咸阳杨仨疼痛医院

梨状肌在人体上虽然其体积和作用不很重要，也不为人们所注意，但由于它发生解霄音。变异，或因外伤、劳损等原因引起梨状肌水肿、肥厚、变性及挛缩；压迫梨状肌内坐灌骨神经及其营养血管，致局部循环障碍及淤血、水肿等疾病后，给人们造成的痛苦和不辱良后果在软组织诸伤病中较为严重，表现也较复杂，所以临床卜把由于梨状肌问题而引霆起的疾病统称为梨状肌综合征属于中医痹证或伤筋范围，绝大多数患者为中老年人· 迄在临床实践中，一些临床医师对此病认识不足，往往误诊为“坐骨神经痛”、“风湿性｛坐骨神经炎”、“黔肌筋膜炎”、“风湿性肌炎”等，致使治疗措施不妥、拖延病程，使一梨状肌由急性损伤转为慢性过程，从而增加了患者的痛苦、
」【病因】
｛梨状肌分布于小骨盆内面，起始于52 、S ，、54 前缘，穿过坐骨大孔，把坐骨大孔分｝为卜下两部分，称为梨状肌仁孔和梨状肌下孔，止于股骨大转子卜方主要作用为收缩｝时使大腿外旋。
一坐骨神经由L4 及LS 腰部脊神经以及S 」、52 、53 脊神经分支组成，大部分（71 . 7 % ) 全部由梨状肌下孔穿出；但也有少数（1 9 . 3 嘴）坐骨神经分为二支，一支有梨状肌下一孔穿出，另一支在梨状肌中间穿出；也有部分（5 . 7 % ）坐骨神经一支由梨状肌［孔穿，出，另一支在梨状肌下孔穿出，极少数（3 . 3 % ）坐骨神经全部在梨状肌中间穿出戈图, 16 一1 ) ：因此，在某种情况下，为完成某种动作，梨状肌急剧地不协调地收缩，被动。或主动地突然牵拉，使梨状肌肌膜破裂，产生局限性肌束隆起如髓关节急剧外旋、众｝式旋转提位、坐式旋转躯干，后伸、外展、起立动作，等等，皆可造成梨状肌损伤，使｝该肌痉挛、充血（水肿），此外，梨状肌受骸尾神经支配，5 ．、52 神经受压，皆可造成一局部肌肉营养障碍，梨状肌弥散性肿胀，也司直接影响到梨状肌上、卜孔通过的神经、… 血管，使相应的神经、血管受压，产生症状‘图，6 一2 )
1 【病理生理】
… （一，生理
｝梨状肌起自小骨盆的后内面，即52 、53 、54 椎体的前面，沿小骨盆壁后外下移行逐1046

渐集中，后从坐骨大孔中间穿过而将坐骨大孔分隔为上下两孔，最终以狭细的抵止腿止于股骨大转子，其作用在伸髓时能使髓外旋，屈髓时能使髓外展。
梨状肌在后面与低骼前韧带相紧贴，而前面有5 ．、52 、53 骨氏神经通过，并隔盆部的腹膜和筋膜与盆腔内的直肠、膀恍和女性生殖器官相毗邻在梨状肌卜孔（上缘为大坐骨切迹，F 缘为梨状肌仁缘）中有臀卜动脉、静脉和臀下神经（支配臀中、小肌及阔筋膜张肌）通过在梨状肌下孔（巨界为梨状肌下缘，下界为坐骨棘和版棘韧带）中有坐骨神经、股后皮神经、臀下神经（支配臀大肌）和臀下动静脉以及阴部内动脉通过。
人体的个体差异很大，常常有神经和血管的先天性变异，如坐骨神经在未出坐骨大孔之前就分为三支，也有经梨状肌L 孔或穿过梨状肌肌腹而出』旨盆。我国潘铭紫医生在尸体解音j 统计中发现这种先天性变异的情况约占40 % :
梨状肌表面投影：由骼后l ．棘至尾骨尖作一连线，在距骼后仁棘3 Cnl 处的连线土＿为一标点，该点至股骨大转子的连线
梨状肌和坐骨神经的关系，卜海静安医院通过184 例梨状肌切断术与坐骨神经松钾术的观察，按解别关系分为4 种不同类型：① 坐骨神经全部由梨状肌下缘穿出者计132

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〔临床表现］
（一）临床症状体征
梨状肌损伤后常波及L 、一卜孔所通过的神经、血管，所以除局部症状外常表现出义、」应的神经压迫症状。
( l ）有长期慢性反复发作史，可长达数年或数卡年，青壮年男性多见。大部分思者有扛重物或蹲、站，下肢“闪”、“扭”等外伤史；也有的仅有夜间受凉史或妇女有盆腔炎病史·
( 2 ）自觉患肢变短，行走跋行。患侧臀部有深在性酸胀，伴一侧下肢沿大腿后面、小腿后外侧的放射性疼痛，偶有小腿外侧麻木或足趾的麻木二
( 3 ）腰臀部疼痛向小腹及大腿外侧放射，会阴部不适，阴囊、翠丸抽搐，举阳不．能（由于梨状肌弥漫肿胀或痉挛，压迫阴部神经或影响r 阴部神经的血液供应所引起），使患者处于强迫体位，走路时身体半屈曲、鸭步移行步态。双足并拢，患肢外旋疼痛加剧，这主要是梨状肌紧张刺激坐骨神经所致。l ( 4 ）严重者臀部呈“刀割样”、“跳脓样”剧痛，双膝跪卧，夜不能眠，双下肢屈l 曲，生活不能自理。｝( 5 ）大小便或大声咳嗽增加腹压时，压力经小骨盆腔波及损伤的梨状肌，并使梨状肌与坐骨神经的关系紧密接触，造成沿一侧下肢串痛。
（二）检查草走路跋行或由他人搀扶，腰部一般无压痛点亦无明显异常，患侧臀肌可有萎缩。于罩骼后上棘至尾骨尖连线中点再与股骨大转子连线，双拇指触诊在梨状肌走行位置上，可下触到高起的成条索或束状肌束，钝厚，周围组织松软，有明显压痛；梨状肌肌腹弥漫性暨肿胀，指拨肌束弹胜变差，疼痛明显；或梨状肌成束状变硬、坚韧、弹性变低，无明显复压痛。直腿抬高试验，在60 。以前，损伤的梨状肌被拉长呈紧张状态，加强了与坐骨神患经的病理关系，所以疼痛明显；抬腿超过60 。以后，损伤的梨状肌不再继续被拉长，并且从解剖关系上看，梨状肌与坐骨神经的关系有所分离或松弛，所以疼痛反而减轻，与根性特征截然不同，易于鉴别。
( l ）腰椎摄片无异‘常。
( 2 ）肌电图提示潜伏期延长、震颤电位等神经受损表现。
( 3 ）梨状肌试验，即在大腿内旋位上做直腿抬高试验，比在中立位上做直腿抬高试验角度明显变小；在大腿外旋位上做直腿抬高试验，比中立位上的角度要大；常常在中立位上直腿抬高，以及直腿抬高加压试验亦为阳性。有些患者可有神经分布区域的感觉迟钝，个别患者可有患肢生理反射的异常。患肢内旋内收抗阻试验为｝‘日性。【诊断及鉴别诊断1
（一）诊断
梨状肌综合征缺乏特异的或典型的症状，诊断较困难。临床检查可发现臀肌萎缩，坐骨神经切迹处压痛等。
行直肠检查或阴道检查，[ l ］一发现梨状肌紧张或变粗，向骨盆壁加压，可引起典型压痛症状。若双侧均出现压痛，要考虑椎管狭窄的可能。

以下几种检查有助于梨状肌综合征的诊断：
1 . Fr ' h 。华试验患者平卧位伸髓，用力内旋髓关节，使梨状肌拉紧，压迫坐谓神经，出现症状，称为F 二iberg 征阳性
2 ．『 rhiele 试验患者平卧位，内收、屈曲、内旋髓关节，拉紧梨状肌，可使症状加重。
3 . Pace 试验患者坐位，双膝合拢，再分开，用力对抗医生双手向内的推挤（对如评｛l 力为髓的外展和外旋），出现力弱或有疼痛者为阳性，表示梨状肌功能失调。我们体会，直腿抬高试验阴性时，上述3 个试验如为阳性，即可确诊为梨状肌综合征；直腿抬高试验征阳性，上述3 个试验亦阳性，可能为继发性梨状肌痉挛，表示腰呱椎有病变
（二）鉴别诊断
本病通过病史、体征及检查即可作出明确诊断。应与下列疾病相鉴别。1 ．腰椎间盘突出症
( l ）腰椎间盘突出症有典型的与受压节段相一致的坐骨神经根胜放射疼痛症状与体征）腰部疼痛较为明显，月有反复发作史，卧位休息后症状有明显缓解( 2 ）体征可见患者有腰部畸形，腰椎棘突旁压痛阳性且向下肢放射，汽腿抬高试验阳性，加强试验阳性、
( 3 ）腰椎摄片有时可见髓核突出之椎间隙呈现前窄后宽。
( 4 ）脊髓造影、电子计算机断层扫描及核磁成像呈阳性影像
2 ．马尾部肿瘤疼痛明显，以腰部疼痛显著，较旱就可出现大、小便功能障碍疼痛特点为：休息时疼痛加剧，活动后症状反而有所缓解。以双下肢出现症状为多见椎管造影可明确诊断。
3 ．坐骨神经盆腔出口狭窄症本病有时与坐骨神经盆腔出日狭窄症不易鉴别近年来有人统称为“臀区综合征”；但仔细检查还是可以区分开的、
( l ）疼痛的性质：梨状肌综合征为干性痛，而盆腔出Ii1 狭窄症为丛性疼痛。( 2 ）下肢外旋试验：前者为阳性，而后者为阴性。
4 ．腰背筋膜炎
( 1 ）疼痛为酸困疼：在腰部两侧痛点较多而不定，睡到天快亮时加重，活动后沥轻，偶向臀部放射，一般无放射，无跋行，梨状肌试验阴性，大腿外旋抗阻试验阴性( 2 ) X 线片无阳性发现。
5 ．臀肌挫伤在臀部受伤的局部有胀痛、压痛，疼痛与休息无关，活动时加“或不加重，沿股外侧放射，但一般不超过膝关节，可有跋行梨状肌试验阴性大腿旋抗阻试验阴性：X 线片无阳性发现。
6 ．臀上皮神经炎有持续性牵扯痛，骼峙中点下2 cm 处有压痛，休息时减车腰前屈、左右旋转、侧弯时都加剧，沿腿后外侧放射，但不超过膝关节；可有破行，侧直腿抬高受限，但牵拉患肢时加重。大腿外旋抗阻试验阴性。X 线片无阳性发现7 ．腰椎小关节紊乱症起病突然可无明显外伤史，一般不出现坐骨神经痛，是，因为小关节的前方靠近神经根，所以，当小关节周围发生炎性浸润水肿时，可影

到神经根，此时如作腰后伸动作时，也可出现放射性坐骨神经痛。
8 ．椎管狭窄症分间歇性跋行和坐骨神经痛型。前者不能久站和走长路，一了行走一段路程后，就会出现下肢麻木无力，休息或下蹲后好转。后者有长期下腰海‘二石史，近期发生麻木腿痛，每遇蹲下或躺卧后恢复，多为双侧，可左、右交替。这两型有一共同特点，即一般情况下直腿抬高试验阴性。
9 ．腰椎间盘脱出症坐骨神经痛是出自受压的神经根，脊椎旁可有压痛和放射痛，严重者脊椎生理弯曲改变，并有侧弯，X 线片会有椎间盘脱出的X 线征象二目前cT 、MRI 的椎管造影术可确诊。梨状肌的局封不能缓解神经根的疼痛。
10 坐骨神经炎坐骨神经炎多由细菌、病毒的感染，风寒湿的侵袭，维生素的．缺乏而使神经发炎水肿所致，除有坐骨神经征外，以有沿坐骨神经径路的压痛为其特！点；} 11 ，髓骼关节错缝（位）① 多呈歪臀跋行；② 压痛点在骼骼关节外；③ 两侧骼｝后上棘不对称；④ 单腿负重试验多阳性；⑤ 直腿抬高试验多阴性或弱阳性；⑥ X 线片可｝有两侧骸骼关节不对称，或两侧间隙模糊。｝【治疗1
（一）手法治疗
1 ．方法一
川治则：舒筋通络，活血化淤，濡养经筋。苹( 2 ）取穴及部位：秩边、环跳、阿是穴、承扶、殷门、委中、阳陵泉、阳交、外鬓丘、悬钟等。下( 3 ）手法：攘法· 按压法、弹拨法、揉法、擦法。类( " ）方解：环跳为足少阳胆经瑜穴，又为足少阳胆经与足太阳膀胧经之会，有疏逗通胆经膀恍经经气，祛风化湿的作用。秩边为足太阳膀肤经喻穴，且位居病所，可行气患活血，舒筋通络，二穴共用有温通经脉，活血消肿，松解粘连解除坐骨神经卡压的作用阿是穴，是邪气所在之处，由此攻病驱邪外出，而“邪去正自安”。直接作用于患病部位，有温通经脉、行血散淤、舒经活络之效，可促进患部气血正常运行，经络通畅而痛止二承扶、殷门、委中共为膀胧经喻穴，可通调膀恍经经气疏散风寒之邪，通经活络以舒筋止痛，修复损伤的肌肉筋膜，恢复受压软组织的新陈代谢和正常活动功能阳陵泉为足少阳胆经之合穴、为筋之会，有舒筋通络、濡养经筋的作用。阳交、外丘也为胆经愉穴，有疏通经络、行血散淤的作用。七穴共用疏通膀肤经和胆经阻滞之经气，且温经散寒，松解粘连，消肿止痛，解除坐骨神经的卡压导致的气血阻痹，是为辅穴。悬钟为足少阳胆经喻穴，乃三阳经之络，又为髓会，有疏经通络、补髓壮骨养筋的作用，是为佐使二诸穴共用舒筋通络，活血化淤，濡养经筋，解除卡压引起的梨状肌肿痛及坐骨神经支配区域软组织的功能障碍。
( 5 ）操作：
1 ）患者俯卧位，术者用掌根推揉患侧臀部，放松臀大肌及臀中肌以疏解痉挛的又状肌
2 ）患者俯卧位，术者点按阿是穴、秩边、环跳、承扶、殷门、委中、阳陵泉阳

交、外丘、悬钟。
3 ）患者俯卧位，双手拇指与梨状肌垂直方向的缓缓弹拨，以患者耐受为度。4 ）患者俯卧位，沿下肢后外侧作拿法
2 ．方法二
( l ）治疗原则：根据病史及临床特点，触清病变部位，按不同情况以手法复位为主，辅以药物治疗。
( 2 ）操作方法：
1 ）梨状肌手法复位法：患者俯卧位，两下肢贴床，外展、外旋，两土肢后伸．肌肉放松· 术者顺患侧梨状肌表面投影，用一手拇指摘压触摸梨状肌肌腹情况，其拇指拨动方向与梨状肌纤维方向垂直。拇指首先深压皮肤，通过皮肤、皮下组织和臀大肌来觉察梨状肌肌腹情况，必要时拇指将指下皮肤、皮下组织和臀大肌一起拨动（拇指不能只在皮肤上揉擦），间接体会梨状肌损伤情况，仔细检查多可触及囊状的梨状肌纤维隆起，或弥漫性梨状肌肿胀，压痛十分明显，再触接原位的沟痕，一拇指顺纤维方向上牵，另一拇指将其按压于原位或松解、疏顺肌纤维，指下已感到肌束平复，用单拇指腹誓深压该病变部位不动，取镇定手法约’05 ，可解痉· 镇痛之后，再行患侧下肢的双手对袋拢抖动即毕·
擅2 ）分筋法：主要用于慢性梨状肌损伤，指触梨状肌成束状变硬、坚韧、弹性减低辱者施理筋分筋和弹拨手法（顺肌肉纤维垂直方向，左右分拨，再沿纤维方向顺压），使艺变硬肌束松解，粘连分离，恢复原舒缩机能。
} 3 ）手法治疗要领：患者体位要正确；医生检查部位要准确；重视梨状肌损伤部位… 微、田解音。位置的变化，施理筋、分筋手法日寸要深压，指拨舒］｝。；再镇定。漫胜损伤以分筋… 为主，辅以理筋· 镇定手法·
… 急胜损伤以理筋为主，辅以镇定手法· 弹拨歇L 纤维’一’次，且一忌揉擦· 遇至”一下歹“J 情况，可疑为解剖变异：① 无明显外伤史，一侧臀部伴有小腿胀、麻、痛为主；② 梨状… 肌紧张试验（十）；③ 直腿抬高试验60 。以上受限，60 · 以下疼痛减轻或消失，抬举不受… 。良；④ 双拇指角虫摸梨状。L 无明显月中胀，而在表面投影线：1 / 3 与2 / 3 交界处压痛明显，… 同时小腿伴有胀麻感觉·
13 ．方法三
{ ( 1 ）治疗原则：舒筋活络，活血止痛。
} ( 2 ）常用穴位：环跳、居骼、承扶、殷门、委中、阿是穴
} ( 3 ）常用手法：丁氏攘法、按法、揉法、弹拨法、擦法。
} ( 4 ）治疗步骤（患者取俯卧位）:
… 1 ）丁一氏攘法施于患侧臀部以及大腿后侧、小腿后侧以及小腿外侧，重点在臀部} 2 ）攘法施用同时配合做下肢被动旋转运动，幅度有小到大。
} 3 ）指按揉阿是穴、环跳、居骼、承扶、殷门、委中等穴。
} 4 ）肘压阿是穴处，不动约105 ，能解痉镇痛。
… 5 ）用肘尖或大拇指按在梨状肌阿是穴处，由轻到重，并进行垂直肌腹方向来回拨！动。
1 肥2

功53 一6 ）理筋，沿肌纤维方向用拇指罗纹面或肘尖作推压法· 一7 ）掌揉阿是穴处，以透热为度。
8 ）病久有粘连者，做伸屈膝关节被动运动或直腿抬高举扳法。
9 ）疼痛甚者，臀部加擦法以及湿热敷。
10 ）搓、抖下肢。
臀部弹拨时，患者疼痛较甚，因此必须配合搓法、擦法、揉法以及湿热敷，以缓解治疗时的疼痛。弹拨须在患者能忍受范围内进行，且不可使用暴力。
此外，患者注意避免或减少腰部运动，不可受凉，注意局部保暖。
4 ．方法四以舒筋通络，活血化淤，濡养经筋为治疗原则。
推拿，初病实证，手法稍重；久病虚证手法宜轻柔，但是要做到由轻到重，先放松后理筋，着力深沉而柔和，不用暴力。一患者俯卧位，两上肢自然放于身体两侧。少数患者疼痛剧烈，俯卧困难，可取侧卧，位。
( l ）揉按放松：用揉按手法在臀部治疗，由浅人深，以放松臀大肌及臀中肌。( 2 ）弹拨理筋：双手拇指做与梨状肌垂直方向的缓缓弹拨，再作顺向抨按，反复4 一5 遍后，再用双拇指在痛点点按静压片刻。以解痉止痛，舒筋活络，促进损伤机制的恢复。
( 3 ）点穴摇髓：通过以上手法，疼痛症状缓解后，再点按足太阳膀胧经、足少阳姜胆经的委中、承山、附阳、阳陵泉等穴。然后改取仰卧位屈髓屈膝，轻轻摇摆髓、膝关警节，并牵抖拉直下肢数次，再被动抬高患肢800 左右，同时使足背伸。以上治疗，每次下25 min 左右，每日’次，疗程视病情轻重而定· 霆( 4 ）拿腿：沿大腿后、外侧作拿法各，一2 min 由环跳拿至躁部止，有舒筋活络的厦作用。患5 ．方法五蒲绣山报道，弹拨按摩点压法治疗梨状肌综合征。
治疗方法：患者俯卧于硬床上，双下肢分开，暴露臀部。
( l ）梨状肌弹拨法：术者立于患侧。
l ）拇指轻弹法：多由于急性损伤，用拇指指腹在梨状肌走行的方向上垂直深按，拇指尖触及梨状肌肌腹后，沿外上方向内下力一，来回拨动1 min
2 ）肘尖重弹拨法：多用于慢性损伤。右前臂肘关节屈曲，用肘尖部在梨状肌部位（或环跳穴位）与肌肉行走方向垂直由外上方向内下方，来回拨动2 一3 min 后停止手法。
3 ）足跟重弹拨法：患者俯卧床上，医者用右足跟在梨状肌部与肌肉走行方向垂直由外上方向内下方，来回拨动2 一3 min 。
( 2 ）梨状肌按摩法：术者立于健侧二双手重叠，用手掌沿梨状肌走行方向由内上方向外下方推挤，先轻后重，逐渐向深层按摩1 一3 min 。
( 3 ）梨状肌点压法：用拇指尖，在梨状肌局部重压1 min 左右。
( 4 ）疗程：急性每天1 次，慢性3d 做1 次，5 次为1 个疗程。
6 ．方法六王明友报道，骨盆侧压推拿为主治疗梨状肌综合征。

属等物，穿好衣裤，排空小便，俯卧于治疗床＿L ，双手向前或向后自然伸直医者足穿软底体操鞋，一手持一长杆着地（掌握平稳用）站于患者一侧，嘱患者尽髦用嘴呼气，全身肌肉放松后进行手法。
2 ）足膀眺推法：医者一足站于床上，另一足用前掌用力自颈部大抒穴起沿膀腕经走向自上而下徐徐地经背、腰、髓、臀部及大小腿后侧直到足外侧作足摩法，左右各5 次
3 ）月要、版部横揉法：医者用一足前掌均匀柔和地自上而下横揉腰、髓部和大腿、小腿内侧，反复5 次。
引双足重压法：医者双足站于患者两侧臀部肌肉丰厚的部位，轻轻地以足跟用力自上而下地跳动按揉至大腿巨部，反复3 次。
5 ）骨盆侧压法：患者侧卧，患肢在＿匕膝关节屈曲至900 ，膝下垫一枕头，健侧下肢伸直，医者用双足跟站于臀部梨状肌投影区的压痛部位，有节奏地做上下重压，用霄力程度以病员能耐受为准
龚治疗，min ，然后医者一足跟用力，着力点在梨状肌压痛点，另一足沿大小腿外侧序以足前掌用力自仁而下作外侧足推法，反复5 次
雇（2 ）辅助治疗：若病程长，肌肉萎缩程度较重，可适当加用针灸、火罐等来辅助攀治疗，以提高疗效·
7 ．力法七
( l ）取穴：腰骸至患侧下肢、’肾俞、秩边、环跳、承扶、委中、承山、臀部压痛点
‘灯2 ）操作如下：
! ）患者取俯卧位，医者站立于患侧，用掌根及大小鱼际轻轻揉腰髓至患侧下肢{ 2 ）点按肾俞、秩边、环跳、承扶、委中、承山等穴，每穴点按0 . 5 一1 min 。3 ）在臀部压痛点点穴按压，然后再用攘法，或大鱼际轻揉】 00 一200 次4 ）注意：避免下肢过度外展、外旋和遭受外伤、风寒湿邪侵袭
8 ．方法八
( l ）取穴：痛侧臀部及髓部、环跳、委中、阳陵泉
, ( 2 ）操作如下：
} 1 ）局部按摩：患者坐在凳子上，双手扶靠于桌边，术者聚神至双手掌部，以掌根及大小鱼际，在患者痛侧臀部及髓部施行按揉手法，由内向外，由上到下，由轻到重，约sm 拍，使臀腿松弛发热
2 ）穴位弹拨：卫点环跳穴：术者以拇指尖在患侧环跳穴采用重手法点压，配合指，尖颤动回旋，直至环跳穴及小腿后外方发胀、发热为止② 拨委中穴：患者屈膝90 。，术者面向患者，一手扶患者小腿，另一手从外侧方环握膝上方一，用中指尖在委中穴处，由内向外侧方用力横拨）拨动时，应有条索状筋络从指尖滑过，患者应有麻酸感引至足2 、3 趾间；③ 弹阳陵泉穴：术者用中指压紧排骨小头的后方，指尖用力向阳陵泉穴仁054

1055 磺向弹拨，此时应有筋络从指下滑过，患者第5 趾尖有麻酸胀感。
9 ．方法九牵伸松私手法。
( l ）准备手法：患者俯卧位，全身放松；术者以按、揉手法反复施于患侧臀不．使紧张痉挛的肌肉放松；点按环跳、委中、承山诸穴，以疏通经络、宣通气血( 2 ）牵伸松勃手法：患者取仰卧位，助手固定骨盆及健侧大腿；术者双手分另｝］握注患肢膝、躁；先使髓、膝屈曲达90 。位，然后将大腿内收、内旋，再伸直膝关节，最后平放患肢。如此重复2 次二隔日治疗l 次，5 次为1 个疗程
10 ．方法卜弹拨推拐顿拉法
( l ）原则：舒筋通络，解痉止痛。
( 2 ）常规手法及选穴：推、打、点、按、拿臀部腿部，点环跳、上环跳、殷门、委中、承山、昆仑、太溪、阳陵泉。
( 3 ）手法操作：患者俯卧位，双下肢伸直放松，沿梨状肌走向垂直方向进行弹拨，可用双拇指重叠或用肘以患者耐受为度；再沿肌纤维走行方向推抨3 一4 次；再取仰卧位，术者一手扶膝，一手按躁，先外旋，后内旋，然后迅速拨直顿拉。掌于歌对掌揉、拍打整个下肢后结束｛（二）物理疗法
1 ．激光可用7 一25 mw 氦一氖光针一，选穴与疗程同针灸也可用10W 二氧化｛碳激光散焦做阿是穴照射于2 ．微波针灸治疗仪主要用于臀部和委中、阳陵泉等输穴，疗程与针灸相同喜3 ．休息疗法应嘱患者卧床休息，特别是在急性期，这样可以减小局部对梨状肌的进一步刺激，减轻梨状肌的水肿、淤血等。分4 ．物理疗法可每日用磁疗法．TDP 灯照射局部。激光治疗、超短波、微波作深逗部透热疗法，以中、大剂量为好，有缓解症状的作用。拔火罐亦有一定疗效。冬5 ．辅以神经营养剂如维生素Bl 、维生素B 。、维生索B ：、地巴哩、三磷酸腺昔等。
（三）药物疗法
配合内服通络活血药物，即根据通则不痛和气行血行（血行风自灭）的原则治疗；也可用同类药物局部外敷和热敷。止痛药如消炎痛、安乃近、布洛芬、阿斯匹林等可酌情应用，症状重者可配合维生素B 、短期激素治疗。中成药的舒筋活血片、木瓜丸、小活络丸、虎潜丸等亦有一定疗效。
1 ．内服药
( l ）五味煎加味：五味煎加味由芍药、甘草、牛膝、鸡血藤、木瓜各巧g 组成每日l 剂，水煎分2 次服用。一般服药1 周为l 个疗程。如寒湿之邪明显者，可加制川乌、制草鸟各89 ，桂枝69 ，台乌巧g ，鹿角霜209 ；如湿热之邪甚者，加苍术、黄柏各109 ，惹茵仁309 ；如淤痛明显者，加娱蛤、全蝎各59 （研末，冲服）；如兼肝阴亏虚者，加熟地巧g ，拘祀、当归各109 ；如气血不足者，加黄蔑309 ，白术jo 9 ．六屯参209 ，当归巧g 。
( 2 ）鹿地五虫汤：鹿角胶（佯冲）、土瞥虫、瞥甲、川牛膝、怀牛膝、延举索不

仲各109 ，熟地、广地龙各巧g ，娱蛤2 条，全蝎、细辛各59 ，炒白芍309 。每日l 齐J ，水煎，分3 次日服。随证加减：外伤血淤证，加三七、苏木、五加皮；湿热痹阻证，加黄蔑、赤芍、王不留行、香附；’肾虚偏肾阳不足证，加怀山药、山茱英、构祀子、附子、肉桂、冤丝子；肾虚偏肾阴不足证，加龟板、巴戟天、锁阳、知母、黄柏、山茱英。
( 3 ）壮骨关节丸加复方丹参片：采用深圳南方制药厂生产的壮骨关节丸，加复方丹参片，凡经确诊者给予壮骨关节丸69 ，每日3 次，饭后服。复方丹参片，3 片，每日3 次。4 周为1 个疗程。
( 4 ）清利活络汤：用清利活络汤加减治疗。清利活络汤：虎杖309 ，赤芍、丹参、忍冬藤．制元胡各巧g ，焦桅、川牛膝、川柏、独活、地龙、泽泻各109 ，红花69 。加减法：湿热明显者，症见口苦，小便黄短，苔黄厚腻者加龙胆草；外伤淤血明显，重用活血药；风湿盛者，加苍术、惹茵仁、获荃；疼痛剧烈加制川草乌；下肢麻木加娱蛤或全蝎；肌肉萎缩加益气健脾、养血通络之品，药如党参、白术、怀山药、当归、鸡血藤等。
着2 ．外用药舒筋止痛膏·
履（, ）药物制成：生马钱子、透骨草、伸筋草、鳖甲、汉防己、乳香、没药、王不篮留行、细辛、五加皮· 稀签草、独活、生草乌· 五倍子、肉桂、积实、牛芬子、姜黄各昌’09 ，地龙· 当归、生大黄· 泽兰叶· 川芍· 威灵仙、丝瓜络· 防风· 木瓜、桂枝· 僵迄蚕、白芷各159 ，甘遂309 ，香油2 0009 ，樟丹1 0009 ·
{ ( 2 ）膏药配制：以上诸药配齐之后，除乳香、没药研成细粉单放外，将其余30 种｝药物一起放人盛有2 0009 香油的锅里，文火煎炸，并不断搅拌，直至将药物炸枯表面｝呈深褐色时，过滤去渣，继续煎熬药油，至滴水成珠时，缓下樟丹1 0009 ，注意同时｝不停地向一个方向搅拌，待白烟冒尽时，将乳香、没药的细末放人搅匀，后取出少量滴｝人凉水中，数秒取出，以膏不粘手为度。然后将膏药徐徐倒人冷水中，不断搅动，使成带状，以去其火毒，凝结后反复捏压制成团块，浸于冷水中，至少24h 以后，取膏药J 团块置适宜的容器中加盖以备用二
} （四）针灸治疗
} 1 ．针灸
｝取秩边、环跳、阿是穴、承扶、阳陵泉、飞扬、丘墟。
｝以上是根据“以痛为输”和“循经选穴”相配合的方法，每次选用5 一7 穴。实证以梨状肌投影部症状较明显，故以局部取穴为主，邻近取穴为辅，所以也可选用大肠｝俞、居骼等穴。虚证（慢性）梨状肌以及压迫坐骨神经症状都较明显，巨常常是在胖J 神经分布部位痛麻，故又可酌情选用足少阳经的光明、悬钟等穴。局部喻穴采用长针深｝刺2 一3 寸。实证者用泻法；虚证者用补法或平针法；虚实夹杂者，则用平针或补泻兼｝施。以L 针刺均可加温针或艾条灸，也可用红外线经穴治疗仪、温针灸仪等施行灸法，… 留针30 mi · 左右，每日，次，1 。次为l 个疗程，休息，d ，再作第，个疗程· 实证（急｝证）l 一2 个疗程痊愈，虚实夹杂、虚证（慢性）一般不超过4 个疗程2 ．温针疗法
1056

1 肠7 主穴：臀部阿是穴。
配穴：‘肾俞、大肠俞、关元俞、秩边、环跳、承扶、殷门、委中、承山、昆仑、阳凌泉、悬钟等，以上穴位均取患侧。患者取侧卧位，患肢在上，常规消毒后，取28 号3 . 0 寸毫针，于臀部阿是穴直刺进针，用提插捻转手法，使之有酸胀、重着感。再取配友6 一7 个针刺，使之得气。然后在针尾仁放约3 Cm 长艾条施灸，每穴2 一3 壮，待艾条燃尽，针凉后出针。每日1 次，10 次为l 个疗程，治疗2 个疗程后观察疗效。3 ．五针方疗法
( l ）针刺体位：所有患者一律取侧卧屈膝位，患侧在上，健侧下肢在下伸直，并可于患侧膝下放置一枕垫。
( 2 ）针刺取穴：居肥、准环跳（经验穴，患者侧卧屈膝，患侧在上，在患侧股骨大转子最高点沿与股骨于垂直方向向臀部平移3 寸处取穴）、痛点（以居臀· 准环跳两｝点连线为底边，向臀中部作一等边三角形，三角形的顶点即为痛点，一般正当梨状肌投｛影处，为患者疼痛之处）、阳陵泉、飞扬，另如辨证属气血虚弱、寒湿痹阻者可加取足｝三里穴，以上所取均为患侧穴位。｝( 3 ）刺灸法：诸穴针刺得气后，阿是穴可施用泻法，余穴皆用平补平泻法。如临床辨证属气血淤滞型的可在手法后借用G68805 一2 型电针仪导线两对（居骼、阳陵泉、阿是穴、准环跳）以连续波刺激，留针30 而n ，如临床辨证属寒湿痹阻，气血淤滞型J 的，可于手法后每次选3 一4 个穴位用1 . 5 。m 艾条直接套于针柄上行温针灸法。如梨状苹肌损伤较广，痛点范围较广的，可于阿是穴施行“直入一，傍人二”之齐刺法。蓦4 ．臀三针疗法下( 1 ）取穴方法：以环跳、居骼二穴的连线为一边作一等边三角形，第3 点即为臀叠部第三针穴。配穴选阳陵泉和飞扬穴。豪( 2 ）治疗方法：患者取侧卧位，健侧在下伸直，患侧屈曲在L ，常规消毒，针刺去用泻法，环跳穴针感要求直达足底或足趾，切忌强刺激，伤及坐骨神经。针后加拔火罐，每日1 次，每次30 min ，火罐10 一巧min 。7 次为1 个疗程，1 个疗程后休息3d 再进行第2 个疗程。
5 ．嚼香梅花针疗法
( l ）施术用品：取市售7 一9 号缝衣针一7 一9 支，穿过生理盐水瓶盖，排列整齐呈圆形，针一尖露出3 一4 mm ，即成梅花针。察香1 一39 ，研成细末放在砚台上，加1 - 3 mL 米醋，磨成糊状，置于电子灭火器中常规消毒后备用。
( 2 ）操作方法：患者取舒适体位，取患侧环跳、承扶、委中、阳陵泉穴以及压痛点数个，用75 ％酒精棉球消毒皮肤，然后用消毒过的毛笔蘸上雳香糊点在所取穴位上，术者一手持梅花针，迅速在穴位处，用腕力轻轻叩打120 一140 次，刺人深度一般在2 一3 mm ，使皮肤局部充血成圆圈状，再涂上康香糊2 一3 次。根据穴位及压痛点排列由上至下逐个叩打．大伏天做1 次，如少效于第2 年大伏天再做1 次，最多做4 次：( 3 ）注意事项：
1 ）康香梅花针治疗一定要在大伏天进行。
2 ）操作过程中叩扫适度，以局部潮红充血为佳。

3 ）术前一定要皮肤消毒，术后不必处理。
4 ）有严重性心、肝、‘肾疾病，化脓性关节炎及孕妇禁用。
6 ．多向刺疗法患者俯卧位，取臀部环跳、秩边、阿是穴为主穴。常规消毒后，选用28 号3 寸毫针，采用双手夹提法缓缓垂直进针，使针尖直达病所，行提插捻转手法，可得到较强烈的酸、沉、麻、胀、痛针感，沿坐骨神经方向向下、足背传递。然后将针提至浅层皮下，分别沿条索状隆起的肌束上、下、左、右进行多向针刺，最后于垂直位施温针灸3 壮，同时针刺同侧的阳陵泉、委中、承山、毯扬、昆仑等穴，行平补平泻法，留针20 ? 30 min 。隔日1 次，急性期可每日1 次，10 次为1 个疗程。7 ．粗银针温针疗法
( l ）针具：选用针身长12 . 5 cm 、直径1 . 0 mm 、含银80 ％的粗银针1 支。( 2 ）艾条：3 段1 . 5 cm 长的温针专用艾条。
( 3 ）取穴：环跳穴。
( 4 ）具体操作：① 患者取侧卧位取穴；② 在环跳穴周围常规消毒；③ 用2 ％利多卡因皮内注射形成直径约1 cm 的皮丘，使进针时与艾条燃烧时不致产生疼痛；④ 采用夹持进针法刺人环跳穴，逐步进人病灶区，将针尖沿痉挛呈条索状隆起的梨状肌肌束土下左右略作松解剥离，在针感最强处留针；⑤ 在针柄上装艾施灸，患者感觉局部温热舒适，热力深透深层病区。三次燃毕，待针完全冷却出针。
8 ．小宽针
( 1 ）处方：
主穴：环跳。
配穴：委中、承山。
( 2 ）方法与疗效：小宽针是长、宽、厚各异的6 种不同型号剑形钢针，医生根据患者的身体胖瘦、年龄大小、肌肉厚度等不同选择使用，如2 号针长12cln ，宽0 . 4 em ，厚0 . 2 cm ，主要用于针刺肌肉丰满部位的穴位操作。治疗时，嘱患者俯卧于治疗床上，皮肤常规消毒后，医生用右手拇指和食指捏住针体，控制进针深度，小指顶住针一柄，以中指和无名指扶住针体，针尖与皮肤呈90 “角，直刺人穴位。针刺环跳时先刺人皮下组织，然后缓慢地向股骨颈处进针，深达2 一3 寸；针刺委中穴时先刺人皮下组织，然后缓慢向下进针1 一1 . 5 寸；针刺承山穴时将针直刺人穴位1 一1 . 5 寸三穴均不留针，出针后迅速用闪火法在针刺的穴位上拔罐，留罐1 min 左右，每穴出血约1 mL 时即起罐，起罐后用消毒干棉球擦净血迹。
9 ．体针疗法
( l ）方法一：
l ）处方：以上骼、次臀、秩边为主穴，环跳、昆仑为配穴，均取患侧穴。2 ）方法与疗效：皮肤常规消毒后，上骼以60 。角向下进针1 . 5 寸，次骼以65 。角向下进针2 寸，二穴进针均朝向耻骨联合；秩边直刺2 . 5 寸，针感以局部酸、胀为度；环跳、昆仑分别刺2 . 5 寸、1 寸，得气即可。诸穴均施以泻法，留针30 min ，侮日治疗1 次，6 次为1 个疗程，疗程间隔休息ld ，根据病情，可治疗1 一4 个疗程。本组30 例点者中．治愈24 例，显效4 例，有效2 例。

( 2 ）方法二：
l ）处力：以秩边、环跳为主穴，承扶、委中、阳陵泉、悬钟为配穴，均取去侧穴
2 ）方法与疗效：皮肤常规消毒后，秩边、环跳均直刺2 . 5 寸，使针一感向下肢传导：承扶、阳陵泉均直刺1 . 5 寸，委中、悬钟均直刺0 . 5 寸。留针30 丁nin ，中间行针2 次，施以泻法，每日治疗1 次，6 次为1 个疗程，疗程间隔休息1 ( l ，根据病情，可治疗l - 4 个疗程本组30 例患者中，治愈19 例，显效1 例，有效3 例．无效7 例。( 3 ）方法三：
] ）处方：梨状肌解剖位置。
2 ）方法与疗效：患者取俯卧位，在患侧臀部找准梨状肌体表投影位置，皮肤常规消毒后，取28 号4 寸毫针6 支，在其骼骨侧沿梨状肌走行方向刺人3 针，各针间隔1 横指距离，针尖斜向外下方，深达梨状肌肌腹；然后在股骨大转子侧沿梨状肌走行反向斜刺3 针，各针间隔一横指距离，针尖深达梨状肌肌腹，与前3 针形成两两对应之势，捻转得气后，接G68805 电针仪，3 对针所接极性相同，髓侧为正极，大转子侧为负极，用连续波，通电20 min ，每日1 次，6 次为l 个疗程，共治疗3 个疗程本组患者81 例，治愈56 例，好转22 例，无效3 例。
( 4 ）方法四：
l ）处方：梨状肌穴点。
2 ）力一法与疗效：患者俯卧位，两下肢贴床外展外旋，在骼后上棘至尾尖的连线上距骼后土棘向下3 〔 m 定为梨状肌穴点进针处，穴区皮肤常规消毒，选用26 一28 号3 一4 寸毫针一斜向股骨大转子方向透刺，小幅度提插捻转，得气后施以震颤手法，要求针感向远端放射，留针30 ? 40 mill ，其间每10 , uin 行针l 次。每日1 次，10 次为l 个疗程，疗程间休息3d ，再针刺第2 个疗程。本法治疗梨状肌综合征患者140 例，治愈110 例，显效巧例，有效12 例，无效3 例。
（五）封闭、穴位注射治疗
1 ．封闭治疗应用曲安耐德30 mg 加利多卡因2 ml ，配成混合液，选择压痛点最明显处进行局部封闭，针刺点皮肤用碘配一消毒、酒精脱碘，进针后，抽无回血即可注人药液，每周应用1 次，连用6 次为l 个疗程。
2 ．穴位注射
( l ）常用醋酸强的松龙25 mg 加2 ％普鲁卜因6 mL 左右，用22 号长个十头手t 臀部深层梨状肌做注射封闭每周l 次，3 一4 次为1 个疗程也可用野木瓜注射液或复方当归注射液各4 mL ，维生素B 、100 mg 和维生素B ; 20 . 11 职，棍合注人阿是穴，每日1 次．10 次为1 个疗程。
( 2 ）镇痛液局部注射：
1 ）疼痛液配制：用无菌注射器抽吸2 ％利多仁因3 , nL 、强的松龙注射液5 阮1 : ( 2 mL ）、维生素B , 10 ( ) mg 、维生素B12O . 51ng 和部分注射用水（或生理盐水）共川－15 mL 混匀。
2 ）注射方法：患者取侧卧位，患侧在卜且屈膝约1 35 。，健侧下肢伸直．在扭仁莽

后L 棘和股骨粗隆连线之中点处，用拇指按压以确定痛点，做标记，然后局部皮肤消毒，换上10 Cm 的7 号针头，左手持注射器，左手拇指和食指固定皮肤在标记点处垂直进针，当产生包裹臀大肌的前后筋膜阻力后（进针深度约5 一6 Cm ) ，此时停止进针，回抽无血后注人药液4 一5 mL ，然后退针至皮下并改变进针方向按同法分别在第一注药点的内上、外下两侧0 . 5 一0 . 8 Cm 处将剩余药液缓缓均匀注人，拔出穿刺针，创可贴一贴敷盖皮肤穿刺点，并用手掌根部轻轻按揉l 一2 min 。治疗后3d 内保持穿刺点皮肤清洁干燥以防局部感染。5 一7d 注射1 次，3 一4 次为l 个疗程。
( 3 ）当归注射液穴位注射疗法：用5 mL 一次性注射器，抽取10 ％当归注射液4 mL 备用。取俯卧位，取穴：双侧肾俞，大肠俞，腰夹脊4 、5 、6 ，患侧秩边、环跳、殷门、委中、承山、阳陵泉。
( 4 ）注意事项：
l ）局部封闭疗法对孕妇、有过敏史患者禁用；对患有冠心病、高血压及年老体弱者慎用。
2 ）在使用手法时，拇指不能只在皮肤上揉擦，而是要用力深压，使其力量深达梨状肌。
3 ）嘱患者反复做患肢的外展、下蹲活动。
（六）针刀治疗
1 ．处方压痛点。
2 ．方法与疗效嘱患者面部向里，患侧向上，侧卧于治疗床上，健侧腿伸直，患侧的膝关节屈曲置于健腿上，于臀中肌与梨状肌压痛最明显处做上标记，局部先用碘酒消毒，再用酒精棉球脱碘，先在臀中肌的痛点进针刀，刀口线平行于臀中肌纤维走向，深度达骨面，先纵行剥离，后横行剥离，然后在梨状肌的痛点进针刀，刀口线平行于梨状肌肌纤维走向，深度达梨状肌肌腹，先纵行剥离，后切开剥离1 一2 下，出针后外敷无菌纱布，胶布固定，7d 治疗1 次，一般治疗1 一3 次。本法治疗臀梨状肌综合征患者42 例，治愈34 例，显效6 例，无效2 例。
3 ．操作：患者侧卧位，患侧朝上，健侧腿伸直，患肢膝关节屈曲。术者以一手拇指触摸或按压梨状肌，触及束状肌纤维突起，取其中压痛最明显处（3 点或4 点）作为进针刀点，常规消毒后，取I 型3 号液针刀，按照4 步进刀方法，刀口线与梨状肌肌纤维走向平行进刀，针体与臀部平面垂直，当针刀穿过皮肤进人肌膜时，不断晃动针体缓缓进针，以加大刺激力度，并避免误伤血管及神经。当刀体穿过梨状肌时（可有落空感）应立即停刀，沿梨状肌纵轴剥离，然后再做切开剥离2 次或3 次，切断部分纤维化的肌纤维．并给予1 ％利多卡因＋泼尼松龙＋维生素B : 2 局部注射后出针；其他进针点同步操作，术毕被动活动髓关节。每周治疗1 次；如梨状肌止键在股骨大转子尖部骨面刺人，直达骨面后纵行疏通剥离，横行摆动针体，必要时调转刀口线与肌腿纤维方向垂直切断部分肌键，余同前法。
（七）综合治疗
1 ．中药外敷加手法治疗：患者取俯卧位，双下肢平伸外展外旋。在患侧梨状肌体表投影区（由骼后仁棘至尾骨尖做一连线，在距骼后上棘3 cm 处的连线上标点，做标

1 肠1 点至股骨大转子的连线。｝J 是）找到压痛点，一般触痛点可向患肢放射。以拇指与梨状… 讥肌纤维边缘凹陷处，平行顺推3 min ，然后垂直梨状肌肌纤维上下分拨5 , nill 以起到｛分筋、理筋的作用。此法每4d 治疗l 次，4 次为1 个疗程。其后用中药，处方：慧茵仁、获荃、白术、苍术、通草各1009 ，防己、泽泻各509 煎汁约1 500 mL 。每日每次将药汁倒在毛巾上，再以热水袋放在药物毛巾上敷痛处，注意防止烧伤皮肤，每次约40 min , 12d 为l 个疗程。
2 ．烫浴疗法配合手法
( l ）烫浴疗法：宽筋散、海桐皮、千金拔、千年健各309 ，透骨草、独活、三棱、获术、艾叶各209 。上药共捣粗粉，以纱布包裹，放人水中，加热煎煮，煮沸lh ，加人田七跌打酒250 mL ，趁热（以不烫起疤能忍受为度）反复烫浴患处约30 min ，每日2 次，7d 为l 个疗程，疗程完后休息2 一3d ，继续治疗。一( 2 ）手法治疗：患者俯卧位，用拇指指端按压患侧阿是穴、环跳、殷门、承扶、｝阳陵泉、足三里、委中等穴位。急性期以拇指端理筋轻手法为主，慢性期以屈肘位叩点… 分筋重手法为主。患者俯卧位，术者先按摩臀部、腰部痛点，使局部有温暖舒适感，然！后在梨状肌投影部位垂直深按，透过臀大肌触及梨状肌肌腹后，顺肌纤维行走方向进行… 左右分拨，反复数遍；再在压痛点区分拨2 一3 遍；最后由外侧向内侧顺梨状肌肌纤维｛走行方向做推按舒顺。j 3 ．推拿加围刺疗法患者俯卧位，先以一指禅手法在梨状肌处用力推拿5 min ，革后再沿梨状肌肌纤维方向反复弹拨和按摩10 min ，治疗2 次以卜症状仍未消除者，可加警用“围刺”治疗。方法是取30 号毫针5 一7 枚，常规消毒后，于隆起的梨状肌周围各下O · 5 cm 处l 句中心刺入，各进针2 一3 寸，} " J 以泻法，sm , n 施术，次，留针ZOm , n 。鬓4 ．束日血配合小针刀疗法搜( l ）刺血方法：在压痛最明显处用掌根揉按片刻，使该部位络脉怒张，用碘酒棉患球消毒后，左手绷紧皮肤，右手持三棱针迅速点刺3 一5 下，并加拔火罐帮助淤血外排，留罐10 ? 20 min ，起罐后根据“循经取穴”的原则，在患部下肢选取1 一2 穴点刺出血，取“仁病下取”之意，Zd 治疗1 次，嘱患者当天避免洗冷水澡。疗程为5 次。( 2 ）小针刀疗法：患者侧卧于治疗床上，健侧在下，患侧在上，健侧腿伸直，患侧腿屈曲，身体略向前倾，使患侧膝部着床，找准梨状肌压痛点常规消毒，铺无菌手术巾，术者持小针刀在压痛点处进针刀，刀口线与梨状肌纵轴平行，体针与臀部平面垂直，当刀锋刺人皮下后继续摸索深入，待出现酸胀感时，先进行纵向剥离，后行横向剥离，有硬结时须切开剥离，紧接着横行铲剥。术毕出针，盖上无菌纱布即可。必要时sd 后再行第二次手术。
5 ．圆针加体针
( l ）处方：① 圆针：梨状肌体表投影（骼后上棘到股骨粗隆的连线中点并垂直于此点下2 cm 处，即坐骨神经出孔部位，两侧即梨状肌）。② 体针：环跳、秩边、殷门．均为患侧。
( 2 ）方法与疗效：患者俯卧位，医生站在患侧，左手拇指触及增厚的梨状叭苦．用拇、食指固定其两端，右手持圆针垂直于梨状肌条索方向弹拨数十次，然后在环跳等

穴处常规消毒，选用28 号2 一3 寸毫针直刺，以强刺激有针感为度，留针30 min ，每日1 次，10 次为1 个疗程。本法治疗梨状肌综合征患者44 例，治愈30 例，显效11 例，无效3 例。
6 ．体针加艾灸
( l ）处方：秩边、环跳、承扶、殷门、委中、承山。肝肾亏虚型加肾俞、肝俞、阳陵泉、悬钟。
( 2 ）方法与疗效：穴位常规消毒后，秩边以28 号2 . 5 寸毫针斜向腰部刺2 寸深，环跳用28 号3 寸毫针，针尖略向下方一刺2 . 5 寸深，以针感达到下肢为度，二穴得气后均施以龙虎交战手法，先捻针右转为主，即食指向前较用力捻9 次，然后捻针左转为主，即拇指向前较用力捻6 次，反复交替9 个回合后，在梨状肌投影处放一自制的有盖无底木制温灸盒，内置点燃艾条3 根，重灸梨状肌压痛点30 min 。其他穴位常规进钊，除肝俞、‘肾俞用捻转补法外，均施以捻转泻法，留针30 min ，每日1 次，7 次为1 个疗程，共治疗3 个疗程。本组患者30 例，治愈22 例，显效3 例，好转4 例，无效1 例。7 ．体针加推拿
( l ）处方：① 针刺：阿是穴、环跳、秩边、承扶、委中、阳陵泉、昆仑，均取患侧穴位。② 推拿：梨状肌周围及患肢。
( 2 ）方法与疗效：
l ）针刺：皮肤常规消毒后，用28 号4 寸毫针，在阿是穴、环跳、秩边分别直刺2 一3 寸，行针时使局部产生酸、麻、胀为好；用30 号1 . 5 寸毫针，在承扶、委中、阳陵泉、昆仑分别直刺1 寸，实证用泻法，虚证用平补平泻法，留针30 min ，针刺结束后接着进行推拿治疗。
2 ）推拿：① 患者俯卧位，两L 肢自然放于身体两侧，医生先用轻手法点揉阿是穴、环跳、委中、阳陵泉，然后用拿法按摩大腿后侧、小腿后外侧，最后用肘压法以右肘后侧鹰嘴尖端放于阿是穴或环跳穴点压梨状肌，静止用力半分钟。② 在梨状肌肌腹隆起处，双手拇指做与梨状肌垂直方向的弹拨，然后用力刘挤，起手IJ 寸向外旋转。③ 嘱患者仰卧位，轻轻摇摆髓、膝关节，牵抖拉直患侧下肢，然后屈伸膝关节，屈伸时嘱患者用力做蹬空动作。每次推拿30 min 。每次针刺加推拿治疗共lh ，每日l 次，5 次为1 个疗程，每疗程间休息Zd ，共治疗6 个疗程。
8 ．推拿、体针加拔罐
( l ）处方：① 推拿：梨状肌解剖位置。② 针刺：环跳、承扶、殷门、阳陵泉、飞扬
( 2 ）方法与疗效：① 推拿：先找压痛点，在该处沿梨状肌起止点方向平推1 min , 再垂直于梨状肌压痛点方向平推1 nlin ，然后在痛点静压1 min ，手法由轻到重。手法结束后做针刺治疗② 针刺加拔罐：皮肤常规消毒，取28 号4 寸毫针1 支，在环跳穴百束d 2 . 5 一3 寸，以针感向下肢传导为佳，取30 号2 寸毫针4 支，在承扶、殷门、阳陵泉、匕扬直刺1 一1 . 5 寸；留针巧min ，中间行针2 次。起针后，除阳陵泉外，余穴加拔罐5 一10 min 。以上治法每口1 次，5 次为1 个疗程，共治疗3 个疗程。本组患者200 例，治愈98 例，显效52 例，有效39 例，无效11 例。

9 ．版管阻滞加推拿疗法
( l ）髓管阻滞：准备硬膜外穿刺包一个，5 ml 」和20 1llL 注射器各】副药打万二塞米松10 mg 、维生素Bl : o . smg 、654 一Z10m 吕、2 ％利多卡因10 川L ，生理盐水犯呈20 mL 嘱患者俯卧，胸部及头部贴卧床面，骨盆下垫置高枕或其他物品使臀部抬性（能椎向后上方成300 一45 。角）。找到骸裂孔，严格消毒铺孔巾，利多卡因局部浸润麻醉，穿刺针垂直刺人皮肤，进针至髓尾韧带，阻力感消失进人骸管腔后，将针干向尾侧方向倾倒，与皮肤呈30 。一45 。角，继续进针2 cm 即可。注药前轻轻回抽注射器，无血无脑脊液回流。方可注人实验剂量5 mL 。观察5 min ，若无蛛网膜下隙麻醉现象，注人余量15 mL 。注药观察巧min ，无明显不适应后进行推拿疗法。骸管阻滞每3d 进行1 次，共进行5 次。
( 2 ）推拿疗法：患者取俯卧位，在患侧臀部先用攘法、揉法、按法于整个臀部，然后重点根据压痛点和梨状肌纤维方向施行手法，具体为拇指在压痛点按压及揉动，并可用掌根或肘尖抵在压痛点做环形揉动，然后顺梨状肌肌纤维方向滚压，续以医者双手拇指重叠，按压梨状肌部，在梨状肌条索结节处反复弹拨数次，拨动方向与肌纤维方向垂直，最后使患者更换体位，做被动屈膝屈骸、髓内旋及直腿抬高等动作。按摩时可以触及臀部痉挛的梨状肌束，并可根据肌束的坚韧程度判断按摩的效果，同时便于调整按摩的治疗量。
【康复及锻炼】
嘱患者做髓关节的内收内旋的被动运动。在做此运动时患者可仰卧床仁，患肢屈膝屈髓；亦可双手抱膝关节做患侧髓的内收内旋活动。每日早晚各做l 次，每次做10 一20 次
经非手术治疗绝大多数患者叮以缓解或完全消除症状。在生活、劳动和运动中，做髓部内、外旋动作时，要注意动作的协调，避免髓部的扭伤根据个人的情况，科学安排上作与生活，并积极参与体育锻炼，延缓肌肉的衰老，减少损伤机会二同时，尽可能不居住在潮湿的环境

处关系密切，此点被骨纤维性管固定，此管长约0 . 8 cm ，如狭窄即压迫神经。臀上皮神经人臀后继续在浅筋膜中走行，可达大腿后外侧中下1 / 3 ，故神经痛可窜至胭窝。臀上皮神经临床上比较常见，根据致病原因，又称臀上皮神经损伤，或臀上皮神经卡压综合征。
［病因及病理］
臀上皮神经行程长，要经过上述6 点，走行并非直人直出，各段之间均有转折角，此角既是神经固定点，又是迂曲回旋处。尤其是出孔点、横突点、人臀点均有骨性纤维性管，是易致嵌压损伤的部位，临床要多考虑这些部位的病理特点。而人肌点、出肌点、出筋膜点的病理特点应与是否存在筋膜炎共同考虑。因此，当体位不当、弯腰劳动、运动和腰部急剧扭转时，此神经易牵拉受损；或腰臀急慢性损伤以及臀部注射药物刺激和吸收不良、瘫痕形成；或伴有肌痉挛、受风寒侵袭；或腰背筋膜深面脂肪较厚（尤其是肥胖妇女），脂肪团块的压迫等均可致病。如腰背筋膜劳损，损伤引起骼岭部软组织炎性水肿，纤维增生、变性、粘连挛缩，使骨纤维管缩窄，卡压其内的神经。再如腰部前弯或左右旋转时，易使此神经在骼峙下方的一段发生移位而损伤。移位后，神经本身及周围组织充血水肿，造成局部无菌性炎症，久而久之，可使神经变性肥大，周围组织增生，臀部出现条索样结节。另外，有学者认为臀上皮神经周围瘫痕形成，或神经瘤亦可引起臀上皮神经痛。

【临床表现】
本病主要表现为一侧或两侧腰臀部和大腿外［方呈弥散性刺痛，或队裂样疼痛，疼痛可以放射到臀下方和大腿外侧，少数可至小腿外侧及足背外侧，多数不超过膝关节平面（下肢牵扯样疼痛，但痛不过膝）· 多数患者可以触及固定的＼、痛点，其压痛点与应用解剖中所阐述的6 个固定点基本相符。弯腰、转体、起坐或提褪等动作均可使疼痛加重，重者疼痛难忍，不能走路，起坐困难，或出现跋行。骼前上棘与骼后上棘连线中点下方，有明显压痛点。无其他阳性体征。【诊断l
( 1 ）患者有急性腰背部损伤或慢性劳损，受风寒侵袭，或为肥胖妇女。( 2 ）腰背部弥散性痛，其性质可为钝痛、酸痛、刺痛、撕裂样痛，急性期疼痛较剧烈，可向臀下方、大腿外侧放射，但极少超过膝关节。劳累、咳嗽、弯腰、提腿起坐时加重，休息后不减轻。
( 3 ）检查：多数患者可检及固定的压痛点，其压痛点与上述解剖中阐述的6 个点相吻合。其中以“出孔点”、“横突点”及“人臀点”的压痛较为明显，尤其是在人臀点处常有恒定的1 一2 个明显的压痛点，有时还伴有大腿后外侧放射性痛，有的病例可查出痛性筋结或筋束。患者虽有明显的腰腿痛症状，但无小腿皮肤感觉障碍，键反射正常，lasegue 征阴性。
( 4 ）一般腰髓部影像学检查无特征性表现，血沉、抗“O ”、肌电图等均无明显异

2 、患者俯卧位，点按肾俞、胞育、秩边、环跳、承扶、殷门、委中等穴。3 ）患者俯卧位，沿臀大肌纤维方向和与之垂直方向，弹拨臀部的条索病灶数次。4 ）患者俯卧位，反复拿臀部、股后外侧，并以擦法治疗以透热为度2 ．力一法二手法治疗：对触及有滚动绳索样神经及其邻近部位原神经的沟措感的患者，可用拇指将臀上皮神经向上推拉牵引，另一拇指将其推回原位，可感绳索平复，顺向按压，但轻柔理顺。
3 ．方法三自我按摩。
( l ）擦腰：双手握拳，拳眼对准腰部，用力上、下搓擦两侧腰部30 ? 100 次。( 2 ）揉穴：用拇指或中指点住肾俞穴、命门穴，至感酸胀后按揉50 一100 次二( 3 ）揉臀：用掌揉动患侧臀部，揉臀仁皮神经人臀点50 一100 次（二）针灸治疗
宣蛰人银针疗法。
臀（三）封闭、穴位注射
髓在骼峙仁缘或下部痛点或在痛性绳索处，可用醋酸氢化可的松或利美达松加普鲁长痕因或利多卡因封闭每周，次，，个疗程2 一“次，对少数效果不满意而在L 一3 棘旁、宾腰肌筋膜有压痛点的病例，可同时行痛点阻滞，或行L ，、2 · “23 椎间孔阻滞· 迄（四）针刀治疗
慢性者经非手术治疗无效，采用针刀治疗。在腰臀部压痛点或条索状结节为进针｛点，切断部分臀仁皮神经，疼痛立即消失。
} （五）其他治疗
… ’一般措施加强腰髓臀部功能锻炼，注意保暖，避免风寒· 潮湿· 患肢做髓内收、外展活动加速血液循环，防止粘连，促进修复。
} 2 ．臀上皮神经阻滞仰卧位。臀上部压痛点为穿刺点，多位于骼峙中点下方2 - … 3 横指处。针垂直刺人皮肤，然后针尖朝上逐渐向骼晴下缘斜刺，。打浅人深向皮下及筋… 膜下肌肉浅层做扇形浸润注射，药量为O · 25 ％一O · 5 ％利多卡因20 mL · 如压痛点位于｛骼峪中点的上后方（此点多位于骼峪后部上缘与骸棘肌外缘所形成的夹角处），亦先垂几直刺入皮肤，然后逐渐向内L 方斜刺，向皮下及腰背筋膜下浅肌层做扇形浸润注射，药一量同上二每隔1 一Zdl 次，5 次为l 个疗程，反复阻滞1 一2 个疗程。大部分患者均能… 治愈。
｝遇有阻滞后疗效不理想时，要详细检查L123 棘突旁及腰部肌群有压痛点，应同时1 阻滞或同时做同侧1 ．、、L 。；椎间孔阻滞，可提高疗效。药物为0 . 25 ％一0 . 5 ％利多长因、维生素B ! 2 500 卜g 混合液5 一10 mL ，急性期、无激素类药物禁忌证者，可在第1 个一疗程内加用地塞米松sm 扩次。对慢性者可加人当归液2 mL 或神经妥乐平3 , llL 。｝也可与枝川注射疗法并用，或于臀上皮神经投影点注射枝川液。
｝无论注人何种药物配方，均有少数患者疗效不理想，其原因有：
{ ( 1 ）穿刺及注射药物部位不准确。
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强直性髓骼关节炎，常为强直性脊柱炎开始起病的部位，最多见于20 一30 岁的男性青年，有下腰痛、间歇加重和逐步向！几蔓延的趋势。
【病因病机】
本病早期疼痛剧烈，中医学将其归人“痹痛”范畴。《医宗必读》描述本病后期出现“在骨则重不能举，民以代踵，脊以代头”的严重畸形与功能障碍，则当属“骨痹”范畴《济生方· 痹》认为本病是因体质虚弱，胰理空虚，受城寒湿邪浸袭而发病二《儒门事亲· 痹论》指出辛苦过度，触冒风雨，寝处浸湿等均为发病因索。总之，其病因病机应从以下几方面认识：
( l ）肾阳虚弱、寒湿阻滞：风寒湿之邪伤人，总以肾阳虚弱为根本二或先天肾精不足，或后天脾虚失养，或劳损重伤，阳气偏虚，卫阳不得固守揍理，致使风寒邪乘虚浸袭，寒湿之邪客于‘肾脉、脊柱，淤而胶着难去而发本病
( 2 ）阳虚血淤：’肾阳虚弱，寒湿之邪客于督脉、’肾脉，正气不足，无力鼓邪外出．使寒湿胶着不去，筋脉淤血阻滞。血淤又可使气血不荣筋脉，气血偏虚，反复发作．二恶性循环二
( 3 ）阴虚湿热：阳虚之邪，损及阴血，或因湿邪久郁而化热。‘肾中水火，不万几济以生存，肾阳不足，必损肾水，肾水一万，则相火失制，乃生虚火湿热诸证

口诊通胆经膀胧经经气，祛风化湿的作用，大肠俞属于足太阳膀恍经位于腰部，膀扰月牙‘表里，所以大肠俞有补肾壮髓、益气止痛，发挥治疗局部病症的作用，是治疗腰能居班有效穴。二穴共用疏经通络，养筋强骨，滑利关节，是为主穴。居骼、风市、阳陵泉共为足少阳胆经瑜穴，可疏解胆经经气，和血养筋的作用。伏兔、血海、梁丘、足三里共为足阳明胃经输穴，可疏经通络，益气养血，消解疼痛。委中、昆仑为足太阳膀肤经愉穴，可疏通太阳经经气，疏经通络、散淤活血镯痹痛、强腰健髓的作用。上九穴共用疏通足三阳经经气，以振奋阳气，气血畅行，营卫调和则风寒湿邪无所依附而痹痛遂解。肾俞是足太阳膀胧经的背俞穴，是肾之精气出入腰背部的门户，肾为先天之本，命门之根，可补益肾精、促进腰髓部气血通畅· 命门在两肾之间，是五脏六腑之本，又为十二一经脉之根，为督脉沟通肾经之门户，为补肾壮阳之要穴，二穴共用通督益肾，鼓舞人体一正气，，曾强机体白勺抗病“旨力，以扶正祛邪，是为佐使· 诸穴共用疏经通络，通督益‘肾，… 气行血运，筋脉得养，关节通利，痹痛镯除。！( 5 ）操作：
l ）患者俯卧位，上胸部及大腿前分别垫上2 一3 个枕头，使前胸及腹部悬空，两手臂屈肘置于头前，医者站于旁。先以攘法施于背部两侧膀胧经、督脉。
2 ）患者俯卧位，术者以攘法施治患者两侧骸骼关节，在孩法的同时，可酌情配合髓关节的外展与后伸被动运动；再以攘法自臀部向下沿大腿后侧、胭窝，至小腿后侧。3 ）患者俯卧位，以按揉法，按揉骸骼关节，胭窝及腰背两侧髓棘肌；用指按法按草压脊柱两侧膀眺经及臀部秩边· 环跳· 居骼。摹4 ）患者仰卧位，以核法施于髓关节前外侧，并酌情配合髓关节的外展、外旋被动下运动；继以攘法由大腿前面、膝关节、小腿外侧直至足背。篷5 ）患者仰卧位，用点按法按压牌关、伏兔、血海、梁丘、风市、阳陵泉、足三擅里、昆仑等穴。患6 ）直擦背部督脉及两侧膀胧经、横擦骸部，均以透热为度
( 6 ）注意事项：在整个治疗中，以早期治疗效果较好，采用推拿和配合中药治疗，以控制病情的发展，保护脊柱功能。对晚期发生畸形和脊柱僵硬，骨质疏松的患者，治疗时严防手法粗暴，以免骨折。
（二）物理疗法
中药离子导入治疗本病可增加局部血供，减轻患处炎症，在一定程度上缓解症状，但能否阻止本病的发展尚无定论。
方药配制及操作：
生川乌1009 生草乌1009 丹参509 秦芫509
上药加人75 ％酒精1 500 mL 中浸泡10d ，过滤备用治疗时用绒布浸透药液后敷于一侧髓骼关节处，上置铅板衬垫为阳极，阴极铅板衬垫置于对侧骸骼关节处，双侧每日交换电极及药垫。开启电疗机，电流量5 一10 mA ，每次治疗30 min ，每日1 次．连续治疗巧次为I 个疗程，sd 后再做第2 个疗程。
（三）药物治疗
1 ．中药内治法本病中药内治法基本同于腰散部强直性脊柱炎。但其病仁＝专

