第七章小针刀操作方法和注意事项

小针刀在临床七的r 应用有它独特的使用方法和操作方法，并要注意一些可能发生的间题．只有这样才能保证疗效和避免差错。
要严格执行无菌操作规程，小针刀要高压或煮沸消毒，进针部位的皮肤要先用碘洒涂擦，然后再用酒精脱碘．再铺上消毒小洞巾。

一、进针四步规程

1 ．定点：在确定病变部位和搞清该处的解剖结构后，在进针部位用紫药水做一记号，局部碘酒消毒再用酒精脱碘，覆盖L 无菌小洞巾。
2 ．定向．使刀口线和大血管、神经及肌肉纤维走向平行，将刀口压在进针点上·
3 ．加压分离：在完成第二步后，右手拇、食指捏住针柄，其余三指托住针体，稍加压力不使刺破皮肤，使进针点处形成一个长形凹陷，刀口线和重要血管神经及肌肉纤维走向平行。这样，神经血管就会被分离在刀刃两侧。
4 ．刺入：当继续加压，感到· 种坚硬感时，说明刀口下皮肤已被推挤到接近骨质，稍一加压，即可穿过皮肤。此时进针点处凹陷基本消失，神经血管即膨起在针体两侧，此时可根据需要施行手术方法进行治疗，
所谓四步规程，就是小针刀手术在刺入时．必须遵循的四

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个步骤。一步也不能省略，而且每一步都有丰富的内容。定点，就是定进针点，定点的正确与否，直接关系到治疗效果。定点，是基于对病因病理的精确诊断，采取何种手术方法，对进针部位解剖结构立体的微观的掌握。定向，是在精确掌握进针部位的解剖结构前提下，采取何种手术入路能够确保安全进行，有效地避开神经、血管和重要脏器，又能容易确保手术的成功。加压分离，是在浅层部位有效避开神经、血管的一种方法，在这里面还包括许多技巧（这在具体施术的章节再详述）。在前三步的基础上，才能开始第四步的刺入，刺入时，以右手拇、食指捏住针刀柄，其余三指作为支撑，压在进针点附近的皮肤上，防止刀锋刺入皮肤后，超过深度而损伤深部重要神经、血管和脏器，或者深度超过病灶，损伤健康组织。

二、小针刀手末吞法

小针刀在临床上的应用操作方法较为复杂，经不断实践，总结为八法：
1 ．纵行疏通剥离法：粘连结疤发生于肌腔韧带附着点时，将刀口线和肌肉韧带走行方向平行刺入患处，当刀口接触骨面时，按刀Lr 线方向疏剥，按附着点的宽窄，分几条线，疏剥，不可横行剥离。（如图十一）

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2 ，横行剥离法：当肌肉与韧带和骨发生粘连，将刀口线和肌肉或韧带走行方向平行刺入患处，当刀口接触骨面时，作和肌肉或韧带走行方向垂直铲剥，将肌肉或韧带从骨面上铲起，当觉得针下有松动感时，即出针．（如图十二）

图十二小针刀横行剥离手术图示
3 ，切开剥离法：当久种软组织互相粘连结疤，如肌肉与韧带，韧带与韧带互相结疤粘连时，将刀口线和肌肉或韧带走行方向平行刺入患处，将互相间的粘连或疤痕切开。（如图十三）

图十三小针刀切开手术图示
4 ．铲磨削平法：当骨刺长于关节边缘或骨干，并且骨刺较大。将刀口线和骨刺竖轴线垂直刺入，刀口接触骨刺后，将骨刺尖部或锐边削去磨平。（如图十四）

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〔6 ．骨痴凿开法；当骨干骨折畸形愈合，影响功能者，可用小针刀穿凿数孔，将其手法折断再行复位，较小骨痴，将小针刀刀口线和患骨纵轴垂直刺入骨痴，在骨折间隙或两骨间隙穿凿二、三针即可分离，较大骨痴用同法穿凿七、八针后，再行手法折断，并且不会在手法折断时再将好骨折断，只会在骨痴需要折断的位置折断。（如图十六）

穿凿的针孔

图十六小针刀骨痴凿开法示意图
7 ．通透剥离法；当某处有范围较大的粘连板结，无法进行逐点剥离，在板结处可取数点进针，进针点都选在肌肉和肌97

肉，或其它软组织相邻的间隙处，当针接触骨面时，除软组织在骨上的附着点之外，都将软组织从骨面铲起，并尽可能将软组织互相之间的粘连疏剥开来，并将结疤切开，因I 型小针刀针体较小，是容易达到此要求的。（如图十七）

