三、胫神经弹拨试验

1 ．检查方法．
〔 1 ）病人俯卧于硬床上，放松全身肌肉。
( 2 ）检查者一手提起患侧踩部，使膝关节屈成直角位，月国窝部软组织因之完全松弛；另一手的示指尖在股骨远端的胭窝中间偏内处先找到胫神经干，在其上作轻巧的横行弹拨（图7 ) ，询问病人有无局部不适、疼痛以及小腿后侧传导性麻刺感等出现？以后再在健侧胭窝作相同的对比检查，因为健侧正常神经干弹拨时不会引出任何症象的。本试验也重复检查2 次。

2 ．临康意义：弹拨胫神经干时，凡出现任何局部不适、疼痛或其它刺激症象者，即使程度最轻，均属本试验的阳性体征。弹拨时手法要轻巧，切勿重按神经干；更忌按压胭窝部关节囊，以免引出假阳性体征。因为椎管外发病因素的腰腿痛多继发膜下脂肪垫损害，它的后侧传导痛常出现于胭窝部关节囊（通过膜下脂肪垫松解手术消除这种传导痛获得证实），所以重按时有可能引出假阳性体征。
    3 ．原理：本试验在腰稚管内外病变引起腰腿痛的诊断和鉴别诊断中虽较上述两种试验具有较高的正确性，凡有椎管内发病因素激刺下腰部神经根者，在极大多数病例中有胫神经弹拨试验的阳性体征出现。但是也要与脊柱侧弯试验和俯卧腰脊柱伸屈位加压试验的阳性体征结合起来。若后两种试验完全阴性而光有胫神经弹拨试验阳性的话，恐应考虑病变的臀肌刺激坐骨神经干所致的可能性。为什么胫神经弹拨试验阳性者极大多数属于腰椎管内发病因素，而排总神经弹拨试验阳性者极大多数属于椎管外发病因素的机理？目前我们还未完全认识。

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图7 右胫神经弹拨试验的检资情况：检查者左手提起息侧躁部，使右膝关节屈成直角位，胭离部软组织因之完全放松．右示指端在股骨远端的胭窝中间找得胫神经，作轻巧的横行弹拨，本病例引出胫神经的敏感触痛（但在健侧作对比检变并无症象发生），证明右胫神经弹拨试验阳性体征

四、讨论

临床实践证明，极大多数腰椎管内病变刺激神经根引起的膜腿痛．不论是单纯的或混合型病例，必具备上述的腰脊柱“三种试验”检查共同的阳性体征。通过手术解除了椎管内发病因素以后，又可使全部体征变为阴性。但是经验告诉我们，对胫神经弹拨试验阳性结合脊柱侧弯试验阳性者；或胫神经弹拨试验阳性结合俯卧腰脊柱伸屈位加压试验阳性者，作为腰椎管内病变引起腰腿痛的诊断，经手术验证并无偏差出现。故而临床上有时仅凭腰能部与胭窝部这种上下结合的两种阳性体征，已可明确为腰椎管内病变的诊断。对只有腰能部脊柱侧弯验试与俯卧腰脊柱伸屈位加压试验均阳性而胫神经弹拨试验阴性者〔临床上还未曾遇见过），以及’‘三种试验”中仅有1 种试验阳性者（临床上也极少见到），均不能作为腰推管内病变的诊断依据。其次，腰脊柱“三种试验”检查阳性体征的出现与神经根鞘膜外和硬膜外脂肪无菌性炎症病变的发作有密切关系，即当炎症增剧时体征就显著；炎症消退时体征也会减轻或消失。所以临床上常见到不少病例，经卧床休．息或其它非手术疗法消除症象后而使全部阳性体征变为阴性。虽则腰脊柱“三种试验”检查的操作比较简单，但要达到正确的检查、运用和判断来获得正确的诊断与鉴别诊断，并非容易，初学者还需较长时间的临床实践，方能掌握。
1975 年起，我院把这“三种试验”检查在腰腿痛病例的诊断和鉴别诊断中作为常规应用。在早期5 年内收治了45 例腰椎管狭窄症与70 例腰椎间盘突出症，术前检查明确“三种试验”、椎管造影和肌电图等检查均属阳性的每一病例通过腰4 一骸1 或腰：一能，全椎板式椎管探查术，消除椎管内机械性压迫和彻底去除炎性脂肪的化学性刺激囚素后，所有病仇的“三种试验”检查全变为阴性；有些经我！rJ 施行椎管外腰臀部结合大腿根部软组织松解手术后仍有

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残余症象的混合型腰腿痛病例．以及经外院施行开窗式或半锥板式腰椎间盘切除手术未缓解症象的病便，均以此“三种试验”检查的阳性体征作诊断依据，重新施行卜述的全推板式惟管探查术去除发病因素后，这些阳性体征均又变为阴性。现在笔者还对少数椎管外软组织损害性腰腿痛经椎管造影、肌电图、CT 扫描或核磁共振成像等辅助检查均阳性的病例，只要这“三种试验”检查确属阴性，均根据压痛．点分布部位先行定型的腰部、臀部或腰臀部结合大腿恨部的软组织松解手术，也显著改善或完全解除厂症象。且在较长时期的观察下，目前还无再行椎管内手术的必要。由此可知，单纯的依赖椎管造影、肌电图、CT 扫描或核磁共振成像等辅助检查当作腰椎管内病变引起腰腿痛的主要诊断依据，是不够全面的：尽管它们的阳性体征是客观存在的事实，但只要这些惟管内机械性压迫还未引起神经根机能障碍以及还未形成神经根鞘膜外与硬膜外脂肪的继发性无菌性炎症病变时，临床上不会产生任何腰腿痛症象。假使对这些病例错误地施行椎管内手术，是难以达到治疗的目的。通过“兰种试验”检查已可初步确定腰椎管内外病变引起腰腿痛临床的诊断和鉴别诊断。也只有在临床检查中明确了腰椎管内发病因素的诊断基础上，再考虑椎管造影、肌电图、CT 扫描或核磁共振成像等辅助检查，才是有的放矢。作者现有的认识是，决定腰腿痛的诊断依据仍然是以临床检查为主，腰淮管造影、叽电图、CT 扫描或核磁共振成像等辅助检查只能起到辅助诊断与明确病变的性质和部位的作用。任何主次倒置的思考在诊断上常会造成盲目性错误而影响治疗效果。过去由于对腰腿痛的本质认识不够，因此在诊断和鉴别诊断中缺少行之有效的检验方法。以腰椎间盘突出症为例，它的诊断标准中所有传统的自觉症象与阳性体征，以现有的椎管内外软组织无菌性炎症的化学性刺激引起疼痛的概念作重新的认识，均属腰椎管内外发病因素的共有症象与共有体征，因此在确定腰椎间盘突出症的诊断上是难以作为主要依据的。笔者的临床实践证明，本文介绍的腰脊柱“三种试验”检查所得的全部阳性体征确是腰椎管内病变刺激神经根引起腰腿痛的特异性体征，诊断正确性极高，可以推荐为本病的诊断标准的客观依据。宣垫人（原载上海市一九七九年度颈肩腰腿痛防治经验交流会论文汇编1 980 ; 30 ? 3 材