腰椎管内病变引起腰腿痛的初步探讨
腰腿痛系一症候群，病因复杂。根据作者目前的认识，认为大部分典型的腰痛并发坐骨神经痛为腰椎管外软组织损害所引起。其中多数病例可通过不同的有效的非手术疗法获得缓解· 对症象严重、久治未愈、多种非于术疗法无效的顽固性病例，通过作者创用的椎管外软组织松解术，证明有满意的疗效。但是，除掉这种常见的典型椎管外软组织损害性腰腿痛以外，还有少数（12 例）症象不典型而主诉严重的，甚至有些曾施行推管外软组织松解术仍未收效的腰腿痛病人存在。1964 ? 1975 年间，作者对这些病例作了探索和研究，发现病痛由于腰推管内良性马尾肿瘤（3 例）、神经根囊肿（l 例）、先天性腰椎管狭窄合并黄韧带肥厚（1 例、、腰椎间盘突出症（6 例）、先天性腰椎管狭窄合并腰推间盘突出症 （1 例）等疾患引起。初步体会，其疼痛原因与硬膜外和神经根鞘膜外脂肪因慢性劳损引起的原发性无菌性炎症有密切关系。
一、典型病例
例l ；朱xx ，女，31 岁。双腰臀痛伴大腿酸痛1 年多，左侧为甚．1965 年行双臀l 手术、双臀I 手术，左臀横纹处坐骨神经与双胭窝外侧排总神经松解术后，仍残留左大腿后上1 / 3 处与双胭窝外侧酸痛难忍。阳性体征：直腿抬高左45 ' ，右600 ，均有臀下方至胭窝的传导痛，但无腰臀部压痛点；后期出现躁反射消失。外院神经科诊断“神经官能症”。椎管造影见腰刁下缘阻塞。1966 年5 月乙醚麻醉下行稚管探查术，咬除腰，椎板能，背面后，硬膜即向后隆起，切开此膜见蛛网膜下腔有一圆柱形约10x2 . 5x2 ; m 的囊肿饱满膨出，囊壁与硬膜及蛛网膜粘连甚紧。切除囊肿后症象消失。病理诊断：神经鞘膜囊肿。
例2 ：张xx ，女，50 岁。左腰腿剧痛2 年。外院诊断腰椎间盘突出症。1971 年行左腰臀部软组织及左股内收肌群松解术，脊柱侧凸与疼痛等症象消失。但出院后出现左臀下方痛与左胭窝痛难忍，似有水在臀部与大腿后侧间流下窜上的酸痛感，行动困难。阳性体征；脊柱前屈与后伸受限，直腿抬高均45 。，有左臀下方痛，不向下传导。左排总神经与左臀横纹处坐骨神经轻度压痛，其它均属正常。椎管造影见腰3 下缘阻塞。1972 年7 月硬膜外麻醉下行推管探查术，腰L 一。蛛网膜下腔有一长条多结节状的肿瘤，约4 . 8 又1 . 8 沐1 . 6cm 口左侧硬膜因肿瘤的压迫致内外粘连和变性，剥离时极易损坏。切除肿瘤勉强缝合硬膜仍留一缺损不能缝合
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取腰背筋膜修补，术后症象消失。病理诊断：神经鞘膜瘤。
例3 ：肖沐又，男，39 岁。右腰腿痛5 年，需用两拐支撑行走。本市骨科读片会诊断为腰椎间盘突出症。1973 年5 月行右腰臀部软组织及股内收肌群松解术，脊柱侧凸明显改善。其它症象全部消失，每夭能步行15Km ，无不良反应。但走至第25 天出现右腰骼部酸胀。阳性体征：脊柱痛侧凸重新出现。右直腿抬高200 时腰骼痛加剧。仅在脊柱后伸位致于右腰。一5 推板处有中度深压痛，传导至右臀与右大腿后中段；但在微屈位上深压，未引出疼痛。其它压痛点阴性。右跟腿反射阴性。脊柱后伸时有右腰骸痛传导至膝后上方的牵吊感，小腿无症象。椎管造影诊断为右腰卜5 椎间盘突出症。1973 年7 月在硬膜外麻醉下行椎管探查术，右腰：与能、神经根各被一约lxlxl . Zcm 大小的囊肿所包围，囊肿与硬膜及其周围的炎性脂肪粘连甚紧。切除囊肿，症象消失。病理诊断。纤维性囊壁样组织，呈慢性炎变，
