腰推管内外病变引起腰腿痛3 种鉴别方法
的探讨― 介绍腰脊柱“三种试验”检查
腰腿痛的诊断和鉴别诊断比较复杂。自1974 年起的5 年中，作者在软组织松解手术治疗椎管外软组织损害性腰腿痛的认识基础上，致力于腰推管内外病变引起腰腿痛诊断和鉴别诊断的探索，发现3 种可靠的检查方法― 脊柱侧弯试验、俯卧腰脊柱伸屈位加压试验（简称胸部腹部垫枕试验）与胫神经弹拨试验。这种腰脊柱“三种试验”检查的共同阳性体征只能在腰推管内病变刺激神经根引起腰腿痛的病例中出现．常见的为腰椎间盘突出症，腰椎管狭窄症、硬膜外与神经根鞘膜外炎性脂肪增殖或马尾肿瘤等，因此可以精确地与椎管外软组织损害性腰腿痛作出鉴别诊断。
一、脊柱侧弯试验
1 ．检查方法；
〔 1 ）病人站立，双上肢伸直、放松，下垂于身旁。双下肢伸直，足跟拼拢（图1 ) ，在不增重腰腿痛的情况下，令病人躯干保持一适度后仰的体位，就使腰脊柱有一适度前巴：或有一前凸倾向。
( 2 ）检查者站立在病人后方，面向病人背部。一手按在病人健肩的外上方，另一手放在病侧骨盆的骸外方。
( 3 ）在此位置上，检查者将放在病侧髓外方的一手按住骨盆缸动；另一手把健肩推向病侧，将病人的整个脊柱连同头部渐渐弯向病侧（图2 ）。脊柱侧弯时要以检查者的推动为主；勿令病人主动侧弯腰部，以免因病侧椎管外腰能部软组织损害时某些病变的深层肌主动收缩引起肌附着处的牵拉性刺激出现假阳性体征的疼痛。还要病人保持双膝伸直和双足跟不得离开地面，以避免足跟提起致同侧骨盆上升，影响试验的正确性。
( 4 ）当脊柱向病侧弯到极度时，询问病人有无病侧腰骸痛或并发下肢传导痛出现或加剧？有无下肢麻刺感出现了要病人用示指端指明腰能痛的正确部位，以便判断病变在腰。一骸〕的哪一个椎板间隙处。
( 5 ）以后检查者调换双手位置，帮助病人把脊柱逐渐弯向健侧到极度时（图3 ）再询同病侧腰部有无症象出现？本试验反复检查2 次。
2 ．临来意义：脊柱侧弯试验可出现下列几种不同的临床表现。
( l ）脊柱向病侧弯到极度时，病人主诉病侧腰能部，也就是腰3 一。、腰4 一5 或腰5 一髓、的推板间隙处，出现深层痛或并发臀部或下肢传导痛和有些病例并发下肢麻刺感者，则为本试验的阳性体征，此时可以判断有腰椎管内发病因素的可能性；病侧侧弯试验阴性者，则这种可能性不大，但均须通过俯卧腰脊柱伸屈位加压试验与胫神经弹拨试验方能明确诊断。( 2 ）脊柱向健侧弯到极度时，可使原先因病侧脊柱侧弯试验引出的病侧腰能部深层痛与下肢症象完全消失。凡在此动作中由于病侧腰肌过度牵伸出现病侧腰际疼痛者，可判断为病
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侧椎管外腰部软组织有损害性病变的可能性，应进一步作腰臀部软组织损害性压痛点检查来明确诊断，因为压痛点是椎管外软组织损害的重要诊断依据。若健侧脊柱侧弯试验无病侧腰痛出现者，则上述的可能性不大或因其病变较轻而未引出症象，但也需作压痛点检查加以证实。
图l 右腰， 盘突出症。图2 病侧脊柱佣弯试验时，本图3 健侧脊柱侧弯试验时，病人病例在脊栓侧弯试验检查前的直病例主诉原有右腰能痛明显增顿觉原有在病侧脊柱侧弯试验中引立姿势。本病例的睽脊椎呈明显剧，传射至右嘴部．右下肢麻刺感出的右腰能部深层痛与右下肢麻刺的右凸与后凸传射至足跟。病人示指所示为右感消失、本病例因无并发右椎管外腰能郎深层痛加剧的部位软组织劳损，故在健侧脊柱侧弯试验时无病侧腰部软组织牵拉痛引出。病侧脊柱侧弯试验引出病侧腰饭部深层痛增剧结合健侧脊柱侧弯试验便这种病侧腰能部深层痛消失者，为脊柱侧弯试验的阳性体征
