第8 章

足踝痛

足躁的软组织疾病是影响人类最常见疾病，且常由于穿不适合鞋（如：高跟及非常狭小的鞋）、过度使用性损伤（如：跑步）或不良生物力学因素（如：过度旋前、平足），这些因素可单独，也可联合存在。其中包括跟腿炎、跟键后囊炎、足底筋膜炎、历痛症、莫顿神经瘤及附管综合征。中老年似乎更易患足病，可能是因为上述这些病中的许多需要长年负重受压所致。这些疾病的识别与针对性潜在生物力学加速因素的治疗通常可引起症状明显改善。、

足部软组织病：· 跟腿炎
· 跟键后囊炎“足底筋膜炎· 踢痛症
· 莫顿神经瘤，附管综合征

一、功能解剖

足是由26 块骨头和38 块肌肉组成，并与不同的籽骨一起由125 条连接韧带连在一起。其每步承担的重t 达体重的6 倍（图8 . 1 ）。足通常分为三部分：前足、中足、后足。前足由5 块拓骨组成，由跄拓关节（h 劝知Ic ）与中足区分口中足包括有三块楔形骨、一块舟状骨和般状骨，并由跄横关节与后足区分，后足由跟骨和距骨组成。
躁关节由三个关节组成：胫跄关节、距跟关节和距舟关节。胫跄关节或真正的躁关节是距骨圆顶、胫骨远端顶部和胫排关节‘远端连接而成。该关节内侧稳定是由胫骨远端内侧骨突、内躁和形成外躁的胖骨远端外侧提供。胫距关节运动包括ZJ 背屈和5 任肠屈。另外一套复合韧带稳定躁部。三角韧带（由四条韧带组成：胫距后韧带、胫跟韧带、胫舟韧带和胫距前韧带组成）提供内侧稳定性。外侧副韧带（由距胖后韧带、跟排韧带和距排前带韧组成）提供外侧稳定性（图8 . 2 ）。

距跟关节由跟骨和距骨关节组成，外围以其囊包绕，与其他关节无连接。此关节正常的运动范围是5o 内翻和5o 外翻。距跟关节提供跟部的内外翻，并有利于在不平坦面上行走。跄横关节由距舟关节、跟般关节组成，并允许做多轴运动，如：中足、前足内翻和外翻，小度数背屈和拓屈及外展和内收。其稳定性由叉状韧带提供，此韧带有二个成分：跟舟段和跟般段。利斯弗朗跄坏关”占由连接第二到第五跄拓关节连接构成，其背侧和足底面的一套复合韧带提供稳定性，且由两个主要成分组成，即背侧跄坏韧带和足底跄拓韧带。
踌趾关节（Ml 于）与手部掌指关节类似，并由拓骨深横韧带和足底韧带提供．。第一拓趾关节在正常姿势中起关键作用。在多数情况下，在第一环骨上的拇趾可背屈65 “一750 ，以维持正常姿势及姆趾在前冲步态中发挥作用。通过限制第一踌趾关节背屈的踢趾外翻和僵硬对姿势产生不良影响。
趾间关节与手类似，由屈戌关节组成，其稳定性由侧副韧带和65

第8 章足躁痛

带纤维盘的足底囊性韧带提供。足底腿膜或足底筋膜由跟骨足底面发出至拓骨头区。该关节由两层构成，即浅层和深层，浅层与皮下组织混合，而深层连接深部坏横韧带和屈肌键。
附着于足和躁部为外部肌肉，其在下肢形成三个间隙：前间隙有足和踩的背屈肌或伸肌；外间隙有排骨肌，其作用相当于厕坏肌和外展肌；后间隙有屈肠肌。躁后部为跟健，是由排肠肌和比目鱼肌联合肌腿组成的，其功能为使足拓屈。躁中部为胫骨后复合膛，其由胫骨后屈趾长肌键和在内躁后屈肌支持带下通过的屈践趾长肌组成。跄骨管内的胫骨后动脉和神经位于屈趾长肌和屈践‘长肌键鞘之间。胫骨后健鞘炎、屈拇趾长肌或屈趾长肌健可引起胫骨后神经功能受压，导致跄管综合征。胫骨后部主要使足内翻，并经附着于舟状骨和内、中楔状骨维持纵向弓，并作为第二、第三和第四肠骨的基底。在踩的外侧，在排骨支持带上、下经过的是膝长短肌总键，其主要是使足外翻和外展。前面，有足的外部伸肌膛（伸趾长肌，第三胖骨肌和伸拇趾长肌键），在其健鞘内有纤维性的上、下伸肌支持带通过。
足和躁有许多相关的囊，跟腔囊位于前部跟骨和后部跟健之间。该囊有一个与跟膜脂肪垫毗连的滑液膜。前部，囊壁由纤维软骨组成，后部与跟键相邻（图8 . 3 ）。该囊为马鞍形，平均长约22 ? ，宽约4 ～。在皮肤与后部跟键之间为皮下跟骨囊。在跟骨中部的足底面为跟骨下囊。