例4 ：林x ，女，佣岁。双腰能部酸痛3 年，涉及臀部与大腿后方，有间歇性跋行。阳性体征：脊柱前屈受限，后伸有腰能痛增剧，传导至大腿后方，巨出现脚底麻刺感，但无肛门与会阴部症象。直腿抬高各30a 有腰胀庸加重。腰臀部无压痛点。椎管造影见腰。一5 间隙水平处变窄。1974 年12 月局部麻醉下行椎管探查术，发现腰推板明显骨质增厚与椎管狭窄，腰卜。间隙处黄韧带肥厚，该处硬膜与其上的脂肪有压迫痕迹明显。触及硬膜与神经根鞘膜有局限痛传导至臀部。松解粘连的脂肪后再以无齿镊触及硬膜与轻轻夹压神经根，则仅出现触电样麻刺感直至脚趾，不再发生疼痛。椎板减压与粘连组织松解后，术中症象立即缓解。
例5 。张xx ，男，45 岁．腰能部严重酸胀伴小腿外侧中度酸痛2 年多，左右腿交替发生。阳性体征：脊柱后伸略受限制。直腿抬高左7 护，右500 ，均无传导痛。双股内收肌群耻骨附着处压痛，但腰臀部无压痛．氛．1964 年1 月行双股内收肌群松解术后出现马尾神经瘫痪，椎管造影见腰。水平处阻塞．1964 年3 月脊推麻醉下行椎管探查术，发现腰；一。间隙中央偏右处有一髓核脱出。估计第一次手术前脊椎麻醉时因脊柱过度前屈致使原先已经突出的髓核进一步脱出，压伤马尾神经．切除髓核1 年后复查，症象稍有改善，但未恢复正常。临床诊断：中央（偏右）型腰椎间盘突出症。
例6 ：陈xx ，男，48 岁。左腰舰部严重酸胀伴左小腿外侧中度刺痛6 年。近4 年来症象变为持续而有间歇性加重。阳性体征：腰脊柱痛侧凸，前屈受限，且有左小腿传导痛。左直腿抬高3 。”时，有左臀拉紧感与小腿外侧痛加重。左股内收肌群耻骨附着处中度压痛，但腰臀部无压痛点。197 。年n 月乙醚麻醉下行俯卧位脊柱过伸悬吊复位法加石膏背心包扎治疗，症象全消。1971 年5 月间在弯腰位上工作中，双手拉拔重米袋使劲过猛，症象突发如旧。检查所得与第一次入院时一样。伤后第二天再行相同的治疗方法后出现马尾神经瘫痪。椎管造影见腰；下缘处阻塞。乙醚麻醉下行椎管探查术，发现腰。一：间隙处髓核中央偏左完全脱出、压迫硬膜与马尾神经，蛛网膜与马尾神经粘连，前方的神经束出现少数小血斑。切除髓核症象有改善，1 年后复查，未恢复正常。临床诊断：中央（偏左）型腰椎间盘突出症。
例7，：朱xx ，男，2 。岁。4 个月前腰部扭伤，疼痛消失后出现整个右下肢麻木感。2 个月前市骨科读片会讨论，疑诊腰椎间盘突出症，但无法解释’‘只麻不痛”的临床现象。旧性体征：脊柱向左侧凸严重，腰椎中度后凸、前屈与后伸受限。直腿高举各70 ' ，无传导痛口右下肢感觉迟钝。腰臀部无压痛点；2 个月后入院再检查，发现右腰一5 棘突旁有中度深压痛，不同下传导。右臀上皮神经与臀下神经轻度压痛。右直腿抬高度降低为30a ，且有腰骼痛。其它与2 个月前一祥。椎管造影证明右腰一。椎间盘突出症。1975 年］月硬膜外麻醉下行椎管探查
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术，发现腰。。处硬膜与神经根鞘膜外均有炎性脂肪粘连，一巨大髓核突出紧压右神经根。松解粘连组织与切除髓核后症象消失。