I肌肉纤维紧张或痉挛，引起顽固性疼痛、功能障碍时，将刀口线和肌纤维垂直刺入，切断少量的紧张或痉孪的肌纤维，往往使症次立解。此法可广泛应用于四肢腰背痛疾病的治疗中。（如图十八）

图十八小针刀切割肌纤维法示意图臀大肌痉挛出针后压迫针孔片刻，待其不出血为止，但一般都不出血。
出针要迅速，出针后用无菌纱布覆盖稍加压。
做小针刀手术一般不须要麻醉，因为痛苦不大，和一般应用毫针针感差不多，只有酸、胀和酥酥感．但在深部，因此处肌肉特别肥厚，也可用40 毫克普鲁卡因局麻。陈l 日性骨折断骨再接时要麻醉。
以上所介绍八法是仅限于慢性软组织损伤疾病和骨折崎形愈合，用于其它疾病的治疗时还有许多种手术方法，这就不是本书介绍的内容了。

三、小针刀的手术入路

小针刀的手术入路，是一种闭合性手术入路，要想保证安全有效的手术，没有一套精确科学的手术入路方法，是不能达到目的的。闭合性手术入路的难度相对来讲比较大．它是建立在对疾病病变部位的精确定位的基础上的，这种定位，不仅

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平面要定位，而且要立体定位。比如治疗挠肤关节滑囊炎，我们不仅以体表的平面定位；在肘横纹偏挠侧的远侧约1 . 5 厘米（上肢伸直状态），而且要知道它浅层被脸挠肌近端尺侧所覆盖，在脓二头肌止键的深面，在挠骨粗隆之前面。它的内侧中层有挠动、静脉和正中神经走行，向远端挠侧走行，跳二头众止腮的末端尺侧一角为挠动、静脉所覆盖。挠动、静的尺侧就是正中神经。脸二头肌止睦的挠侧缘还有挠动脉返支和挠神经探支和浅支。在这样精确定位的前提下，我们选择一个安全的科学的手术入路，才能安全有效地进行手术。当然这里还有很多技巧问题。然而技巧必须在精确定位的前提下，才能发挥作用。
闭合性手术入路，有治疗多种疾病的一般手术入路，有用于特殊疾病的特殊手术人路．本节所谈之手术入路是应用于骨伤科疾病的手术入路，用于其它疾病的手术入路就不是本书要讲的了。
1 ．一般手术入路：
在骨伤科方面的一般手术入路，主要是用于慢性软组织损伤疾患的抬疗。
( 1 〕 定点、定向、加压分离、刺入这四步规程是治疗骨伤科疾病普遍使用的手术入路方法．当定好点，将刀口线放好以后（刀口线和施术部位的神经血管走行方向平行，无神经血管处和肌肉纤维的走行方向平行），给刀锋加一适当压力，不使刺破皮肤，使体表形成一长形凹陷，这时刀锋下的神经、血管都被推挤在刀刃两侧，再刺入皮肤进入体内，借肌肉皮肤的弹性，肌肉和皮肤膨隆起来，长形凹陷消失，神经血管也随之膨隆在针体两侧。（如图十九所示）

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这一方法可有效地避开神经、血管和避免损伤健康组织，将针刀刺入体内。
( 2 ）治疗健鞘炎的手术入路方法
按手术入路（1 ）的方法刺入，刺穿健鞘的外侧壁（离骨远侧的健鞘壁）, 再穿过肌胧（因刀口线和肌肉纤维走向平行，故不会损伤肌纤维）到达健鞘内侧壁（和骨相邻的牌鞘壁），然后再进行手术。如纵行剥离粘连，切开硬结（即疤痕组织）等。（如图二十所示）

图十九小针刀手术进刀方法示意图
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留二十治疗脸箱疾患手术入路图

( 3 ）治疗深层组织的手术人路方法
治疗深层组织，首先要找准深层组织的休表投影，然后找准病变位置，并搞清覆盖于病变部位上的浅层各种组织（包括神经、血管、肌肉、韧带等）以浅层组织为依据，按手术入路（1 ）的方法刺入，到达病变部位以后，掉转刀锋，使刀口线和病变· 部位的神经血管或肌肉纤维走向平行，然后再进行各种治疗

手术。见（图二十一所示）

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 ( 4 ）按骨突标志的手术入路
骨突标志。在人体休表都可以精确触知的骨性突起，如碌突、挠骨茎突、关节突、上下肢的内外裸、足部的内外媒等。依据这些骨性突起，除了可以给部分病变组织定位外，也是手术103

