第1 章

颈项痛

在整个人群中颈项痛的发生率仅次于腰背痛。因为颈项痛可以来源于机械性或肌性原因，包括肌筋膜痛，或来源于少见疾病，如退行性椎间盘疾患、椎间盘脱出和各种关节炎，所以它可以像腰背痛一样进行分类。对颈项痛患者的诊断应集中于描述其潜在过程及指导其处理过程。

一、功能解剖

颈椎是由与腰椎有非常相同外形的椎体垂直组成，且有若干重要改变。颈l 到颈6 的横突穿透成孔，相应的椎动脉由此穿过。第1 、2 颈椎的独特颈椎结构便于它们与颅骨连接（图1 . 1 ）。与腰椎相同，颈椎含有椎骨关节突关节，它们是由相邻的椎骨关节突形成，且由关节软骨面和纤维囊构成（图1 . 2 ）。颈l （寰椎）无椎体，它形似一具有关节面厚侧缘的骨环，其关节下面与颈2 （枢椎）相连，上面与枕裸相连，寰椎形成一平台，其上为颅骨，寰椎的独特外形可使头颅轴向转动，其运动和寰椎成为一体。颈椎正常运动包括700 一900 的侧旋转、7 印一900 伸展、仪沪的屈曲及不超过45 ”的侧弯。枢椎的齿状突起形成一假椎体，寰椎绕其转动。齿状突与班椎经滑液关节连接，后者可允许大范围的轴向转动，一组韧带将寰椎附着于枕部，延伸向前、后纵韧带，颈椎的椎骨关节突关节类似于腰椎，即由一个椎骨下关节突和下一个椎骨同侧的上关节突形或。在诊断颈椎疾病中，其神经解剖特别重要（表1 . 1 ) ，相应于下面颈髓水平的感觉皮区为：颈5 ：三角肌外侧部分（图1 . 3 ) ，颈6 ：拇指和前臂挠侧（图1 . 4 ) ，颈7 ：中指，颈8 ：小鱼际区。对应于一二列水平的运动功能：颈5 ：三角肌，颈6 ：二头肌，颈7 ：三头肌，颈8 ：屈指肌，胸1 ：骨间肌。相应的深键反射：颈5 ：二头肌键，颈6 ：臂挠反射，颈7 ：三头肌膛。

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图1 . IA ：寰椎和枢椎后面观，B ：寰椎和枢椎的统一观

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二、鉴别诊断

颈项痛有无数隐匿原因，这些原因反映于颈椎和与之密切相邻的上肢和胸部的许多解剖结构上。源于脊柱的颈项痛也司‘以源于许多病理情况，包括由于椎间盘脱出或退行性脊柱关节强硬所致神经根受压、颈神经根炎、臂丛神经炎、末梢神经嵌压综合征及周围神经病。值得注意的是源于颈部结构的疼痛可以阶段性放射至上肢，且常与神经根病变相混。所谓放射痛中的“生骨节”型不易理解，且常与解剖描述不相适应，实际上，不确切的颈项痛综合征为颈项痛的最常见原因，直觉上类似于腰椎。与腰痛相似，机械因素在颈项痛病中占大部分，感染、炎性关节炎或神经病等内科情况占一少部分（表1 . 2 ）。

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三、诊断

对于颈项痛的诊断方法类似于腰背痛，详细的病史应包括如下资料，如疼痛部位、性质、放射与否及颈项痛的恶化和缓解因素。初步的诊断应集中于决定症状是否为根性或非根性。

i 项痛应分类为根性或非根性，根性颈项痛应2 伽检查。

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表1 , 2 颈项痛的鉴别诊断

颈项痛的机械性因素

内科／非机械性颈项痛

颈痛，非特异性颈肌筋膜痛鞭样损伤
颈椎关节强硬

感染
肿瘤
感染性关节炎
牵涉性痛（如：源于肩部）
臂神经炎
上肢压迫性神经病变（如：腕管综合征）

四、根性颈项痛
颈项痛的原因列于表1 _ l ，根性颈项痛最常见的为颈椎关节强硬所致，放射至上肢或肩脚区的痛疼提示为根性疼痛，且常伴分布的感觉皮区有‘麻木和麻刺感。偶尔，根性痛可以累及胸部，酷似心绞痛，椎骨关节强硬一般通过二种机制之一导致神经根病变，即：急性椎间盘侧突或椎旁骨赘生长，尽管后者可能要经过一定时间（椎间盘退行性变产生骨过度生长），实际上此两种情况临床上不可能分清，原因在于二者均可突然发病，颈骨关节强硬为颈椎间盘进行性退化所：致，其中髓核失去其对水的亲和力，且由于头颅的重量而被压缩。随着椎间盘高度的减少，出现进行性椎骨关节面和椎体钩突关节‘的损耗，导致软骨丢失及骨赘形成。多数病例的颈椎骨关节强硬是无症状的或仅颈运动受限为唯一可察觉的症状。而非根性颈椎关节强硬可导致局限于下后颈椎的深部疼痛。根性颈椎骨关节强硬，很少表现为仅受累神经根分布区肌群无力或萎缩，C6 、C7 为最常见的颈推骨关节强硬累及的神经根部位，而CS 少见。根性颈椎关节强硬患者的体格检查可以表现为非特异性和特异性的体征。颈椎根性病变的非特异体征包括：颈椎被动运动受限、触痛及当颈部向受压的神经根侧偏转时由于神经孔缩窄使疼痛加重。C6 一7 间根性病变（约占颈部根性病变的闭％) 的特异局限体征包括：三头肌键反射消失、三头肌无力及萎缩（图1 . 5 ）。感觉消失可累及食指和中指。C5 一6 根性病变（占病例的3O % ）的局部体征包括：二头肌无力、二头肌和臂挠反射减退及拇指和食指感觉消失。C7 一Tl 间受累（小于5 % ）可产生尺侧区痛疼和感觉迟钝伴手固有肌无力及萎缩（图1 . 6 和1 . 7 ）。
根性颈项痛需紧急做M 班进行诊断，如证实存在神经受压，需有神经科或神经外科的评估。
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五、非根性颈项痛