例8 ：周x 又，男，4 ］岁。右腰髓痛伴右l ‘肢麻痛9 个月，具有典型的腰椎间盘突出症传统诊断标准的全部临床表现。1 975 年l 月行右腰臀部软组织及股内收肌群松解术后，除直腿抬高仅改善达300 与脊柱突向病侧未改善外．其它症象均消失。行走时出现间歇性跋行。椎管造影见腰45 间隙处椎管狭窄口市骨科读片会诊断腰椎管狭窄症。术后l 月又逐渐出现右腰骼酸痛。1975 年2 月局部麻醉下行准管探查术，发现腰卜5 间隙旁有一巨大髓核突出压迫右神经根与部分硬膜，未分离其卜粘连的脂肪前触及硬膜与神经根鞘膜均出现局限痛，并传导至臀部。牵拉或夹压神经根还出现右下肢触电样麻刺感，传导至脚底与足趾。分离粘连的脂肪组织后再触及硬膜或牵拉与夹压神经根，仅出现下肢触电样麻刺感，再无臀部传导痛发生口切除髓核后，症象消失。
例9 ：蔡又又，男，39 岁口左小腿外侧酸胀，腰肌僵硬，无痛无麻5 月余。走、站或坐时症象加重，平臣阳寸消失。近1 月来站立时出现左小腿外侧直至第4 趾的蚁爬样麻感，不能坚持1 分钟。咳嗽时症象加重，且有左臀至髓外侧难忍的拉紧感。间歇性踱行。外院诊断腰肌劳损。阳性体征：直腿抬高左3 。’有胭窝酸胀，沿小腿外侧直至第4 趾。左胖总神经无压痛，但有传导性麻感。左伸拇肌与胫骨前肌肌力减弱，左小腿外侧与足背外侧感觉迟钝。脊柱伸展位在腰。一5 椎板处深压时可引出局部酸胀与触电样麻刺感传导至第4 趾。微屈位深压时症象不明显。仅左臀外侧压之有酸感，其它压痛．点阴性。椎管造影证实左腰4 一。椎间盘突出症。1975 年4 月局部麻醉卜行椎管探查术。见左腰；一。间隙处髓核突出，其硬质尖端刚顶压神经根上。但后纵韧带未破裂。髓核切除前触及硬膜与神经根鞘膜有酸胀不适感增剧，无疼痛。分离其上粘连的脂肪后牵拉或夹压神经根，仅出现触电样麻刺感传导至足趾。髓核切除后，症象消失。
例10 ：谭KK ，男，25 岁。1972 年起右大腿后中1 / 3 段痛。半月后感左大腿后中1 / 3 段痛伴左小腿后下1 / 3 段痛，整个左小腿麻木。疼痛固定在大腿后方。有间歇性跋行。阳性体征：腰脊柱轻度向左侧，「h 与中度后凸。前庙与后伸受阻。直腿抬高左25 ，时有左大腿后中1 / 3 段痛与左足麻刺感增剧。右30 “时有右大腿后中1 / 3 段痛增剧，无下肢麻感。但仰卧位右下肢伸直时会引出麻刺感，故经常保持右髓微屈位。除双股内收肌群耻骨附着处明显压痛与髓外侧臀小肌中度压痛外，其它压痛点阴性。行双股内收肌群松解术无效。椎管造影见腰卜：、腰3 一。、腰卜5 和腰：一张、处变窄。1975 年4 月局部麻醉下行椎管探查术，发现腰：一能，的推管狭窄，椎板骨质明显增厚，黄韧带显著肥厚。椎板减压后下肢麻感好转，但左大腿后方痛如旧。经检查又发现左腰卜。的髓核突出压迫左神经根与腰：一能1 的髓核正中突出压迫硬膜甚紧。切除髓核后，臀部与大腿后方酸痛缓解。髓核切除前见硬膜与神经根鞘膜周围脂肪粘连，牵拉或夹压时有局限痛传导至大腿后方与麻刺感传导至脚趾。松解粘连的脂肪后再夹玉，仅出现下肢触电样麻刺感。术后症象消失。临床诊断：先天性腰椎管狭窄与多发性腰椎间盘突出症。
二、讨论