风寒湿邪偏重的一面，故辨证施治时有风寒湿痹型二
( l ）治则：祛风胜湿。
( 2 ）方药：祛风胜湿汤加味。
羌活69 独活69 莫本39 防风39 目一草39 川芍39 蔓荆子29 若寒邪胜者加制川乌、制草乌各69 ，桂枝、细辛各39 ；湿邪偏胜者加惹改仁309 、草薛159 。
2 ．中药外治法用于治疗强直性骸骼关节炎方法多种多样，且各有长处。总体来说有敷法、搽擦法和热熨法。热熨熏洗法因为本病患者翻动不方便，故较少采用，现将常用的3 种方法介绍如下：
( 1 ）敷法：
l ）乌桂散：
制川鸟69 制草乌69 桂枝99 细辛59 山英99 干姜99 公丁香99 茬香129 自芷129 察香0 . 39
上述各药共研粗末，用醋拌湿，敷于脐部，每次6 一109 ，根据情况2 一3d 更换l 次。适用于背部僵硬，疼痛剧烈，活动困难者。有祛风寒、通络止痛之功效。2 ）温经通络膏：
乳香2509 没药2509 麻黄2509 马钱子2509
上药共为细末，怡糖调敷背部痛处，适用于寒湿伤筋，胸椎骨节酸困疼痛，筋脉不利者二
3 ）丁桂散：丁香、肉桂各等份，共为细末，加入膏贴内，或药膏内，烘热后外敷或贴于背部痛处，能祛风散寒，温经通络。适用于背痛有风寒之邪者。( 2 ）搽擦法：搽擦剂中目前有许多中成药，对缓解疼痛改善生活质量有一定疗效。若配合按摩后使用效果更佳。常用的有正红花油，胃· 质宁擦剂，万花油等中成药。( 3 ）热敷法：
l ）坎离砂：本方适用于背部因风寒之邪侵袭，疼痛不止者。
2 ）热敷散：
刘寄奴129 独活29 防风129 秦芫129 红花99 艾叶99 桑枝309 赤芍巧g 花椒99 川芍99 草乌99 生姜309 桅子99 五加皮巧g 大葱3 根透骨草129
用食醋将药拌湿，用纱布包裹，蒸热后热熨患处，亦可煎汤外洗患处。本方祛风胜寒，有活血通络之功适用于邪重痹痛者
3 ）熨背散：
乌头1509 细辛1509 附子1509 羌活1509 川椒150 吕桂心1509 川芍309 共为粗末，布袋包裹，微火，令暖，以熨背卜，其疼乃至，用于背部软组织疼痛。3 ．西药治疗可给以水杨酸制剂，非激素类抗炎止痛药，金化合物；必要时短期小剂量皮质激素应用，不宜常规使用。中药雷公藤配剂口服也有效二（四）针灸治疗
针灸治疗强直性髓骼关节炎，可控制症状，减轻痛苦，缓解病情，是中医学综合治

共巾绷毖准归份日．收川妇鲤俱推卜敖雷毛迪阁比衡。日翁掣维嘟默侧殴固．言噢划画属决雪二梁瞥圈发嵘胆长肺（长）妥侧令叫份刊侣皿卜姚嵘州橄口｝卜秘划俱恃咧『鸯侧华俱津督曰饭侧绷X 铅送．闪。胶瞥华裘趣昌十f ］矢碑乌。汁盆令升一曰擎冲套叶卜州姆旱屠」以。担幸谓润幽。单科律俘煦李恨．续豁艇长霍侧瞿览只之划种形重娜卜琴日寨裂．葫、长翻恻廓娜商但擎澳恤造饭困．一嵘胆早域（目）
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｝口认爵（一）
苹御．一
。― 刊澳长拍｝澳名买班宋娜于卜

通常见于20 ? 40 岁的女性，患有复发性下腰痛，有的可向下放射至两侧臀部和大腿，但不是根性疼痛，下腰活动时可加重症状，有人认为这是一种可以自愈的病，常有近期分娩史。
【病因病机】
（一）中医学认识
中医学早就认识到妇女产后容易发生筋骨痹证，明代《普济方》指出，产后气血不足，脏腑俱虚，若未满月而劳损；风寒客于经络，则令人顽痹不仁。《妇人良方》指出：“夫肾主于腰，若妇人腰痛，系肾气虚弱，外感六气内伤七情，皆能致之。”并进行了分型辨证施治。清代《叶天士女科》认为产后遍身疼痛系因气血升降失常，留滞于肢节间而发病，主张用“趁痛散”治疗。
根据本病发病特点，其病因病机有以下三个方面：
( l ）产后血虚：产后失血过多，筋脉关节失却濡养，致筋萎骨缩，而发生本病。( 2 ）外感风寒：产后气血俱虚，营卫失调，胰理不密，易感风寒，留滞经络、关节，故下腰疼痛。
( 3 ）气血阻滞：孕妇骨盆受压，气血运行不畅，骨质失却濡养。
（二）西医学认识
西医学认为本病常见于骼骨，病因未完全清楚，可能与慢性劳损、血供障碍、感染有关。以肥胖女性多见。
【临床表现】
（一）中医临床表现
本病多发于女性，特别是有分娩史的妇女。临床表现有下腰痛，有时可向下放射至两侧臀部和大腿，活动后下腰部疼痛加剧。
( l ）产后血虚型：下腰部酸痛，头晕心悸，面色蜡黄，产后恶露不下，结生瘾聚，时作寒热，舌质淡红，少苔，脉细无力。
( 2 ）外感风寒型：下腰部疼痛，重着，步履艰难，得热则舒，肌热面赤，头痛，身热恶寒，热轻寒重，面色苍白，语音低微，舌淡苔白，脉沉无力。
( 3 ）气血阻滞型：下腰部疼痛，漏下不止，傍晚发热，手心烦热，唇口干燥，少腹里急，腹满拒按，舌质淡紫，脉象沉涩。
（二）症状及体征
可有劳损史和无劳损史，主要表现为两侧骸骼关节处疼痛，或下腰部痛，由轻到重，有时向臀部或大腿根放射，休息后疼痛减轻。检查骸骼关节有压痛、叩击痛，局部可触及增厚感。床边试验、骨盆分离试验、“4 ”字试验均阳性。X 线检查见骸骼关节骨质密度增高，无骨质破坏，关节面完整。

礴令（三）X 线检查
X 线表现主要为髓骼关节附近的骼骨高度致密的骨硬化现象，多发生在20 一25 二的女性，疼痛为单侧或双侧性。X 线表现为双侧骼骨的骸骼关节旁的下半部对称性地出现三角形均匀性骨质硬化区。三角形的尖端向上，内缘达骸骼关节面，外缘与正常骨组织界限不清，骸骼关节间隙正常，关节边缘锐利。常用骸骼关节摄片为前后位和斜位【诊断及鉴别诊断】
（一）诊断
( l ）女性多见，多发于20 一25 岁，又多见于生育年龄与多产妇，以站立劳动者居多。· ( 2 ）常有多发性下腰痛，症状轻微，偶感下背部骼部痛，有时可放射至两侧臀部．和大腿，但不是根性疼痛。一( 3 ）体检仅有局部压痛，直腿抬高及骨盆分离试验可阳性· ｛( 4 ) X 线有助诊断。
（二）鉴别诊断
( l ）结核性骸骼关节炎：多为单侧性发病，一般症状轻而不显著，当行走、上楼、久坐、平卧、翻身等动作时疼痛加剧，潮热、夜间盗汗、易疲劳等全身中毒症状。X 线检查可明确鉴别，结核性骸骼关节炎可见关节间隙模糊、骨质破坏、吸收、有大小不等一的钙化物等· 纂( 2 ）强直性骸骼关节炎：下腰部疼痛，有僵硬感，并有向上逐步蔓延的趋势。二誓者的鉴别，主要是影像学检查。强直性骸骼关节炎早中期X 线可见髓骼关节下部间隙下模糊，关节面不整齐呈锯齿状。晚期X 线可见骨小梁穿过关节间隙，关节间隙消失，鬓形成骨性强直· 迄( 3 ）骸骼关节低毒感染：病程缓慢，局部疼痛，可有不规则的低热，x 线可见关患节间隙有狭窄，关节面不够整齐。实验室检查可见白细胞增高，使用抗生素治疗有效。( 4 ）骨氏骼关节转移性肿瘤：有其他器官肿瘤的病史，局部疼痛，而且有明显的压痛，病程长者，可出现恶病质。X 线检查：局部有不规则、边界不清楚的结节或片状样致密影。若能找到原发病灶则诊断更为肯定：
【治疗】
（一）手法治疗
1 ．方法一
( l ）治则：舒筋活络，温通经脉。
( 2 ）取穴及部位：环跳、大肠俞、八骼、秩边、’肾俞、居骼、委中及骸骼部。( 3 ）手法：攘法、点按法、点揉法、弹拨法、擦法。
( 4 ）方解：环跳、大肠俞为主穴。八骼、秩边位于病患处的足太阳膀肤经愉穴．有疏通膀肤经和肾经痹阻经气，化解软组织粘连的作用，居骼为足少阳胆经瑜穴，又方足少阳胆经与阳跷脉之会，有疏经通络，活血养筋，滑利骸骼关节的作用。委中为资资经合穴，《灵光赋》日：“五般腰痛委中安”。可疏通太阳经经气，疏经通络、散：苏苦二镯痹痛、强腰健髓的作用。上诸穴共用舒筋活络，温经散寒，滑利损伤的关节．子夏泛

节周围的肌肉和韧带，恢复骸骼关节的柔韧度，以消除关节病变引起的诸症状，是为辅穴、‘肾俞为膀恍经之榆穴，位居腰部，可补益肾精、强壮腰脊以治其本，又能疏通腰部气血，是为佐使。诸穴共用温经散寒，理筋通络，强腰壮髓，恢复骼骼关节正常功能( 5 ）操作：
l ）患者俯卧位，在两侧骸骼及腰臀部用攘法治疗，可配合髓后伸及外展的被动运动＿下肢疼痛者，可加孩下肢部。
2 ）用拇指按压徽骼部及肾俞、大肠俞、八骼、秩边、环跳、居骼、委中诸穴，以酸胀为度。
3 ）用按法、揉法、弹拨法，施于髓骼部、腰臀部及下肢后外侧
4 ）患者俯卧直擦背部督脉及两侧膀恍经，横擦髓部，均以透热为度。2 ．方法二治疗本病以舒筋活络，温通经脉为原则通过推拿可缓解患部肌肉痉挛，改善局部组织微循环，从而解除腰痛诸症。
( l ）推拿手法及操作：
1 ）患者俯卧，医者站于旁，在两侧骸骼及腰臀部用攘法治疗，可配合髓后伸及外誓展的被动运动下肢疼痛者，可加攘下肢部·
鉴2 ）用指按法按压髓骼部及八骼· 秩边· 环跳、居骼诸穴，以酸胀为度· 缚3 ）用按法、揉法、一指禅推法、弹拨法，施于骸骸部、腰臀部及厂肢鼻4 ）患者仰卧，医者立于一侧（以右侧为例），用右腋下夹住患者右足跺部，右肘事屈曲位，以前臂背侧托患者小腿后面，左手搭于患者右膝关节的前侧，右手搭于左前臂｝中1 / 3 朴然后用力种持庶者右下肺．向下牵引1 一Zmin _
… 5 ）患者坐位· 将腰背暴露，上身前俯，直擦背部督脉及两侧膀恍经，横擦骸部，… 均以透热为度，口丁加用热敷·
! ( 2 ）注意事项：推拿治疗本病疗效较好，应用时需注意以下）L 点：{ 1 ）嘱患者腰及下肢不宜做大幅度运动，注意卧床休息，髓膝关节可取屈曲位姿｝势。
… 2 ）注意局部保暖二
… 3 ）推拿可与理疗、针灸等疗法综合使用或交替使用。
… （二）物理疗法
‘中药离子导人治疗本病疗效较好，局部用中药加直流电治疗，可增加血供，改善代！谢，消除炎症，缓解症状
} 1 ．方药配制及操作
｝黄茂209 熟地309 干姜巧g 当归209 赤芍209 丹参309 桃仁巧g i 红花209 防己209 杜仲209
｛加水ZOO0mL ，浸泡lh 后煮沸，文火煎30mill ，过滤浓缩药液至700mL 备用… 治疗｝付用30 mL 药液浸湿一小块绒布垫，置于患病关节部位，上置铅板衬垫与电疗机阳一极相连，阴极铅板衬垫置于同侧环跳穴。通电30 min ，电流量5 一10 mA ，每日1 次，{ 10 次为l 个疗程，休息3 一sd ，再做第2 个疗程
一
… 2 ．其他方法
14 ) 74

( 2 ）熨伤药：
独活109 地骨皮109 生姜109 五加皮109 透骨草109 川断109 羌活159 食盐159
将上药装布袋内，入水中煎沸，熨患处。适用于气血亏虚之腰痛者。( 3 ）葱熨法：
葱白2509
将葱白捣烂做饼，敷伤痛处，用厚布2 一3 层，以熨斗头熨。适用于产后恶露流于腰臀足关节处，结块肿痛。
（四）针灸治疗
针灸治疗致密性骸骼关节炎，有较好的疗效，是临床常用的一种治疗方法。针灸治疗本病，多选取足太阳经和督脉瑜穴。如有下肢症状时，辅以足少阳经愉穴。
针灸治疗本病，当以调和气血、通络止痛为法。
1 ．毫针
( l ）取穴：
主穴：肾俞、腰阳关、膀胧俞、次骼、中替俞、委中。
配穴：大肠俞、小肠俞、上骼、环跳、秩边、承山。
( 2 ）方法：每次选2 一4 穴，每日治疗l 次。
( 3 ）手法：’肾俞用补法，其余穴位用中等刺激。肾俞穴直刺并微斜向椎体，深1 - 1 . 5 寸。腰阳关直刺。，5 一1 寸，使局部及下肢酸、沉、胀，膀胧俞及中普俞均直刺1 - 1 . 5 寸，使局部及臀部酸胀。
2 ．梅花针
( l ）取穴：腰骸部膀眺经线、阿是穴周围。
( 2 ）方法：轻叩，以局部皮肤微红为宜，叩后可拔火罐。
3 ．耳针
( 1 ）取穴：腰椎、骸椎、肾、内分泌。
( 2 ）方法：每次选2 一3 穴，用中强刺激捻转数秒后，留针20 ? 30 min 。留针期间，每隔10 min 捻转l 次，每日或隔日治疗1 次。
4 ．腕躁针
( l ）取穴：下6 。
( 2 ）方法：取双侧穴，针体与皮肤呈300 角，快速进针，针一体应在皮下浅表层，针尖朝上，针深一般为1 . 4 寸。一般无针感，不提插，不捻转，留针30 min ，隔日1 次，10 次为1 个疗程。
5 ．水针
( l ）处方一：
l ）取穴：‘肾俞、膀胧俞、阿是穴。
2 ）药物：当归、红花、丹参、川芍等中药制剂，5 ％一10 ％葡萄糖注射液，维生素B ，、维生素B , 2 等西药注射剂。

3 ）方法：每次选2 一3 穴，按各药不同用量准确注人穴位。注意严格消毒．刃二入血管内及关节腔，掌握适当针刺深度。隔日注射l 次。
( 2 ）处方二：用红菌香注射液或当归红花注射液，作痛点注射；或用醋酸强的松龙0 . 5 mL 加人1 ％普鲁卡因2 mL ，作痛点注射。
6 ．灸法
( l ）取穴：同毫针。
( 2 ）方法：常用艾条灸、艾灶灸、温针灸、温灸器灸。每次选3 一5 穴，灸10 - 20 min 或5 一7 壮，每日l 次，10d 为l 个疗程，间隔2 一3d 行第2 个疗程。( 3 ）禁忌：孕妇腰骸部不宜施灸。
7 ．拔罐疗法在患部或周围可拔火罐，每次拔10 ? 20 min ，每日1 次，7 一10 次｛为l 个疗程；或拔竹罐，先把祁艾、木瓜、川椒、秦芜、透骨草、鳖甲、乳香、没药、｛千年健、威灵仙、羌活、苍术、防己、归尾、刘寄奴、鸟梅、甘草各69 ，防风99 ，麻黄39 装人布袋内，放人铝锅煮沸，然后将竹罐放在锅内煮1 一3 而。即可拔用，每次治｛疗’5 一Zom ' n ，每日’次，' o 一’2 次为’个疗程· … （五）其他疗法
可根据中医辨证施治，内服中药；或酌情选用消炎止痛类药物；或用腰围固定。经非手术疗法无效或症状加重者，可行手术植骨内固定术，术后卧床休息3 一4 个月，配合适当的功能训练。苹［康复及预防】警（一）康复下本病康复治疗期的病理特点是正虚邪恶。本病多源于女子产后失血、失养，或感受篷外邪所致，本病临床治愈后，使用中药内治法益气养血，强筋壮骨以治其本，是本病康袭复治疗的主要方法和目的。在治疗时还应注意以下几点患( 1 ）使用补益之剂时，一要注意少量配伍一些理气活血之剂，使补而不腻，免碍脾胃；二是要掌握邪气留存的情况，有淤、邪存留者尚需化淤、祛邪，否则有闭门留寇之弊。但化淤祛邪时，又当注意化淤以活血为主，不可滥用逐淤之剂，祛邪不可过用温燥之品，以免耗血伤阴。
( 2 ）根据病情可以与针灸疗法、推拿等疗法相伍用。针灸疗法要注意手法，以补法为主，选穴少而精，可针灸并用；推拿疗法要注意轻柔，以舒筋活血为要。( 3 ）必要时，可使用支架保护，避免腰骼部的损伤。
( 4 ）以休息为主，避免长久站立及体重的体力劳动，注意局部的保暖。
( 5 ）有条件者可采用温泉浴疗法，对本病的康复有积极的治疗意义。使用温泉浴时，要注意水温，保持在37 一42 ℃ ，不宜过高，每次浸浴时间20 一30 min ，不宜过长，巧d 为1 个疗程，每疗程间隔3 一sd 。
（二）预防
本病多见于产后妇女。本病的发生与产后大出血、产后失养，以及产后感受外邪有密切的关系。因此，致密性骼骼关节炎的预防应侧重以下几点。
1 ．未病先防

1905 年Goldwait Osgood 首先提出，骼骼关节外伤可引起下腰及坐骨神经痛。以往，当腰部扭伤后出现下腰及骸骼关节部疼痛及局部压痛时，常诊断为骸骼关节扭伤。但临床上当腰骸损伤和腰骼椎间盘突出时，其疼痛同样可放射至骸骼关节处并伴有压痛，与骸骼关节扭伤十分相似，不易区别。从实验中观察到，棘间韧带注人高渗盐水和L4 、、，LS 一S ，间隙髓核造影都可出现骼骼关节疼痛和压痛。骸骼关节面高低不平的解剖结构增加了骨关节的稳定性，加之关节周围又有诸多坚厚结实的韧带加强保护，致使骸骼关节不易损伤。另外，约30 ％骸骼关节前方关节囊会发生不同程度骨化，使呱骼关节出现症状的发生率就更低。此外骨盆系一紧密环状结构，没有相当的外力作用，是不足以产生一次性骼骼关节滑动或旋转活动的。所以一处损伤必然同时引起耻骨联合的损伤或耻骨骨折，才可以引起骸骼关节的急性损伤。基于上述原因，单纯发生骸骼关节急性损伤较少见。
另一方面有人认为骼骼关节和其他关节相同，可以发生关节松弛（半脱位）。当骸骼关节的稳定性被削弱时，如严重外伤、骨盆环遭破坏或手术切取骼峙损伤坚强的骼腰韧带，可影响关节的稳定性。长期负重以及怀孕后期和分娩时，由于内分泌的作用使骸骼关节韧带松弛，因而容易引起损伤而出现疼痛。
【病因病机】
（一）中医学认识
本病属中医学“痹证”范畴。也有称其为“骸骼关节错缝”、“骸骼关节扭伤”等。根据其发病特点，本病病因病机有以下三方面：
( l ）肝肾亏虚、筋骨柔弱：素体肝肾不足，或劳力负重，或妇女产后筋骨慢性劳损，气血虚弱，致使骸骼关节韧带松弛，筋骨不固而错位。
( 2 ）跌仆闪挫、气血淤滞：突然跌倒，单侧臀部着地；或下蹲位持重站立时扭伤；或身体向前、向后跌仆，都可使骸骼关节筋脉突然受伤，气血淤滞不通，不通则痛。( 3 ）风寒湿邪外侵：’肾虚之人或妇女产后血虚，或劳损伤及肾气，风寒湿邪乘虚外侵，遏于血脉，着而不去，影响气血流畅，故而发病。
（二）西医学认识
骸骼关节，常由于骨盆严重外伤、骨盆环破坏及手术损伤骼腰韧带，而影响其关节的稳定性。另外，怀孕后期及分娩时，卵巢内分泌使骸骼关节韧带松弛而引起损伤，从

币引起骸骼关节松弛。根据损伤的性质又可分为：
1 ，外力损伤
( l ）暴力性损伤：常见于骨盆骨折、骸骨骨折等损伤，不仅直接引起骸骼关节找伤，还可导致该关节周围软组织损伤，尤其是韧带损伤。是日后出现骸骼关节疼痛的多见原因。
( 2 ）慢性关节劳损及退变：由于骸骼关节的解剖特点，使其在负重过程中不同于四肢关节，后者的关节面是受垂直压力作用，而骸骼关节是剪力负重，尤其是有一些人的髓骼关节小而平坦，因而所受的剪力就更大，骸骼关节的稳定性仅靠周围韧带维持，所以退行性变、骨性关节炎就发生得早，20 一30 岁临床上可以出现症状。2 ．医源性损伤见于自骼骨后方取骨植骨手术时，破坏了骼骼关节的骨性结构及其周围韧带，如骼腰韧带、骸骼韧带等，引起骸骼关节不稳。
［病理生理］
（一）生理
髓骼关节按其结构差异分为上、下两部分，上部为韧带关节，下部由骸骨和骼骨的耳状面相互交错嵌插构成，结构上属于滑膜关节。关节面覆以透明软骨，有滑膜、关节间隙及滑液。骸骨关节面向外、向后呈凹面，而骼骨关节面向前、向内呈凸面，两关节面的表面大部分平滑，但有不规则的突起和凹陷部，使其密切相嵌借以稳定关节。在生理上只有一定的活动范围，属微动关节，主要是上下滑动，稍有前后活动，关节稳定性较强，因此骸骼关节脱位少见。
骸骼关节有紧张的关节囊，关节周围有较强的韧带结构保护，如骸结节韧带、骸棘韧带、能骼前韧带、骸骼后韧带、骸骼骨间韧带，以加强关节的稳定性。
人体的重力，必须通过两侧骸骼关节，均衡地传达下肢各个关节。骸骨由5 个髓椎组成，呈三角形，上端大而粗厚，下端细而小呈尖状。这种呈倒立三角形骸骨镶嵌于两骼骨之间，构成骨盆的一部分。
骨盆是位于脊柱与下肢间的桥梁，承受和传递躯干的重力，骼骨是重力的汇合点，因此在骨盆的后部形成两个负重的主弓，即股髓弓和坐骸弓。当人站立时是股骸弓承受体重，其负重弧由两侧髓臼向上，经过骼骨的加厚部分和骸骼关节到达骸骨。当坐位时由坐骸弓支持体重，其负重弧由坐骨结节向上，经过坐骨体从骼骨的加厚部分到达骸骨。所以骸骼关节是重力通过站，其关节又与四肢关节不同，后者垂直负重，而骸骼关节是剪力负重，故容易劳损。从解剖功能上看，骼骼关节虽属微动关节，但具有易动性，以适应其生理要求。如女性妊娠和分娩时，其耻骨联合的分离就依赖于骸骼关节的易动性；人站立时，髓骼关节的易动性表现在两个方向上，即垂直向的上下滑动和水平向的左右摆动。这样的活动方式尤其是女性妊娠和分娩是致关节周围韧带松弛劳损的重要因素。直立后该关节的上下滑动和左右摆动，是继发骨性关节炎的潜在因素。所以在30 岁以后，骸骼关节开始退行性变，可出现不同程度的骨质增生、骨性关节炎，而亡现骸骼关节痛。
髓骼关节的神经支配，主要由臀上神经的关节支，也有骸丛和S ，、2 神经后支：殆二由L4 、5 神经构成腰髓神经干即位于骼骼关节下1 / 3 的前方，其间只隔关节囊因足釜霎

关节的骨质增生或炎症可以刺激神经引起坐骨神经痛。
（二）病理
骸骼关节是脊柱和下肢联系的枢纽，是重力的传递环节。在直立姿势，当体重加于楔形的髓骨时，有使骼骨往前下移、骼骨往外侧分开的趋势。正常情况下，该趋势可牵张周围韧带，使骸骼关节更紧密对合。当骸骼关节长期非生理着力、慢性积累性劳损时，使关节周围韧带长期牵拉而松弛，关节韧带对骸骨往下移、骼骨往外侧分开的对合力减弱时，在暴力或不协调外力作用下，可导致关节错位。一般情况下，骸骼关节的这种错位多能自行复位，患者仅表现为关节韧带扭伤的局部症状。一旦滑膜嵌人关节间隙，或关节韧带有严重创伤，错开移位的关节不能自行复位，则可产生临床症状。由此可见，能骼关节韧带劳损松弛是造成关节错位的内因，作用于骨盆的扭转是其外因。骸骼关节可因腹直肌的牵拉，使骼骨稍向前旋转，当突然跌下臀部着地，由于腹直肌的强力收缩，使骼骨向前旋转，而骸骨上部却向后位移，致使骸骼关节错位；跳跃活动可使外力通过下肢传至骼骨，通过股髓弓至骼骼关节，使骸骼关节出现垂直方向的上下移动和水平方向的左右摆动，长时间跳跃，就可引起关节囊撕裂伤和滑膜炎症。此外，多产妇女、胎儿过大等，可使骸骼关节韧带多次遭受损伤变性。
组成坐骨神经和股后皮神经的神经束，尤其是由L4 、，神经构成的腰骸神经干，紧贴骸骼关节前面经过。骸骨中段外侧有梨状肌附着。关节的前面有52 ＿。神经发出的副交感神经纤维形成的骨盆神经，和从腰部延伸而来的交感神经纤维组成神经丛，支配着降结肠、乙状结肠、直肠和泌尿生殖器官。因此，当骸骼关节发生错位和损伤，关节和其周围韧带炎症刺激附近的坐骨神经、股后皮神经、梨状肌和骸部交感、副交感神经时，可出现相应器官组织的临床症状。另外，骸骼韧带是由S ，、2 神经所支配，故关节病损可引起臀部和下肢外侧牵扯痛。骸骼关节损伤波及骼尾韧带时，亦能引起尾骨痛和骸尾部疼痛。
【临床表现】
（一）中医临床表现
本病病位在骸骼关节处。患者大多有下腰部及骸尾部疼痛，能骼关节周围肌肉痉挛，下肢活动受限，且不能负重行走，跋行。弯腰、翻身、仰卧等均可引起疼痛。有时骸骼关节处可有肿胀，行走时往往需用手掌保护患肢少受震动。
( 1 ）肝肾亏虚、筋骨柔弱：下腰部或腰骸部酸困疼痛，腰膝酸软无力，伴有头目眩晕，耳吗耳聋，盗汗遗精，舌红少苔，脉细数。
( 2 ）跌仆闪挫、气血淤滞：下腰部或骸骼关节处剧痛，行走需手扶患处，翻身困难，伴有面部肿胀，舌淡等，脉弦涩。
( 3 ）风寒湿邪外侵：下腰部遇冷则痛，反复发作，时发时止，得温稍减，活动后可缓解，伴有恶寒发热，头项强痛，肢体酸楚疼痛，口苦而渴等。
（二）西医临床表现
1 ．症状
( l ）髓骼关节症状：髓骼关节松弛，一般无明显症状，常由于在无意中变换体位尤其是坐位旋转、弯腰负重拾物时，或腰部处于不平衡条件下由坐位起身站立之际，可

加那突然产生下腰部剧痛和不敢活动症状。病情严重者，可立即出现患侧骼骼关节疼‘有井毕患侧臀和大腿外侧牵扯痛、麻木，翻身困难是常见症状。急性期过后，腰骸部酸软乏力，需经常更换坐姿或站立的重心。部分患者可表现为骼尾部顽固性疼痛和触痛。在妊娠期、产后妇女或医源性骸骼关节松弛，则可表现为耻骨联合处或腹股沟痛、大腿内侧疼痛，有时在活动中听到响声。
( 2 ）大腿后方及坐骨神经痛：由刺激股后侧皮神经及坐骨神经所致。患者自觉F 腰部隐痛乏力；患肢似有变短之感和酸软、麻胀、怕怜等。如行走时，则呈现不同程度的“歪臀跋行”步态。患者站立时多以健肢负重，坐位时以健侧臀部触椅。仰卧伸直下肢时患肢常有牵扯痛或麻胀感，故患者喜于屈曲患肢的仰卧或向健侧侧卧。临床上常，将此误诊为腰椎间盘突出症。｛( 3 ）盆腔脏器功能紊乱症状：有一部分患者出现患侧下腹部胀闷不适和深压痛，肛｝门急胀有里急后重之感，排便习惯改变，便秘或排便次数增加尿频、尿急，甚至排尿困难。会阴部不适、阳屡、痛经等。
2 ．体征
( l ）站立时，下肢取屈曲姿势，并常常伴有骨盆及脊柱代偿性偏斜，一般凸向健侧，系患侧骸棘肌痉挛所致；步行时，急性患者呈“歪臀跤行”的特殊姿势。
( 2 ）压痛：骸骼关节处常有压痛。由于骨盆是一紧密环状结构，当骸骼关节发生… 移位或松弛时，耻骨联合也可能同时受累，故临床常伴有耻骨联合处压痛。蔓( 3 ）对抗性骸外展试验：由于患侧臀中肌收缩和牵拉，使骸骨离开能骨而发生疼摹痛。下( 4 ) " 4 ”字试验：又称Patlick 试验。患者仰卧，患肢屈骸、膝，并外展、外旋，鬓将患肢外躁置于对侧大腿上呈“4 ”字形。检查者一手按压对侧骼前上棘处以固定骨逗盆，另一手将屈曲的膝部下压，出现髓骼关节处疼痛者为阳性。患( 5 ）骨盆分离或挤压试验：患者仰卧，检查者用两手按压两侧骼前上棘及骼峙，用力向外使骼峪分离；或用力向内使骼峪挤拢，当产生髓骼关节部疼痛者为阳性。( 6 ）床边试验：又称Gaenslen 试验。患者仰卧，患侧臀部离开床边悬空，大腿下垂，屈曲健侧髓、膝关节，双手抱于膝前，检查者一手扶健侧膝部，另一手下压患侧大腿过伸，出现骸骼关节疼痛者为阳性。
( 7 ）伸髓试验：又称约曼（Yeoman ）试验。患者俯卧，患肢屈膝900 ，检查者一手按压患侧骸骼关节，另一手握跺部向上提起小腿，出现髓骼关节疼痛者为阳性。此种检查方法，对髓关节、腰骸部疾患同样出现疼痛，应加以鉴别。
( 8 ）直腿抬高试验：使胭绳肌紧张，牵拉坐骨结节向下移动，骼骨后倾，刺激骸骼关节而引起疼痛。一般无坐骨神经放射性疼痛。
( 9 ）腰骸过伸试验：患者俯卧位，术者一手平置于骸骼关节部位固定，另一手放在膝关节上方大腿的前侧做同侧髓关节后伸动作，受累侧髓骼关节可引起疼痛。此种检查法，对髓关节、腰髓部疾患同样出现疼痛，应加以鉴别。
( 10 ）髓关节外展抗阻试验：骸骼关节疾患的患者，髓关节外展时因臀中肌找缩．患侧骸骼同时受到牵拉产生疼痛，影响关节的外展功能。

3 ．影像学检查诊断
X 线检查：多见于经产妇，关节间隙明显增宽，有时有骨囊性改变或退行性关节。耻骨联合处也可有类似改变。患者左右下肢交替站立下摄片检查时，可见耻骨联合处平面高低不平，站立持重侧耻骨上缘高于对侧。
【诊断及鉴别诊断］
（一）诊断
1 ．体检从病史、临床表现、X 线片检查及必要的实验室检查，即可作出诊断。但必须强调，骸骼关节处疼痛，并非完全代表其本身的疾患。其疼痛也可由于腰椎间盘突出、腰骸关节炎等所致。骼骼关节劳损、退变及骨质增生，也可与腰骼关节退变、增生同时存在。骸骸关节受累患者，在骼后上棘下方能骼关节下2 / 3 部位有局限压痛。检查深部叩击痛更为重要骨盆为一紧密环状结构，骸骼关节一处发生移位时，耻骨联合处也应同时受累有压痛。此外，除孕妇外，骸骼关节扭伤是比较少见的，因此在诊断时应首先排除腰骼及髓关节的疾患。
2 ．骼骼关节疾患的特有症状和体征
( l ）骸骼关节处疼痛和压痛：其压痛多位于骼后上棘下方、骸骼关节下2 / 3 处，并有明显的叩击痛，有时可向股骨大转子外侧及大腿前方传导。
( 2 ）耻骨联合处疼痛和压痛：有时向腹股沟、大腿内侧传导。
( 3 ）站立时，患者常用健侧下肢持重，患侧呈松弛屈曲状，以减轻胭绳肌牵拉。( 4 ）行走时呈现患侧臀部（臀沟）下垂性跋行。
( 5 ）对抗性髓外展试验：疼痛。
( 6 ) Piedallu 体征：患者坐在硬板椅上，检查者自后方观察到两侧骼后上棘不在同一水平线上，患侧偏低；腰椎前屈时，患侧升高反而超过健侧。这是由于患侧关节周围肌肉呈保护性痉挛所致：
( 7 ）坐位弯腰活动时，其疼痛及活动受限程度，均比在站立弯腰活动时大为减轻。因为此时胭绳肌松弛，骨盆相对固定的缘故。
3 . x 线表现
( l ）退行性髓骼关节炎：30 一40 岁以上患者多见，为双侧不对称性关节炎改变，可见患侧骸骼关节密度增高或降低，两侧关节间隙宽窄不等。关节面软骨下骨质硬化，关节下端骨质增生。常伴有脊柱退行性改变。
( 2 ）骸骼关节松弛：多见于经产妇。关节间隙明显增宽，有时有囊性变或退行性关节炎，耻骨联合处也可有类似表现。患者在左右下肢交替站立时摄X 线片，可见耻骨联合处关节面对应不平，站立持重侧耻骨上缘高于对侧。
以上多为常规前后位X 线摄片。若要进一步检查，可做头尾位X 线摄片：患者坐在X 线片匣上，身体略倾向前方。X 线管球置于患者健侧后上方，对准健侧骼后上棘，使X 线与患侧骸骼关节线呈45 “角摄片。这样，可将骼骼关节面清晰地显示出来。4 . CT 扫描同x 线检查一致。
（二）临床诊断
( l ）在骼后上棘下方，骼骼关节下2 乃部位有局限性压痛和深部叩击痛。

( 2 ）耻骨联合处可同时有压痛。
( 3 ）一般无明显症状，但有时无意中变换体位时可突然产生下腰部疼痛，不敢活动。经手法推拿则缓解和消失，可为骸骼关节半脱位复位之结果。
( 4 ）骨盆分离试验和挤压试验，" 4 ”字试验，髓关节外展抗阻试验（髓关节外展时，因臀中肌收缩，患侧骸骼关节受牵拉产生疼痛，影响其外展功能）均为阳性。（三）鉴别诊断
( l ）腰椎间盘突出症：本病与骸骼关节错位的临床表现极为相似。但本病的压痛部位在腰椎棘突旁，颈屈曲试验和颈静脉压迫征可呈阳性。坐骨神经受压的症状和体征明显，影像学检查可明确诊断。
( 2 ）骸骼关节结核：除参照病史、全身症状和血流学检查外，主要从X 线片上鉴别。本病的X 线片显示关节面破坏，骸骼骨同时受累，有时可见空洞和死骨。( 3 ）中枢性类风湿性关节炎：早期x 线片表现为髓骼关节密度增高，间隙模糊，一呈两侧对称性；晚期关节间隙狭窄，出现新月状骨质、变松和硬化骨质交替相间，关节面呈锯齿状。可出现关节骨性强直。活动期患者血沉加快。
( 4 ）致密性骼骨炎：本病多发生于女性，常为一侧性。X 线片可见骸骼关节骼骨部分在接近关节面处有骨质硬化区，略呈三角形，密度均匀。病变不侵犯骸骨。此外，须与化脓性骸骼关节炎、腰骸部劳损以及骸骨肿瘤等相鉴别。
( 5 ）仓」伤性骸骼关节炎：二病极难鉴别。二者的病因、症状、体征等极为相似。草创伤性骸骼关节炎有确切的外伤史，起病缓慢，受伤与发病之间有一段“静止期”。X 警线片未见异常，这是与本病的根本区别。下【治疗】霆（一）手法治疗霆1 ．方法一患( l ）治则：舒筋活血、理筋通络。
( 2 ）取穴及部位：环跳、大肠俞、八骼、居骼、稗关、风市、骸骼部及腰臀部。( 3 ）手法：攘法、点按法、按法、弹拨法、拿揉法、擦法。
( 4 ）方解：环跳、大肠俞是治疗腰髓痛的有效穴。二穴共用疏经通络，养筋强骨，消解肿痛，是为主穴。八臀、居骼有疏经通络，活血养筋，滑利骸骼关节的作用。骸关为足阳明胃经愉穴，又位居患部，既益气养血又疏通经络。上诸穴共用舒筋活络，益气养血，滑利损伤的关节，修复关节周围的肌肉和韧带，恢复骸骼关节的柔韧度，以消除关节病变引起的诸症状，是为辅穴。风市为足少阳胆经位居患处的喻穴，肝胆经互为表里经，按揉可养筋活络，疏通经气，消除肌肉痉挛，是为佐使。诸穴共用理筋通络滑利关节，修复损伤关节周围软组织的正常功能，以镯除痹痛。
( 5 ）操作：
l ）患者俯卧位，在骸骼部及下腰部用攘法进行治疗，放松治疗部位痉挛的肌肉二2 ）患者俯卧位，术者点按能骼部，并配合按揉八骼、环跳、大肠俞、关元俞等穴。

风市等穴，然后在患侧骸骼部用擦法，以透热为度。
2 ．方法二治疗本病以舒筋活血、整复错位、理筋通络为原则通过推拿放松患部紧张的肌肉，有利于应用手法复位，而达到治疗的目的。
( 1 ）推拿手法及操作：
l ）准备手法：
A ．患者俯卧，医者站于患侧，在骸骼及腰臀部用攘法治疗。配合按揉八骼、环跳、大肠俞、关元俞等穴，及下肢后伸活动，手法宜轻。
B ．患者仰卧，医者立于患侧（以右侧为例），用右腋下夹住患者右足躁部，右肘屈曲位，以前臂背侧托患者小腿后面，左手搭于患肢膝关节的前侧，右手搭于左侧前臂中1 / 3 处。然后用力挟持患肢，向下牵引l 一2 min 。
2 ）治疗手法，亦即整复关节错位手法。
A ．整复向前扭转错位的手法：
a ．患者健侧卧位，健侧下肢伸直，患侧屈髓屈膝。医者站于前面，一手按住患者肩前部向后固定其躯体；另一手按住患侧臀部，向前推动至最大限度。然后两手同时对称用力斜扳。
b ．患者仰卧位，医者站于患侧，一手托住患肢小腿后侧；另一手扶住患侧髓部，做强力髓膝屈曲至最大限度。然后在屈髓位做快速伸膝和下肢拔伸的动作。B ．整复向后扭错移位的手法：
a ．患者健侧卧位，健侧下肢伸直，患肢膝部置于900 屈曲位。医者站于身后，一手向前抵住患侧骼骼关节；一手握住患肢躁L 部，向后扳至最大限度。然后两手做相反方向推拉。
b ．患者俯卧位，医者站于患侧，一手向下压住患侧骸骼部；一手托住患肢膝前部，两手对称用力，使下肢后伸至最大限度。然后两手同时做相反方向的骤然扳动。在整复时，常可听到复位关节的弹响声。
3 ）结束手法：患者俯卧位，医者站于健侧，在患侧骼骼部用按、弹拨等手法理筋，然后在患侧骸骼部用擦法，以透热为度。
( 2 ）注意事项：推拿治疗骼骼关节半脱位效果较好，尤以急性期为佳。对早期半脱位患者，手法能立即复位。但对后期患者、病情延误，这时手法很难复位。因此，对这类患者只要抓住早期治疗，就往往能起到事半功倍的效果。在应用推拿治疗本病时还需注意以下几点：
l ）在整复错位时，手法作用力的中心需在患侧骸骼关节。手法要沉着有力，快速而不粗暴。
2 ）推拿治疗后，患者症状可立即缓解，但因骸骼关节囊及韧带均有损伤，稍一扭错易再复发，故在治疗成功后2 周内，腰及下肢不宜做大幅度活动。最好在两髓两膝屈曲位卧床休息。同时应配合中药外治法，中药离子导人等疗法，消肿止痛、舒筋活血，以利损伤的康复。
（二）物理疗法
( l ）中药离子导人疗法：中药离子导人可用于本病在采用推拿手法复位后，仍有

部分残留症状者，能够缓解肌肉痉挛，改善局部血供，促进局部炎性的吸收，消除泣状。
方一药配制及操作：
木瓜309 红花309 草乌509
仁药加50 ％酒精500 mL 浸泡7d 后存液备用。治疗时用一小块绒布垫用药液浸湿，置于腰部痛处，上置铅板电极，通过导线与电疗机阳极相连，阴极衬垫置于一侧秩边穴处。开启电疗机，电流量5 一巧mA ，通电30 min ，每日1 次，一般10 次为1 个疗程，视情况再做第2 个疗程。
( 2 ）理疗：红外线、超短波、中频等，对本病也有一定疗效。
( 3 ）为了防止复发，宜选用厚而宽的弹性骨盆带制动骨盆。避免弯腰、举重等活动。
（三）药物治疗
1 ．中药内治法是中医综合治疗中的主要辅助疗法。中药内治法对于本病发病的病因治疗以及推拿手法复位后，遗留的软组织损伤的修复，并防止本病的复发，都有着重要的意义。
( l ）肝‘肾亏虚型：
治则：补肝肾，强筋骨。
方药：补肾壮筋汤加味。
熟地黄论g 当归129 牛膝109 山英肉129 获菩129 续断129 杜仲109 白芍109 青皮59 五加皮109 狗脊129 丝瓜络69
( 2 ）气血淤滞型：
1 ）慢性期：
治则：活血祛淤，通络止痛。
方药：乳香趁痛散。
骨碎补99 苍耳子99 自然铜99 白芷99 桂皮99 防风99 当归99 赤芍99 没药99 白附子99 龟板69 牛膝99 天麻99 槟榔99 五加皮99 羌活99 全蝎39 乳香69
2 ）急性期：
治则：理气活血，逐淤止痛。
方药：大成汤化裁。
大黄6 一129 芒硝69 （冲）当归6 一99 红花69 苏木69 木通69 陈皮69 甘草69 厚朴69 积实6 一129
本方攻逐力峻猛，年老体弱者，当酌情化裁使用，或用桃仁承气汤（桃仁、大黄、桂枝、甘草、芒硝）化裁；虚不可攻者，可用当归活血散（当归、赤芍、生地、桃仁、红花、香附、川芍、丹皮、元胡、三棱、羲术、青皮）治之。
( 3 ）风寒湿邪外侵型：
治则：祛风湿，补气血，止痹痛。
方药：独活寄生汤加减。

独活69 防风69 川芍69 牛膝69 秦芫129 杜仲129 桑寄生189 当归129 获荃129 党参129 熟地黄巧g 白芍109 细辛39 甘草39 肉桂29 2 ．中药外治法
( l ）敷法：
l ）桅乳散：
生桅子209 明乳香巧g 生大黄69 净桃仁69
用法：上药研细末，鸡蛋清调敷患处。
主治：扭伤初起。有消肿止痛之功。
2 ）三色敷药：
黄荆子（去衣，炒黑）8 份紫荆皮（炒黑）8 份全当归2 份木瓜2 份丹参2 份羌活2 份赤芍2 份白芷2 份片姜黄2 份独活2 份天花粉2 份怀牛膝2 份威灵仙2 份防己2 份防风2 份马钱子2 份秦芫1 份川芍1 份连翘1 份甘草半份
用法：共为细末，用蜜糖或怡糖调拌如厚糊状，敷患处。
主治：损伤兼风寒湿痹者，本方有舒筋活络，消肿止痛之功。
3 ）消风散：
肉桂39 公丁香39 生姜粉39 川芍69 生白附子69 生僵蚕69 羌活49 独活49
用法：上药共研细末，备用。用时温开水调敷患处。
主治：寒湿流注，骨节酸痛等。本方有祛风除湿之功。
( 2 ）热熨法：
l ）正骨烫药：
当归129 羌活129 红花129 白芷129 乳香129 没药129 骨碎补129 川断129 防风129 木瓜129 川椒129 透骨草129
用法：上药装人布袋，放在蒸笼内，蒸热后敷在患处烫熨。
主治：关节扭伤，筋骨疼痛。本方有舒筋活络、祛淤止痛之功。
2 ）熨伤药：
独活109 地骨皮109 生姜109 五加皮109 透骨草109 川断109 羌活巧g 食盐巧g
将上药装布袋内，人水中煮沸，熨患处。适用于气血亏虚之腰痛者。本方适用于风寒外侵，关节不利者。
（四）针灸治疗
针灸治疗骸骼关节松弛而引起的腰痛及下肢疼痛，有良好效果，是临床常用的一种治疗方法。
针灸治疗本病，多以足太阳经穴位为主，以督脉和足少阳经瑜穴为辅；以舒筋活血、散淤止痛为法。
1 ．毫针
( l ）取穴：

笼创打主穴：膀胧俞、中普俞、腰阳关、次骼、委中。
配穴：大肠俞、小肠俞、白环俞、环跳、秩边、昆仑。
( 2 ）方法：每次选3 一5 穴，每日针治1 次。
( 3 ）手法：急性腰痛均用泻法。膀胧俞、中普俞均直刺1 一1 . 5 寸，使局部及臀部酸胀。腰阳关直刺0 . 5 一1 寸，使局部及下肢有酸、沉、胀感。
2 ．梅花针
( l ）取穴：阿是穴周围、腰部膀肮经线。
( 2 ）方法：阿是穴重叩，使局部皮肤发红或微出血，叩后可拔火罐。
3 ．耳针
( l ）取穴：腰椎、骸椎、神门、膀胧。
( 2 ）方法：每次选2 一3 穴，用强刺激捻转数秒后，留针30 min ，在留针期间，每隔5 一10 min 捻转1 次，并嘱患者活动腰部，每日治疗1 次。
4 ．头皮针
( l ）取穴：对侧下肢感觉区、足运感区。
( 2 ）方法：患者取坐位或卧位，每日治疗1 次。
( 3 ）手法：快速进针，刺人一定深度后快速捻转，不提插。持续捻转2 一3 min , 留针5 一1, 0 min 后再反复捻转。反复捻针2 一3 次即可起针。在捻针的同时，嘱患者活动腰部。荤5 ．腕躁针奢( l ）取穴：下6 、下5 。下( 2 ）方法：取患侧穴，针体与皮肤呈300 角，快速进针，针体应在皮下浅表层，针篷尖朝上，针深一般为，· 4 寸。一般无针感，不提插，不捻转，留针30min ，隔日，次。擅6 ．水针患( l ）取穴：阿是穴、膀胧俞、白环俞。
( 2 ）药物：当归、丹参、红花、川芍等中药制剂，5 ％一10 ％葡萄糖注射液，维生素B ，、维生素B12 等西药注射剂。
( 3 ）方法：每次选2 一3 穴，按各药不同用量准确注人穴位。注意严格消毒，勿注人血管内及关节腔，掌握适当针刺深度。
7 ．灸法
( l ）取穴：同毫针。
( 2 ）方法：常用艾条灸、艾灶灸、温针灸、温灸器灸。每次选2 一3 穴，灸10 - 20 min 或5 一7 壮，每日l 次。
( 3 ）禁忌：孕妇腰髓部不宜施灸。
（五）穴位注射
采用局部封闭治疗，由于药液很快达到关节或关节邻近的部位，故止痛消炎效果好。痛点局部注射醋酸泼尼松龙或醋酸氢化可的松或利美达松加普鲁卡因，每周1 次．3 一4 次为1 个疗程。
对骸骼关节进行封闭时，可在51 、2 平面，于棘突旁开2 cm 处，相当于骸后孔部泣．

了骼骼关节周围韧带的稳固性，使其松弛而发病。在上述自体因素的前提下，外界因素如外力、手术、姿势不良等力学因素的参与，而诱发此病。
因此，髓骼关节脱位临床治愈后的康复治疗应着重在以下两个方面：
( l ）对仁述自体因素的治疗：上述自体因素给本病的发生奠定了病理基础，从中医学的角度看，这些自体因素不外乎两点：一是肾气本虚，骨发育不良；二是后天气血亏损，肝主藏血，由于肝肾同源，最终导致肝肾不足，筋骨失养。外力的作用仅为诱因。因此本病在临床治愈后，即骼骼关节复位后，则应酌情补益肝肾，强筋壮骨以治其本，防止本病的复发。以中药内治法为宜。
( 2 ）骸骼关节脱位复位后软组织损伤的治疗：骼骼关节脱位毕竟是在外力的作用下而发生的，而且本病的发生多伴有一定程度的软组织损伤，要重视本病复位后软组织损伤的治疗，避免发生粘连，产生慢性疼痛的后遗症，同时，恢复软组织的生理功能，保护骸骼关节，可以防止本病的复发。此外，在复位的初期，以休息为主，并注意对腰髓和骸骼部的保护，而后期应在医生的指导下，加强腰背肌、腹肌和臀部肌群的锻炼，加强对腰骸、骼骼关节和耻骨的保护功能，有着不可忽视的作用。
（二）预防
1 ．未病先防本病的发生，虽因外力所致，但患者的自体因素才是本病发生的病理基础。即肾气本虚，骨发育不良或后天气血亏损，导致肝肾不足，筋骨失养。如大量的病例是产后妇女，因怀孕和分娩时激素的分泌影响了骼骼关节周围韧带的稳固性，使其松弛而发病就是极好的说明。因此，顾护肾气，避免劳损，强筋壮骨，是本病预防的关键所在。如妊娠或产后妇女，加以科学的保护和调养，避免肝肾的损伤，防止疾病的发生。此外，腰骸部肌群、腹肌和臀部肌群的功能锻炼，加强脊柱和骸骼关节的稳定性，对于预防本病的发生有着积极的意义。
2 ．既病防变

股外侧皮神经卡压综合征是指该神经在途经之处因致病因素卡压引起的神经功能障碍。该病临床比较常见，主要症状为大腿前外侧疼痛及皮下感觉异常的一种综合征，称股外侧皮神经卡压综合征。
在股部可将股外侧皮神经分为主干型（占42 . 5 % ）和无主干型（占57 . 5 % ）两类。主干型以一粗大主干越腹股沟韧带至股部，再分为前、后两支（占25 % ）或前支、中间支、后支（占22 . 5 % ）两种形式出现。
主干型的横径平均为4 . 4 mm ，前后径平均为0 . 9 mm 。主干在距骼前上棘10 mm 处跨越腹股沟韧带进人股部，经缝匠肌的前面或从肌的后面穿过该肌上部，行于阔筋膜两层之间，在股部的长度平均为18 mm ，多数在穿人浅层以前即分为2 个或3 个分支，少数以主干的形式穿出深筋膜。
前支的横径平均为2 . 5 mm ，前后径平均为0 . 8 mm 。无主干型的前支在距骼前上棘13 . 8 ( 6 , 1 一犯．0 ) mm 处越腹股沟韧带至股部，行于阔筋膜两层之间。在骼骸连线（骼前上棘与骸骨外侧缘的连线）的上1 / 3 ，股外侧皮神经基本上与此线段平行，绝大多数在其内侧10 mm 的范围内下降，布于大腿前外侧部皮肤。在股部它的长度平均为0 . 85 ( 1 2 . 7 一257 ) mm 。穿阔筋膜浅出的部位距骼前上棘70 . 4 ( 17 一190 ) mm 。后支的出现率为100 % ，横径平均为2 . 4 mm ，前后径平均为0 . 7 mm 。无主干型的后支在距骼前上棘9 . 3 mm 处越过腹股沟韧带进人股部，于距骼前上棘30 . 7 ( 1 . 0 - 80 . 0 ) : nm 处，骼骸连线内、外侧各约4 mm 的范围内，穿深筋膜至浅层，布于大腿外侧上部的皮肤。此神经在股部的长度平均为30 . 0 ( 4 . 8 一141 ) mm 。
中间支的出现率为40 % ，横径平均为1 . 8 mm ，前后径平均为0 . 7 mm 。无主干型中间支在骼前上棘12 . 2 ( 4 . 0 一16 . 4 ) mm 处越过腹股沟韧带至股部，行于阔筋两层之间，于距骼前上棘63 , 1 ( 13 一126 ) mm 处，骼骸连线内、外侧各约4 mm 的范围内穿深筋膜至浅层，分布于大腿前外侧部皮肤。此神经在股部的长度为93 ( 42 一2 巧）mm 。股外侧皮神经自腰大肌外缘走出后，在骼肌表面、肌筋膜之下走向外下方，在骼前上棘内侧越过旋骼深动静脉，于腹股沟韧带外端附着点下后方通过，进人大腿，穿过缝匠肌和阔筋膜，布于大腿外侧面皮肤，其下端可达膝关节附近。有时，神经穿过腹股沟韧带外端附着点两部分纤维之间的狭窄裂隙中向下进人股外侧部。该神经在骼前上棘下穿过腹股沟韧带时，几乎由水平位骤然转变成垂直位下降。穿过缝匠肌处时可有变异，走行于诸肌之上面、浅层或深层。大约在骼前上棘下10 Cm 处，分成前、后2 支，前支

分布于股前外侧皮肤，向下达膝部；后支分布于臀外侧面和股上2 / 3 外侧皮肤股外：. 皮神经在骨盆内行程长，出骨盆人股部形成角度，人股途径有变异，因此，多种因素可导致神经卡压征。
【病因及病理】
（一）病因
股外侧皮神经为感觉神经，来自LZ 、3 脊神经后根，沿腰大肌外缘斜行，穿过骼肌深面至骼前上棘达股部，最后穿出阔筋膜分布于股前外侧皮肤。该神经行走通道中，如有腰椎椎体增生性病变和（或）软组织的纤维织炎、腰带过紧、侧卧硬板床等直接压迫，均为常见的发病原因。
其他如妊娠，腹股沟疵以及局部感染、着凉、嗜烟、酗酒等都可能成为病因。（二）病理
常见致压原因有：
( l ）股外侧皮神经在出骨盆人股部有成角，加之解剖变异，当肢体活动、体位不当时，神经受到持续性牵拉、摩擦、挤压等，造成局部组织水肿，瘫痕形成，肌筋膜鞘管增厚，引起神经卡压。
( 2 ）骨盆骨折、肿瘤、异物、石膏压迫股外侧皮神经，引起卡压。
( 3 ）手术切取骼骨时，刺激或局部瘫痕粘连压迫神经。
( 4 ）外伤或血友病发生的骼腰肌筋膜内血肿，可引起本征。
【临床表现及诊断】
（一）临床表现
临床表现主要是大腿外侧麻木、刺痛或烧灼样疼痛，阵发性或持续性疼痛；走路、站立时疼痛加重；坐位、卧位时疼痛减轻或消失；髓关节过伸时疼痛加重。骼前上棘内下方有压痛点，向下放射，但不超过膝部。该处TinelS 征阳性，股前外侧感觉减退或过敏。后伸髓关节、牵拉股外侧皮神经时，症状加重。骼前上棘下方有软组织异常改变。为了明确诊断，了解致压原因，应进一步用X 线检查腰椎、骨盆及髓部有无骨性病变，或采用其他诊断技术排除肿瘤、结核、炎症或血友病等。
（二）诊断
( l ）腰臀部闪挫扭伤或经常弯腰、坐位，使软组织短缩，软组织张力增加致劳损。( 2 ）臀部酸痛、刺痛或撕裂样痛，急性期较剧烈，并向大腿前外侧放射，疼痛超过膝部，疼痛部位深、分界不清，伴麻木。
( 3 ）起坐、弯腰、患侧直腿抬高均受限，但无神经根痛征。骼峙中点直下可触及一滚动、条索状、增粗的股外侧皮神经，并有疼痛和压痛，其周围组织有炎性肿胀。【治疗】
（一）手法治疗
1 ．方法一
( l ）治则：活血通络，解痉止痛。
( 2 ）取穴及部位：患侧居骼、环跳、牌关、伏兔、梁丘、阴市、风市、膝限关、臀部、股后外侧部。

( 3 ）手法：按揉法、点按法、攘法、拿法。
( 4 ）方解：环跳、居臀为主穴。二穴共用有疏经活络，松解粘连，宣痹止痛的作用。脾关、伏兔、梁丘、阴市为足阳明胃经瑜穴，胃经为多气多血之经，有健脾和胃，益气养血的作用，四穴又位居患部，疏经通络，消除痉挛，祛除股外侧皮神经的卡压所致的疼痛，恢复股外侧肌肉的弹性，是为辅穴。风市、膝阳关为足少阳胆经愉穴，胆与肝相表里，肝主筋，推拿以松解粘连，缓解痉挛以益气养血，消肿止痛，是为佐使。诸穴共用疏通通络，活血养筋，解痉止痛，解除神经卡压，消除疼痛。
( 5 ）操作：
l ）患者俯卧位，用掌根轻轻按揉臀部股后外侧部，点按环跳穴。2 ）患者俯卧位，用弹拨法沿臀大肌纤维方向和与之垂直方向轻快柔和弹拨，再按揉臀部。
3 ）患者侧卧位，用轻手法点揉法施于骼前上棘内下方以放松肌肉，然后，在骸关、伏兔、梁丘、环跳、居骼、阴市、风市、膝阳关等穴按揉，并自上而下在股外侧施以揉法，以透热为度。
2 ．方法二神经复位手法按神经疼痛点的体表投影处，找到滚动或高起的条索状神经，再找出移位前的神经沟痕，将神经近侧向上推拉，用指将神经推回原位，再顺向加压，痛立即减轻。
（二）药物治疗
药物可口服维生素B ，制剂等。
（三）封闭治疗
痛点激素封闭5 dl 次，做2 一3 次。
（四）针刀治疗
患者仰卧位，进针点选择在骼前上棘附近骨面上的压痛点或软组织钝厚处，骼前上棘内下方软组织压痛点，大腿外侧不适。刀口线与股外侧皮神经走行一致，与腹股沟韧带纵轴垂直。骼前上棘处深达骨面，骼前上棘下方软组织深达病灶。内手法为纵行切害」，横行推剥几下。
（五）其他治疗
( l ）消除病因：如硬宽腰带的更换，戒烟、酒等。
( 2 ）一般治疗：理疗、推拿、针灸、经皮电刺激、口服维生素B ，制剂等。( 3 ）股外侧皮神经阻滞：仰卧，常规消毒皮肤，在骼前上棘内侧1 一1 . 5 cm ，腹股沟韧带下缘，用短注射针头垂直进针至筋膜下，出现异感后，抽吸无血可注射药液。若找不到异感，可作与腹股沟韧带平行的扇形浸润。
药物为0 . 25 ％一0 . 5 ％利多卡因，维生素B12 500 林g ，混合液3 一5 mL ，根据病情可酌情加减激素或当归液。
股外侧皮神经阻滞有明显疗效。每周2 一3 次，5 次为1 个疗程，要多次进行治疗。( 4 ）局部理疗、推拨手法：骼前上棘内1 . 0 一1 . 5 cm 压痛点处，用拇指指甲卡人神经一侧，将之推松，再从神经下方将之挑起以松解粘连，再从神经另一侧做同样推拨挑筋。

股骨头缺血性坏死是指由于多种原因股骨头邻近关节面组织的血液供应被破坏，而造成股骨头坏死，是临床常见的髓关节疾病之一。在其负重面上日久会发生区域性的关节面塌陷、变形，最后造成髓关节的严重残疾。
股骨头缺血性坏死发病率高峰在40 一50 岁，男女比例约为4 : 1 ，常为单侧起病，2 年内60 ％的患者对侧髓关节亦受累。由于创伤、药物滥用、酗酒等因素，股骨头缺血性坏死近年来的发生率有逐年上升的趋势。
中医学认为本病属于“骨蚀”、“髓骨痹”、“骨痹”、“骨屡”的范畴。［病因及病理］
（一）中医认识
中医古籍中并无股骨头缺血性坏死的直接记载，但文献中有股骨头缺血性坏死症状的描述。如《灵枢· 刺节真邪论篇》说：“虚邪之人于身也深，寒与热相搏，久留而为内著，寒胜其热，则骨疼而肉枯，热胜其寒，则烂肉腐肌为脓，内伤骨，内伤骨为骨蚀。”《素问· 长刺节论篇》说：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名骨痹。”《圣济总录》中的“髓骨痹”；《素间· 屡论篇》的“骨屡”等。
本病病因可归纳为气血淤滞、肝肾亏虚、湿热痰火、肝火留筋等方面。1 ．气血淤滞“气为血之帅，血为气之母”，跌倒损伤、手术创伤或慢性损伤后，局部气机不畅，脉络损伤，使淤血阻滞经络，脉络不通。《诸病源候论》说：“血气隔绝，不能周荣。”风寒湿邪乘虚而入，羁留于关节，致气血淤滞，痹阻不通，筋脉失于温煦，久之则股骨头坏死。
2 ．肝肾亏虚先天之本在于肾，肾藏精、生髓、主骨，肝主筋，先天不足或后天失养，致肝肾亏虚。肝肾不足，髓海空虚，肾不能主骨，骨髓不能充养而致骨惫懈惰；肝血不能荣筋而致松弛乏力，骨萎筋松，关节活动不利。
3 ．湿热痰火素体肥胖或过食肥腻、嗜酒者，脾失健运，水湿运化失常，湿困于脾土，久而化热生痰。痰火内蕴，随气而行，痰热互搏，豁性愈重，流注关节，阻于髓部，血脉不通，筋骨失却营气充养，骨枯髓空而病。另痰湿郁久而化热，下注关节．灼津伤阴，软骨枯萎，发而为病。
4 ．肝火留筋肝主疏泄，主筋，外感湿邪或七情太过，肝疏泄不及，肝气萦务．郁久而化火，存于筋中，气机运行阻滞，肝血不足，血不养筋，故肢体麻木．关万亏万不利。

（二）西医认识
目前股骨头缺血性坏死不同阶段的病理改变已经很明确，但尚未清楚其坏死的机制，诱发股骨头缺血性坏死的病因很多，从文献资料统计来看，有50 余种，如股骨颈骨折、髓关节脱位、减压病、酒精中毒、骨质疏松等。
Ficat 与Arlet 将这些因素分为“明确的”和“不明确的”; John 将这些因素做了如下归纳：创伤性骨坏死来自于突然的缺血，常阻断了骨内和骨外的动脉；非创伤性骨坏死最终表现为血管内凝血（血栓和继发出血），作为一个中间的机制，可以被各种危险因素所激活。
1 ．创伤性股骨头缺血性坏死
( l ）股骨颈骨折：股骨颈骨折后易发生股骨头缺血坏死，其发生的时间，一般认为绝大多数在骨折后1 一5 年，最早可以在伤后2 一3 个月出现。其坏死发生率因统计的标准不同，发生率有显著差异，一般在20 ％一40 ％。股骨头缺血性坏死的范围初期多发生在股骨头的上外方，表现为局部骨密度增高，骨小梁不清晰，以后缺血坏死区域扁平塌陷。股骨颈骨折所致缺血性坏死的发生主要取决于股骨头供应血管的损伤程度，以霄及侧支代偿的能力。
髓（2 ）外伤性髓关节脱位：髓关节脱位多发生于青壮年，多由于强大的暴力所致· 擅股骨头脱出髓臼，导致股骨头圆韧带被牵拉断裂，关节囊紧张，甚至撕裂，不但下干髓粤端动脉断裂，上干髓动脉也常有不同程度的损伤· 若髓关节脱位再合并股骨头骨折，则摹发生股骨头缺血性坏死的机会更高· 单纯性髓关节脱位引起股骨头坏死率为O 一30 % ; ｝合并骨折时，股骨头坏死率较单纯脱位高，Arlet 统计为54 . 6 % , Ficat ( 1977 ）认为如）果脱位超过24h 再复位，坏死发生率接近100 % ，如果在脱位后最初几小时复位，则坏｛死发生率仅为20 ％一30 ％。提示外伤性髓关节脱位应及早复位。
」（3 ）髓臼骨折：髓臼骨折导致股骨头坏死，与其整复的时间及整复的质量有关，！整复越早，效果越好。弓削之大郎等报道，6h 内整复者，坏死率为5 % ; 6 一24h 内整j 复者，坏死率为10 % , 48h 内整复者为12 . 5 % , 72h 内整复者为13 % , 4d 内整复者l 为16 % , 6d 内整复者为20 % ，髓臼复位不良，关节面欠平整，或过早负重者，则易早」期出现创伤性关节炎改变，坏死率明显增高·
} ( 4 ）粗隆间骨折：单纯的粗隆间骨折对股骨头血运破坏机会较少，一般较少引起｝供血障碍。
' 2 ．非创伤性股骨头缺血性坏死
一（l ）减压病性股骨头坏死：此病的名称很多，有40 余种，包括气压病、潜水员一病、高空飞行病等。是潜水员、沉箱工人、隧道工人、飞行人员等，由于环境压力改｛变，减压不当，即减压速度过快，幅度太大，以致减压前已溶解于体内的气体（主要