大多数颈项痛为非根性，且多数情况下不可能做出精确的病理解剖诊断。．此时最好将其定为非特异性或非根性颈项痛，其亚型由鞭样损伤（由身体突然加速或减速而造成的以一c5 连接部的脊柱和脊髓损伤）和肌筋膜痛组成。一般情况，非特异性颈项痛导致后外侧部颈项痛，且可放射至肩脚周围区或上臂。起病常突然，偶尔可更隐匿，特别当伴有重复或职业性因素时，体检时局部肌肉触痛为最常见特征，也可发生在枕骨下肌、上斜方肌、斜角肌、菱形肌和提肩脚肌，颈部运动范围常正常，但运动可产生疼痛，尤其是有症状肌肉做侧弯运动时。

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鞭样损伤为急性颈项痛最常见的原因之一，多数常见由一种颈部用力加速一减速运动引起。典型的是在汽车后尾部碰撞时，鞭样损伤可引起骨或软组织损伤，特别是在C5 一6 水平，且很少产生椎间盘脱出和神经根病变（表1 . 3 , 111 级），尽管在鞭样损伤后有慢性症状的多数患者有疼痛，但其疼痛似乎源于椎骨关节突或关节面。
颈肌筋膜痛为一种非特异性颈项痛，其特点为不伴布彰性病变体征的慢性颈项痛。它伴有局部肌肉触痛，触诊可产生或加重疼痛。症状可由姿势极度紧张或反复头部运动引起。多数患者有后颈部下段不适，典型表现是在休息或静止不动后加重，颈部和肩脚带感觉异常常见，而根性体征缺如，颈肌筋膜痛与其他慢性骨骼肌痛疾病有关，如：颗下领关节功能不良和纤维肌痛综合征。在那些情况下即便是缺乏明确体征，但其症状是慢性的，且提示有根性病变者需要做MRJ 来排除颈神经根受压。MRI 较Cr 扫描能提供更多关于软组织和椎间盘解剖的资料。X 光平片对诊断疑有根性病变的患者作用不大。

表1 , 3 鞭样损伤相关疾病的分级临床表现
无体征、无颈部不适主诉仅有颈痛、僵硬或触痛主诉、无体征有颈痛主诉和骨骼肌体征‘有颈部不适主诉和神经系统体征“有颈部不适主诉与骨折或脱位

 “骨骼肌体征包括：运动范围减少和触痛点。
“神经系统体征包括；深部腿反射减退或消失、无力和感觉减退。

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六、治疗

1 ．根性颈项痛

根性颈项痛一般需专门由神经科或神经外科会诊，如不需要紧急手术（通常对进行性神经缺损），多数患者用颈托（典型的为一种硬托如Phili 心elphia 颈圈）、止痛剂和物理治疗，偶尔神经外科也推荐使用颈部牵引，但通常最好在理疗部门监督下使用。

2 ．月卜根性颈项痛

非根性颈项痛的治疗最好包括若干方式，如间歇使用软颈圈支持，对慢性症状进行局部热疗和对急性痛使用冷敷。慎重使用止痛剂和／或非固醇类抗炎药可能有帮助。典型的止痛药如辣椒辣素（。aPsaicin ) ，其可排除P 物质，可能有助于治疗。用类固醇一麻醉混合剂进行局部注射治疗通常对颈肌筋膜痛的患者有用。最常用的混合物为11llLI ％利多卡因加上lO ? ZOn 止甲基氢化泼尼松，用25 号注射针直接注人触发点。应注意合适的睡眠姿势（理想的为胎儿位，用颈部轮廓枕头做最佳颈托）和有效的人体功率学姿势以减小颈部紧张，对于那些使用计算机操作者来说，应采用适当的键盘和屏幕高度。

肩部软组织疾病在人群中为肩痛的常见原因，且列该郑位骨骼肌病致残病因的第五位。其中非创伤性软组织疾病对肩关节的影响是最常见的，特别是肩关节囊膛鞘炎，继之为二头肌肥鞘炎、粘连性滑囊炎、冻结肩及肩脚上神经受压。临床医生应牢记许多无解剖累及肩部的疾病也可引起肩痛，这些牵涉性疼痛包括来源于原发病变部位在颈、胸或腹的疾病。肩关节囊和二头肌键炎最常见于中老年，常发生于肩带非习惯性重复使用后，可靠资料提示年龄超过5 ( ）岁者，其肩关节囊损伤危险性增加，特别在加工行业中，粘连性关节囊炎具有类似好发年龄，当病变发生于双侧时，以糖尿病患者为最常见。