1 ．许多按照传统诊断标准来认识的所谓典型的腰椎间盘突出症所具备的一系列临床表现，象腰痛并发“坐骨神经痛”、脊柱侧凸与腰稚后凸、腰肌僵硬与腰部活动受限、腰椎棘突旁压痛引出“坐骨神经痛”增剧，直腿抬高试验阳性、敏感性紊乱、反射紊乱、肌肉萎缩、肌
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力减弱，甚至包括某些经椎管造影证实阳性的腰腿痛病人，很多病例通过腰臀部软组织及股内收肌群松解术可使症象完全消失口从而使我们认识到，这种所谓典刑的腰椎间盘突出症的临床表现极大多数系腰部与耽关节周围的软组织因无菌性炎症病变的化学性刺激所引起，决非单纯的髓核突出直接压迫神经根所导致。但在临床实践中，发现有少数腰腿痛病例，通过软组织松解术后，原有所谓腰推间盘突出症的典型症象显著改善，但仍残留某些不典型的腰能痛、臀痛、大腿后方痛或胭窝痛等（例3 、8 ）。对这些病例．近年来我们作r 进一步的探索：通过椎管探查术去除了病因，解除了症象。说明这些软组织松解术后的残留症象是由f 推管内病变所引起，与腰臀部软组织损害无关。这种由单纯的椎管沐各种病变所引起的腰腿痛的临床表现虽互有差异，但也具有相同特点，主要在于：① 主观上的感觉与客观卜的检查听得极不符合，往往自觉痛严重，但腰臀部压痛点不明显。② 有不典型的传导痛，多局限于健骸部或臀部与胭窝之l ' ed ，很少有小腿外侧典型的疼痛，而直腿抬高试验多为阳性，仅少数病例也可正常。③ 有神经根压迫症象者，可出现单纯的下肢或小腿至足趾的麻刺感，直腿抬高时症象增剧。④ 俯卧伸展位给予腰椎棘突旁深压时，可以引出腰骸痛传导至与自觉痛的相同的部位；或引出腰能部酸胀不适传导至小腿与足趾的触电样麻刺感，而大腿后万常无神经压迫症象出现。⑤ 多有间歇性跋行，以腰推间盘突出症或腰椎管狭窄症最为常见。因此我们认为那些按传统诊断标准规定的典型的腰椎间盘突出症所具有的一系列症象几乎全由腰臀部软组织损害所引起，而那些症象不典利的，过去常误诊为腰肌劳损、增生性脊椎炎、神经官能症等腰腿痛，倒是多数由于腰椎管内病变所引起。附表所示，为两者的鉴别诊断。但对这两种椎管内外病变同时并存的混合型腰腿痛病例，椎管外软组织损害性腰腿痛症象比较突出，掩盖了腰椎管内病变所引起的腰腿痛症象，临床上很难分清。我们认为应先作椎管外软组织松解术，然后行椎管探查术，只有把后者的真正的固有症象筛选出来，方能明确诊断，彻底治愈。
2 ．有关腰腿痛的发病机理，目前尚未完全清楚。从疼痛生理学的观点来考虑，不外乎神经受刺激而产生疼痛。究竟那种性质的刺激会引起疼痛，是化学性炎症的刺激？还是单纯的机械性压迫的刺激？大家还在争论口过去一向认为单纯的机械性压迫刺激必然导致疼痛．因此，长期以来肯定厂髓核突出、先天性推管狭窄与黄韧带肥厚、马尾肿瘤等对神经根的压迫刺激被作为疼痛原［t ］。可是临床实践证明，并非完全如此。就腰椎间盘突出症来讲，不少病例在髓核切除术后效果并不理想。因此，逐渐对单纯的机械性压迫的刺激产生疼痛的理论发生怀疑口联系日常生活中，久坐后坐骨神经受较长时间压迫所产生的是下肢的麻刺感，而不是疼痛；肘尖内方的尺神经受到硬物的撞击所引起的是沿尺神经分布区域传导的触电祥麻刺感，也不是疼痛，为什么这些单纯的机械性压迫刺激没有产生疼痛？引起了我们的注意和深思。