( 3 ）病侧脊柱侧弯试验既引出病侧腰骼部深层痛与健侧脊柱侧弯试验又引出病侧腰痛者．则可判断为既有腰推管内病变引起的又有腰椎管外病变引起的腰腿痛。
( 4 ）也有些病例当向病侧弯到极度时仅有病侧臀部或下肢的传导痛而无病侧腰骸部深层痛的情况，考虑到这些疼痛既可能由于单独的原发性臀部软组织损害所引起，但也不能完全排除腰椎管内病变引起的传导痛，故需根据俯卧腰脊柱伸屈位加压试验与胫神经弹拨试验来帮助明确诊断。若后两种试验均阳性，则应把这种臀痛或下肢传导痛当作腰椎管内病变引起的传导痛来看待；若后两种试验均阴性，则应把它们作为原发性臀部软组织损害的传导痛来看待。3 ．原理：由于腰神经根鞘膜外与硬膜外具有无菌性炎症病变产生化学性刺激的脂肪是腰惟管内病变引起腰腿痛的物质基础，也只有椎管内存在着这种炎性物质的条件下，才能使任何导致椎管的内径变窄，容量减少，促使椎管内病变组织（突出的推间盘、增厚的黄韧带等）的机械性压迫进一步刺激这种炎性脂肪，引起真正的因椎管内发病因素而导致的疼痛。因
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为脊柱在这样的伸展位上进行病侧侧弯试验时，其腰能段脊椎的病侧部分随之相互接近，两个邻近脊椎的上下关节突也相对地缩叠，造成黄韧带相应地鼓起，这些骨骼的或韧带的机械性压迫，作用于神经根或硬膜时，首先会刺激周围的炎性脂肪引起疼痛。腰椎管内外病变引起腰腿痛的混合型病例通过脊柱向病侧侧弯以后，就彻底放松了病侧椎管外痉挛或挛缩的所有腰部肌肉和筋膜等软组织，以及完全排除它们的牵拉性刺激，使之无痛。在此特殊位置上就暴露出腰3 一骸，椎管内发病因素的固有症象。把这一阳性体征作为腰推管内病变引起腰腿痛的诊断依据之一，是可以信赖的。
二、俯卧腰脊柱伸屈位加压试验
（简称胸部腹部垫枕试验）
1 ．检查方法：病人俯卧于硬床上，双上肢伸直、放松，置于身旁口先令病人放松全身肌肉，检查者在其主诉腰骸痛的部位，也就是病侧腰3 ～能，各节椎板间隙的腰部深层肌．上探压，找得深层压痛点口先做如下检查。
〔 l ）俯卧腰脊柱伸展位压痛测定（图4 ）用伸直的拇指尖垂直在痛点上进行适度的深压，询问病人有无疼痛、传导痛或下肢麻刺感出现？以后检查者停止探压，但拇指仍留在压痛部位的皮肤上不得移动，以保持再次按压的正确性。然后进行下列检查。
图4 右俯卧腰脊柱伸展位压痛测定情况：检查者在病人右腰。～能．椎板间隙的腰部深层肌部位以拇指尖探压，找到敏感的深层压痛点后，停止深压，并保持拇指在压痛部位的皮肤上不得移开
( 2 ）俯卧腰脊柱超伸展位压痛测定（图5 ）把一只压紧后直径至少30cm 高的长圆枕垫在病人前胸部，使腰脊柱出现超伸展。检查者用未曾移开皮肤的拇指再在原压痛．点匕以相同的压力进行深压，询间病人有无疼痛、传导痛或下肢麻刺感出现？与前述的测定比较，有无疼痛程度的加剧、减轻或无改变？再停止深压，拇指仍不移开压痛部泣。最后进行如下测定。( 3 ）俯卧腰脊柱过度前屈位压痛测定（图6 ）把长圆枕向F 移动置于腹部，刚位于脐眼偏下处，使腰脊柱形成一过度前屈的位置。检查者再用拇指尖深压原来的痛．点，询问病人有无疼痛、传导痛和下肢麻刺感出现了与前两次测定比较，有无疼痛的加剧、减轻或无改变？本试验重复检查2 次。
