反射试验肌肉检查

单纯腰推管内病变引起的腰腿痛部分病例可出现跟反射迟钝或消失多属正常
多属正常

肌力测定

腰臀部压痛．点不明显，多属阴性。有神经根鞘膜外与硬膜外脂肪无菌性炎症者，当腰脊柱伸展位时可引出椎旁深压痛或传导至与自觉症象的相同部位，但微屈位时深压痛不明显或显著减轻，有神经根压迫症象者，当腰脊柱伸展位椎旁深压时，可引出下肢麻感增剧，而微屈位深压时麻感减轻或阴性。股内收肌群耻骨附着处多有中度压痛
特点；主诉与压痛点不相符合

续表单纯推管外软组织损害性腰腿痛不少病例可出现跟反射迟钝或消失大腿与小腿肌肉常出现萎缩或松弛不少病例可出现伸拇肌力减弱或服骨前肌肌力减弱
腰部，臀部、股内收肌群耻骨附着处吠痛显著
特点：主诉与压痛点完全符合

压痛点

间歇性踱行

多见于腰椎管狭窄症与腰椎闭盘突出症

严重病例不能多行走，重症病例卧床不能翻身，行动困难，但常无间歇性跤行

为单纯的机械性压迫是不可能引起疼痛的，它对神经的刺激所产生的机能障碍是从麻木到麻痹，依压迫的不同程度而有区别。但是当神经根精膜周围或硬膜周围存在着无菌性炎症的条件，则机械性压迫的刺激引起麻感的同时，也会引起疼痛。因为单纯的神经根鞘膜外或硬膜外脂肪长期受压也可促使这些组织产生水肿、充血、粘连、纤维组织增生等继发性无菌性炎症的变化。即使机械性压迫很轻，不足以引起神经机能障碍（麻木或麻痹），但由于这些组织有继发性无菌性炎症的存在，刺激硬膜或神经根鞘膜就多会引起不典型的腰腿痛。以这种概念解释腰椎间盘突出症（不伴有腰臀部软组织损害性疼痛者）的不同情况：
    〔 1 ）单纯的髓核突出压迫神经根未引起神经机能障碍与神经根鞘膜外或硬膜外脂肪无继发性无菌性炎症病变者，临床上不会产生任何症象。
    ( 2 ）髓核突出压迫神经根引起神经机能障碍而无神经根鞘膜外或硬膜外脂肪的继发性无菌性炎症病变者，视不同的压迫程度而出现下肢的麻木或麻痹〔例7 的发病早期），其前驱症象多为保护性脊柱侧凸与腰脊柱后凸，而临床上并无不典型的腰腿痛，也无腰臀部压痛点。这种保护性脊柱畸形同因软组织损害性腰腿痛所引起的脊柱侧凸与腰脊柱后凸有区别，前者由马尾神经与神经根的减压作用所引起；后者由椎管外软组织损害性疼痛所继发的腰肌痉挛所形成。
    ( 3 ）倘使髓核突出压迫神经根无神经机能障碍出现，只要神经根鞘膜外或硬膜外脂肪发生无菌性炎症病变（例8 软组织松解术1 个月后），多会引起不典型腰腿痛或保护性脊柱畸形；但无下肢麻木或麻痹。
     ( 4 ）髓核突出压迫神经根引起神经机能障碍外，还有神经根鞘膜外或硬膜外脂肪的继发