入路的重要参考。骨突一般都是肌肉和韧带的起止点，也是慢性软组织损伤的好发部位。如是骨突处附着的软组织病变，按手术入路（1 ）刺入后，直达骨面，然后再进行手术。如果是健鞘病变，按胜鞘的手术入路方法。如骨突周围的滑囊病变，根据滑囊的立体定位，先按手术入路（1 ）的方法刺入、穿过滑囊，刀锋到达滑囊对侧的内侧壁就是靠近骨的一侧滑囊的内壁，不穿过滑囊。（如图二十二）

图二十三按肋骨标志进刀图
( 6 ）以横突为依据的手术入路
在治疗脊柱两侧，颈、胸、腰部慢性软组织损伤疾患时，以横突这个骨性组织为依据，先按手术入路（D 的方法刺人，当刀锋到达横突以后，然后再移动刀锋，到病变组织部位进行治疗。这样可以做到心中有数，不会使刀锋失控，易掌握住深度，而不会刺入胸腔、腹腔，也不会损伤颈椎横突前方的重要组织。注意，脊柱附近的软组织损伤疾病的手术入路，都从背侧，不可从前方人路。（参见图二十四）
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图二十四按搜突标志进刀图
( 7 ）按组织层次手术入路
病灶在多种组织层次之间时，应分清组织层次，不断掉转刀口线，使刀口线和层层的神经血管、肌纤维平行，逐层深入，, 直到到达病变部位。注意，勿使刀锋穿过病组织，否则手术不能施行到病变组织，轻则无效，重则后果严重。（参见图二十五〕
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2 ．特殊手术人路
特殊手术人路是治疗特殊个别疾病的手术入路方法，不适用多数疾病。
( 8 ）怡疗腕管综合症的手术入路
腕管有九条肌胭以及神经和动静脉通过，掌面有腕横韧带夜盖，且腕横韧带厚而坚韧。要想把腕横韧带松开，把腕管综合症治好，而不减弱眺横韧带的强度，保持它对屈肌腔的支持功能，同时做到安全手术，这就要采取特殊的手术入路方法。我们令患者用力握拳屈腕，臃部有三条肌脆隆起，挠侧的一条就是挠侧屈腕肌腆，尺侧的一条是尺侧屈此肌脖，这两条肌履的内侧缘和远侧腕横纹的两个交点，正是腕横韧带近侧边缘的两端。沿着挠侧和尺侧屈腕肌健内侧缘和远侧腕横纹

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的两个交点向远端移2 . 5 厘米左右，正是旋横韧带远翻边缘两端的内侧，这四个点即是我们要在胧擞韧带上的旅术部位，又是探面没有重要神经、血管的位置．这样刺入皮肤就达鹿横韧带两侧两端的施术部位，进行切开松解手术．（参见图二十六》

进针点义远侧腕横纹近侧流横纹挽侧碗屈舰膝

图二十六按体表特征进刀图
( 9 ）手法推开浅层组织，直接进入深层的手术入路方法此种方法用于治疗挠脸关节滑囊炎。因脸挠关节滑囊位于胧挠肌上端的深面，且深层尚有诸多神经、血管，为了能够安全手术，用手法将脸挠肌扳开，用左手拇指下压，将深层的神经、血管分开，推挤到两侧，刀锋紧贴左手拇指甲刺入（刀口线和指甲面平行），这样，刀锋穿过皮肤到脓二头肌止脸，穿过脸二头肌止履即达挠兹关节滑囊，进行手术治疗。（参见图二十七）
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图二十七推开浅层组织进人深层的手术入路方法

〔 lO ）闭合性截骨的手术入路
治疗陈旧性骨折的晴形愈合，也有特殊的手术入路方法。从皮肤到达骨面，按手术入路（1 ）刺入，到达骨面以后，采取一点三孔的手术入路方法，在皮肤上就只有～个点，在骨质内穿三道孔，甚至四、五道孔，就骨直径大小而定．此方法可避免损伤软组织结构，最大限度地保证了软组织结构组织形态的完整，对保证重新复位后的功能恢复，具有重要

的意义。（参见图二十八

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图二十八小针刀闭合性截骨手术入路方法
以上我们简括叙述了十种手术入路方法，这其中必需补充说明的一点就是，这十种方法只是概括性的叙述，在个别疾病的怡疗时，还有详细说明。但这也是最重要、最基本的手术入路方法。这里每一种手术天贻，有两个角度间题，一是力口线和神经、血管、肌纤维、肢体纵轴之间的夹角，二是针体和施术部位体表或骨平面的夹角。这两个方面，在具体施术时要摘1 11