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图5 右俯卧腰脊柱超伸展位压痛测定情况：把一只压紧约3 仅m 高的软枕垫在病人的前胸部．使腰脊柱呈超伸展位。检变者用拇指在原压痛点上以相同压力进行深压，本病例引出腰能部深层痛明显增剧，传射至右份部；右下肢麻刺感传至足跟（病人脸部表情紧张）
图6 右俯卧腰脊柱过度前屈位压痛测定情况：把此枕向下移动
t 于腹部（位于脐眼偏下处），使腰脊柱呈过度前屈位。检查者用拇指在原压痛点上以相同压力进行深压，本病例引出原有右腆帐部深层痛与右下肢麻刺感消失（病人脸部农悄轻松）。本试验结合上述两种测定所得，明确为俯卧腰脊柱伸屈位加压试验的阳性体征
2 ．临床意义：通过俯卧腰脊柱伸屈位加压试验的3 种结果比较，可以识别出下列几种不同临床表现。
( l ）俯卧腰脊柱伸展位上压迫腰J 一能l 腰部深层肌的某一部位出现明显压痛时，由卜椎管内发病因素与椎管外发病因素均有可能引起这种剧痛，故在鉴别诊断上无多大意义。
( 2 ）俯卧腰脊柱超伸展位上与俯卧腰脊柱伸展位上的压痛比较，不论椎管内发病因素或椎管外发病因素，在俯卧腰脊柱超伸展位上远较在俯卧腰脊柱伸展位上更易引出剧痛，其发病机理见下述“原理”项内所述，因此在鉴别诊断匕也无价值可言二先作俯卧腰脊往伸展位压痛测定，其目的在于发现压痛点后进一步作俯卧腰脊柱超伸展位与俯卧腰脊柱过度前屈位的测定。若在俯卧腰脊住伸展位七并无压痛出现，则可以免予进行本试验其它两种不同体位的测定。
( 3 ）俯卧腰脊柱过度前屈位压痛测定与俯卧腰脊柱超伸展位压痛测定的比较：① 若在俯卧腰脊柱过度前屈位上测定，使原有在俯卧腰脊柱超伸展位上引出的深压痛、传导痛或厂肢麻刺感完全消失或接近完全消失的病例，则前者可判断为腰椎管内发病因素阳性体征的叮能
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性；而后者即使残留轻度压痛，但考虑到淮管内病变为时过久，可继发腰部深层肌的轻度损害，也应作为腰椎管内病变为主的腰腿痛。② 若原有疼痛等症象仅适度减轻，则应考虑腰堆管内外病变引起的腰腿痛混合型病例的可能性，既因椎管内发病因素又因椎管外发病因素导致疼痛，可进行脊柱侧弯试验与胫神经弹拨试验以及腰臀部软组织损害性压痛点检查，帮助明确最后诊断。③ 若原有疼痛等症象无改变，基本上排除了腰椎管内发病因素存在的可能性，可考虑为稚管外软组织损害性腰腿痛。但仍需进行腰臀部软组织损害性压痛点检查以及脊柱侧弯试验与胫神经弹拨试验，帮助作出最后诊断。
由于① 与② 均属俯卧腰脊柱伸屈位加压试验的阳性体征，所以在脊柱侧弯试验以外又找得腰稚管内病变引起腰腿痛的另一个诊断依据。