为了弄清楚这个问题，我们曾在皮内局部麻醉下行腕横韧带切开术或尺神经转移术时作了一些试探性测定口将未被麻醉的正中神经或尺神经游离后用无齿摄轻轻夹压，发现有典病例仅发生麻刺感传导至所属神经支配的手指，并无疼痛发生；但也有某些触及鞘膜有疼痛出现的病例，夹压神经时可出现既麻又痛的现象。若将此鞘膜外粘连的脂肪彻底剥离后再火压，则产生麻刺感，而不再发生疼痛。初步提示疼痛是与神经干鞘膜周围脂肪的无菌性炎症的化学性刺激作用于神经末梢有关。以后我们在椎管探查术治疗这些症象不典型的腰腿痛时．对腰椎管内未被麻醉的神经根也作了与上述相同的试探性测定，结果完全相同。进一步明确了这些腰腿痛的发病原因多由于硬膜外或神经根鞘膜外脂肪的无菌性炎症的刺激作用于神经末
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梢所引起（这种病理变化己在本文之外后期的许多病例的常规病理检验中获得证实）．。我们认
附衰单纯的腰椎管内病变引起的膜腌痛与单纯的椎管外软组织损容性膜腿痛的鉴别诊断
单纯腰椎管内病变引起的腰腿痛
单纯推管外软组织损害性腰腿痛
不典型的腰腿痛，多为腰能部、臀部、大腿后方或胭窝部的酸痛或酸胀。腰嵌痛常在腰能部或髓骼关节处。臀痛常在自腰散部至骼前上棘后方，有索条状拉紧痛。疼痛可直独发生，或几处痛同时并发。多数病例的自觉痛局限于臀部与胭窝间，少数病例也有小腿后侧或外侧隐痛。多数病例平仰卧时疼痛减轻或消失，仅马尾肿瘤病人平卧时症象增重，只能坐靠或站二
按传统诊断标准夹认识的所谓典型的腰椎间盘突出症所具备的腰痛、腰能痛、臀痛或并发“坐骨神经痛”；或不典型的下肢传导痛疼
脊柱侧弯与腰脊后凸
有神经根压迫症象者，可出现下肢或小腿麻木感，或小腿部分麻刺感。多数沿小腿腹经足跟、足底至5 个足趾；少数沿小腿外侧至前足外侧与部分足趾。多数病例站立时小腿与足趾麻感增剧；平卧时症象减轻。有些病例仰卧位下肢伸直时出现下肢麻刺感腰椎管狭窄症、马尾肿瘤、中央型腰推间盘突出症（无偏旁者）的脊柱外观多属正常或仅轻度侧凸，但后者常有腰脊柱后凸畸形：中央偏旁的或旁侧的腰椎间盘突出症或神经根囊肿常会出现因椎管内马尾神经与神经根的减压作用所引起的保护性脊柱侧凸与腰脊柱后凸
近半数的严重病例有小腿外侧或前足外侧麻刺感。个别严重病例可出现整个下肢麻痹。仰卧位下肢伸直时麻感不增重。少数病例脊柱后伸时有小腿外侧或前足外侧至足趾的麻刺感与传导痛同时增剧．麻木产生于疼痛后期，即“先痛而后麻”，在诊断上有参考价值单侧腰腿痛或双侧症象轻重不等的腰腿痛常出现因软组织损害性疼痛产生腰部深层肌痉孪引起脊柱侧凸，严重病例也常并发腰脊柱后凸
马尾肿瘤或腰推间盘突出症多有腰脊柱前屈较好与后伸受限
多数病例一般前屈较好，后伸受限，或前屈受限，后伸较好口少数严重病例可出现前屈与后伸同时受限
柱动脊活
腰脊柱高位的脊欲肿瘤的直腿抬高不受影响。腰椎管狭窄与腰椎间盘突出症一般均在l 。，? 45 。之间，个别的腰椎间盘突出症也可达8 宁，并无小腿症象。有神经根压迫症象者，抬腿时可出现麻感或麻刺感增剧。有硬膜外与神经根鞘膜外脂肪的无菌性炎症者，抬腿时可发生与自觉症象相同部位的疼痛增剧．直腿抬高的高低与压迫神经根的髓核体积，特别与压迫部位有密切关系。胖总神经压痛明显