二、足跟痛的鉴别诊断

1 ．跟腔炎

足跟痛的最常见原因是跟脑炎、跟膛囊炎和足底筋膜炎。跟键炎一般是由附着于跟骨肌键的反复创伤和微小撕裂引起，偶尔，跟膛炎可出现于无过度使用史的血清阴性的脊柱关节病患者中。通常表现为随足离地时疼痛逐渐出现。体格检查发现触痛和偶尔腿增厚。休息、抗炎药物、举跟、轻度伸展训练及局部热敷是有效的治疗措施。跟膛在老年人易破裂，对症状持续者，仔细试用腿侧局部注射治疗。

2 ．跟胜囊炎

跟膛囊存在于跟膛和距骨后脂肪垫之间（图8 . 4 ）。跟臃囊炎与后跟痛有关，其痛随躁被动背屈加重，此可因与腔附着处双侧痛性肿胀有关，原因包括由于体育活动反复创伤、类风湿性关节炎和所有血清阴性脊柱关节炎。治疗与跟键炎相似，在持续病例，需小心使用局部皮质类固醇注射治疗。

3 ．足底筋膜炎

足底筋膜炎是由于在跟骨部足底筋膜附着处的反复微小创伤导致足底筋膜区的骨膜炎和变性所致（图8 . 5 ）。在跟下部的持重区局部痛为典型表现。检查发现跟骨拓面的前正中部分的局部触痛，且．随趾被动背屈加重。X 线片示足底跟骨骨刺。相关的情况包括由任何血清阴性的脊柱关节起止点病（肌肉或肌键在骨上附着部位的病变）。跟骨下囊炎难于与足底筋膜炎相鉴别，尽管趾被动背屈症状不加重。治疗包括用跟垫、休息、局部热疗、伸展运动和抗炎药物。夜间夹板疗法以保持足底筋膜被动伸展可有助于缓解晨僵和疼痛，用l 价一场e 法行足部用带子捆扎可有帮助，于足筋膜附着处行局部皮质类固醇注射疗法有效（图8 . 6 ）。多数患者对这些保守治疗方法有效，外科方法如筋膜切除术和骨刺切除术在症状持续病例少用。

4 ．拓痛症

拓痛症为一个或多个踌趾骨关节通过足底疼痛的症状，可由各种原因引起，包括：肌肉机能失调、脂肪垫萎缩、趾间神经瘤、姆趾外翻、姆趾僵硬、拼服、平足或弓形足、拓趾关节炎、拓趾间囊炎、附管综合征和动脉关闭不全。对症治疗（对肌肉机能失调和脂肪萎缩者）包括使用肠骨垫和屈曲训练，对有平足或内翻足者推荐使用弓形支撑。

5 ．跟趾外翻和住硬

踢趾外翻和任硬为引起第一拓趾关节疼痛的大拇趾常见畸形。这些不是软组织，它们是足痛的最常见原因。姆趾外翻可由穿极其窄小的鞋或高跟鞋或由第一拓趾关节炎引起。它经常与拓趾关节内侧面滑囊炎或跟囊肿有关，由于改变持重的原因，可引起第二肠趾关节下的脐胀和第二趾垂状变形。治疗包括使用合适的鞋和姆囊垫，对持续病例或明显畸形者需外科矫正。
跟僵硬引起第一环趾关节进行性疼痛和运动减退。其原因潜在而多样，包括第一拓趾的骨关节炎和先天性姆趾变形。保守治疗为减少对第一拓趾背屈的需求和穿宽松硬底鞋。对严重受影响的患者主张外科手术，如：踢囊肿切除、植人性关节成形术和第一厢趾融合术。

6 ．莫顿神经瘤

此为足痛的相对常见原因，且由拓骨头间足底神经外侧较大浅支的神经纤维瘤或神经周围纤维化所致（图8 , 7 ）。最常见的原70

第8 章足躁痛

{ 图8 . 6 于足底筋膜附着处行皮质类固醇局部注射

因可能为趾总神经的反复微小创伤，女性似乎较男性更易受累，可71

第8 章足踩痛

能是由于穿紧鞋多的原因。典型的表现为趾间蹼间隙内，特别是第三、四间隙处感觉异常或感觉迟钝。疼痛随持重或穿紧鞋加重。检查显示触诊间隙触痛。诊断可以用注射1 ％利多卡因于间隙内，症状立即完全缓解来证实。治疗包括穿低跟和宽松的鞋。对症状持续者需使用局部皮质类固醇注射或外科切除。

7 ＿附管综合征

跄管综合征多指胫后神经受压，发生于屈肌支持带下内躁周围的胫骨后屈踢肌腿、屈趾长肌和胫骨后动脉（图8 . 4 ）。附管综合征有各种潜在病因，包括机械性因素，如：过度距骨下关节内转、胫骨后神经肌键键鞘炎、躁关节滑囊炎和创伤。典型的表现为累及足底面的感觉迟钝，常在夜间更突出。检杳叩击屈肌支持带显示提纳尔征。在足和趾的足底面表现为震动觉和二点间辨别力减低。跄管综合征的诊断可经跨躁的胫骨后神经传导延迟而证实。M 印在诊断有关的解剖结构上有帮助。保守治疗为：局部皮质类固醇注射、非类固醇抗炎药和矫形装置。对症状持续者，可行胫骨后神经解压术。