3 ．原理：本试验由于前胸部垫枕致腰脊柱处于超伸展位，腰部深层肌因之在缩短位置上彻底放松，易于发现该处深层病变组织的玉痛点。在腰椎管内病变引起腰腿痛的病例中，俯卧腰脊柱超伸展位上测定更易暴露椎管内发病因素的症象。与脊柱侧弯试验阳性体征的原理极相类似，本试验的脊柱超伸展后，就使椎管内径进一步狭窄，椎管容量也相应减少；再因邻近两个脊推的椎板相互紧靠，_ t 下关节突相互缩叠，致使黄韧带鼓起，尤其在腰椎间盘突出症病例中，还会增加变性的推间盘组织的突出度。这种骨骼、软骨和韧带的机械性压迫，刺激神经根鞘膜外与硬膜外炎性脂肪时，就会出现压痛加剧。相反，本试验的腰脊柱过度前屈后，因推管的内径增宽，容量增多，椎管为病变组织对这种炎性脂肪的机械性压迫消除戛最小程度，就出现压痛显著减轻或不明显，利用在这两种不同体位上压痛程度改变的特点来鉴别腰稚管内外病变引起的腰腿痛，是比较符合客观实际的。
三、胫神经弹拨试验
1 ．检查方法．
〔 1 ）病人俯卧于硬床上，放松全身肌肉。
( 2 ）检查者一手提起患侧踩部，使膝关节屈成直角位，月国窝部软组织因之完全松弛；另一手的示指尖在股骨远端的胭窝中间偏内处先找到胫神经干，在其上作轻巧的横行弹拨（图7 ) ，询问病人有无局部不适、疼痛以及小腿后侧传导性麻刺感等出现？以后再在健侧胭窝作相同的对比检查，因为健侧正常神经干弹拨时不会引出任何症象的。本试验也重复检查2 次。
2 ．临康意义：弹拨胫神经干时，凡出现任何局部不适、疼痛或其它刺激症象者，即使程度最轻，均属本试验的阳性体征。弹拨时手法要轻巧，切勿重按神经干；更忌按压胭窝部关节囊，以免引出假阳性体征。因为椎管外发病因素的腰腿痛多继发膜下脂肪垫损害，它的后侧传导痛常出现于胭窝部关节囊（通过膜下脂肪垫松解手术消除这种传导痛获得证实），所以重按时有可能引出假阳性体征。
3 ．原理：本试验在腰稚管内外病变引起腰腿痛的诊断和鉴别诊断中虽较上述两种试验具有较高的正确性，凡有椎管内发病因素激刺下腰部神经根者，在极大多数病例中有胫神经弹拨试验的阳性体征出现。但是也要与脊柱侧弯试验和俯卧腰脊柱伸屈位加压试验的阳性体征结合起来。若后两种试验完全阴性而光有胫神经弹拨试验阳性的话，恐应考虑病变的臀肌刺激坐骨神经干所致的可能性。为什么胫神经弹拨试验阳性者极大多数属于腰椎管内发病因素，而排总神经弹拨试验阳性者极大多数属于椎管外发病因素的机理？目前我们还未完全认识。
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图7 右胫神经弹拨试验的检资情况：检查者左手提起息侧躁部，使右膝关节屈成直角位，胭离部软组织因之完全放松．右示指端在股骨远端的胭窝中间找得胫神经，作轻巧的横行弹拨，本病例引出胫神经的敏感触痛（但在健侧作对比检变并无症象发生），证明右胫神经弹拨试验阳性体征
四、讨论
临床实践证明，极大多数腰椎管内病变刺激神经根引起的膜腿痛．不论是单纯的或混合型病例，必具备上述的腰脊柱“三种试验”检查共同的阳性体征。通过手术解除了椎管内发病因素以后，又可使全部体征变为阴性。但是经验告诉我们，对胫神经弹拨试验阳性结合脊柱侧弯试验阳性者；或胫神经弹拨试验阳性结合俯卧腰脊柱伸屈位加压试验阳性者，作为腰椎管内病变引起腰腿痛的诊断，经手术验证并无偏差出现。故而临床上有时仅凭腰能部与胭窝部这种上下结合的两种阳性体征，已可明确为腰椎管内病变的诊断。对只有腰能部脊柱侧弯验试与俯卧腰脊柱伸屈位加压试验均阳性而胫神经弹拨试验阴性者〔临床上还未曾遇见过），以及’‘三种试验”中仅有1 种试验阳性者（临床上也极少见到），均不能作为腰推管内病变的诊断依据。其次，腰脊柱“三种试验”检查阳性体征的出现与神经根鞘膜外和硬膜外脂肪无菌性炎症病变的发作有密切关系，即当炎症增剧时体征就显著；炎症消退时体征也会减轻或消失。所以临床上常见到不少病例，经卧床休．息或其它非手术疗法消除症象后而使全部阳性体征变为阴性。虽则腰脊柱“三种试验”检查的操作比较简单，但要达到正确的检查、运用和判断来获得正确的诊断与鉴别诊断，并非容易，初学者还需较长时间的临床实践，方能掌握。
