三十九、掌骨骨折崎形愈合

概述
掌骨骨折的畸形愈合，造成功能障碍，肌肉萎缩，疼痛麻木、治疗软组织无法纠正者，为小针刀断骨再接的适应症．掌骨骨折畸形愈合，造成临床症状有多种多样。根据其不同的畸形可有不同。
1 ．向掌侧成角超过15 。者，( 2 一5 掌骨），手不能握拳，多在掌侧疼痛，如果是第一掌骨，则拇指掌屈受限。
2 ．向背侧成角超过15a 角者，手掌不能伸直，手侧面观呈半握拳暗形．
3 ．断端重迭畸形，则掌骨变短，手亦不能握拳，不能对指，掌骨头在背侧下陷。另外重迭畸形分为近端尺偏、近端挽偏，是由断面在掌骨的不同部位和骨折的不同形状决定的。重迭崎形远端的偏移方向和近端的一定相反（如图九十四）。4 ．旋转崎形愈合极少见。
局部解刽
以第三掌骨为例，掌骨掌面有屈指肌胜，背面有伸指肌

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图九十四第二、三掌骨崎形愈合X 光小针刀闭合性折断后X 光照片照片
腔．两侧有骨间肌和神经、血管。掌骨干骨折时由于屈肌及骨间肌的作用，骨折多向背侧成角．
病因病理
由于掌骨的畸形愈合，和在愈合过程中的血肿机化引起在软组织空隙内占位和粘连，挤压或牵拉了周围的软组织。造成各软组织功能障碍。挤压或牵拉肌膛，使之伸屈受限．被挤压或牵拉的肌肉孪缩机化，挤压或牵拉血管，使之供血障碍。挤压或牵拉神经使之疼痛、麻木、感觉障碍．由于少数掌骨漪形愈合．造成其长度缩短，使整个手掌完整结构被破坏。相邻骨关节力学应力也发生变化，造成手运动功能障碍。

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临床症状
① 手有伸握功能障碍，手的外观在掌部都有凹陷或隆起、缩短、僵直等畸形。
② 手部不同部位有肌肉萎缩、关节僵硬、指部皮温下降或挛缩顽麻等现象。
诊断及手术指征
① 掌骨骨折超过三个月以上者．
② X 光片示：断端有成角、偏移，重迭畸形，且有骨痴生长包绕，或骨小梁通过原骨折线。
③ 患骨断处稳定，无假关节。
④ 有肌肉挛缩或痛麻，关节僵硬，伸屈功能障碍者。治疗
① 患侧臂丛神经阻带麻醉。
② 按骨科手术常规消毒灭菌。
③ 让息者仰卧手术床上，患侧上肢外展8 护角，手掌面向下，手放于抬疗床上。
④ 根据X 光片及触诊，在原骨折断面上进针刀，刀口线和掌骨纵轴平行，针体和掌骨纵轴平行，针体和掌面垂直，刺入皮下达骨面。
⑤ 然后转动刀口线，在原断面中间（成角崎形者），或在骨痴包绕之两断端之间，使刀口线和原骨折线重迭（成角暗形者），或刀口线和两断端相邻的缝隙线重迭（重迭畸形者）。⑥ 用。号小针刀，使针体和掌面垂直或稍倾斜（根据骨折畸形情况而定）。总之，使刀口线要在需要折断的平面内．⑦ 用骨科手术锤轻击刀柄顶部，当刀锋到达骨对侧边缘时，将n 号小针刀退回到进针刀点的骨平面，再将针体沿需要折断的平面倾斜约45 ．角，再用锤击刀柄顶部，当刀锋到对侧

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骨边缘时，再将刀锋退回到进针刀点的骨平面。使针刀体倾斜至相反方向45 。角，再打一孔，就是说一个进针点。在骨内部就打了互相约呈45 “角的三条孔洞，此时用手轻轻一折，即可恰在崎形愈合的骨折部折断（参见图二十九）。
⑧ 手法纠正畸形，在此过程中如遇软组织牵扯，难以纠正崎形者；可视情况用I 号小针刀剥离或切断少量软组织，复位即可告成。
⑨ 复位后，外固定有两种方法，一是用事先预备好的塑型锯片夹在患骨掌、背两侧、将患病掌骨半握拳状包扎。二是用金属外固支架固定。
一般均在60 天左右拆除固定。作手部屈伸功能锻炼。治疗过程中可辅助一些抗炎药物和中药。
注意事项
掌骨骨折崎形愈合，过去一致认为是一不治之症。因为手掌部脸鞘健膜包绕，神经血管密布，专家都不主张作手禾切开截骨，重新复位治疗。认为手术后功能无望恢复，甚或肌肉、韧带、腆梢、腔膜进一步结疤孪缩，功能还可能进一步恶化，如不慎将神经碰断，手指功能就将全部丧失。
小针刀治疗，切记进针点一定要在掌骨背面，刀口线和掌骨纵轴平行刺入。这样就可绝对安全．
病案举况
平义x ，男，40 岁．南京铁路局东机务段干部。78 年7 月因公右手三、四掌骨骨折，经治疗后崎形愈合，第三掌骨近端尺偏son 和远端重迭，第四掌骨近端侥偏15 ，和远端重迭，右手不能握拳和对指，不能束裤带，不能扣钮扣，给生活带来极大困难．几年来不断采取各种措施抬疗，试图改善彝状，均未获效。于82 年9 月18 日用小针刀进行闭合截骨和软组织松