晚鑫多，关节面破坏严重；中、轻度减压病骨坏死灶出现较少，因此它是减压病的一让胃获表现。
( 2 ）血管栓塞性股骨头坏死：包括镰状细胞贫血病、戈谢病，某些确定的栓塞注动脉炎、动脉硬化，肿瘤压迫营养动脉等。
l ）镰状细胞贫血病：主要是指Herrick 贫血，该病是由于血红蛋白结构异常所引起的一种家族性遗传性异常血红蛋白病，属隐性遗传。有种族性，主要发生于热带非洲和移居美洲的黑人。此类患者的血红蛋白均属多聚血红蛋白，在缺氧情况下，异常血红蛋白被扭曲拉长，溶解度降低，红细胞变为镰刀状，红细胞僵硬，变形能力差，难以通过窦状隙，导致发生血管内梗死，缺氧进一步加重，红细胞进一步镰状化，可连续发生组织血管的梗死。发生在骨血管内则会产生骨缺血坏死。’2 ）戈谢病（Gahe · ’5 disease ) ：本病又称为脑昔脂病，是一种葡萄糖昔代谢遗传性… 缺陷疾患，为常染色体隐性遗传，由于p 配糖体的缺乏引起葡萄糖昔脂积蓄，过多地｛积蓄导致网状内皮细胞变为典型的戈谢细胞。这些细胞多聚集在肝、脾、淋巴结和骨髓｛组织内，戈谢细胞在骨髓组织内生长变大，使骨内毛细血管管腔受压狭窄，髓内血供减｛少或阻断，导致骨缺血坏死。｝3 ）血友病：是一组遗传性凝血因子缺乏，有自发或轻微外伤后出血倾向。病因已｝经明确，为凝血因子珊（甲型）、仪（乙型）、XI （丙型）缺乏。血友病引起股骨头缺J 血性坏死的机制是由于自发髓关节囊内或骨内大量出血，关节内压力和骨内压持续升草高，压迫上干髓动脉和股骨头内循环，导致股骨头缺血性坏死。餐归）酒精中毒性〔包括急、慢性酒精中毒八最早报道酒精中毒致股骨头坏死为下Menk 、和Bro ? ' ，。。，) ，所谓酒精中毒应包括酒精滥用和酒精浓赖两方面，由于个体聋差异及人种差异，酒精中毒的标准很难用简单的标准去衡量。雳酒精中毒导致股骨头缺血性坏死是多种机制综合作用的结果，长期过度摄人酒精导患致机体产生一系列的病理变化，但其中的病理变化尚未清楚，大多学者认为有以下病理机制：
1 ）脂质代谢紊乱：过氧化脂质能够引起细胞膜的重度损伤，局部缺血，酒精及其代谢产物产生的直接细胞毒性作用，使原本在缺血状态下的骨细胞进一步损害，导致不可逆的变性坏死。
2 ）脂肪肝和高脂血症：脂肪肝是酒精中毒患者常见的并发症，Jones 认为酒精源性患者因为脂肪代谢紊乱引起脂肪肝，不断放出脂肪栓子进入血液，脂肪栓子滞留于软骨下血管床内，引起软骨缺血而坏死。
3 ）局部血管炎、有学者认为某些个体患者大量饮酒，会出现血中游离脂肪酸升高，刺激前列腺素升高，使局部发生血管炎，在股骨头微血管存在病变的情况下，局部血管炎会导致局部血栓的形成。
4 ）骨质疏松：饮酒可造成维生素D 代谢紊乱，甲状旁腺机能减退，骨细胞代念泽低，成骨能力减低，发生骨质疏松，导致局部受力面积减少而产生高应力的成骨反二，骨细胞破坏，软骨下出现微小骨折，引起局部骨内压升高和出血，导致股骨头坏死( 4 ）长期大量使用皮质类固醇药物：由于激素在全身系统疾病中广泛运毛．三

1957 年Pietrogrami 和Mastromarino 首次报道了长期应用激素导致股骨头坏死后，引起人们重视，世界各地对激素性股骨头缺血性坏死的报道逐年增多。其发病机制的有关学说包括：① 脂肪栓塞学说；② 骨质疏松学说；③ 血运障碍学说；④ 骨内高压学说等。( 5 ）辐射损伤性：辐射是指X 线、中子流和，射线电离辐射。辐射所造成的损伤与个体敏感性、辐射的强度、时间、部位有关。辐射损伤性股骨头坏死的机制尚未清楚。放射对组织的损伤可引起即刻或延迟细胞坏死，细胞分裂停止，后代细胞畸形，异常的修复机制和新生物。损伤的严重程度是由多方面的原因决定，如放射种类，积累剂量和照射方法，还受年龄，个人易感性和其他生物因素的影响。
放射性骨坏死血组织学比较复杂，这些改变主要是由于射线对骨质和骨髓的损伤，以及因此引起的骨质吸收和不全修复所致。在儿童，骨髓板损伤可引起骨生长障碍。外照射和体内照射对骨的影响相同。
患者表现为骨坏死局部皮肤常见色素沉着或溃疡，下领骨坏死由于牙齿是潜在的感染源，容易继发骨髓炎，此时局部红、肿疼痛，或有脓液流出，局部牙齿多松动或脱落，成人的症状常由病理骨折引起。从放射治疗到出现症状的间隔时间一般为数月至数年。特发性缺血性骨坏死是那些未见明显原因的骨坏死症，坏死多发生在关节软骨下面，常见于股骨头、膝关节、踩关节等处。原因不明，可能与血管侧支循环差，导致微细损伤，劳损或不明原因的梗死，骨髓内压升高有关。血液供应中断后，骨细胞坏死，重新血管化，坏死骨组织的重建等均和其他原因所引起的股骨头坏死相同。本病多见于中、老年人男性，主要症状为髓关节疼痛、功能受限和跋行。X 线表现一般落后组织学改变两年，而且不易区分骨坏死和骨修复。
( 6 ）结缔组织疾病（如系统性红斑狼疮等）：某些结缔组织疾病可引起股骨头缺血坏死，Douboishe 和Gogen ( 1960 ）早在1960 年就报道了系统性红斑狼疮（SLE ）所致股骨头缺血性坏死，但是由于SLE 患者已经使用了激素，所以难以肯定是否是SLE 引起的股骨头缺血性坏死。
类风湿性关节炎（RA ）是一种至今原因不明的慢性结缔组织疾病，是免疫介导损伤所引起的另一种疾病。同样，对于RA 能否引起股骨头缺血性坏死仍未明确。大多数学者认为，RA 所致的股骨头坏死绝大多数是由服用激素所引起的，但我们在临床上观察到从未服用过激素的类风湿患者仍发生了股骨头缺血性坏死。
( 7 ）某些代谢性疾病（包括高尿血酸、痛风、胰腺炎等）：痛风，高尿血酸所引起的股骨头缺血性坏死，临床报道在4 ％一25 % ，其发病机制尚未完全清楚，目前存在两种学说：脂肪代谢异常和脂栓学说。Rofesqueral 曾报道过12 例“痛风性髓病”，患者常在午夜后发作，且与情绪、饮食等因素有关。
( 8 ）某些毒性物中毒（包括铁、四氯化碳、砷、苯等）：铁中毒又称为Henlosider - 515 ，酒精性血色病。多发生在南非，这是由于南非黑人大量饮用存放在铁容器中含有大量无机铁的啤酒所引起的。目前认为，铁中毒导致股骨头缺血坏死的原因是骨质疏松的结果。
( 9 ）其他如豁多糖代谢病等：勃多糖代谢病是指豁多糖代谢病中的W 型，为常染色体隐性遗传病。所致股骨头坏死的原因尚未清楚，可能是股骨头与髓臼不匹配，髓臼

过浅，股骨头因韧带松弛造成撞击，造成股骨头缺血坏死。
（三）病理
前述各种病因都是破坏了股骨头血液循环而造成股骨头缺血坏死，所以病理改变坦都是相类似的。
1 ．早期许多作者对新鲜股骨颈骨折伤后几天至几周的标本进行了研究，认为对股骨头所造成损害的程度，决定于血液循环阻断范围的大小及时间，以及血运阻断的完全与否。Woodhouse 实验中采用暂时阻断血液供应12h ，可造成股骨头缺血性坏死，骨坏死在组织学上的表现是骨陷窝变空，对于缺血后陷窝中骨细胞逐渐消失的过程有不同认识，有人认为在骨细胞消失之前骨仍然是活的。有人则认为伤后巧d 内，骨的血｛液如能恢复，则不产生骨坏死。Catt 。在研究了股骨颈骨折伤后巧d 内取下的59 个标本后认为：红骨髓的改变是缺血的最早且最敏感的指征，伤后Zd 之内没有细胞坏死表现；伤后4d 细胞死亡，核消失，成嗜酸染色。骨小梁死亡的指征是：陷窝中骨细胞消失，但这一过程在血液循环被破坏2 周后开始，至3 一4 周后才完成。疾病的早期，由于滑液能提供营养，关节软骨没有改变。
伤后几周之内，可见修复现象，从血液循环未受破坏区，即圆韧带血管供应区和下干髓动脉供应的一小部分处，向坏死区长人血管纤维组织。坏死的骨髓碎片被移除，新生骨附着在坏死的骨小梁上，之后坏死骨被逐渐吸收。有的作者认为：实际上所有股骨颈骨折最初均有一定程度的缺血性坏死，常常涉及股骨头的很大一部分，但是这些股骨草头只有很小一部分能在临床及x 线片上表现有缺血性坏死。可以设想这是由于大多数聋病例获得了修复。下2 ．发展期在一些病例中，股骨头缺血性坏死未能愈合，则发展为典型的缺血鬓吐坏死表现。囊川肉眼观察：髓关节滑膜肥厚、水肿、充血，关节内常有不等量关节液。股骨患头软骨常较完整，但随着病变严重程度的加重，可出现软骨表面有压痕、关节软骨下沉，触之有乒乓球样浮动感，甚至软骨破裂、撕脱，使骨质外露，表明股骨头已塌陷。更严重者股骨头变形，头颈交界处明显骨质增生成覃状。髓臼软骨面早期多无改变，晚期常出现软骨面不平整，髓臼边缘骨质增生，呈退行性骨关节炎改变。个别病例有关节内游离体。
沿冠状面将股骨头切开，观察其断面，可见到股骨头坏死部分分界清楚。个别病例有关节内游离体。其深面常附着一层骨质。这层骨质之深面常有一裂隙。再深面为白色坚实的骨质，周围有一层粉红色的组织将其包绕，股骨颈骨质呈黄色。
( 2 ）显微镜检查：沿股骨头的冠状面做一整体大切片，经染色后可观察股骨头全貌。然后按部位做局部切片，观察详细病变。经观察，股骨头缺血性坏死的病理改变较恒定，可分为以下五层（图16 ? 12 ) :
A 层：为关节软骨。股骨头各部位关节软骨改变不一。有些部分软骨表面粗糙不平，细胞呈灶状坏死。软骨基质变为嗜酸性。有的软骨呈瓣状游离，但软骨并未死二：可能滑液仍能供其营养。软骨之下所附着的一层薄骨质，称之为软骨下骨。如软骨下骨很薄，则细胞仍存活，较厚的软骨下骨细胞常无活力。

近年来临床所见股骨头缺血性坏死有逐渐增多的趋势，成为诊治中的重要问题之一。股骨头缺血性坏死的标志是骨细胞在陷窝中消失，而不是骨结构的折断。当其重新获得血液供应后，则新生骨可沿骨小梁逐渐长人，使坏死的股骨头愈合。但这一过程持续时间较长，在此期间如未能明确诊断、处理不当继续持重，可发生股骨头塌陷，造成髓关节严重残疾。因此，在诊断中强调早期诊断，及时防治股骨头塌陷，是十分重要的。
（一）症状
1 ．初期（前驱期）症状不典型，但常可出现以下比较有特异性的表现：① 髓隐隐作痛或酸软乏力不适。② 大腿内侧及腹股沟酸痛或有牵拉感。③ 膝关节无规律疼痛。④ 患侧卧位时疼痛，很难摆出一个舒适的姿势。⑤ 髓外展轻度受限。⑥ 以上症状常间歇性发作，活动后加重。
2 ．进展期（极期）
( l ）疼痛：
1 ）性质：早期以髓、膝关节或大腿内侧疼痛为主，活动后加重，偶有患肢游串性疼痛。中期疼痛呈隐匿性进展，一旦发生髓痛，其牵扯痛和反射痛急剧加重，呈现刺痛、刀割痛、电击痛、灼痛或撕裂样痛。
2 ）部位：初起时以髓、膝关节、大腿内侧为主，其次为大腿前侧、臀后、小腿外，在病变极期，患肢剧痛，患者有时亦不能确切指出疼痛严重部位，晚期疼痛则固定在腰骸部、髓、腹股沟、大腿内侧及膝关节处。
3 ）规律：持续性疼痛。股骨头缺血性坏死患者最大的痛苦就是疼痛，中晚期持续性疼痛极难缓解，卧床休息虽能减轻疼痛但不能终止疼痛；夜间痉挛痛：小腿和足部的

痉挛痛常发生在夜间，剧烈痛感使患者痛醒，可持续数分钟至20 min 左右，不砚二．夏作，睡眠时足跟不自主牵伸可诱发痉挛痛，其发生原因，可能为神经肌肉接头处代忿一物堆积或代谢规律变化所致；间歇性疼痛：在病变的早期有时会出现无诱因自动缓兰期，多在卧床休息数日后出现，疼痛可完全或大部分缓解。随病情的进展，这种疼痛间歇期逐渐缩短，转变成持续性疼痛；休息痛：一般发生在病变急性进展期，不仅在活动后疼痛加剧，休息时亦不减轻，特别在夜间，更是痛不可挡，彻夜难眠此与精神因素和环境条件有一定关系，白天精力比较分散，夜间则比较集中，越怕痛越感觉疼痛不可忍耐，有时虽可勉强人睡体位稍一变动就会痛醒，另外就寝时血压偏低，原本缺血的组织缺血状态更加严重，使疼痛加剧。
( 2 ）跋行：
l ）痛性跋行：与疼痛呈平行性存在。早期是一种功能性改变，在严重时需要拖拽来挪动患肢，形成特殊的痛性拖拽样跋行，或借助支具行走。
2 ）间歇性跋行：与间歇疼痛一致，可突然发生又突然消失，有的患者在休息后，疼痛状态缓解，踱行亦随之减轻或消失。
3 ）短缩性跋行：股骨头病变塌陷以后，虽病情稳定，但由于下肢短缩，出现跋行，塌陷比较轻微时，病变关节面经过软骨再生，关节间隙可相对增大跋行可望有所改盖
4 ）混合性跋行：股骨头病变得不到及时控制，中晚期在痛性跋行基础上又出现股骨头塌陷而引起下肢短缩，呈混合性跋行，患者行走更加困难多需双拐才能行动。5 ）髓功能障碍：中晚期患者髓关节功能由受限逐渐进展到严重的功能障碍，髓关节伸屈、抬高、内收外展、旋转等都受到影响，初期与肌肉痉挛及疼痛而诱发的被动性关节制动有关，后期则是关节囊、股骨头及骸臼畸形所致，髓关节支撑能力下降，行走困难不能负重，严重时瞬间支撑能力亦丧失，导致患肢残疾。
6 ）肌肉松软无力：早期患肢疼痛出现不久，即伴有患肢无力，肌肉松软，随之皮肤无汗而发冷。由于股骨头缺血性坏死难以忍受的剧痛，对上述症状多不引起重视，但在中晚期患者就诊时已经能明确讲述出皮肤干燥苍白，发凉无汗，怕冷恶寒而喜热，肢体变细，肌肉松软萎缩，活动无力等，表现出进行性肌营养不良症状，说明患肢整体供血不足，引起这些改变根本原因为髓关节制动及肢体运动减少。
3 ．恢复期（康复期）
( l ）起步痛及起步跋行：治疗后期或停药早期，进人康复阶段时，临床症状已经基本消失，行走疼痛不明显，但在由坐位或卧位改变姿势准备起步时及迈出的第1 一10 步内发生一过性疼痛及跋行。这种起步痛主要发生在中晚期患者康复期由于股骨头变形及不全脱位，使髓关节正常位置关系发生变移，同时股骨头新关节面凸凹不平，与髓臼在短时间内不能完全吻合，在这些因素影响下，髓关节由一个比较固定位置变化时．天能马上适应新姿态，这种短时间不适应，就产生了起步痛和起步跋行，当髓关节经过粗时间运动，逐渐适应这种新姿态时，疼痛就会自然缓解，踱行也随之好转。( 2 ）疲劳性酸软痛：疲劳性酸软痛是指治疗后期或停药后，患者在行走及清获奋大时自感患肢酸软疼痛无力，可伴有腰骸部酸胀痛感，休息后缓解消失，是康夏二二苍· 二

一种必然状态，由于患者在疼痛极期活动减少，患肢肌肉严重萎缩，肌细胞呈营养不良，供血不足，代谢产物容易淤积。当患肢活动开始增强时已经萎缩、营养不良的肌细胞不能完全满足运动量增加所需要能量，更主要是肌无力造成的严重供血不足，酸性代谢产物大量堆积，而产生上述酸软胀痛症状。
( 3 ）瞬间跋行：指治疗后期或停药后在行走中突发似闪电样的髓锐痛，使患肢出现瞬间疼痛性跋行，有时与地面不平、抬脚过高、下落时脚掌着地较重、震动病髓有关，但大多无明显诱因。本症状发生机制可能与以下因素有关：① 股骨头关节面不平，软骨坏死修复不全，神经末梢裸露，当其与髓臼中某一点碰撞时，发注剧痛。② 股骨头变形，新压应力点初步形成，但承重能力脆弱，或新压应力点又发生轻微转移。③ 由于股骨头变形脱位，髓关节失去原解剖形态，关节周围软组织的位置关系也会发生一些相应变化，变化后新位置还不适应髓关节活动状态。
( 4 ）髓弹响：一般在病变晚期出现患者运动时，髓关节活动到一定方位时发出一种“咔咔”的响声，常见于屈曲稍外展位置，一般不疼痛亦无明显不适感，但会给患者带来心理上的压力，这种髓弹响可能与股骨头和髓臼变形、关节软骨及滑膜变移有关，是形成骨性关节炎的一种临床表现，持续数月乃至年余，通过股骨头病变的修复改建会逐渐消失。
( 5 ）再发性疼痛：再发性疼痛指在股骨头缺血性坏死患者治疗期间或停药后，疼痛已经基本缓解消失或明显减轻，而突然发生的持续性疼痛。在疼痛极期，疼痛自我保护意识强烈，为了缓解或减轻疼痛，常采取一些防护措施使髓关节免受损伤，但通过治疗疼痛明显缓解，从心理上放松了对外界损伤防护，同时也由于疼痛缓解，患者活动范围加大，一些在疼痛极期不能参与的活动，现在已经能比较顺利完成，机体活动量增大，受到损伤概率也会随之加大。临床常见如：跌倒、碰撞、挤压、性生活、负重、重力按摩、扭闪等损伤，在工常情况下，这些不足以引起人们重视的外界刺激，都能够引起再发性疼痛，在临床观察中发现这些再发性疼痛几乎全部由于髓关节轻微挤伤所引起。
关于再发性疼痛发生机制目前尚未见报告，从理论上讲可能和以下两点有关：① 股骨头急性缺血，由于股骨头形态改变，修复和改建尚未完全成熟，位置相对变异的股骨头血管和增生毛细血管网不健全，在髓关节瞬间位置变异时，使血管毛细血管网发生急剧变化，如动脉扭曲痉挛，静脉淤血，使血液供应受阻，从而发生急性继发性股骨头供血障碍，由于急性缺血而发生剧烈疼痛。② 新压应力点再次变移，中晚期患者由于股骨头形态变移，原压应力点已不存在，残缺的股骨头在修复过程中，逐渐形成新压应力点，这个新压应力点要经过相当长时间逐步锻炼才能适应髓关节自身需要，才能有效承受不同平面作用力，由于新压应力点尚未成熟，在髓关节受到外界力的作用时，极有可能发生再次变移而产生剧烈疼痛，在确定再发性疼痛时一定要除外股骨头或其他组织实质性损伤，必要时要摄片对照，以免误诊。
（二）体征
体格检查：早期髓关节活动可无明显受限，随疾病发展可有内收肌压痛，髓关节活动受限，其中以内旋及外展活动受限最为明显。局部深压痛，内收肌止点压痛，部分患

者叩痛可呈阳性。早期由于髓关节疼痛、ThomaS 征、“4 ”字试验阳性；晚期由于狡分头塌陷、髓关节脱位、AlliS 征及单腿独立试验征可呈阳性。其他体征还有外展、夕卜丈受限或内旋活动受限，患肢可以缩短，肌肉萎缩，甚至有半脱位体征。伴有髓关节脱仁者还可有Nelaton 线上移，Bryant 三角底边小于5 cm , Shenton 线不连续。（三）检查
1 . x 线片检查
( l ）股骨头坏死的X 线表现：X 线片诊断，检查方便，费用低，无论在综合性或地方基层医院都可以广泛采用。X 线片可对关节面形态、关节间隙及骨结构进行观察研究。它反映了骨小梁结构功能性改变，是所有骨关节疾病诊断的初步检查，如阴性并不能认为是正常的依据，因为X 线片是对骨内矿物质含量即钙质含量的反映，而在股骨头缺血性坏死的早期阶段只有骨组织的死亡而无骨修复，此时无骨的矿物质含量的变化，因而无法在X 线片上显示。只有活骨组织对坏死组织进行修复，引起骨坏死区及周围的矿物质含量有较大变化时，在X 线片上才能显示。
由于X 线片的精确胜和客观性，因此它在任何一种分类系统中都被认为是最重要的判断标准。但在骨修复开始以前，不显示任何影像学的改变，故对早期诊断意义不大。
临床症状的轻重与X 线所见常无一致的关系。
l ）早期：X 线检查可能无阳性发现，故对有临床症状者，不能否定此病的存在，应密切随访。当有X 线阳性表现时，显示为患侧股骨头骨髓较小，变扁，密度均匀增高，骨小梁消失，股骨颈变粗而短，骨箭线增厚而不规则，附近骨质疏松且可有囊样改变，出现关节囊肿胀，关节间隙增宽。

2 . cT 检查cT 扫描主要靠骨小梁的形态分布即放射状排列的骨小梁改变的情况及骨性关节面中断、破坏等征象诊断股骨头缺血性坏死。
CT 成像对组织有较高的分辨率，能清楚的显示不同组织，特别是观察股骨头坏死病变所在的位置及范围，可以为手术治疗方法的选择与定位提供参考。CT 扫描显示骨坏死区内增生、硬化、碎裂和囊性变等，较常规X 线更为清晰，更可以进行定位，因此对治疗方案有指导意义。
但CT 同样要等骨组织在X 线上的密度发生改变时，才能作出诊断，同时对髓关节、髓臼的整体情况观察不足。因此，CT 检查不适用于股骨头坏死的早期诊断。( 1 ) CT 检查的适应证：
l ）髓部有主要症状，而常规X 线检查未见异常；尤其是酒精中毒、类风湿性关节炎、高脂蛋白血症、大量或长期激素治疗中及治疗后、全身性红斑狼疮、血液病等多种疾患的患者，髓部有明确的创伤史，以及对侧已有骨缺血性坏死者。
2 ）凡临床怀疑或常规X 线检查疑有股骨头无菌性坏死的患者。
3 ）手术前明确骨无菌性坏死的范围，为手术方案制订提供可靠和详细的资料。( 2 ）股骨头的正常与坏死的CT 表现：CT 扫描横断面图像上正常股骨头位于髓臼中心，在不同层面上可显示为球形或球钩形，周边是纤细的高密度骨皮质，光滑锐利，

早期诊断在临床症状出现前一段时间即可显示，而在X 线片检查中尚属正常。部分病例在核素骨扫描中也不能诊断。
MRI 能对骨髓坏死组织进行检查诊断，MRI 高信号反映的是股骨头骨髓脂肪坏死细胞部分，而硬化骨及坏死骨髓碎屑及纤维组织则呈现低密度信号，由于MRI 所具有的清楚的软组织分辨能力，故反映病变区域的组织学方面的变化有着独特的优越性，无假阳性其与同位素相比更为敏感，加之具有轴位、矢状位、冠状位多平面扫描，参数多，使其成为目前诊断早期股骨头缺血性坏死最为敏感而准确的方法。MRI 在骨坏死早期能提供有关骨生理变化的信息（与骨位素相同），而在骨坏死晚期又能提供在解剖方面的改变，可见MRI 具有其独特的优越性。
4 ．放射性核素成像核医学骨显像的基本原理是当示踪剂进人人体后，部分进入骨组织，与骨的经基磷灰石晶体结合，可大量固定于脱水骨和新生骨的表面。在动态相中，其放射后性曲线主要反映股骨头血管的血流量。当血流受阻时，血流量减少，秒时间活性曲线下降或后移。在血池相中，主要反映股骨头静脉血流回流状况，如股骨头静脉血流淤积不畅，则放射性强度明显增高。
膺股骨头缺血性坏死早期，局部血供和代谢低下，患侧股骨头对放射性核素的摄取减爆少· 患头／健头比降低· 目一可根据患头／健头比降低的幅度，判断缺血性坏死的严重程澳度· 以后，坏死区出现修复反应，组织学上主要表现为骨髓脂肪· 成纤维细胞和成骨细暴胞等增生，死骨边缘可有新骨形成，这些因素均可使骨显像表现为患侧股骨头放射性浓攀聚，患头／健头比增高·
｝核素骨扫描在股骨头血供减少，而无早期临床症状时即能显示病变。可对早期怀疑… 有股骨头缺血性坏死的患者，如长期服用激素、长期大量饮酒及患有减压病的患者进行{ 5 ．豹字减影l 介1 管浩影数字减影而管浩影fDigital Suhtraction AngiograDhv . 一DSA ）通过其高选择性的动脉造影，可清楚显示股骨头的血液供应，其与核素髓关节扫一描相比，它具有良好的空间分辨力，结合X 线片· CT 等检查可为治疗方法的选择提供｛有效证据
{ DSA 可清晰显示股骨头上、下关节囊动脉的血液供应情况，为手术、治疗的选择· 提供良好而确切的提示。
… 月；骨＿。端的动脉走行位置及分布较规则，行径较直，可由曲度自然的弧形弯曲，连… 续良好· 目前股骨头缺血性坏死的病因，多数学者认为是供应股骨头的血液循环受到损｝害。因此，行动脉造影可发现动脉的异常改变，为早期诊断股骨头缺血性坏死提供依… 据。
｝方法：会阴部备皮并做碘剂过敏试验。局部麻醉或硬膜外麻醉。经皮行股动脉穿一
一刺。并将聚乙烯动脉导管插至骼外动脉或股深动脉，大腿中段用气囊止血加压阻断股动｝脉，用50 ％泛影葡胺20 mL ，快速注人，并于注射后即刻、25 各摄X 线片一张。摄片｝满意后，在动脉内注人l ％普鲁卡因10 ? 20 mL ，拔出导管，局部压迫5 min 。} Mus 如iche ，对21 例股骨头缺血性坏死的患者做动脉造影，发现所有上支持带动脉均不显影，髓臼和圆韧带动脉充盈增加，下支持带动脉增宽。所以认为股骨头缺血性坏

死与无股骨头缺血性坏死的髓关节相比，动脉造影的结果差别明显，故认为发现上又井动脉不显影具有早期诊断意义－
骨髓静脉造影可以显示骨髓内静脉引流的状态，反映骨内微循环功能。股骨缺血性坏死的主要表现为骨干返流，2 支或2 支以上静脉不显影，多条静脉明显变细，干髓端造影剂淤积。前二者是可靠的依据。
6 ．骨内压测定对于X 线片表现正常或仅有轻度骨质疏松，临床无症状或有轻度疼痛，髓关节活动受限者，做骨的内压测定可以帮助确诊有无早期股骨头缺血性坏死，准确率达99 % ，正常股骨头内压在4 . 0 kPa 以下，骨内压在4 . 0 kPa 以上者为异一常，对股骨头缺血性坏死的早期诊断有很重要的临床意义，但对于班、w 期病例，由于… 关节软骨常已破裂，骨与关节间隙相通，骨内压常下降，故不准确。｝7 ．彩色多普勒检查正常股骨头声像图表现：正常股骨头呈半月状光滑的强回｝声带，股骨头中心见泪点状强回声为圆韧带附着点，股骨头内部细腻均匀的弱回声，关｝节腔清晰，可见血流频谱，血流速为10 一巧c 耐s 。
异常股骨头声像图表现，基本上有两个特征：一是股骨头坏死的早期，股骨头均匀一致性回声增高，表面不光滑，髓关节的内侧间隙增宽。二是中晚期关节腔变窄，模糊不清，半球表面弧形线不连续，增厚、粗糙、锯齿状，股骨头内部回声减低，血流速度减』漫5 一SC 、S 或不显示血流频谱。… 8 ．骨的血液动力学检查Ficat 认为，对于x 线片表现正常或仅有轻度骨质疏草松，临床无症状或有轻度疼痛、髓关节活动受限者，做骨的血液动力学检查可以帮助确餐诊有无早期股骨头缺血性坏死，准确率达99 ％。下方法：将一直径3 mnl 的套管自外侧骨皮质钻进粗隆区，并密封骨皮质使之不漏鳖水。将套管与压力传感器及记录仪相连。套管内注人肝素盐水。插人套管后第一步是记蓬录骨内压力5 mill 。一般基础压力低于4 . 0 kPa 。而骨坏死时，压力平均值为5 . 6kP 。息士0 . 88 kPa 。正常时，骨内注人5 mL 生理盐水不产生疼痛，骨内压可不增加或暂时增加。如果骨内压上升高于10 mmHg ，或升高持续5 min 以上，则压力试验为阳性。第二步为经股静脉造影，即通过套管注人造影剂10 mL ，分不同时兼拍摄X 线片。正常时，可见收受股部的四条主要静脉迅速显影，5 min 后骨内造影剂排空当骨外主要静脉无或很少充盈、造影剂返流到股骨赶至小粗隆水平以下、注射后5 min 仍可见造影剂等，应视为病理情况。
骨血液动力学检查有下列结果可考虑股骨头缺血性坏死：
( l ）基础骨内压＞4 . 0 kPa
( 2 ）压力试验＞1 . 3 kPa 。
( 3 ）有一条以上骨外静脉充盈不良。
( 4 ）造影剂返流到股骨干。
( 5 ）造影剂在干髓端滞留。
上述检查仅适用于早期诊断，即对股骨头缺血性坏死I 、11 期，及X 线片尚无表现的病例。对于m 、W 期患者，由于关节软骨常已破裂、骨与关节间隙相通，骨内二万常下降，故不准确。

【诊断及鉴别诊断】
（一）诊断
1 ．病史有外伤史、服用激素史、嗜酒史、风湿病史、减压作业等病史。2 ．症状体征有髓部疼痛、活动受限、跋行，腹股沟中点压痛，Thomas 征、" 4 ”字试验阳性，患肢可以缩短，肌肉萎缩，甚至有半脱位体征。
3 ．辅助检查X 线片提示股骨头缺血性坏死。
4 ．其他对高度怀疑股骨头缺血性坏死，X 线片无坏死改变的，应该行CT 或MRI 检查。
（二）鉴别诊断
1 ．髓关节骨关节病多见于50 岁以上肥胖患者。常为多关节受损，发展缓慢。早期症状轻，一般疼痛与活动有关，多在活动时发生疼痛，休息后好转。严重时休息亦痛，与骨内压增高有关。髓部疼痛可受气候变化影响而加重，常伴有跋行，疼痛部位可在髓关节的前面或侧方，或大腿内侧，亦可向身体其他部位放射，如坐骨神经走行区域膝关节附近，常伴有晨僵，严重者可有髓关节屈曲、外旋和内收畸形，髓关节前方及内收肌处有压痛，Thomas 征阳性。除全身性原发性骨关节炎及附加创伤性滑膜炎以外，血沉在大多数病例中正常。
x 线表现为关节间隙狭窄，以外上侧明显。晚期，股骨头变扁、肥大，股骨颈变粗变短，头颈交界处有骨赘形成。关节间隙更狭窄，髓臼顶部可见骨密度增高，外上缘亦有骨赘形成。股骨头及髓臼可见大小不等的囊性变，囊性变周围有骨质硬化现象，严重者可有股骨头向外上方脱位、有时可发现关节内游离体。但组织病理学显示股骨头并无缺血，无广泛的骨髓坏死。显微镜下可见血流淤滞、髓内纤维化、骨小梁增厚现象，这与血液循环异常有关。这是与股骨头缺血性坏死的重要区别点。本病以无死骨形成为其特点，以组织病理学特点为诊断依据。
2 ．类风湿性关节炎类风湿性关节炎从髓关节起病少见，出现髓关节炎时，患者上、下肢其他关节常已有明显的类风湿性病变。一般累及双侧髓关节，但临床上类风湿性关节炎首发于单侧髓关节者并非罕见。患者可有食欲减退、体重减轻、关节疼痛、低热等前驱症状，常伴有晨僵，随后髓关节肿胀，疼痛，随着关节肿胀逐步明显，疼痛也趋于严重，关节局部积液，温度升高，开始活动时关节疼痛加重。活动一段时间后疼痛及活动障碍明显好转。关节疼痛与气候、气压、气温变化有关，局部有明显的压痛和肌肉痉挛，逐渐发生肌肉萎缩和肌力减弱，常有自发性缓解和恶化趋势相交替病变过程。
类风湿性关节炎是全身性疾病，除关节有病理改变外，逐渐涉及心、肺、脾及血管淋巴、浆膜等脏器或组织。患者可有类风湿性皮下结节，常见于尺骨鹰嘴处及手指伸侧，在身体受压部位也可能见到。X 线表现最早即为一致性的关节间隙狭窄和消失，以关节内侧非负重区最为明显。髓臼突出，股骨头软骨下骨质疏松、细小囊变，头臼可变形，头呈蘑菇头，很少有塌陷，关节强直，除髓关节外四肢对称性的小关节僵硬、疼痛、肿胀和活动受限。化验检查可有轻度贫血，白细胞增高，血沉加快，类风湿因子阳性，部分患者抗链球菌溶血素“O ”升高，p 球蛋白升高时类风湿病情严重，，球蛋白

升高则反应临床症状的发展、类风湿病患者血清免疫球蛋白（19 ）升高率为5 口－60 % ，多为IgG 和IgM 升高，滑液凝块试验见凝块呈点状或雪花状。
3 ．髓关节结核此病早期出现关节间隙变窄，关节面模糊，髓臼骨质疏松．毛泛骨头内骨质呈磨砂玻璃样破坏，后期有全关节破坏，骨质呈虫蚀样破坏，坏死骨影井小，血沉加快，为个身结核的一部分。与缺血性坏死鉴别点：股骨头缺血性坏死时，为大块的坏死骨，有塌陷，软骨下新月征等。
4 ．神经病性关节病由于脊髓病变引起的神经营养障碍性关节病，多见于膝关节。当病变发’｝几在髓部时，产生无痛性跤行，关节欠稳定。
X 线片显示股骨头碎裂，硬化，周围有大量的钙化和骨赘，关节内有游离体，股骨头呈脱位或半脱位，康华反应有50 ％出现阳性。
5 ．化脓性关节炎一般多发于婴幼儿和少年儿童，感染途径多数为血源性播放，少数为感染肖接蔓延，起病急，全身不适，疲倦，食欲减退，寒战，高热，髓关节剧痛，活动时加剧，患肢常处于屈曲、外展、外旋的被动体位，久之可发生关节挛缩，甚至有半脱位或脱位二髓关节肿胀，触之饱满并有明显压痛。髓关节屈曲、内外旋、内收、外展均受限，足跟轴向叩击试验阳性。ThomaS 征阳性，白细胞及中性分类增高，血沉加快，血培养可有致病菌生长，髓关节穿刺发现髓关节液呈血性浆液性或脓胜浑浊体‘检查可发现大量白细胞、脓细胞，细菌培养可发现致病菌。
X 线表现早期可见髓关节肿胀积液，关节间隙增宽。感染数天后脓肿可穿破关节囊向软组织蔓延，X 线可见关节软组织肿胀，主要表现为闭孔外肌及闭孔内肌征。关节软骨破坏后，关节间隙变窄，软骨下骨质疏松破坏，晚期化脓性病变从关节囊、韧带附着处浸人，形成骨内脓肿，很快出现骨质破坏，关节塌陷，关节间隙消失，最后发生骨性融合。
6 ．强直性脊椎炎常见于男性，20 一40 岁多见。最多见于骸骼关节和腰椎，其次为髓、膝、胸椎、颈椎髓关节受累者大都伴有骸骼关节、腰椎的病变。本病起病缓慢，多表现为不明原因的腰痛及腰部僵硬感，晨起重，活动后减轻，由于髓骼关节炎的反射，部分患者出现坐骨神经痛症状，以后腰腿痛逐渐向卜发展，胸椎及胸肋关节出现僵硬，出现呼吸不畅，颈椎活动受累时，头部活动受限，整个脊柱严重僵硬。由于椎旁肌痉孪，患者站立或卧位时，为了减轻疼痛，脊柱渐呈屈曲位，患者表现为驼背畸形。早期骸骼关节可有局部压痛，骨盆分离试验、挤压试验阳性，一般于起病后3 一6 个月才出现X 线表现。骸骼关节最早出现改变，显示骼骨侧软骨下有磨砂样增生带病变进一步向卜蔓延，侵犯整个关节，关节边缘呈锯齿样，软骨下硬化带增宽，骨线模糊，关节间隙消失，骨性强直，脊椎的改变发生在髓骼关节病变之后，髓关节受累常为双侧，旱期叮见骨质疏松，关节囊膨隆和闭孔缩小；中期关节间隙狭窄，关节边缘囊性改变或髓臼外缘和股骨头边缘骨质增生（韧带赘）；晚期可见髓臼内陷或关节呈骨性挂肖＿一化验室检查可有轻度贫血、血沉加快、血清碱性磷酸酶增高，90 ％以上的患者组或相容抗原HLA 一BZ ：为阳性。
7 ．反射性交感神经营养不良综合征简称为RSDS ( RefieX SymPatlle 康D 卜全：5yrl ( lI ( ) me ) ，是一种肢体损伤后，以血管神经功能紊乱起源的疼痛综合征，：二云花二‘

少名称，如肢体创伤后骨质疏松、急性骨萎缩、slldeck 骨萎缩、灼性神经痛、反射性神经血管营养不良等。交感神经营养不良的表现范围可能很大，常有一些致病因素，包括损伤，好像是很轻微的，或者是神经性，或心肺疾病，常常突然发生或突然加重，受累关节可呈水肿。临床特征是伤肢剧烈的灼样痛，皮肤光亮、萎缩，易脱皮，皮肤苍自，紫缉，浮肿或感觉过敏，皮温升高或降低。患肢关节运动受限，掌健膜肥厚并可屈曲挛缩。另外有脱发，指甲变脆
X 线表现为骨质疏松，甚至出现进行性骨质减少，于近关节区更为明显。这种骨质疏松很像n 期的股骨头缺血性坏死，而后者的骨质疏松更广泛，且有小囊变。当X 线未出现征象前，骨扫描显示吸收核素增加。活体组织学活检有时发现水肿，滑膜层细胞紊乱或增殖，毛细血管增生水肿，滑膜下纤维化骨内血管壁增厚，骨小梁非常薄，骨髓呈局灶性破坏。骨内静脉造影也微表现为骨于反流，骨内静脉淤滞。总之，RSDS 是一种与骨坏死不同的疾病，它们血管变化的原发因素和细胞发生病理变化不同，但两者在组织学上所造成的后果，却有些相似。
【治疗】
着（一）手法治疗
履1 ．方法一
懊（l ）治则：疏通筋脉，活血祛淤
暴（2 ）取穴及部位：环跳、居耀、‘肾俞、牌关· 血海、阴廉、急脉、足五里、梁丘、攀足三里·
! ( 3 ）手法：攘法、按压法、点按法、按揉法、弹拨法、擦法。
} ( 4 ）方解：环跳、居骼为主穴。二穴共用疏通筋脉，祛淤消痛，减轻跋行，是为｛主穴。骸关、梁：、足三里龚、为足。日明胃经，俞穴，可疏经通络，益气养血，消解疼痛。！阴廉、急脉、足五里为足厥阴脾经位于患部的瑜穴，“俞穴所在，主治所及’, ，有通经｛活络，养筋益脉作用。血海为足太阴脾经位于膝上部的穴位，有活血化淤，散风除湿之… 功，七穴共用．疏经活络、益气活血，增加股骨头部气血运行，促进骨细胞再生，是为｝辅穴。肾俞为膀胧经之喻穴，可补益肾精、强腰壮肾以治其本，又能疏通腰髓部气血．）是为佐使。诸穴共用活血通络，滑利关节，强筋壮骨，消减顽痛，促进股骨头气血运｛行，恢复髓关节稳定，阻止股骨头进一步损伤。
… （5 ）操作：
… l ）患者取俯卧位，术者在骸骼部及下腰部用攘法、按压法交替进行治疗，放松治… 疗部位痉挛的肌肉，并、按月；到。、· 肾俞等穴。
{ 2 ）患者取仰卧位，术者用掌根按揉髓部肌群数分钟，再沿腹股沟自上而下轻手法｛占拚己单粉折仆铀＿
{ 3 ）患者取仰卧位，术者用掌根按揉患侧股内外侧数遍，并点按居骼· 牌关、血｝海、阴廉、急脉、足五里、梁丘、足三里等穴。
14 ）患者取仰卧位，术者用掌根擦患侧股内外侧，以透热为度·
… 2 ．方法二
{ ( l ）手法按摩可以舒筋、通络、活血、止痛揉擦手法通化力强，能够疏通筋脉，

活血祛淤。
方法：患者仰卧位，医者立于患者患侧，先用掌根揉法分别按揉髓部肌群约sn : : : 再沿腹股沟自L 而下施行掌擦法，以透热为度。而后用拇指在压痛部位施按压法1 nl : r : . 并弹拨痛点1 min ，最后做髓关节屈曲，内旋，外旋．摇动15 ? 30 次，以加大髓关节的活动度。按摩过程中用力适中，防止损伤股骨头。每日1 次，1 个月为l 个疗程。( 2 ）推拿治疗：患者俯卧位，医者站于患侧，用攘法、四指推法作用于背、腰、臀部以及下肢；拇指点揉、弹拨L3 横突部，开始时有明显的硬结，痛感强烈，数次之后，硬结逐渐变小，痛感减轻甚至消失；拇指弹拨梨状肌，以患者能忍受为度；三指推或点揉天宗、脊柱两侧膀胧经、督脉、环跳、秩边、承扶、风市、委中等；按压胸椎至腰髓部；按腰扳腿法，使患髓尽量后伸；患者仰卧位，使患侧髓关节屈伸、外展、内收、内旋及外旋等动作，幅度由小到大，以患者能耐受为度隔日l 次，1 个月为1 个｛疗程。
（二）物理疗法｛1 ．中药离子导人中药离子导人方法是利用直流电将药物离子，通过皮肤或孰，膜导人人体以治疗疾病的方法。它是根据直流电场内电荷同性相斥异性相吸的原理，使药物中的有效成分变成离子状态，经皮肤、汗腺导管的开口进人体内而达到治疗目的。｝我们多采用伤科黄水离子导人，通过离子导人治疗减轻患髓疼痛，促进髓部血液循环，… 有干日于骨坏死区域修复。草( l ）使用药物：伤科黄水（成分：黄连、山桅子等）。熹( 2 ）操作方法：患髓伤科黄水离子导人，每次30 min 。下( 3 ）之主意事项：① 患者体内有金属物者，如股骨颈骨折后，空心钉加压内固定者鬓禁用。② 高热、恶病质、心力衰竭、湿疹有出血倾向者，对直流电不能耐受者禁用。逗2 ．中药健髓汤离子导人患透骨草259 牛膝309 乳香巧g 没药巧g 细辛59 附子巧g 水蛙巧g 补骨脂209
卜药加水1 000 ml ，先武火煎20 min ，再用文火煎30 min ，滤取药液500 mL 装瓶备用：
透人方一法：采用北京GA 一IA 低中频治疗机治疗，取纱布垫两块，用药液25 mL 浸透后贴敷于患处，将治疗机正负极板分别放在两块药垫上，用沙袋固定妥善后开机治疗，每天治疗1 次，每次30 min , l 个月为1 个疗程，每2 个疗程间隔1 周，每名患者治疗1 一3 个疗程。
（三）药物疗法
1 ．中药治疗
( l ）中药内服：
l ）黄茂鳖甲丸：由黄茂、龟甲、巴戟等组成。功可补肾填精，强壮筋骨．活二一呈络，用于肾精亏虚者。每次巧g ，每日3 次，口服。
2 ）加味补阳还五汤：由熟地黄、赤芍、当归组成。功可益气活血，除痰孟络．币于气血淤滞者。每次109 ，每日3 次，口服、

3 ）骨宝口服液：由山茱英、仙茅、熟地黄、当归组成。功可补益精髓，用于肝肾亏虚者。每次2 支，每日3 次，口服。
4 ）加味二仙汤：由仙茅、羊霍叶、杜仲等组成。功可温肾阳，补肾精，泻肾火，调理冲任，用于肾虚火旺者。每次109 ，每日3 次，口服。
5 ）活血健骨汤：桃仁、红花、川芍、赤芍、三七、当归、蒲黄、续断、淫羊蕾、骨碎补组成。血脂高者加白术、获荃、山碴、泽泻、水蛙等。每日1 剂，水煎服，早晚分服，3 个月为1 个疗程。急性期配合牵引。
6 ）复骨散：制川乌、附子、肉桂、红花、乳香、没药、马钱子、锁阳、狗骨，把上述药制剂成胶囊，每粒0 . 59 ，成人每日5 粒，每日口服3 次，l 年为1 个疗程。7 ）复骨健步汤（片）:
三七209 生地209 白友309 桂枝109 丹参209 赤芍209 缕姑209 构祀309 黄茂309 山茱英209 。
患处肿胀甚伴肮腹胀闷，纳差等者加苍术、生芭仁各209 、获荃159 ；患部疼痛剧烈者加延胡索、乳香、没药各109 ；气虚者加党参209 、焦白术109 ；畏寒、怕冷者加附片109 ；早期采用汤剂加减治疗：每日l 剂，每日服2 次，待疼痛减轻，病情稳定后，改服片剂（0 . 3 郭粒），每次10 粒，每日2 次，饭后lh 温开水送服，3 一6 个月为l 个疗程，平均服用4 一5 个疗程。
8 ）郭维淮治疗股骨头坏死经验：① 淤滞型：筋脉损伤，淤阻经络。治宜活血化淤、益气通络。给复活汤加减，用当归159 ，黄蔑309 ，续断、淫羊霍、茜草、生山碴各129 ，骨碎补、获术、柴胡、积壳、木瓜各109 ，白芍巧g ，土元69 ，甘草39 ② 痰阻型：津凝为痰，顽痰不化，流滞经络，阻碍气血运行。治宜豁痰通经。给通阻豁痰汤加减。药用黄茂309 ，自附子59 ，制南星69 ，当归、独活、木瓜、积壳、白术各109 ，续断、淫羊蕾、丹皮各129 ，获菩、茵陈各巧g ，甘草39 。③ 气虚肾亏型：若毛虚肾亏，精亏髓乏，筋骨失养。治宜益气强身，补肾壮骨。给益气填髓汤加减，药用黄蔑309 ，党参、白芍、牛膝各巧g ，当归、积壳、独活各109 ，续断、淫羊霍、芡实、祀果各129 ，土元69 ，甘草390
9 ）健骨生：由当归、三七、地龙、冰片、珍珠、冬虫夏草等药组成，口服，成人每次服用l 一2 袋（4 . 5 郭袋），每日3 次，小儿酌减。饭前lh 用温开水送服，3 个月为1 个疗程：
10 ）骨蚀灵胶囊：组方如下：熟地259 ，当归209 ，龟板309 ，黄茂509 ，甘草、牛膝各巧g ，红花109 ，水蛙、骨碎补、鹿茸各59 。餐后30 min 口服，每次59 （两粒），每日3 次，3 个月为1 个疗程：
11 ）健髓汤：熟地黄209 ，鹿角胶（烨化）、川牛膝、地龙、黄茂各109 ，骨碎补、续断各巧g ，娱蚁1 条，每日1 剂，水煎服早晚分服阳虚局部欠温，万肢畏寒乏力，久卧久坐痛甚，得适当活动疼痛略减轻者加巴戟肉109 、桂枝69 ；阴虚五心烦热，盗汗，舌红少苔者加龟板、鳖甲各109 ；气滞血淤，患髓刺痛，痛处不移，拒按者加赤芍、鸡血藤各1 咋；湿阻经络，下肢酸胀沉重，苔腻者加慧该仁209 ，术瓜109 二12 ）筋骨康胶囊：药用黄茂、当归各309 ，威灵仙、海桐皮、续断、五加皮各

209 ，鹿茸、延胡索、乳香、没药、甘草各109 。粉碎分细粉，混匀，装胶囊即可一毛粒0 . 39 ，口服1 次6 粒．1 日3 次，1 个月为1 个疗程。治疗期间应避免负重( 2 ）中药外洗法：根据中医理论及股骨头缺血性坏死特点，运用中草药药浴法．经过较长时间的全身浸泡，药物即可通过皮毛，由表及里渗透到肌肉、韧带和骨骼，以疏通机制，开放毛窍，药物通过经络的输布，到达病处，达到温经祛邪、通经活络、活l 征化淤、调养气血、改善功能和营养状态的作用。
l ）舒筋洗药：
成分：威灵仙、透骨草、钩藤、苏木、荆芥等。
功效：舒筋活络、消肿散淤，用于气血淤滞型· ｛用法：每日外洗l 一2 次，1 个月为l 个疗程。，2 ）温经洗药：{ } 成分：山茱英、桂枝、丁香等。｛功效：温经散寒、祛风止痛，用于肝肾亏虚型：} 用法：每日外洗’一2 次，，个月为，个疗程。… } 3 ）熏洗2 号：
一成分：大黄、侧柏叶等。
功效：清热祛湿、活血通痹，用于湿热痰火型。
用法：每日外洗’一2 次，1 个月为，个疗程。苹4 ）通络洗药：警成分：当归、木瓜、威灵仙、桂枝、独活等。下功效：活血祛风、温经通络，用于肝火留筋型。美用法：侮日外洗，一2 次，’个月为’个疗程· 厦( 3 ）中药敷贴法：外敷药是中医中药重要的治疗方法，局部外敷可以将中药有效患成分作用于髓部，使药力发挥作用。应用时先加蜂蜜、酒等与药粉混合，调匀为糊状，按肢体部位大小，将药膏摊于油纸上，用棉花围住四周，敷于患处。
根据股骨头缺血性坏死不同分型采用不同外敷药：
1 ）伤科散：
成分：紫珠草、山桅子等
功效：解毒消炎、活血散淤、消肿止痛，用于气血淤滞型。
用法：1 帖，每日1 次。
2 ）玉龙散：
成分：生姜、肉桂等。
功效：温经散寒、活血止痛，用于湿热痰火型。
用法：l 帖，每日1 次。
3 ）驳骨散：
成分：山桅子、乳香、没药、大黄等。
功效：续筋驳骨、祛淤腐、生新骨，用于肝肾亏虚者。
用法：11 ）占，每日1 次。

4 ）金黄散：
成分：天花粉、红花、大黄等。
功效：清热凉血、化淤止痛，用于肝火留筋型。
用法：1 帖，每日1 次。
5 ）补蚀散：
成分：桃仁、羲术、水蛙、牛膝、鸡血藤、大黄各等量。
功效：活血化淤、疏通经络、调和气血、扶正祛邪。
用法：研成细末装袋。每袋409 ，每次1 袋，涂敷患髓处。3d 换药1 次，10 次为1 个疗程。
2 ．西药治疗
( l ）海特琴：它是。受体阻滞剂，其作用原理为扩张毛细血管和小动脉，降低骨内压，从而对产生的骨危象疼痛有明显效果。病情严重时可用静脉注射，能明显缩短丹危象的持续时间。用法：皮下或肌注每日0 . 15 ? 0 . 6 mg ，每日1 次或隔日1 次；也可舌下含服，每日0 . 75 ? 2 mg ，分数次服。
誓（2 ）消炎痛：属非激素解热镇痛药，早期使用于缺血病例有短暂作用，对症状严篡虱衍持续者，效果不够理想· 用法每次251 、，每日2 一3 次·
搏3 ．名家验方
辱（' ）马氏骨片（补骨片卜每片0 · 39 ，补肾强骨，行气通络，活血解毒，成人侮迄次3 一5 、，每日3 次，温开水送服，以饭后Zh 服为宜· 2 号马氏骨片，每片0 . 39 ．活｛血化淤，行气通络，成人每次39 、每日3 次，饭后Zh 黄酒巧g 送服，服药后半小时」内不要饮水。
{ ( 2 ）化腐生新药：黄克勤根据中医化腐生新理论提出股骨头坏死治疗六法11 ）祛淤生骨法：治法：行气活血，祛淤生新。内服承载丸（当归、杜仲、黄茂、… 构祀等），红宝散（生地黄、延胡索、没药、五倍子等）。
{ 2 ）健脾生骨法：治法：补气养血，健脾和胃。内服承载丸，珍七散（石解、续｛断、土鳖虫、水蛙等），骨鹿合剂。
… 3 ）滋阴生骨法：治法：滋阴补肾，强筋壮骨。内服承载丸、生骨散、当归、透骨… 草、红花、延胡索、柴胡等）。
一4 ）利湿生骨法：治法：清热利湿，强筋壮骨。内服承载丸、龙骨丸、生骨散。, 5 ）排毒生骨法：治法：扶正固本，祛淤排毒。内服承载丸、红宝散、解痉散。6 ）壮阳生骨法：治法：温经益肾，壮阳生骨。内服承载丸、珍七散、清骨散。

后注人川芍嗦80 mg 。每周注射1 次，注射4 针为l 个疗程，体息2 个月｛耳进行下i 疗程，可进行4 一6 个厅程
( 2 ）复方红花注射液在居骼、环跳穴位交替注射，隔日l 次，每次10 ml , 3 为1 个疗程。
（六）针刀治疗
患者侧卧位于治疗床上，根据患者主诉病点和压痛点，结合X 线和CT 检查，在舫关节周围以患部股骨大转子为中心，每次选择4 一6 个明显压痛点（用甲紫为杯志飞．根据患者的胖瘦选择适宜小针刀，严格无菌操作。循肌纤维及血管神经走向平行进针刀。操作时注意避开股神经、股静脉、坐骨神经和臀匕臀下血管及神经分支，密切观察患者反应，有酸胀感可进针刀松解剥离，如遇有剧痛感或触电感时应立即移开针刀l 一2 mm ，重新将针刀深刺达硬结区和骨而，施以纵行切割，横向铲剥数下，术后进针点外用创可贴，每周1 次，3 个月为l 个疗程。‘（七）其他治疗
1 ．病因治疗老年特发性股骨头环死的病因治疗十分重要。随着年龄的变化，往往伴有其他慢性疾病或隐匿性疾病，如心血管疾病、消化系统疾病及各种内分泌疾病一等，所以综合分析，全面考虑，积极治疗· 针一对各原发病因或可能因素制订治疗方案，… 应把早期预防、早期诊断与治疗作为治疗效果的第一要素。｛2 ．高压氧治疗近年来应用高压氧治疗放射后骨坏死已被临床应用。有文献报草道用高压氧治疗颖骨放射后骨坏死，每周治疗sd ，每日l 次，每次呼吸加压到誓24 . 3 kPa 的纯氧90 nlin （分3 次，每次30 Inin ，间隔10 min 呼吸空气以防氧中毒）。5 下次高压氧治疗后，伤「：停止流液开始长肉芽；25 次治疗后，创面有健康肉芽组织，移薯植分劈皮片成功；44 次治疗后，创面完全愈合，随访6 年来未见复发。复3 ．介人治疗患( l ）股骨头下钻孔：采用PhiliPs 一l25 ( ) MA 数字减影X 线机，透视下用0 . 2 cm 克氏针经患侧大粗隆下2 cm 向股骨头方向钻3 一4 孔直达头下5 mm 。股骨头F 钻孔作用有二：其一是使股骨头、颈部与皮质外形成通道，打开了致密带，降低了髓内压，缓解对血管床的压迫，打断了动一静脉的恶性循环，疼痛缓解，症状改善。其二是有利于髓内血管扩张，新生血管支芽长人并与髓内血管交通，改善局部循环，促进代谢产物的清除，是局部药物灌注治疗的基础和重要环节。但由于股骨头缺血性坏死病因及发病机制的多样性、复杂性及不确定性，单纯股骨头下钻孔，其治疗效果具有不稳定性。( 2 ）股骨头供血动脉内药物灌注：股骨头下钻孔减压术后5 一7d ，采用Seldinger 技术，经股动脉插管将4F 一COBRA 导管插人对侧旋股内、外动脉及闭孔动脉造影( 76 ％复方泛影葡胺8 mL ，速度4 ml / s , 15 ，阶s 摄像），观察股骨头血供情况，然后分别经导管缓慢注人尿激酶巧万u ，低分子右旋糖配10 ml 曰，复方丹参注射液20 mL ．注药后再次造影，在注药前后相同时相观察股骨头血供改善情况，术后sd 每日静脉清三尿激酶10 万u ，复方丹参注射液500 mL ，口服血塞通40 mg ，术后4 周每日口服鱼于三及钙片。术后疗效不满意者1 个月后可进行二次介人治疗。作用：口服或静脉给药受乳药物浓度低，作用微弱，至今未发现股骨头对某种药物的特别浓集作用皿管才、’、百

疗，直接将大剂量扩血管及溶栓药物注人股骨头供养动脉，作用快速而强烈，很快使闭塞血管重新开放，改善股骨头营养血管，疏通关节区附近的微血管和股骨头营养血管，增加侧支循环，使缺血骨及部分坏死骨重新恢复循环，使坏死骨逐步吸收，新骨形成．股骨头得以恢复。有人认为溶栓药物可直接溶解脂肪栓子及血内中性类脂质球联合栓子，故介人治疗对激素性、酒精性微血管栓塞疗效最佳，同时对外伤性微血管闭塞疏通及增强侧支循环的作用也是肯定的。
（八）手术治疗
目前手术治疗股骨头缺血性坏死的方法很多，保留股骨头的方法主要有：钻孔或髓芯减压、髓关节内固定法、植骨手术等，在临床上都取得了较满意的效果。但是在坏死晚期，一般采用人仁关节置换术，是治疗晚期股骨头的最后选择，也是最有效的方一法目前主要应用的是全髓关节置换，其最主要的缺点是后期假体松动。尤其是对于非创伤性股骨头坏死。常存在着引起骨坏死的因素，伴有骨质的改变，如骨质疏松、骨软化．给人工关节置换增加了难度〕尽管近年来由于假体制造工艺不断改进，治疗经验的积累，人工关节置换的效果已大为提高，但对其使用的年限和后期的并发症、仍应给升足胃够的重视·
篆（九）功能锻炼
使，· 日常功能锻炼功能锻炼是贯彻局部与整体、动与静结合的原则，促使早日霆恢复功能的一种有效手段功能锻炼是应以自动为主，被动为辅，动作要协调，循’洲斩迄进，由小到大，由少到多，逐步增加，先进行简单的卧位或坐位功能锻炼（如坏课屈｛伸、股肌收缩等），再根据骨头坏死的程度选择合适的站立位功能锻炼（屈髓下蹲等夕{ 2 ．术后功能锻炼骨科手术是为了重建髓关节运动系统功能，功能恢复训练是… 继手术之后的主要步骤
」患肢制动超过3 周，在肌肉和关节周围疏松的结缔组织变为致密的结缔组织，而易… 致关节挛缩，臣卜床超过3 一5 周，。L 力。。减一半，、：肉亦昌」现废用性萎、。，石几。；四头。‘。… 和背‘申肛，处尤为明显。股，头“刃死患者就医前就因疼痛致髓、膝关竹功“旨受卜民，，舌动｝幸｛碍，人院后因手术需要，卧床牵引时间长，导致患肢长时间制动及废用一因此，护理人员在医生指导下，向患者说明功能恢复情况，并帮助其进行功能训｝练，这对保证手术效果，促使患者患肢功能恢复正常或接近正常的良好状态是至关重要… 的·
… 功能锻炼方法，
｝川早期：① 踢跺屈伸：患者仰卧或坐位，将患肢的踩关节尽量拓屈和背伸，协｛次锻炼20 一40 次，此动作有促进下肢血液循环和防止躁关节粘连强直的作用二② 股朋… 收缩：患者仰卧，做股部的肌肉收缩和放松锻炼。此动作有防止股部肌肉萎缩的作用{ ( 2 ）中期：拉腿屈膝：患者取仰卧位，将股部的肌肉用力收缩，接着用大腿带劫… 小腿进行膝关节屈曲，然后放松、伸直下肢，每回20 一40 次，此动作有增强肌张力… 预防股部肌肉萎缩和膝关节粘连强直等作用。
{ ( 3 ）后期：① 了申膝抬腿：患者取仰臣卜位，将股部白勺肌肉用力“丈缩，了吏整个下月支，, ｝直抬高约45 。，然后徐徐放下，每回15 ? 30 次。② 脚底滚筒：患者取坐位，小腿自介

下垂，地面放置一个直径5 一10 Cm 的竹筒，脚踏在竹筒上进行来回推拉滚动．注冬；_ 节屈曲和伸直，何回30 一50 次。③ 屈髓下蹲：患者的脚分开约与肩膀的宽度相等．厂手扶在双膝上，使髓、膝关节屈曲下蹲，每回15 一30 次，活动幅度从小逐渐增大【预防及调理1
（一）生活调理
为防止股骨头塌陷，使缺血性坏死的股骨头能够自行修复，应避免患肢负重，患者扶双拐，不负重行走，某些患者需要卧床休息。
（二）饮食调理
1 ．日常饮食调理日常饮食宜补益脾肾，强壮筋骨，忌：烟酒类、肥甘厚味之品，陈旧食物、肥腻及动物内脏。
2 ．手术后饮食调理！( l ）早期：补气渗湿，活血祛淤，消肿止痛。｝，少双花饮：} 金银花5009 山碴5009 菊花5009 精制蜂蜜5009 , 制作与服法：先将金银花、菊花、山植洗净，加清水30 kg ，用文火煮沸约30 min { 后，滤出药液，然后用文火将蜂蜜加热，炼至色微黄，勃手成丝为度，再将其缓缓倒人。滤出的药液内搅拌均匀，待蜂蜜全部溶化后，再用干净纱布两层过滤去渣，冷却即成。1 每次’09 ，每日’次· 草功效：清热凉血止血。罩主治：术后早期，症见局部红肿、疼痛、发热，口干，舌苔黄，脉弦数，或兼外伤下合并感染者· 冀2 ）三一七牛蛙汤‘擅三七109 牛蛙5009 红枣5 个患制作：牛蛙洗净，去皮、内脏、头，三七、红枣（去核）洗净，与牛蛙肉一起放人锅内，加清水适量，武火煮沸后，文火煲1 一Zh ，调味供用。
功效：补气渗湿，活血祛淤。
适应证：术后早期精神疲倦，面色苍白，口干口苦，纳食不香，舌淡红苔白，脉弦大便秘结，小便黄。
饮食宜忌：忌肥甘厚味，过饱。
注：此药膳方原为“三七田鸡汤”，为动物保护计改为此方。
( 2 ）中期：补气血，健脾胃。
参枣冬菇瘦肉汤：
猪瘦肉4509 党参609 冬菇609 红枣5 个生姜4 片
制作：猪瘦肉洗净，冬菇浸发剪去蒂，党参、生姜、红枣（去核）洗净，与绪度肉、冬菇一起放人锅内，加清水适量，武火煮沸后，文火煲Zh ，调味供用。功效：补气健脾。
适应证：术后体弱，脾胃亏虚，症见饮食减少，形体虚赢，短气懒言，神搜乏万饮食宜忌：脾胃寒滞或外感发热者不宜用本汤。

( 3 ）期：补益肝肾．壮筋骨
l ）参膝牛骨汤：
牛骨15009 党参309 怀牛膝609 胡桃609 厂仁姜4 片红枣l 。个制作：牛骨洗净、斩碎，生姜洗净，放人锅内，加清水适军，武火煮沸后，文火煲2 一3h ，汤成去渣，胡桃（去壳）、党参、环牛膝、红枣（去核、洗净，放人牛骨汤中，文火煲lh ，调味供用。
功效：补益脾肾，强身健骨。
适应证：术后失调，或年老体弱，脾肾两虚，症见身体虚赢．神疲乏力，下肢疹软，腰膝酸痛，关节屈伸不利
饮食宜忌：湿热疹证不宜用本汤
2 ）巴戟猪脊髓汤：
猪脊髓4 条鸡脚拍只巴戟309 牛大力609 生姜4 片红枣5 个制作：猪脊髓洗净，用开水拖过，鸡脚脱皮、洗净，巴戟天、牛大力、生姜、红枣（去核）洗净，与鸡脚、猪脊髓一起放人锅内，加清水适量，武火煮沸后，文火煲3h , 调味供用。
功效：补益肝肾，强壮腰膝。
适应证：肝肾不足之腰膝无力，筋骨疹软；或中！几后偏瘫，肢体痞软乏力，步履失健，或先天不足之发育迟缓，站立无力，脚软行迟
饮食宜忌：湿热内蕴之疾痹证不宜用本汤。过于肥腻，饱食后活动（三）精神调理
股骨头缺血性坏死的治疗是一个漫长的过程，一般需要2 一3 年甚至更长的时间。病程长，功能恢复慢，经济负担重，容易导致患音出现心理负担，因此应当使患者有长期治疗与康复的思想准备，树立治疗疾病的信心，增强与疾病斗争的勇气，保持乐观的心态。

