于再发性疼痛发生机制目前尚未见报告，从理论上讲可能和以下两点有关：① 股骨头急性缺血，由于股骨头形态改变，修复和改建尚未完全成熟，位置相对变异的股骨头血管和增生毛细血管网不健全，在髓关节瞬间位置变异时，使血管毛细血管网发生急剧变化，如动脉扭曲痉挛，静脉淤血，使血液供应受阻，从而发生急性继发性股骨头供血障碍，由于急性缺血而发生剧烈疼痛。② 新压应力点再次变移，中晚期患者由于股骨头形态变移，原压应力点已不存在，残缺的股骨头在修复过程中，逐渐形成新压应力点，这个新压应力点要经过相当长时间逐步锻炼才能适应髓关节自身需要，才能有效承受不同平面作用力，由于新压应力点尚未成熟，在髓关节受到外界力的作用时，极有可能发生再次变移而产生剧烈疼痛，在确定再发性疼痛时一定要除外股骨头或其他组织实质性损伤，必要时要摄片对照，以免误诊。
（二）体征
体格检查：早期髓关节活动可无明显受限，随疾病发展可有内收肌压痛，髓关节活动受限，其中以内旋及外展活动受限最为明显。局部深压痛，内收肌止点压痛，部分患

颈肩腰腿痛应用诊疗学

… … … … … … 一谕

11 翻

者叩痛可呈阳性。早期由于髓关节疼痛、ThomaS 征、“4 ”字试验阳性；晚期由于狡分头塌陷、髓关节脱位、AlliS 征及单腿独立试验征可呈阳性。其他体征还有外展、夕卜丈受限或内旋活动受限，患肢可以缩短，肌肉萎缩，甚至有半脱位体征。伴有髓关节脱仁者还可有Nelaton 线上移，Bryant 三角底边小于5 cm , Shenton 线不连续。（三）检查
1 . x 线片检查
( l ）股骨头坏死的X 线表现：X 线片诊断，检查方便，费用低，无论在综合性或地方基层医院都可以广泛采用。X 线片可对关节面形态、关节间隙及骨结构进行观察研究。它反映了骨小梁结构功能性改变，是所有骨关节疾病诊断的初步检查，如阴性并不能认为是正常的依据，因为X 线片是对骨内矿物质含量即钙质含量的反映，而在股骨头缺血性坏死的早期阶段只有骨组织的死亡而无骨修复，此时无骨的矿物质含量的变化，因而无法在X 线片上显示。只有活骨组织对坏死组织进行修复，引起骨坏死区及周围的矿物质含量有较大变化时，在X 线片上才能显示。
由于X 线片的精确胜和客观性，因此它在任何一种分类系统中都被认为是最重要的判断标准。但在骨修复开始以前，不显示任何影像学的改变，故对早期诊断意义不大。
临床症状的轻重与X 线所见常无一致的关系。
l ）早期：X 线检查可能无阳性发现，故对有临床症状者，不能否定此病的存在，应密切随访。当有X 线阳性表现时，显示为患侧股骨头骨髓较小，变扁，密度均匀增高，骨小梁消失，股骨颈变粗而短，骨箭线增厚而不规则，附近骨质疏松且可有囊样改变，出现关节囊肿胀，关节间隙增宽。

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！第十六章

下肤疼痛疾患

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图16 一13 左股骨头无菌性坏死

左股骨头变扁、碎裂

2 ）进展期：骨髓坏死与修复、再生同时进行，而以修复再生为主，表现股骨头坏死加重，密度明显增高且不均匀，外形更扁而不规则，由于肉芽组织伸人进行修复而形成节裂，且出现数量不等的新生骨，股骨更短而粗，局部骨质疏松囊样变更显著，骨髓线宽而不规则，有时出现早期愈合，关节间隙正常或稍宽（图16 一13 ）。3 ）晚期：随着病程进展和修复，软组织肿胀逐渐消退，由于长时间的废用性萎缩，髓部及骨盆诸骨骨质普遍疏松，股骨头坏死骨被吸收，节裂消失。由于新骨重新形成，股骨头逐渐恢复其光滑整齐的外缘，但仍留下覃状畸形。为了适应股骨头形状，髓臼也变扁变浅，几外形不规则，关节间隙正常，或形成半脱位后继发退行性骨关节病，但从不发生关节强直。
( 2 ）股骨头缺血性坏死塌陷的预测：如何预泪贡一

头坏死后塌陷，是临床中的重要问题，蔡汝宾、聂强德根据对103 例股骨颈骨折苦泛头坏死塌陷的长期随诊，提出了早期预测股骨头塌陷的指征。
l ）塌陷发生的时间：平均发生在骨折后34 个月，最短12 个月；发生在专扦