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解治疗，重新复位，塑型铝板固定，59 天拆除固定，继之循序渐进，手伸屈功能锻炼。9 。天摄片检查，骨折已全部重新愈合，第三掌骨近端还尺偏5 ．、重迭畸形全部纠正，第四掌骨挠偏和重迭全部纠正。（见图九十五）半年后随访，早参加正常工作，右手能胜任任何工作，功能正常，现场患者表演吹笛子，做钳工给我们看，用细绳吊起25 公斤重物，右手握住绳头能连续提起十余次。

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图九十五断端重新复位愈合后x 光照片四十、脓骨于骨折崎形愈合

概述
肪骨干骨折畸形愈合，临床上并不少见。大多数是对位不

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良或成角畸形、重迭崎形愈合较少，骨折近端向尺侧或是向挠侧偏移，根据骨折部位不同而有不同。侧方移位较小的成角畸形愈合，在青少年可以通过骨改建，日久可以得到纠正，这也必须在对位最小要有1 / 2 以上才可能，如是1 / 3 以下即难以通过改建得到纠正，如对位1 / 4 、1 / 5 就更不可能，而成人中老年人改建能力极差，大多数难以通过改建得到纠正，都得依靠治疗来得到纠正。
小针刀治疗服骨干骨折的畸形愈合的作用，也仅仅是解决闭合性截断和软组织松解的间题，然而这一点对骨折的再愈合和功能恢复都极为重要．
局部解剖
胧骨是上肢骨中最长最粗的管状骨。在前外侧相当于胧骨中部偏上的外侧及大结节婚的远端，为三角肌附着处。于同一水平，在内侧则为味脸肌附着处。在肤骨后面，相当于三角肌粗隆的后方，有自内上斜向外下的挠神经沟。脸骨千除上迷二肌附着处及挠神经沟呈现隆起或凹陷外，一般光滑，有肌肉广泛附着其上，前为脑二头肌，后为脸三头肌．
尺神经、正中神经和脸动脉伴行，走在脑二头肌内侧沟内，继而尺神经向后，经鹰嘴和脸骨的上裸间至前臂．挠神经走在挠神经沟内，在脸骨下叮3 处走在脸骨后方，在脸骨外上裸上方，穿外侧肌间隔至脸挠肌和肚肌之间。
病因病理
肪骨干骨折的畸形愈合，－主要都是因失治和固定不当所致。没有恰当而良好的固定，即使复位良好，也要重新移位，移位没有得到及时纠正，断端周围之血肿迅速机化，而形成晴形固定，日久变成骨饰，变为永久的崎形固定，由于晴形愈合的胧骨上下段，脱离原来正常的解剖位置，附丽其上的肌肉、韧

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带、健膜、有的受到牵拉，挤压，有的屈曲挛缩，周围的神经、血管也有的受到牵拉而慢性损伤和受到挤压、屈曲而堵塞。另外，由于服骨畸形愈合，肚骨本身的力线发生改变，与两头的肩关节和肘关节的位置关系发生变化。因而造成了错综复杂的临床症状（参见图十）
临床症状
_ L 臂部有局部疼痛麻木，前臂有肌肉萎缩和麻木，局部皮温下降，上肢无力，肘关节疼痛，肩、肘关节活动时或有弹响声，上肢多不能完全伸直。
诊断及手术指征
1 ．胧骨干骨折超过三个月以上。
2 ．骨折处无假关节，从脸骨纵轴叩击无叩击痛．3 . X 线片示：断端有骨痴生成，两断端有侧方移位〔对位小于1 / 2 ）和成角畸形．
4 ．有临床症状而用治疗软组织方法无法得到缓解者。治疗
1 ．臂丛神经阻滞麻醉．
2 ．让患者仰卧手术床上，患侧上肢外展45 ，放于手术台上，掌心向上。
3 ．按骨科手术常规消毒、灭菌、铺放洞巾。
4 ．用，号小针刀，在骨折畸形愈合处进针刀。使刀口线和脸二头肌纤维走向平行，针体垂直于手术处骨平面，用四步进针刀法刺入。
5 ，当刀锋达骨面时，转动刀口线，使刀口线在两断端的中间平面内，用骨科手术锤轻轻叩击针刀顶部，当刀锋到达对侧骨面时，退回刀锋至原进针刀点的骨面，使针体沿断端中间的平面倾斜300 ，再用锤击针刀顶部，达对侧骨面时，再退回刀

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