( 4 ）骸下滑囊：位于簇韧带与胫骨之间。
( 5 ）月圣前浅滑囊：{ \ ／于版韧带与皮肤之间。
( 6 ）侧副韧带滑吏：位于胫徘两侧副韧带之下。
( 7 ）于冷囊撑：位一f 月全骨内l 烦、缝匠肌、股薄肌、半键肌与胫侧副韧带之间。因急、慢性损伤、劳损、关节内炎症引起滑囊炎性渗出、月中痛，影响关节的活动＿【病因及病理】
本病有急慢性之分，有不伴有感染及伴有感染之另｝j ，一般急性滑囊炎常因创伤或感染而发病。J 漫性滑囊炎多与从事的职业有关，亦与膝关节剧烈运动或长时间的摩擦或压迫刺激有关主要病理改变是滑囊滑膜渗出液增多，滑囊肿大急性期囊内积液可为血性，以后呈黄色慢性期，囊壁水肿、肥厚或纤维化，滑膜增生呈绒毛状，有的囊底或肌腿内有钙质沉积囊液被吸收消退后，有时可反复积液。｝（一）关节前侧滑囊
骸骨及骸键的周围有4 个滑囊：骸前皮下囊、骸下皮卜囊、骸键下囊及骸上囊。｝1 ．骸前皮下囊在骸骨下半及骸键与皮肤之间，分骸前筋膜下囊在阔筋肌膜与｛股四头肌腿之间；骸前腿下囊在股四头肌键与骸骨骨膜之间｛2 ．骸卜皮下囊在皮肤与胫骨粗隆下部之间，又称骸下浅囊。
3 ．骸腿卜囊在骸健深面与胫骨上端前面之间，又称骸下深囊。
4 ．骸卜囊为膝关节最大的滑囊，在骸底上方及股四头肌健的深面，与膝关节草滑膜囊相通，为膝关节腔的一部分，其卜界在骸骨上缘匕方3c 。处。誓（二）关节外侧滑囊
关节外侧滑囊指股二头肌腿深面与排骨头之间的滑囊。暨排肠肌外侧囊在排肠肌外侧头起始部深面· 擅股二头肌囊在排侧副韧带与股二头肌腿附着点之间。患

半膜叭· 卖：在排肠肌内侧头线部与半膜肌之间。
半膜肌健，：半键肌键之间的滑囊（图16 一17 ）。
【膝关节前侧滑囊炎】
（一）胺上滑囊炎
骸仁滑囊炎一般不单独发病，与膝关节滑膜一致，与膝关节腔相通，是膝关节腔的一部分，因此膝关节滑膜有病变，骸丘囊也有相同的病变约5 ％不与膝关节相通。（二）骸前滑囊炎
1 ．临床表现骸前滑囊有3 个，骸前皮下囊、骸前筋膜下囊、骸前髓下囊。因急性损伤或慢性损伤，急性滑囊炎或慢性滑囊炎，多见于皮下囊和腿下囊。其表现为骸前局限性肿胀，有波动感。腿下囊骸骨范围内肿胀呈帽状。有轻度疼痛或不痛。2 ．治疗措施穿刺抽液，加压包扎，或抽液后注人局麻药和激素混合液。非手术治疗无效可考虑手术切除。
（三）胺下滑囊炎
1 ．临床表现由于膝关节长期频繁活动，骸键与胫骨上端反复摩擦，引起滑囊誓‘隆性损伤，滑囊壁增厚、纤维化、滑囊肿胀。
袋膝关节骸下疼痛，卜楼梯或膝关节活动时疼痛加重，骸键止点处有压痛，骸健下方便有囊样隆起，有波动感。
粤2 ．治疗措施
孽（' ）穿刺抽液，注人局麻药和激素混合液，加压包扎。
} ( 2 ）针灸：
} 1 ）内、外膝眼：内膝眼骸骨尖下内侧凹陷处。外膝眼在骸骨尖外侧凹陷处。取30 ｝号1 . 5 寸毫针，局部常规消毒，直刺0 . 8 一1 . 2 寸
} 2 ）足三里：外膝眼下3 寸，胫骨前缘一横指（中指）取30 号1 . 5 寸毫针，局部｝常规消毒，直刺0 . 5 一1 寸。
{ 3 ）解溪：躁关节前方横纹中央，姆长伸肌腿与趾长肌健之间。取30 号1 . 5 寸毫一针一，局部常规消毒，直刺0 . 5 一1 寸。
4 ）阴陵泉：小腿内侧上部，胫骨内骸下缘凹陷处取30 号2 . 5 寸毫针，局部常规消毒，直刺l 一2 寸。
5 ）三阴交：内跺尖上3 寸，胫骨内侧后缘。取30 号］. 5 寸毫针，局部消毒，直刺0 . 5 一1 寸。
… （3 ）针刀：患者仰卧位，膝关节屈曲80 · 。
… 1 ）骸下深囊滑囊炎：痛点和隆起点在胫骨粗隆上缘骸键深面。痛点为进针点，刀… 口线与骸腿平行，针一体和骸腿上侧平面成：。。角刺人，深达骨面，作切开剥离：一3 刀，｛覆盖无菌纱布，按压针孔片刻，使膝关节过屈l 一2 次，使隆起平复－
{ 2 ）骸下浅囊滑囊炎：痛点和隆起点在胫骨粗隆上皮下痛点为进针点．针体与皮… 肤垂直，刀口线与骸键平行，深达骸键附着点，不要深达骨面，作平行剥离2 一3 刀，｝覆盖无菌纱布，按压针孔片刻，使隆起平复。
… 3 ）胫骨粗隆皮下囊炎：痛点和隆起点在胫骨粗隆皮下一痛点为进针点，针体与皮且18

肤垂直，刀口线和骸腿平行，深达骨面，切开剥离2 一3 刀，覆盖无菌纱布，按压针孔片刻，使隆起平复。
［膝关节外侧滑囊炎］
可由慢性劳损引起，多见于长跑运动员。
（一）临床特征
膝外侧疼痛，活动时加重，休息时减轻，可反复发作。膝关节外侧副韧带与关节间隙和股骨外耀处有压痛，局部有一囊肿，有波动感和压痛感或局部隆起有小结节。膝关节伸屈抗阻力试验阳性。
（二）鉴别诊断．1 ．膝关节外侧半月板损伤有外伤史，膝关节疼痛，有弹响，绞锁，外侧关节间隙有压痛。麦氏（MC 一Mllrray ）征阳性是半月板损伤的重要检查。患者平卧位，膝关节屈曲到最大限度，检查者左手掌放于膝关节前方，右手握住足跟，使足内旋，膝关节外展位逐渐伸直，在膝关节伸直过程中左手感到弹响，且有疼痛为阳性，可诊为外侧’半月板损伤。可行超声波检查、磁共振成像（MRI ）检查等· ｛2 ．膝关节外侧副韧带损伤有外伤史，膝关节外侧疼痛，急性期局部肿胀，有明显压痛。膝关节内翻分离试验阳性，检查者一手固定股内侧，另一手握住小腿下端，使小腿内收，膝关节外侧间隙分离为阳性。X 线检查方法是膝关节外侧痛点注射局麻药，膝关节内侧夹枕，用绷带缠绕双棵，拍双膝关节正位片，x 线片显示膝关节外侧间羌隙加宽，则表示膝关节外侧副韧带完全断裂。而膝关节外侧滑囊炎卜述两个检查为阴鬓J 胜。下（三）治疗措施霆川休息、减少膝关节活动。擅( 2 ）囊内痛点注射局麻药和激素混合液。患( 3 ）针灸：
1 ）阳关：股骨外仁裸仁力的四陷中。取30 号1 . 5 寸毫针，局部常规消毒，直刺1 寸。
2 ）委阳：) JM 横纹外侧，股二头肌腿内缘取28 号2 寸毫针，局部常规消毒，直刺l 一1 . 5 寸
3 ）昆仑：外躁尖与跟健之间凹陷处。取30 号1 . 5 寸毫针，局部常规消毒，直刺l 寸。
4 ）阳陵泉：用卜骨小头前下方凹陷处仁取30 号2 寸毫针，局部常规消毒，直刺1 . 5 寸。
( 4 ）经非手术治疗无效，可考虑囊肿切除术。
【膝关节内侧滑囊炎】
（一）鹅足滑囊炎
1 ．病因及临床表现膝关节频繁活动或直接外力可引起鹅足滑囊炎三布长几为膝关节内侧疼痛，活动时，尤其是膝关节屈曲、外旋、外展时疼痛加重二燕二王奋二韧感，有压痛。

2 ．治疗措施
( 1 ）主要是休息，减少活动。局麻药和激素混合液局部注射
( 2 ）针灸：
l ）曲泉：屈膝，膝内侧横纹头卜方凹陷处取30 号2 寸毫针，局部常规消毒，肖刺1 一1 . 5 寸。
2 ）阴陵泉：小腿内侧上部，胫骨内裸下缘凹陷处，取30 号1 . 5 寸毫针，局部常规消毒，直刺l 一2 寸。
3 ）三阴交：内跺尖上3 寸，胫骨内侧后缘。取30 号1 . 5 寸毫针，局部常规消毒，直刺0 . 5 一l 寸。
4 ）太溪：内躁尖与跟键之间凹陷处。取30 号1 . 5 寸毫针，局部常规消毒，直刺1 可－
（二）胭窝滑囊炎
胭窝滑囊位于胖肠肌起点，膝关节后部关节囊，股骨与胫骨释之间，可形成联合囊与关节腔相连。其中最大的为半膜肌滑囊，分为3 个：
( l ）胫侧副韧带与半膜肌键的止点。
( 2 ）半膜肌与胫骨内裸之间。
( 3 ）别卜肠肌内侧头与半膜肌之间。
由于膝关节频繁活动引起胭窝的半膜肌滑囊炎，该滑囊与关节相通称Baker 囊肿。1 ．临床特征开始胭窝部发胀、疼痛，囊肿不明显囊肿位于胭窝部逐渐长大，局部症状较前明显，膝关节伸直时局部胀感，疼痛比膝关节屈曲时明显一胭窝部有囊样肿物，有波动感。表面光滑与皮肤无粘连穿刺可抽出钻稠的液体、
2 ．鉴别诊断应与胭窝部动脉瘤、血管瘤及其他肿瘤鉴别
3 ．治疗措施
( l ）一般治疗：囊肿不大，无症状可观察有症状时可囊内注射局麻药和激素混合液。
( 2 ）针灸：
l ）委中：膝胭横纹中央。取30 号2 寸毫针，局部常规消毒，直刺1 一1 . 5 寸。2 ）合阳：委中穴下2 寸，在排肠肌两肌腹之问二取30 号2 寸毫针，局部常规消毒，直刺l 一1 . 5 寸。
3 ）昆仑：外踩尖与跟键之间凹陷处。取30 号1 寸毫针，局部常规消毒，白刺1 寸。
膝关节周围滑囊炎针灸方法，根据病变部位，选择仰卧位或俯卧位根据病证虚实，选择补泻手法，局部加艾灸或TDP 治疗仪照射30 mil ] ，每日l 次，每10 次为1 个疗程。
膝关节周围滑囊炎耳针治疗：神门、交感、肾、膝关节、皮质下针刺，留针20 min ，每日1 次；或耳穴埋针，每周l 次。
( 3 ）手术：囊肿较大，有症状者可手术切除，为彻底切除囊肿，术中将囊肿与关节囊相同的颈部结扎。

［治疗I
（一）手法治疗
J ．治则舒经通络，消肿止痛。
2 ．取穴及部位阳陵泉、阴陵泉、阿是穴、鹤顶、膝眼、曲泉、委中、合阳、血海、足三里
3 ．手法攘法、按揉法、点按法、揉法、拿法、擦法＿
4 ．方解阳陵泉为足少阳胆经之合穴，也为八会穴之筋会，为筋气聚会之处。具有舒筋利节、强筋通络的作用。阴陵泉为足太阴脾经之合穴，有健脾祛湿，通经活络的作用。二穴共用养筋和血，祛湿通经，化解风、湿之邪导致的膝部酸胀肿痛，是为主穴；阳陵泉、阴陵泉，是为主穴阿是穴，是邪气所在之处，由此攻病驱邪外出，而｝‘邪去1 五自安”。手法直接作用于患部，有温通经月永、、、血散淤、舒经活络之效。鹤顶、… 膝眼位居病所，为治疗膝部病患的奇穴，有疏通经气，活血通络，解除关节肿痛· 曲泉… 为足厥阴肝经之合穴，肝主筋，有养筋活血，通经活络的作用：委中、合阳为足太阳膀状经穴，膀胧与‘肾相表里，肾主骨，手法刺激委中可疏通经气，滑利膝关节的作用，四穴共用舒经活络，活血消肿，以消除关节滑膜肿胀疼痛，并稳定关节平衡，是为辅穴；血海为足太阴脾经位于膝上部的穴位，有活血化淤，散风除湿之功，可促进膝部气血运行，防止和消除骸上滑膜引起的膝肿和疼痛；足三里为足阳明胃经之合穴，阳明经为多气多血之经，手法可加强膝部的新陈代谢，二穴共为使穴。诸穴共用舒经通络，消肿止茎ha 加强关节力学平衡，恢复关节正常的生理功能。覃5 · 操作下( 1 ）患者取仰卧位，膝关节微屈，胭窝处垫枕头，术者先在膝关节周围股四头肌鬓膝部的肌腿附着部施用轻揉法进行治疗· 迄( 2 ）患者取仰卧位，再用拇指指腹揉按内外膝眼，揉胺匕囊、膝部两侧，以促进患渗液的吸收
( 3 ）患者取仰卧位〔在阴陵泉、阳陵泉、阿是穴、足三里、鹤顶、血海、曲泉、膝阳关等膝关节周围穴位用轻柔的按揉法治疗。
( 4 ）患者取仰卧位，膝关节微屈，胭窝处垫枕头，用拇指按揉外侧关节间隙，用力逐渐渗透，使患处有热感
( 5 ）患者取俯卧位，膝下垫上软枕，在胭窝处及脓肠肌肌腹处以攘法放松局部肌肉，通行气血。并点按委中、合阳。
（二）药物治疗
1 ．内服药
( l ）淤血留滞证：可有明显外伤史，伤后膝关节肿胀疼痛明显，广泛淤斑．压遥较甚，膝关节活动受限，可触及如囊状物，打J 之有波动感。舌淡有淤点，脉弦或湮写宜消肿散淤止痛，方用活血祛淤汤。
( 2 ）气虚湿阻证：损伤日久或反复长期劳损。关节局部呈局限性肿胀压遭．落浑肿胀呈反复性，每因劳累后加重．面白无华，纳呆。舌淡胖，边有齿痕．井三借或筑．脉细无力或濡。治宜健脾利湿，佐以祛风散寒，方用健脾除湿汤加减二

膝关节的关节囊广阔而松弛、关节囊的内面有滑膜覆盖，为人体最大的滑膜腔，由于慢性劳损或外伤等引起膝关节创伤性滑膜炎。膝关节的滑液囊上起自股骨裸关节软骨边缘。上侧与骸上囊相延续，向上约四横指处再反折向下止于骸骨关节面的卜缘。两侧由股骨裸内外侧软骨缘向后延展，形成股骨裸两侧的滑液囊间隙再返回行于伸膝筋膜内面，止于骸骨两侧。两侧的下方止于胫骨平台关节缘稍下。前侧由骸骨下缘向下覆盖脂肪垫翼状韧带止于胫骨平台前缘稍下；后侧起自股骨后裸关节软骨缘，向下止于胫骨平台的下缘。滑液囊形成一个封闭的囊腔。腔的容积平均为88 mL 。
关节滑膜表层细胞分泌滑液。正常为淡黄色赫稠滑液，为5 一10 mL 。碱性，含水约％％。细胞总数约180 个／m 耐，以单核细胞为主。功能为滑润关节、营养关节软骨，扩散关节活动时产生的热。
【病因病机】
膝关节直接受到暴力打击，间接暴力造成膝关节损伤，长期负重慢性劳损，或肢体本身力学紊乱，手术操作粗糙如用拉钩长时间牵拉压迫，不适当地用干纱布擦拭滑膜都可能造成滑膜损伤。剧烈体育活动或超强度训练，不正确的习惯或动作，甚至穿鞋不当均可引起创伤性滑膜炎。膝关节本身松弛，或膝反张都可形成内源性损伤遭受损伤，滑膜充血、肿胀，滑膜细胞活跃产生大量积液，其中含有血浆、白细胞、吞噬细胞等。正常关节滑液为碱性液体。由于关节内酸性产物的堆积，则滑液变为酸性，促使纤维素沉淀。同时由于损伤后滑膜部分破裂出血，关节内有血性渗出物存积，如不及时清除积液和积血，则关节滑膜受到长期慢性刺激和发生炎症反应，井使滑膜逐渐增厚，且有纤维机化，甚至引起粘连，影响关节正常活动。
滑膜炎最常见和较早发生的部位以骸下脂肪垫内衬滑膜、股骨内解内缘和骸股关节

外侧多见，可能与易受相邻骨挤压有关。尤其多见于骨关节炎边缘骨赘刺激者。【临床表现］
1 ．症状和体征多数病例逐渐出现膝关节肿胀，局部不适，少数可在伤后几小时内出现关节肿胀无明显严重外伤，一般疼痛较轻，甚至可能不痛局部及全身多无一明显反应。膝关节周围可有轻度压痛，浮骸试验阳性，积液诱发试验阳性：关节积液量多时，膝关节屈曲不适或受限。l 2 ．关节穿刺液多为黄色，清澈，或有血液而呈粉红色，细菌培养阴哇；3 · X 线检查创伤性膝关节滑膜炎骨质多无异常，或者有退行吐改变，或者有一关节内游离体。关节积液量多可见关节囊膨胀影。
【诊断及鉴别诊断】
（一）诊断
( l ）关节疼痛、肿胀与活动障碍。
( 2 ）局部皮温升高，压痛。
( 3 ）浮骸试验阳性）
( 4 ）关节穿刺可鉴别是积液或积血。抽出液如含有油珠，应考虑关节内骨折。( 5 ) X 线检查：骨关节一般无异常发现。
（二）鉴别诊断
本症应与关节内血肿相鉴别。呈( l ）关节内血肿一般在创伤后立即出现，而创伤性滑膜炎则出现较晚。肇( 2 ）关节内血肿疼痛明显，而滑膜炎只有肿胀不适，疼痛不明显。下( 3 ）局部与全身反应，关节积血局部温度增高，甚至发热，而滑膜炎反应则较轻。霆( " ）关节穿刺为全血，而滑膜炎为黄色茹性渗出液，其中有红、白细胞，胆红质，擅脂肪，钻液素及纤维素等。患在诊断滑膜炎时还要注意除外半月板及韧带等损伤；关节镜检查一并活检有助于与滑膜结核、绒毛结节性滑膜炎、骸骨软骨软化症、类风湿性关节炎等鉴别。
【治疗】
（一）手法治疗
! ．方法一
( l ）治则：活血通络，消肿止痛。
( 2 ）取穴及部位：阳陵泉、阴陵泉、阿是穴、鹤顶、膝眼、委中、血海、足三里二( 3 ）手法：攘法、按揉法、点按法、揉法、拿法、擦法。
( 4 ）方解：阳陵泉、阴陵泉，是为主穴。阿是穴，是邪气所在之处，由此攻病牙邪外出，而“邪去正自安”。手法直接作用于患病部位，有温通经脉、行血散淤、舒经活络之效。鹤顶、膝眼位居病所，为治疗膝部病患的奇穴，有疏通经气，活血通络．轰除关节疼痛和僵硬。委中为足太阳膀胧经穴，膀胧与肾相表里，肾主骨，手法刺傲委二有疏通经气、滑利膝关节的作用。四穴共用舒经活络，活血消肿，以消除关节借澳泛六疼痛，并稳定关节平衡，是为辅穴；血海为足太阴脾经位于膝上部的穴位．育异二之淤，散风除湿之功，可促进膝部气血运行，防止和消除骸上滑膜引起的捧：二育落．：泛

( 2 ）药液准备：用一不锈钢器皿（或搪瓷锅）放置清水2 500 , nL ，加人中药二二＿. 在文火上煎煮Zh ，药液至1 000 ，刀L 时倒出过滤，第2 汁加入同量的水，煎至同样的药液量过滤，然后把两次过滤液合并约2 000 mL 。把过滤液放置在4 一5 ℃ 冰柜中冷藏24h ，使其澄清，然后取其上清液，用过滤膜再次过滤用500 mL 输液瓶装人药液．加塞、压盖密封。把瓶装药液放人高温消毒柜中，高温消毒灭菌lh ，冷却后即可使用( 3 ）操作方法：患者取仰卧位，患肢平放，膝关节用碘伏或碘酒、75 ％酒精消毒，铺无菌洞巾，在骸骨内侧上沿及骸骨内侧下沿作进针点，用5 ％普鲁卡因5 mL 作浸润麻醉，然后用12 号输液针头插人关节腔，上针用输液器接通药液作静脉滴注，每分钟15 滴左右，下针接通输液器作引流用，每日l 次，4 次为1 个疗程疗程结束后，用印O 一1 000 mL 生理盐水作最后冲洗，以防中药微粒残留腔内，然后拔出针头做加压包乎L 。
2 ．中药内服中医认为该病外伤淤血内停，经脉被阻（急性），或风、寒、湿三气杂合所致（慢性），故在治疗上以利湿散寒通痹和行气活血化淤并重。郑祖刚等自拟加味四妙汤以清热利湿为主，佐以舒筋活络，标本兼治，既除病症之状，又杜病发之由。李景新等认为膝关节创伤性滑膜炎是关节损伤后淤血阻滞，经气不利，郁久化热，湿气交争，湿热下注而致、运用当归拈痛汤加减治疗，重在活血化淤，行气止痛，清利湿热。季波以四物汤加减治疗本病，疗效满意。他认为该方得以使淤血得散，经脉复通。孙盛举所拟桃红荃术牛膝汤，随症加减，临床验证对缓解症状、降低关节腔内压效荤果明显· 周沛通过临床研究发现中药滑膜炎冲剂能降低血清中及滑液中豁蛋白，对滑膜夏有显著的抗炎和修复作用，同时还可以降低血液及滑液中白细胞数，从而达到抗炎作下用，直接改善临床症状，对急性、慢性膝关节创伤性滑膜炎有消除关节积液，消肿止痛鬓及队复关节功能的效果。王立新认为慢性膝关节创伤性滑膜炎多见于女性肥胖患者，或逗伴有膝内外翻畸形、膝关节骨质增生症患者，通过临床研究发现，惹茵仁汤在改善微循患环、抗炎、调节关节液微量元素、升高氧分压、阻断恶性循环等方面有重要作用，从而促进滑膜组织绒毛水肿的消退，减少渗出二另有其他经典方药如下：
( 1 ）五神汤加减：
获荃209 金银花309 牛膝巧g 乍前子159 紫花地丁巧g
随症加减：急性淤血者加桃仁、红花、川芍。慢性水湿寄留者加羌活、独活、防风、泽泻；痛重者加细辛、延胡索。水煎每日l 剂，早晚2 次服，2 周为1 个疗程，肿胀严重者可先行穿刺抽吸。药渣可煎热烫洗患膝，患膝避免下床行走，活动膝关节，可行股四头肌等长收缩锻炼。急性创伤性滑膜炎2 周后下床走动，慢性者3 一4 周后下突行走，并经常热敷烫洗以巩固疗效。
( 2 ）败酱草治疗膝关节损伤：
败酱草259 黄蔑209 土获菩巧g 白花蛇舌草巧g 泽兰巧g 甘重19 : 皂角129 白芷129 丹参209
每付药加水约400 mL ；文火煎煮20 min ；每付药煎3 次，混匀分早、中晚几兀空腹温服。连服巧d 可痊愈。嘱患者勿突然加大运动量，可逐渐加大运鱿髻．畏丁二－负重活动。禁用手揉患膝关节，寒冷季节要注意保暖。

对沉关建是风刹留淤醒内闭，膝部经脉醒滞不通针灸治疗基本穴位为膝眼、鹤顶二海、犊鼻、足三里、阳陵泉、阿是穴。若关节积液，膝眼不可刺人过深或不刺膝眼．- 防关节内感染局部可用艾条灸或加热疗20 min 另外，可配合头针、耳针及刺络获罐。现主要介绍两种针灸疗法
1 ．火针患者仰卧位，选择内、外膝眼、鹤顶、血海、梁丘、足三里、阳陵泉、阿是穴。每次选4 一5 穴，用碘酒消毒，再以75 ％酒精脱碘，同特制钨钢单头火针在酒精卜烧至白亮，对准穴位，速进疾出并在其也波动较明显的部位，常规消毒，采用火针穿刺放液，进针深度根据关节肿胀、滑膜增厚程度、积液量之多少掌握，出针后挤压、活动关节，放出积液，敷以无菌纱布，胶布固定二钊一眼处3 、l 不宜着水，以防感染。3 , 1 治疗l 次，5 次为l 个疗程，共治2 个疗程。
2 ．电钊结合推拿疗法
( l ）电针治疗：
取穴：内膝眼、犊鼻、足三里、鹤顶、血海、阿是穴、三阴交（均为患侧穴位）。操作：患者仰卧位，各穴常规消毒。取30 号2 . 5 寸毫针分别在内膝眼、犊鼻处呈“八”字形斜刺进针，捻转行针至穴位周围产生酸、胀、沉感为度；取30 号2 . 5 寸毫针分别在血海、二阴交、足三里处快速直刺进针，提插捻转至穴位周围产生酸、麻、胀、沉之针感，针感传至肿胀的膝关节为佳；另取30 号2 寸毫针分别在阿是穴、鹤顶穴处直刺进出线分别接在内膝眼、犊鼻、鹤顶、阿是穴、血海、三阴交等穴的针体上，开启开关，用连续电波，电流大小以患者耐受度为度，留针30 min 后出针。( 2 ）推拿治疗（紧接电针治疗之后）：患者仰卧位，医者用点按骸关、伏兔、双膝眼、足三里、阳陵泉、三阴交、解溪诸穴，每穴l , nin 将患者髓、膝关节屈曲，角度由小到大，医者一手扶膝部，另一手握躁上，在牵引下摇晃膝关节6 一7 次，再将膝关节充分屈曲，再将其伸直。在膝周围施以孩法、捻转法、散法、抨顺法等推拿手法15 min
以卜动作须轻柔，以防再次损伤滑膜组织。治疗疗程：每日治疗l 次，10d 为l 个疗程，3 个疗程观察疗效
（五）封闭、注射疗法
注射疗法包括痛点注射和关节腔内注射。本法可起到明显的镇痛作用，阻断病理反射的发生发展，消除炎症渗出，缓解肌肉紧张或者挛缩，改善局部血液循环，防止肌肉萎缩。痛点注射要首先寻找痛点或相关穴位，局部注射普鲁仁因或利多行因，再加人适量的糖皮质激素，每周l 次，不超过3 一5 次关节腔内注射叮从关节上、内膝或外捧眼处进针，沿骸、股之间进人关节腔内，如有关节积液，可抽出积液再注射，注射药叮叮为糖皮质激素类。
彭启群在膝关节腔内注入2 ％利多卡因和醋酸强的松龙50 mg ，加以局部外敷药彗．共奏活血化淤、消炎止痛之功。
陈秀林在膝关节腔内注射醋酸氢化可的松。．5 mL 与2 ％普鲁卜因2 mL 三笼，: . 并进行膝关节加压包扎。虽然糖皮质激素类药物具有较强的抗炎、抗渗出作共．‘丁二一互关节积液具有较好的治疗效果，但对改善关节内氧分压无作用，同时还可立二、干：几论

骨、肌键、韧带的损害，连续使用次数过多，易引起组织退行性变，一般认为连续注射不应超过3 次。
方违用爱维治200 nlg 加2 ％普鲁卜因4 mL 膝关节腔内注射，每周1 次，连续4 一5 周，无副作用发生。爱维治的成分主要有单糖、核酸衍生物、氨基酸和低分子多肤、糖脂类多糖和类脂代谢的中间产物等有机成分，提高与器官无关的细胞能量代谢率，能提高机体葡萄糖和氧吸收量，从而改善关节腔内环境，促进损伤组织的修复与再生。另有碱化药液关节内注射疗法。现介绍如下：
患者仰卧，患肢伸直位。常规皮肤消毒，铺无菌洞巾。用9 号或12 号注射针头，在骸骨内（或外）上缘与中线成45 。夹角，针尖指向骸骨中心刺人，尽量抽出关节内积液，再把先配制待用的碱化药液巧mIJ ( 5 ％碳酸氢钠5 mL 、强的松龙50 mg 、氟美松5 mg 、维生素B 」0 . 19 、维生素B12O . sm 邵2 ％利多卡因4mL 混合液pH 值7 . 16 ）。注人关节腔内。4 一5 min 后，被动活动膝关节，使药液在关节腔内扩散。嘱患者积极有效地进行股四头肌锻炼和练习抬腿动作，每周注药l 次，3 次为1 个疗程。碱化药液可直接使局部得到碱化，降低氢离子浓度，减轻对局部神经根的刺激作用，缓解或解除关节软组织（肌肉、滑液囊等）的痉挛，改善其血液循环。同时利多卡因在碱性环境中，可使其潜伏期缩短，作用时间延长，组织穿透力增强。这样患肢就能在有益的环境下，积极地、有效地进行抬腿练习和股四头肌锻炼。由此，既能促使膝关节局部血液循环，改善组织的低氧环境。加之在行关节内注射药物时，均为尽可能抽尽关节内积液，充分减小关节腔内压，从而缓解r 关节腔内压升高与氧分压降低的恶性循环。故促进滑膜组织水肿的消退，减少渗出和促使关节积液的吸收及关节内毒性物质的排泄。又可增强肌力和关节的平衡稳定，防止股四头肌的萎缩或粘连、关节韧带的松弛和畸形等并发症。
（六）其他治疗
1 ．一般治疗首先应避免引起创伤或劳损的运动及动作，减少膝部负重下的屈伸活动。锻炼股四头肌是重要而有效的治疗措施。练习直腿抬高和股四头肌舒缩，可促进血液循环，有利于关节积液吸收，又能增加关节稳定，起到预防作用。一般不必卧床休息。若急性创伤后，或积液量多，应适当休息。卧床时膝下垫一薄枕，以肢体舒适为宜。
2 ．石膏托制动配合坎璃砂热敷患者取仰卧位，长腿石膏托制动患膝屈曲20 。，将坎璃砂抖动数分钟，发热后装人其专用布袋里内，置于骸前，弹力绷带加压包扎固定，24h 更换l 次，14d 为l 个疗程。
3 ．弹性正骨胶带疗法将规格为6 . 5 Cm x 50 cm 的正骨胶带固定于患膝，并包绕整个膝关节。弹性正骨胶带由秦皇岛市大诚医疗器械有限公司提供，批号：冀药器监（准）字99 第264013 号，每Zd 更换l 次胶带，连续治疗半个月。
此种弹性正骨胶带是由弹性胶带加仁一个高分子吸水夹层组成。使用时，揭去吸水层上纸膜，将胶带缠绕固定于患膝。吸水层上高分子吸水剂可不断吸收肿胀处的水分，加速消肿，随着肿胀消退，吸水剂膨胀后填充肿胀消退的空间，使固定不至于松动，从而起到支持固定，吸水消肿，缩短疗程的作用，达到治疗膝关节创伤性滑膜炎的目的。

4 ．新痛片疗法取新病片10 ? 20 片研成粉末状，装人一个由白布缝制成鱿资内，再将一枚直径2 cm ，厚度2 mm ，强度为0 . 5T ( 500Gs ）的磁片放人布袋干三＿（简单固定即可），这样就制成了一个磁疗和含有新病片药疗的外用药袋。将药袋放在膝眼穴处，或者放在膝关节最痛的部位（即阿是穴），外用护膝固定即可。每5 一7 d . 给药袋中的药物（新痛片粉末）更换1 次，以保证局部有足够的药物浓度。
5 ．功能锻炼功能锻炼在本病的治疗中起重要作用。膝关节功能锻炼的原则是以主动不负重为主，先做增强肌肉的等张功能锻炼可保持膝关节的正常活动能力。膝周围肌肉的等张功能锻炼可保持膝关节的正常功能，等长功能锻炼可保持膝关节的正常位置。王雪松认为膝关节创伤性滑膜炎早期行患肢石膏外固定，即行股四头肌舒缩锻炼和直腿抬高功能锻炼，1 周后解除外固定后进行膝关节主动屈伸活动，慎用强力和被动活动，以免造成膝关节再次损伤。患肢石膏托外固定，使局部得到休息，防止渗液渗血，' 促进骨膜的愈合· 进行股四头肌功能锻炼，促使关节水肿消退，防止肌肉萎缩· 蔡水奇… 认为膝关节解gll, 复杂．滑障的退弯、肥厚、粘连、纤维化、挛缩等，往往导致股四头肌l 的挛缩，关节功能活动障碍，甚至强直僵硬，及早进行股四头肌等长伸缩和膝关节功能l 锻炼是治疗本病的一大关键。作者认为功能锻炼是在医生或护士的指导下有目的有针对｝、L . ，勺尸／l 、，口，J { 关节镜手术为常规穿刺入路，留取关节液做普通检验。置镜检查时，应注意滑膜炎姜所在部位、范围和滑膜炎表现等情况，如血管增生与充血、滑膜增生的形状及有否纤维警组织等，必要时取滑膜活检用刨削器和咬钳等行滑膜切除。另外，注意检查是否有滑下膜炎以外的其他损伤和病变，并酌情处理。术毕适当加压包扎。术后制动2 " ，次日抽鬓出积血渗液，即可逐步下床活动。拆线后可于关节内注射透明质酸制剂，以起到减少渗藻出及消肿的作用，还可辅以中药外洗和理疗等，促进康复。患

骸骨与股骨滑车形成关节。膝屈伸时骸骨在滑车仁活动，轨迹是由外上至内下。膝屈曲。。一30 。时骸骨下1 / 3 关节面接触股骨滑车上1 / 3 ；膝屈曲30 。一60 。时骸骨上1 / 3 与股骨滑车中1 / 3 关节面相接触；膝屈曲60 。一90 。时骸骨上1 / 3 与股骨滑车下l / 3 关节面相接触；膝屈曲90 。以上则骸骨进入滑车尾部与其两侧相接触。股四头肌的功能特点是膝屈曲30 。一50 。时股四头肌的四个头皆参加用力，发挥其最大的肌力。骸骨和股骨关节面相接触的面积也大。此角度也是骸骨力矩最大的角度。运动中几乎所有膝关节发力动作都在膝屈曲30 。一50 。。此角度韧带也松弛，骸骨关节面受力最大，既要受＿L 下牵拉加在关节面的压力，又要受防止膝内外翻的侧方用力。这也是骸骨软骨病的潜在发病因素－
【病因及损伤机制】
（一）发病原因
1 ．外伤原因此说为大多数意见。一次的暴力或逐渐微细小创伤积累所致。但大部分患者没有急性外伤史，多属于小创伤引起（Budinger 、Axha 。一Sel 飞、FI . tlnd 、Ale - man 等）
2 ．关节软骨内在缺陷Rubacky 认为在青年时期无外伤史者也可以发生骸骨软化症，而以侵犯骸骨为主，不浸犯其他骨骼，从这种客观事实出发，即可说明骸骨存在某种先天性缺陷。正常骸骨的结构与其他骨骼相同，只有在骸骨存在先天缺陷时才能出现骸骨软化症的症状。
1130

1131 3 ．年龄因素随着年龄的增加、内分泌改变（Henic 、Lawen ）、小动脉硬之、部供血障碍，引起软骨软化（Wollenderg 、藤本宽司等）。
4 ．营养障碍说Freud 、Bennighoff 等认为，关节软骨无血管，其营养靠关节运之时软骨不断受到挤压、放松的哪筒样作用力，软骨像海绵一样借此作用将营养吸八、｛一、谢物排出。如运动中软骨受到持续压力过大、过久，则软骨中的胶原纤维被破坏，失去张力，软骨失去弹性。或者关节长期不动（如石膏固定），软骨缺乏这样哪筒样力的作用，不能由滑液摄取营养，使软骨受损（Sundt ）。
5 ．软骨溶解学说Lack 认为，滑膜受伤后渗透压改变，血浆素进入滑液，活性增高，溶解软骨，使软骨中的硫酸软骨素降低，软骨失去弹力。另外，软骨和滑膜中的溶酶体膜破坏，释放出组织蛋白酶（cathePsin ）溶解软骨基质中的蛋白豁多糖，这些都引起软骨退行性变。
根据实验研究和临床观察，我们认为主要是局部劳损、外伤所致：① 在对241 例骸骨软化症患者的调查中发现，一次外伤致病者仅占16 . 2 % ；逐渐劳损者占66 . 5 % ；劳动后发病者占1 . 64 % （无伤史）。发病膝多为用力膝。② 动物实验研究，将兔膝躁关节被动牵拉60 次／min ，每日6h ，抗阻力2 . 5 kg 。45h 后，关节软骨出现局限性坏死区。190 一Z13h 出现局灶性石棉样变。在正常关节软骨上切口，邻近切［: 1 缘的软骨细胞坏死、减少，基质退变。
从动物实验和临床运动员的手术中看到，开始都是局限性病变为主，非受伤区的软策骨正常。说明局部的长时间微细小创伤能造成关节软骨的损伤。长时间磨损、撞击引起警的软骨的破坏，以致细胞死亡，基质退变。在此情况下软骨的营养障碍、溶解也成致病下因素。年龄因素在运动员的骸骨软骨病中不是致病因素。鬓6 ．生物化学因素① 疾病：如类风湿性关节炎、关节反复血肿、骸骨周围滑膜袋炎等。② 医源性因素：如多次关节腔内激素注射，关节固定时间过长等。③ 退行性因患素：如原发性骨性关节炎。
（二）损伤机制
( l ）膝关节半蹲位反复屈伸，使骸骨与股骨关节面的关节相互错动、撞击或磨损如篮球运动员半蹲滑步防守，排球运动员半蹲起跳或救球，膝关节在半蹲位“发力”, 关节面相互错动，形成关节软骨软化，久之可扩展到全骸骨关节。当骸骨软化病变明显时，股骨棵部的关节面也发生本症，最后病变累及全膝关节。
( 2 ）过度使用、废用、局部压迫。长期骑白行车者比一般步行者容易患髓骨软化症，原因可能是在骑自行车时股四头肌频繁强烈地收缩使得骸骨在膝关节［摩擦听致肢体的废用使关节软骨面的软骨发生退变，这种情况较多见于膝关节长期进行石膏夏三者。石膏固定也使得骸骨受到压迫，对关节面也是有害的。
( 3 ）膝关节训练过量也是重要病因。关节软骨脱落后形成关节游离体（关万从可出现关节绞锁症状，关节游离体在关节间移动又会磨损正常的软骨面，加重李支( 4 ）继发性骸骨软化症。主要由外伤所致，如直接撞击骸骨，引起软骨一：并少＿外骸骨半脱位或脱位也会损伤软骨。患膝外翻时，骸骨容易向外移位，歌诱‘一几几乙住骸间滑车内。骸股关节面软骨反复受压摩擦，继发骸骨软化症二

锁”、“打软腿”现象。
( 4 ）关节内积液。随着滑膜炎的发展，膝伸屈受限，疼痛。因滑膜增生嵌人关节间隙或关节软骨剥脱关节面不平，可出现类似绞锁的症状，并能听到响声。若股骨裸软骨损伤明显，疼痛可向膝后放射。比如股骨外群软骨损伤明显，患者常诉膝后外侧疼痛，以致误认为问题在股骨骸后侧。
( 5 ）将骸骨推向一侧，用手摩擦骸骨后关节面可引起触痛。将骸骨推向外侧，在股骨内裸的前面也可找到压痛点。
( 6 ）以左手按住骸骨，右手握小腿下段，做伸屈膝关节活动，可感到细微摩擦音伴有疼痛。
( 7 ）单足承重，逐渐下蹲，出现膝痛和膝软，股四头肌萎缩。单足半蹲试验阳性。检查膝部无明显肿胀，骸骨两侧之偏后部有压痛。膝的活动范围正常，但可感到有阵阵细小的摩擦。检查者用拇、食二指将骸骨向远侧推压，嘱患者收缩股四头肌。可发生剧烈疼痛。膝可有畸形，如膝内、外翻和高、低位骸骨等。
主要特异性体征：① 骸骨压痛阳性（图16 一24 ) ，占90 . 4 % ；② 骸骨周围指压痛阳性（图16 一25 ) ，占90 . 3 % （以内侧缘为多，占65 . 9 % ，骸下极压痛占7 . 7 % ) ：③ 杭

一般在长期患者中多见；⑥ 有过伸痛，发生在明显滑膜脂肪垫炎的患者中；二霞青砰要试验：检查时使骸骨与其相对的股骨裸间关节面相互挤压研磨或上下左右滑动，有毛任的摩擦感、摩擦声和疼痛不适。
（二）影像学检查
l . X 线检查早期普通X 线（站立位、正侧位摄片、骸骨切线位）检查一般无明显异常发现。综合多种不同角度的X 线平片的表现有：
( l ）骸骨改变：首先表现为骸骨后面的软骨糜烂，即骸骨后骨密度浓淡不均与软骨表面粗糙，后缘骨关节面不光滑，其周围骨密度增高或软骨内有小陷窝的存在使软骨表面的连续性中断而凹凸不平；正位片可见向外上移位的骸骨边缘上有大头针顶状陷窝使骨连续性中断。晚期可表现为骸骨密度减低，骨小梁变细致密或模糊，在骨质疏松基础上如类骨质形成过多，骸骨即发生软化、磨损、变形等，骸骨与股骨裸部间隙变窄，关节面粗糙硬化及骸骨半脱位等变化，甚至出现骸骨和股骨裸部边缘骨质增生。( 2 ）骸、股关节面改变：股骨下端骸面软骨糜烂恰与骸骨后软骨糜烂呈对应性表现，早期同样见骸骨面粗糙，晚期可见股骨骸面的上缘骨赘及骸骨与股骨裸部间隙变窄二
( 3 ）相邻关节假囊肿：其形成是由于膝关节囊内滑液增多与压力增高，迫使滑液向发生糜烂的关节面软骨四陷处灌注，并随着压力增高构成大小与形态不同的关节附近小囊月中：
近年来提出几种X 线检查方法，这些方法有助于对本病发生机制的研究，如骸股关节切线位摄片，以r 解骸骨是否向外倾斜；还有裸间沟角，适合角，外侧骸一股角的X 线片测量以及轴向连续动态X 线摄影（即屈膝30 。一35 。的膝关节轴位片，才能清楚显示骸骨半脱位或倾斜），骸股适合角（C , A 角，congru 一EnCe Ang 份异常），骸腿／骸骨比等；“胫骨结节”定位投照法，易操作、准确，与Marchant 法或CT 检查结果基本相同。
骸骨软化症的普通X 线多无明显阳性发现，因为它是软骨病变，当看到有明显的骨刺延骸骨上下两端形成，骸骨软骨下有囊性变以及十分明显的软骨下不整，这实际上不是骸骨软化症的表现，而是退行性骨关节病（骨性关节炎），两种病变不应混淆。2 . CT 检查屈膝20 。进行CT 检查发现有程度不同的骸股排列错乱和股骨裸发育不全，骸骨软骨面增厚、变薄、表面不规则，甚至缺损、骨质外露、硬化等。3 ．核磁共振（MRI ）检查在显示关节软骨的敏感性及判断疗效方面优于其他影像学方法，它能显示常规x 线片所不能显示的早期软骨病变，其结果更接近软骨实际的病理改变，是一种理想的无创检查技术。
我们根据骸骨的关节软骨损伤程度，对照MRI 表现将骸骨软化症分为三期第1 期：骸骨关节软骨局部肿胀，并且在T ，和TZ 加权像仁呈灰色中等信号盯天几软骨上出现小片状低信号区。
第2 期：关节面不规则和局部软骨变薄。
第3 期：关节软骨局部阀如，骨暴露并且关节腔内液体增多。
4 ．关节镜检查对骸骨软化症的研究关节镜是最有价值的检查方注．三二＿二

接观察到骸骨软骨的病变程度以及波及的范围。镜下观察早期病变呈泡沫样变，中期束状软骨形成，有人形容它为山羊胡子样变或蟹肉样变，后期病变波及范围较大，软骨下骨质裸露、股骨滑车部位的软骨也有损害。
按症状轻重将骸骨软骨病分为3 型。
( l ）轻型：关节不痛，仅为无力，抗阻不痛，骸骨周围压痛阳性。( 2 ）中型：上下楼、半蹲疼痛，活动开不痛。运动后加重，休息缓解，走路不痛。骸骨压痛、抗阻力伸膝痛阳性。若有积液也很轻。
( 3 ）重型：症状明显，走路也痛。
（三）诊断
本病症状虽然反复发作，但早期常不严重，稍予休息或一般止痛药即可缓解，但病变在“隐蔽状态”下不断发展，一旦发展至骸股关节炎阶段，疼痛或关节积液等症状则又对非手术治疗反应甚微，所以早期诊治是非常重要的。本病主要依靠病史、典型的症状和体征及X 线片确诊，核磁共振检查可提供早期诊断依据。对无法解释的膝前疼痛，关节镜探查是最后的诊断性手段。病因诊断十分重要，直接影响到本病的治疗方案。诊断要点有：
( l ）有明显创伤史，或有慢性积累性轻微损伤。
( 2 ）主要症状是膝关节骸骨后疼痛，下楼、下蹲疼痛甚，尤其是半蹲位时疼痛加重。
( 3 ）下蹲或半跪位时骸下缘弹响或有摩擦音，关节假绞锁，可见膝关节周围周期性肿胀。
( 4 ）骸骨后及骸周压痛或叩痛，可出现患侧股内收肌群痉挛、萎缩。( 5 ）骸骨研磨试验阳性和单腿下蹲试验引起骸骨后疼痛。
( 6 ) X 线表现关节面糜烂及囊性变，为特异性的中、晚期改变，可提供诊断依据。【鉴别诊断】
骸骨软化症是引起膝关节疼痛和功能障碍的常见病。易误诊为轻度骨质增生、局部风湿、滑膜炎、韧带损伤等。有一系列情况均可以导致膝关节前部疼痛，应与骸骨软化症相鉴别。
1 ．半月板损伤半月板是2 个月牙形的纤维软骨，位于胫骨平台内侧和外侧的关节面上。使股骨裸在胫骨平台上形成一较深的凹陷，从而使球形的股骨骸与胫骨平台的稳定性增加，所以，半月板最重要的功能是稳定膝关节。半月板损伤出现的膝关节疼痛，在行走时加重，休息后减轻或消失，早期可见少量关节积液。在行走时或膝关节变换体位时出现绞锁现象，典型的症状是弹响痛。与骸骨软化症的区别是绞锁症状类似，但在一侧，不在骸下。造影可鉴别。
2 ．类风湿性关节炎同点：肿胀，膝伸屈痛。异点：症状有周期性，肿胀较重，化验室检查血沉快，类风湿因子等特异检查阳性，关节液的细胞总数高于1 OOO / m 而。3 ．伸膝筋膜炎及骸键周围炎同点：半蹲发力痛。鉴别点：无骸压痛。压痛点在骸骨上、下或周围。
4 ．假性骸骨软骨病同点：半蹲发力痛。鉴别要点：膝屈曲位，股骨滑车上缘

1137 可触到压痛点，局封后症状消失。
5 ．骨性关节炎本病多见于中老年人。一般为双侧性，可具有骸骨软骨软匕户的所有症状，但临床症状较为明显，疼痛、肿胀、活动受限，久行则困难，严重者膝关节畸形。X 线检查可显示骸骨软骨面不平外，骸骨上下缘、胫骨棘及平台两侧有骨刺形成。
6 ．骸下脂肪垫肥大及炎症此种情况可以造成骸骨下缘下方脂肪垫前部疼痛二有些人脂肪垫甚大，可因直接外力或活动过多而发生损伤。患者患风湿性关节炎时，脂肪垫可发生炎症。病损的脂肪垫受到骸骨下缘轻度挤压，即可产生疼痛。检查时在骸骨下缘下1 . 0 一2 . 0 cm 处，骸腿后方及两侧有明显的压痛。仲膝时疼痛，痛点与解剖位置相符，即膝眼部位压痛。局部脂肪垫肥厚、膨隆。可单独发生或与关节内疾病合并存在。关节镜检查可明确诊断。
7 ．膝关节软组织损伤又称“跳跃运动膝部损伤”。是主要发生在骸骨下缘处骸腿部分纤维撕脱的运动性损伤，在运动员中较为常见。检查时骸骨下缘与骸键连接处有明显压痛。
8 ．骸前滑囊炎骸前滑囊位于骸骨前方的皮下，由于夕卜力作用可以发生炎症。｝跪位工作者更易发生本症。滑囊部位可有疼痛，早期炎症范围可能较小，但内部张力可较大，可有碾轧声。
9 ．骸下深部滑囊炎骸下滑囊位于骸腿下端与胫骨：端之间，受到创伤后可以草发生炎症。这是一种较少见的情况。但不易与脂肪垫挫伤相区别鬓10 . “滑膜皱裳”综合征膝关节的滑膜可以形成皱袭突人关节腔内，内侧较外下侧多见。这是发育过程中的遗迹。典型病例其股骨内上骸部位可触到一个滚动的边缘。鬓此璧在屈膝时可受到骸骨与股骨内裸的挤压，产生明显的疼痛关节镜不但明确诊断，迄而且可于镜下切除。息11 ．骸骨剥脱性骨软骨炎这种情况易与骸骨软化症混淆，此症可有膝部急性屈曲损伤史。在侧位X 线片可见到骸骨后侧面上有缺损，或有剥脱的骨块相连。
12 ．骸骨疲劳性骨折甚为少见，系由于直接外力或伸膝机制引起的慢性劳损所致，也易发生在骨质疏松或软骨病的患者身上。X 线片可显示骨折线。
13 ．创伤性关节炎膝关节是最易发生的部位，有明显的膝关节创伤史，膝关节疼痛，剧烈运动后、久行后或有新的创伤后疼痛加重，甚至出现肿胀。
【治疗】
对于骸骨软化症的治疗重点在于改善膝部血运，恢复或增加膝关节的稳定性其方法可分为两个方面：其一为保守治疗；其二为手术治疗。有证据表明，某些骸骨软乞住可能自行痊愈，保守治疗应当是首选。
（一）手法治疗
1 ．方法一
( l ）治则：活血通络，滑利关节二
( 2 ）取穴及部位：阳陵泉、阴陵泉、鹤顶、膝眼、委中、膝阳关、二考二二几膝关节周围。

( 3 ）手法：按揉法、点按法、揉法、拿揉法、攘法、擦法。
( 4 ）方解：阳陵泉、阴陵泉为主穴；鹤顶、膝眼、委中可强骨壮筋，有滑利膝关节之效，三穴是为辅穴；膝阳关为足少阳胆经之愉穴，有温通经脉、行血散淤的作用，血海为足太阴脾经位于膝匕部的穴位，有理血和血，散风除湿之功。二穴共用可促进膝部气血运行，防止和消除股四头肌萎缩引起的膝软和疼痛，是为佐穴；足三里为足阳明胃经之合穴，阳明经为多气多血之经，点按可促进气血生发和流通，加强膝部的新陈代谢，防止组织的进一步损伤，修复受损的组织，恢复膝关节的正常生理功能，为使穴诸穴共用活血通络，滑利关节，强筋壮骨，消除顽痛和肿胀，恢复关节功能二( 5 ）操作：
l ）患者取仰卧位，膝关节伸直，膝下垫软枕。医者先以点揉法治疗骸骨周围，放松局部肌肉，再以一手掌推揉按压骸骨上面，垂直方向用力研磨骸骨向上下或内外方向，按压时患者有疼痛感。手法用力要适当，以患者可以忍受为宜，反复l 一2 而n 2 ）患者取仰卧位，用按揉法在骸缘压痛点做治疗，使骸骨区发热为度3 ）取仰卧位，膝关节微屈，点按膝周诸穴，并可沿小腿足阳明经行点揉法，以活血通络。
4 ）令患者俯卧位，膝下垫软枕，点按委中穴及胭窝部，后用孩法松解小腿肌肉，以力深透为度二
2 ．方法二
( l ）指压穴位：伏兔、犊鼻、足三里。
( 2 ）操作：
l ）患者仰卧，术者双手按揉大腿中下部，并用提拿法使股四头肌松弛，用同法放松小腿外侧肌群。术者用小鱼际沿骸骨周围按压，以松弛骸周组织，另用较重手法按压股外侧。此法对减轻膝部疼痛有很大作用。
2 ）术者拇指、食指沿骸骨边缘用刮法推压骸骨，使其边缘翘起，推压骸骨卜缘，则可使其下缘翘起；推压骸骨外侧缘则可使内缘翘起二以此类推，可使骸骨各边缘翘起，在翘起的边缘用刮法，在痛区用加重手法，手法由轻渐重，用强刺激手法，以患者能忍受为度；然后术者用五指在骸骨四周做掐法。手指尽量插人骸骨下面，向仁提拉骸骨，并使其上下、左右移动。此法是治疗本病主要手法
3 ）在膝部及骸骨四周用擦法，以皮肤发红为度，术后膝部注意保温，防止受潮受

( 4 ）运骸法：将骸骨做上下、左右推动各5 次。
( 5 ）拿骸法：用单手五指将骸骨周缘捏住，用力提拿5 次。指尖作用于骸骨关几面内。
( 6 ）捶骸法：双手紧握实拳以小鱼际处快速捶击骸骨10 ～巧s ，力度以局部酸胀感为度。
( 7 ）屈伸法：将膝关节最大限度地屈伸数次。
4 ．方法四温养筋脉，以温养关节为主要治疗原则。手法力度柔和，速度徐缓，可产生明显的深层温热效果，能促进退变软骨的康复。
( 1 ）摩膝：全掌着力，掌心置于骸骨表面，做摩法2 一3 min ，有温养筋脉的作用。一( 2 ）攘骸底、骸尖：双手以掌指关节着力，分别置于骸底及骸韧带处做攘法3 - . 4m 飒有活血养筋的作用。
( 3 ）指揉骸周：双手以食、中、环指末节指腹着力，分别置于骸底、骸尖；骸骨两侧做揉法，各揉2 一3 min ，有温养筋脉的作用。
( 4 ）搓膝：双手以小鱼际侧掌着力，分别置于骸底、骸尖、骸骨两侧做搓法，各搓2 min ，有温养关节的作用
5 ．方法五患者仰卧位，屈膝1300 左右，按揉血海、梁丘、膝眼、阳陵泉、阴陵泉、三阴交、太溪等穴位，在膝关节周围及大腿下1 / 3 和小腿上1 / 3 处用攘法往返治疗，用小鱼际擦骸骨两侧；用食、中、无名指指端轻叩骸骨及周围，用掌按压骸骨，一草按一松，反复操作3 一5 遍；用五指尖着力，捏住骸骨周缘，用力摩动，但不要使骸骨警左右滑动；最后一手握住躁部，一手按住骸骨，做屈伸膝关节活动3 一5 次。下（二）物理疗法篷1 ．直流电药物透人复( 1 ）配方和制剂：牛膝、生川乌、生草乌、土元、防风、木瓜、川断、当归、木患香、党参、熟地、骨碎补等量，用60 ％酒精浸泡1 个月。再配成20 ％配剂。
药物配置：按中药液（2 ) ' l ％普鲁长因（l ）二二甲基亚矾（l ）比例配成。用法：以上药液以直流电透人，每周3 次。
( 2 ）复方威灵仙透人液（威灵仙609 ，当归、桅子各159 ，赤芍、制乳香、制没药、羌活各309 ，将药粉碎，浸人500m 口IJ 的乙醇1 000 mL 内l 周）：用滤纸过滤后经直流电（8 一巧mA ）透人膝关节，每次30 min ，每日l 次，10 次为1 个疗程，疗程之间间隔3 一sd 。
2 ．电刺激选择性股四头肌电刺激通过特异性地增强股内侧肌肌力，有效地纠正骸骨半脱位和旋转，减少了骸股关节面的压力不平衡。同时，在脉冲电流的作用下段内侧肌间断性的收缩对骸骨关节面形成反复的按摩，也促进了关节腔内关节液的循苏及骸股关节软骨的小循环，从而有利于关节软骨的营养，起到减少软骨面破坏，促注孰骨修复，缓解临床症状的作用。
3 ．超短波效果较好，疗效约50 ％。
（三）药物治疗
1 ．中药内服

1141 （均方法一：消淤通痹散。本方由五加皮、乳香、没药、川芍、白芷、丁香屯椒、制川乌、制草乌、制五钱子组成。可外敷，也可以熏洗。每日l 次，10d 为l 霭、行程。
( 2 ）方法二：给以逐痹通络汤。药用川乌、桂枝、草鸟、白芷各巧g ，独活20 9 . 木瓜、透骨草、伸筋草、川椒各309 ，艾叶129 、细辛109 ，先用米醋将中药浸泡8 - 12h （以淹没药面为度），再加水淹没药面3 一4 cm ，文火煮沸，首次需煮沸20 - 30 min 后撤火，开始用蒸汽熏患肢，待水温降至60 ℃ 左右，用毛巾蘸取药液或连同药渣外敷患处，若水温降至30 ℃ ，则重新加温，在手法结束后立即进行。每日早晚各1 次，每次30 ? 60 min ．每剂中药使用3 一sd 。
( 3 ）方法三：] 配方：红花、桃仁、归尾、自然铜、生川乌、生草鸟、甘草各509 ，马钱子309 ，」生姜5 片二一制法：用等量白酒（或50 ％酒精）浸泡7d ，过滤用液。｛用法：取6 一8 层纱布约10 。‘In 义j0 。m ，浸湿药液（以湿为度，不要滴流）。敷于｝骸前，外用塑料膜包扎（以免流溢和染脏衣物）。每日Zh ，如用几日后无不良反应可逐渐增加时间到3 一4h ，每日最多6h 。如皮肤痒、红，有皮疹，停用。
（四）针灸治疗
1 ．余t 束11 取骸骨内上、内下、外上、外下角，骸骨两侧中点及鹤顶穴。用2 寸草针围刺，针尖至骸骨关节面内0 . 5 一1 寸，禁强刺激；继于前“穴针尾上加艾球（大小寥以点燃后局部关节腔内感到温暖舒适为度）。灸，每次2 一3 壮。并取主穴：内、外膝下疾穴（分别梁丘、血海上l 寸外半寸），鹤顶、内膝眼、外膝眼、股四头肌上硬结（或篷条索状痛点）配穴：梁丘、血海、阴市、伏兔、阳陵泉、足三里等；腰痛配肾俞厦‘双，补法）。每次选主穴，配穴2 一3 个，常规针刺法，直刺，留针20 min 。两法交替患使用。每日l 次，6d 为1 个疗程，疗程间隔2 氏
2 ．创面电针治疗法骸周皮肤无菌操作后，医者一手从骸骨外缘向内侧推压骸骨，使内侧骸骨与股骨解之间间隙增大，然后用0 . 3 , mTI x 60 mm 的无菌针从内侧进针穿过骸骨软骨面到对侧骼骨缘，以产生酸胀得气感为佳。一般一侧针2 一3 针，用同样的方法针刺外侧和另一患肢。针刺得气后接电针仪，波形选用疏密波，频率在50 一100 Hz ，强度以患者能忍受为度，留针20 min ，每日l 次，7d 为1 个疗程，疗程之间休息2 一3d 。在疗程过程中不宜做负重屈膝动作。
（五）封闭、穴位注射
1 ．泼尼松龙关节内注射药25 Ing ，每周1 次。适用于关节肿胀积液明显．滑澳肥厚者。最多注射3 次；
2 ．玻璃酸钠治疗骸骨软化症方法：膝关节稍屈曲位，皮肤常规酒精消毒舀．铺无菌洞巾，在内外膝眼顶部的三角内选穿刺点。此处软组织薄，血管少．可退二胜二脂肪垫。注人2 ％利多卡因5 mL 局部浸润后，针头穿过皮肤、皮下组织，穿诬二：万鬓后有落空感；此时再进针少许，可触及股骨裸的软骨；推注少量利多卡因无廷万．三万穿刺成功。固定针头，换接专用装有玻璃酸钠的注射器缓慢推注（不：歌豪二之

后，患者俯卧位轻度屈伸膝关节，以促进药液均匀分布于骸股关节腔内。注射当日限制患者行走。每周l 次，连续注射5 周。若双膝同时发病，先治疗严重的一侧。（六）综合疗法
( 1 ）采用康灵克通25 mg 痛点封闭，隔sd 治疗1 次，一般注射2 一3 次；关节内注射当归注射液4 mL ，每2 一3 dl 次，共4 一5 次，局部中频理疗，共20d ，外敷肿痛消膏，每天1 次，连续20d ，口服“伤科接骨片”，每日3 次，每次3 片，连服1 个月。( 2 ）将患膝皮肤常规无菌操作，局部麻醉后，用左手将骸骨提起，右手将小针刀穿过骸韧带向骸骨外上缘提插，切割，彻底松解支持带及滑膜粘连，注意勿伤骨面；再以同样的方法松解骸骨内上缘，最后回抽小针刀至皮下横行向外剥离骸下脂肪垫，完毕后抽出小针刀，用曲安缩松40 mg 分别向剥离处行局部封闭，针眼用创可贴外敷，每周1 次，1 次为1 个疗程，同时内服中药。
( 3 ）采用温针灸（鹤顶、双膝眼、足三里、阴陵泉及梁丘、双膝眼、阳陵泉、血海两组穴交替使用，艾灶温针）、推拿（运用松筋法松解骸骨软组织，碾磨法，揉搓法）、中药（秦芙、当归、川芍、桃仁、红花、地龙、牛膝各99 ，羌活、没药、甘草各69 ，杜仲129 ，龙骨、牡蝠各巧g ，桂枝、桑寄生各109 ，水煎服，每日1 剂）。( 4 ）手法以推骸、提骸、分骸、弹股、运骸及点穴法（取血海、梁丘、膝眼、伏兔、足三里），每3d 治疗l 次，7 次为l 个疗程；并用骨碎补、牛膝、威灵仙、伸筋草、拘祀各巧g ，木瓜、鹿衔草、续断、当归各129 ，鸡血藤209 ，水煎服，每日1 剂；药渣装袋，水煎20 min 后加黄酒少许熏洗，药袋热敷患处，每次20 min ，每日l 次，10d 为1 个疗程。
( 5 ）针刺：取犊鼻、内膝眼、鹤顶，用毫针直刺，针刺得气后行平补平泻法，留针20 min 。
( 6 ）推拿：① 摩骸法：医者以掌心覆于膝骸卜，以腕部带动手掌作环形抚摩运动，手法宜轻柔，以患者觉膝骸处发热为度。② 揉骸法：以大小鱼际置于膝部及膝上股四头肌进行揉按配合指揉，手法由轻到重。③ 推骸法：患膝伸直，将拇指及食指压住骸骨下缘，向上推揉，然后再按住骸骨上缘，向下推揉，反复数次，以带动整个膝部气血流通，松解骸骨周围粘连。④ 提骸法：医者以单手拇指和其余四指扣住骸骨，稳力向上扣提骸骨，反复扣提数次，以进一步松解关节。⑤ 旋骸法：医者一手扣住膝骸部，一手握跺部，顺或逆时针方向旋晃下肢，反复数次，可解除关节压力，减轻或缓解疼痛以上治疗每日1 次，治疗期间患者要避免负重，注意膝部保暖，加强股四头肌伸缩锻炼以及膝部自我按揉活动。7d 为1 个疗程，疗程间休息3d 。
( 7 ）综合：
l ）内服药物：自拟益肾镯痹汤加减：独活、当归、丹参、鸡血藤、牛膝各巧g , 桑寄生、生地各209 ，熟附片、全蝎、甘草各69 。
辨证偏于风寒者，加制川乌49 ，淫羊霍109 ；偏于湿热者，加草薛、稀签草各209 ；关节积液者，加苍术、白术各巧g 。
每日1 剂，水煎服，2 周为1 个疗程。病情减轻后改用丸剂，每次3 一69 ，每日3 次，饭后服。

操粉2 ）药物熏洗：药用伸筋草、透骨草、苏木、海桐皮各309 ，红花、制川马各15 : 水煎后用药液熏洗局部，每日1 次，每次45 min ，每剂药可熏洗Zd 。
3 ）推拿按摩：患者仰卧，双下肢自然放松、伸直，胭窝部垫一薄枕。医者立于息侧，以掌根揉患膝及骸骨关节周围，范围要广，用力适中，以膝部有发热感为宜；再点按内、外膝眼及足三里等穴；然后用双手拇指向内推骸骨，按压骸周压痛点，反复多次。并做小腿屈伸活动，逐渐扩大活动范围，以不加重疼痛为度。每日1 次，2 周为1 个疗程。
4 ）功能锻炼：合理的下肢功能锻炼，有利于增强肌力，减轻可能出现的肌力减退或萎缩。
锻炼方法：① 股四头肌锻炼法；② 直腿抬高锻炼法，每日2 ? 3 次，循序渐进，至能正常行走为止。
( 8 ）可用“活血酒”均匀外擦患者膝部皮肤，并扩大到包含大腿中下段和整个小腿的皮肤。活血酒由姜黄、红花、三棱、羲术、苏木、魔虫等中药取一定比例，用冷浸．法置75 ％酒精中浸泡1 个月后使用。手法分四个步骤：① 患者平卧，术者立患肢侧床旁，用揉攘法放松股四头肌及膝关节周围韧带，提拿股四头肌。② 术者拇、食指分别卡住骸骨上下缘，上下推拉骸骨20 次，然后在骸骨左右卡住骸骨作横向推揉20 次。③ 用双拇指指腹按压膝眼痛点1 一2 min 后弹拨内外侧副韧带5 min ，拍打大腿中段至小腿中段。④ 变换体位，患者俯卧位，术者揉按指压胭窝及股二头肌、胖肠肌肌键5 min ，缓草慢屈伸膝关节数次。10 次为1 个疗程。罩( 9 ）采用中药（红花、当归、乳香、没药、独活、寻骨风、透骨草、伸筋草等20 下味）煎汁熏洗，每日1 次，同时采用揉攘法放松股四头肌及膝关节周围韧带，提拿股鬓四头肌，推拉骸骨20 次，点按膝眼痛点，一2 min ，弹拨内外侧副韧带5 min ，再按揉胭袭窝及股二头肌5 min 。息( 10 ）手法采用碾磨法，即拇指指腹沿患侧骸骨边缘顺或逆时针推挤，扩大骸骨的活动范围，再进行拿捏法和松解法，配合5 . 0 mUL 普鲁长因10 mL ，醋酸强的松龙10 mg 混合液作膝痛点封闭。
（七）其他治疗
1 ．股内侧肌功能锻炼患者仰卧位，双下肢伸直，在放松状态下缓慢收缩股四头肌，当大腿自觉酸胀后，保持5 min 再放松，反复做此动作，50 次为一组。每组结束后行自我按摩以放松股四头肌、胖肠肌、胭绳肌近端的肌腹及肌键，并轻揉双侧的膝眼，点按血海、足三里等，每日3 一6 组，l 个月为1 个疗程。
2 ．膝关节冲洗、外侧松解术硬膜外麻醉，上止血带，常规消毒铺巾，以外势眼及骸骨上缘水平线与骸骨内缘垂线的交点为穿刺点，应用2 枚14 号针头分别从2 ' - 穿刺点向关节腔内穿刺，有落空感时针头已进人关节间隙，上方针头接进水管，下万于－头接出水管。先用生理盐水200 mL 加压冲洗，然后拔出下方针头，沿上方针头巨天万腔内注人玻璃酸钠注射液2 mL ，拔去L 方针头。取膝前外侧小切口，经此切二毛浪乞解剖剪将膝外侧筋膜、键膜及支持带一起剪开，范围自骸上部至骸韧带止点．不‘二舍膜囊。缝合切口皮肤，无菌敷料加盖切口及针眼，加压包扎。术后Zd 开始行投二二砚

