第6 章   髋痛

图6 . 1 髋关节滑囊

源于腰椎的牵涉痛常使髓痛的诊断复杂化，特别是腰4 一5 根性病变或偶尔腰5 一骼l 根性病变，可导致骸部侧面放射性症状，医生应对有髓痛的患者仔细进行下肢运动和感觉系统及反射检查。腰4 一5 根性病变可引起下肢内侧感觉消失、胫骨前运动无力及膜骨反射消失。腰5 一骼1 根性病变可引起下肢及足外侧感觉消矢、姆长伸肌运动无力及跟腿反射消失。

第6 章髋痛

二、大转子滑囊炎的鉴别诊断
髓部大转子区有三个滑囊，临床最重要和最大的一个是臀大肌滑囊，其将臀大肌纤维从大转子分离出。其他两个滑囊分别位于臀中肌和大转子及臀小肌和大转子之间。患转子滑囊炎的患者表现在大腿外上侧的深部疼痛。疼痛常随行走加剧，且在夜间加重，特另lJ 是当患者躺向患侧时。病程表现不一，可见持续几天的急性期，继之在几天或几周内症状逐步改善和消散。在有些病例，病程可相当持久，其症状可持续几个月。诊断可触诊大转子后面而确定，因触诊引起该区局部触痛。患侧髓部抗阻力外展也引起疼痛（图6 . 4 ）。
转子滑囊炎的病因尚未明了，然而，潜在危险因素包括局邹创伤、过度活动（如：突然转向）及腿长度不一（主要在较长腿侧）：这些因素可导致增加骼胫束上臀大肌张力，并引起滑囊炎症。＿大转子滑囊炎的鉴别诊断包括：腰根性病变（特别是腰1 和腰2 冲经根）、感觉异常性股痛（股外侧皮神经当其通过腹股沟韧带下部时嵌压）、真性髓关节疾病和腹腔内疾病。这些潜在的混淆情况一般经仔细询问病史和体格检查可被排除。
大转子滑囊炎的治疗最好是避免恶化活动和长效皮质类固醇制剂局部注射。对症状持续的病例，相关的物理治疗可有帮殷，特别是伸长骼胫束的训练。

三、臀大肌坐骨滑囊炎

臀大肌坐骨滑囊位于坐骨粗隆上，且可易于臀大肌在粗隆上滑动，在坐位，臀大肌在其上滑动，暴露坐骨粗隆于潜在的摩擦。长期坐硬板或反复坐位时屈腿和伸腿可易于反复摩擦坐骨臀肌滑囊，导致滑囊炎，也称做“织布工臀”。偶尔坐骨臀肌滑囊可感染。由特殊病史和患者仰卧位并屈舰屈膝位触诊坐骨粗隆引发触痛可做出诊断（图6 , 5 ）。治疗包括用松软环形坐垫和躺于松软垫上做躯干和膝到胸直伸训练。在顽固病例，局部皮质类固醇注射有效。但要小心避开恰位于坐骨臀肌滑囊外侧的坐骨神经，,

四、貂腰肌滑囊炎

骼腰肌滑囊（也称骼耻滑囊）位于骼腰肌下面骸关节前面及在骸关节囊之间。多数报告的骼腰肌病例，出现滑囊炎是髓关节和滑囊相交通，此可由于先前存在的交通（约占正常的巧％一2O % ) 并伴过量滑液积累，引起靛关节囊破裂所致。此情况已在一些与髓部疾病相关的情况中描述过，包括骨关节炎、类风湿性关节炎、软骨骨化滑液、色素绒毛结节性滑膜炎、骨坏死和脓毒性关节炎。典型的患者表现为腹股沟肿块，可有疼痛并可继发性股静脉阻塞或股神经受压，CT 或MRI 被认为是诊断骼腰肌滑囊炎的最佳影像

图6 , 5 坐骨臀肌滑囊炎易与坐骨神经痛混淆，除非结构已分离并精确的识别痛区

方法。按一般髓部疾病治疗通常是有效的，尽管有时也需外科切除。

五、耻骨炎（耻骨联合炎）

偶尔，在持重时耻骨联合炎症可引起髓部和腹股沟部痛，典型的痛为双侧，但偶尔也可更偏于一侧。炎症病灶可以是慢性反复受压的结果，如：由于跑步、创伤或与全身炎性关节病有关。检查发现有局部典型的阴阜上剧烈触痛。X 线片常显示耻骨联合增宽和侵蚀。初期治疗应用局部热疗、抗炎药物治疗和避免长期持重。对炎症持续或顽固的病例，偶尔也需要局部皮质类固醇直接注射于耻骨联合，常可完全缓解。

六、梨状肌综合征

梨状肌是嘴搜部的外展和外旋的肌肉占据坐骨大孔，梨状肌炎症常引起延伸人臀部的骸骼关节区疼痛，痛随步行而产生。病史常包括骼骼或臀部创伤。查体显示疼痛及大腿外展和外旋无力（图6 . 6 ）。直腿抬高试验常阳性，但其他神经体征不存在，如：反射减退或缺如，下肢无力或感觉减退。治疗包括伸展训练、抗炎药物治疗，在症状持续病例，可用皮质类固醇局部注射治疗。