第十章肩背部

六、肩周炎

概述
该病年老妇女比较多见．青壮年男同志比较少见，发病较慢。关于该病的机理争论较多，冯天有同志认为该病是由肩部肌群解剖位置发生微细变化所引起，总结出六个痛点．过去一般医学文献都认为是肩部软组织退行性变，又受寒湿浸入，引起肩关节的关节囊和关节周围发生的一种范围较广的慢性无菌性炎症，软组织广泛粘连，限制了肩关节的活动，因此有“冻结肩～凝肩”之称。
深入研究起来两种观点都正确，只是从不同方面来认识罢了。软组织的广泛枯连，使得肌肉失去动态平衡，这就是一个软组织内在的位置问题．冯天有同志创造的治疗手法之所以较以前一些治疗手法有效，正因为这些手法起到了剥开粘连的作用，不过冯天有同志所说的六痛点，已大大超过了肩周炎的范围。如肩脚骨的脊柱缘三点痛点，多为肩脚提肌或菱形肌慢性损伤的粘连点。
过去对该病治疗方法旅多，如热敷、封闭、针灸，拨火罐，膏药外敷，中药内服，按摩等，近年推拿科发明扳动手法，用硫喷妥钠静脉麻醉，用人力强行将粘连板动拉开。木后卧床休息，关节周围极度肿胀疼痛，待肿消后，配合肩部练功疗法，多

141

可奏效，但此法容易损伤健康组织，遗留关节隐痛不适，月部解剖
肩关节周围的肌肉较多，分两层。前面有肚二头肌，其长头在大小结节沟内穿过，止于关节孟上缘，其短头止于嚎突。肩脚下肌止于脓骨小结节．上面有冈上肌止于脓骨大结节最上面的小面。后上方有冈下肌止于肪骨大结节中部的小面。后方有小画肌止于肪骨大结节最下面的平面。在冈上肌膊和肩峰之间有肩峰下滑液囊。在关节囊与三角肌之间有三角肌下滑液囊。外层是三角肌，起自锁骨外1 / 3 前缘、肩峰尖与其外侧缘及肩脚冈崎，包绕肩关节的上、前、后和外面。向下收缩变窄成一胜，止于肪骨三角肌粗隆．冈上肌、冈下肌、小圆肌与肩脚下肌共同组成腆帽（或称肩袖、旋转袖、膛板）（见图四十二、四十三）

142

图四十三肩关节横断切面
病因病理
关于肩周炎的病因病理，历来众说纷纭，从软组织损伤的角度来说，它确实在发病后，炎性渗出，细胞坏死，软组织增生结疤粘连。这是主要的病理变化。但究其病因，过去中医认为经脉空虚外邪侵入也不无道理，所以有“漏肩风，之称。那么为什么都在50 岁左右经脉空虚而发病呢？动岁、70 岁经脉就不空虚吗？3o 、40 岁外邪就不侵人。非要是“五十肩”呢？按现代医学科学的有关理论及通过本人数十年临床观察研究认为：肩周炎的根本病因是内分泌失调。这种内分泌变化均在50 岁左右，过了这个阶段内分泌恢复正常，就是不治疗，过了几年之后也会全愈，所以肩周炎的予后是良好的，绝少留有后遗症．我们研究肩周炎的治疗，就是解除患者痛苦，促其早日恢1 43

复。因为此病病程长、痛苦大．患者长期痛苦不堪，生活、工作都受到影响．我们采用小针刀和手法能立即解除痛苦，再配合巾药来调节内分泌，以正本清源，使肩周炎这一治疗学上棘手的常见病得到迅速彻底治疗．
临床表现
病员主诉肩部疼痛，不能梳头，严重者肩关节的任何活动都被限制，穿衣都感极端困难。有的疼痛夜间加重，辗转不能入睡，肩关节周围有压痛。尤以咏脸肌和胧二头肌短头的附着点咏突处，冈上肌抵止端，肩峰下，冈下肌和小圆肌的抵止端压痛明显。
诊断
1 ．患者多为4 。岁以上，尤以妇女多见。
2 ．肩部疼痛，一般都有较长时间，为渐进性的。3 ．多无外伤史（有外伤史者多为肩部肌肉陈旧性损伤）。4 ．肩部活动时，出现明显的肌肉痉挛，尤以在肩部外展外旋后伸时最为明显。
治疗
用小针刀在噪突处咏兹肌和脸二头肌短头附着点，冈上肌抵止端，肩峰下，冈下肌和小圆肌的抵止端，分别作切开剥离法，或纵行疏通剥离法，在肩峰下滑囊作通透剥离法。如肩关节周围尚有其它明显痛点，可以在该痛点上作适当小针刀手术，炎性渗出严重者当即用强的松龙25 毫克加普各卡因120 毫克在关节周围封闭一次，术后热醋熏洗患肩，并服中药局方五积散加制乳香，制没药，妙苗米等。五天后，如未愈，再作一次，一般一至五次治愈。
如果配合手法则疗效更佳。在小针刀手术结束以后。让患者仰卧治疗床上，患肢外展，医者站于患侧，让一助手托扶