功能锻炼，2 周拆线后下地活动。
术后3 周开始手法治疗，分4 个步骤：① 患者仰卧位．膝伸直。术者站患侧床边，先在膝部抚摩2 min ，使患膝有发热感，用揉攘法放松股四头肌及膝关节周围韧带，提拿股四头肌。② 术者用拇、食指分别卡住骸骨上下缘，纵向推拉骸骨20 次，然后左右方向卡住骸骨横向推揉20 次。③ 用拇指指腹点按骸上囊及内外膝眼2 min 后弹拨内外侧副韧带及支持带5 min 。④ 患者俯卧位，术者顺序揉按胭窝及股二头肌键、半腿肌、半膜肌键、胖肠肌内外侧头和跟键各10 次结束。手法治疗每日l 次，每次40 min , 2 周为1 个疗程。
3 ．训练安排运动员中骸骨软骨病发病率高，但只要注意训练安排大部分可以坚持训练。另一方面，治疗需要与训练安排相结合才能收到良好疗效。( 1 ）轻型：能正规训练。但应改变“单打一”训练方法。加强股四头肌的静力半蹲练习。
( 2 ）中型：减少半蹲发力动作。加强静力半蹲练习，禁止负重半蹲练习。加强身体素质训练。症状减轻后再逐渐加大训练量，以不增加疼痛为原则。
( 3 ）重型：暂停专项训练，不做半蹲发力动作。练静力半蹲等医疗体育。（八）手术治疗
手术适用于症状严重及不能训练、影响生活、保守治疗无效者手术方案以病变不同而设计。根据以下几方面考虑：① 针对软组织病变，如滑膜炎变；② 改变骸骨走行轨迹；③ 修整不平的骸骨关节软骨面；④ 骸骨骨质的病变；⑤ 严重广泛的病变。可选择以下术式：
( 1 ）骸骨外侧支持带松解术：改变骸骨走行轨迹。
( 2 ）骸骨外侧支持带松解术加股四头肌内侧头向骸骨背侧中央移位术：用于骸骨外侧半脱位倾向者。
( 3 ）骸骨结节移位术：用于胫骨外旋、Q 角增大者。
( 4 ）胫骨结节加高术：在胫骨结节骸键止点近侧，骸键后胫骨处垫一高1 cm 的骨块螺钉固定，改变骸骨轨迹。
( 5 ）截骨术：适用于膝内外翻患者。
( 6 ）关节软骨软化灶清除术：修整不平关节面软骨。如损伤深者，可于软化灶处用克氏针钻孔数个，深达骨髓浅层。由骨髓生长纤维结缔组织化生成软骨。( 7 ）骸骨骨髓减压术（钻孔术）：于骸骨侧方向骸骨横行钻3 一4 个孔（在骨内）。部分患者症状明显减轻。
( 8 ）骸骨部分切除术：将骸骨一侧纵行切除一小部分。适用于骸骨一侧明显病变者。
( 9 ）骸骨全切术：适用于病变广泛的患者。术后肌力往往减弱。可采取骸骨上筋膜纵切或横切再重叠缝合的办法，减少肌力丧失。手术要点：骸骨软骨病病变骸周的滑膜及支持带增生肥厚，形成一硬组织圈包绕骸骨切除骸骨后，此硬组织圈韧边缘陡立，膝伸屈时于股骨裸L 下滑动弹拨，疼痛。因此切除骸骨的同时要将此硬的软组织圈片平，使之光滑无棱。

【预防措施J
骸骨软骨病在运动队中多发，且影响训练。治疗方法虽多，但都不彻底、不清言因此预防胜于治疗。
( l ）选材：新选集训队员时，凡有骸骨软骨病症状者（如半蹲痛），不宜人选二否则不能坚持正规训练，且加重病的发展。
( 2 ）科学训练：加强运动员的身体素质训练（耐力、力量、速度、灵敏），膝部力量尤为重要。遵守循序渐进的训练原则。避免“单打一”的训练方式（如集中时间训练某一项专用膝弹跳半蹲发力的内容）；对不同情况的运动员，进行不同方法不同训练量的个别对待的训练安排。
( 3 ）加强医务监督，早期发现，及时治疗。
( 4 ）平时加强股四头肌及骨后肌群的练习，防止膝关节过多负重的单一训练，膝部受伤或有症状时，应及时调整训练和治疗。
功能锻炼要注意做到“动静结合”。“动”就是要锻炼股四头肌的静力收缩，在无痛的条件下进行膝关节的屈伸活动，这样可避免股四头肌萎缩，并且使粗糙面转为平滑，有助于损伤组织的修复。“静”不是指任何形式的制动，更不是指石膏外固定，因石膏外固定，虽可减轻症状，去除后症状复发，甚至加重病情。“静”是指在无痛的条件下进行有限的活动，特别应限制下蹲动作，这样可减轻骸软骨的应力，加速损伤组织的修复。

膝关节骨性关节炎，亦称退行性骨关节病、骨质增生，在临床上是一种常见多发病，是引起膝关节疼痛的主要原因之一。它是一种退行性骨关节病，其特征是关节软骨发生原发性或继发性退行性病变，并在关节边缘有骨赘形成。其病理变化以软骨变性及软骨下骨质病变为主。病因大多因外伤受损、关节间隙不对称所致力线改变、关节面破坏及骨质疏松增生等因素造成。临床表现为局部疼痛、关节僵硬、行走跋行等一系列症状。
【病因及病理】
（一）病因
根据有无局部原因存在，可将本病分为继发性和原发性两种。
原发性骨性关节炎最常见，又称特发性骨性关节炎。多见于体力劳动者，血压高者，妇女，50 岁以上，体型肥胖的患者。该病可以累及多关节，特别是远侧指间关布炎和Heherden 结节，有明显家族遗传的特点，称为多发性骨性关节炎。也可以累及里关节或几个关节，主要是负重关节，膝关节居第一位。原发性通常进展缓慢．而旦不二严重。继发性骨性关节炎也很常见，常继发于关节畸形、关节损伤、关节炎症或宾性· 万病，继发于创伤者又称创伤性关节炎：
两种类型的晚期可能是同样的结果。原发性骨性关节炎是以关节软骨之行性菩获门曰肠
. . . . . . . . . . ．一

糜烂、溃蚀和退行性改变，软骨蛋白糖的降解，胶原纤维结构破坏为特征的病变，强调软骨和滑膜细胞的作用。尽管对原发性骨性关节炎的病因目前尚未完全明了，但已明确以下许多因素可以造成关节软骨破坏：
1 ．年龄因素随年龄增长，从中年到老年常发生关节软骨退行性变，关节多年积累性劳损是重要因素。同时老年人软骨基质中的戮多糖含量减少，基质丧失硫酸软骨素，纤维成分增加，软骨的韧性减低，因而容易遭受力学伤害而产生退行性改变。可以说关节软骨本身的改变是发病的内在因素。滑膜细胞分泌功能降低，所分泌的滑液成分改变，比如透明质酸类物质减少，影响了对关节软骨的润滑与营养。但都难以说明众多的具有骨性关节炎改变的老年人中，为何只有少数人出现症状，有些退变磨损很明显而症状不重；反之，有些人软骨退行性改变不重而症状却很明显。
2 ．性别因素男女均可受累，但以女性多见，尤其是闭经前后的妇女。说明该病可能与体内激素变化有关。
3 ．遗传因素临床见到末端指间关节骨关节炎，有赫伯登（Hel , erden ）结节者〔若出现在近端指间关节则称为布夏德（Bouchard ）结节」，家族中姑姨、姐妹常患同样病，因此推测本病与遗传因素有关。
4 ．体重因素肥胖和粗壮体形的人中发病率较高。体重超重，势必增加关节负重，促成本病发生。
5 ．饮食因素营养不良也是致病因素之一。关节软骨内没有血管，其营养依靠从关节液中吸取。软骨的修复是靠外层的软骨细胞分裂繁殖和软骨细胞分泌基质来完成的，由于营养和氧供应不足，影响到软骨细胞的增殖时，就会导致软骨基质减少，软骨新生不足而变软弱，极易在负重部位发生磨损，并且病变随年龄增长而日趋加重。6 ．气候因素常居潮湿、寒冷环境的人多有症状。可能与温度低，引起血运障碍有关。血运障碍，可使骨内血液循环不畅，骨内压及关节内压增高而造成疼痛、肿胀等症状。
由于关节创伤，急性创伤如关节骨折或脱位；慢性劳损如膝内翻、膝外翻、半月板切除术后、先天性髓关节脱位、髓内翻等均可诱发膝关节骨性关节炎，属于继发性骨性关节炎还可以继发于炎性关节疾病，如急性或慢性化脓性炎症、结核、类风湿性关节炎，以及内分泌紊乱（如糖尿病、肢端肥大症）、新陈代谢紊乱（如褐黄病、假性痛风、大骨节病、剥脱性骨软骨炎）、畸形性骨炎、发育紊乱（如股骨头骨软骨病、股骨头骨髓滑脱、脊柱侧弯、膝关节滑膜软骨瘤病）、神经性关节病和缺血坏死等。（二）病理
骨性关节炎，无论原发还是继发，最终的病理机制改变是同样的。早期，变化最先发生于关节软骨。关节耗损超过再生能力时即发生变性关节承重区的软骨变软，表面干燥，失去光泽和平滑，变得粗糙，呈黄色，弹性降低，表面出现不规则的压迹、麻点样小窝和线形沟，或纤维变，状如天鹅绒样改变，软骨逐渐变薄、碎裂，出现垂直裂隙，以致表面软骨形成小碎块，脱落于关节腔内，或在原处浮起，软骨碎裂剥脱后暴露出软骨下骨质。显微镜下，可见软骨表层基质减少，原纤维变性，丧失其同质性，在垂直于水平方向裂开，软骨细胞肿胀，崩解或增生，软骨细胞的正常排

列发生改变，细胞集合成为一种与表面相垂直的柱条，进而受损软骨变软、嚷，夏薄。软骨表层基质染色不良，细胞数目增多。近来认为磷灰石（氢氧磷酸钙）晶吸、结与骨关节炎的早期发病有关。随着软骨细胞的衰变与破坏，从溶酶体释放出蛋白分笼酶或滑液中的透明质酸酶，与血浆酶进一步促进关节软骨分解，纤维母细胞及滑膜绒毛增生，软骨最终消失，纤维化。
在应力和磨损最重的部位，软骨逐渐被全层破坏，使软骨钙化层，甚至软骨下骨质裸露，骨面下骨髓腔内血管和纤维组织增生，不断地产生新骨，沉积于裸露骨面下变厚变硬，形成硬化层，其表面被磨光如象牙样，故称为牙质变。这种象牙样改变的骨面是由钙化软骨、新形成的致密骨、坏死的骨质和纤维软骨组成。关节面下方的骨髓腔也呈纤维样变性，水肿和充血，象牙样骨面常有较大的裂孔，关节运动时所产生的压力波可通过该裂孔传导至骨端松质骨内的髓腔内，使髓腔内的骨小梁因受压而萎缩吸收，因而产生囊肿样改变。囊肿的内容有时是关节液，有时是纤维组织或纤维软骨组织。关节软骨破坏区的周围出现骨质增生，是由于软骨边缘软骨膜过度增殖而产生新的软骨，形成软骨性骨赘，并进而骨化形成骨赘。这种修复现象可以增加关节负重面积，降低单位面积的承受压力。被破坏的软骨区下的血管增生，软骨下骨质的微细骨折愈合，以及骨内静脉淤血，骨内压力增高，这些均是刺激骨质增生的原因。在肌键、关节囊和韧带附着处属于末端结构，也可以随着关节退行性变而发生增殖钙化现象，表现为钙化潮线上涨，纤维软骨增生，血管侵人、钙化，以至于骨化而形成骨赘。二者均起于软骨的退行性改变，是对施加于关节的应力变化发生反应而形成的新骨。它们不仅是关节外形变化，而且由于骨小梁增加或吸收，骨质内部构造也发生了改变。骨赘中心为松质骨与骨端松质骨相连续，其表面为纤维软骨或纤维组织所覆盖。
软骨退变磨损、骨质硬化、囊变、骨赘形成，关节肥大变形，构成了骨关节炎的病理核心，导致一系列与之相关的临床症状。也是命名为骨关节炎的依据。滑膜的改变，在本病的早期，滑膜并无明显改变。关节滑膜和关节囊受脱落的软骨碎片的刺激而充血、水肿、增生、肥厚、滑液增多，产生继发性滑膜炎。滑膜可以吞噬包埋软骨碎屑而使滑膜增生、变厚，呈绒毛状，关节囊纤维化并挛缩。有人提出滑膜炎性变化与软骨损伤后引起的自身免疫反应有关。表现为滑膜液内单核细胞、免疫球蛋白和补体增多，滑膜可见充血和单核细胞浸润。滑膜表面皱裳和绒毛增多，滑膜细胞的细胞质减少，纤维增多，基质减少，代谢功能减弱。滑膜下层弹力纤维和胶原纤维随年龄而增多。滑膜表面与毛细血管间距离扩大，引起循环障碍。滑膜的血液循环障碍和滑膜细胞溶酶体酶释放改变了滑液的成分，又反过来加速了关节软骨的退行性改变。关节内游离体可来源于滑膜绒毛化生的软骨，或者脱落的软骨碎屑。关节内渗液可能增多，渗液清晰，赫稠度降低，蛋白含量低。细胞计数稍高于正常。有时可发现氢氧磷酸钙或焦磷酸结晶体。偶尔可以有血性渗出液。关节滑液变稀，影响了其对关节到全的润滑和营养功能。滑液稀释、关节面改变、关节异常负重，导致关节润滑较差，三｛重了关节软骨的变性。
【临床表现】
膝关节骨性关节炎主要症状是疼痛、肿胀、畸形和功能障碍等

（一）疼痛
1 ．疼痛程度几乎所有病例都有疼痛，根据疼痛的程度从轻微到严重可分为五度：
( l ）不痛：是由于膝部其他症状而求医，日常活动不痛，偶有疲劳感，或沉重感，或不适感。
( 2 ）轻度疼痛：各种动作刚一开始时稍有疼痛，完全能够忍受，不妨碍生活与工作，或劳累后或远行后疼痛。
( 3 ）中度疼痛：步行时疼痛，短时间休息后可以减轻或消失。疼痛已引起患者注意，或干扰其情绪，但尚能完成各种活动，生活尚可。疼痛尚能忍受，不需服用或需偶尔服用止痛药。妨碍运动，甚至影响工作。
( 4 ）重度疼痛：负重和做各种动作时强烈疼痛，以致妨碍活动、影响生活，常需服止痛药。休息后虽然可能减轻，但仍然疼痛，或有自发痛。
( 5 ）剧烈疼痛：无论休息还是做何种动作都强烈疼痛，以致不能活动，生活不能自理，不得不服止痛药，甚至服药也仍然疼痛，干扰休息和睡眠。
多数患者膝痛属于轻度和中度，少数为重度，偶见剧痛或不痛。疼痛多为钝痛，伴沉重感、酸胀感或僵滞感，活动不适。属重度或剧烈疼痛者，或持续几天，或很快消失，少数也有持续较久，或一做某种动作就痛者。也有伴发肿胀红热呈急性炎症反应者，可能与关节内合并轻度感染或与生化反应刺激有关。
2 ．疼痛特点
( l ）始动痛（warm up Pain ) ：膝关节处于某一静止体位较长时间，刚一开始变化体位时疼痛，也有人称之为“胶滞现象”( gelling ) ；活动后减轻，负重和活动多时又加重，具有“痛一轻一重”的规律。
( 2 ）负重痛：患者常诉说游泳、骑自行车时膝不痛，而上下楼、上下坡时膝痛，或由坐位或蹲位站起时痛，或是拉孩子、提担重物时膝痛。这是由于加重了膝关节负荷而引起的膝痛。比如乘长途汽车，屈膝久坐，到站后刚一站起时疼痛明显，稍加活动后好转，活动久了又痛。再如坐在戏剧院内，由于座位限制较长时间被迫屈膝，精神又集中于看戏，戏终人散突然站起，会感到骤然膝痛，甚至有跪落感。国外有人称之为“戏剧院征”，它是始动痛与负重痛的共同作用所致。若站起负重前，先不负重的活动一下腿膝，再站起则疼痛就会减轻或不痛。
( 3 ）主动活动痛：重于被动活动痛，因主动活动时肌肉收缩加重了关节负担。( 4 ）休息痛：膝关节长时间处于某一体位静止不动或夜间睡觉时疼痛，又称静止痛。与静脉血液回流不畅，造成髓腔及关节内压力增高有关。常需经常变换体位，才得缓解。
疼痛多与气温、气压、环境、情绪有关，秋冬加重，天气变化时加重，故有“老寒腿”、“气象台”之称。疼痛多位于骸股之间或骸骨周围，和膝关节内侧膝外侧或后侧较少。两处或两处以上疼痛，或疼痛部位不定，经常变换者也不少见。（二）肿胀
肿胀既可以由于关节积液所致，也可以由于软组织变性增生，如滑膜肥厚、脂肪热

增大等，甚至是骨质增生、骨赘引起。较多见的是上述两种或三种原因并存沁、一鑫及骸下脂肪垫肿胀较多见，也可以是全膝肿胀。可将肿胀分为三度：略比健侧听六＿毛度，肿胀达到与骸骨相平为中度，高出骸骨为重度。以轻度和中度肿胀多见。也有：、几为局限性肿胀者，多见于骸上内外侧，与关节内压力增加，骸上囊向内或向外痈亡，：育关。还常见于内外膝眼及胭窝处。
（三）崎形
畸形以膝内翻畸形最为常见，这与股骨内骸圆而凸起，胫骨内侧平台又较凹陷，而且骨质相对疏松又兼内侧半月板较薄弱有关。甚者伴有小腿内旋。畸形使膝关节负荷更加不匀，越发加重畸形。另一个常见畸形是骸骨力线不正，或骸骨增大。由于股内侧肌萎缩，使骸骨内外侧牵拉力量不均衡，受外侧强韧的支持带牵拉骸骨外移。由于骨质增生而骸骨显得增大。
（四）功能障碍
膝关节是下肢运动的中枢，其功能在于活动和支撑负重。由于骨性关节炎所引起的．功能障碍可分为两类，即运动节律及运动能力的改变。绝大多数属于功能受限，很少见‘到关节功能永久性完全丧失者二但有个别病例关节绞锁，关节活动可能完全受限，不能支撑负重，但当关节绞锁解除后，症状都能有所缓解。
1 ．运动节律异常即关节活动协调性改变，如打软（g 州ng way ) ，或滑落感，} 或跪倒感，或错动感，以及绞锁、弹响或摩擦音等。笠( l ）打软或跪倒感、错动感较常见，尤其上下台阶或走不平的路时，患者常常突警然自觉患膝有一种要跪倒的滑落感，由于不稳而担忧。此系损坏的关节软骨面受压所下致，或关节稳定装置功能障碍，如股四头肌，尤其股内侧肌力量减弱所致。经常打软也着会加重关节软骨的损伤。摩擦音为细碎的响声，多由于关节面轻微粗糙不平所致，此不厦同于生理性关节音响，后者仅见于活动之初，清脆短促，活动2 一3 次之后即可消失。息也可能由于肌腿或腿周组织炎症渗出而产生摩擦音。这两种病理摩擦音的性质和部位不｝司，不难区别。
( 2 ）弹响声则更为响亮。来自关节内者，多系关节面有较大的缺损或凹凸不平，或游离体或破裂的半月板卡于两骨之间所致。来自关节外多系肌腿摩擦滑过突起处所致。
( 3 ）绞锁则更为严重，系两个关节面之间卡进异常物体，如游离体、破裂的半月板，引起较重症状，多为突然发生，剧烈疼痛，关节不能活动，不敢屈也不敢伸，也不能负重，常伴恐惧感，有时可突然自行解锁而明显缓解，或需医生施以手法紧急解锁滑膜皱璧卡进两骨之间，也可产生类似的症状，称为假性绞锁，因为它没有真正卡住．很容易自行缓解，但往往反复发生。频繁的真正绞锁，无疑会损伤关节软骨而，应针丁－其病因，彻底治疗。
2 ．运动能力减弱包括关节僵硬、不稳，活动范围减少，以及生活和工佗下三＿下降等。
( 1 ）关节僵硬：系指经过休息，尤其是当膝关节长时间处于某一体位．一几吞动不利，特别是起动困难，或称之为胶滞现象。这是一种弹性僵硬，与香考几‘二，

同，可以随膝关节活动而改善二也不同于类风湿性关节炎之早晨起床时的僵硬，此种僵硬可见于任何时间的长久不动之后。
( 2 ）不稳：常见原因之一是伸膝支撑稳定的力量减弱，如股四头肌萎缩。另外是侧向不稳，表现为步态摇摆，如膝关节反复肿胀，积液较多，关节松弛，而致关节不稳。
( 3 ）关节屈伸活动范围减少：关节经常肿胀疼痛，被迫处于轻度屈膝位以增加关节腔内容积，久之则胭绳肌痉挛，伸直受限。股四头肌力量减弱也能引起伸膝受限。屈曲受限多系关节囊挛缩、骨质增生、关节面不平、骸骨移动度减少，甚至关节内或关节外粘连，用力屈曲则增加关节内压力而引起不适；或国增生物或粘连而妨碍屈曲，也可能影响伸直。骨性关节炎所引起的多系膝关节活动范围减少，很少使关节强直不能活动。
( 4 ）步行能力：要看平地步行的距离和速度，上下台阶，蹲、坐、站、走、跑、跳等日常活动是否正常，是减弱还是不能，以及完成联合动作，如穿鞋、系鞋带等动作情况。
膺【诊断及鉴别诊断】
鉴（一）诊断
傅’· 化验室检查全身状况多属正常· 关节滑液分析也正常，清晰· 淡黄· 勃稠霉度高，白细胞计数常在’。oo 以内，偶尔可以达到几千，主要为单核细胞· 偶然见戮蛋寥白凝块坚实· 有时可见到红细胞、软骨和纤维碎屑。
1 2 . x 线检查骨性关节炎早期仅有软骨退行性改变时，X 线片可能没有异常表｝现。随着关节软骨变薄，关节间隙逐渐变窄，间隙狭窄可呈不匀称改变。在标准X 线j 片上，成人膝关节间隙为4 mm ，小于3 nlln 即为关节间隙狭窄。60 岁以上的人正常关」节间隙为3 mm ，小于2 mm 为关节间隙狭窄· 个别人关节间隙甚至可以消失。进而软｝骨下骨板致密、硬化，如象牙质状。负重软骨下骨质内可见囊性改变。这种囊性变常为｝多个，一般直径不超过1 Cm ，可为圆形、卵圆形，或豆粒状。关节边缘（实际上是软｛骨边缘）及软组织止点可有骨赘形成二或见关节内游离体，骨质疏松，骨端肥大，软一组织肿胀阴影等。但关节间隙狭窄、软骨下骨板硬化和骨赘形成是骨性关节炎的基本X ．线特征。Ahlhack ( 1968 ）提出根据X 线检查可将骨性关节炎的严重程度分为五级：l ｝度：关节间隙狭窄（50 ％关节软骨磨损）; 2 度：关节间隙消失；3 度：轻度骨磨损；4 ｝度：中度骨磨损（磨损造成骨丧失0 . 5 一1 cm ) ; 5 度：严重骨磨损常有关节半脱位。

1151 组织。
( 3 ）滑囊炎表现：渗出积液时呈无回声暗区，滑囊壁增厚回声增强，部分三三长呈绒毛状，探头挤压可见绒毛样结构浮动若积液伴有骨赘脱落，可在暗区内显示毛几声团后伴声影，推挤可移动，酷似“胆囊结石”征象但超声也有其局限性，如对文期软骨下硬骨病变的诊断，由于超声衰减明显仍需与X 线结合全面考虑。
4 ．磁共振成像使用肢体表面线圈，分别做横切位、矢状位和冠状位平面检查可显示骨皮质、髓组织、关节软骨、两侧半月板、交叉韧带、脂肪垫、肌健、肌肉、皮肤、脂肪组织、血管、神经束等。
5 ．膝关节骨关节炎诊断标准临床表现、实验室检查及放射学标准：
( I ）过去的几个月中膝关节大多疼痛。
( 2 ）关节边缘有骨质增生。
( 3 ）滑液分析为典型骨性关节炎表现。
( 4 ）年龄）40 岁。，( 5 ）发病期间早上关节僵硬（30 min } ( 6 ）关节活动时有晰扎音｛具有卜述的（1 ）和（2 ) ，或者（1 ）、（3 ）、（5 ）和（6 ) ，或者（l ）、（4 ）、（5 ) 和（6 ) ．可以诊断为膝关节骨关节炎其敏感性为94 % ，特异性为88 %
（二）鉴别诊断草对于膝关节骨关节病，根据临床症状、体征和X 线所见，作出诊断并不是很困难。警但在老年人，特别是膝关节骨关节病合并其他膝关节疾患时，易漏诊其他疾病：下1 ．骸谓软化症膝关节活动量越大，疼痛越明显，且有过伸痛，行走无力。膝霆前侧、下端、内侧、外侧及胭窝均有压痛，按压骸骨时伸膝，可触及摩擦感及疼痛。骸遏骨研磨试验阳性。雹2 ．膝关节侧副韧带损伤在韧带损伤部位有固定压痛，常在韧带的上下附着点或中部。膝关节呈半屈曲位，活动关节受限。侧方挤压试验阳性
3 ．膝关节半月板损伤有外伤史，伤后关节疼痛、肿胀，有弹响和绞锁现象，膝内外间隙压痛。慢性期股四头肌萎缩，以股四头肌内侧尤明显麦氏征和研磨试验阳性：
4 ．骸下脂肪垫损伤有外伤、劳损或膝部受凉病史：膝关节疼痛，下楼梯为甚．膝过伸位疼痛加重，骸下脂肪垫压痛明显，膝过伸试验阳性，骸键松弛压痛试验阳性X 线膝侧位片，可见脂肪垫支架的纹理增粗，少数可见脂肪垫钙化阴影。
5 ．化脓性关节炎多为治疗疼痛和关节积液行关节穿刺及类固醇注入而引粗不医源性感染。如出现局部发红、发热、自发痛、关节液浑浊，应怀疑是感染。
6 ．特发性膝关节出血一般合并于50 ? 60 岁以上的老年人，有高血压史．二带束臂试验阳性（血管脆性增加），穿刺可见20 一30 mL 的血液贮留。一般认为是界谭二管脆弱所致，有人称之为关节中风。
7 ．痛风性膝关节炎发病年龄与骨关节病重叠。关节积液可以是透获三一三是浑浊的，有多核白细胞增多X 线可见关节整体的骨蕃缩．偶见股骨厂葬获三、；士

面的空洞样透明层血尿酸含量增高。
8 ．假痛风关节软骨及半月板软骨有焦磷酸钙及经基磷灰石结晶沉着，60 岁以上居多，年轻人多为家族性。男女比例约为1 . 5 : 1 （痛风为20 : 1 ）。X 线示钙化阴影发生在纤维软骨（椎间盘、耻骨联合、胸锁关节、半月板、三角纤维软骨）、关节软骨、关节囊临床上根据其症状像某种疾患而定（McCarty 分类）:
A 型（假痛风型）：急性或亚急性发作，不同于痛风的是膝关节是发病的母关节，20 ％的患者血尿酸升高。
B 型（孔吴类风湿关节炎型）：对称性关节肿胀、凹陷性水肿、晨僵，10 % RF 阳性。C 型（假骨关节炎型）：有急性发作史。此型易与骨关节病混淆。D 型（假骨关节炎型）：慢性骨关节炎表现。在少见骨关节炎部位（肩、肘、腕关节）发生骨关竹炎症状时应怀疑此症。
E 型（假神经源性关节炎）：类似Charcot 关节，无Charcot 病因。F 型：无症状。
在畸形及破坏严重的病例而巨其他关节有同样变化时，应怀疑此症。瞥9 ．神经障碍性关节病或charcot 关节90 ％以上是由于脊髓痊所致，其他可因脊霍髓损伤、糖尿病等引起。甲期即可有50 mL 以上的大量顽固性关节积液，因深感觉消博失、显著的骨破坏及增殖引起关节的畸形和不稳定· 根据梅毒血清反应，Westphal 征髻（脊髓疥时膝反射消失）和Argvll 一Rohertson 征「脊髓疹时障孔缩小，对光反射消失，迄但调节反射（视远物时障孔缩小）仍存在」等特殊检查可确定诊断。
{ 10 ．膝关节特发性骨坏死较高龄者，突然发生膝关节的剧痛，出现股骨内棵的骨坏死不作处理可能白然修复，在此区域可见畸形及关节间隙的狭窄。这在膝关节骨关竹病的内侧型病例中也可见，可有内裸部的骨缺损及透亮层。病史中如有4 一sd 的居以烈疼痛，要考虑此病
11 ．隐神经卜压压痛部位不在关节间隙，而在膝关节的后内侧缝匠肌肌健的后方叮有小腿、足内侧部的感觉减退及片压点的Tinnel 征。在膝关节骨关节病中，主诉‘月附龟肌附着部疼痛的患者较少，确认卡压点的压痛很重要，松崎等指出在Hunter 内收肌管出口部分有压痛点。
12 近侧胫胖关节不稳定发病年龄不一定是高龄。通常伴有不固定的膝关节痛· 及盼曾、神经麻痹的症状。多在下蹲时白觉小腿麻木。其中部分为排骨头习惯性脱位患一者主诉膝外侧无力打软，有弹响，可呈外侧半月板损伤的症状。好发于青春期女性。【治疗］
．患者因年龄较大，常合并有心血管和肝、肾功能不全，糖尿病等疾病，因此在治疗一本病时，尤其手术治疗时，必须全面考虑这些问题，以防术后发生脑血管意外、心肌梗一死、肺梗死、静脉栓寨等严重并发症二一定要注意全身状况，牢记“救命第一，救肢第二”的原则
一属于继发性骨胜关节炎者，在对症治疗同时，还要针对病因施治，坚持“急则治一其标、缓则治其本”, “治病必求其本”的原则。
骨性关节炎发展缓慢，旱期症状较轻，无明显功能影响，所以不是所有患者都需要

治疗的，只有出现关节僵硬，剧烈疼痛，才为治疗指征。但是在病变早期也应当采取二呈当的保健和预防措施，坚持“防病于未然”，以预防为主的原则。不仅可以使症状不戈生或晚发生，对症状明显者也可以有减轻痛苦和治疗疾病的作用。
（一）手法治疗
1 ．方一法一
( l ）治则：活血通络，滑利关节。
( 2 ）取穴及部位：阴陵泉、阳陵泉、鹤顶、膝眼、筑宾、委中、承山、绝骨、膝阳关、血海、足三里及下肢外侧。
( 3 ）手法：点揉法、点按法、攘法、拿法、揉法。
( 4 ）方解：阴陵泉、阳陵泉是为主穴。鹤顶、膝眼位居病所，也为治疗膝部病患的奇穴，有疏通经气，活血通络，解除关节疼痛和僵硬。筑宾穴是阴维脉之穴，又是足少阴肾经与阴维脉之交会穴，有调补肝肾，强筋健骨之功。绝骨穴是八会穴中之髓会，} 具有舒筋活络，强筋健骨的作用，委中、承山为足太阳膀眺经穴，膀胧与肾相表里，肾｛主骨，手法刺激委中可疏通经气、强骨壮筋，滑利膝关节之效，六穴共用舒经活络，活｝血养筋以消除关节乏力、肿胀疼痛，并稳定关节平衡，防止关节进一步劳损和畸形，是｝为辅穴；膝阳关为足少阳胆经之愉穴，有温通经脉、行血散淤的作用，血海为足太阴脾｛经位于膝上部的穴位，有理血和血，散风除湿之功。二穴共用可促进膝部气血运行，防｛止和消除股四头肌萎缩引起的膝软和疼痛，是为佐穴；足三里为足阳明胃经之合穴，阳草明经为多气多血之经，点按可促进气血生发和流通，加强膝部的新陈代谢，修复受损的辜组织，恢复膝关节力学平衡，为使穴。诸穴合用活血通络，滑利关节，强筋健骨，消除下疼痛和肿胀，加强关节稳定，防止股四头肌萎缩，恢复关节韧带的功能，减轻膝关节的鬓畸形。霆( 5 ）操作：患l ）患者取仰卧位，下肢微屈，膝下垫一个软枕。先用揉法揉膝关节周围，再用点揉法沿骸骨边缘及关节间隙治疗，手法力量由轻逐渐加重。
2 ）患者取仰卧位，用攘法由股外侧沿足阳明经向下，攘至小腿外侧，并点按膝阳关、血海、阴陵泉、阳陵泉、鹤顶、膝眼、足三里等穴。
3 ）患者取仰卧位，拿股内侧肌群，继以揉法揉膝关节四周以透热为度。4 ）最后取俯卧位，膝部垫软枕，用点按法推委中、承山等穴。然后用攘法攘大腿后侧肌群。
2 ．方法二解锁法：用于关节绞锁时，不论是关节内游离体还是半月板破裂．嵌于两骨之间均可引起绞锁，产生剧痛和功能障碍，应紧急解锁以解除痛苦。( l ）解锁手法一：患者仰卧，患膝抬起，助手扶持固定其患侧大腿。术者一手挂其踩部牵引，同时做旋转、晃动、伸膝动作；另一手拇指按压在其患膝关节间隙疼瘩处，同时向内按压，膝达伸直位，活动恢复即为解锁，解锁后症状多可消除若考若‘工型胖大，术者也可用腋下夹持躁部牵引，手持小腿做旋转屈伸，另手操作同前( 2 ）解锁手法二：患者体位同上，术者以肩抵其患膝，面向躁侧，以背丁重宾互腿，双手握躁牵引，边牵边旋转边伸直，即可解锁。

( 3 ）解锁手法三：伸屈复位法，患者仰卧位，术者立于其患侧（比如右侧），左臂屈肘，用前臂托住患肢的胭窝作支点，右手握住小腿远端作力点。左臂用力向上牵拉同时右手用力向下牵拉小腿，使之加大膝关节间隙。在牵引下做膝关节屈伸活动，有时可听到解锁声即示缓解。未解锁可在牵引下作小腿内翻、内旋或外翻、外旋动作，听到解锁声，即告成功。或在伸屈膝关节时，顺势突然用力屈曲或伸直膝关节，利用突然的活动，将相嵌滑过或解除。
( 4 ）解锁手法四：推拉复位法，患者仰卧，屈膝90 。，术者位于其患侧，以臀部坐其患足或用膝部压住其患足作固定。然后双手环抱其小腿仁端，用力行前后推拉（近似抽屉试验），或在推拉同时作小腿内外旋转动作，利用关节的滑动解除绞锁。3 ．方法三消肿止痛法。用于畸形不重的病例，有改善血液循环、消除肿胀、缓解肌肉痉挛、减轻疼痛和增强膝关节活动功能等作用。急性发作期，红肿热痛时暂停使用。患者仰卧位，常用手法为攘、揉、弹拨，揉拿放松胭绳肌，揉骸下脂肪垫、搓骸、旋骸、刮骸、提骸、松骸，及攘压、提拿股四头肌、伸膝扳镇等手法。俯卧位，常用手法为点按委中穴、揉、攘推、拿、散、扳镇、抨等手法。
誓4 ．方法四整理放松手法：常用揉· 搓、牵抖、拍打、摩擦手法· 瀑5 · 方法五
擅（' ）部位：以患膝骸骨周围· 胭部为主，重点取犊鼻、鹤顶、膝眼、阳陵泉、梁髻丘、风市、伏兔· 委中· 承山等穴·
攀（2 ）操作：① 患者仰卧位，先以攘法施与股四头肌，着重在膝骸上部的鹤顶· 梁｝丘、血海、伏兔穴，约5 min 。② 采用按揉与弹拨法交替作用于膝骸韧带、内外侧副韧1 带，着重取犊鼻、内外膝眼、鹤顶、阴陵泉、阳陵泉、梁丘穴。③ 提拿骸骨、委中及承｝山穴。④ 患者俯卧位，以攘法施于大腿后侧、胭窝与小腿后侧约5 min ，重点在胭部。｛⑤ 回复仰卧位作屈膝摇法，配合膝关节的屈膝、旋内、旋外被动活动，最后在膝关节周！围擦热结束。
… 6 ．方法六介绍徐山按摩疗法：
… 川松骸方法：患者仰卧，医者拇指与其他四指捏握在骸骨与股骨关节缝侧缘，！仁下滑动10 一20 次，力量视病情及患者耐受情况而定。
… （2 ）骸下脂肪垫手法：患者仰卧，医者站于患侧，左手在骸骨上缘向下推骸骨，｛右手掌心向仁，拇指或食、中指推到骸下缘在痛点刮筋2 mi 。左右。
{ ( 3 ）痛点刺激与镇定法：根据患者不同部位，让患者取不同体位，在压痛明显部… 位用拇指强刺激手法1 mi " ，后改为镇定2 min 。
} ( 4 ）伸膝及屈膝法：本法适用于膝关节伸屈功能受限者。
} 1 ）伸膝法：患者仰卧，医者一手握大腿下端，另一手握小腿上端，令患膝过伸，！保持伸直位1 一2 min 。如有伸膝受限者，寸力过伸扳腿，以恢复伸膝功能。} 2 ）屈膝法：患者俯卧，患肢置跟臀位，要求足跟接近臀部，保持2 mil ’此方法｝均需做2 一3 次。
… （5 ）揉法：患者俯卧，医者用手掌或大拇指置于受累胭窝处以揉捏和按结合，须… 轻而有力。上述手法每隔，" ，次。对膝关节月中胀及功。。明显受。：者，酉己合夕卜用闹洋花、挑透

海桐皮、伸筋草、透骨草、川椒、红花、当归、艾叶、牛膝、防风、独活水煎重泛二三日2 次，每次30 一45 min 。
7 ．方法七
( l ）腰背部推拿：患者俯卧。术者双手分别置于患者身柱及中枢穴部，以掌指大节着力，沿棘突、棘突间隙做攘法，由上至下，双手攘至髓尾部止。手法力度轻柔，’交复操作2 一3 min 后，术者一手置患者肺俞穴处，另手置对侧胆俞穴处；双手同时做攘法，沿膀肤经向下攘至白环俞后，交换两手位置，重复以上操作。手法力度深透，攘膀胧经3 一4 min
( 2 ）膝部推拿：
1 ）孩膝：患者仰卧，术者位于患侧，双手分别置于患侧阴市、足三里穴处，以第5 掌指关节着力，作力度深透的攘法，持续操作2 ? 3 min 二依法俯卧位在殷门、委中、承山穴处施术。
2 ）揉膝：患者仰卧，术者站于患侧，双手分别置于患侧伏兔、梁丘穴处。左手以小鱼际掌根按揉伏兔穴，右手以掌根在梁丘穴处按揉股四头肌键。手法力度中等，持续操作2 一3 min 后，术者左手以食、中、环指末节指腹着力，在冲门穴处作顺时针方向的揉动，右手掌心置于患侧髓骨L ，以轻柔和缓的力度，作顺或逆时针方向的揉动，持续操作2 一3 min 。然后术者左手以食、中、环指末节指腹着力，在患侧冲门穴处作顺时针方向的揉动，右手拇指与中指分别置于患侧膝眼处，作顺或逆时针方向的揉法。最后嘱患者俯卧，术者双手分别置于患侧环跳、委中穴处，以食、中、环指末节指腹着力，在环跳穴处作顺时针方向的揉法，在委中穴处作顺或逆时针方向的揉法。手法力度中至重，持续操作2 一3 min 。
3 ）拿膝：患者仰卧，术者位于患侧，双手分别置于患侧股四头肌腿、骸韧带处，持续作2 一3 min 轻柔和缓的拿法。然后术者左手置于患侧伏兔穴处，以指腹着力，作力度深透的拿法。右手置于患侧骸骨上，以指端着力，拿捏骸骨周缘，手法力度柔和，持续操作2 一3 nlin
4 ）分筋：患者仰卧，术者位于患侧，双手拇指分别置于患膝内、外膝眼处，以指尖着力，沿胫骨平台边缘向两侧作分筋，至侧副韧带处止。手法力度深透，持续分筋l 一2 min 后，术者双手中指分别置于患膝胫、胖侧副韧带处，以末节指腹着力，沿侧副防带作滑动或拨动的分筋1 一2 min 。然后嘱患者俯卧，术者双手拇指分别置于患侧排肠肌内、外侧头处，以末节指腹着力，作滑动或拨动分筋。手法力度深透，持续分筋2 - 3 nlin 。
5 ）摇扳搓膝：患者俯卧，术者左手扶住患侧胭窝上部，右手握患肢小腿前侧．了顺或逆时针方向的摇动，幅度由小到大，力度由轻到重，速度缓慢，摇膝2 一3 川川吮扳膝，屈曲扳膝时，术者一手扶住患侧臀部，另手握患肢小腿前侧，缓慢屈曲．找二退膝，至不能再屈曲时，停留片刻以镇定。伸直扳膝时，术者左手固定患侧胭窝上共．几手握患小腿后侧，缓慢伸直，扳动膝关节。扳膝2 一3 遍。最后术者以双手小经二；- 力，分别置于患侧骸底、骸尖及骸骨两侧，依次作搓法，以局部出现明显热手刃贡6 ）点按曲泉、委中、合阳、梁氏、足三里、膝阳关、阳陵泉穴

8 ．方法八
( l ）患者俯卧，医者站于其旁，在下肢白臀横纹至排肠肌作多指拿揉法、攘法，重点施术于胭处，约2 min 。右拇指、食指相对揉捻半键肌、半膜肌，拇指揉拨胭绳肌，反复施术，各约1 min 。拇指点揉委中、阳谷、承山、承筋穴，每穴约305 。( 2 ）患者侧卧，患侧在上。医者站于其后，用双手沿胆、胃经自仁而下作拿揉法、攘法，反复施术，约2 mill 。拇指点揉或肘压环跳、风市、膝阳关、阳陵泉，每穴约305 。( 3 ）患者侧卧，健侧在上。医者站其后，在膝关节内侧分别作掌根揉、多指拿法，重点施术于关节间隙及血海区，约2 min ）拇指点揉血海、箕门、地机、阴陵泉，每穴约305 。
( 4 ）患者仰卧，医者站其旁，用双手掌根部沿下肢脾、胃经走行自上而下作揉搓法，反复施术，约2 min 。用双手拇指同时点按梁丘、血海及内、外膝眼穴，以局部有酸胀感为宜。多指拿揉股四头肌及骸骨，反复施术2 min 。
( 5 ）对症治疗：轻度水肿者，用双手掌自胫、排骨仁端推至梁丘、而海区，一般30 ? 60 次。膝关节发凉者，点按气冲、伏兔。胭窝小腿后侧疼痛者，揉拿、揉按局部，雳弹拨委中· 承筋等穴，拿点昆仑· 太溪·
覆（" ）按· 动结合手法（本类手法可在卜述手法施术后进行，亦可与L 述手法同时垫据病情结合应用）
里A ．们J 臣卜位：
摹a ．拿捏屈伸法：医者站于患侧，一手拿持患膝骸上股四头肌，一手托于小腿后侧一上端、令患者屈膝屈髓（度数因病情而定），在患者被动伸膝的同时，用力拿持股四头一肌。膝关节活动幅度及拿捏力量的大小，依患者病情及耐受程度而定。此法可拨离股四一头肌粘连。
一b ．多指拿按骸骨屈伸法：医者一手五指分开拿持患膝骸骨周缘，另一手托于小腿一后侧上端。令患者屈髓屈膝。在患膝被动伸直时，五指同时协调用力拿按骸骨，并在伸一膝过程中巧妙地使骸骨在指下活动手法需由轻到重，以患者能耐受为度。开始时不可一用力过大，以免加剧关节肿胀。此法有利于拨离粘连，改善骸骨活动范围。一C ．拇指按压屈伸法：医者一手拇指按压患膝间隙、膝眼、痛点，另一手托小腿后一侧下端· 患者屈膝屈髓· 在患膝被动伸膝的同时拇指用力按压。伸膝’）畜度及拇指用力均一宜由小到大。此法有利于改善膝关节活动范围
｛〔 1 ．拇指按压环转法：医者一手拇指按压患膝间隙、膝眼、痛点，另一手拿持躁关一节上方患者屈膝屈髓。在膝关节被动环转的同时拇指可随指下关节间隙的改变不断移一动，寻找痛点并用力按压〕亦可在环转膝关节的同时做膝关节被动屈伸活动此操作注｝意事项与作用同［法。
, e ．提拉屈伸法：医者站于患者体侧，面对患者，以腋下挟持跺关节卜方，双手拇指分别按于内外膝眼，其余四指分别拿持胭窝两侧。患者被动屈膝屈髓。在患者被动屈… 伸膝关节的同时，双手向上提拉膝关节，！司时双拇指用力按压膝眼穴操作时应协调用｛力，不可用力过猛过急，以免造成膝关节疼痛。此法有利于分离关节囊粘连，改善膝关｝节活动范围。
11 弱

1157 f ．提拉环转法：准备手法同上法。操作时应在向上提拉的同时使小腿做环转运共亦可在环转的同时做膝关节屈伸运动。操作注意事项及作用同上法。
9 ．提拉旋转法：医者站于患者体侧，一手前臂托于小腿后侧仁端，另一手拿持簇关节［方。患者被动屈膝屈髓。医者双手协调用力，在提拉的同时旋转小腿。操作注意事项及作用同上
B ．侧卧位：
a ．按压主动屈伸法：患侧在仁。医者站其后，一肘按压患者环跳穴，另一手拇指按压阳陵泉；令患者主动屈伸膝关节。屈伸时幅度由小到大。此法适用于关节无明显粘连、畸形者。
b ．按压被动屈伸法：患侧在下。医者一手拇指按压患者膝关节内侧，血海区痛点或关节间隙，另一手拿持躁关节上方。拇指在膝关节被动屈曲的同时用力按压。此法有利于解除膝关节内侧疼痛，改善关节活动范围。
c ．俯卧位：
a ．拇指按压屈伸法：医者一手拇指分别按于委中、承筋或胭肌部位，另一手拿持躁关节上方。拇指在膝关节被动屈伸时用力按压。此法有利于解除胭窝及小腿后侧疼｝痛，解除肌肉痉挛，校正膝关节屈曲畸形。一b ．拇指按压旋转法：准备手法同［法。拇指在患膝被动旋转的同时用力按压相应一穴位和痛点。此法有利于拨离粘连。校正关节屈曲畸形。萝9 · 方法九先嘱患者仰卧，术者站在患侧，用拿、捏、按、揉等手法在患膝周警围反复操作10 min 左右。然后用手掌按揉、研磨骸骨，仁下、左右推动骸骨；再一手扶膝，一手握躁，使小腿行正反方向旋转各5 次；一手前臂放于患膝后侧，一乎握跺，鬓尽鼠让膝关节屈曲；最后用手指弹拨关节周围的韧带、肌腿，并点按膝眼、血海、阳陵擅泉、阴陵泉、委中、承山等穴。最后轻揉、搓擦结束二隔日1 次，10 次为1 个疗程。冬10 ．方法十
( l ）揉、按、提、拿股四头肌远端，双手搓、挤压膝关节内外侧。
( 2 ）屈膝90 。下拔伸膝关节l 一2 min 。
( 3 ）点按梁丘、血海、膝眼、足三里。
( 4 ）研磨、推移骸骨，逆、顺时针交替研磨骸骨，最大限度沿各个方向推移骸骨．增加骸骨活动范围。
( 5 ）提拿骸骨，以指尖拿住骸骨，并向上提升5 一10 次。
( 6 ）伸、屈膝关节，于最大限度时停留片刻，加做膝关节内、外翻活动，增加夸关节间隙。
( 7 ）提拿、揉按下肢后侧肌肉。
11 ．方法十一
( l ）患者俯卧，先用攘法及提拿法作用于股后侧及小腿后侧，手法应轻美弓通．约3 一4 min ，然后点按委中、承山、承筋等穴。
( 2 ）患者仰卧，先用攘法作用于大腿前侧股四头肌，约2 min ，点按风布一：二阳陵泉等穴。

( 3 ）暴露病患膝关节，以冬青膏为介质，以一指禅推膝关节周围，重点吸定于犊鼻、内膝眼、血海、鹤顶、梁丘、阴陵泉、阳陵泉等穴，然后用掌根或鱼际揉法作用于患膝周围6 一smin 。
( 4 ）患者仰卧屈膝，以冬青膏为介质，用擦法作用于骸骨下缘、膝内外侧各8 一12 次以透热为佳。最后用双手拇指按住内外膝眼处，加压同时做伸膝动作至中立位或至患者所能伸至角度6 一8 次，以结束手法治疗。但操作时用力应均匀，特别是对膝关节有屈曲功能障碍时，则伸膝的角度应以患者所能承受的程度为限。
以上治疗每日1 次，12 次为1 个疗程。
12 ．方法十二
( l ）循经点穴，舒缓疼痛：膝关节是足阳明胃经、足太阳膀恍经、足太阴脾经三经所过。先以拇指点按足三里、阴陵泉、阳陵泉、昆仑穴各1 mill 以疏通经脉，缓解疼痛。
( 2 ）松解内外侧副韧带：患者仰卧位，术者坐于患侧，沿患侧大腿至膝部自上而下顺其经络，用鱼际、拇指反复按揉，放松肌肉，然后顺内外侧副韧带走向，用拇指弹着拨，松解粘连·
鉴（3 ）松解骸骨：患者仰卧位，伸直患肢，术者坐于患侧，用四指将骸骨推向内侧，提拇指沿骸骨内侧缘反复按揉弹拨，再用拇指将骸骨推．句外侧，余一F 四指沿骸骨外侧缘反缪复弹拨按揉，直至骸骨两侧粘连松解· 再用一手固定骸骨上缘，另一手拇指沿骸骨下缘攀用力向斜上方推，出现酸胀为佳·
… （" ）按摇膝眼：患者仰卧位，屈膝，医者立于健侧，一手按内外膝眼，一手握踩，｝先屈伸，然后顺时针、逆时针各摇动膝关节6 次，以解除膝关节内滑膜嵌顿二一（5 ）双推内外膝：患者屈髓屈膝位，医者双手手掌紧贴膝卜缘，沿股骨缘直推至！大腿根部，再沿胫骨缘推至足躁，反复几次，用力要适度，深透，推至局部发热。一（6 ）松解胭窝及小腿：患者俯卧位，屈膝，放松小腿及胭窝肌肉。医者立于健侧，1 先用攘法自L 而下放松肌肉5 min 。然后用拇指沿两条大筋弹拨，以松解胭窝周围粘连，一最后用手掌自胭窝至小腿反复推儿次直至皮肤发红。
( 7 ）功能锻炼：适当的体育活动，有利于改善关节软骨营养，增强关节周围肌力，一改善关节的稳定胜。锻炼股四头肌就是很好的方法：患者平卧床上，意肢筛直福萦石｛组10 次，连续做3 组，每日3 次。但是运动一定要适度，不要急于求成，而队疼痛的一急性期或有滑液形成时一定要减少活动，以免加重病情
（二）物理治疗
} 1 ．中药离子透人具体方法：采用北京产CA 一IA 低中频治疗机，取纱布热两一块，用药液25mL （取透骨草、鸡血藤、牛膝、乳香、没药、伸筋草各25 装，苍术30 g ，防风、羌活各209 ，细辛59 ，马钱子19 。加水1 000 , nl ，先武火煎20 , 11irl ，再用一文火煎30 min ，滤取药液500m “装瓶备用），将纱布浸透后贴敷于患处，将治疗机正负极板分别放在两块药热卜，用沙袋固定妥善后开机，每大治疗1 次，每次30 min , ! od 为1 个疗程，每个疗程间隔l 周。一般治疗2 一3 个疗程。
2 ．电磁式体外冲击波疗法患者俯卧于操作床，机器选用德国西门子和深圳科1158

1159 达电气公司电磁式碎石机，此两种类型电磁式碎石机均具有双束交又X 线定位系纽＼线透视下定位，冲击波聚焦部为中心点位于骨赘上1 / 3 ，工作电压12 . 1 一16 . ok 丫击波频率120 次／而n ，冲击次数2 000 一2 200 次，每周1 次，连续2 周，1 个月杯三＿· 治疗l 次。患者均在清醒状态斤治疗，不用任何止痛剂或镇静剂。
治疗过程中尤不良反应，冲击波治疗结束后，患者即可下地行走，局部皮肤尤胀，无皮下出血及淤斑，膝关节疼痛明显缓解，局部舒适感，膝关节屈曲活动增加30 。一40 。
3 ．物理疗法低频及中频电流疗法，如感应电、音频、频谱、电脑中频电疗法等均具有舒筋、活血、镇痛作用，可酌情选用。高频电疗法，如超短波、微波及短波透热疗法和超声波疗法、水疗法等亦可视情选用。
4 ．红外线红外线对准膝关节，距离30 ? 50 Cm ，每日1 一2 次，每次约30 min 。（三）药物治疗
1 ．中药内服膝关节臀胜关节炎，属于中医痹证范畴中医认为“诸筋皆属于节”, “膝乃筋之府”, “肝主筋”, “食气人胃，散精于肝，淫气于筋”，说明膝病与筋脉、肝胃及气血密切相关：临床应辨证施治，选用适当的药物，并随症加减。
( l ）行痹：膝痛游走不定，或轻或重，时此时彼，痛无定处，关节屈伸不利，舌苔薄白或白腻，脉浮。关节疼痛，屈伸不利为风寒湿邪的共同症状。由于风寒湿邪留着经络，致气血运行不畅，不通则痛，筋脉关节缺乏气血濡养，故屈伸不便。行痹的主要苹特点为痛处游走不定，变化多端，多因风性善行走窜之故治当祛风通络，舒筋固表，聋方用玉屏风散（黄蔑、防风、白术）合麻黄附子细辛汤，加牛膝、五加皮、秦芜、威下灵仙、桂枝等。叠( 2 ）着痹：以肿胀为主，膝关节内有积液，肢体酸沉重着，肌肤麻木不仁，下肢遏活动不便，疼痛缠绵，钝痛为主，肢体困倦，头沉身重，院腹胀满，舌质淡，苔自腻，零脉濡缓。湿邪重浊钻滞故痛有定处，麻木沉着。湿邪戮滞故活动不便，肢体困倦。此乃湿邪致痹。治当利湿行水，消肿止痛，方用四妙散（苍术、黄柏、牛膝、慧该仁）加味，加草薛、获等、泽泻、秦芫、防己、五加皮等。
( 3 ）痛痹：膝痛日久，固着不移，痛有定处，疼痛较剧，得热痛减，遇寒加重，局部不红不热，关节屈伸不利，形寒肢冷，下肢末梢发凉，面色苍白，小便清长。舌质淡，苔薄白，脉弦紧或沉迟。痛痹的主要特点为痛有定处，目＿疼痛程度较为剧烈。此乃寒邪偏胜，寒为阴邪，其性凝滞，故痛有定处。气血受寒则凝滞阻抑，运行不畅，故疼痛强烈。寒性收引，故关节不可屈伸。得热则血行较通畅故其痛减，遇寒则血更凝涩．故疼痛加剧。舌苔脉象也均属寒象。治当温经和阳，散寒止痛，方用阳和汤（熟足鹿角胶、姜炭、肉桂、麻黄、白芥子、甘草），加牛膝、威灵仙、淫羊霍等：寒甚居、可用神效散（《疡医大全》），内含红花、肉桂、川乌、草乌，合仙桃丸（《普济方二－乌头加瓦灵脂、威灵仙。川乌、草乌应先煎然后加入诸药。此方止痛甚效．但；· 二服。
( 4 ）热痹：膝痛伴局部红肿灼热，得冷则舒，痛处不可触按，关节个轰共二．犷热口干，向赤心烦，便秘搜黄。舌苔黄，脉滑数。热为阳邪，其性属火．成资王＿获：

肿，得冷则舒。热邪淤阻经脉，气血不能流通，故疼痛，此属热搏之痛。关节疼痛，又兼红肿，故不能活动。热盛灼津则口干舌燥。治当清热解毒，消肿止痛，方用白虎加桂枝汤（石膏、知母、甘草、粳米、桂枝）加味，加人黄柏、苍术、牛膝、惹该仁、忍冬藤、连翘、稀签草等。
( 5 ）淤痹：有损伤史，疼痛剧烈，痛点固定，痛如锥刺、刀割，痛甚拒按，不敢活动，或有关节绞锁，舌质紫暗或深红色，脉沉涩。损伤之处，淤血停聚，气滞血凝，故疼痛剧烈，痛处不移。舌质紫暗脉涩均为淤血之象。治当活血化淤，理气止痛，力一用身痛逐淤汤（《医林改错》）加味，牛膝、地龙、羌活、秦芫、香附、甘草、当归、川芍、黄蔑、苍术、黄柏、五灵脂、桃仁、没药、红花，加丹参、乳香等，水煎服，必要时可冲服三七粉，每次1 一29 。有绞锁者当行手法解锁。
( 6 ）郁痹：痰湿阻滞于肌揍之间，关节疼痛肿胀，软组织增生，按之如揉面感，或觉硬韧粗涩．膝痛绵绵，肿胀日久不消，酸软无力，不耐行站。舌苔白腻，脉滑。此乃湿邪蕴积日久，痰饮生于皮里肉间，滞于肌肤故肢体笨重，行动乏力。痰饮积聚而致肿胀如面团状。痰饮属湿，其性滞留不散，故病情缠绵，日久不愈。治当祛痰散结，行霄水利湿，方用白芥子散（白芥子、木鳖子、没药· 桂枝、木香）加味，加防己、草薛、履泽泻、萃苗子、泽兰等·
漫（7 ）气血虚痹：虚痹可分两型，即气血不足和肝肾亏虚型· 气血不足以肌肉萎弱，馨膝软无力，行走不稳为主，疼痛缠绵不休，劳累加重，休息减轻· 久站久行及上下台阶笠疼痛加重，不负重则疼痛减轻。面色苍白，心悸眩晕，气短乏力，舌质红苔薄脉弦细。… 此型以无力为主· 治当益气养血，滋阴生津，强筋健膝，方用芍药甘草汤加味，药用白… 芍、赤芍、甘草、牛膝、木瓜、五加皮、人参、黄民、生地、熟地、山英肉、冤丝子、… 杜仲、川断、寄生等。
… （" ）肝肾虚痹‘属肝肾两亏之虚痹，症见膝痛无力，关节不稳，关节变形，如膝… 内翻或骸骨外移，关节肿大，步态摇摆，行动不便，以不稳和畸形为主，舌苔淡白或舌… 质红苔少，脉沉弱或细数。治当补肝肾强筋骨，投以健步壮骨丸，或六味地黄丸。… 热痹可用水调散（黄柏· 锻石膏等量共研细面，水调外用）外敷· 痛痹及淤痹可… 用刘寄奴散（刘寄奴3 份，川芍1 份，川乌1 份，共研细末水调外用）外敷。其余各型｛可配合外用膝痛熏洗药。
} 2 ．验方
一
' ( l ）温肾通络汤：炙附片12 拭，补骨脂、狗脊、路路通、白术各巧g ，桑寄生、一穿山龙、车前子、党参各209 ，目草109 〔气血不足加黄茂、熟地；阳虚较甚加肉桂、… 干姜、鹿角胶；风寒偏盛加川鸟、草乌；伴肢体麻木抽搐加木瓜、僵蚕。水煎服，每日一l 剂·
1 ( 2 ）增生消痛汤：鳖甲99 ，皂刺、红花、熟地各129 ，蒲公英、金银花各249 , … 土元109 ，赤芍、独活、王不留行、鹿衔草各巧g ，川牛膝189 ，三七粉（冲）29 , … 惹以仁209 · 如关节肿胀明显，伴有关节腔积液，去熟地、鹿衔草，加黄柏’29 ，车前… 草209 ，防己、炒水蛙各99 。水煎服，每日1 剂。

仲、红梅梢、生慧该仁各309 ，生黄茂129 ，肿胀甚者加建泽泻巧g ，白获等9 ; ，落痛甚者加鬼针草309 ，络石藤129 ，骨赘明显伴有骨质稀疏者加补骨脂］2g 沐二漆99 。水煎服，每日1 剂。
( 4 ）镯痹饮（独活寄生汤合骨质增生汤加减组成）：羌活、独活、防风、秦元各129 ，杜仲、牛膝、骨碎补、鹿衔草、威灵仙、淫羊茬、当归、芍药、土元、木瓜、侠答各巧g ，桂枝99 ，细辛、红花各69 ，鸡血藤、伸筋草、黄茂、惹该仁各309 。每日服1 剂，煎取2 次，分2 次服，连服10d 为1 个疗程，连续观察2 个疗程。( 5 ）膝痹汤：桑枝、草薛、黄茂、杜仲各巧g ，泽兰、延胡索、郁金、车前子、威灵仙、牛膝、甘一草各109 。湿热明显者加苍术129 ，黄柏109 ，惹该仁巧g ，忍冬藤309 ，当归69 ，偏寒者加川乌109 或熟附子rog ；疼痛严重者加细辛29 ，三七109 （先煎）；肿胀明显者加泽泻巧g ，滑石309 （先煎）。卜药用清水500 mL 煎取150 mL 左右药液，温服，每日3 剂。将所剩药渣再加水1 000 ml 煎巧min 左右，待药液温度适中外洗患处。
( 6 ）骨刺肿痛散：白芥子、生天南星、生半夏、桃仁、红花、生大黄、血竭、木香各等份二烘干轧细末后备用，在3 层厚的纱布条上摊薄层凡士林（纱布条长度为患膝周径），然后撒卜适量骨刺肿痛散药末，环敷于患膝，用绷带扎紧以防滑落，sd 后换药，嘱患者每次换药前用温水洗患膝，以利药性内透。同时辅导患者进行股四头肌锻炼：患者坐位，膝关节屈曲900 ，然后将膝关节伸直，维持片刻后放下，开始每次做3 一5 遍，以后逐渐增加每大锻炼2 一3 次，以不加重患膝肿痛为度。
( 7 ）麻桂温经汤：麻黄89 ，桂枝、桃仁各129 ，红花109 ，细辛99 ，白芍、当归各209 ，牛膝巧g ，黄蔑30 ? 509 ，甘草69 ，寒偏胜者，关节冷痛，冬季痛甚，常需戴防寒护膝，稍遇寒冷则疼痛难忍。脉沉紧，苔白厚，加制川乌、制附片各109 。痰湿偏胜：关节沉重或稍肿胀，脉沉滑、苔白腻，加慧该仁20 、，白芥子、制南星各109 。有明显淤血症，休息时疼痛加重，活动后稍减轻，痛有定处．脉沉涩，舌质紫或有淤斑加川芍、丹参各209 ，三棱159 。病程较久，缠绵不愈，酌加全蝎、娱蛤、鹰虫，以搜风透络，解痉舒筋。
( 8 ）健骨伸筋汤：伸筋草509 ，骨碎补、丹参、牛膝、五加皮、延胡索各巧g , 鹿衔草209 ，惹该仁109 。每日1 剂，水煎服，早晚饭后30 min 服。4 周为1 个疗程( 9 ）采用附桂骨痛胶囊，每次4 片，每日3 次
3 ．中药熏洗实践表明，中药熏洗法具有明显的消炎、镇痛作用，能有效地消除关节滑膜炎症，松解关节粘连，恢复关节囊、关节韧带弹性，改善骨内微循环，降沃骨内压。因此，本法也常被临床选用。
( l ）两鸟伸筋液：制川乌、制草乌、桂皮、牛膝、归尾、川芍、红花、乳香泛药各巧g ，威灵仙、松节、伸筋草、透骨草、丹参各309 。将上药装人备好的纱布及封口（不宜填太紧），放人药盆，倒人温水2 500 一3 000 mL 浸泡30 min ，将药三夏于火上加盖煎煮至沸后，文火再煎20 一30 min 端下药盆，取食醋2509 趁热倒’、舀井若匀，将患膝置于药盆上巧一20 cm 处，膝上用塑料布或毛巾遮盖，使药水蒸气二拿三三〕而不外散，待水温降至40 ℃ 左右时，取出药袋敷在患膝上用药水反复乞三苦泛5 -

lh ，泡洗同时嘱其做膝关节屈伸功能锻炼，洗后擦干患膝，以避风寒。每日2 次（第二次熏洗加热时．不再加醋），每剂用Zd , 5 剂为1 个疗程。睡前熏洗，洗后即寝，效果尤｛卜
( 2 ）熏洗液：苍术309 ，防风、牛膝、当归、羌活、地黄、雷公藤、红花、川椒、寻｝号· 风、川鸟、术瓜、自芷、透骨草各209 ，鸡血藤、乳香、没药、威灵仙、黄柏、海桐皮、伸筋草各259 ，草乌、细辛各109 ，马钱子19 。用纱布包裹卜药，加水1 000 mL ，武火煎20 , nin ，再以文火煎至600 1llL 。去包裹后，趁热熏洗患膝，至出汗为度，并用力按摩患处。每日2 次，每剂可用5 一7d , 5 剂为1 个疗程。( 3 ）平乐郭氏方：当归、川芍、川续断、木瓜、川牛膝、艾叶、透骨草、赤芍、红花、大黄、五加皮、防风、白芷、威灵仙各巧g ，鸡血藤、伸筋草、制乳香、制没药各309 。上药用布包好，加水3 000 mL ，煎沸约30 min 后取出药包，把药液倒人盆内，加人芒硝309 ，食醋250 mL 搅匀。熏洗时先以热气熏蒸，并用毛巾蘸药液交替热敷痛处，待水温降至50 一60 ℃ 时，将患膝浸人盆内浸洗，若水温下降可加温再洗。每次熏洗约lh ，每日l 一2 次。冬季1 剂药可熏洗3 一4d ，春秋季3d ，夏季Zd 。7d 为1 个疗程。
( 4 ）王捷自拟外洗方：桂枝、麻黄、制川鸟、制草鸟、威灵仙、秦芫、海桐皮、独活各99 ，制延胡索、获答、当归各巧g ，细辛39 ，伸筋草、忍冬藤各309 ：水煎用湿毛巾浸汁湿敷膝关节，同时进行关节伸屈功能锻炼。注意保持水温恒定，每次30 , nin ，每日3 次。7d 为飞个疗程。
〔 5 ）李风海自拟外洗方：威灵仙、牛膝各509 ，苏木、络石藤、透骨草各309 , 伸筋草、土元、川鸟、草乌、独活、桑寄生、红花、芍药、川芍、延胡索、肉桂各209 ，将仁药装人纱布袋内，放人熏蒸床电热锅中，加适量水浸泡后，加热50 一80 弋，随患者耐受程度调整温度。患者患膝暴露，俯卧于熏蒸床［，患膝对准电热锅L 口，床单覆盖，使中药蒸汽直接熏蒸患处，每次30 ? 40 min ，每天l 次，巧次为1 个疗程。( 6 ）药醋疗法：制川乌、制草鸟、制附子、鸡血藤、威灵仙、丹参、红花、怀牛膝各20 克，米醋1 000 mL 。将上药除米醋外用纱布包裹，放人2 500 mL 凉水中浸泡30 min 后，煮沸30 min ，然后将药液倒人盆内加醋，先用两小方巾蘸药液交替热敷痛处。待水温降至40 ℃ 时，用药水洗患膝，并不停揉搓患处。如水温下降可加温再浸洗，每次洗lh 左右，每日飞次，每剂药洗3d , 10 剂为1 个疗程。
( 7 ）弃杖散：生川乌、生半夏、独活、淫羊霍、泽兰、苏木、杜仲、伸筋草、透骨草各309 ，冰片、牛膝各209 ，白芷、陈艾各609 ，打碎成粗粉，制成散剂，装人布袋，开水煎煮20 min 后捞出，凉至50 ℃ 左右，热敷患膝30 min ，每日2 次，10 次为1 个疗程
( 8 ）金桂外洗方：半枫荷609 ，细辛99 ，桂枝209 ，生川乌、生草屋、‘竞筋藤、伸筋草、人地金牛、威灵仙、海桐皮、透骨消各309 。加水2 500 ml 煎至500ml ，去渣取汁，加人白酒2 两，备用。用法：用毛巾蘸药液，敷于患膝，毛巾干湿以不滴水为度，在毛巾外裹一层玻璃纸，再在其外置一热水袋每次敷】 h ，每天2 一3 次，以3 周为1 个疗程：治疗期间积极锻炼股四头肌（