5 年者占93 . 2 ％作者认为：认识这个时间因素是早期发现股骨头塌陷的前提，在骨折愈合至少需每半年摄X 线片复查一次，直至5 年，以便及早发现股骨头塌陷：2 ) “钉痕”出现，内固定钉早期移动常为骨折不愈合的征象，但当骨折愈合后再发现钉移动，则可视为塌陷的早期征象。紧贴钉缘的松质骨常形成一条硬化线，当钉移动时此硬化线离开钉缘，在X 线片上清晰可见，称为“钉痕”，这一特征较临床诊断塌陷，平均提前17 个月。
3 ）疼痛：骨折愈合后再次出现疼痛者，应及时摄X 线片检查。约有86 . 4 ％的患者在塌陷前有疼痛记载，平均提前13 个月。
4 ）股骨头高度递减：股骨头塌陷是一个细微塌陷的积累过程，因此股骨头高度的动态变化能更准确的显示这一过程，有可能在X 线显示肉眼形态改变前作出预测。为此，有关专家设计了一种测量方法：即取旋转中立位髓关节正位片，由小粗隆上缘( O ）至大粗隆（B ）连一线，再由O 向上与OB 垂直划一线与股骨头表面相交于A （图16 一14 ）。

按X 线片顺序分别测量AO 与OB 长度，用AO 表示股骨头的高度。如投照规格一致，即OB 长度不变，可由AO 直接读出股骨头高度的变化。结果发现AO 缩短，比原诊断塌陷提前12 . 8 个月。
5 ）硬化透明带：股骨头塌陷前呈现对比明显的硬化透明带。硬化透明带的出现说明由活骨区向死骨区扩展的修复过程缓慢或停止，致使新生骨在边缘堆积，形成一个明显的硬化透明带，预示股骨头即将塌陷。硬化透明带的出现距临床诊断平均提前10 . 7 个月。

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图16 一，4 股骨头高度测量法

2 . cT 检查cT 扫描主要靠骨小梁的形态分布即放射状排列的骨小梁改变的情况及骨性关节面中断、破坏等征象诊断股骨头缺血性坏死。
CT 成像对组织有较高的分辨率，能清楚的显示不同组织，特别是观察股骨头坏死病变所在的位置及范围，可以为手术治疗方法的选择与定位提供参考。CT 扫描显示骨坏死区内增生、硬化、碎裂和囊性变等，较常规X 线更为清晰，更可以进行定位，因此对治疗方案有指导意义。
但CT 同样要等骨组织在X 线上的密度发生改变时，才能作出诊断，同时对髓关节、髓臼的整体情况观察不足。因此，CT 检查不适用于股骨头坏死的早期诊断。( 1 ) CT 检查的适应证：
l ）髓部有主要症状，而常规X 线检查未见异常；尤其是酒精中毒、类风湿性关节炎、高脂蛋白血症、大量或长期激素治疗中及治疗后、全身性红斑狼疮、血液病等多种疾患的患者，髓部有明确的创伤史，以及对侧已有骨缺血性坏死者。
2 ）凡临床怀疑或常规X 线检查疑有股骨头无菌性坏死的患者。
3 ）手术前明确骨无菌性坏死的范围，为手术方案制订提供可靠和详细的资料。( 2 ）股骨头的正常与坏死的CT 表现：CT 扫描横断面图像上正常股骨头位于髓臼中心，在不同层面上可显示为球形或球钩形，周边是纤细的高密度骨皮质，光滑锐利，

颈肩腰腿痛应用诊疗学… …

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内侧可见圆韧带窗，中央骨小梁密集成为致密之中心骨团，自此致密中心向外有呈叹布状或伪足样分支排列的骨小梁，骨小梁由粗变细连续向四周延伸直达骨皮质处，称之刃“星状征”。当扫描至在粗隆出现后的层面中，星状征可略粗大而不规则，于股骨头屁前、内后侧可见一大半圆形排列之高密度骨小梁带，与骨皮质间略有距离，边缘不十分锐利，与骨皮质一起共同形成似双环现象，称之为“双环征”。