144

患肢，并嘱患者充分放松。医者一手将三角肌推向背侧，另一手拇指沿胸大肌腿从脓骨上的附着点处开始拔离，将胸大肌、胸小肌分拔开来，然后再将胸大肌（即腋窝前缘）向肩峰方向推压。再令患者俯卧位，助手仍托患肢，医者一手将三角肌推向胸侧，另一手拇指分拔冈上肌、冈下肌，大圆肌、小圆肌在肚骨大结节处的止键，务必将各条肌健分拔开。此时患者患肢比原来外层上举度数可增加30 一500 医者双手托扶患肢，嘱患者尽量外展上举患肢，当达到最大限度，不能再上举时，医者双手猛的向上一弹，推弹速度必须快（约0 . 5 秒），待患者反应过来时，手法己结束。如让患者予先知道，因其惧怕痛而使肩部紧张，即推弹不上去又容易损伤正常组织。
肩周炎患者经上述小针刀和手法治疗，当时即可土举1600 左右。
这是无报伤治疗，所有手法均不摄伤软组织，小针刀是将严重的枯连点拔离松解，手法即是将散在于三角肌深面的健膜与冈上肌、冈下肌、胸大肌、大小圆肌在肩部的止膛粘连拔开，最后的弹压手法则将最后的粘连区（关节囊内粘连）松开。小针刀和手法治疗后，患者疼痛基本消失，患肢括动功能也基本正常。
但为了调牛溉人体内分泌和巩固疗效可服如下中药5 剂．处方
当归109 炒白芍i 她党参109 川弯89 桔梗109 白芷109 川朴109 云获等1 电法夏109 干姜1 鲍桂枝109 麻黄109 苍术109 积壳109 陈皮109 红花109 银花309 大贝母109 妙茵仁259 防风109 病案今例：
张XX ，女，45 岁，汤涧乡三合村农民。
145

患右肩周炎7 月有余，历经多方治疗，效果不佳，近月来发作严重，右上肢外展内收上举均受限，功能丧失，稍触动患肢则剧痛难忍。78 年3 月2O 日开始作小针刀手术，服中药局方五积散加白芥子、炒截米、防风、羌活，制乳没，五夭治疗一次，治五次，服中药15 付，痊愈。

七、冈上肌损伤

概述
此肌常易损伤。摔跤、抬重物，或其它体力劳动，均易损伤二损伤的部位大多在此肌起点。有在肌膛处也有在肌腹部位的。损伤在止点肚骨大结节处，三角肌深面，常被误诊为肩周炎。损伤在肌腹，常被笼统诊断为肩痛，中医也常用祛风散寒药来治疗。损伤在冈上窝起点时，常被诊为背痛，冈上肌的神经供给为肩甲上神经。肩甲上神经是来自臂丛神经的锁骨上支，受颈5 、6 脊神经支配．所以颈5 、6 脊神经受压迫，也可导致冈上肌疼痛不适，
以上种种原因，导致冈上肌疽伤这一疾病诊断上的混乱，当然也就谈不上正确的治疗了．即使有明确的诊断，由于结疤粘连较重，一般的怡疗方法也很难见效。
局部解剖
冈上肌起自冈上窝，止于肤骨大结节，作用使臂外展。（见图四十四、和四十五）