方法：常规方法贴双侧耳穴，将边缘压紧，同时按压已贴好王不留行的耳穴0 . 5 - 1 min ，手法由轻到重，按至有热胀感和疼痛（以患者能忍受为度）。其后嘱患者每日自行按压药丸3 一4 次，每次2 min 左右。每5 〔 1 更换王不留行l 次
5 ．艾灸疗法
取穴：膝关节附近穴位。
灸法：选准穴位后，将燃着的艾条在皮肤仁往复回旋熏灸，每穴每次施灸10 - 巧nlin ，每日1 一2 次，10 次为1 个疗程，疗程之间间隔sd 二
6 ．腹针疗法
取穴：以天地针（中院、关元）、腹外陵、腹大横为主穴，配穴：滑肉门、腹部奇穴下风湿点（腹外陵外5 分下5 分）、气旁（气海穴旁开l 寸处）、左侧膝关节病变，取穴以腹部左侧穴位为主，右侧膝关节病变多取腹部右侧喻穴
手法操作：腹部进针时应避开血管，施术要轻、缓，针刺多采用深刺，抵达预计深度时，一般采用只捻转不提插和轻捻转、慢提插的手法，进针后，停针3 一5 min 候气，3 一5 ; nin 后再捻转使局部产生针感，再隔10 min 后行针1 次，加强针感，使之向四周和远处扩散，留针30 mill 后起针，sd 为1 个疗程，观察2 个疗程。
运动治疗：施术时，要求患者轻缓屈伸膝关节，10 一巧次／mill ，以不感到膝关节酸困为度。
7 ．奚向东等运用膝三针疗法
取穴：阳陵泉、阴陵泉、梁丘二
方法：患者仰卧，患侧下肢半屈曲位门国窝下用软物支持，以使下肢肌肉放松）。常规消毒穴位，取30 号2 寸不锈钢毫针，阳陵泉直刺1 . 2 寸，阴陵泉直对阳陵泉刺1 . 5 寸，梁丘直刺1 . 2 寸。手法为平补平泻，得气后留针30 min 留针期间3 穴均于针尾插艾条段温灸。隔日l 次，10 次为1 个疗程，休息3 一sd 进行下l 个疗程。8 ．张云卿用针刺为主疗法
取穴：外膝眼透内膝眼、阳陵泉透阴陵泉、足三里、鹤顶、悬钟穴。如湿盛配丰隆穴。
手法：虚证用补法，虚寒证再配合温和灸，实证用泻法。针刺得气后留针20 min , 每日针l 次，12 次为l 个疗程，疗程间隔7d ：同时配合中药辨证施治。肾阴虚用左归饮加减：女贞子、怀山药、云等、黄精各巧g ，旱莲草、生地各209 ，冤丝子129 ，牛膝109 ，田七末（冲）29 ；肾阳虚用右归饮加减：杜仲、山英肉、黄精、鸡血藤、当归各巧g ，牛膝109 ，肉桂（后下）39 ，田七末（冲）29 二
（五）封闭、穴位治疗
1 ．注射疗法分局部痛点注射（封闭疗法）和关节腔内注射两种，均应严格消毒，定位准确
注射疗法可以消除原病灶刺激，阻断病理反射的发生和发展，消除炎症渗出增生肿胀，缓解肌肉紧张或肌痉孪，改善局部血液循环，制止原发和激发疼痛膝关节骨性关节炎，关节囊外软组织也有慢性劳损和退行性变性，仔细触摸可查到疼痛激发点，痛性筋结或条索，常见于骸骨周围，股骨滑车内外裸缘，关节隙半月板周围和骸下脂肪垫等

处。封闭常用药物为普鲁卡因或利多卡因，再加人适量的糖皮质激素类做！｛强的松龙、地塞米松等）药，近年来使用康宁克通A 。注人痛点或穴位也有效，但切忌不可注人键内，每周1 次，不超过3 一5 次关节穿刺可经骸骨周围任何一点刺人，但以外土、内上和骸骨外缘较常用从骸股间隙刺人，如果关节内有积液，应先行抽出，然后注人药物。用激索类药物，虽然能抗炎消肿，抑制增生，止痛，龙其是消除滑膜炎症，但文献介绍可能加速软骨病损，故不宜多用久用。也有人用嚷替派向关节腔内注射以抑制滑膜增生，但因对全身会产生副作用，也不宜多用透明质酸钠，可增进关节滑液润滑功能，可以应用。也可用中药，如雪莲注射液。
( l ）方法一：在局麻后用8 号针头穿刺进入膝关节腔，先抽尽积液，注人川芍嗓4 mL ，压迫针孔，创可贴外敷，同时被动活动膝关节数下．每周1 次，6 次为1 个疗程。并用损伤洗剂（生麻黄、桂枝、伸筋草、海桐皮、威灵仙、羌活、独活各109 , 当归、桑寄生各159 ，红花69 ) ，每日l 剂，水煎外洗患处2 次，每次20 ? 30 min 。( 2 ）方法二：患者取坐位，屈膝，严格按照无菌操作，进行常规皮肤消毒后，术者戴手套铺无菌洞巾；注射部位选择骸骨下缘内侧进针，刺人关节腔内先做回抽，若有关节积液必须抽吸干净，再注人透明质酸钠溶液Znll ，拔针后以无菌敷料覆盖，并被动屈伸膝关节数次，以利针剂均匀布散于膝关节软骨表面。5 一7d 重复注射l 次，5 次为1 个疗程，可长期使用二
( 3 ）方法三：采用进口曲安奈德40 mg , 2 ％利多卡因2 一3 ml ，维生素B , Zo . smg , 维生素B 。50 川g ，加生理盐水至巧川L 配制成复合液。膝关节屈曲90 。，于患侧膝关节双膝眼或关节间隙疼痛处，常规皮肤消毒、注射。10 ? 14d 注射l 次，一般注射l 一4 次，平均2 . 8 次。
注意事项：① 严格掌握适应证及禁忌证，糖尿病、严重高血压病、活动性溃疡病、甲亢、结核病等禁用；② 严格无菌操作；③ 药物（尤其是激索）用量不宜过大，间隔时间不宜过短；④ 个别妇女治疗后可出现月经紊乱，绝经后少量阴道流血，经对症处理或停药后即可恢复；⑤ 治疗后l 一Zd 内，部分患者可出现失眠，面色潮红，血压、血糖轻度升高等表现，口服适量地西伴症状即可消失。
2 ．水针穴位注射疗法
取穴：患侧梁庄、风市、鹤顶、血海、阳陵泉、阴陵泉、足三里、委中、三阴交等，每次选用2 一3 穴，交替运用。
药物：骨宁、当归、丁公藤、复方丹参、维丁胶性钙、地塞米松、维生素B 、维生素B 】 2 等注射液，土述各药灵活辨证运用。每周穴位注射2 次，10 次为1 个疗程3 ．局封疗法2 ％利多长因5 1llL 加强的松龙25 一50 mg ，局部痛点封闭，每臀｛次，3 次为1 个疗程。
（六）针刀治疗
小针刀疗法对某些膝痛，尤其是骨性关节炎、筋膜炎、骸周炎等膝前区疼海一j 泛较好；膝内、外侧疼痛操作正确，选症恰当也可应用；膝后痛，当慎之
1 ．术前准备参考X 线片找准压痛点。用强的松龙液sml ，维生索B 三一1 000 此，2 ％利多长因5 , n [ ，注射用水5 Inl ，配制成混合液备用患者只’几二，厂

规消毒皮肤）‘常见痛点施术法：① 双膝眼：位于骸韧带两侧中段，若肿胀，先穿刺抽出积液，每点注人混合液3 ml 后，刀刃与韧带平滚r 刺人，在脂肪垫土骸骨下横切滑膜2 一3 刀，人关节腔左石分离2 卜，退针刀至韧带下方刺人韧带下滑囊，分离2 卜出针。注意不川伤及’J 脂肪垫相连的滑膜皱壁。② 膝内外侧压痛点：以内侧为例，先注射混合液2 一3 mL ，然后刀刃平行于内侧副韧带刺人，达股骨或胫骨内侧裸，在半月板或下方横切该处增生骨刺数刀，退针于韧带下，上厂、左右分离韧带下滑囊2 下出针。注意不可伤隐静脉二外侧痛点治疗应注意排总神经走向。③ 胭窝内外侧压痛点：以外侧为例，多在股二头肌健内侧1 一1 . 5 Cm 处，在排总神经内侧切压痛点，并作内外拨动无触电感，拇指向外推挤二头肌健，刀刃平行于神经血管走向，刺人皮下后，’如遇触电感，应略退针，达股骨外裸后缘后，纵切胭后韧带2 一3 刀，并纵行横行各分离2 下。注意切割时不可离开骨面，禁横切。出钊一后再注射混合液2 一3 mL 。内侧痛点多在半膜肌、半腿肌肌腿外侧，针刀法同外侧④ 其他治疗点：小针刀达相应的局部骨面，如骸骨内外缘后作切开分离2 一3 刀，并将相应处之滑膜囊贯通即可；
单膝治疗首次不超过5 个痛点，皮质激素用量不超过2 mL 为宜。术毕做被动伸屈关节数下，术后适当配合休息，巩固疗效一般5 一7d 治疗l 次，3 一4 次为l 个疗程。不愈者半月后开始第2 个疗程，最多2 个疗程即可。
2 ．技术要点① 首先要选准痛点，包括疼痛激发点、痛性筋结和条索，疼痛局限，定位准确则效果好。而且要明确病灶的深浅层次，并做以标记。② 严密消毒，酌情施以局麻，逐层麻醉，再次认定病变深浅部位。③ 施术必须熟知局部解音」，进刀点要避开神经血管。最好是一手执刀，另一手在确保无菌消毒下触摸痛点，推按组织，引导施术。④ 行刀时尽量贴近骨面，越是紧贴骨质越安全。对于离开骨组织的病变，应平行于韧带、肌健行刀，不可横行切割。也可在病灶周围行刀以松解之。⑤ 常用施术方法：纵行切害」法、横行剥离法、铲磨推平法、侧向刮剥法、垂直切割法叱如用于挛缩的纤维条索）、顶推掘进法等二⑥ 术毕，用手压迫局部以减少内出血，并用纱布敷盖，压迫包扎，2 一3d 内宜减少活动。⑦ 常用的施术区为骼骨周围、骸下脂肪垫、股骨内外骸缘等处。⑧ 术中用刀手法要轻缓，尽量避免扭曲，以免断刀；可用另一手协助推按。⑨ 一次施术进针点不宜过多，以1 一3 处为好，最多不过4 一5 处。每处施术范围不超过l -

1167 热敷患膝。每口1 剂，每次熏洗30m 讯，每口2 次
2 ．中西医结合疗法
( l ）局部熏洗：熏洗方组成：桑枝、桂枝、透骨草、伸筋草各309 ，艾叶、引屯生川鸟、生草乌、牛膝、刘寄奴、木瓜各巧9 ．花椒109 用法：将药物倒人大砂袱中，加水浸泡15 mill 后煎30 mill ，稍冷却后用药液及药渣熏洗患膝，温度以不烫伤为宜，每次熏洗30 min ，每日2 次，每剂药可熏洗2 一3d 冬季天冷时，可在熏洗处加盖一块棉布罩，使热量不易散发。
( 2 ）关节内注射：患者仰卧位，患膝局部常规碘酒、汀坏精消毒，以骸骨内下缘“膝眼”处为穿刺点，关节腔内注人施佩特2 mL ，注药后屈伸关节数次。每周注射1 次，5 周为1 个疗程＿
( 3 ）中成药内服：内服壮骨关节丸，l 次69 ，每日2 次，4 周为1 个疗程( 4 ）功能锻炼：每日进行股四头肌舒缩锻炼，防止肌肉萎缩。
3 ．关节腔内注射配合手法治疗
( l ）关节腔内注射：注射部位皮肤常规消毒，2 ％利多卜因局麻，关节穿刺后尽量抽尽关节液，注射玻璃酸钠制剂2 , llL 每周关节内注射l 次，连续3 一4 次
( 2 ）手法治疗：患者取坐位或卧位，暴露患膝，常用手法有：① 点血海：稍屈膝，医者一手扶膝上，一手用拇指点血海穴。② 点膝眼：体位同前，医者用双手拇指点患者… 双侧膝眼穴。③ 压推法：患者平卧屈膝，医者双手拇指交叉压住骸下韧带，然后稳力．句草上推，反复数次。④ 推揉法：患膝伸直，医者双手拇指压住航骨的下缘，向上推揉，然誓后再按住骸骨上缘，向下推揉，反复数次⑤ 扣提法：医者用单手扣住骸骨，稳力向卜：扣提骸骨，顺骸骨边缘反复扣提数次⑥ 圈晃法：医者一手扶患膝，一手握踩部，顺逆攀时针方向反复晃动数次二手法每天l 次，连续3 周二逗4 ．中药蜡敷加熏洗疗法毛( l ）药物配制：川芍、桃仁、一棱、筏术、土元、鳖甲、乳香、没药、红花、伸筋草、川乌、草鸟、羌活、透丹草、木瓜、血竭、花七、续断、骨碎补、川椒各50 盆，自沱209 将上述诸药共研细末，用高度自酒2 000 mL 浸泡巧d 后过滤，过滤液装瓶密封备用，剩余的药渣另作熏洗之用此外，另备48 号一50 号石蜡5 0009
( 2 ）中药蜡敷：操作技术为第一步制作蜡饼，取石蜡2 0009 左右隔水加温熔化后，置于30 Cmx20cn ］的模具内制成蜡饼，与此同时，取15Cmx 巧cln 双层纱布蘸适量药液后敷于膝关节裔治疗的皮肤部位。待蜡饼定型、表面温度降至45 ℃ 左右时．户蜡饼敷于药布之上，外包毛巾等物保温，每次可敷ld 以卜，每日1 次，15 ? 20 次为1 个疗程
( 3 ）中药熏洗：取药渣的2 / 3 ，加水4 000 ITll 」左右，煮沸后置于盆内，、丫比· 艺于膝关节暴露其卜，外罩塑料布等物品保温以使其蒸汽保持较高温度达到熏蒸目班’了温降至皮肤可耐受程度时，患者以小毛巾蘸水搓洗按摩患部，每次熏洗不少于二，一每日l 次。10 次后加入剩余的1 / 3 药渣依病情需要，一剂药可连续熏洗3 爪、、，( 4 ）注意事项：石蜡溶液温度宜控制在75 ℃ 以万，蜡饼温度不应任于井，厂＿外，为使蜡饼塑型良好，每次熔蜡时应加人200 只左右的新蜡

5 ．中药外用内服
( l ）内服基本方：熟地、杜仲各209 ，拘祀子、何首鸟、山英肉、川牛膝、当归各159 ，鸡血藤、透骨草、伸筋草各309 ，威灵仙、骨碎补、乳香、没药各129 ，上元109 。阴虚有热者，可加丹皮、知母各99 ；阳虚畏寒者，可炮附子99 ，桂枝109 以上诸药水煎2 次，共得滤液400 mL ，早晚分2 次温服，每日l 剂二
( 2 ）外用：在内服中药的同时，将中药内服方煎后的药渣中趁热加人小麦数50 - 1009 ，食醋30 一50fl 让，充分搅匀，以手握药渣指缝不滴水为度，将药渣装入棉布袋内，热敷膝关节两膝眼穴处（注意勿烫伤皮肤）。药袋巨面放置塑料热水袋保温每日1 次，每次lh 。
6 ．关节松动术结合肌力训练
( l ）关节松动术：松动手法以Maitland 手法为主，治疗时患者取坐和卧位，分别对股胫关节、骸股关节和近端胫脉关节行长轴牵引，前后方向滑动，后前方一向滑动、侧方滑动、仁下滑动、伸膝摆动等松动手法，每个松动动作持续约205 ，重复5 一8 次根据患者疼痛和僵硬的程度以及身体状况选用I 一IV 级手法。
誓（2 ）肌力训练：患者在治疗师指导下进行训练，方法如下：① 屈伸踩关节：患肢袋自然伸直，主动进行足踌屈和背屈运动· ② 膝伸展：沿床边坐，双膝自然下垂患肢反复使主动进行伸膝运动· ③ 直腿抬高：仰卧位，患肢伸直抬高到最大角度并维持205 ④ 沙导袋训练：增强伸膝肌群肌力，患者取坐位或仰卧于床边，双下肢自然下垂于床下，在患迄肢小腿远端放置沙袋，并主动伸直患肢。沙袋重量根据患者训练时间长短及肌力大小。｝以每次主动伸膝能完成10 次动作的重量为佳。⑤ 墙壁拉力器训练：增强屈膝肌群肌力，… 患者面向墙壁拉力器而坐，患肢伸直，把拉力器一端系于患侧跺部，主动屈曲躁关节… 以七肌力训练每个动作重复进行10 一巧次，每日2 一3 次二肌力训练时应根据患者具体1 情况区别对待。甲期或疼痛较重时，以方法① ② ③ 进行主动训练，待肌力改善或疼痛缓… 解后可增加方法④ ⑤ 的抗阻训练
… ：．手法配合中药疗法
… （1 ）方法一：
{ l ）推拿按摩：① 点穴：冲门、血海、膝眼、委中、足三里等。② 松肌：捏拿弹拨｛股二头肌健、内收肌腿、排肠肌内外侧头及跟腿③ 按摩痛点：轻手法按摩膝关节周闹｝数分钟，再点揉痛点，并将骸骨向周围推拉提按④ 牵拉膝关节：术者右手握患肢躁关｛节．左手前臂托于患膝关节窝下，持续牵拉数分钟后，内外旋转活动膝关节并将小腿向… 臀部屈曲加压；再伸直并使达过伸位，反复数次· ⑤ 提拉股四头肌健，屈伸膝关节：术… 者右手握患肢躁关节，使膝关节伸屈，属曲时左手推股四头肌键；伸直时，左手提拉股｛四头肌健，反复数次：⑥ 点穴、松肌：按① ② 方法重复操作1 次。每日1 次14 次为l … ‘、疗程。
… 2 ）中药治疗，以通痹散内服外敷· 药用赤芍· 白芍各’59 ，独活· 桑寄生· 防风· ｝五加皮、制川乌（另包生煎）、牛膝、秦芫各99 ，续断、威灵仙各129 ，肉从蓉109 、… 熟地’" g · 湿重去熟地，加草解’09 ，淫羊蕾’59 、丹参“g · 惹改仁’29 ；热重加黄… 芬，09 ；有风寒发凉者加苏木’09 ，细辛69 ；肿痛加三七’59 ，川芍’09 ；关节内有

1 场9 积液加苍术、获菩、防己各10 邵每天1 剂，水煎服，药渣用纱布包裹敷患处14d 为1 个疗程。
3 ）功能锻炼：中药外洗热敷后，应立即进行膝关节功能锻炼。早期以不负重活之为主，如肌肉收缩、放松静力活动，关节不负重屈伸活动等：后期改用患膝负重做诬伸、内外旋转等锻炼，每日10 一巧次，但应避免剧烈的超负荷活动。
( 2 ）方法二：
1 ）内服法：采用益肾壮骨汤，方药由杜仲、牛膝、丹参、淫羊覆各109 ，续断、骨碎补、鸡血藤、黄茂各巧g ，炮鳖甲69 ，熟地黄129 ，甘草39 等组成。每日l 剂，IOd 为1 个疗程，治疗时间1 一2 个疗程。
2 ）手法治疗：以拇指、食指分别点按骸卜两侧梁门、血海穴约70 次，再点按两侧骸下膝眼约70 次。揉按骸上囊、骸骨下缘各70 次。推骸向侧方移动，左右各70 次。屈伸膝关节并内收、外展内外旋各10 余次轻轻牵引下肢并稍抖动膝关节3 一5 次。以上操作约’0 min 治疗完毕，每日或隔口1 次，10d 为1 个疗程，治疗时间1 一2 … 个疗程。
8 ．耳体针结合疗法
( ”耳铂… l ）取穴：神门、膝、‘肾、肝、肾上腺。｝2 ）操作：先用2 ％碘配消毒耳郭，再用75 ％酒精药棉反复消毒2 次脱碘，并借消皇毒的同时，充分揉搓耳郭，使之充血发红。然后用0 . 5 寸耳针采用手法刺人上述穴位，誓并分别持续捻转1 一2 mill ，使其进一步充血，发红发热，然后嘱患者配合活动，或一［下下楼梯，反复屈伸膝关节，留针时间20 ? 30 min ，其间每隔10 mill 运针l 次。夔( 2 ）体针：耳针毕，即行体针。堰l ）取穴：以血海、内外膝眼、阴陵泉、阳陵泉、三阴交为主穴若膝关节内侧压冬痛者则配曲泉；膝关节外侧压痛者则配膝关；屈伸不利严重或下蹲明显受限者则配鹤顶或委中穴。
2 ）操作：选用30 号1 . 5 一2 寸毫针刺人上述穴位，务使得气，产生酸沉重胀感为度。其中内外膝眼对刺，针感不必太强烈。刺阳陵泉务使产生往足胫、足背外侧下行的感应；三阴交穴有针感往土下传导的感觉为佳。全部穴位均用平补平刺手法针后再在血海、内外膝眼三穴处套一长2 一3 cm 艾炜熏灸。留针时间30 min 左右．其间运转2 - 3 次，针毕去除耳体针。10 次为l 个疗程，休息3d ，继续厂一疗程。
9 ．小针刀疗法配合正骨手法治疗
( l ）小针一刀疗法：患者取仰卧位，膝关节伸直，常规消毒后，取一朱氏I 型4 号小针刀，自骸骨外仁缘进针，在骸韧带扩张部进行通透剥离，再右手持针刀，右手扮食、中指向上提起骸骨，使小针刀在关节间进行松解，注意勿铲剥骨面，彻底分鉴丈井带、滑膜及关节内粘连。同时松解骸骨内上缘〕再在膝关节内侧压痛点进行纠、叮只主又横行剥离完毕后针眼处以无菌辅料覆盖。每周1 次，2 次为l 个疗程
( 2 ）手法治疗：
1 ）放松肌肉：拿捏并弹拨股二头肌、内收肌健、肺肠肌内外侧头及只笼

2 ）膝关节牵引：术者握住患者躁关节，助手扶住大腿进行对抗牵引，数分钟后，旋转患者小腿，并屈曲及伸直膝关节，反复数次。
3 ）痛点按摩：点揉各压痛点，轻手法按摩膝关节，活动提拉骸骨数次。4 ）松解股四头肌键：术者右手握患者小腿，伸屈膝关节，左手持续提拉及左右推动股四头肌腿。隔日l 次，7 次为飞个疗程。
( 3 ）功能锻炼：治疗期间尽量以不负重锻炼为主，如床卜抬腿，蹬腿锻炼，或进行膝关节伸屈活动。
10 ．综合康复疗法
( 1 ）膝关节腔内注射透明质酸钠（施沛特），膝关节经常规消毒后选骸外卜穿刺点，按无菌操作行殡股关节穿刺，确认进人关节腔后，注人透明质酸钠2 ml 和1 ％利多卡因1 mL 。若有关节积液，则先抽出积液后再注射药物。拔出穿刺针一后，轻缓活动关节。每周给药1 次，一般注射3 次。
( 2 ）运动疗法：于透明质酸钠关节内注射后第2 天开始行下肢肌肉等长练习，采用“105 ”法则让患者先做屈仲膝主动练习，然后分别于膝关节0 。、90 。时做等长收缩，着收缩’05 ，其中最初和最后25 用于较缓慢的增加及减低张力，中间“S 做持续的高强鉴度等长收缩，收缩’05 后放松’05 ，重复’0 次为’组练习，每个角度练习5 组，组间短休息’mi “· 等长练习结束后作自我手法按摩，并刘血海· 足三里· 犊鼻· 阴陵泉· 阳髻陵泉等做点穴刺激，每次约305 ，等长练习在坐位下进行，以防膝关节负重· 攀（／、）其他治疗
} L 一般措施
… （l ）积极参加气功、太极拳等传统体育锻炼，以提高整体素质这对中老年人显｝得尤为重要。劳逸结合，适当休息；首先应使患者知道本病虽然有一定痛苦和不便，但｛一般不至于严重残废：解除其思想顾虑，即使受累膝关节已不能恢复正常，也应指导患｝者正视现实，在病情允许的范围内1 一作和生活，不可使受累关节过度负重、受潮、受｛凉、过于劳累，并应避免久坐、久站不）友使膝关节处于某一体位长久不动，尤其不直一长久屈膝刁、于9 。· 位，，、、适当活动关节。
一（2 ）消除关节劳损因素：肥胖患者应节制饮食，减少体重；或坚持多乘车（包括一骑自行车）少走路，尤其少上下台阶及走不平的路。对不良姿势，如扁平足，膝内、一外翻，驼背和脊柱侧弯等，应尽量予以纠正。使用手杖或拐杖也是减轻关节负重的好方一
一法。
一（, ，功“旨锻炼：除力日强股四头肌力量练习夕卜，还应士曾强卜肢后““肌群力，于‘, ”要臀部肌力量的练习，以增强膝关节的稳固性和提高膝关节的活动能力。功能锻炼以主动不一负重活动为主，先作增强肌力练习，再逐渐练习增加关节活动·
一四步练功法：
一1 ）肖腿抬高：患者仰卧，患膝伸直位抬高30 一40 。翎，足跟相当于健侧足尖高度，一股四头肌用力收缩，尽量维持在这一体位，同时数数计时，实在坚持不住时，可放下休一息。同样时间，为一次，每组10 ～巧次。上、下午各一组。直到直腿抬高能连续坚持· 1 min ，再转人下一步锻炼（图16 一28 ）。
1170

本，故饮食易温补，以健脾化湿的食品为主，如红枣、惹改仁、狗肉、羊肉等二岌万弓二胀明显，有时还伴有轻度发红发热者，饮食宜清淡，以清热利湿的食物为主，又卜爪二冬瓜、嫩藕、豆腐等；而忌辛辣、炙烤助火或油腻、肥甘、生湿的饮食，如辣移、扭酒、肥肉、烤羊肉等‘平时还要多吃富含软骨素、有利于关节软骨修复的食品，女西鱼翅、猪耳、蹄筋、小排骨、贝类、醋蛋等。可视情酌选下列食疗方。
( l ）冬瓜排骨汤：冬瓜5009 ，猪小排骨2509 。偎汤吃，宜淡忌咸。适用于发作期，以肿胀为主而无明显红热者；或缓解期做保健预防复发。
( 2 ）红枣惹截仁粥：红枣10 枚，慧该仁509 。不用糖，熬汤当点心，分早晚2 次吃完。适用于缓解期肿胀已不明显，唯劳累或稍受风寒即感酸痛发胀者。
( 3 ）百合惹该仁汤：慧该仁509 ，绿豆259 ，鲜百合1009 。先将百合册成瓣，撕去内膜，用少量精盐腌一F ，洗净，以去苦味；绿豆、惹茵仁洗净后烧开，文火煮至豆酥，然后加人百合一起熬至汤稠。食时加人少许白糖，早晚各食1 小碗。适用于阴虚内热膝关节红肿热痛较剧者。
( 4 ）蒸茄子：生茄子2509 ，洗净，切成长条，隔水蒸熟，加适量豆酱、姜末、麻油、精盐拌匀。适用于膝关节肿痛反复发作、经久不愈者
( 5 ）赤小豆粥：白获荃粉209 ，赤小豆509 ，红枣10 枚，粳米1009 先将赤小豆一煮至5 成酥，然后加人粳米、大枣熬粥，将稠时加入获荃粉，熬至稠厚。适用于膝关节｛漫肿微热者。盖（九）手术治疗警经长期系统的非手术治疗无效，严重影响五作和生活的极个别患者，可视情况考虑下手术治疗。冀1 ．关节镜手术及关节冲洗术经关节镜行关节清理术是治疗膝关节骨性关节炎遏的有效手段。术中旋削增生的滑膜，用磨钻磨削骨赘。或者用经关节镜关节软骨磨削成患形术，术中用刨刀刨削退化的软骨面，磨去硬化的软骨下骨，露出松质骨或行钻孔术，以改善病灶区血液循环，促进新骨化生（纤维软骨新生、成熟和转化），从而形成新生的代偿关节面。
2 ．骨赘切除术很少单独使用，多在关节清理术时进行。近来有人用小钻头经小切口进行磨削，若症状确因骨赘所致，可以获效。手术可去除骨赘，解除粘连、压迫和阻挡，又可使髓腔内减压而消肿止痛。
3 ．游离体摘除术游离体的成因及症状详见后面叙述。膝关节骨性关节炎伴有游离体引起的频繁绞锁，应行游离体摘除术，可经关节镜手术，或切开施术。若游离住能移到关节浅表，可用套圈法：用事先准备好的套圈将游离体套压按住，严密消毒．范以局麻，然后在圈内切开皮肤，边切开边用力按压套圈，有时游离体可从切口自行更出，或用艾力斯钳将其夹住取出。
4 ．半月板切除术若半月板撕裂或磨损，成为引起关节紊乱的原因．可行李二切除或部分切除。若伴有膝内翻或膝外翻畸形，单纯切除半月板是不够的若有共下至畸形，对内侧半月板的切除应慎重；膝外翻者，外侧半月板切除应慎重以免下重砰哥5 ．滑膜切除术若有严重而持久的增生性滑膜炎，触之滑膜肥厚柔匆．下全万

状，积液多而不消退者，或滑膜侵蚀软骨面，病变存在于滑膜，而骨和软骨改变轻微者，可行滑膜切除术。将所见到的病变滑膜尽可能地切除尽，在软骨面＿L 的滑膜应当剥除切去，切除到软骨边缘外约1 cm 处。软骨面应当予以平整，使之尽可能地接近关节面的正常外形。若伴有骨及软骨改变，应与其他手术结合进行。
6 ．关节软骨成形术清除退化的软骨面及硬化的软骨下骨板，或对软骨下骨板行钻孔术，用直径3 mm 左右的钢针或钻头钻孔，深达骨髓腔。可使骨髓腔减压，便于纤维软骨从钻孔处生长，使关节面形成纤维软骨覆盖。这一手术以年轻者效果好，一般不宜超过60 岁。年龄大则化生能力差，纤维软骨修复慢。术后至少2 一3 个月患肢不宜负重。
7 ．关节清理术该手术结果优良率为65 ％一75 ％。适用于40 岁以上，关节肿胀、疼痛，关节边缘骨赘比较明显，关节内有游离体，非手术治疗效果不佳者8 ．截骨术适用于膝关节单腔骨关节病者，一侧负荷过重而另一侧完好，或者膝内翻、膝外翻畸形，关节负重力线不正，负荷分布异常。截骨术可以矫正力线异常，改善关节负重，使比较完整的关节面承担较多的体重负荷，促使血流动力学变化，消除骨髓腔淤血，从而减轻症状。

【概述】
骸下脂肪垫损伤又称骸下脂肪垫炎、Hoffa 病，其实本病不仅是骸下脂肪垫的无菌性炎症，而且常常累及相关的滑膜及相邻的骸键。骸下脂肪垫损伤是以膝前疼痛为特点的膝关节病变，临床常见，1963 年宣蛰人首先提出骸下脂肪垫损伤是一个独立的疾病。骸下脂肪垫是填充于膝关节前侧的楔形间隙中，介于膝关节囊的纤维层之内，滑膜层之外的脂肪组织。脂肪垫前缘附着于骸骨尖的粗糙面和骸骨下1 / 3 的边缘，向下沿骸韧带上段的后侧止于骸韧带下囊的后壁。其后缘为游离缘，表面全部为关节滑膜覆盖，并从滑膜面向后方发出含有血管的三角形皱璧，止于股骨棵间窝，称为骸下滑膜皱裳。此皱璧游离缘又向两侧分叉，形成脂肪垫的两个侧缘，称翼状韧带。因此，从侧面看骸下脂肪垫，为一底朝前的三角形。
膝关节伸直时，脂肪垫随骸尖上移，屈膝时则随之下降并挤夹在股骨及胫骨裸部与骸骨之间。因此，骸下脂肪垫衬在膝关节的股骨骸、胫骨裸及骸骨三者的间隙中，在膝关节屈伸活动中，对关节面起到润滑和缓冲压力作用。
脂肪垫的主要病变是肥厚，与角锥形间隙的容积不适应。如外伤：＿自接碰撞，如自高处落地或脂肪垫受到从前方撞击，均可使脂肪垫发生创伤反应性肿胀，甚至长期肥厚。膝过伸畸形：从膝过伸畸形来考虑关节的生物力学变化。此种畸形使脂肪垫反复受挤压而变肥厚而出现症状。因此，任何负重活动以及任何使脂肪垫发生水肿的刺激，均可引起本症。
为了更明确地认识这个问题，必须了解脂肪垫与其后面滑膜的病变过程。的先是由

［病因及病理1
（一）病因
本病是脂肪垫在骸尖粗面附着处，因损伤引起无菌性炎症的病变。由急性外伤引起的相对较少，绝大多数由慢性劳损所致。
1 ．外伤和强力牵拉及挤压急性外伤可导致血肿形成，也可使脂肪垫发生创伤反应性水肿而体积增大。脂肪垫位于骸韧带的下方，当长期处于半蹲位或跑跳时，骸韧带及其下方的脂肪垫受力非常大，引起脂肪垫损伤性炎症病变。因此，本病好发于爬山及下蹲工作者。
2 ．脂肪垫水肿最常见于妇女月经前期的水储留综合征。
3 ．膝过伸畸形此种畸形使脂肪垫反复受挤压变厚而出现症状。… 4 ．骨关节炎多见于老年患者，由于股骨和胫骨上下相对的关节软骨边缘发生｝退变，组织增生，使骸下锥形间隙减小，脂肪垫相对肥大而易损伤。
损伤引起局部组织撕裂、出血、机化而产生瘫痕粘连。损伤引起内源性炎性介质释放，参与炎症反应，组织发生变性、渗出、增生等病理变化。由于肿胀组织的压迫及炎胜介质刺激局部感觉神经末梢，引起疼痛。骸尖附着点正是脂肪垫活动时牵拉应力的集草中点，其丰富的神经末梢受到炎症的化学刺激，可引起明显的膝关节前痛症状。拿在膝关节屈伸活动时，因股四头肌的牵拉或各关节面之间的挤压，均会刺激病变的下脂肪垫组织，引起伸膝痛、半蹲和下蹲痛等症状。鬓脂肪垫的无菌性炎症变化，继而引起关节内滑膜炎性反应，使其增生肥厚、粘连以厦致关节积液，并可使关节软骨发生软骨软化等变化。脂肪垫本身也逐渐变性挛缩。害脂肪垫处的疼痛，引起股四头肌功能不全及膝周围软组织痉挛，并通过反射性疼痛机制向仁、下传导，引起股四头肌、胭窝、排肠肌和跟部的疼痛。
有的学者提出尚有继发性脂肪垫损伤，即由于髓或躁关节周围软组织损伤，早期可引起反射性骸下脂肪垫疼痛，晚期可继发脂肪垫损伤，引起与原发性脂肪垫损伤完全相同的临床表现。
膝关节的且：常活动对关节腔的压力可产生卿筒作用，促进关节的血液循环。膝关节长期废用会影响滑膜及脂肪垫的血运和营养供给，引起脂肪垫变性，并观察到股骨颈骨折的老年患者，进行持续胫骨结节牵引，常引起骸下脂肪垫损伤。
（二）病理变化
骸尖与脂肪垫之间、骸韧带与脂肪垫之间均有粘连，脂肪垫呈纤维变性。显徽演下看到骸尖粗面脂肪组织有局部出血、水肿、细胞浸润和坏死及增生等炎性病变【临床表现l
（一）症状
此病多见于女性，中青年人，经常下蹲和步行者，登山运动员居多
1 ．一般症状症状起病缓慢，起初为膝部不适、酸、隐痛、膝气：’手三

关节不稳，症状间歇发作，最后变为持续性膝前痛。疼痛定位比较明确，局限于骸尖部或膝盖周围，半蹲和下蹲时，疼痛明显，病情发展则出现＿L 、下楼梯疼痛，甚至慢步行走和休息时亦痛。有时可反射至大腿、胭窝、小腿及足跟等部位疼痛。伸膝终末时疼痛最剧，膝稍屈曲时，疼痛缓解。女性患者穿高跟鞋时疼痛缓解，穿平底鞋时则疼痛发作，因为穿高跟鞋时是轻微屈膝位。行走负重时可出现瞬间软弱无力，即“打软腿”2 ．肿胀骸韧带两侧肿胀。可触及增厚的脂肪垫，其质较松软，膝关节伸白时脂肪垫突出更明显。患膝与健膝对比，体征可更明显。此病应与关节积液相区别，后者有浮骸试验阳性。如肿胀仅限于骸韧带的一侧，一般可排除本症。急性发作时，皮温可增高。
3 ．滑液渗出可有间歇性关节积液，系滑膜机械性损伤的直接反应，与活动有密切关系。一般关节积液量不多，休息后可消退，不引起活动障碍。
4 ．压痛骸韧带深层可有模糊的压痛，如压痛局限于关节间隙的其他部位，就应考虑由其他疾病引起。
5 ．关节活动受限患者不敢做膝过伸动作，肥大的脂肪垫被挤压在股骨与胫骨霄的间隙中，出现关节绞锁症状，伴有剧痛经自主屈伸关节或休息后能自行缓解，而破盟裂半月板的关节绞锁常需手法复位·
澳（二）体征
髻’· 主要体征对诊断本病具有决定性价值的体征是，从骸尖后方向前方一挤压，享引起剧烈疼痛，为骸下脂肪垫挤压征阳性· 检查方法：患者仰卧，放松股四头肌，检查一者位于患者右侧，左手将骸骨推向远侧，使骸尖凸出，骸下脂肪垫损伤时，即可引起膝… 盖部疼痛· 检查者用拇指指尖，“寸骸尖及骸下’/ 2 段边缘向前L 方向适度触压，若骸下… 脂肪垫有无菌性炎症病变者，即引出骸尖痛· 在其上进行滑动按压又将引出剧痛，为本一病阳性体征。检查时应两侧对比，更为明确。
} 2 ．股四头肌萎缩几乎所有病例都有不同程度的股四头肌萎缩，尤其以股内收｝肌为重。
一3 ．压痛点本组病例多分布在骸骨内缘及内侧支持带处，在骸股关节间隙压痛、… 侧副韧带、股骨内裸、内收肌肌腹、臀筋膜、胭窝内侧、躁关节外侧等处亦可有压痛。{ 4 ．其他骸骨还可出现力线不正、骸股关节摩擦音、关节松弛等。一5 ．影像学检杳
( l ) X 线检查：常规X 线检查是评价膝关节功能不可缺少的一种方法。标准X 线… 片包括站立位的膝关节的前后位、侧位及3 。。、45 。、6 。。的骸骨轴位片。正位片观察骸｛骨位置、高度及其与裸的外形；侧位片可观察股四头肌（主要是股直肌）、骸韧带的形｛态、相互力线及骸股间隙和形态，测量骸骨的高度；骸股关节轴位像可检测和测量许多｝骸骨的参数，如倾斜角、外移度、深度指数以及外侧骸股角、沟角等，确定骸股关节中｝的相互位置。另还可见膝关节退行性改变、胫骨平台密度增高、裸间棘变尖、关节边缘… 士曾生、关节间隙变窄，关节积液者则关节间隙可增大等。X 线检查，一般阴性，细查有… 日寸可见、下月旨肪垫三角阴影模糊或密度，曾高，或形态，曾大，有日寸可见钙化点· { ( 2 ) MRI 检查：可直接显示骸骨、骸骨软骨、骸后及骸下脂肪垫和周围软组织的

妇力形态、结构及有无损害和炎症等。
【诊断及鉴别诊断］
（一）诊断
1 ．中医
( l ）有外伤、劳损和膝部受凉史。
( 2 ）常见于运动员及膝关节运动较多者，其中以女性为多。
( 3 ）膝关节疼痛，下楼梯为甚，膝过伸位疼痛加重，骸下脂肪垫压痛明显，膝过伸试验阳性，骸键松弛压痛试验阳性。
证候分类：
( 1 ）血淤气滞：有膝过伸史，局部轻度肿胀，或有皮下淤斑，双膝眼压痛明显，步行痛，以下楼梯为甚，膝过伸试验阳性。舌红，脉弦。
( 2 ）肝肾亏损：膝关节疼痛逐渐加重，膝部酸痛乏力，双膝眼持续肿胀隆起。舌淡，苔薄白，脉缓滑。
2 ．西医
( 1 ）膝关节前部疼痛或深部酸痛，活动后力口重，休J 息后减轻。… ( 2 ）膝近伸直时疼痛最剧，膝稍屈曲痛即缓解· 有时膝痛可向后放射至胭窝。｛( 3 ）检查可见骸韧带两旁均肿胀。发作期皮温稍升高。股四头肌轻度萎缩。骸下… 月旨肪垫肥厚、压痛。草( 4 ）过伸试验阳性。警( 5 ) X 线摄片：膝侧位片，可见脂肪垫支架的纹理增粗，少数可见脂肪垫钙化阴影。：( 6 ）关节镜检查，可清楚地看到骸下脂肪垫后面的滑膜向关节内膨胀，并明显充擅血水肿。霆（二）鉴别诊断息1 ．半月板损伤膝关节有外伤史，膝关节疼痛、弹响、绞锁。半月板损伤处关节间隙有压痛。Mc 一Murray 征阳性。超声波检查、MRI 检查、关节镜检查，可检查半月板病变。尤其是伤在前角时。细查其疼痛位于关节间隙，且在单侧可资鉴别。2 ．骸骨软骨软化有长期慢性劳损史，如膝关节长期半屈曲位运动或活动。膝关节疼痛以半屈曲位，上下楼梯时加重。压痛点在骸骨周围，以骸骨内侧缘为多，骸骨下缘很少。骸骨下有摩擦音或捻发音。抗阻力试验阳性。少数合并脂肪垫损伤。X 线片显示骸骨关节面硬化、粗糙、囊样变、骨质增生。
3 ．股骨骸剥脱性骨软骨炎膝关节疼痛、绞锁。上下楼梯，膝关节半屈曲位疼痛加重。骸骨下方，骸键及其两侧无压痛，X 线片检查，CT 检查及关节镜检查可以鉴别4 ．脂肪垫区的占位性病变如半月板前角退行性囊变、脂肪瘤、滑膜瘤和皿管瘤等。
5 ．其他骸尖末端病、关节内游离体、骸骨复发性半脱位等，也都可有指舫垫区疼痛，应当结合X 线片及其他症状加以鉴别。
【治疗】
治疗本病应彻底消灭骸尖粗糙面无菌性炎症。病变早期，骸下脂肪垫扮看之一又育

炎症反应与炎性粘连，而无脂肪垫本身挛缩变性时，可施行各种有效的非手术疗法。当病变严重，脂肪垫本身已经挛缩变性，则施行脂肪垫松解手术。
骸下脂肪垫损伤主要以保守治疗为主。推拿、针灸最为常用；推拿手法对本病有很高的疗效，手法治疗可以促进局部的血液循环，加速炎症的吸收，松解粘连，减轻疼痛，改善膝关节的功能，而针刀疗法不仅大大提高了疗效，而且在很大程度上替代了过去的开放手术治疗。
（一）手法治疗
1 ．方法一
( l ）治则：舒筋通络，活血化淤，滑利关节。
( 2 ）取穴及部位：阳陵泉、阴陵泉、膝眼、血海、梁丘、足三里、委中、合阳及膝关节周围及小腿胖肠肌部。
( 3 ）手法：点按法、四指推法、按揉法、弹拨法、揉法、攘法、拿法、擦法。( 4 ）方解：阴陵泉、阳陵泉二穴共用散寒祛湿，消肿止痛，舒筋利节，是为主穴。内外膝眼位居病所，为治疗膝部病患的经验要穴，有疏通经气，活血通络，解除关节脂肪垫卡压作用。血海为足太阴脾经位于膝上部的穴位，有活血化淤，散风除湿，并消除股四头肌的痉挛缺血的作用。委中、合阳为足太阳膀肤经穴，膀胧与肾相表里，肾主骨，手法刺激委中有疏通经气、强骨壮筋，缓解排肠肌痉挛疼痛的作用。五穴共用加强膝部气血运行，消除患部组织的痉挛肿胀和疼痛，恢复膝关节的力学平衡，是为辅穴。足三里、梁丘为足阳明胃经之合穴，阳明经为多气多血之经，手法治疗可促进气血生发和流通，加强膝部的新陈代谢，是为佐使。诸穴共用舒筋通络，活血化淤，滑利关节，消除疼痛和肿胀，加强膝关节生理平衡，防止股四头肌萎缩，减少膝关节再度损伤的秒啥。( 5 ）操作：
l ）患者仰卧位，下肢略屈，患膝胭窝部垫一软枕。先用拇指指腹部反复顶压内外侧膝眼处，以患者感到有轻微的酸胀疼痛为宜。
2 ）患者仰卧位，在膝关节周围用按揉法治疗，以放松股四头肌肌腿及骸键，点揉阳陵泉、阴陵泉、血海、梁丘、足三里。如有脂肪垫与骸腿粘连现象，用弹拨法在骸骨下方与骸腿两侧作与骸键垂直方向的弹拨治疗。
3 ）患者俯卧位，膝部垫软枕，以点按法按委中、合阳穴，若疼痛牵扯小腿后部直至跟骨者，加按揉胖肠肌部，并用攘法松解局部肌肉。
4 ）对于脂肪垫嵌顿患者，患者仰卧位，屈膝屈髓，助手一手固定股骨下端，医生双手握持躁部，两者相对牵引，牵引的同时将小腿内、外旋转，并使膝关节尽量屈曲，再缓缓伸直，重复2 一3 次。最后用擦法在骸骨下部治疗，以透热为度。2 ．方法二
( l ）取穴：膝眼、血海、伏兔、阳陵泉、阴陵泉、委中、委阳、承山、足三里、阿是穴。
( 2 ）手法：攘法、按揉、弹拨、拿法、擦法、摇法。
( 3 ）操作：攘股四头肌及小腿内侧肌群（若有脂肪垫嵌顿，则先在牵引状态下内、外摇膝关节，再慢慢屈伸膝关节），按揉膝眼，掌心握住骸骨，上下推挤。擦热膝关

11 沙节，并快速伸直膝关节。
3 ．方法三
患者仰卧，膝关节伸直，于痛处施以指揉法10 mill 左右
将患肢屈曲至135 。，术者点按内外膝眼及伏兔、血海、梁丘、阿是穴。
以掌根于患膝做散法〔
平时可试将鞋跟垫高，以避免膝关节伸直，这样，脂肪垫不受挤压，可消除疼痛，} 巨助于消肿。｝4 ．方法四｝( l ）研磨法：患者仰卧，膝关节伸直位，医者用大小鱼际肌按住骸下缘处进行环！转研磨5 一10 nlin 。
( 2 ）按摇法：患者仰卧，医者站在患侧，令患侧膝关节屈曲，医者一手握住膝关节，大拇指按在骸骨缘，另一手握住跺关节，使躁部进行环转摇晃，同时按住患处拇指进行按摩；然后握躁关节的手令膝关节先屈曲再伸直，在伸直的同时，按在膝关节的拇指用力向下按压1 一Zhan ，反复进行数次。
( 3 ）攘腿法：患者仰卧，医者坐于患侧，两手分别置膝之上下，来回推攘20 一30 遍。每周治疗2 一3 次。
5 ．方法五骸下脂肪垫推、刮法：患肢伸直，术者用一手拇指、食指二指推骸骨向下，使骸下极悬空，用另外一只手拇指或中指腹侧刮推骸下缘，也可以在骸下缘横二行滑动中进行刮推手法，一般5 一10 min 即可。警6 ．方法六急性损伤者，外敷活血化淤中药，适当休息即可。下慢性损伤者，推拿是重要的治疗手段。温养筋脉，活血通络为治疗原则。篷( , ）孩膝：双手分别置于血海、足三里穴处，以掌指关节着力，做孩法2 一3 min ，厦有活血养筋的作用。患( 2 ）揉膝：双手分别置于骸骨底上缘及骸韧带处，以小鱼际掌根着力，做揉法2 - 3 min ，有温养筋脉的作用。
( 3 ）拿膝：一手拿血海、梁丘；另手拿骸韧带两侧的膝眼。双手同时做拿法1 - 2 min ，有活血通络的作用。
( 4 ）分筋：双手拇指末节指腹着力，于两侧膝眼处分筋l 一2 min ，有活血通络，行气止痛作用。
( 5 ）搓膝：双手小鱼际侧掌着力，掌心相对，分别置于骸底及骸韧带处做搓法2 - 3 min ，有温养关节的作用，用于膝部慢性劳损的治疗，亦可作为结束治疗的手法。7 ．方法七患者取仰卧位，患肢膝关节微屈，其下垫枕或沙袋。术者立于患夕＿. 揉按内外膝眼，再用拇、中指分别揉按梁丘、血海及足三里等穴约1 min ，使局部之三酸胀感为宜。然后用大小鱼际自腹股沟向下揉按股四头肌及膝周软组织5 次，同盯通获松解膝周软肌健及压痛点，使膝周肌肉充分放松。去枕垫使患肢伸直，术者用手里毛公骸骨向下，使骸骨卜极翘起，用另一手中、食指指腹尽力插人并往后上方推挤等骨下缘脂肪垫，由轻渐重持续1 一2 min ，再用小鱼际轻揉膝部。然后术者一手按住丢狡簇骨，另一手握住其躁部，使患膝关节屈曲到最大限度并停留片刻，以患者能于受勺夏二再使

患肢小腿反复内外翻几次后，慢慢伸直，休息5 一10 min 即告术毕。
隔日治疗1 次，5 次为l 个疗程，治疗1 一3 个疗程。
旷时恩采用点穴按摩治疗骸一F 脂肪垫劳损性疼痛，其法如下：
( l ）点按足三里穴：患者仰卧，以右侧为例，术者左手掌心放于患侧骸骨，拇指置于足三里穴处，其余四指放于胫骨内上部，拇指及其余四指相对用力，以拇指按压足三里穴半分钟，使小腿胖侧的两足趾有麻胀感。然后拇指与余四指成钳形沿胫骨两侧向上捏拿至膝关节。
( 2 ）提拉股四头肌联合键：术者右手拇、食指在骸骨上缘1 Cm 处，用力捏压股四头肌下部之联合键，并随即向上提拉。
( 3 ）压放冲门穴：术者右手四指放于股骨粗隆，拇指放于右侧腹股沟韧带下，相当于股三角处冲门穴，按压半分钟，徐徐将拇指放松，患者右下肢有热流下行之感。反复2 次。
( 4 ）推压按摩：术者左手虎口压骸骨上缘使骸骨下缘翘起，右手拇指末端掌侧对准骸骨下方向上向前深压并左右滑动，依次按摩内、外侧。然后再以右手小鱼际沿骸骨下做上下、左右的重力按摩。
( 5 ）点压膝眼、屈伸膝关节：术者将患肢课部夹持于右腋下。双手手掌托住右小腿的后上部，双拇指分别放于内外膝眼上向深部用力点压，并徐徐屈曲膝关节，再伸直膝关节，反复2 一3 次。
( 6 ）对掌揉膝：患肢屈膝，术者以双手环抱患膝搓揉。以上手法隔日1 次。一般5 一巧次可获痊愈。
（二）物理治疗
1 ，微波疗法用圆形辐射器，中心正对患处，距离10 cm ，微热或温热剂缝，10 一Zb min ，每日l 次，12 一15 次为l 个疗程。
2 ．超短波、短波疗法微热或温热剂量，治疗时间ro ～巧min , 12 ～巧次为1 个疗程。微波、短波、超短波疗法均忌剂量过大，以致脂肪垫过热反而促致脂肪变吐坏死。
3 ．频谱疗法耐受量，每次20min ，每日1 次，12 次为1 个疗程。软组织外科学的研究成果表明，骸下脂肪垫损伤与腰臀腿部肌群的痉挛和挛缩关系密切。因此，无论临床上采用何种治疗措施，均不可忽视腰臀腿肌的处理。例如，在进行膝部手法时，配合腰臀、大腿内收肌软组织松解，在进行膝关节功能锻炼时，同时行腰臀肌功能锻炼，对提高和巩固治疗效果均具有重要意义。此外，如为并发或继发性骸下脂肪垫损伤，在治疗本病的同时，尚需治疗其他疾病。
（三）药物治疗
以通络外洗方，药用山奈、红花、椒目各129 ，细辛69 ，艾叶、海桐皮、路路通、稀签草各巧g 如膝肿明显有微温加忍冬藤、七叶一枝花各309 ；疼痛甚者，加三棱、获术、制川乌、制草乌各109 ，加水2 000 mL 煎至1 000 mL 左右，行局部熏洗、热敷或浸泡，药液冷后再加热，始终保持45 ℃ 左右。每日洗2 次，每次约30 min 二

1 ．针刺
( 1 ）方法一：
l ）取穴：膝眼、血海、伏兔、阳陵泉、阴陵泉、委中、委阳、承山、足三里、万是穴。
2 ）刺灸方法：针用平补平泻，并可加温针灸。
3 ）方义：本病以局部取穴为主，以疏经通络，舒筋止痛。
( 2 ）方法二：从骸骨F 1 / 2 两侧缘（两膝眼）进针，左右侧各4 针，针身与体表呈30 。～45 。角，呈扇状斜向刺人骸尖深处，针深1 . 5 一1 . 8 寸。行针以酸胀得气为度，留针30 min 。隔日1 次，5 次为1 个疗程。
( 3 ）方法三：
l ）取穴：内、外膝眼及鹤顶、阴陵泉、足三里。
2 ）方法：坐位，上穴如法刺人。根据症候虚实选用补泻手法，留针30 min ，中间捻转1 次。／' 3 ）按：急性期奏效迅速。慢性期治疗时间长。
2 ．灸法用8 一10 支银针沿骸骨下1 / 2 边缘刺人骸尖粗糙面，当针尖找到敏感痛点，为针法正确的标志。每一针尾装一直径2 cm 的艾球，艾球燃烧时，患者自觉骸尖有热感，疼痛缓解。待艾球燃完后起针，常可立即解除疼痛。针刺每周二次，进针点草应进行皮内局麻，以免皮肤灼痛。誓银针艾叶加温后，针尖温度可达44 ℃ ，有直接的热疗作用。热能的传导，加快局下部病变组织的微循环血流量，改善代谢，促进致痛物质清除。鬓王福根应用银质针治疗本病· 迄具体操作如下：① 患者仰卧，病膝后侧垫一薄枕，使膝关节稍屈以利进针。② 以骸害骨下1 / 2 部中心为目标，在胫股关节间隙骸韧带旁外（两膝眼）分别选定进针点。无菌操作下在各进针点用0 . 5 ％利多卡因做皮内注射，形成直径约0 . 8 cm 的皮丘，以免进针时皮肤产生刺痛及艾绒燃烧时致灼痛。③ 选用4 号银质针（系含85 ％白银制成，粗0 . 9 mm ，针柄用细银丝螺旋形紧密缠绕，针端尖而不锐），在进针点对准骸骨下1 / 2 区域中心，分别作直刺或斜刺达到骸尖粗面，乃是骸垫的附着处，引出较强的针感，轻者产生酸胀重麻感，重者有痛觉。骸键两侧各进4 针。④ 银质针球形针尾上套装一柱直径1 . 5 Cm ，长2 . 0 Cm 艾条，点燃艾绒后，患者渐觉膝关节深部有舒适温热感，而不会致痛。⑤ 待艾条火熄灭及针身冷却后方可起针，起针后针眼涂以75 ％酒精，让其暴露，3d 内进针处勿用水清洗。一般需做1 一2 次治疗，间隔时间为7d 。
（五）封闭治疗
1 ．方法一用1 ％普鲁卡因10mL 加强的松龙12 . smg ，或1 ％普鲁卡因协二L 加地塞米松5 mg 做局部封闭，每周2 次。
2 ．方法二将2 ％利多卡因5 mL 加人醋酸强的松龙注射液20 mg ，注射全＿笼二及骸骨下缘的压痛点上。每周l 次，轻者3 次可愈。

（六）穴位封闭
可使用当归注射液、威灵仙注射液做局部压痛点的注射治疗。
（七）针刀治疗
1 ．方法一
( l ）骸骨下骨面切割，适于骸骨下缘有明显压痛者。
仰卧位。膝关节伸直位，术者左手按推骸骨底，使骸骨下缘翘起。右手持刀，刀口线与骸键平行刺人，在骸骨下缘粗糙面横行铲剥法，剥离脂肪垫。术后局部注射局麻药和激素混合液。
( 2 ）骸腿与脂肪垫之间剥离，适于骸键中点有明显压痛者。
仰卧位。关节屈曲900 一100 。，刀口线与骸骨韧带平行，针体与骸腿平面垂直刺人压痛点，深度为骸键下方，做切开剥离。然后将针刀提至骸腿与脂肪垫之间，针体沿刀口线垂直方向倾斜，与骸腿平面成15 " ，在骸腿与脂肪垫之间做通透剥离，将骸腿与脂肪垫分离。然后提针刀向反方向分离骸键与脂肪垫。注意针刀不可穿透脂肪垫。( 3 ）骸骨下缘和骸腿中点均有明显压痛者，上述方法可同时进行。2 ．方法二患者仰卧屈膝，足掌平放床上。在骸骨下缘痛点侧面进针，刀口线方向与骸韧带平行，沿骸骨下1 / 3 边缘及骸韧带后缘彻底剥离脂肪垫与骸尖的粘连及与骸韧带的粘连。
（八）综合疗法
1 ．小针刀配合局部封闭疗法抽取醋酸强的松龙混悬液25 mg , 2 ％利多卡因注射液3 mIJ 混匀备用。患者仰卧，伸膝，常规消毒，术者戴无菌手套，先用左手将骸骨向下推挤，使骸尖部翘起并加以固定。用7 号针头沿骸韧带内侧缘斜向骸骨下缘脂肪垫附着处逐层进入，当注射针头抵住骸骨下缘的骨质后再行注射，将醋酸强的松龙混悬液25 mg , 2 ％利多卡因注射液3 mL 混悬液注射至骸韧带后方及骸下脂肪垫在骸骨下缘的附着处，而不是单纯的脂肪垫内，更不要将封闭液注人关节腔内。出针后从针孔处同方向进人小针刀，针刀抵住骸骨下缘骨质后，于脂肪垫在骸骨下缘的附着处纵向剥离，彻底松解脂肪垫与骸骨下极的粘连，然后用针刀沿骸韧带后方轻轻向下横向滑动剥离骸韧带与骸下脂肪垫之间的粘连，出针，用无菌敷料加压包扎屈伸膝关节数次。卧床休息1 d 后开始下床活动。1 次效果欠佳者7d 后重复1 次。
2 ．手法配合药物治疗
( l ）疏骸法：患者仰卧，医者站于患侧，分三步进行：第一步：医者一手按扶骸骨稍上方，另一手拇指指腹在骸下脂肪垫部位（相当于膝眼部位），做环形点按10 一20 次。第二步：体位同上，医者一手按住骸骨上方，另一手握拿躁部；充分屈膝屈髓，再使膝关节过伸，同时按膝之手用力下压。第三步：将顺副韧带。
( 2 ）胭窝弹按法：患者俯卧位，医者站于患侧，然后医者用拇指指腹在该患侧胭窝处，纵向弹按数分钟。手法毕。
( 3 ）骸四角针刺法：继手法后，在患侧施以针灸法。穴位：梁丘、血海及内、外膝眼（统称“骸四角”穴位）；另在患侧足三里穴加灸法。
( 4 ）最后施以骨科熏洗药熏洗患处。

11 幻3 ．郭效东应用手法及中药治疗骸下脂肪垫损伤具体方法如下：点穴：点盆关风市、伏兔、梁丘、血海、鹤顶、膝眼、阳陵泉、阴陵泉、委中诸穴。手法：患技下布及后侧使用按摩，揉攘等手法，重点为股四头肌。骸骨周围及骸韧带部位用刮、铲、找推等方法，分离骸下脂肪垫粘连。弹拨按揉等手法处理胭窝部痛点。然后屈膝，右手拇、食指分开推动骸骨向上移动数次；再用左手向下推动骸骨，同时右手拔伸患肢，使膝关节伸直，反复数次，以解除骸下脂肪垫的粘连嵌顿。每周治疗3 次。同时配合中药熏洗，常用中药为防风、防己、赤芍、苏木、桃仁、红花、苍术、丝瓜络、透骨草、伸筋草、牛膝。
（九）手术治疗
( l ）对病情严重、经过多种非手术方法治疗无效或仅能暂时缓解的顽固性疼痛患者，可行骸下脂肪垫松解术。
方法：硬膜外麻醉，患者仰卧，膝伸直位，在止血带下进行手术。沿骸骨及骸韧带两侧做纵切口，上起骸骨下1 / 3 段，下平胫骨结节，分别切开皮肤，分离皮下组织，1 显露关节囊和骸韧带。沿骸韧带内、外缘切开关节囊，膝微屈，用拉钩将骸韧带向前拉起，显露脂肪垫前面，用刀将脂肪垫与骸韧带后侧做彻底剥离。紧贴骸韧带上段后侧，} 骸尖粗面及，谓· 下，/ 2 段将其上附着的病变月旨肪垫，干净彻底的录”离。骸尖及骸骨· 下… 1 / 3 边缘与骸韧带的连接处也要用刀剥离。松开止血带，彻底止血后，缝合关节囊及切｛口，留置橡皮膜引流条，在皮肤上，另做小口引出。茎术后7d 下地练习步行，14d 后拆线。警( 2 ）采用骸韧带内侧，或外侧，或“U ”形切口，显露骸韧带内外缘，距缘2 mm 下处平行于韧带切开，将脂肪垫与骸韧带之间的粘连彻底分离。并紧贴骸骨下缘，切开其篷附着的脂肪垫及滑膜进人关节腔。探查骸骨软骨面和半月板，如有病变可同时处理。如厦果脂肪垫肥大应予以部分切除。彻底止血，放置引流。拆线后即可开始活动。息( 3 ）手术脂肪垫切除术：膝前方疼痛严重，病程在6 个月以上，非手术治疗无效，已纤维化者手术切除。膝前方切口从滑膜外切除纤维化的脂肪垫，保留滑膜。
【康复及预防】
慢性骸下脂肪垫损伤，患者多有股四头肌功能不全，经小针刀或手术松解后，应坚持每日步行锻炼，防止膝关节粘连，恢复股四头肌功能。对股四头肌明显萎缩者，可嘱其用患肢踢足球锻炼。马步站桩是锻炼股四头肌，增强其肌力的非常有效的方法，每日l 次。
老年人膝关节血运较差，对骸下脂肪垫损伤的修复不利，每日做膝关节周围软组纤按摩，也可促进局部血循环。冬季应注意膝部保暖，可戴毛城类护膝保护。

第1 层为最浅的筋膜层，包括深筋膜或浅筋膜并扩展到自骸骨及骸键前侧至胭窝后侧中线。缝匠肌抵止于筋膜纤维网并且没有像下层股薄肌和半腿肌那样的明显的腔性结构。前侧远端，第1 层与缝匠肌止于胫骨骨膜。后侧，此层扩展为胖肠肌两个头和胭窝结构表层的筋膜。
第2 层是内侧副韧带浅层的平行纤维。Brantigan 和Voshen 把此韧带描绘为具有垂直部分和斜形部分，在膝关节屈曲时的作用不同。垂直部分和斜形部分止于关节水平以下5 cm ，鹅足的后侧。内侧韧带浅层前部分平行纤维，围绕膝关节屈曲轴分布，使运动范围中保持持续紧张。后侧，浅层韧带的斜形纤维在后内角部分与深层混合，从而形成在屈曲时松弛的后斜韧带。前侧，1 、2 层形成连接结构，并扩展到股内侧肌的边缘，位于卜2 层后内角之间的是半腿肌和股薄肌肌键。
后内关节囊即后斜韧带，由半膜肌肌腿、关节囊壁及胭斜韧带健膜增加其动力稳定作用。半膜肌向远端发出2 个扩展部分。第1 为胭斜韧带自位于胫骨后内侧部分的止点穿出，至排肠肌外侧头的止点。当胭斜韧带收缩时，其前内侧拉紧关节囊的后部分：第2 为后侧关节囊及内侧半月板的后角，此部分也可以拉紧后内部分并使内侧半月板在膝关节屈曲时拉向后侧。前内侧肌键沿胫骨内侧面延续，止于内侧副韧带浅层的下面。此直头附着于关节水平线下的胫骨后内侧。半膜肌远端部分向远端延续形成胭肌表面的纤维性部分并融人胫骨内侧骨膜。半膜肌使胫骨屈曲、内旋，收缩内侧半月板的后角，并通过胭斜韧带拉紧后关节囊。
第3 层为真正的膝关节囊，位于内侧韧带浅层的深部。第3 层增厚形成垂直方向的短纤维束，即内侧副韧带的深层，或内侧关节囊韧带。此深层韧带自股骨延续到半月板