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多属阳性，抬腿时有腰髓痛或件痛增剧，出或增加下肢沿坐骨神经途径的传导痛，常以小腿外侧痛最剧，有软组织损害引起腰臀部继发性周围神经压迫症象者，一般可使麻感与疼痛同时增剧。直腿抬高的高低与腰誉部软组织无菌性炎症引起的疼痛有密切关系，排总神经压痛明显
直腿抬高试验
反射试验肌肉检查
单纯腰推管内病变引起的腰腿痛部分病例可出现跟反射迟钝或消失多属正常
多属正常
肌力测定
腰臀部压痛．点不明显，多属阴性。有神经根鞘膜外与硬膜外脂肪无菌性炎症者，当腰脊柱伸展位时可引出椎旁深压痛或传导至与自觉症象的相同部位，但微屈位时深压痛不明显或显著减轻，有神经根压迫症象者，当腰脊柱伸展位椎旁深压时，可引出下肢麻感增剧，而微屈位深压时麻感减轻或阴性。股内收肌群耻骨附着处多有中度压痛
特点；主诉与压痛点不相符合
续表单纯推管外软组织损害性腰腿痛不少病例可出现跟反射迟钝或消失大腿与小腿肌肉常出现萎缩或松弛不少病例可出现伸拇肌力减弱或服骨前肌肌力减弱
腰部，臀部、股内收肌群耻骨附着处吠痛显著
特点：主诉与压痛点完全符合
压痛点
间歇性踱行
多见于腰椎管狭窄症与腰椎闭盘突出症
严重病例不能多行走，重症病例卧床不能翻身，行动困难，但常无间歇性跤行
为单纯的机械性压迫是不可能引起疼痛的，它对神经的刺激所产生的机能障碍是从麻木到麻痹，依压迫的不同程度而有区别。但是当神经根精膜周围或硬膜周围存在着无菌性炎症的条件，则机械性压迫的刺激引起麻感的同时，也会引起疼痛。因为单纯的神经根鞘膜外或硬膜外脂肪长期受压也可促使这些组织产生水肿、充血、粘连、纤维组织增生等继发性无菌性炎症的变化。即使机械性压迫很轻，不足以引起神经机能障碍（麻木或麻痹），但由于这些组织有继发性无菌性炎症的存在，刺激硬膜或神经根鞘膜就多会引起不典型的腰腿痛。以这种概念解释腰椎间盘突出症（不伴有腰臀部软组织损害性疼痛者）的不同情况：
〔 1 ）单纯的髓核突出压迫神经根未引起神经机能障碍与神经根鞘膜外或硬膜外脂肪无继发性无菌性炎症病变者，临床上不会产生任何症象。
( 2 ）髓核突出压迫神经根引起神经机能障碍而无神经根鞘膜外或硬膜外脂肪的继发性无菌性炎症病变者，视不同的压迫程度而出现下肢的麻木或麻痹〔例7 的发病早期），其前驱症象多为保护性脊柱侧凸与腰脊柱后凸，而临床上并无不典型的腰腿痛，也无腰臀部压痛点。这种保护性脊柱畸形同因软组织损害性腰腿痛所引起的脊柱侧凸与腰脊柱后凸有区别，前者由马尾神经与神经根的减压作用所引起；后者由椎管外软组织损害性疼痛所继发的腰肌痉挛所形成。
( 3 ）倘使髓核突出压迫神经根无神经机能障碍出现，只要神经根鞘膜外或硬膜外脂肪发生无菌性炎症病变（例8 软组织松解术1 个月后），多会引起不典型腰腿痛或保护性脊柱畸形；但无下肢麻木或麻痹。
( 4 ）髓核突出压迫神经根引起神经机能障碍外，还有神经根鞘膜外或硬膜外脂肪的继发