147

诊断
① 有外伤史。
② 在冈上肌两头肌健或肌腹处有压痛点．
③ 患者自主外展患侧上肢，引起压痛点处疼痛加剧。鉴别诊断
由于冈上肌损伤，易被误诊，鉴别是很有必要的。① 与冈上肌肌炎的鉴别。

a ．冈上肌肌炎的疼痛和压痛虽都在冈上肌上，但无外伤史，且常有受寒受湿历史。
b ．自主外展患侧上肢疼痛在冈上肌部位较弥散。不象冈上肌损伤，痛点明确。根据以上两点可以鉴别。
② 和肩周炎的鉴别。
a ．肩周炎的发病年龄一般均在50 岁左右，而冈上肌损伤没有这个规律，可以发生于成人的任何年龄．
b ．肩周炎多无外伤史。
c ．肩周炎在肩部痛点多不止一个，而冈上肌损伤在肩部的痛点只有肤骨大结节处一个。
d ．肩周炎关节本身活动多少有些受限。冈上肌损伤，肩关节本身功能无任何影响。
以上四点可与肩周炎鉴别。
③ 和神经根型颐椎病鉴别。
a ．神经根型颈椎病痛且多有麻木，并向上肢放射，达手指。冈上肌损伤仅痛至肩部，很少有麻木。
b ．冈上肌报伤在冈上肌走行区都有明显痛点，神经根型颈椎病在冈上肌走行区，痛点不明确，患者主诉从颈至肩，．从肩至臂都有疼痛区域，呈块状或线状分布。
c ．冈上肌有明显的外伤史。神经根型颈椎病多无明显的

148

外伤史。
d ．神经根型颈椎病颈椎棘突旁多有明显压痛点．冈上肌损伤，在颈椎棘突旁多无压痛点。
治疗
小针刀治疗，适应于陈旧性冈上肌损伤。损伤一个月以后，即为陈旧性的，时间越久，治疗效果越明显。
患侧上肢外展，扩，选好进针刀点，在冈上肌止键肪骨大结节压痛点处将刀口线和冈上肌纵轴平行刺入〔 肚骨大结节位于肩关节外侧缘，后上方）。深度达骨面。针体与上肢呈135 。角。先纵行剥离，再横行剥离。
若病变在冈上窝，患者坐位，稍弯腰，上肢自然下垂放于大腿上，小针刀体和背平面呈90 ．角。刀口线和冈上肌纤维走向平行刺人，深度达骨面。先纵行剥离，后横行剥离，若痛点面积较大，刀锋可提至皮下，将针体和背呈45 ，角。沿肌纤维垂直方向移动。．scm ，再刺至骨面‘先纵行后横行剥离，出针。压迫针孔片刻，无菌小纱布覆盖，胶布条粘贴。
病案雄例
乔xx ，男，28 岁。南京孝陵卫建筑队临时工。肩部疼痛一年余，不能劳动，服中药、针灸、按摩均未效。朋年lo 月咬日来骨伤科就诊。诊断为冈上肌损伤。接受小针刀治疗一次，疼痛消失，瞩休息巧天再上班。患者只休七天即正常上班，无不适。
149

八、冈下肌损伤

概述：
冈下肌的损伤也不少见。此肌损伤的特点，就是多在起点。慢性期疼痛非常剧烈，患者常诉在肩脚冈下有钻心样的疼痛。此种剧痛一般治疗均无效，严重者打吗啡，杜冷丁也只能缓解片刻。过去曾有患此病者，一直疼痛至死无药救治。小针刀对该病有明显疗效。
局部解剖：
冈下肌起于冈下窝，止于肪骨大结节。作用是使上臂内收、外旋。此肌的神经供给也是肩脚上神经，且肩脾上神经终止于冈下窝。（参见图四十五）
病因病理，
冈下肌大多由于上肢突然过度外展，内旋而损伤，起始部的损伤多于抵止端的损伤．起始部损伤初期，在冈下窝处，多有电击样疼痛连及肩峰的前方。若止端损伤，此痛点在脸骨大结节，并且常在痛点下侧Icm 左右还有一个明显压痛点，此痛点是冈下肌键下滑液囊炎，不是肌键损伤的原因，有时二个痛点模糊不清，不易分开。
膛下滑液囊，大多数也是损伤引起，可以一并治疗。冈下肌起始部损伤，慢性期疼痛所以剧烈，原因有二：① 因肩押上神经终止于冈下窝，冈下肌起始部，神经未稍较多，且敏感。
② 冈下肌在起始部损伤多较重。随着时间的增长，结疤粘连较重，挤压神经末梢也越严重．