及胫骨边缘的中部。深韧带的半月板股骨部分在浅韧带附着点的头部融人其内解歌二经表明在有的关节，此韧带存在另一个分开的附着点关节囊进人到胫骨半月板相对松弛并较短，使内侧半月板不能过度活动。冠状韧带通常是自上层浅韧带分出的结构二共3 层其他部分随滑膜腔外行，向近端延伸到骸上陷窝，向远端至半月板胫骨韧带。2 、3 层在后侧混合形成如同后内关节囊斜形纤维的疏松结构。
Hughton 等认为，后侧斜形韧带是对抗膝关节外翻压力的主要内侧支持结构。尽管后侧斜形韧带在半膜肌肌腿抵止的作用下屈曲时比较松弛，但后侧斜形韧带在屈曲最初60 “时起到明显的稳定作用。Muller 也认为在伸膝时，后侧斜形韧带对抗外翻松弛作用最大。同时后侧斜形韧带及胫侧副韧带在功能上是独立的，但都是有动力的，前者为半膜肌肌腿，后者为股内侧肌。同时他认为胫侧副韧带在膝关节屈曲时有防止胫骨在股骨上的外旋作用。然而防止外旋主要是后侧斜形韧带。
Warren 等认为膝关节内侧主要的稳定结构是长的胫侧副韧带，特别是前侧纤维。前侧5 mm 在屈曲时保持紧张，并在此位置外旋时对抗外翻压力。胫侧副韧带浅层后2 / 3 在膝关节屈曲时轻度松弛，从而作为后侧对抗外翻及外旋的动力。胫侧副韧带浅层斜形或后侧部分，即Hughton 认为的后侧斜形韧带，是膝关节囊后侧增厚的部分，在此部位牢固的接触、附着于内侧半月板。
鹅足是半腿肌、缝匠肌、股薄肌的共同最终止点。半键肌起自坐骨结节，越过大腿，通过融合韧带的方式止于胫骨上部分。半腿肌与半膜肌一样，由坐骨神经支配，由股深动脉及胭动脉供血，但半键肌在坐骨结节起点稍稍偏外，于胫骨内裸的抵止稍稍偏浅、后。股薄肌起自耻骨联合，在大腿平行于半膜肌及半腿肌，止于胫骨内侧部分的鹅足。由闭孔神经的前支支配，其血供来自3 个主要的来源：股深动脉、闭孔动脉及旋股内动脉。缝匠肌起始位于所有内侧肌肉的近端，发自骼前上棘，远端以鹅足形式止于胫

形韧带及胭肌组成。后1 / 3 由于有来自排肠肌外侧头、胭肌、股二头肌的动力而增强（图16 一37 ）。
Seebacher 认为，与膝内侧相似，膝外侧部分有3 层结构。
第l 层即最浅层，由骼胫束及其前方扩展部分股二头肌浅层及其向后扩展部分构成。骼胫束提供动力／静力支持，此结构由骸上囊延续到胭窝。Te 叮等研究了骼胫束、作为膝外侧静力／动力稳定动力的作用。骼胫束在解剖上分为腿膜层、浅、中、深及关节囊滑膜层。腿膜层位于骸骨和骸键的表面，其下为浅层，由股外侧肌、骼胫束、外侧骸腿及股二头肌组成。中层形成交叉的波状，加强骼胫束。深层增厚加强骼胫束的浅层。
第2 层由股四头肌的支持带形成，后侧由2 条骸股韧带形成。后侧韧带加入外侧肌间隔的终末纤维，远端向后止于排肠豆（脓肠肌内籽状纤维软骨）或后外侧关节囊止点的增强处及股骨裸上的排肠肌外侧头。骸骨一半月板韧带附着于外侧半月板，向下止于Gerdy 结节（胫骨前肌结节）。在股四头肌支持带及骸股韧带之间为LCL （外侧副韧带）。
第3 层为最深层，附着于胫骨及股骨的边缘。关节囊如冠状韧带一样附着于外侧半月板。胭肌键穿过冠状韧带的1 个裂口附着于股骨。后侧，弓状韧带跨越胭肌及其发自股骨、排骨肌腿间连接处。后外侧关节囊由膝侧副韧带、弓状韧带及胭肌键组成。弓状复合体的支持功能由于股二头肌、胭肌及排肠肌外侧头的动力性作用而增强。尽管LCL 在屈曲时放松，但其可能是主要的膝关节伸直时的外翻稳定力。弓状韧带是膝关节后外侧部分，其紧靠LCL 后侧，位于关节囊的2 层之间。弓状韧带通常被膝内侧血管分开。弓状韧带的内足加人了斜形韧带的纤维。膝关节后外侧部分通常称为胭斜韧带。Hughton 及Eller 对弓状复合体的描述包括LCL ，胭肌键、排肠肌的内、外侧头。胭肌即此四角形复合体的最后部分，是唯一具有逆转起止点的组成。近端附着处（起点）为其键性部分，其肌腹位于远端。基本功能是使膝关节内旋，通过凭借关节波状关节面即收缩外侧半月板后侧部分，从而完成膝关节“解扣”。
【膝内侧副韧带损伤】
（一）概述
位于膝关节内侧的副韧带，由浅、深、斜三部分组成。浅部起于股骨内骸，止于胫骨的内侧；深部起于股骨近关节软骨边缘，止于股骨内裸；斜部纤维起于股骨内骼浅部纤维的后方，向下呈扇形，止于股骨内裸的后半部。内侧副韧带呈三角形，其底向膝前顶，顶部指向胭窝部，覆盖膝关节的内侧面。其作用是保持关节的稳定性和协调关节活动，当膝关节半屈位时，韧带松弛，完全伸直时，韧带紧张。因而可防止膝关节外翻，限制膝关节外展和胫骨向前旋转活动。内侧副韧带较长而薄，加上膝外侧遭受外界损伤机会多，当膝关节轻度屈曲位时，小腿强力外展，致使膝发生外翻而造成损伤。（二）病因及病理
膝关节胫侧副韧带损伤较为常见。胫侧副韧带的功能是控制胫骨在股骨裸上的外旋，因此它可在过度外旋时被撕裂，特别是伴随外翻应力时。损伤多发生在膝关节处于半屈位时。因为在这种状态下，韧带松弛，关节的稳定性差，可允许小腿有5 。外展及

1187 轻度旋转活动；而膝关节在仲直位和屈曲位时，内侧副韧带具有限制所受的外导「二＿: 外旋应力的作用，膝内侧副韧带就不易受到损伤。
膝关节遭受暴力的形式，或站立时突然遭受强大外力撞击膝外侧，或小腿主动从手急剧外展活动（如足球运动员用足内侧用力踢球），均可造成这种损伤。内侧副韧带在对抗胫骨外旋应力卜是主要静力结构之一，当单足站立、躯干过度内旋造成小腿过度外旋位时，亦易损伤膝内侧副韧带。如铁饼或链球运动员在掷铁讲和链球做旋转动作时，易发生右膝关竹内侧副韧带损伤。
根据暴力强度的大小，可以发生韧带损伤、部分断裂和完全断裂部分断裂可局限于韧带浅层或深层卜部或下部韧带附着处。完全断裂可能为浅层白胫骨附着处撕脱，深层为自股骨附着处撕脱、
内侧副韧带损伤后出血、机化、钙化、骨撕脱不连接等异常现象，可影响韧带松紧度和坚韧性，同时其断裂韧带的断端可窜人关节间隙，扰乱关节的活动、造成关节功能障碍，最终可使膝关节不稳所以旱期正确诊断和积极处理是非常必要的和重要的。（三）临床表现｝1 ．症状… ( l ）疼痛：可集中在膝关节内侧间隙处、胫侧副韧带的肝骨或胫骨附着点处· 随一损伤轻重不同，疼痛程度有别。损伤轻者，内侧副韧带仅有部分断裂时，疼痛较轻走路｝时力。重，尚能完成日常活动损伤重者，内侧副韧带完全断裂。时，则疼痛剧烈，患肢不草能负重而丧失功能誓( 2 ）肿胀：以膝关节内侧为明显，随损伤程度增加而加强I 、fl 度损伤的肿胀，主要在关节外；m 度损伤和伴有半月板、前交又韧带损伤时，[ xJ 出现关节腔内积血，膝篮眼和骸仁囊饱满，可出现皮下淤血，并主要集中在损伤部位忆( 3 ）功能障碍：急胜期可因疼痛、肿胀、关节积血等影响膝关节运动；陈｝日性可毛因关节不稳，韧带松弛，或合并交叉韧带、半月板损伤出现关竹交锁，失稳，股四头肌萎缩等。内侧副韧带断裂后，膝关节周围肌群可出现反射险肌痉挛及局部疼痛，膝关节主要表现为伸屈活动障碍
( 4 ）膝关节锁固：表现为在某次膝关节伸直活动时，突然膝关节被迫处于半伸直状态而不能活动；过一定时间后，当听到“咔嗒”声时，膝关节才能伸直。这是内侧副韧带断裂合并内侧半月板撕裂引起的，有时也因内侧副韧带深层的断端嵌人关节内而发生
( 5 ）压痛：固定的膝关节的内侧局限性压痛点，可确定内侧副韧带损伤的部位当完全断裂时，在压痛点处还可拍及局部组织缺陷性凹陷
2 ．实验室及其他特殊检查根据损伤时膝关节的姿势、下肢的负重状态扩－的作用方向，以及伤侧下肢随外力的作用方向；损伤时伴有响声、疼痛的部位荞夏发生时间；行走时膝关节的稳定性和活动范围；膝肿胀的部位和出现时间等一三几‘确诊断都很重要。
体格检查：伤后尽早完成以下检查，对明确诊断很有帮助；沿内侧副匀拭～产一：? 明显的触痛，在某些病例甚至可打」及韧带处有横行裂隙

( 1 ）外翻应力实验：正确的检查应该是先检查健侧，以利对比检查时分别将膝关节置于中亿位和屈曲30 。，根据膝关节内侧间隙的分开程度，可将胫侧副韧带损伤程度分为l 一3 级，1 级内侧间隙没有分开，稳定性较好；3 级内侧间隙明显的分离，代表韧带完全断裂，稳定性差；2 级则介于前二级之间：当膝关节在中立位和屈曲30 。，膝关节内侧间隙均有明显分离时，往往提示合并有前交叉韧带的损伤。
( 2 ）浮骸试验：关节内如有积血，浮骸试验阳性
( 3 ）狈lJ 方应力试验：可以判断侧副韧带的损伤情况。检查时膝关节伸直，医生一手握住伤肢躁部，另一手掌顶住膝外侧关节线上方，将小腿外展，如伤处疼痛增加而外展活动无异常，说明韧带没有完全断裂如有剧痛，同时外展活动异常，内侧关节间隙分离，则为内侧副韧带完全断裂
( 4 ) X 线检查：应力X 线片检查有助于诊断侧副韧带损伤的程度，检查时最好能在局麻下进行，可在透视下观察，也可摄外展位双膝正位X 线片上，对照双膝内侧间隙无分离为1 级；分离2 一3 mm 为Za 级；分离3 一7 mm 为Zh 级；分离7 mm 以匕为3 级当疑有半月板损伤时，还叮行膝关节造影造影剂外溢，揭示胫侧副韧带断裂或部分断裂二
( 5 ）磁共振检查：这是目前诊断胫侧副韧带损伤的最好方法。正常情况下膝关节冠状位切面土，TI 加权像、质子加权像和TZ 加权像上，从股骨内棵到胫骨内侧缘，可显示一狭窄的低信号带，即胫侧副韧带二通过韧带间的滑虞和周围的脂肪，低信号带的胫侧副韧带与关节囊和半月板分开。当月创则副韧带损伤之后，总伴有关节外和关节内的积血如果是完全断裂，邻近皮下脂肪在质子加权像上显示信号的丢失；TZ 加权像匕信号增加；信号的连续胜终断。如为部分断裂，皮下脂肪同样显示水肿信号的变化，但连续性尚存如为慢性损伤，可见韧带增厚和变形
( 6 ）关节镜检查：关节镜虽然不能排除韧带的损伤，但能观察是否合并有交叉韧带和半月板的损伤。
( 7 ）超声波检查：有经验的超声波医师．少禅吉合健侧的对比性检查，对诊断有所帮助
（四）诊断及鉴别诊断
诊断是依赖于明显外伤史，肿胀、皮下淤斑、关节积液、活动受限、关节内侧疼痛、受伤后即刻剧烈的撕裂样疼痛，不能行走等。有时不完全断离者疼痛更为明显，疼痛与关节内的积血，这和局部血肿刺激神经末梢有关。患肢呈被动屈曲位，是保护性避痛状态内侧副韧带的L 、下附着点和中央部都有明显压痛，并触到条索状撕裂韧带，完全断裂时可摸到失去联系的裂隙，隐约的凹陷局部麻醉后、膝部稍屈曲、小腿外展，卜下关节互相分离，间隙加宽，为分离试验阳性。如膝关节屈曲90 。、胫骨向前半脱位，是典型向前牵拉征为韧带断离。
根据损伤暴力的方向及膝关节所在的体位来判断其致伤情况，膝关节内侧压痛、局部肿胀、侧方应力试验阳性及X 线片检查有助于诊断但需要注意合并的损伤，如胫骨棘部的撕脱骨折或交叉韧带损伤合并内侧半月板损伤等二

11 肺（五）治疗
1 ．手法治疗侧副韧带部分撕裂者，初诊时应予伸屈一次膝关节，以恢夏升甘之错位，并可以舒顺筋膜，但手法不可多做，以免加重损伤：而晚期手法，则可解诊‘连，恢复关节功能
( j ）方法一：
A ．治则：活血化淤，消肿止痛，滑利关节
B ．取穴及部位：阴陵泉、阳陵泉、阿是穴、血海、足三里、膝阳关穴及膝部‘C ．手法：按揉法、恢按法、攘法、拿法。
D ，方解：阴陵泉、阳陵泉是为主穴阿是穴，是邪气所在之处，由此攻病驱邪外出，而“邪去正自安’" ：直接作用于患病部位，有温通经脉、行血散淤、舒经活络之效，可促进患部气血正常运行，经络通畅化淤而痛止。血海为足太阴脾经位于膝上部的穴位，有理血和血，散风除湿之功。足三里为足阳明胃经之合穴，阳明经为多气多血之经，点按可促进气血生发和流通，加强膝部的新陈代谢三穴共用可加强膝部气血运行，消除患部组织的肿胀和疼痛，恢复损伤韧带组织构成和膝关节的力学平衡，是为辅穴。膝阳关为足少阳胆经之喻穴，又位居患部，有温通经脉、行血散淤的作用，是为佐使：诸穴共用活血化淤，消肿止痛，加强关节稳定，恢复关节韧带的功能：
E ．操作：
a ．患者取仰卧位，下肢微屈，膝下垫一个软枕。全掌着力，沿大腿内侧向下揉至兰躁部止，重点按揉膝关节上下部内侧。警b ．患者取仰卧位，术者用掌根或拇指指腹在淤肿处（阿是穴）由外围向中心处按揉，并点按血海、阴陵泉、膝阳关、阳陵泉、足三里等穴二互c ．患者取仰卧位，拿揉股四头肌，并用擦法治疗膝关节上下部内侧，以擦热为止。呈( 2 ）方法二：毛A ．取穴与部位：血海、阴陵泉、阳陵泉、足三里穴及膝部。
B ．主要手法：点按法、摇法、捻法、按揉法。
损伤初期，可用轻手法在膝关节内、外侧副韧带走行方向理顺断裂的肌纤维，用抨顺法促进消肿，韧带损伤基本愈合后可用手法来解除粘连，帮助关节功能的恢复仁C ．操作方法：患者正坐床边，两腿屈膝下垂。助手坐在患者伤侧，双手固定住大腿下端医者半蹲于患者正前方，一手于膝内侧用拇指、食指扣住骸骨，拇指按住内但＿副韧带受伤处，其余三指在胭窝部拿住伤膝，另一手则由内侧握住伤肢躁部，轻轻环转摇晃6 或7 次。医者站在伤肢外侧，用拿膝之手按住伤处，握躁之手与助手相对用万获伸。医者将伤肢屈曲盘膝，大腿外展、外旋，足跟尽量靠近健侧腹股沟部，用拿膝二李的拇指推揉伤处。将伤肢拔直，用拐顺法、按揉法舒筋。
2 ．物理治疗伤后用冷敷，48h 后改用热敷、蜡疗。外敷消肿止痛膏．每… 乏换1 次，有较好的疗效。
3 ．药物治疗
( 1 ）中医内治法：
A ．淤血阻络证：伤后肿胀严重，剧烈疼痛，皮下淤斑，膝关节抢二，一’扛于

舌暗淤斑，脉弦或涩。治宜活血化淤，消肿止痛，方用桃红四物汤加牛膝、桑枝之类B ．筋脉失养证：伤后迁延，肿胀未消，钝痛酸痛喜揉喜按，肌肉萎缩，膝软无力，上下台阶有错落感。舌淡无苔，脉细。治宜养血壮筋，方用壮筋养血汤加减C ．湿阻筋络证：伤后日久，肿胀反复，时轻时重，酸楚胀痛，或见筋粗筋结，屈伸不利。舌淡胖，苔自滑，脉沉弦或滑治宜除湿通络，方用羌活胜湿汤、惹该仁汤之类。
( 2 ）中医外治法：局部淤肿者，可外敷消淤止痛药膏或三色敷药。伤后日久者，局部用四肢损伤洗为一或海桐皮汤熏洗患处，洗后贴宝珍膏。
4 ．封闭治疗用醋酸强的松龙12 . 5 mg ，加l ％的普鲁卜因1 一2 ml ，局部损伤处封闭，1 周l 次，4 次为1 个疗程。
5 ．其他治疗
( l ）固定方法：先将膝关节内血肿抽吸干净，用弹力绷带包扎之，再以石膏托固定膝关节于功能位4 一5 周，解除后进行功能锻炼
( 2 ）练功疗法：损伤轻者在第2 、第3 天后鼓励患者做股四头肌的功能锻炼，以防誓止肌肉萎缩和软组织粘连· 膝关节的功能锻炼对于消除关节积液有好处后期或手术后渠患者，膝关节功能未完全恢复者，可做膝关节伸屈运动及肌力锻炼，如体疗的蹬车，或盈各种导引的功能疗法·
畏【膝外侧副韧带损伤】
享（一）概述
｛膝外侧副韧带呈条索状位于膝关节中轴线的后方，起于股骨外裸的外面，止于排骨… 头外侧而的中部阔筋膜、胭肌和股二头肌腿与外侧副韧带一起共同附着在膝外侧，坚… 强有加勺保护膝关节，防止小腿内收膝屈曲时，韧带松弛，不易断裂，只有直接暴力… 加于膝关节内侧，引起关节极度内翻，才会使之断裂，常合并排总神经损伤｛伸膝位时．外狈幅U 韧带处于紧张状态，内翻应力过强，可造成胭肌腿、外侧关节囊｛及后交叉韧带损伤一膝外侧副韧带的损伤往往发生在其止点处，可伴有川卜昆小头撕脱骨… 折·
… （二）病因及病理
｝用卜侧副韧带损伤较胫侧副韧带少见，尤其是闭合性单纯膝外侧副韧带断裂罕见，这｝是因为膝关节在屈曲位时排侧副韧带松弛，同时由于对侧下肢的保护，暴力很难作用于｛膝关节内侧产生膝内翻的应力，因而此类损伤较少见
… 当膝关节处于内收屈曲位时，股骨在胫骨平台！几迅速产生外旋多见于外力作用于｝小腿外侧的情景。
… 膝关节外侧副韧带是对抗膝关节内翻应力的主要静力结构。伸膝位时，外侧副韧｝带、关节囊及股二头肌均处于紧张状态，所以，膝外侧副韧带不易受到损伤一屈膝时，｝膝外侧副韧带处于松弛状态，故不易损伤或断裂。根据损伤的程度不同，也可以类似胫｝侧副韧带损伤分级，将排侧副韧带损伤分为1 一3 级。刚仅有单一的排侧副韧带损伤，… ，压重者贝。。，伴有关节囊韧：，、弓状韧：：复合体、半月莫、t 、骼月圣束，J 。一至股二头月几。勺损｝伤。合并交叉韧带损伤和排总神经损伤也不多见。

1 珍1 （三）临床表现
多发生于运动员、舞蹈或戏剧武功演员和体力劳动者。突然遭受强大的外力运汉要内翻损伤，外力多作用于小腿外侧使之内翻，偶有作用于膝关节内侧造成膝内舒云· 万者。
伤后膝关节外侧疼痛、肿胀。如果损伤仅限于膝外侧别韧带则无关节积液与肿胀：但若同时损伤了关节囊和交叉韧带则有不同程度的关节积血，关节穿刺仍可抽出血液大多患者在沿膝外侧副韧带可查出明显压痛点，而巨位置固定，或可们及凹陷。皮下可以产生淤血斑。
膝关节内收应力试验，伸直位阳性而屈曲30 。位阴性，表不单纯膝外侧副韧带断裂或松弛；小腿内收时，膝外侧间隙张开越宽则损伤程度越重若合并关节囊及交叉韧带损伤则伸居位内收应力试验均阳性。这时常伴有膝关节向前不稳或前外侧不稳。可伴有膝关节功能障碍
应特别注意，如伴有排总神经损伤，则产生足下垂，足背和小腿外侧皮肤感觉消失或减退。‘膝外侧副韧带损伤若伴有排骨小头撕脱骨折，X 线片可以显示。内翻应力位X 线‘片若显示患膝外侧关节间隙增宽则有助于确定诊断。
外伤史：有典型的膝关节屈曲、内收、内旋损伤史。疼痛：痛点多位于排骨小头和一股骨外裸处，这是因为排侧副韧带损伤多发生于其止点处肿胀：多出现在排骨小头附二近和股骨外土骸，可伴有相应的皮「淤血：当合并有外侧半月板损伤时，可伴有关节内警积血，膝外侧间隙有明显的压痛。功能障碍：功能障碍与损伤程度和是否合并有其他损下伤有关，可表现为不稳、绞锁等。美（四）诊断及鉴别诊断厦1 ．病史有明确的膝关节内翻外伤史，伤后膝外侧痛、肿、皮下淤血，伴有排告侧副韧带起止点的明显压痛。
2 ．内翻应力试验其方法近似于外翻应力试验，不1 司的是医生将一手放在膝内侧，另一手将小腿内收，强调和健侧对比进行。要求分别在中立位和屈曲30 。时分别试验在屈曲30 。时，当独立的排侧副闭带损伤时，仅表现为外侧间隙2 一3 mm 的少许分离；但当合并有胭绳肌断裂时，分离可达5 一6 mm 。在膝关节中立位内翻应力试验阳性时，要怀疑有交又韧带损伤的。l 丁能。
3 . " 4 ”字试验屈曲膝关节，外展外旋髓关节，将一侧足跟部置于另一侧膝关节L 。角虫诊排侧副韧带，两侧对比伤侧韧带不如健侧张力大和突出。
4 ．过伸反张试验医者握着双侧足跟部，在双膝伸直状态下，使双侧髓关节曲30 。左右，如发现伤侧膝关节过伸和小腿外旋，表明包括胖侧副韧带、胭绳且比：汽韧带复合体、交义韧带在内的膝关节后外侧的厂泛损伤。
5 ．反轴相移位试验嘱患者仰卧位，崛膝300 ，放松肌肉，必要时住三之二；r 醉。医者一手握在伤膝的小腿上端的排侧，另一手握着足底部，逐渐外旋小龙．乏万二关节屈曲的状态下产生胫骨向后力一的半脱位，然后伸直膝关节，此时可感乞扛亨几泛解土的突然跳跃此试验表明包括排侧副韧带、月国绳肌和弓状韧带复合，二啥＿一万

6 ．弓形旋转试验嘱患者取仰卧位，医者一手握在伤侧小腿上端排侧，另一手从胫侧握着躁关节，屈膝90 。，并使小腿向后及向外旋转，此时观察胫骨结节和胫骨头在股骨上的旋转程度。当胭绳肌和排侧副韧带损伤时，旋转度将明显增加。7 . X 线检查可见排侧副韧带起止点有撕脱性骨折。结合内翻应力试验，可发现膝外侧间隙有不同程度的分离。关节造影有一定的意义。
8 ．磁共振检查冠状位的质子加权像和TZ 加权像上，可见排侧副韧带及其内外侧软组织信号强度增加，表明广泛水肿；同时伴有韧带有连续，尤其在韧带的起止点。另外可同时发现有无外侧半月板和交叉韧带的损伤。
9 ．关节镜检查当疑有交叉韧带和半月板损伤时，此检查有重要的意义。（五）治疗
1 ．手法治疗
( l ）治疗原则：活血化淤，消肿止痛。
( 2 ）取穴与部位：血海、阴陵泉、阳陵泉、足三里穴及膝部。
( 3 ）主要手法：点按法、摇法、捻法、按揉法、
着损伤初期，可用轻手法在膝关节内、外侧副韧带走行方向理顺断裂的肌纤维，用抨竖顺法促进消肿，韧带损伤基本愈合后可用手法来解除粘连，帮助关节功能的恢复· 擅（" ）操作方法：患者侧卧床仁，伤肢在上，助手固定大腿下端· 医者用一手拿膝，暑拇指按在伤处，另一手拿躁，做小腿的摇法后与助手用力相对牵引，然后将膝关节屈攀曲，同时撤去助手，医者尽力使其髓、膝关节屈曲，拿膝之手的拇指用力向膝内侧归挤｝按压，将伤肢拔直，最后医者用拇指在伤处进行抨顺、捻法按摩舒筋。{ ( 5 ）按语：手法治疗膝关节外侧副韧带损伤效果较好，但若损伤为韧带完全断裂｛或膝关节损伤三联证（半月板损伤合并交叉韧带损伤、侧副韧带损伤）者，则手法治｛疗无效，应早期手术治疗，伤后早期应练习股四头肌收缩活动，逐渐增加锻炼次数，然｝后练习直腿抬举，后期做膝关节屈伸活动，应注意防止膝部的重复扭伤，并注意局部的｝保暖。
} 2 ．其他治疗膝外侧副韧带损伤，未完全断裂，其功能可由股二头肌，阔筋膜｝张肌代替，仍能保持关节稳定。
} ( l ）石膏固定：早期用长腿石膏固定6 周。拆除石膏后，逐渐做关节伸屈运动二{ ( 2 ）功能锻炼：伤后第2 天开始股四头肌收缩锻炼。
{ ( 3 ）中药外敷：用外伤散（又名贼方），用黄酒调成糊状，敷于膝外侧，辱口更换… 1 次。可；肖月中、止痛、孚舌血化淤。
… （4 ）药物：「」服非街体类止痛药，或活血化淤中药。
一（六）康复及保健
｝膝关节功能锻炼，是恢复正常关节活动必要措施，分为被动活动和主动活动两种：一1 ．被动活动由医生或家属协助进行。应用中医按摩，如擦摩法、揉捏法、叩一击法、颤摩法或电动按摩器等，按摩膝关节周围组织肌和肌肉、被动帮助抬腿，做膝关一节屈伸运动。能起到解除肌肉痉挛，牵伸挛缩肌键和韧带，恢复或维持关节活动度的作‘用。

膝关节半月板对膝关节软骨起保护、承重作用，膝关节的各种运动，使半月板不断承受着传导、载荷的垂直压力，向周缘移位的水平拉力和旋转时剪式应力，传导负荷与协同维持膝关节稳定性，同时可吸收震荡协助润滑关节，是膝关节内的缓冲装置：半月板随着关节的活动而改变其形状，减少了胫骨平台接触面，以保护关节面。当接触的局主部应力极度增加时，导致关节软骨面压力增加，致使膝关节过旱退变老年人的半月警板，因退行性变而变薄、弹性差、边缘往往有粘连，活动性差，剪式应力引起的水平撕下裂或磨损较为多见。随着老龄人口的比例增大，为了延年益寿而更多的老年人重视身体霎锻炼，如果锻炼方法不当，造成损伤的机会就有可能增多，损伤病例有卜升趋势。患者坦以青壮年运动员、搬运工及矿工等为多。左右膝发病大致相等；外侧半月板与内侧半月毛板发病之比约为2 : 1 。膝关节半月板呈楔形嵌塞于胫骨平台与股骨两棵间隙内。其周边增厚，内缘较薄二半月板下面平坦，紧贴于胫骨内、外侧跺平台骨面上，加深r 胫骨群的凹度，以适应股骨裸的凸度，保持膝关节稳定并防止滑脱，并参与传导关节全部负重的40 ％一60 ％。半月板为纤维软骨· ，无血液供应，其营养主要来自滑液，只有与胫骨裸缘连接的边缘部分才能从滑膜得到一些血液供应因此半月软骨一旦破裂，就很难白行恢复。
内侧半月板呈“C ”形，前窄后宽，比外侧半月板大I ; l 较薄，有前后两角。前角扮着于前交又韧带前方的胫骨裸间窝，后角则附着于后交叉韧带前方的裸间窝。中部外找与内侧副韧带相连，所以内侧半月板的活动受限。
外侧半月板近似“0 ”形，比内侧半月板小而略厚，其中部较宽，前后角f : : ＿三、二任细。前角附着于前交叉韧带前方一的解间窝，后角附着于胫骨隆突和内侧半月板井毛二前。外缘不与外侧副韧带相连，所以外侧半月板的活动度较内侧为大。外侧尘：轰二呈丁、生先天性盘状畸形，故又称盘状半月板。其外形椭圆，可因轻微外伤而破裂
【病因】
膝关节在仲直位置时，关节附近的韧带和肌肉均保持紧张，所以关万衬之乞几

内收和旋转运动，有外力作用于膝关节时，半月板不容易损伤。但当膝关节半屈曲位时，关节附近的韧带和肌肉处于松弛状态膝关节失去稳定，如果同时处于承重状态，股骨跺在胫骨平台上突然旋转或内外翻时，半月板既要完成伸屈时的移位运动，又要完成旋转时的移位运动，再加上内外翻运动，使半月板挤于股骨裸和胫骨平台之间，在承受垂直压力的同时，又承受牵拉和剪力，容易造成半月板损伤一般来说，内侧半月板的破裂是由于膝关节在半屈曲和外展位时，半月板向中央和后侧移位，此时，如股骨下端骤然内旋，将半月板挤于股骨内骸和胫骨平台之间，在股骨棵内旋性牵引下，内侧半月板的边缘附着处可发生破裂。当膝关节继续伸直时，将嵌人关节间隙的内侧半月板挤压发生撕裂，由于作用力的不同，造成各种类型的半月板损伤。同理，当膝关节半屈曲和内收位时，股骨下端骤然外旋仲直，外侧半月板受牵拉和挤压而发生撕裂。例如，中老年妇女打“木兰拳”时，若胫骨强力外展，半月板就处于负重区域内，若动作力量过猛，身体重力可穿过关节，这时半月板将发生纵裂或边缘撕裂。
中老年人多有下肢肌肉松弛或静脉曲张，使下肢静脉回流障碍。由于血管和膝关节内化学性因素变化，常引起骨质增生和关节软骨失去111 常理化环境，是退变的原发因誓素。肌张力减退下肢力线异常，可使关节软骨区域性应力集中和区域性失负荷，都能产袋生灶性软骨损伤· 因此，老年人的活动量虽小，但半月板因退行性变而变薄，弹性差及岔活动性差，从而发生水平撕裂或磨损较为多见二
粤【病理生理】
孽按照病因学分类损伤分为3 类：
} ( l ）急性外伤性撕裂：有明确的外伤史，多由于运动性或车祸引起，半月板撕裂｛以纵裂为最常见。
} ( 2 ）原发性退行性变：半月板退行性变后，如长期从事蹲位或跪位仁作，常致水… 平撕裂。
… （3 ）夕卜伤撕裂和韧带损伤的晚期：由于损伤后未得到治疗，继发肌肉萎缩，膝关！节不稳定，或原来的损伤未愈，再次机械性损伤，常使半月板撕裂扩大或出现新的撕｝裂· 膝关节不稳定，常为前内、前外侧旋转不稳定，常发生内侧和外侧半月板后角的撕… 裂。、、、、砒、、，开d 。，、；了．
} ( l ）前角撕裂：半月板前角撕裂比较常见，较少引起关节绞锁，但在边缘撕裂明｝显形成较大的游动时，则容易出现绞锁。
1 ( 2 ）后角撕裂：半月板后角撕裂比较少见，能产生典型的膝关节绞锁· } ( 3 ）纵型（桶柄式）撕裂：可以是全层的，也可以撕裂并未贯通半月板全层，仅」涉及股骨而或胫骨面，多发生在半月板体部靠近后角，可并发于边缘附着处破裂之后· 」半月板内缘破裂后，其可能游离到股骨裸内缘，产生关节纹锁，如半月板多发破裂司游｛离于关节腔内
} ( 4 ）横型撕裂：自游离缘横向断裂，多位于体部内侧副韧带和华月板衔接的交界｝处，以内侧半月板多见
( 5 ）边缘型附着部撕裂：半月板前后角附着部完整，但冠状韧带有损伤，轻微的1194

感到患侧膝关节不稳，尤其在上下楼梯或行走于高低不平的路面上时明显，患者有失力的感觉，感觉关节内有东西滑动和响声并出现将要跪倒的趋势。
（二）体征
在关节间隙固定而局限的压痛，对于诊断半月板破裂极为重要，结合患者主诉疼痛部位，是决定半月板破裂与否及破裂部位的依据，检查压痛点时膝关节位于屈曲位，用另一手使患膝慢慢伸直，患者觉按压部位疼痛，有时伴有响声和滑动感。压痛点对边缘及前角破裂诊断最为敏感。多由于膝关节疼痛失用性所引起，不是半月板损伤的特有体征，但如果排除其他原因，出现股四头肌萎缩，对确立半月板损伤的诊断很有帮助。麦氏征的原理是重复受伤机制，患者仰卧，检查者左手掌置于膝前，右手握持躁部或足跟，使膝关节达到最大屈曲位，然后外旋外展小腿并逐渐将膝关节伸直是检查内侧半月板。而在内旋与内收小腿时是检查外侧半月板。由于膝关节角度的改变，破裂的半月板和任何关节内软骨碎片将片于股胫关节间，在伸膝时，两骨关节面在不正常的软骨上滑过，产生疼痛与弹响，即为麦氏征阳性。膝关节最大屈曲时有弹响为后角破裂，屈曲90 。时有弹响为半月板体部中央破裂，伸直位时有弹响可能是前角破裂。膝关节旋转挤霭压试验是在麦氏征的基础上加以改进的一种检查方法，患者俯卧位，膝关节屈曲90 。，墟检查者双手握患者足跟，垂直向下挤压的同时外旋外展小腿并将小腿伸直，在自屈而伸曹的过程中，如果出现疼痛及弹响，提示为内侧半月板损伤，相反方向的检查，即内旋内昙收小腿自屈而伸时，如果出现疼痛及弹响可能为外侧半月板损伤· 重力试验，患者侧寥卧，做患膝的伸屈活动，借助小腿重力、股骨棵对半月板的压力来检查半月板的损伤，｛尤其是检查盘状半月板损伤。检查时如考虑内侧半月板损伤，可使患膝在上，令患者伸… 少屈膝关节，如感内侧间隙疼痛和弹响则为阳性。考虑外侧半月板损伤，患膝在下，伸屈｝膝关节出现疼痛和弹响则为阳性。
! ( = ）特秩粉杳方诀
{ 1 ．膝关节造影膝关节损伤后，根据临床症状和体征，还不能确定是否有半月｛板破裂时，可做关节造影，辅助诊断常用充气造影（过滤空气或氧气），也可以用} 35 ％醋碘苯酸钠或气影葡胺造影· 但空气和碘油混合造影效果较好· 注射碘油和空气｛后，分别做膝关节前后位、后前位、内旋45 。位、中立位、外旋45 。位之X 线摄片。造… 影后x 线表现为：正常半月板呈尖端向内的三角形阴影，在造影剂衬托下，可见内、… 夕卜半月板显示、青晰。根据损伤程度，x 线有以下几种表现：
' ( [ ）单纯撕裂：造影剂呈线状进入半月板裂隙内，三角形轮廓不连续，呈现横形｝或水平破裂、边缘破裂和中央纵裂。
… （2 ）双重撕裂：造影齐」浸人破裂，半月板呈双重阴影。
} ( 3 ）粉碎撕裂：半月板完全失去正常三角形态，上、下缘不整，尖端变钝} 2 . B 超检查采用德国进口超霸B 超机显示较为清晰，属无创伤性，无痛苦检… 查方一法，患者乐于接受检查时应细致全面，一般将膝关节屈曲45 。，从内、外膝眼和… 关节间隙中央处检查内、外侧半月板前角和体部，再取俯卧位从膝关节间隙后方检查… 内· 外半月板后角· 半月板损伤的标准图像为一投射到半月板三角内均匀或不均匀的强！回声反射。B 超对半月板损伤诊断准确率为69 ％左右，能确定半月板有无损伤和损伤

11 卯的部位，但不能确定损伤的类型和程度。
3 . MRI 检查参照CraeS 、Mink 和白卫东、娄思权的报道，半月板损伤的MR 】才级：
I 级：半月板内球形或不规则信号，没有波及半月板关节面。
11 级：半月板内线状信号，没有波及半月板关节面，但可延伸到半月板关节囊结合部。
l 级：半月板内信号波及半月板关节面，为半月板损伤信号
MRI 形态学特点：
( l ）在矢状面上内侧半月板后角大于前角，外侧半月板的前、后角相等。( 2 ）冠状面半月板体部直径小于14 . 8 一巧mm 、当大于巧mm 时为半月板破裂，矢状面内侧半月板后角的关节囊缘距胫骨平台后方关节软骨边缘＜5 mm ，如该距离＞5 mm 时为半月板破裂。桶柄状撕裂在冠状面最清楚，中央的碎片，可进人裸间窝。( 3 ）半月板形态不规整和信号绝大部分消失是MRI 半月板损伤的表现。MRI 准确率可达95 ％左右，无痛苦、无副作用、图像清晰，是较理想的诊断方法，但价格高，仍不易普及。
4 ．关节镜检查临床症状体征明显，关节造影不能确定诊断，有些模棱两可的病例可应用关节镜检查，能较为全面地观察半月板，证实临床诊断，特别是对不易看清‘的半月板游离缘的病损尤为适用。半月板损伤和破裂，往往是由中央向外游离缘到附着苹的边缘，关节镜可从游离缘向边缘观察，补充和更正临床诊断的误差，提高诊断准确警性。关节镜检查需要切开关节，有一定损伤和痛苦，应用要慎重。下5 . X 线检查对半月板损伤的鉴别诊断有参考意义，如膝关节内游离体、骨肿璧瘤、色素沉着绒毛结节性滑膜炎、滑膜软骨瘤病等。并对判断是否为盘状半月板损伤做迄初步筛选。息6 . CT 近年来随着CT 在骨科领域的应用，逐渐地被用来诊断膝关节疾患，也用于半月板损伤诊断，在应用中，必须做薄层扫描（最好扫描层厚2 mm ）。在裸间峙平面上半月板显示最清楚，但是由于半月板边缘厚中央薄，且不是完全平行的位于膝关节间隙内，必须通过多个层面的扫描才能观察到半月板的全貌。正常半月板在CT 上显示密度均匀，内外侧缘完全清晰。
半月板损伤在CT 上主要是损伤部位的密度改变，如损伤严重，有部分游离也会出现形态的改变，纵裂和桶柄样的损伤在CT 上显示为低密度影，而前角或后角的破裂往往表现为形态上的改变。如变窄、内“C ”外“O ”形状变为不规则，当有游离的半泛板碎片与其他部位相重叠时，可能半月板似乎增厚或出现高密度影像。由于膝关节互贾和半月板的厚度不均匀等因素，CT 诊断半月板有一定比例的假阳性和假阴性．三几仁临床上应用并不广泛。并逐渐被MRI 所代替。
【诊断及鉴别诊断l
（一）诊断
患者有外伤史和受伤机制，是诊断半月板损伤的主要依据，依靠lffo 又于月、：并借助关节造影、关节镜、B 超、MRI 等检查方法可获得正确诊断二

1 ．活动时疼痛和弹响半月板破裂是膝关节较为严重的损伤，伤后剧烈疼痛疼痛主要原因是半月板含有大量有髓及无髓神经纤维组织的神经束，分布于其体部、周缘表面及角部因此，其损伤后疼痛，有其本身的牵拉刺激，也有周围组织被撕裂引起。老年患者其疼痛的特点是晚间痛和休息痛患者主诉关节一侧（内或外）疼痛，位置较固定，患者蹲卜或膝关节伸直至最后儿度时，以及内收、外展或内旋、外旋时疼痛和弹响，为半月板损伤征象。上述症状体征与半月板受损的位置有重要关系当膝关节完全屈曲位时，然后内收、内旋和逐渐伸肖，若听到半月板的弹响声，可证实其后角撕裂，前角损伤者常有很响的弹响声。
2 ．膝关节绞锁现象绞锁症是诊断半月板损伤的可靠依据。患者突然绞锁和解锁史。反复的伤力也可引起复发性绞锁，一般关节绞锁多发生在膝关节伸直135 。时，患者在活动中突然发生伸直障碍，将患肢旋转后发生弹响，然后恢复，为典型绞锁症。但纵形裂伤多位于后角，较少发生绞锁症老年人解锁较为困难，因半月板退变粗糙，往往绞锁后坐位山自己或他人帮助才能解锁。
3 ．股四头肌萎缩和无力症膝关节无力，尤其是在下楼梯时最为明显，是半月誓板损伤仅有的症状· 其特点是行走路不平坦或下蹲时，患者有失力的感觉，感觉关节内装有东西滑动和响声，并突然感觉膝关节不稳，软弱将要跪倒的趋势· 股四头肌内侧头萎盘缩及膝关节不稳定是无力症的主要因素· 股四头肌萎缩多为因膝关节疼痛，废用性所引粤起的萎缩：
箕“· 膝关节肿胀和关节积液半月板损伤后，尤其是边缘撕裂，向关节中间部分‘移动，加卜老年人半月板粗糙，滑膜组织损伤炎症水肿，致使滑膜分泌滑液增多，使关｝节腔内积液关节肿胀
… 5 ．检查方法
{ ( l ）压痛：半月版前角损伤为关节前部压痛，膝关节屈曲时，向胫骨平台方向挤‘压，发生疼痛，反复多次检查位置不变固定而局限性压痛，是诊断半月板损伤的重要｝体征。关节后部压痛是半月板后角损伤唯一的压痛点
」（2 ）麦氏（Mc 一Murlay ）征：麦氏征的原理为重复受伤机制，有四个方位检查：｛小腿外旋、外展和内旋外展检查外侧半月板；小腿外旋、内收和内旋内收检查内侧半月！板二由于膝关节角度的改变，破裂的半月板和任何关节内软骨碎片将卡于胫、股关节… 间，在，中月，. ，、，两，：关节面在刁灭」！常的软骨上滑过，产生疼痛与弓单。向，只。为麦氏征。日｛性。可依据疼痛出现时，膝关节所处的角度来确定半月板破裂的位置。在伸膝过程中出一现疼痛的同时，伴有固定的单一弹响诊断价值较高M 。一Mu1Ta 、提出，若半月板在关｝节向之间滑动有响声，而患者无疼痛或不适的感觉，则其诊断意义较小{ ( 3 ）重力试验：借助小腿重力，膝屈仲活动，不断加强或减弱，股骨群对半月板一
‘的几力产生疼痛和弹响，为重力试验阳性
… （4 ）研磨试验：患者俯卧位，膝关节屈曲9 研，检查者手握患者足部，用力挤压研｛磨膝关节引起疼痛者，为半月板损伤
' ( 5 ）浮骸试验：损伤初期关节积血，损伤后期并发滑膜炎，积液和膝关节肿胀，一浮骸试验为阳性

（二）鉴别诊断
有一些疾病也可以造成膝关节疼痛、纹锁和股四习、叭萎缩，在临床卜要与、｝＿· 于伤相鉴别。
1 ．滑膜皱璧综合征（骸股关节滑膜嵌人综合征）有膝关竹痛、弹响、！漆大－滑落感、股四头肌萎缩，少数患者有膝关节绞锁但卞病上要表现为膝关节在卜下楼吸痛，压痛点在骸骨周困，痛点用普兽仁因局封症状立即消大．常合并其他疾病，与’卜月板损伤鉴别并下困难。必要时通过影像学检查比较容易相鉴别．关节镜检查可以明确诊断。
2 ．股骨骸剥脱性骨软骨炎膝关节不适，膝关节滑落感、股四头肌萎缩，少数患者如骨软骨脱落则有膝关｛淤交锁，甚至麦氏征（+ ）。特别挂、「了膝关节绞锁时，鉴别困难，需要投射膝关节正位、狈！位、斜位不同角度才能发现骨软厂小说落的部位，必要时做创’或MRI 刁一能明确诊断
3 ．骸下脂肪垫损伤有外伤史，骸键两侧肿胀压痛，膝关汽仲肖受限，可有关节积液。根据无膝关节绞锁、无膝关节滑落感、压痛点不同，变氏征（一）, ' J 半月板损伤桨别比较容易
4 ．膝关节内游离体主要临床表现是膝关节绞锁如果游离体有钙化，则膝关节X 线片能明确诊断。对于无钙化的膝关节内游离体，要恨据疼痛部位、麦氏征等来鉴别，有时需做Cf 或MRI 才能明确诊断二
5 ．膝外侧疼痛综合征本病特点是外侧副韧带仁卜的汁支、胭肌腿及其滑囊周围软组织慢性微小创伤引起的炎症造成膝关节伸屈疼痛。主要表现膝外侧疼痛、膝关节滑落感、膝关节外侧间隙有压痛、病程长的患者出现股四头叽姜缩根据无膝关｛犷绞锁、麦氏征（一），多可与平月板损伤鉴别：
【治疗l
（一）手法治疗
1 ．方法一
( l ）治则：活！{ ll 养筋，滑利关｝犷
( 2 ）取穴及部位：阳陵泉、阴谷、鹤顶、膝眼一血海、峰阳关、委中、承山、昆仑、足三里
( 3 ）手法：点揉法、按揉法、橄法、拿法、擦法二
( 4 ）方解：阳陵泉为足少阳胆经之合穴，也为人会穴之筋会，为筋气聚会之让．具有舒筋利节、强筋通络的作用阴谷为足少阴肾经含穴，「日疏通经气，补益肝肾．禅以活血养筋。二穴共用行气消肿、养筋通络，是为卞穴；鹤顶、膝眼位居病所，性七疗膝部病患的奇穴，有疏通经气，活血通络，解除关竹绞锁。委中、承山、昆仑七＿阳膀恍经穴，膀胧与肾相表里，’肾主骨，手法刺激可疏通经气、强骨壮筋，滑只共；、之效，五穴共用舒经活络，活血养筋以消除关竹乏力、疼痛，并稳定关节平行＿穴；膝阳关为足少阳胆经之喻穴，有温通经脉、行血散淤的作用，血海为趁· 若于膝上部的穴位，有理血和血，散风除湿之功，二穴共用可促进膝部气r 巨之二消除股四头肌萎缩引起的膝软和疼痛，是为佐穴；足二里为使穴诸、一＿_

滑利关节，强筋壮骨，消除顽痛和肿胀，恢复关节稳定，防止股四头肌萎缩，减少半月板再度损伤的机会。
( 5 ）操作：
州患者仰卧位，膝关节伸直，膝下垫软枕。医者先以点揉法治疗骸骨周围，放松局部肌肉
2 ）患者仰卧位，膝关节微屈，胭窝处垫枕头，用拇指按揉关节间隙及上下部位，用力逐渐深透，使患处有热感3 一5 min ；然后用攘法作用于膝关节周围及小腿前外方肌肉
3 ）患者仰卧位，在鹤顶、血海、膝阳关、阴陵泉、足三里、阳陵泉等膝关节周围穴位施以点揉法治疗手法宜深沉而缓和
4 ）患者俯卧位，膝下垫上软枕，在胭窝处上下部用点揉和攘法治疗，并点按曲泉、委中、承山、昆仑。
5 ）患者俯卧位，行擦法于膝关节内外侧数寸次，并拿揉膝关节上下肌肉2 ．方法二嘱患者仰卧，放松患肢，术者左手拇指按摩痛点，右手握踩部，徐徐屈曲膝关节并内外旋转小腿，然后伸直患膝，初期可在膝关节周围和大腿前部施以掖、揉等法以促进血液循环，加速血肿消散。对膝关节绞锁的患者亦可采用屈伸手法解除绞锁；患者仰卧，屈膝屈髓90 。，一助手握持股骨下端，术者握持躁部，二人相对牵引，术者可内外旋转小腿几次，然后使小腿尽量屈曲，再伸占下肢，即可解除绞锁（二）物理治疗
物理治疗可以解除肌肉痉挛，促进循环，有消炎消肿和减轻疼痛的功效。其中蜡疗、热敷、红外线照射和超短波理疗都有较好的效果。热敷散使用方便，每次l 包，每24h 更换l 次，可促进关节积液吸收、
（三）药物治疗
1 ．中医内治法
( 1 ）血淤气滞证：膝关节疼痛肿胀明显，关节绞锁不易解脱，局部压痛明显，动则痛甚。舌暗红，脉弦或细涩。治宜活血化淤，消肿止痛，方用桃红四物汤或舒筋活血汤。
( 2 ）痰湿阻滞证：损伤日久或手术后膝关节肿胀明显，酸痛乏力，屈伸受限舌淡胖，苔腻，脉滑。治宜温化痰湿，方用二陈汤之类。
( 3 ）肝肾亏损证：无明显的外伤史或轻微扭伤，肿痛较轻，静时反痛或损伤日久，肌肉萎缩，膝软无力，弹响绞锁频作。舌红或淡，少苔，脉细或细数。治宜补益肝肾，方用补肾壮筋汤或健步虎潜丸。
2 ．中医外治法旱期局部淤肿者可外敷三色敷药、消炎散之类局部红肿者，可敷以清营退肿膏。后期可用四肢损伤洗方或海桐皮汤熏洗患膝
（四）封闭治疗
确炎舒松一Al mL + 2 ％利多卡因2 mL 局部封闭治疗。
（五）其他治疗
固定与练功疗法：急性损伤期可用夹板或石膏托固定于膝关节于170 。休息位3 一4

周，并鼓励患者同时进行下肢肌肉的主动收缩锻炼，防止肌肉萎缩。去除固定后，可指导进行膝关节的伸屈活动和步行锻炼。边缘型的损伤大部分可以自行愈合。（六）手术治疗
半月板摘除术、半月板部分切除术、关节镜切除半月板
急性损伤很少考虑手术治疗。如发生关节绞锁，可利用内外翻加旋转予以解锁，但切忌暴力，尤其是强迫伸直，容易造成韧带损伤。在试行解锁无效的情况下，应行小重量皮牵引，有时在肌肉痉挛缓解，疼痛减轻的情况下，患者自己稍加活动患膝，绞锁即有可能解除。只有在牵引后再试行手法解锁仍无效时，才应手术探查以示｛半月板损伤已造成明显症状，影响生活乃至劳动者，往往行切除术。但近年来由于讨半月板功能的重要性有了较深入的了解，治疗原则有了很大的转变，对全切除采取f 极其滇毛的态度，而对早期手术却转为积极。半月板只有外缘10 ％一30 ％有血液供应，。月此徐犷近边缘部的撕裂外，其他很难愈合。近年来有人发现断裂如通至边缘，也有愈合的可能如果损伤的半月板既不能愈合，又因其破碎严重而造成膝关节明显的功能紊乱，则｝马厂立考虑全切除。但半月板很难在一次急性损伤中造成严重的断裂，它可以是横裂、纵裂、桶柄裂、水平裂等，而较复杂的混合型、多发裂以及较大面积的磨损则几乎毫无例外地都是在反复损伤后积累而成的。因此，及早诊断、及早治疗可使半月板全切除的机会减少到较低限度。而且早期治疗的效果要比晚期者满意得多二当损伤严重的半月板经过较长岁月，其本身已变性，巨对关节软骨造成一定程度的磨损破坏后，再行半月板切除，将有可能使症状更加明显

用卜总神经与排骨小头相邻，各种原因引起的胖骨小头的变形或增大，以及解剖的变异，均可引起胖总神经卜压综合征－
胃脓斟申经卡压综合征是指排总神经经过排骨颈部位，受到压力所引起的一系列神经履受压症状· 排总神经自坐骨神经在胭窝处与股二头肌肌键一起下降至排骨头处，股二头使肌键和胖肠肌的外侧头之间，离开胭窝从排骨头后侧深筋膜下，绕过排骨颈前外侧的一暴个骨筋膜管，在此管内分成浅支· 深支和回返支· 排浅神经支为肌皮神经，分布到小腿迄外侧的肌群，如分配排骨长肌、排骨短肌的肌支，到小腿下，/ 3 处，穿出深筋膜皮支，｛支配大部分足背外侧皮肤感觉二排深神经支（胫前神经）支配小腿前外侧肌，如胫骨｝前肌、趾长伸肌、第三排骨肌、踢长伸肌、趾短伸肌，第1 、第2 骨间背侧叽并支配第{ l 、第2 趾间的背侧一小块皮肤区。回返支支配膝关节。
｝此处骨一筋膜管系由排骨颈外侧而的骨沟与胁骨长肌肌腿的纤维弓和深筋膜组成，｝肘卜骨长肌的纤维弓在左侧为“J ”字形，附着于胖骨颈沟的仁、下，在右侧为反“J " ‘字形，当足强烈地内翻时，使朋骨长肌绷紧，用卜总神经被纤维弓卡压，尤其处于“J " … 字形弓底部的胖浅神经更易受压，且其解剖位置较为固定，又位于皮下，其深面又是排… 骨极易受压致伤。
｝【病因病机】
｛排总神经卡压综合征常发生于足部躁关节的急性和慢性内翻、坏屈损伤，其与伤者｝的职业有关。如舞蹈演员、杂技演员、运动员及广大体力劳动者，也可由于从巨胫肺关｛节发生键鞘囊肿压迫所致最常见的病因是体位的压迫。如长时间盘膝坐、极度崛膝位} （蹲位）劳动时间过长，石膏管型或绷带局部包扎过紧压迫所致，手术中、麻醉「或卧… 床患者（如颅脑部、脊髓疾患）体位不当；体内原因如排骨头颈部骨折、帅瘤等占位… 而压迫。
… 神经受压，一开始即引起节段性脱髓鞘，进而压轴索变性坏死、断裂，神经传导功｝能部分或全部阻滞，如及时恢复血供或解除压迫，病变纤维可再生修复… 胳胃长短肌二头间常常形成纤维束带，为胖急神经卡压的原囚之一任何致压因素… 使膝总神经受压时．均可引起排总神经支配区的运动和感觉功能障碍常见的致压原因1202

1 洲籍有：胫骨上端骨折、排骨头颈处骨折、胭窝部外侧软组织挫伤或牵拉伤、石膏和小夹板的压迫，长时间的固定性体位压迫（如小腿置于硬枕时间过长、长时间交腿端坐、长时间蹲位或跪地）等，少数患者因手术后压迫神经，引起神经缺血与变性；有的因神经周围组织水肿、炎症性反应继发瘫痕挛缩，压迫神经出现缺血变性而发病。［病理生理］
（一）生理一坐骨神经至大腿下1 / 3 处分出胫神经及排总神经。排总神经较小，在胭窝上角分出｝后沿股二头肌腿内侧缘斜向下外，达股二头肌腿和排肠肌外侧之间，经排骨长肌两头之l 间绕胖骨颈，分为排浅神经和排深神经。排浅神经走行于胖骨长短肌之间，运动支支配l 小腿外侧肌群；感觉支于小腿中、下1 / 3 处穿出筋膜，支配小腿外侧、足背和趾背皮！肤。排深神经走行于胫骨前肌和姆长伸肌之间，其肌支支配小腿胫前肌群，有分支沿胫｝前血管及足背血管走行。穿出躁前十字韧带后，分出一肌支支配趾短伸肌，另一支沿足背血管支配第一趾间隙背侧皮肤感觉。
（二）病理
局部短时间中等程度压迫，胖总神经水肿，轴索肿胀，局部长时间压迫，胖总神经轴索变性、坏死、断裂，神经传导功能有不同程度阻滞。
【临床表现】 … 多无明显疼痛，部分患者有膝关节外侧疼痛，可因肌力减弱、易于疲劳而感患侧小草腿酸胀感。小腿外侧有时背部皮肤有麻木感。检查排总神经支配区感觉减退，排骨小头鬓周围压痛，伸踢、趾肌力弱，重者小腿前、外侧肌萎缩，出现足下垂。下一般发病缓慢，足背伸及外翻肌力减弱，小腿外侧及足背皮肤感觉迟钝，或腿外侧篷及足背部疼痛。日久疼痛缓解，但足背伸及外翻肌力更弱，甚至不能背伸及外翻，而发褒生足下垂。也可在一次遭受压迫或损伤，就发生足下垂。患肌电检查，排总神经传导速度减慢，潜伏期延长，重者出现神经损伤电位。X 线片可观察胫排骨上端骨折情况。
【诊断及鉴别诊断】
（一）诊断
排总神经卡压综合征通常有外伤史或局部肿物史。除急性压迫外，一般起病缓慢小腿肌肉的肌力减退：此为最初症状，进而发展为足外翻肌力减弱或不能甚至发生足下垂。
疼痛：初起感觉足背与外侧小腿疼痛，走快时疼痛加剧，当被动足内翻时亦可引起疼痛。
当健鞘囊肿合并时，用卜骨颈部们及包块，即在该处Tin ( ll 呈阳性，诸如上述疥十现轻度的胖总神经卜压常被形象地描述为“坐立不安的小腿”。
肌电图检查可显示小腿前外侧肌肉纤颤、排总神经传导功能障碍。
故凡小腿近端外侧有外伤史或局部有肿物史，并出现肌力减弱、感觉异省、资歌疼痛、肌电图改变者因考虑为本病。一般诊断不难。
( l ）排总神经损伤：排骨颈部有外伤或压迫史，排骨长肌有慢胜劳振泛，足背伸

及外翻肌力减弱，或足下垂，小腿外侧及足背皮肤感觉减退或消失，或小腿外侧及足背部疼痛：
( 2 ）排深神经损伤：足背伸肌力减弱或消失，表现为足下垂，姆趾与第2 趾背侧趾蹼之间皮肤感觉减退或消失。
( 3 ）排浅神经损伤：足外翻肌力减退或消失，表现为足内翻，小腿外侧及足背皮肤感觉减退或消失。
( 4 ）用卜骨颈部软组织：软组织变性、压痛Tinel 征阳性。使足内翻时可引起疼痛或疼痛加重。
( 5 ）肌电图显示小腿前外侧肌肉纤颤，脓总神经传导功能障碍。
( 6 ）注意需排除腰骸神经根和坐骨神经疾病。
（二）鉴别诊断
坐骨神经和腰髓神经根疾患、慢性距骨创伤性滑膜炎、胫前肌间隔综合征等〕【治疗］
早期症状较轻者，去除病因，进行非手术治疗，如理疗、口服非龄体抗炎药。对于誓因脓骨小头处炎症引起的，可在排骨小头表面穿刺，针尖抵达骨面后注射消炎镇痛药袭物，多数患者可以治愈· 经非手术治疗无效者，观察2 一3 周后可进行神经松解术· 对提神经周围瘫痕进行松解
暑（一）手法治疗
孽’· 治则舒经通络· 解痉止痛·
{ 2 ．取穴及部位阳陵泉、委阳、足三里、丰隆、解溪、小腿外侧。} 3 ．手法点按法、按揉法、拿揉法、孩法。
} 4 ．方解阳陵泉为足少阳胆经之合穴，也为八会穴之筋会，为筋气聚会之处。｛有舒筋利节、强筋通络· 委阳为足太阳膀恍经之喻穴，又为三焦经之下合穴，可疏通经一络，消除肿痛，二穴共用可松解肌键韧带的粘连，减轻对排总神经的压迫，是为主穴。｝足三里、丰隆、解溪为足阳明胃经喻穴，｝泪明经为多气多血之经，可舒经通络、散淤活｛血、镯除痹痛，三穴共用以促进病变组织的气血生成和流通，恢复软组织的功能，减轻… 小腿外侧的麻木感，减轻或消除胖总神经支配区肌肉的萎缩，是为辅穴：按揉小腿外侧｛软组织以促进经脉气血的通畅，防止足下垂的形成一诸穴共用舒经通络、解痉止痛，以｛减轻对排总神经的压迫，恢复小腿前、外侧肌的正常功能。
{ 5 ．操作
l ( l ）患者仰卧位，膝关节微屈，膝下垫软枕。术者先以攘法治疗前外侧，放松排… 总神经支配区域软组织·
{ ( 2 ）患者仰卧位，膝关节微屈，胭窝处垫枕头，用拇指按揉外侧关节间隙，用力｝逐渐深透，使患处有热感3 一5 min 。
' ( 3 ）患者仰卧位，在阳陵泉、足三里、丰隆、解溪等穴位施以点揉法治疗。手法一宜深沉而缓和。

1204

1205 （二）针刀治疗
侧卧位，健侧在下伸直位，患侧在上屈曲位，膝下垫枕。排骨头颈部压痛点万三：- 点，刀口线与排总神经走行一致，与排骨纵轴呈40 。一60 。左手拇指指端按压敏手指甲向下掐至骨面，并在骨面L 推剥2 一3 次。右手持针刀，与排骨面垂直，针刀紧拇指指甲表面刺人皮肤，深达骨面，稍提起，纵行切割3 一5 ) J ，纵行疏通剥离．然舌束lJ 至骨面横行铲剥。
注意：针刀治疗时，注意患者感觉及术者手下感觉，操作时勿刺伤神经和血管（三）其他治疗
1 ．病因治疗去除压迫排总神经的病因，如石膏管型压迫，应在排骨头颈部石膏开窗，以解除压迫，局部囊肿压迫应及时切除。
2 ．一般治疗
( l ）休息，营养神经药如维生素B150 ? 100 mg 肌内注射每日1 次，维生素B . 2 50 ? 20 。卜g 肌内注射隔日l 次。
( 2 ）如有足下垂，应以石膏托固定躁关节功能位，但不要压迫胖骨头颈部。（四）手术治疗一L 排总神经松解术．( l ）适应证：经非手术治疗不见恢复者，考虑做排总神经松解术。
( 2 ）手术：局部麻醉、蛛网膜下隙麻醉或硬膜外麻醉二切口以排骨头为中心，做士纵行切口，长4 一5 cm 。在排骨头后方寻找排总神经，沿排总神经向远端剥离，至排骨警颈处骨筋膜管人口处，给予切开，并切除部分管壁，彻底松解骨筋膜管内的神经，观察二神经的变化。段2 ．胫后肌前移植术迄( l ）适应证：脓总神经压迫时间过长，神经变性坏死，足下垂或经非手术治疗3 一毛6 个月无恢复者。
( 2 ）手术：蛛网膜下隙麻醉，硬膜外麻醉或全麻
1 ）第1 切［1 ：在第1 距骨基底背侧和第1 楔骨附近做纵切口，长3 cm ，找到胫后肌止点，从止点包括其远端筋膜切下，肌键远端缝合1 针，作牵引用。
2 ）第2 切口：小腿内侧中下l / 3 做纵切LI ，长4 Cm ，在胫骨后缘的后方游离胫后肌，将胫后肌从第1 切口拉至第2 切口，缝合第l 切日：
3 ）第3 切口：小腿前方中下1 / 3 ，胫骨岭外缘做纵切口，长6 一8 cln ，从胫前叭月踢长伸肌之间分离，显露骨间膜，用尖刀纵行切开骨间膜，长4 一5 om ，切开骨间镇砚成1 个窗口，将胫后肌穿过骨间膜窗口，由前方拉出，使胫后肌拉成直线。缝合第二：万仁了。
4 ）第4 切口：足背部相当于第3 楔状骨或殷骨处做纵切口，长3 一4 , m 二i ＿只肌从第3 切口拉至第4 切日，缝合第3 切门。在第4 切日分开趾伸肌键，显露里二获、骨或般骨背侧，保留骨膜，在其背侧钻两个骨孔，使其中间相通，形成骨沉一食一＿键远端穿过骨洞，躁关节900 ，在保持适当张力下，肌键远端反折，目身缝’- 术后上石膏托固定。4 一6 周去石膏托，进行功能练习。