清楚。当然我们在中篇里对各别具体疾病的具体治疗时还要详细叙述。
另外，在施术时，刀口线和针体变换角度时，需稿清方位，否则将导致手术失败。

四、小针刀手米时的针感

因为小针刀为一种闭合性手术。在手术操作时，为了安全，和能够准确地进行手术，除了掌握手术人路之外，掌握手术的针感，对手术的准确性和安全性也极为重要。
小针刀按四步规程进针刀之后，病变在浅表部位，探度已可达到，若病变在较深部位，或肌肉肥厚处，进针后，深度还达不到，还要继续向深部刺人。此时要摸索进针，以针感来判断。刀口所碰到的组织，若在组织间隙，病人可诉没有任何感觉。若碰到血管，灿副正常肌肉，病人可述疼痛，碰到神经患者诉麻木、触电感时‘应及时轻提刀锋，稍移动刀锋1 一2 毫米，继续进针，直到到达所需深度为止，也就是病变部位。再旅行小针刀各种手术方法进行治疗，到达病变部位，病员都诉有酸胀感，没有疼痛或麻木、触电感．在治疗过程中，如果遇有疼痛或麻木触电感时，还应立即转换刀口方位。
也就是说酸、胀、酥酥感是小针刀的正常针感。疼痛、麻木、触电感都是异常感觉。如遇异常感觉时，不能进针，更不能进行手术．没有感觉说明小针刀在组织间隙，没有到达病变部位，一般也不要进行松解，剥离、切开等手术。但也有少数病例病变组织变性严重，已失去知党，在进针和手术时都没有感觉。不过这一般效果都不够理想。’
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五、小针刀的进针刀方法

l ，抬疗软组织疾患时：
( 1 ）找准进针点
a ．确定为小针刀疗法适应症时，一般该处均有最敏感的压痛点即为进针点。
b ，或牵拉该处肌肉而引起明显疼痛的点即为进针点。c ．或被动使该处肌肉完成某一特定动作而引起疼痛的点即为进针点。
d ．特殊病例除外，有其特定的进针点。
( 2 ）进针步骤
a ．消毒好进针点的皮肤以后，以刀口线和该处神经，血管、肌肉纵轴平行进针。
b ‘如进针点附近有较大神经千、支或较大血管千、支时，刀口线以神经、血管走向平行进针，此时不以肌肉为主。c ．当放好刀口线后，不马上刺入皮下，在针刀柄上加～一定压力，使进针处形成长形凹陷，当刀上有坚硬感时，说明刀口上皮肤已接近骨面，这时神经、血管、肌肉均被分挤在刀口两侧，再加压力，使刀口刺穿皮肤，刺穿后尽量不要提起（这是防止神经血管再滑到刀口下），即进行各种预选好的手术动作。d ．如在肌肉特别厚处，也要尽量在进针点形成最大长形凹陷后，再穿过皮肤。
2 ．凿开折骨时；
( 1 ）进针点．

a ．依据X 线片和触诊，进针点选在原骨折线上．卜．如是小骨只选一个进针点，在骨折线的中点。

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c ．如果是大骨要选好两至三个进针点。
( 2 ）进针步城：
a ．与治疗软组织疾患进针步骤a 、b 、c 、d 同。
b ．当针锋穿过皮肤到达骨面时，不要提起，让刀口一直在骨面上活动，调转刀口线，使刀口线和原骨折线平行，尽量使刀口线就在原骨折线上。
c ．这时用锤击针柄，当针锋到达对面骨边缘时，即退回针刀但不要让刀锋回到软组织里，只回到骨面为止，使刀身沿骨折线移动和原针孔成3O ’夹角，再打一孔，同法再移到另一侧打一孔，出针。一般一个进针点在骨上只能打两至三孔，大骨可选两至三个进针点，打六至九孔，这时骨都可以手法折断。

（见图二十九）

阵

图二十九小针刀针点三孔折骨图
d ．折断后按新鲜骨折重新手法复位，纠正崎形，外固定器固定，配合中药外敷内服。
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六、晕针的预防和处理