150

l 比床表现
损伤初期，在冈下窝及脸骨大结节处多有明显胀痛，不敢自由活动上肢。损伤日久的，在冈下窝处不仅痛且有麻木感，有的局部皮肤感觉减退，胀的感觉减少，喜做肩脚骨上提的动作．上肢活动受限。偶尔不小心活动患侧上肢，有时会引起冈下肌痉挛性疼痛。若在冈下肌起始部损伤，冈下窝处常发作钻心样难忍的疼痛，患者常诉请医生将此处肌肉挖掉。诊断
① 有外伤史。
② 在冈下窝和肚骨大结节处，疼痛且有压痛。
③ 让患者上肢自主内收位外旋，引起疼痛加剧，或根本不能完成此动作。
治疗
① 如疼痛在冈下窝，让患者正坐，弯腰，两肘撑在两膝上，在冈下窝取两点或三点进针刀，刀口线和冈下肌肌纤维平行，深度达骨面，针体和肩押骨平面成900 角。先纵行剥离，后横行剥离，如果粘连严重，适当作切开剥离。粘连较广者，作适当通透剥离。
② 如痛点在肚骨大结节的冈下肌止点，让患者正坐位，微屈背，两上肢肘部自然放于胸前桌上，在肩部后上方压痛点处取两个进针点，两点沿肌纤维走向纵行排列，两点距离不超过一厘米左右，一点在肌腋上，一点在冈下肌腔下滑囊，刀口线和冈下肌纤维走向平行刺入，针体和上臂呈135 ’角．上点先纵行剥离，后横行剥离，下点作切开剥离．
．如纯粹是肌膛部损伤，腔上囊未损伤，压痛点局限，下点就可不取．
151

病例举例
传x 又，男，4o 岁。沐阳机械厂木工。在一次盖房上梁时损伤，当时疼痛不能继续工作，随即贴膏药，吃跌打丸，休息谁－余天后，自觉好转，又上班坚持工作。干了三天，疼痛又加剧，又被迫休息治疗，碾转治疗三月余无效。且近来严重，夜间不。能入睡。8 。年5 月13 日来我骨科治疗．诊为冈下肌损伤，在冈下窝疼痛剧烈，触痛明显，且触及条索状肿物数块。小针刀在冈下窝处一次做3 刀，当夜即能稳睡，5 天后来复查，自觉病愈，检查冈下窝处还有轻微压痛，嘱回去做上肢外展、上举、后伸锻炼。一年后随访患者做上肢活动十天就上班，至今无任何疼痛不适。

九、菱形机损伤

极述：
该病以青壮年较为多见，且算常见病，大多数被统称为背痛，其实背痛的原因很多，病因也较复杂，菱形肌损伤只是其中一种。
属部解剖：
大、小菱形肌在肩脚提肌的下方，位于同一层。小菱形肌呈窄带状，起自下位二个颈椎的棘突而附着于肩押骨脊柱“缘的上部，在大菱形肌上方，与大菱形肌之间隔以非薄的蜂窝组织层，大菱形肌菲薄而扁阔，呈菱形，起自上位四个胸椎的棘突，向外下，几乎附着于肩脚骨脊柱缘的全长。大、小菱形肌能内收及内旋肩脚骨，并上提肩押骨，使之接近中线。

152

病因病理
该病大多数由于上肢猛力掷物，摔跤，或上肢向后下方猛然用力引起急性损伤，失于治疗或治疗欠妥，日久导致此病。菱形肌为臂部内屈肌肉，与肋骨相邻，急性损伤出血，日久结疤粘连，若伤处恰在肋骨上，便和肋骨粘连，影响菱形肌的伸缩运动而发病，当上肢勉力活动时，牵拉到粘连处，就会引起新的损伤，而出现急性症状。（见图四十六）

临床表现’
该病都在麦形肌急性损伤症状缓和后，相当长一段时间才发病（这也是腰背四胶各处因软组织粘连而引起的顽固性痛点的一个共同特征）．急性发作时爷在上背脊柱和肩押骨缘之间都有一突出之痛点，有时局部肿胀，感到上背沉重，背上如负重物、严重者痛得不能睡眠、翻身困难。走路时患侧肩部

