第1 章胸椎间盘脱出症疼痛

第一节病因与病理

（一〕 病因
1 ．退行性改变人体生长发育到2 。岁以后开始退变，50 岁开始进人退变高峰。5 了％胸椎间盘破裂部位位于椎间盘后部和后外侧部，均与胸稚间盘退变或外伤有关。
（价纤维环：位于上F 椎体之间的纤维环，坚韧且富有弹性。山其包绕的髓核与纤维环共同承担着入体弹性垫的作用．用于缓和外力对脊柱的冲击和振动；同时也用于脊椎的弯曲。随着年龄的增长，人体纤维环开始退化变性。可因不适当地弯腰，或过度劳累引起纤维环断裂，髓核或纤维环同时脱出，导致椎间盘脱出症。
（助髓核1 位于纤维环之问稍偏后的中部，呈白色、胶冻样、富有弹性的物质。其薄厚随年龄而变化，其厚度随年龄增长而降低。当纤维环破裂后．髓核随之脱出．造成对硬膜囊或神经恨的压迫．
( 3 ）软骨板：紧紧附着在椎体上、下关节面仁，其间为纤维环和髓核。随着年龄增长。软骨板逐渐退变变薄，甚至被髓核侵蚀不全，使得退变后本来血供贫膺的软骨不能依靠软骨膜进行营养物质与排泄物交换，同时也减少了对椎间盘内营养物质的供给，这就促使纤维环和髓核的退变，给椎re ］盘脱出提供了基本条件。
2 ．其他疾病影响
〔 1 ）强直性脊柱炎；是一种病因未明的、以脊椎关节受累为主的疾病，多见于中年男性．该病早期表现在既骼关节滑膜部位，继续向上发展至脊椎关节。病理改变以关节滑膜增殖肥厚、肉芽组织增生、绒毛形成、淋巴细胞和浆细胞浸润等，最终出现胸椎关节的软骨板、纤维环、关节囊、韧带等周围组织纤维

化、骨化，直至发展为关节强直。
〔 扮脊柱结核：脊柱结核为继发性病变．以青少年胸、腰段居多。该部位结核约占脊往结核的沁月以上，近年资料显示有年龄增高的趋势。脊推结核按原发部位分为二种：① 中心型。病灶位于椎体中心，病变以骨质破坏为主，椎体可被压缩为楔状，可穿破周围软骨侵人椎间盘即相邻椎体。② 边缘型口病灶常累及相邻推体，以溶骨性破坏为主，多见于成年人，主要侵犯椎间盘引起椎间隙狭窄。③ 骨膜下型。结核脓液可以沿推体前纵韧带上下蔓延，可因椎体前部长期被骨膜下脓肿或结核性肉芽组织腐蚀，导致椎间盘组织脓肿，压迫神经根或硬膜囊产生腰痛。其炎性渗出也可以持续刺激局部肌肉痉挛，引起腰背部疼痛或僵直。
（、们椎间盘感染：有人认为，成年后椎间盘血运较少，实际上成年人正常纤维环周围有丰富的血管网．一些致病菌，如葡萄球菌、溶血性链球菌等可能经过血管网的分支进人纤维环深层。位于椎体上下的软骨板，细菌可能经过间隙进人椎间盘内· 在此繁殖。继发性推间盘感染叮因椎间盘手术、椎间盘邻近感染、推问盘融合术后引起。感染的椎问盘病人可能出现背部疼痛、坐位或直立时疼痛加重、腹股沟和髓部出现牵涉性疼痛、食欲不振等，寒战发热不多见口
《 4 ）脊柱炎：该病一要由布氏杆菌经皮肤或翻膜进人人体后．首先被吞噬细胞吞噬，随淋巴液进人血液繁殖，进而发生菌血症。布氏杆菌含有内毒素．导致椎间盘周围的组织特异性肉芽肿或出现变态反应。病灶不断扩大后可侵犯椎体、推问盘、椎体软骨板等，使成骨细胞破坏，破骨细胞增生。病人主要表现为间歇性发热、大汗、腰背剧烈疼痛、腰肌痉挛，严重者丧失劳动能力。( 5 ）褐黄病：是一种先大代谢性疾病，以血液和尿液中的尿黑酸增多，氧化后形成褐黄素，沉积十胸椎关节的椎间盘、软骨板、肌膛、周围纤维组织甚至硬脊膜等处。该病常有家族史。
《 二）病理
胸椎间盘脱出症以中央型多见，外侧方脱出的胸部椎间盘压迫神经根，可以引起相应的根性神经痛症状．疼痛范围可以涉及到从脊椎后部到胸腹壁前侧。胸土。一：间盘突出症可能出现牵涉性交感神经痛或内脏神经痛。其病因可由重力扭伤、乍祸、高空坠落伤、运动外伤等所致；年龄增大发生的胸椎间盘退变，纤维环或后纵韧带松弛、断裂等可以成为胸椎间盘脱出的主要因素；在患有椎体骨髓炎基础L 二伴有椎问盘退变，也是导致胸椎间盘脱出的诱因。胸椎ItiJ 盘脱出急性期可以出现炎性反应．迁延性炎性反应l . I 能导致与硬膜囊粘连。长期脱出的胸椎间盘可以出现脱出部位的髓核或间盘钙化．其体积较大可造成椎管狭窄而压迫硬膜囊。
胸椎间盘脱出的发病以胸〕 土一！：最多（26 % ）。可能与此段胸椎活动度最大- 2 -