                                 （27）

性无菌性炎症病变者，多会出现不典型的腰腿痛、保护性脊柱畸形和卜肢麻木或麻痹。这种神经压迫症象的发病部位又与椎管外软组织损害性腰腿痛晚期可能出现的「肢麻术或麻痹的发病部位义有区别，前者为神经恨受压，后者由于腰臀部软组织痉挛或挛缩压迫周围神经干所引起。卜述概念也同样适用于马尾肿瘤（例1 、2 ）、神经根囊肿（例3 ）等病种。虽则马尾肿瘤由内向外和其它的腰椎管内病变（腰椎间盘突出症等）由外向内对硬膜或神经根鞘膜和其周围脂肪进行压迫兵有方向上的不同，但两者的压迫作用和压迫性质基本一样，其所继发的无菌性炎症的化学性刺激也完全相同。至于先天性腰推管狭窄与黄韧带肥厚（例4 ）是否会引起疼痛．还需进一步探讨。我们初步认为这种先天性骨骼变异不会引起疼痛，其真正的疼痛原因仍是硬膜外与神经根鞘膜外脂肪因外伤或劳损等引起的原发性无菌性炎症病变的结果，因为推管外软组织可因外伤、劳损等而引起原发性无菌性炎症，则在椎管内相同部位的硬膜外与神经很鞘膜外脂肪，也会催及相同的病变。
     3 ．治疗方面，腰腿痛的非手术疗法的种类很多，有推拿、手法整复、骨盆牵引、全麻下俯卧位脊柱过伸悬吊复位法加石膏背心包扎、石膏腰围、卧硬床加腰部垫枕、针灸、水针、火罐，各种药物的局部封闭，内服中药或外敷药等等。每一种方法在临床上均有一定的疗效。可是长期以来把手法整复、骨盆牵引、俯卧位脊柱过伸悬吊复位法作为腰椎间盘突出症单纯的髓核整复的治疗手段J 我们认为这种非手术疗法对腰椎管外软组织损害起到减轻或消除无菌性炎症病变的乍用，容易解释。但作为消除椎管内机械性压迫作用，难以理解。我们的看法是：① 正常的髓核不会突出，髓核突出主要与推间盘本身的退行性变有关。从力学观．点来看，只有轻度的髓核突出或许有机会整复，而较大突出难以整复。我们在手术中，曾试图把突出的髓核重新整复，均难以达到目的。② 即使突出的髓核有可能整复，但整复后的变性髓核随着腰部任何轻微动作又有机会再度突出。所以单纯只考虑整复，而不使髓核整复后在椎间隙内达到稳定与牢固，正如腹股沟斜庙将庙内容物纳回腹腔的处理一样，随着腹压增加的动作，又会使庙内容物随便再度突出，还是未能达到根治的目的。③ 整复过程中又有机会发生并发症，如例5 脊椎麻醉时通过脊柱过度屈曲，迫使原先已经突出的髓核进一步脱出，例6 第一次俯卧位脊柱过伸悬吊复位法时由于髓核突出程度较轻，脊柱过伸位达到强迫复位的目的，消除了症象。即使通过3 个月石膏背心外固定，也难以使变性髓核稳定牢固，半年后就再度突出。第二次悬吊术时由于髓核突出较大，脊柱过伸时反而进一步强迫髓核挤出。从这两病例的脊柱过屈与过伸的处理，均引起马尾神经瘫痪的教训中，我们体会到真正的腰椎间盘突出症施行手法整复，特别在全身麻醉下行重手法治疗，应该慎重考虑。④ 假使上述论据属实，则对手法整复治疗腰椎间盘突出症的有效病例在诊断上的正确性，有必要提出怀疑。我们认为手法整复治疗腰腿痛之所以有较好疗效，其真正的治疗作用可能与其它非手术疗法治疗所谓的腰椎间盘突出症一样，是减轻或消除腰椎管外软组织损害的无菌性炎症，并非消除突出髓核对神经根的机械性压迫二相反，对手法整复无效或反复发作的病例，倒有可能是腰准管内病变，其中包括腰椎间盘突出症。因为较大的髓核突出宛如嵌顿性庙一样，难以回纳，造成手法整复无效；或轻度髓核突出，即便整复，也要经常突出，造成反复发作。所以，在腰腿痛的防治工作中，如何进一步认识不同疾病的本质，做好诊断和鉴别诊断，在治疗上做到有的放矢，是提高医疗质量的主要关键。
宣蛰人（原载医学情况交流（上海）1976 ;

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