小针刀手术时，也有象针刺治疗时的晕针现象．这主要有两种原因，一是患者怕针，情绪紧张，二是由于饥饿或体弱．因此小针刀手术时，医生必须对病人做必要的思想工作，使其解除思想顾虑，消除恐俱心理．
有好心同志提议，在进针点打一点寐醉。我们来说明一下，小针刀治疗软组织损伤后遗症，一般都不打局麻的原因．1 ．因小针刀治疗软组织损伤后遗症，并无多大痛苦。其酸、胀程度还没有针刺疗法强刺激手法时大，一般病人（不管男女老幼）都能耐受得T 。而且也没有针刺疗法强刺激时间长。针刺疗法强刺激有的要持续一两分钟，或更长。而小针刀手术只要掌握熟练，达到酸、胀高峰时不过30 秒，手术已结束，故无需麻醉。
2 ．小针刀治疗是一种闭合性手术。为了确保安全，进针时，除了靠特殊的方法进针以外，就是靠针感来判断碰到的是肌肉、血管，还是神经、韧带，还是组织间隙。如果局麻后，进针．时无感觉，就无法判明刀日碰到的或切割的是什么组织，进针和手术时均难保证绝对安全，所以也不能用局麻。
运用小针刀，医生必须通过勤学苦练，针刀在手里运用纯熟，达到进针和手术时利素、迅速，减少病人痛苦．
预防晕针一方面医生要傲思想工作，消除病人紧张情绪，另一方面做到手术轻、巧、快。让病人在谈笑风声中，医生即将手术做完了。
再一方面，病人体弱倩绪不好时，不要做手术，待情绪正常不乱时再做。就可大大减少晕针的发生。
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万一有晕针也不要害怕，但须及时处理：
晕针的表现：
头晕、心慌、面色苍白、欲吐飞心跳加快、血压下降。处理方法：
1 ，立即让病人躺在治疗床上，注意保暖，一般2 、3 分钟后，血压即回升，面色转正常，头晕减轻，心中平静，不再呕吐，15 分钟左右即恢复正常。
2 ．极个别经上述方法处理无效时，医生立即掐人中穴，双内关、外关穴。一般很快均可恢复。
3 ．万一经上述处理无效者，立即应用中西药进行常规急救处理。此种情况极少。我应用小针刀十余年还未遇到此种情况。但我们必须注意。

七、小针刀器械的维护

小针刀是金属材料做成。根据金属材料的力学理论，金属材料使用日久，也会疲劳而发生断裂。因此，小针刀使用日久也会断裂，防止措施是；
1 ．在使用前要对针体细心检查一下。发现有隐约裂隙、或裂疤飞即停止使用。
2 ．小针刀使用二年后必须报废更新．
3 ．小针刀的刀刃碰上骨性组织，容易卷刃，每次消毒使用前要检查一下，发现卷刃，立即用油石磨锋利，消毒后再用，

八、小针刀手米的无菌操作规程

小针刀手术，都是深入肌艘、关节间隙、软组织深部进行

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切侧、剥离，所以一旦感染，就会造成深部脓肿，无菌操作必须符合要求，规范化。
1 ．手术环境：有条件的地方，室内须用紫外线消毒灭菌，手术台．治疗台，以及治疗床上的单子必须经常换洗消毒。乙．术野皮肤必须充分消毒，先定进针点，用紫药水做一记号，然后用碘酒洗擦术野皮肤，再用75 ％酒精脱碘，覆盖卜无菌小洞巾，使进针点正对洞巾的洞日中间。
3 ．洗手，术者在术前必须洗手。先用洗用刷和肥皂充分洗刷手掌背两面及指甲缝（术者必须将指甲剪干净），用清水洗净后，在放于干分之一新洁尔灭液中浸泡5 分钟〔 预备两只磁盆，一只放清水，一只放千分之一新吉尔灭液），然后再用大酒精棉掌洗擦全手。
要．器械消毒：小针刀洗干净，高压灭菌，每做一点、用一支小针刀，不可一支小针刀做完一点再继续使用。要使用必须放在器减溶液里再浸泡30 分钟后方可再用。术时配合使用的所有器城均需高压消毒（锤子、外固定器、各种型号的穿刺针）。孔＿术时，医生和护士均应戴上消毒口罩和帽子，穿上隔离衣。护士递消毒洞巾及小针刀时，均应用无菌镊子钳夹，千万勿使器械污染。
5 ，术毕时，针孔立即盖以无菌纱布，胶布固定，嘱患者三天内在施术处不可洗澡、污染．
2 ．如小针刀做闭合性折骨时，完全按骨外科手术常规进行。
3 ．做闭合性折骨术后，需常规服抗菌素三天，以防万一。

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九、应注意事项