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性无菌性炎症病变者，多会出现不典型的腰腿痛、保护性脊柱畸形和卜肢麻木或麻痹。这种神经压迫症象的发病部位又与椎管外软组织损害性腰腿痛晚期可能出现的「肢麻术或麻痹的发病部位义有区别，前者为神经恨受压，后者由于腰臀部软组织痉挛或挛缩压迫周围神经干所引起。卜述概念也同样适用于马尾肿瘤（例1 、2 ）、神经根囊肿（例3 ）等病种。虽则马尾肿瘤由内向外和其它的腰椎管内病变（腰椎间盘突出症等）由外向内对硬膜或神经根鞘膜和其周围脂肪进行压迫兵有方向上的不同，但两者的压迫作用和压迫性质基本一样，其所继发的无菌性炎症的化学性刺激也完全相同。至于先天性腰推管狭窄与黄韧带肥厚（例4 ）是否会引起疼痛．还需进一步探讨。我们初步认为这种先天性骨骼变异不会引起疼痛，其真正的疼痛原因仍是硬膜外与神经根鞘膜外脂肪因外伤或劳损等引起的原发性无菌性炎症病变的结果，因为推管外软组织可因外伤、劳损等而引起原发性无菌性炎症，则在椎管内相同部位的硬膜外与神经很鞘膜外脂肪，也会催及相同的病变。
3 ．治疗方面，腰腿痛的非手术疗法的种类很多，有推拿、手法整复、骨盆牵引、全麻下俯卧位脊柱过伸悬吊复位法加石膏背心包扎、石膏腰围、卧硬床加腰部垫枕、针灸、水针、火罐，各种药物的局部封闭，内服中药或外敷药等等。每一种方法在临床上均有一定的疗效。可是长期以来把手法整复、骨盆牵引、俯卧位脊柱过伸悬吊复位法作为腰椎间盘突出症单纯的髓核整复的治疗手段J 我们认为这种非手术疗法对腰椎管外软组织损害起到减轻或消除无菌性炎症病变的乍用，容易解释。但作为消除椎管内机械性压迫作用，难以理解。我们的看法是：① 正常的髓核不会突出，髓核突出主要与推间盘本身的退行性变有关。从力学观．点来看，只有轻度的髓核突出或许有机会整复，而较大突出难以整复。我们在手术中，曾试图把突出的髓核重新整复，均难以达到目的。② 即使突出的髓核有可能整复，但整复后的变性髓核随着腰部任何轻微动作又有机会再度突出。所以单纯只考虑整复，而不使髓核整复后在椎间隙内达到稳定与牢固，正如腹股沟斜庙将庙内容物纳回腹腔的处理一样，随着腹压增加的动作，又会使庙内容物随便再度突出，还是未能达到根治的目的。③ 整复过程中又有机会发生并发症，如例5 脊椎麻醉时通过脊柱过度屈曲，迫使原先已经突出的髓核进一步脱出，例6 第一次俯卧位脊柱过伸悬吊复位法时由于髓核突出程度较轻，脊柱过伸位达到强迫复位的目的，消除了症象。即使通过3 个月石膏背心外固定，也难以使变性髓核稳定牢固，半年后就再度突出。第二次悬吊术时由于髓核突出较大，脊柱过伸时反而进一步强迫髓核挤出。从这两病例的脊柱过屈与过伸的处理，均引起马尾神经瘫痪的教训中，我们体会到真正的腰椎间盘突出症施行手法整复，特别在全身麻醉下行重手法治疗，应该慎重考虑。④ 假使上述论据属实，则对手法整复治疗腰椎间盘突出症的有效病例在诊断上的正确性，有必要提出怀疑。我们认为手法整复治疗腰腿痛之所以有较好疗效，其真正的治疗作用可能与其它非手术疗法治疗所谓的腰椎间盘突出症一样，是减轻或消除腰椎管外软组织损害的无菌性炎症，并非消除突出髓核对神经根的机械性压迫二相反，对手法整复无效或反复发作的病例，倒有可能是腰准管内病变，其中包括腰椎间盘突出症。因为较大的髓核突出宛如嵌顿性庙一样，难以回纳，造成手法整复无效；或轻度髓核突出，即便整复，也要经常突出，造成反复发作。所以，在腰腿痛的防治工作中，如何进一步认识不同疾病的本质，做好诊断和鉴别诊断，在治疗上做到有的放矢，是提高医疗质量的主要关键。
宣蛰人（原载医学情况交流（上海）1976 ;
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