153

下降，患侧不敢持物和自由活动，唯恐触动痛点引起剧痛。诊断
1 ．有菱形肌损伤史。
2 ．将患侧上肢被动向前上方上举，引起疼痛加剧。3 ．痛点和压痛点在第五胸椎和肩脚下端的连线以上，大多数靠近肩押骨的内侧缘。
治疗
患者正坐在方凳上，患侧上肢自然放胸前，略向健侧，找准痛点，在菱形肌上作横行剥离法治疗，肿胀严重者，可在术毕用25 毫克强的松龙加120 毫克普鲁卡因在思处封闭，局部无肿胀者，则可不必封闭，五天后不愈，再作一次，一般不超过三次即愈。
注愈事项
作小针刀导术时，不可刺入肋间，以防刺伤肋间神经或穿透胸膜，一般痛点都不在肋间，粘连都在肋骨上。
病例举例
徐xx ，男，42 岁。沐阳县工商局干部。
患者主诉，71 年因别人按他低头，叫他弯腰900 ，他强力反抗，和人撕打起来，当时即感上背部痛，晚上睡觉时，翻身困难，经服消炎活血药十余天后，背痛消失，儿个月后，上背右侧肩胖骨内缘疼痛，再次发作经治缓解．七、八年来，症状反复发作时轻时重，从79 年4 月9 日开始，疼痛剧烈，不能睡眠，于是不能上班，背部沉重，抽痛．经某医院针灸，理疗，推拿，服药七天，毫无效果，便来我科就诊。经检查为菱形肌损伤，于79 年4 月20 日作小针刀手术治疗，因局部有肿胀，用25 奄克强的松龙加12 。毫克普鲁卡因局部封闭，当即十分轻松，五天后尚有一点余痛，又作一次治疗，即愈。4 个月随访无不适。

154

十、三角从滑囊炎

概述；

三角肌滑液囊，外伤和劳损均可致病，肩周炎也可累及三角肌滑液囊，临床也常将三角肌滑液囊炎误诊为肩周炎。因该滑液囊位于三角肌深面，痛点较深，患者主诉含糊，触诊不清楚，所以也有误诊为肩峰下滑囊炎的，其实是两码事。三角肌滑液囊分泌的滑液主要是供给位于三角肌下面的，被于冈上肌表面的冈上肌筋膜，以及被于冈下肌和小园肌表面的冈下肌筋膜和小园肌筋膜。使三角肌和下边这些肌肉的膛部不会摩擦而损伤。
一旦三角肌滑囊因外伤而劳损，发生病变，这些肌肉的筋膜都将失去润滑，肩部就会出现严重不适感，且这些肌肉的活动就失去灵活。．
只角肌滑囊炎，过去多数由于误诊而被忽视，既使诊断明确时，又缺乏有效治疗措施。用强的松龙封闭，虽可取得临时效果但几天后病情依然如故．
局邹解剖：
三角肌滑液囊是在三角肌和肩关节之间的一个滑掖囊，有时此囊与肩峰下滑液囊相通。（见图四十七〕
155

图四十七兰角肌滑囊解部图
病因病理
三角肌滑囊受到损伤（包括外伤和劳损）囊壁的膜性通道被复修而来的疤痕组织所堵塞，囊内的滑液，排不出来，使滑囊徽胀，造成酸、胀、疼。由于滑液失去供应，冈上肌，冈下肌、小园肌筋膜得不到润滑。肩部肌肉活动失去灵活性，而酸重不适。
临床衰现
三角肌滑囊炎的患者均主诉肩部酸痛不适。上肢上举外展困难，患病日久者，怠者自觉在活动上肢时，肩部有摩擦音和弹响声．
诊断
① 有外伤史和劳损史。
② 在肩峰下滑囊下缘．肩关节下缘有摩振音或弹响声。③ 肩关节下缘三角肌中上部位有轻度高起，皮肤发亮。