1975 年起，我院把这“三种试验”检查在腰腿痛病例的诊断和鉴别诊断中作为常规应用。在早期5 年内收治了45 例腰椎管狭窄症与70 例腰椎间盘突出症，术前检查明确“三种试验”、椎管造影和肌电图等检查均属阳性的每一病例通过腰4 一骸1 或腰：一能，全椎板式椎管探查术，消除椎管内机械性压迫和彻底去除炎性脂肪的化学性刺激囚素后，所有病仇的“三种试验”检查全变为阴性；有些经我！rJ 施行椎管外腰臀部结合大腿根部软组织松解手术后仍有
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残余症象的混合型腰腿痛病例．以及经外院施行开窗式或半锥板式腰椎间盘切除手术未缓解症象的病便，均以此“三种试验”检查的阳性体征作诊断依据，重新施行卜述的全推板式惟管探查术去除发病因素后，这些阳性体征均又变为阴性。现在笔者还对少数椎管外软组织损害性腰腿痛经椎管造影、肌电图、CT 扫描或核磁共振成像等辅助检查均阳性的病例，只要这“三种试验”检查确属阴性，均根据压痛．点分布部位先行定型的腰部、臀部或腰臀部结合大腿恨部的软组织松解手术，也显著改善或完全解除厂症象。且在较长时期的观察下，目前还无再行椎管内手术的必要。由此可知，单纯的依赖椎管造影、肌电图、CT 扫描或核磁共振成像等辅助检查当作腰椎管内病变引起腰腿痛的主要诊断依据，是不够全面的：尽管它们的阳性体征是客观存在的事实，但只要这些惟管内机械性压迫还未引起神经根机能障碍以及还未形成神经根鞘膜外与硬膜外脂肪的继发性无菌性炎症病变时，临床上不会产生任何腰腿痛症象。假使对这些病例错误地施行椎管内手术，是难以达到治疗的目的。通过“兰种试验”检查已可初步确定腰椎管内外病变引起腰腿痛临床的诊断和鉴别诊断。也只有在临床检查中明确了腰椎管内发病因素的诊断基础上，再考虑椎管造影、肌电图、CT 扫描或核磁共振成像等辅助检查，才是有的放矢。作者现有的认识是，决定腰腿痛的诊断依据仍然是以临床检查为主，腰淮管造影、叽电图、CT 扫描或核磁共振成像等辅助检查只能起到辅助诊断与明确病变的性质和部位的作用。任何主次倒置的思考在诊断上常会造成盲目性错误而影响治疗效果。过去由于对腰腿痛的本质认识不够，因此在诊断和鉴别诊断中缺少行之有效的检验方法。以腰椎间盘突出症为例，它的诊断标准中所有传统的自觉症象与阳性体征，以现有的椎管内外软组织无菌性炎症的化学性刺激引起疼痛的概念作重新的认识，均属腰椎管内外发病因素的共有症象与共有体征，因此在确定腰椎间盘突出症的诊断上是难以作为主要依据的。笔者的临床实践证明，本文介绍的腰脊柱“三种试验”检查所得的全部阳性体征确是腰椎管内病变刺激神经根引起腰腿痛的特异性体征，诊断正确性极高，可以推荐为本病的诊断标准的客观依据。宣垫人（原载上海市一九七九年度颈肩腰腿痛防治经验交流会论文汇编1 980 ; 30 ? 3 材