【解剖及病理生理】
胭窝痛常与脂肪垫劳损并存，也好发于中老年肥胖患者。均由于运动和动量守恒，劳损程度近似。肥胖者胭窝脂肪隆起，久坐使屈膝肌群长时间处于短缩牵拉致劳损，久蹲比久坐屈度更大。如胭窝脂肪多，压强集中在胭窝横纹处，软组织受挤压最重处，以胭神经和排总神经受卡压的症状最明显。逐渐由无菌性炎症，到纤维粘连、增生、变性，活动时痛尤其伸膝受限。膝关节退变，经常处于短缩位的屈膝肌群以及骸下脂肪垫劳损，使伸膝、屈膝均受限，形成痛性功能障碍。
胫排神经与胭横纹交点分别为委中、委阳穴。二穴均属足太阳膀胧经，各自向上与脊柱平行的经脉直人发际的天柱穴汇合成一路，从头顶旁向前止于内毗，可解释牵涉性臀、腰、背、颈、偏头痛；两穴向下立即合成一条经脉，绕过外跺后止于小趾外侧的至雳阴穴，可解释牵涉性小腿及足外侧痹痛，治愈此二穴的粘连痛，则牵涉痛自消；膀耽经矍症候如小便不利、遗尿、目痛· 流泪、鼻塞流涕或出血、头痛、项、背、腰、臀、大腿擅后侧· 小腿和足外侧经脉所通过的部位痛，均可在针灸或推拿此二穴得到缓解，“腰背暴委中求”说的就是这个道理。
攀胭窝神经血管被脂肪和结缔组织包绕固定，过度屈膝则局部压强大，神经血管显微｛性疲痕收缩，结缔组织纤维变而失去缓冲作用，有揉面感和疼痛。增粗的两穴神经有压痛。｛伴有微血管脆性增加者占1 / 4 ，常见患者皮肤青紫，稍碰撞即有皮下淤血，全为女｝性，患者出凝血时间及血小板计数均正常。在跪坐、下蹲位胭窝受压的反复微量渗血，吸收｝后形成粘连是造成纤维变性的因索之一。可服维生素E 、维生素K 和大量维生素C 防治。! （一、弓自习节障侧l
｝粘连重者针刺效力不够，应综合施用姿势矫正、转膝锻炼、自我伸屈膝、理疗，血｛管脆性增加的患者用内科疗法。
{ ( l ）治则：活血通络，滑利关节。
{ ( 2 ）取穴及部位：委中、委阳、阴陵泉、曲泉、合阳、足三里及膝关节周围{ ( 3 ）手法：核法、点按法、按揉法、拿法二
… （4 ）方解‘委中为足太阳膀恍经合穴，为足太阳经经气汇聚之处，有舒解淤滞经｛气，活血强筋的作用。委阳为足太阳膀胧经喻穴，也为三焦经之下合穴，可健脾祛湿、｛舒筋活络的作用，二穴共为足太阳膀胧经，又位居病所，两穴相用舒筋通络，活血养｝筋，松解粘连，缓解激惹痛和肌痉挛，是为主穴。阴陵泉为脾经之合穴，有健脾祛湿通｝经的作用，曲泉为肝经之合穴，有养筋活血通络之效，合阳为膀眺经喻穴，位居患部，｛有活血止痛之功，三穴共用舒筋通络，活血化淤以止痛，是为辅穴足三里为阳明经喻

幼翼穴，手法治疗可健脾养胃，益气活血、消除肿痛，恢复软组织的生理功能，是为注注诸穴合用疏通经络气血的阻滞，使营卫调和，风寒湿邪无所依附而痹痛遂解，活正匕找则气血充足，筋脉得养而关节屈伸自如
( 5 ）操作：
l ）患者仰卧位，用按揉法在骸骨周围治疗，使骸骨区发热为度，并重点点按阴凌泉、曲泉、足三里二
2 ）患者俯卧位，膝下垫上软枕，在胭窝处攘法治疗，并点按委中、委阳、合阳。3 ）患者俯卧位，膝下垫软枕，用拿法松解小腿后侧肌肉，以力量深透为度。2 ．方法二一指禅推法，即用指峰（拇指尖）柔和地卡向纵行神经血管的一侧（脂肪堆积时难找，因解glJ 部位、神经血管周围结缔组织包绕固定，且神经血管本身纤维变而有索条感），逐渐着力深人，可有脂肪和粘连被推开的“嘶嘶”感，胫神经从菱形胭窝的上角至下角，均应推到，但以疼痛和粘连重的委中穴为主（如患者不能耐受，则Zd 后再推，有血管脆性增加的患者再诊时推拨处均出现淤血，应做理疗、热敷，服… { 活血药，待淤血吸收后再治，巨不宜用力再卡），继续卡向神经血管的深层，从下面将｝粘连推开，并将神经血管挑起拨松。同时推拨神经血管的另一侧，以排总神经、委阳穴为主，菱形四边的痛性肌肉、外七边的股二头肌及其止点疼痛处，操作前广泛按摩使粘连初步松解，操作后再做按摩以缓解激惹和肌痉挛。继之在小腿下垫枕使胭窝松弛，用… 小口径火罐拔20 min ，使粘连得到总体膨胀松解。草胭窝痛、骸下脂肪垫劳损、膝关节长期磨损、无菌性渗出及粘连，是组成退变性膝鬓痛的重要因素，需做整个膝关节松解。松解时患者俯卧，抓住床头，术者双手握足部牵下引、抖动、旋转；将小腿抬成垂直，膝关节呈直角时，助手按压大腿，术者逐步用力提葵高小腿并旋转，以患者能耐受为度；同法牵引另侧膝关节；术者双手握住患者躁部向膝霆部缓慢旋转挤压，以患者耐受的最大限度为止。息（三）针灸治疗
( l ）取穴：患者俯卧，刺血取胭窝表浅小静脉；针刺取穴阴陵泉、曲泉、合阳。( 2 ）操作：常规消毒，用三棱针，取胭窝表浅小静脉，点刺放血2 一5 滴，每隔4d 放血1 次。毫针刺阴陵泉透阳陵泉、曲泉、合阳透承山。手法用泻法，留针20 min ，每日针刺1 次，10 次为1 个疗程，一般1 个疗程之内症状即消失。
下肢胭窝屈伸活动受限，多为寒湿痹症。祖国医学称之筋痹。筋脉拘急，难以伸张，是由于寒湿之邪侵袭筋脉，寒主收引，湿性豁腻而成本症。本法用三棱针放血以除寒湿之邪，毫针刺阴陵泉、曲泉、合阳可疏通络脉。刺血加针一刺，治胭窝痛疗效明泛此方法对无骨质改变者效果最好。
（四）封闭治疗
膝痛患者如上述3 种疾病并存，可先用2 ％利多卡因5 mL 、地塞米松5 mg 、三呈三衡BI 、维生素B 」2 各1 支，注人关节腔2 / 3 ，其余注人骸骨、骸韧带与脂肪垫之诬＿三＿二夯推拨骸骨下缘、骸韧带两侧及围绕脂肪垫1 周，改俯卧后推拨胭窝神经血管灭、招．此时局麻药已扩散到全关节，行牵引、屈膝、压骸骨以伸膝，自我掌握力夏三是，呈J 睛，麻药减轻疼痛，肌肉松弛，推拿效果更好。

一、胭绳肌痉挛
肌肉痉挛不同于挛缩，痉挛属于肌肉难以控制的不自主的收缩，多为短暂的，不治疗有时也能自行缓解。也有反复发作，但多为间断性，可逆性。而挛缩则为软组织纤维变，摸之坚硬，是不可逆变性。
（一）病因病机
胭绳肌痉挛是对膝关节内外疼痛的一种不自觉的保护性机制，它是体征而不是诊断。诱发胭绳肌痉挛的因素很多。
1 ．寒冷外界环境寒冷潮湿，如初练者在冷水中游泳，或低温天气越野跑，以及夜间睡觉受凉，均可发生胭绳肌痉挛。
2 ．过度疲劳肌肉过度疲劳，突然用力常引起肌肉痉挛，尤以运动员多见。誓3 ．脱水失盐出汗和排尿过多，使血中氯和钠浓度降低，如夏天室外劳动和行鉴军，高温下长时间工作，大量出汗，或长时间蒸汽浴，均可导致肌肉痉挛。搏4 ．精神紧张是引起肌肉痉挛的又一原因，有时甚至形成恶性循环，每遇到以异前发生肌肉痉挛的环境就又可出现该组肌肉痉挛· 曾有一位音乐学院拉小提琴的女学享员，参加小提琴比赛由于紧张而致手指痉挛，比赛失败· 以后每当拉琴就手指痉挛，以… 致最后达到听到琴声手指就痉挛· 还有学生考试紧张引起手指痉挛，有的以致形成每当｛书写时手指即痉挛，日本称之为书写痉挛症。
} 5 ．缺钙也是诱发肌肉痉挛的因素，特别是老年人骨质疏松、幼儿询楼病患者，… 血钙低于正常值，可使神经肌肉应激性增高，而易发生肌肉痉挛。
… 以上这些因素所引起的肌肉痉挛不仅限于胭绳肌，也可发生于其他肌肉，尤以排肠｝肌、手足小肌肉多见。若L 述因素再加上膝部劳损或损伤疼痛，累及胭绳肌，则更易出｝现胭绳肌痉挛。
{ （二）临床表现
… 胭绳肌痉挛可分为原发及继发两种，以后者多见：
｝原发者，无膝部其他损伤，即由于上述某种原因引起胭绳肌痉挛，表现为膝后侧，｝甚至大腿后面疼痛，膝呈屈曲位，伸直受限，突然用力使之被动伸直则疼痛加重。可打I ｛及胭绳肌紧张收缩呈绳索状，较硬韧，伴压痛。多持续几十秒或几分钟而可自行缓解｝痉挛缓解后或仍留有胭部肌肉酸痛。也有重复发作者。
｛继发者多为膝部损伤，引起疼痛，造成胭绳肌痉挛，属于一种保护性限制，膝维持｝不动则症状可以缓解。除有膝部损伤症状外，胭绳肌痉挛症状同原发型。{ （三）治疗

1209 ] ）治则：活血化淤，解痉止痛，舒筋通络
2 ）取穴及部位：环跳、承扶、殷门、浮都、委阳、委中、承山、阳陵泉、言‘一、腿后面。
3 ）手法：点揉法、点按法、拿捏法、按揉法、弹拨法
4 ）方解：环跳为足少阳胆经输穴，又为足少阳胆经与足太阳膀肤经之会，有疏通太阳少阳经经气，祛风化湿的作用。委中为足太阳膀眺经合穴，古有“腰背委中求”之语，可疏通太阳经经气，散淤活血镯痹痛的作用，二穴共用以活血化淤，益气生血．解除胭绳肌痉挛，消解止痛，是为主穴。承扶、殷门、浮郡、委阳、委中、承山为足太阳膀肤经瑜穴，手法可温通经脉、行血散淤、舒经活络，促进患部气血正常运行，经络通畅则痛止，是为辅穴。阳陵泉为足少阳胆经之合穴，也为八会穴之筋会，为筋气聚会之处，具有舒筋利节、强筋通络，是为佐使。上穴共用以疏理膀胧经及胆经经脉淤滞之处以活血化淤益气养血，解除病患肌肉痉挛，恢复正常组织功能。
5 ）操作：
A ．患者俯卧位，术者用点揉法从坐骨结节到胭窝部予以操作数遍，缓解肌肉痉挛，再点按环跳、承扶、殷门、浮郑、委阳、委中、承山、阳陵泉等穴各2 min 。
B ．患者俯卧位，术者用拿法由大腿根部用双手拿捏，并沿胭绳肌行弹拨分筋手法，. 使之充分放松，再由仁向下沿筋按揉
C ．患者俯卧位，术者运用掌根按揉法，由下向上，使大腿部肌肉放松，结束治疗。军( 2 ）方法二：沿胭绳肌肌纤维纵轴将其拉到最大紧张位置，牵拉应当缓慢地由轻警到重，持续恒定用力；决不叮粗暴突然用力以免加重肌肉收缩痉挛。牵拉到最大限度后二维持不动直至肌肉松弛，称为牵镇手法。患者侧卧位，屈髓伸膝，逐渐伸膝到最大程二度，再按住不动，即可奏效。廖( 3 ）方法三：使胭绳肌处于松弛位，垂直于肌纤维纵轴方向，施以手法，使之放毛松后再放松。具体操作如下：① 点压承扶、殷门、浮郑、委阳、委中穴位。然后在各穴位行揉按手法。② 沿胭绳肌行弹拨分筋手法。使之充分放松。再由上向下沿筋揉捻。③ 沿胭绳肌提拿：④ 在股后沿筋推将摩擦，直至发热。
2 ．其他治疗应注意保温，避免疲劳及剧烈运动。出汗太多失盐者，应喝些含钠饮料。有缺钙者可服些钙剂。重复发作者还可以用石膏托行伸膝位外固定数天至2 - 3 周。中药增液解痉汤也很有效。方用白芍、甘草各209 ，吴茱英、牛膝各巧g ，木瓜309 ，煎汤口服。口服维生素E 亦可奏效。
二、胭绳肌损伤
〔一）解剖
胭绳肌位于大腿后部，是由股二头肌、半腿肌、半膜肌组成二其中股二头叭‘于不腿后外侧，其长头以短腿起于坐骨结节，短头起于股骨粗线外侧唇中下分，至下乒币只融合为一键，止于排骨头。
半腿肌位于大腿后内侧，起于坐骨结节，在缝匠肌与股薄肌肌腿深面．砚气任万“三行为宽扁键止于胫骨内侧裸内侧l 阿、胭肌筋膜及胭斜韧带。
胭绳肌的主要功能为屈膝，除此之外股二头肌在膝半屈曲时能外提川班．几冬：：二丁＿

助伸髓；半键肌和半膜肌有伸髓、膝半屈时内旋小腿的作用。
（二）病因及病理
本病急性者多因无准备，突然而猛烈的屈髓伸膝动作，使胭绳肌受到过度的牵拉而致损伤损伤常使胭绳肌在胖骨小头及胫骨近端内侧面附着处或肌肉、肌腿移行处纤维撕裂、出血、水肿、渗出。慢性者多因外感风寒湿邪、积累性劳损或急性损伤迁延而来，日久致慢性炎症，粘连。
（三）临床表现
患者多有较明确的外伤史，伤时可感到或听到撕裂声，伤后即感到大腿后侧肌群紧张和疼痛感，行走活动困难，局部明显肿胀，淤紫，有较大血肿时，可触及波动感，疼痛向周围放射，当重复受伤动作时，疼痛加剧。
（四）诊断及鉴别诊断
1 ．诊断
( l ）本病急性期患者多有明确的大腿后侧肌群拉伤的病史，受伤时有时可听到撕裂声，伤后大腿后侧有紧张和疼痛感：慢性者表现为大腿后内或后外侧酸胀疼痛，行走时在胭绳肌附着点处常伴有牵拉感，酸痛常因劳累或天气变化而加重。( 2 ）损伤后患肢疼痛，行走活动受限，当重复损伤动作时，患肢疼痛加剧，疼痛可向大腿周围放射。
( 3 ）损伤后患肢明显肿胀，可表现在局部，严重者可表现在整个大腿后侧肿胀，皮下淤紫，出血多者可有波动感。肌腿断裂者，两断端间可有明显凹陷，尤以肌肉收缩时更明显。
( 4 ）胭绳肌的功能为屈小腿，伸大腿。查体在损伤局部有压痛、肿胀，可触及损伤肌肉紧张甚或痉挛，直腿抬高或屈髓位内旋（牵拉股二头肌）、外旋（牵拉半键肌半膜肌）可使疼痛加重。做抗阻力屈膝试验阳性。
( 5 ) X 线摄片检查，可排除骨折，一般无特殊发现。
2 ．鉴别诊断
( l ）股外侧皮神经炎：临床表现为一侧或两侧大腿后外侧疼痛，麻木，有蚁行感，行走或站立时加重，多有外感风寒或腰部外伤病史，麻木疼痛部位在风市穴上下( 2 ）胭窝囊肿：在胭窝部有肿物，表面光滑，无粘连。生长缓慢，个别患者有下肢无力症或屈曲受限，慢慢用力按压，肿块可变小或消失，但可复发，再肿大。（五）治疗
1 ．手法治疗参照胭绳肌痉挛的手法治疗。
2 ．封闭疗法对于本病病情顽固或较严重，局部压痛明显者，可使用2 铸利多卡因（或2 ％普鲁卡因）2 mL ＋确炎舒松一A 10 mg + 0 . 9 ％生理盐水2 mL ，在局部压痛最明显处浸润注射。术后留观巧min 以防药物反应。
3 ．针刀治疗局部消毒后，将针刀刀口线平行于肌纤维方向刺入反阿是穴或｝l 反穴内，做纵向的松解2 一3 次后出针。术毕以创可贴粘贴针口。

【病因」一本病呈顽固性膝关节痛，病因为急慢性损伤、劳损，其起点发生局限性撕裂、淤血，继之有无菌性炎症、粘连和变性，疼痛以内侧头多见。内侧头为一扁键起于股骨内裸后上部，内裸较外骸宽大而低下，且向后突起，故更易伤及内侧头内侧头键膜相接处有一与膝关节相通的滑囊，内侧头损伤牵拉滑膜囊和膝关节囊引起膝关节痛【临床表现】
因。匕跃或不协调的转身动作扭伤膝部，或有漫胜劳损史。膝关节呈持续：、、或麻一木痛，向小腿放射，不能久站远走，起蹲困难，上下台阶尤其下坡时痛重，为减轻疼痛而横行下坡，有的伴排肠肌痉挛。排肠肌内外侧头起点触痛敏感，膝屈伸肌力弱，病久者有股四头肌萎缩。
【治疗】
（一）手法治疗
1 ．方法一
川治则：活血化淤· 消肿止痛、松解粘连· 草( 2 ）取穴及部位：委中、委阳、阴谷、阴陵泉、曲泉、合阳、足三里及膝关节周警围。下( 3 ）手法：攘法、点按法、按揉法、拿法。坠( 4 ）方解：委中为足太阳膀胧经合穴，为足太阳经经气汇聚之处，有舒解淤滞经疆气，活血强筋的作用。委阳为足太阳膀胧经愉穴，也为三焦经之下合穴，可健脾祛湿、患舒筋活络的作用，二穴共为足太阳膀胧经，又位居病所，两穴相用舒筋通络，活血养筋，松解粘连，缓解激惹痛和肌痉挛，是为主穴。阴陵泉为脾经之合穴，有健脾祛湿通经的作用，曲泉为肝经之合穴，有养筋活血通络之效，合阳为膀胧经瑜穴，位居患部，有活血止痛之功，阴谷为足少阴肾经合穴，肾为水脏，本穴是水经中的水穴，肾为肝之母且肝肾同源，故可疏通经气，祛除外邪，又能补益肝肾，使损伤的筋脉得以松解，而病可愈。四穴共用舒筋通络，活血化淤以止痛，是为辅穴。足三里为阳明经瑜穴，手法治疗可健脾养胃，益气活血、消除肿痛，恢复软组织的生理功能，是为佐使。诸穴合用疏通经络气血的阻滞，使营卫调和，风寒湿邪无所依附而痹痛遂解，活血化淤则气血充足，筋脉得养而关节屈伸自如。
( 5 ）操作：
l ）患者俯卧位，足部垫一薄枕，从上至下攘小腿后侧部，手法宜轻柔
2 ）用拇指指腹按揉委中、委阳、承山、阴谷、阴陵泉、曲泉、合阳、足三三寻七部穴位。
3 ）用拇指做分筋治疗，来回推拨胖肠肌及跟健部。继之，拿揉排肠获丈纽笼．妥：回数次。

4 ）用掌根平推小腿胖肠肌，继用擦法治疗，以透热为度。
2 ．方法二患者俯卧位，在躁关节前垫软枕，使膝关节屈曲约100 ，减少排肠肌张力探到该键病变部位后，拇、食和中指置于肌腿两旁，用轻柔和缓力量持续之手法揉、捏、按、压巧min ，增加局部血液循环利于消炎，提高局部组织痛阂，以达到活血散淤、消肿止痛的目的。结束前施以弹筋拨络和点穴手法，于痛点弹拨点压，适当活动，充分伸展、松解肌筋的痉挛、挛缩和粘连。手法按摩每日2 次，10 次为1 个疗程。再配合内服、外敷中药活血化淤、通络止痛、调和阴阳。
（二）针灸治疗
1 ．方法一在痛点取穴，配以附近穴合阳或承筋。患者取俯卧位，用2 寸钊一于压痛明显处直刺1 一3 针。于针尖到达排肠肌内侧头附着的股骨内外上裸骨面时，向不同方向提插若干下，待有明显得气感后，在针头上套一段1 一2 Cm 长的艾卷，从下面点燃，灸至艾卷自然燃尽后出针。灸时可在针柄下垫一纸垫，以防烫伤。每日1 次。2 ．力一法二
取穴：承山。
操作：令患者俯卧，双下肢自然伸直，用2 ％碘酒将患者承山穴处消毒，然后用75 ％酒精脱碘消毒。取直径0 . 4 mm 特制火针（钨锰合金针），在酒精灯上烧至通红发白，采用速刺法，对准穴位快速刺人0 . 5 寸后迅速出针，烧1 次点1 肩，每次治疗3 疮，隔日施术1 次。一般1 次即可见效，治疗3 次后评定疗效。
（三）封闭疗法
对于急性发作者，排肠肌外侧头主要以无菌性炎症的充血、水肿为主，首选封闭疗法：1 ％普鲁长因4 mL 加醋酸强的松龙25 mg 在疼痛最敏感部位封闭，利于快速消除肿胀，并限制早期过多运动，配合前述手法按摩治疗。封闭疗法4d 做l 次，5 次为1 个疗程。
（四）注射疗法
用地塞米松5 mg , 25 ％葡萄糖5 mL , 1 ％普鲁卡因5 mL ，注入股骨内外裸压痛处。久病者用泼尼松龙25 mg ，透明质酸酶1 500u , l ％普鲁卡因6 mL ，注射部位同上。（五）手术疗法
重者需手术。在股骨内外解处各做2 Cm 纵行切日，暴露肌键，可见结缔组织变硬、色灰白、粘连，将其充分剥离松解。

12U 内侧纵弓的前臂由第l 、2 、3 趾骨和第1 、2 、3 楔骨组成，后臂由跟骨称互育组成，其顶部由舟骨和距骨头组成。弹簧韧带和胫骨后肌对维持内侧纵弓非常重安外侧纵弓的前臂由第4 、5 踌骨组成，后臂由跟骨组成，顶部为般骨。排骨长孔衬维持外侧弓有作用。
维持足弓的韧带有跟舟踢侧韧带（弹簧韧带）、趾韧带、骨间韧带、三角韧带、趾筋膜等。
足部肌肉有内在肌和外在肌。内在肌有姆收肌、踢展肌和小趾展肌等。外在肌有胫骨前肌、胫骨后肌、姆长屈肌、排骨长肌、排肠肌和跟键。足部肌肉和肌键对维持和加强足弓有重要的作用。
足弓在人行走或跑跳时有吸收震荡的能力。站立尤其是长期站立对足弓不利。正常足弓负重后，足弓会有一定程度降低，重力传到韧带，韧带产生一定紧张度时，足的内外在肌开始收缩，帮助韧带维持足弓的最低限度。通过此过程，人活动所产生震荡被吸收。足弓的功能不取决于足弓的高低而取决于维持足弓韧带是否坚强有力。
人活动时如走路、跑跳，足弓韧带不宜损伤。但长时间端正站立时，容易引起足部韧带的损伤和足内、外在肌的肌力减弱，而发生平足症。｝［病因及病理］
（一）病因
主要由于慢性劳损、先天性畸形，以舟骨多见，遗传因素茎儿童因长时间站立，长途步行，青年或成年人，长时间站立在硬的地面上。肥胖警者，足部负重增加。鞋不合适如鞋太窄、鞋跟高等都可引起平足症。下临床上可分为两类, ：夏1 ．先天因素迄( l ）无症状能屈性平足。毛( 2 ）有症状能屈性平足。
( 3 ）胖侧痉挛性平足。
( 4 ）副舟骨继发平足。
( 5 ）垂直距骨所致平足。
( 6 ）合并有广泛发育障碍所致平足，如Marfan 综合征等
2 ．后天性平足症
( l ）创伤因素：骨折引起距下关节功能障碍；胫后肌断裂；创伤性足部关节炎之长途行军等。
( 2 ）原发性关节病变：例如类风湿性关节炎等。
( 3 ）神经肌肉功能障碍：如脊髓灰质炎后遗症、脑性瘫痪等，引起足内、七、三二的肌力失衡。
( 4 ）过于肥胖，久站、久卧病床足肌软弱，下床步行过急等
（二）病理
1 ．慢性劳损多见于青少年。足部解音J 生理正常，因慢性劳损等京二于乙乙只韧带损伤，足部疼痛，排骨长肌痉挛，足外翻，最后因足部挛缩使足部挂～

2 ．先天性舟骨畸形多见于少年儿童。舟骨粗隆增大，副舟骨和舟骨粗隆骨髓分离由于L 述原因影啊了胫骨后肌和弹簧韧带对内侧纵弓的支持，使距骨头下垂和内倾，足外翻，负重力线内移，形成平足症。
3 ．遗传因素见于青少年或壮年。父母中有“平足症”‘出生后足部肌肉或韧带有缺陷，发生“平足症”。有平足和足部负重力线不正。不负重时足弓可正常，负重后有足部疼痛等症状。
发生平足症，在平时不一定有临床症状，无症状者，可不用治疗，若出现有临床症状者，在病理改变上可分为三期。
( l ）初期：一般足部无明显的畸形改变，只有久站，久劳后觉足部不适，疲劳，甚者浮肿。舟骨发育有畸形者可在距舟关节处有压痛，休息后上述症状可消失，但劳累后又再次出现。
( 2 ）中期：主要是排骨长肌的痉挛可造成足的逐渐外翻，足疼痛加重，行走、跑跳均困难。
( 3 ）后期：由于足外侧肌群的长期痉挛而造成挛缩，使足亦长期处于外翻畸形的挛缩位置，足弓失去弹性，足亦失去吸收震荡的功能。行走、弹跳、久立更加困难。X 线片：有些患者可见足舟骨的畸形，侧位片可见足的纵弓改变，跟骨距骨重叠。【临床特征】
临床上分3 期，即初发期，挛缩期和强直期。
（一）初发期
足部形态基本正常，劳累后足部浮肿、疼痛。可有轻度排骨长肌痉挛，足内翻受限，经休息可恢复。
（二）挛缩期
足部疼痛明显，不能久站、长途行走。排骨长肌强自性痉挛，足外翻，前足外展，距舟部向内突出，足弓塌陷。经充分休息可完全或部分恢复二
（三）强直期
足部疼痛可减轻，但行走、跑步更困难。排骨长肌痉挛，足部肌肉和韧带粘连，也可挛缩，关节增生，关节软骨面萎缩，足部畸形强直，经治疗不能恢复。X 线片：初期病者可无异常X 线征，固定性平足可见足弓塌陷，跟骨轴接近于水平位，晚期可见损伤性关节炎改变。
【诊断】
有站立过久，长途步行后小腿外侧、足部疼痛的历史。有舟骨畸形者，局部疼痛，有压痛。初期足内外翻受限，尤其足内翻明显受限。最后发展为足部强直。正常时下肢负重通过跺关节中点，向下至第1 、2 趾之间，而平足症者，因足外翻，负重线向内偏移。距骨和舟骨向内向下突出，内躁突出增大，外踩突出减小，前足外展，足跟变宽，跟骨外翻，跟键抵止点外偏移。
X 线片：舟骨粗隆增大或副舟骨、第l 趾骨和第1 楔骨从中线分离，表示横弓降低。足弓塌陷，距骨跟骨重叠，关节间隙消失，表示距骨内倾，跟骨外翻晚期足部创伤性关节炎、关节增生、间隙狭窄。

12 茸东依据临床表现及体征，平足症的诊断不难。但应注意与膝外翻所引起的外酥二泛亡鉴别，因由膝外翻引起者治疗上应以治疗膝外翻畸形为主。
【治疗】
平足的治疗要视患者的年龄及自觉症状而定，只要没有症状，可不需治疗；对症“: 较轻及年龄在15 岁以下者，尽可能选用保守方法治疗保守治疗的目的为减少足底韧带牵张，将足的负重点外移至足外缘，锻炼足弓的悬吊肌及内在肌。方法包括适当休息，改正走路姿势及穿用矫正鞋，足部按摩及姿势锻炼。仅对症状严重的病例才考虑手术治疗。
（一）手法治疗
1 ．方法一
( 1 ）治则：舒筋通络、益肾止痛。
( 2 ）取穴及部位：足三里、上巨虚、下巨虚、丰隆、解溪、冲阳、陷谷、跄阳、昆仑、申脉及小腿前外侧、足底背。｝( 3 ）手法：点揉法、点按法、推法、拿法、擦法。｝( 4 ）方解：昆仑为膀胧经之经（火）穴，位于外躁部，是主治太阳经循行部位的… 疾患。《肘后歌》：“脚膝经年痛不休，内夕卜、边用意求… … ’，取其疏通膀耽经气，宣导… 气血，疏筋止痛的作用。足三里穴是四总穴之一，是全身性的强壮要穴，且位居病所所… 在，有舒经通络，调节阴阳气血的作用。二穴共为主穴以舒经通络，益肾健足。上巨草虚、下巨虚、丰隆、解溪、冲阳、陷谷为足阳明胃经经穴，有疏通经脉所过部位的痉挛警肿痛的作用，以减轻或消除足部疲乏，酸痛不适，足底发热，小腿外侧深部时感疼痛的下功效，上穴为辅穴。拿揉小腿前外侧、推擦足底背可舒筋通络以止痛，是为佐。跄阳、鳖申脉是足太阳膀胧经经穴，跄阳又为阳跷都穴、申脉通阳跷，阳跷主交通一身阴阳之履气，调节肢体运动的功用，故能使下肢灵活矫捷，两穴相使为用以舒筋通络活血，灵活息跺部功能活动，是为使穴。诸穴共用疏筋通络，益肾健足，镯除疼痛，恢复功能。( 5 ）操作：
功患者仰卧位，医者立于其身侧。以点揉法在小腿前外侧排骨长短肌处治疗，由近及远，反复治疗10 一20 次，手法力度须均匀。
2 ）患者仰卧位，医者点按足三里、土巨虚、下巨虚、丰隆、解溪、冲阳、陷谷、附阳、昆仑、申脉等穴，每穴约0 . 5 min 。
3 ）患者俯卧位，躁下垫枕，医者推拿小腿后侧及按揉足底3 min 。
4 ）以擦法治疗小腿及足底，以透热为度。
2 ．方法二
( l ）治疗原则：舒经通络，理筋整复二
( 2 ）常用穴位：太白、公孙、然谷、照海。
( 3 ）常用手法：按法、揉法、一指禅推法、擦法、摇法、整复法
( 4 ）治疗步骤：
l ）按揉太白、公孙、然谷、照海、承山、阳陵泉、委中穴。
2 ）一指禅推法施于足弓部5 一10 min 。

3 ）攘法施于足弓部及小腿后侧5 一10 min 。
4 ）局部热敷。
5 ）摇法为轻轻的摇动躁关节。
6 ）整复法时，患者仰卧位，医者一手握住患者足跟部，一手握住足前部，用力将患者足内翻。当患足内翻时，可听见患足有细致的软组织撕裂声，局部有疼痛感，在患足保持内翻位的情况下，用硬纸板绷带或石膏将患足固定于内翻位，一般可3d 做一次整复手法，直至正常为止二在治疗期间禁止患者持重或行走，4 周后畸形若有改善或畸形消失，可穿矫形鞋逐步恢复行走。
（二）药物治疗
可以长期服用健步虎潜丸等强壮筋骨药，并配合局部用海桐皮汤或八仙逍遥汤熏洗。
（三）其他治疗
1 ．初发期对少年儿童注意避免长时间站立，对多负重，锻炼足的内在肌和外在肌，如练习足部活动，屈曲足趾，足趾侧外缘步行。穿平足矫正鞋或平足矫正鞋垫（图16 一40 ）。
2 ．挛缩期练习足部活动，热水浴，卧床休息2 一3 周。不见好转，在麻醉下手法推拿，解除排骨长肌痉挛，短腿石膏靴固定足内翻内收位3 一4 周：拆石膏后穿平足鞋下地活动。
3 ．强直期足部疼痛，足外展外翻畸形严重者，做三关节固定术，矫正足部畸形。
4 ．矫正鞋将鞋后跟的内侧垫高3 一6 mm ，使足的负重线外移，后跟的外缘向前伸至距舟关节（图16 一41A ) ，即所谓Thomas 后跟。也可在鞋内垫海绵垫，称Whit - man 支持弓（图16 一4lB )

跟痛症是以足跟区疼痛而命名的疾病，是指跟骨结节周围由漫性劳损引起的以疼痛和行走困难为主的病症，常伴有跟骨结节部骨刺形成。本病多见于40 一60 岁的中老年及肥胖之人。距骨近似长方一形，是人体负重的主要部分，在人体站立时至少50 ％的体重要跟骨和距骨来负担。为了行走和吸收震荡，足部形成了内外2 个纵弓和1 个横弓，内纵弓较高，由跟骨、距骨、舟骨、楔骨和第1 、2 、3 拓骨组成，外纵弓较低，由跟骨、般骨和4 、5 拓骨组成。在足的前部，3 个楔骨和5 个踢骨基底部背宽踌窄呈拱桥｛式排列，组成所谓的横弓。足弓能起弹簧作用，以缓冲人在行走、跳跃及跑步时所产生｛的震荡。
距骨与踢骨组成纵弓的后臂，以负重为主。通过距下关节可使足内翻、外翻、外展、外旋，以适应在凹凸不平的道路上行走，跟骨结节为跟键附着处，其上缘与距下关… 节面形成30 一45 · 的结节关节角，为跟距关节的一个重要标志此角常因跟骨骨折而苹减少、消失或呈负角，从而减弱排肠肌的力量及足的弹簧作用警足底是三点负重，足跟部负重约50 % ，姆趾和小趾球部联合负重约50 ％。由于第下1 坏骨一般比其他跃骨长，而且还有2 个子固垫在塔顶头下，因而姆趾球部的负重比小蓬趾球部为多· 迄跟骨提到后面呈卵圆形隆起，分上、中、下3 部分。上部光滑；中部为跟键起止季部，跟腿止点上方的前方与后方均有小的滑囊；下部移行于跟骨结节，有姆展肌、趾短屈肌及踌键膜附着，起维持足弓的作用。跟骨结节的下方亦有滑囊存在。足跟部皮肤是人体中最厚的部分，其皮下组织由弹力纤维和致密而发达脂肪构成，又称脂肪垫：断筋膜呈三角形，后端狭窄，厚约2 mm ，起自跟骨结节内侧突的前方，其深面与趾短伸肌密切结合，向后逐渐增宽、变薄，于坏骨头处分为5 束，分别伸向第l 一5 趾，止于足底前端皮肤和移行于各趾键鞘。环键膜有保护足底肌肉、肌腿，支持足弓等作用。
［病因及病理】
（一）跟健止点滑囊炎
本病主要因穿鞋摩擦所致，尤其是女性经常穿高跟鞋，鞋的后面反复与跟骨结万二间摩擦，导致跟骨结节处滑囊发生慢性无菌性炎症，使滑膜增大，囊壁增厚．友三二病。
（二）跟骨下脂肪垫炎
一般患者有外伤史，多因走路时不小心，足跟部被高低不平的路面或几、了子砰· ＿. 引起跟骨负重点下方脂肪组织损伤，局部充血、水肿、增生。

( 2 ）主诉足跟拓而疼痛，步行或站立时加重，特别在不平路面行走时更明显( 3 ）患部不至｛i 不肿，可在跟骨拓面内侧结节处有局限性压痛。被动牵扯拓键膜时可加重症状，拓健膜紧张增厚。
( 4 ）如为跟骨内高压所致者，跟痛多为晨起时开始，负重明显，有静息痛，局部无固定压痛点，跟内压在2 . 67 kPa 以匕
( 5 ) X 线检查：一般阴性，但多可在侧位片卜见到跟骨底面结节二前缘有大小不等的骨刺但骨刺本身并非本症特征，因临床表现不一定与X 线征象符合二（二）鉴别诊断
本症应与跟骨囊肿、跟骨的！叔力骨折、断管综合征、老年人灼性跟痛、高弓足及某些全身疾病（痛风、强即比脊柱炎、全身胜狼疮等）相鉴别二
【治疗】
（一）手法治疗
1 ．方法一
( 1 ）治则：舒筋活血，通络止痛。
( 2 ）取穴及部位：照海、中脉、昆仑、仆参、大钟、阿是穴及足部内外侧缘。( 3 ）手法：点揉法、攘法、弹拨法、点按法、叩击法、擦法。
( 4 ）方解：中脉为足太阳膀胧经喻穴，在外躁之下，展足则开，为足关节屈伸着力之处，又为阳跷脉之起始，有祛风散寒、舒经通络的作用。照海为足少阴肾经喻穴，又为八脉交会穴之一为阴跷脉所生之处，有舒筋通络，通痹止痛的作用，二穴互为表里经脉的喻穴，共用则调补肝肾、祛风散寒、消骨刺、通经止痛之效，是为主穴。昆仑系膀胧经之经（火）穴，位于外踩部，是主治太阳经循行部位的疾患。《通玄指要赋》：“大抵脚腕痛，昆仑解愈”。取其疏通膀肤经气，宣导气血，舒筋止痛的作用。阿是穴，是邪气所在之处，山此攻病驱邪外出，而“邪去正自安”二穴共为辅穴。仆参、大钟为足跟部喻穴，足部内外侧缘位居病所，有化淤止痛、活血通经作用，是为佐使。诸穴共用调肝补肾，通经活络以止痛
( 5 ）操作：
1 ）患者俯卧位，躁下垫枕。医者立于其身侧，揉捏患肢胁肠肌下段至跟腿，然后重点拇指按揉足跟疼痛局部。
2 ）患者俯卧位，点压仆参、昆仑、申脉、金门、然谷、大钟、照海等穴；再弹拨拓筋膜，重点在其跟骨附着点处
3 ）患者俯卧位，患肢屈膝，足心向L 几，找准压痛点，医者一手固定跺部，一手以掌根叩击痛点，山轻至币，治疗数「次
4 ）患者俯卧位，以轻快的核法沿小腿至足跟部治疗约3 min ，以足患部及其悦万为重点
5 ）擦法温通，取介质擦热足跟底部，以透热为度。
2 ．方法二温养筋脉，消散筋结为治疗原则。
( l ）理筋：以食、中、环指末节指腹着力，自跟骨结节向足尖理至跃趾夫万万二．理筋2 一3 min ，有活血通络的作用。

( 2 ）指揉：以食、中、环指末节指腹着力，自跟骨结节沿足底键膜揉至拓趾关节为止，指揉2 一3 min ，有和血养筋的作用。
( 3 ）分筋：以拇指末节指腹着力，于跟骨结节附近的筋结或痛点处做分筋l 一2 min ，并配合镇定，有行气止痛，消散筋结的作用。
( 4 ）搓跟骨：双手小鱼际掌根着力，置于跟骨两侧做搓法2 一3 min ，有温养筋脉的作用。
( 5 ）点穴：依次点按跄阳、昆仑、仆参、金门、复溜、太溪、水泉穴，有行气止痛之作用。
（二）药物治疗
1 ．中药内服
( l ）辨证论治：
l ）肾阳虚：证见足跟疼痛，伴腰膝无力，身体疲倦，遇劳更甚，手足不温。小便清利，舌淡，脉沉细弱。治宜温补肾阳，养血活血。方用右归饮加减：杜仲209 ，牛膝、冤丝子、当归、构祀子各129 ，熟地、鸡血藤各巧g ，田七末（冲服）29 。水煎服，每日l 剂。
2 ）肾阴虚：证见足跟痛，兼见心烦不寐，面颊潮红，五心烦热。舌红，脉细数无力。治宜滋阴补肾，佐以活血。方用左归饮加减：女贞子、黄精、获荃各巧g ，旱莲草、生地各209 ，牛膝129 ，怀山药、山英肉各109 ，田七末（冲服）2 象水煎服，每日1 剂。
3 ）损伤淤滞：多因遭受暴力致病，证见足跟肿痛或痛如针刺。或兼见舌淡红，苔薄黄，脉弦等。治宜活血化淤，理气止痛。方用桃红四物汤加减：当归、生地、赤芍、桃仁、红花各巧g ，积壳、制乳香、制没药各rog ，木瓜、牛膝各129 。水煎服，每日1 剂。
( 2 ）单方验方：
1 ）芍药甘草汤：
生白芍309 炒白芍309 生赤芍309 炒赤芍309 生甘草309 炙甘草309 病情重者加玄胡309 ；舌质有淤者加川牛膝309 ；舌苔白腻有湿者加木瓜309 ；年龄大，体质弱者加生熟地各159 。水煎，每日1 剂，分2 一4 次温服。
2 ）加味骨质增生汤：
生熟地各309 鸡血藤209 肉从蓉209 骨碎补209 淫羊羡209 炒莱旅子109 黄柏109 牛膝159 丹皮巧g 制乳香巧g 制没药［5g
兼湿热加苍术、惹芭仁；兼虚热加元参、知母；兼气虚加黄蔑、炒白术；兼阳虚加附片、肉桂；疼痛较重加地鳖虫、地龙。水煎，每日2 次，饭后服。
3 ）跟痛足踩方：
马钱子39 川乌39 草乌39 鳖甲39 细辛39 地鳖虫69 姜黄69 威灵仙69
上药混匀拌醋炒，晾干后，共研细末，装入纱布袋内（纱布袋面积以足跟大小为准），摊平放置鞋内跟部。

2 ．第二方
主治：足跟痛。
取穴：足跟点。
穴位：在大陵穴与劳宫穴连线匕近大陵穴1 / 4 处二
手法：用毫针直刺5 分左右，平补平泻手法，留针10 nlin ，每日l 次二按：该方位远部疾病选择远部穴。也为手穴。
3 ．第三方
主治：足跟痛。
取穴：下照海。
穴位：在照海穴直下约1 寸半的赤白肉际处。
手法：用毫针刺入，针尖向足跟痛点方向进入，平补平泻，留针巧一20 min 。4 ．第四方
主治：足跟痛。
取穴：无名穴。
着穴位：在合谷穴后约：寸。
袋手法：用毫针直刺约，寸半，有酸胀感为度，留针，“左右，以感足跟发热为好· 曹按：次方位经验取穴。
雾5 ．第五方
迄主治：足跟痛。
… 取穴：大钟穴
｛穴位：在太溪穴下半寸稍后，跟键内侧缘处
｝手法：用毫针直刺，提插捻转，留针20 min
｛按：大钟为足少阴肾经之络经，别走太阳。有滋阴补肾之功同时又有近治作用，！为局部穴治局部病患。
} 6 ．第六方介绍体针刺法
｝取穴：肩奇穴（肩峰内开2 寸，锁骨后缘处的锁骨缘突粗隆处）。
l 针法：常规消毒，取1 . 5 寸28 号毫针，直刺0 . 3 一l 寸，捻转提插以取效为度，一2 一4d 针l 次，3 次为1 个疗程
… 7 · 第七方介绍头、十束l ］法。
1 取穴：患足对侧足运感区。
｛针法：横刺进针一定深度后，以巧0 ? 200 次／min 频率持续捻转2 一3 min ，间歇10 } Inin ，如此运针3 次，隔日1 次，10 次为l 个疗程，疗程间隔l 周二
} 8 ．第八为一针刺养老穴。
｝方法：穴取养老，单侧足跟痛取同侧，双侧足跟痛取双侧二用30 号2 寸毫针，局｝部常规消毒，掌心向胸，针尖朝肘方向斜刺1 寸左右，行捻转泻法，要求酸胀感向肘部｛放散；同时令患者跺患足，直至疼痛消失或减轻为止。每10 , nin 行针l 次，留针30 min 后出针。每日1 次，3 次为1 个疗程。
本法遵循《灵枢· 官针》 “病在下，高取之”的理论，配合运动疗法，以疏通局部1222

，黛份气血，通络止痛，故疗效较佳。
9 ．第九方针刺后溪穴：
方法：一般取坐位，左侧足跟痛取右侧后溪穴，右侧足跟痛取左侧后溪穴常畏：不毒，取2 寸毫针，快速进针，用强刺激泻法（以患者能耐受为度）并嘱患者不断地醉力狠跺足跟痛处，2 min 后，患者疼痛立即减轻或者消失，而后留针30 min ，每10 1111 。行强刺激泻法1 次，并嘱患者竭尽所能不停地跺足跟痛处，以期达到更好的效果。隔日l 次，3 次为1 个疗程。
运用强刺激泻法，针刺手太阳小肠经之输、通督脉的后溪穴，以舒筋通络、升阳止痛；并嘱患者跺足跟痛处，以助阳活血止痛。
（四）封闭疗法
对于本病病情顽固或较重，局部压痛明显者，可使用2 ％利多长因（2 ％普鲁卡因）0 . 5 mL ＋确炎舒松一A 4 mg ，以皮试针头配l , nL 针筒在局部压痛明显处浸润注射。（五）针刀治疗
患者俯卧于治疗床上，踩关节前缘垫一枕头，足跟朝上，将足垫稳，在压痛最明显｝处亦即骨刺的尖部（场腿膜炎在上述点稍靠前方，x 线片显示的密度增高处；跟下滑囊！炎在跟骨底部压，甫处）进针刀，跟骨骨束。刀口线和纵轴垂直，针体和足跟底的后平面… 呈600 角，进针刀深度达骨刺尖部，做横行切开剥离，三四下即可出针，将针孔覆盖好｛后，医者一手使患足过度背曲，同时另一手拇指向足背推顶足弓部像弓弦一样的踌长韧草带和拓键膜，做2 一3 次即可。切开剥离的位置一定要在骨刺尖部，并将尖锐的顶部磨警平。但不必将骨刺过多的削掉。踢健膜炎刀口线与拓键膜走行一致，进针深度达拓键膜下病灶处，行纵行切割、纵行疏通和纵行剥离手法。跟下滑膜囊炎刀口线与拓键走行一鬓致，进针深度达滑囊，用针刀穿透数下。厦实践证明，在行针刀的同时，配合强的松龙局部封闭，则疗效更佳。害（六）综合疗法
综合疗法当针药并用。方法是针刺配合药物治疗。
( 1 ）针刺：主穴为阿是穴，配合承山、昆仑、跄阳、阳陵泉、环跳、委中等穴，行针5 mill ，留针30 min , 10 min 行针l 次，患者局部有酸感出针。可选两组穴位，交替使用。
( 2 ）药物治疗：干姜、独活、杜仲各209 ，巴戟天、川芍、牛膝、秦芫、红花各巧g ，肉桂、麻黄各109 ，桂枝169 ，水煎l 剂早晚分服。
本法针药并用、标本兼治，可温经散寒、补肾壮阳、活血化淤，祛风除湿，强筋汀骨，通痹止痛。用干姜、肉桂、桂枝、独活、麻黄温经散寒、助阳；杜仲、巴戟天补考壮阳，温煦筋骨、扶正祛邪、抑制骨质增生；红花、川芍活血化淤，改善微循环．招万血液流量，驱除淤滞；威灵仙、秦芡、川断祛风除湿强筋骨，通痹止痛，现代药廷于笼有抗炎止痛、改善微循环、促进组织修复、增强机体抗病能力等作用。针药并轰一百共作用于病变部位，可养血、活血，同时也增强了局部针一刺作用的持续性．健资三二一、于环改善，病变组织软化、压力和牵拉缓解，骨质增生抑制，从而使疼容浪沐．丁之常。

此法操作简单，见效快，宜在临床推广运用。
（七）其他疗法
1 ．刮疹疗法应用吕教授刮疹法刮拭仆参、申脉、水泉、照海。3 一7 dl 次。2 ．挑刺放血疗法
( l ）方法：选用外科大号皮肤缝合三角针，扳直后消毒，用其对选定穴位进行挑刺治疗。
( 2 ）选穴：阿是穴为主，患者取俯卧位，躁前垫一枕，仔细寻找足跟部痛点或敏感点。
( 3 ）操作：用中号持针钳平行夹住针头，局部消毒后，以患者耐受程度，可用利多卡因于术点注一皮丘，左手绷紧该点皮肤，右手持针，右手顺着肌筋膜方向挑刺约0 . 5 cm 创口（避开浅静脉）。并以此口为人口，进一步挑断创口内筋膜，如重压痛可挑深一些，痛点较宽时可将针斜挑断创日内周边筋膜，直至挑刺该区无阻力为度，让其流血1 一3 mL ，术后用弹力创可贴封贴创口，使挑破口皮肤对合。每次挑1 一4 点，sd 挑1 次，挑刺3 次后统计疗效。
挑刺放血乃大通祛淤之法，具有疗效短、见效快、痊愈率高的特点。与小针刀相比，针具简单，易于操作，松解更彻底，术后疼痛轻，因淤血放出，无针刀后淤血胀痛之患，疗效更满意。注意血液病患者慎用此法。
3 ．神经阻滞疗法用2 ％利多卡因3mL ，强的松龙25ing ，维生素B , 2500mg 液，行胚后神经阻滞术，4 一5 dl 次。
、4 ．反阿是穴疗法以往在针灸科

鹅餐配以脾俞、足三里、三阴交等穴进行治疗。在治疗的同时，也要注意嘱患者改穿稍厚一点的软底鞋。
5 ．三部曲治疗法
( l ）生姜擦：选一块质老肉厚的生姜，横切一刀，用切出的姜面，蘸酒或植物油擦足跟痛处，姜面磨光滑后，可再切出一个新鲜面，继续擦痛处直至局部发热，约需｛30 min 。
( 2 ）局部贴：洗净足跟部，取丝生止痛散（生川乌、生草乌、生南星、生半夏、肉桂、泡姜、白芷、冰片各等份，研末而成）适量，醋调成稠膏状，敷于患处，面积约1 元硬币大小，外以伤湿止痛膏覆盖。隔日换药1 次，2 次贴药之间休息12h 。贴5 次为1 个疗程。
( 3 ）内服六味地黄丸，40 岁以上者连服1 个月，年龄大者服药时间可酌清延长… 内服六味地黄丸实为治本之法，用生姜擦痛处可温经通络，局部贴药可活血化淤、｝消肿止痛，为治标之法。
6 ，饮食调护宜多食保肝益肾温经通络之物，少食肥甘厚腻之品，以免助湿困脾，奎阻经络。下列食疗方可酌情选用。
( l ）桑套鹿筋汤：鲜桑套子609 ，鹿筋69 ，将鲜桑套子洗净，加清水适量，煮取汁。上汁加鹿筋，文火隔开水炖2 一3h ，盐油调味。佐餐，每日l 一2 次。功可益肾强筋，适用于跟骨骨刺及足跟痛。墓( 2 ）蝉衣地龙瘦肉汤：猪瘦肉5009 ，怀山药69 ，蝉衣、柴胡、白芍、地龙、桂警枝、钩藤、牛膝、甘草各39 。将上料洗净，猪瘦肉切块，加清水适量，文火煮约lh 。下每日食用“次。可疏风舒筋、活血通络，使用于跟痛症之跟部滑囊炎。鬓( 3 ）羊蕾羊肉汤：羊肉909 ，淫羊霍9 ; ，构祀子巧g 。将羊肉洗净、切块；淫羊擅霍、构祀子洗净。把全部用料放人瓦锅内，加清水适量，文火煮Zh ，至羊肉熟烂为度，患调味后遂量饮用。可补肾强筋，祛风除湿。适用于跟痛偏寒湿者。
( 4 ）一品山药饼：山药、面粉各5009 。将山药洗净、去皮、蒸熟，加面粉揉合，做成圆饼状；摆L 核桃仁、什锦黑糖，上笼蒸20 min 。将蜂蜜、猪油用文火加热淋上水生粉，再浇在圆饼上即成。适量饮用，连用3 一4 周。功可滋阴补肾，适用于跟痛症之l 肾虚者。
（八）手术治疗
手术治疗，保守治疗无效，X 线显示有明显骨疵形成者，可行手术治疗，亦可做松解术。

2 、3 拓骨之间。初起时，患者多在行走后或劳累后疼痛明显，需要休息后或脱鞋按摩患部，或者牵拉足趾方能继续行走：疼痛可向相应足趾放射，严重者，疼痛向上闰波及小腿，可有足背肿胀。足部在承重或行走时偶感在某个环骨头下有闪电样疼痛如神经痛，则相应的趾蹼间有感觉改变，不承重时疼痛司立即减轻或消失因此，当患者行走或站立时患足拓部不敢着地，有时需要改变足部着力点，始能减轻疼痛。拓骨头之间有局限性压痛，若因韧带松弛而患本病者，侧为挤压蹋骨头可以减轻疼痛，若是压迫性者，则可加重或引起疼痛，背伸力一向挤压断间隙也疼痛。松弛性者可合并韵司肌姜缩，足趾可呈爪形，称为“爪状趾”，拓骨头足底部可见拼月氏前足扁平，形成扁平足．或者有踢趾外翻畸形。触检并抬起每一拓趾关节和拓蹼，可诱发该拓趾关节疼痛．J 三功受限，呈轻微马蹄位和足背伸范围受限屈趾肌亦可有挛缩现象X 线检查常见第一、二二踢骨头之间的间隙增宽，第一研，骨头内翻，环骨头增粗与关节而破坏本病书与踢外翻、扁平足、高弓足或承重力线不正同时存在，亦司单独发生。MRI 检查．冠状面或矢状面Tl 加权、TZ 加权扫描可较好地显示这些病变。前足成像可用小视野侣一10cn , ) 以提高肌肉、肌键的神经、血管的分辨率在T ；加权像和TZ 加权像上刁吐一个低到中

【诊断及鉴别诊断】 … 根据上述临床表现、体征及影像检查的情况，即可诊断· 但需与下列疾病鉴别· ｛（一）第2 跄骨头无菌坏死苹发病时青少年可有或无踢‘胃头部疼痛史，到中年时出现前足无力或横弓塌陷，第2 鬓环骨头较其他坏骨头为大，并有肿胀、压痛X 线表现为典型的骨髓缺血坏死，骨质疏二松，并有局部密度增白区侧位片可显示拓骨头向背侧滑行、晚期则可见骨髓关闭，X 冀线片示扁平而增大的踌骨头病程在10 年以上者常可见拓趾关节有骨关节炎的表现：堰（二）跄趾关节滑囊炎患好发于骨版尚未闭合的青少年，表现为第2 断趾关节持续性疼痛，少数在第3 拓趾关节患者常有长于姆趾的第2 趾，该足趾趾间关节长期处于屈曲位，可导致拓趾关节过伸，形成爪状畸形检查时在关节处有肿胀、压痛，活动时疼痛加重。
（三）姆趾籽骨炎
X 线片显示籽骨呈横形破裂，坏骨头下有疼痛与压痛，并有轻度肿胀。少数病例的疼痛时间较长
【治疗1
（一）手法治疗
1 ．方法－
( l ）治则：活血舒筋，通络止痛〔
( 2 ）取穴及部位：太冲、太白、三阴交、商丘、公孙、大都、然谷、行间( 3 ）手法：拿法、点揉法、点按法、摇法、擦法。
( 4 ）力解：太冲是足厥阴肝经原穴，肝主筋，可疏通经络、理气止痛、一毛二一，. 使肢体得以濡养筋脉而获疗效。太白为足太阴脾经原穴，脾主肌肉，有和二段获，：三二二疼痛的作用几二穴共为主穴消除拓骨部肿胀，化解足背部疼痛、三阴交方：互、：：一了

交汇，可调补肝肾，养筋和血。商丘、公孙、大都、然谷位居病所，推拿可舒经通络，化淤而止痛，五穴共为辅穴。行间为足厥阴肝经原穴，对肝经所之急性疼痛有良效，且肝主筋，则其为诸穴之佐使，以舒筋利节，促血畅行消诸痛。诸穴共用调补肝肾，滑利关节，通畅经络镯除痹痛。
( 5 ）操作：
l ）患者仰卧位，术者以拿法和点揉法小腿内侧至足第2 一4 踢骨肠背侧间隙治疗10 rnin 。
2 ）患者仰卧位，点按三阴交、商丘、公孙、太白、大都、照海、然谷、太冲、行间等穴位约5 min 。
3 ）患者仰卧位，术者一手固定足背，另手握足趾，做顺、逆时针方向的摇法，牵拉活动拓趾关节，松解趾神经压迫。在摇的间隙中，可配合背伸扳拓趾关节。4 ）患者仰卧位，术者双拇指顺各拓骨间点按数次后顺足背按擦，以透热为度。2 ．方法二
( 1 ）治疗原则：活血舒筋，通络止痛。
著（2 ）常用穴位及部位：三阴交· 商氏· 公孙、太白、大都· 照海· 然谷· 太冲· 篮行间、足背、足底。
使（3 ）操作程序：
昙’）患者平仰于推拿台上，医者以一指禅推法或拇指揉法顺小腿前内侧至足背治疗孽5 一，om 、n 。
{ 2 ）继上，点按大都、太白、公孙、商丘、三阴交、行间、太冲、然谷、照海等穴… 共约5 min 。
{ 3 ）患者正坐床上，将足伸出床边，助手固定足后部。医者双手拇指按住第1 、2 ｝踢骨，余四肢托住足底，向远端拔伸、屈曲、摇晃5 一8 次。
} 4 ）医者双拇指顺第1 、2 踢骨间戳按数次后顺足背按擦，以透热为度。} ( 4 ）注意事项：
} 1 ）治疗本病原则上要矫正畸形，恢复和维持前足的横弓，避免拓骨头横韧带继续｝受压。因此，在推拿治疗后配合穿矫形鞋垫，疗效更佳。具体方法如下：做一横弓垫，｛厚5 mm 、宽2 mm ，长如鞋底宽的皮条，放在鞋内，其作用如橡皮横条。疼痛较重者，｛可用2 . 5 Cm 宽胶布3 一4 条加在横弓垫外。其力一法是将患足放在跺中立位，足趾拓屈｝位，第一条胶布的远侧缘在第1 和第5 坏骨头后方，第二条和第三条胶布如第一条粘贴｝法，但稍向后移，与第一条稍有重叠，此法可利用横弓垫托起横弓，又因胶布的环绕粘｛贴，从侧方又将断骨头挤在一起，减轻疼痛。
} 2 ）治疗期间应减少运动量，训练踢趾关节运动，多做拓趾关节踢屈、背伸运动。{ （二）药物治疗
… 可选用活血止痛中药煎洗，如海桐皮汤、骨科外洗二方，每日2 次。外敷消肿止痛… 膏，外擦红灵酒。
} （三）针灸治疗
；取八风，足背各趾缝端凹陷处二左右共8 个穴。患者坐位，取30 号1 寸毫针，局1228

一般地说，结核杆菌不能直接进人骨与关节，故骨与关节结核基本上都是继发于身体其他部位的结核病灶，其中绝大多数继发于肺结核及肺门淋巴结核，少数继发于消化道结核，继发于身体其他部位结核病灶者很少。从附近淋巴腺结核或结核性脓肿腐蚀而直接侵人骨关节者偶有发生。原发病灶内的结核杆菌是通过血流播散而进人骨关节的，脊柱结核亦不例外。脊柱结核绝大多数（约99 % ）发生于椎体，椎弓结核仅占l ％左右。在脊柱各节段上，以腰椎的发生率最高，其次为胸椎、胸腰椎、腰骸椎，颈椎和颈胸椎的发生率最低。在年龄分布仁以10 岁以下儿童发病率最高，后逐渐下降，30 岁后则发病率急剧下降。脊柱结核患者在结核病灶活动期常有低热、全身乏力、食欲减退、盗汗、消瘦等全身症状，实验室检查可有红细胞沉降率增快，而一般颈腰背痛患者则无这些表现。在局部症状方面，常见的有病变部位局部疼痛，但往往不很严重，则可出现明显的后凸畸形，以胸椎结核及胸腰段椎体结核最为多见二因后凸多为1 一2 个椎体的严重破坏所致，故其后凸多为局限性的角状后凸，与一般的圆背畸形明显不同。脊柱结核一般均有不同程度大小的寒性脓肿，较小的脓肿局限于椎体周围，较大的脓肿可沿着肌肉及筋膜间隙向周围扩展，也可以继续剥离椎体骨膜，形成广泛的椎旁脓］Jth 一般地说广泛的椎旁脓肿较多见于胸椎，而脓肿突破骨膜沿肌筋膜间隙向远方流i 主者多见于腰椎、颈椎及下胸椎胸椎结核多流至腰背部，腰椎结核形成的脓液除可在腰后方腰三角处穿出外，更多的沿着腰大肌下行，汇集在腰大肌鞘内，并可下行至股三角及小粗隆附近二在患者仰卧屈膝，腹肌放松时，腰大肌脓肿很易在腹部稍侧方打J 及如欲进一步明确脓肿大小，可摄腹部X 线片观察腰大肌阴影增宽的情况。1230

脊柱结核与一般颈腰背痛的鉴别诊断并不十分困准．脊柱结核在活动期常有明显的全身症状，如消瘦、乏力、低热等，而一般颈腰背痛则没有全身症状；脊柱结核有椎体塌陷、压缩者，可出现脊柱角状后凸畸形，一般颈腰背痛则无此畸形；但较少有脊柱叩击痛，即使有也较轻；颈腰背痛的压痛点分布有一定的规律胜．多数在腰背部肌肉、韧带、筋膜的骨膜附着处，如横突尖端、棘突、棘间、后小关节又、骼晴、骼骨的肌肉起点处等，而脊柱结核则没有这些呈明显规律性分布的压痛点；扛要椎结核多数可在腹部及骼窝处摸到腰大肌脓肿引起的腰大肌增宽、增厚，一般腰背痛则无二疑为脊柱结核者，最后可摄X 线片，绝大多数可以确诊（表17 一1 ）二
表17 一1 一般颈腰背痛与脊柱结核的鉴别诊断
一般颈腰背痛脊柱兰占饭病因创伤或劳损结核菌感染
原发病灶无肺、消化道或其他部位发病创伤后或逐渐发病缓慢
发病部位颈腰背部肌肉韧带附着处脊柱、多见于椎体、椎问盘全身症状无有乏力、消瘦、低热等疼痛严重或一般一般
腰部压痛点按特定部位分布主要位于脊柱
脊柱叩击痛无或较轻明钻
脊柱畸形无椎体破坏压缩后有后凸畸形脓肿无常有椎旁及腰大肌脓肿截瘫无后期可发生截瘫红细胞沉降率正常常增决

骨质疏松是一种骨代谢性疾病，是老年人腰背痛常见的原因之一，一般女性在绝经期即可开始，男性则发病较晚。骨质疏松的基本特征是骨组织体积减小，而不是骨的组织成分发生变化；也就是骨小梁的数量减少，而不是骨的组成成分发生变化；也就是骨小梁的数量减少，而骨的矿物质与有机质的比例仍然正常；与此相反，骨软化是指骨的总量正常，但矿物质与有机质的比例变小。
骨质疏松大体上可分为两大类，一类为原发性骨质疏松，一类为继发性骨质疏松．亦称特异性骨质疏松。原发性骨质疏松是指患者本身并无导致骨质疏松的疾病，而是因机械、营养、生理改变等原因而发生骨质疏松；继发性骨质疏松则系因内分泌方面的疾病而继发骨质疏松。也有人将骨质疏松分为三类：老年性骨质疏松、失用性与营养胜骨质疏松及内分泌病性骨质疏松。第一类是生理性的，以内分泌改变为主要原因，第二奕则由机械、营养等因素所致，与内分泌改变的关系不密切，第三类则由内分泌腺约疾布所继发。
骨科医师在临床较常见到的是老年性骨质疏松与废用性骨质疏松，前者属于三类，后者属于第二类。
一、老年性骨质疏松
老年性骨质疏松亦称绝经期后骨质疏松。据研究，人类的骨组织在成兰奋涟妾三龄

的增加而逐渐减少，大量的骨质丧失在女性多发于40 岁之后，男性则较晚一用脊椎骨所做的研究结果表明，在卜述年龄之后到65 岁左右，女胜每10 年骨质的鼠约万降9 书．男性约下降7 ％。在这段时间内脊柱骨小梁的总丧失量叮达30 ％一5 ( ) % ．此后即基本保持平衡：
老年胜骨质疏松较易发生椎体压缩骨折。郭世级等报告的100 例老年性骨质疏松中，发生脊柱压缩骨折者达44 例，共】 00 个椎体，其中最多的一例竟有9 个椎体发生骨折
二、废用性骨质疏松
废用性骨质疏松主要发生于肢体长期固定或长期卧床缺乏肌肉活动的患者，前寿的骨质疏松多局限于某一肢体或某一段骨骼，后者则多为全身性骨质疏松，尤其以脊椎为严重废用性骨质疏松的主要原因为缺乏肌肉运动及失重，而尤以缺乏肌肉运动最为重要肌肉活动可促进血液循环，增加骨的血流量，从而促进骨的生成肌肉的弹力与收缩，还有调节骨形成与塑造的作用，失去这一作用，也将影响骨的形成废用性骨质疏松的机制尚未完全明确，有人认为主要由于· 汁吸收过多而非骨生成减少，也有人认为与成骨细胞性骨形成减少及破骨细胞性骨小梁吸收增加均有关系
（一）临床表现
骨质疏松的主要临床表现为慢性颈腰背痛，较多发生于胸段和厂腰段，痛区常较）' - 泛，活动时疼痛加重，疼痛的原因与腰背部肌肉紧张及椎体压缩骨折有关．有自勺患者7 「始时腰背痛不甚明显，因而也未能发现脊柱骨质疏松，直至发生椎体压缩骨折后疼痛症状才开始明显，直至骨折后仍未发现骨质疏松，以后又导致再次或反复发生椎体压缩骨折，疼痛加重才引起注意椎体发生压缩骨折并同时有老年性骨质增生者，有的叮版迫或刺激脊神经根而发生放射性疼痛胸神经根受压而发生的放射痛有时类似心绞痛的胸骨后疼痛，也可引起剧烈的上腹部疼痛，共至被i 吴诊为急腹症多处椎体压缩骨折者可出现后凸畸形与不同程度的脊柱侧弯，畸形严重者并可影响心肺功能二（二）骨质疏松的X 线表现
一般认为骨的钙质丧失达到该骨总钙量的25 ％左右时，X 线片才能看到明确的骨脱钙表现在脊柱其主要表现为椎骨密度减低，骨小梁结构模糊不清，或仅有垂直骨小梁可见，呈栅栏状椎体卜、下边缘相对较为明显，如炭画轮廓由于卜、下椎间盘l 句椎体中央的疏松部位凸人，椎体可表现为上、下向中央部分四陷的双凹形椎体压缩骨折也较多见。
有人采用骨的光密度对比法来r 解骨质疏松的程度，即用对X 线具有不同光密度的金属合金阶梯块，与患者同｛讨摄X 线脊柱片，再将摄得的骨密度与合金阶梯块的密度进行对比，但因受脊柱周围软组织的影响，仍不很精确
（三）骨质疏松与一般腰背痛的鉴别
骨质疏松与其他腰背痛的鉴别点主要有：骨质疏松除有内分泌腺疾病的患扦外，多发生绝经期及老年人，而一般须腰背痛较多发于青壮年。骨质疏松的疼痛邢位主要在脊柱及其附近，脊柱有明显叩击痛；一般颈腰背痛的疼痛部位主要在脊柱两侧及腰背肌部位。骨质疏松患者常有长期卧床，活动减少、营养不良等病史，一般预腰背痛则无此情