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… l 第十六章下肢疼痛疾患

图，6 一15 双侧股骨头无菌坏死双侧股骨头形态尚完整，星状征消失，内有多发小囊状低密度区

图16 一16 右侧股骨头无菌性坏死右侧股臀头变形，内有多发囊变区，髓臼骨质增生伴有小囊状改变．关节囊肿胀，间隙变窄

CT 表现分为早期和晚期两个阶段。早期阶段股骨头完整无碎裂或仅有轻微的散在碎裂，股骨头骨小梁所形成的星状征形成消失，从股骨头中央到表面有点片状高密度骨增生影，星状征的周围部位呈丛状改变或相互融合。Dilhmann 提出星状征分支或丛状和分支融合是股骨头无菌性坏死的早期CT 征象。晚期改变为股骨头碎裂变形，碎骨片之间有骨质吸收区，呈不规则低密度囊变区（图16 一巧），星状征明显变形或消失，丛状影和骨小梁融合不仅发生于星状征中央，亦见于其周围区。晚期可有关节间隙变窄，关节内有积液时表现为关节囊肿胀（图16 一16 ）。轴位CT 成像对于股骨头顶端，髓臼顶部和髓臼前后缘方面则由于部分容积效应而不易显示，因此对于是否有股骨头顶部塌陷显示困难。而这些部位是髓的主要负重部分，也是股骨头无菌坏死最先有改变的地方，Mag 记等推荐多平面图像重建技术，如矢状面或冠状面重建，认为这种技术能提供其他检查手段不能提供的信息，从而弥补了这一缺陷。同时还可显示整个股骨头和髓臼的轮廓、髓关节间隙的改变，可以更多的

发现临床和平片未怀疑到的很早期的股骨头无菌坏死，并可显示软骨下潜在的损害，如半月征或边缘征，提示即将来临的股骨头塌陷。
三维CT 成像图像逼真，直接体现出人体的三维立体结构，而且图像可以旋转而从多角度观察，因此对于股骨头外形，关节间隙的改变均能较好显示，并且可以显示股骨头表现的囊状区，但三维CT 成像对早期病变无诊断价值。
当疑有股骨头无菌性坏死而行CT 检查时应常规结合多平面重建进行图像分析．有助于明确病变范围。准确地进行分期，为制订治疗计划提供可靠依据。
3 . MRI 检查由于MRI 具有较高的软组织分辨能力．其对股骨头缺血阵夕花三

早期诊断在临床症状出现前一段时间即可显示，而在X 线片检查中尚属正常。部分病例在核素骨扫描中也不能诊断。
MRI 能对骨髓坏死组织进行检查诊断，MRI 高信号反映的是股骨头骨髓脂肪坏死细胞部分，而硬化骨及坏死骨髓碎屑及纤维组织则呈现低密度信号，由于MRI 所具有的清楚的软组织分辨能力，故反映病变区域的组织学方面的变化有着独特的优越性，无假阳性其与同位素相比更为敏感，加之具有轴位、矢状位、冠状位多平面扫描，参数多，使其成为目前诊断早期股骨头缺血性坏死最为敏感而准确的方法。MRI 在骨坏死早期能提供有关骨生理变化的信息（与骨位素相同），而在骨坏死晚期又能提供在解剖方面的改变，可见MRI 具有其独特的优越性。
4 ．放射性核素成像核医学骨显像的基本原理是当示踪剂进人人体后，部分进入骨组织，与骨的经基磷灰石晶体结合，可大量固定于脱水骨和新生骨的表面。在动态相中，其放射后性曲线主要反映股骨头血管的血流量。当血流受阻时，血流量减少，秒时间活性曲线下降或后移。在血池相中，主要反映股骨头静脉血流回流状况，如股骨头静脉血流淤积不畅，则放射性强度明显增高。
膺股骨头缺血性坏死早期，局部血供和代谢低下，患侧股骨头对放射性核素的摄取减爆少· 患头／健头比降低· 目一可根据患头／健头比降低的幅度，判断缺血性坏死的严重程澳度· 以后，坏死区出现修复反应，组织学上主要表现为骨髓脂肪· 成纤维细胞和成骨细暴胞等增生，死骨边缘可有新骨形成，这些因素均可使骨显像表现为患侧股骨头放射性浓攀聚，患头／健头比增高·
｝核素骨扫描在股骨头血供减少，而无早期临床症状时即能显示病变。可对早期怀疑… 有股骨头缺血性坏死的患者，如长期服用激素、长期大量饮酒及患有减压病的患者进行{ 5 ．豹字减影l 介1 管浩影数字减影而管浩影fDigital Suhtraction AngiograDhv . 一DSA ）通过其高选择性的动脉造影，可清楚显示股骨头的血液供应，其与核素髓关节扫一描相比，它具有良好的空间分辨力，结合X 线片· CT 等检查可为治疗方法的选择提供｛有效证据
{ DSA 可清晰显示股骨头上、下关节囊动脉的血液供应情况，为手术、治疗的选择· 提供良好而确切的提示。
… 月；骨＿。端的动脉走行位置及分布较规则，行径较直，可由曲度自然的弧形弯曲，连… 续良好· 目前股骨头缺血性坏死的病因，多数学者认为是供应股骨头的血液循环受到损｝害。因此，行动脉造影可发现动脉的异常改变，为早期诊断股骨头缺血性坏死提供依… 据。
｝方法：会阴部备皮并做碘剂过敏试验。局部麻醉或硬膜外麻醉。经皮行股动脉穿一
一刺。

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