156

④ 让患侧上肢主动外展上举，肩部疼痛加重，或患者拒绝做此动作。
依据上述四条，可以确诊。
治疗
让患者端坐，患侧下肢自然下垂，前臂放于同侧大腿上，在肩关节外侧下缘，明亮高起处进针。刀口线和三角肌纤维走向平行刺入，深度约Zcm 左右，不能达到骨面，在冈上肌、冈下肌键膜缘纵行切开2 一3 点。出针。盖上无菌小纱布块，指压针孔，使其高起平复或稍凹陷。
术后大多立即感到上肢活动灵活，肩部舒适。一般一次即愈。
病案举例
查X 只，女，34 岁。沐阳棉纺厂挡车工。右肩部疼痛2 年余，因之不能做挡车工作。调换工作。多方治疗，打封闭三十余次，终未愈。79 年11 月3 日来我骨科就诊。诊为三角肌滑囊炎。小针刀治疗一次，当时笑着将右上肢上举到1 600 ，高兴地说：“两年来都未能上举过脖子了”。一年后，随访，无不适。

十一、脓二头肌短头肌肚炎

概述；
此病在临床上最为常见。肚二头肌是上肚屈肌膜。由于上肢颇繁的伸屈，后旋而劳损。人类上肢做伸屈和前臂前后旋活动恰恰最多，所以此病发病率很高。此病很容易误诊为肩周炎。

此病用强的松龙闭封亦可见效，但多不巩固。局部解剖
157

脸二头肌短头起自于肩脚骨嚎突尖部，缘脸肌上面．胸小肌的外侧。在服骨下1 / 3 处与肤二头肌长头肌腹融合。主要功能是屈肘，并为前臂强有力的旋后肌，作用于肩肪关节，同时可使上臂屈曲内收。（见图四十八）

病因病理
服二头肌短头和咏胶肌起始健相邻并列，而肚二头肌短头和除肪肌的作用和活动方向不是同步、一致的。咏脸肌是内收，屈劈向前，而脸二头肌是屈肘，使前臂旋后．所以和味脸肌158

膜经常交错磨擦而损伤。如遇突然的屈肘，后旋前臂的动作，也容易损伤肌膛。
另外，如咏突滑液囊和嚎脸肌滑液囊有病变而闭锁、使嚎舫肌和脸二头肌短头朱去润滑，兹二头肌短头就会因之迅速磨损而发病。肮二头肌短头损伤或劳损后，局部疤痕粘连，使局部血运和休液新陈代谢障碍，而引起肌胞部位的变性。
诊断
① 有劳损史，不一定有外伤史。
② 上肢后伸，摸背和上举受限。
③ 在咏突处有疼痛和压痛。
④ 注意和肩周炎及肩部其它软组织报伤疾患相鉴别，鉴别诊断不难。
治疗
① 患者仰卧治疗床上，患侧上肢和躯干呈300 夹角。② 可清楚触及咏突，压痛点多在嗽突下缘，即进针点。③ 刀口线和肚二头肌短头走向平行刺入深度可达骨面．，先纵行剥离再横行剥离，如疤痕较重，可切开剥离二刀．注意事项
进针刀位置必须准确，如不准，轻则治疗无效，重则易损伤周围神经血管。
病案举例
曹xx ，女，52 岁。沐阳县胡集公社人。患此病一年余，当地医生按肩周炎给予治疗，针灸，中药等无效。77 年4 月13 日到我骨科就诊。诊为脸二头肌短头肌健炎。小针刀治疗一次，愈。二年后随访，一直很好无不适。
159

十二、脓二头肌长头健鞘炎

概述
肤二头肌长头腿鞘炎，在临床很为常见，影响患侧上肢的提物和外展功能。此病发病缓慢，都为磨擦劳损所致，且缠绵难愈，过去常因非手术疗法难以奏效，而行手术治疗，将二头肌长头肌腔于结节间沟里切断，其远端与二头肌短头缝合．以此来解除二头肌长头在结节间沟内的磨擦，使症状消失。但手术后的患肢都无原来有力。
局部解剖
肚二头肌长头附着于肩脾骨的孟上粗隆，有一个狭长的腿，被腔鞘包绕，经过肩关节与脸骨结节间沟。在上肢活动时，长头健在鞘内上下滑动．（见图四十九）

脸二头肌长头脸

图匹十九脸二头肌长头解剖位里图
’病因病理
在上肢活动时，兹二头肌长头除了在脸鞘内作上下滑动外，还作外展、内收的横向位移运动。但由于膊鞘被固定在肤

160