第1 章胸栓间盆脱出症疹痛弓卜

有关。其脱出向外侧和后外侧最多（7 。％) ．向侧方脱出可压迫脊神经根出现根性神经痛症状。胸L ，一1 ：部位向后脱出可压迫马尾圆锥或马尾神经，导致病人下肢疼痛和括约肌功能障碍。Aroe 爪报道，多阶段胸椎间盘突出症发生率为3 , 78 ％。严重的胸椎间盘突出症可导致硬脊膜破裂，并能突人蛛网膜下隙( 11 % ）。
脊髓受压部位不同，病人会出现相应的感觉平面障碍或局部麻木，这可能与脱出的髓核压迫相应脊髓动脉，减少局部脊髓的供血，使该处神经供血不足有关。有动物实验证明，压迫脊髓前动脉，相应的神经感觉功能减退，解除对脊髓的压迫，神经感觉功能恢复。手术中损伤脊髓前动脉，病人可能出现截瘫。

第二节临床表现与特征

胸推间盘突出引起胸部根性神经痛，疼痛程度与脱出部位、脱出髓核大小、椎管直径以及相应脊神经根刺激程度有关。病人最初主要表现为从胸椎沿相应范围的肋间神经钝痛和压缩样疼痛症状，疼痛可表现为持续或间断性疼痛，病人不适当地弯腰、咳嗽、打喷嚏时均引起向前胸呈半环形放肘样，一过性疼痛加重。高位胸椎间盘突出症，如胸．部位可能出现同侧上肢根性疼痛症状，一扩胸部脱出可表现疼痛向背部或腹股沟放射。
长时间坐位工作，病人感觉腰背部酸胀或胀痛感觉，稍作休息后疼痛明显缓解。此症的其他症状发展缓慢，如感觉障碍、下肢无力、直肠和膀胧障碍等，可伴随硬膜囊持续受压症状儿年或十几年。
轻度胸椎间盘突出病人症状可能不是十分明显．仅表现有轻度钝痛或运动障碍，应避免误诊。病人长时间屈颈工作可引起背痛或根性神经痛，稍休息后可以缓解，再次稍长时间工作后上述疼痛症状又再次出现．

第三节诊断与鉴别诊断

‘一）诊断
胸部椎间盘突出症临床较为少见．因此常常出现误诊，对该症诊断应根据病人的主述、体征、影像学资料等全面进行分析。
1 ．病史病人一般主述有慢性钝痛感受，病史一般为几周、几个月甚至几年，或者病人会告诉医生已经进行了某些诊查，如心电图、B 超、X 线等，均未见异常发现。还有的病人述有腰背部酸痛的病史，如长时间坐位工作腰背部胀痛加重．或者病人有长时间走路感觉腰背部酸、胀、痛加重的病史。2 ．体格检查临床体格检查外观一般正常，如果脱出的同盘压迫脊髓较一一3 -

创旨慢佳胸腰背疼痛治疗学

重，病人可能出现局部感觉迟钝或局限性皮肤感觉障碍。医土可以请病人自已用记号笔帮助圈画出疼痛范围，笔者根据患者用记号笔描述的疼痛范围，对疼痛的神经支配区域进行初步分析，来确定是否有必要进行下一步的影像学检查。
3 ．影像学检查
( l ) X 线平片：可以显示胸椎椎体间隙相对变窄，如果结合病人的病史或与疼痛部位一致，对于诊断该症具有一定参考价值。如果平片显示椎体终板影像信号减低，与疼痛部位一致，也应考虑椎间盘脱出的可能。
( 2 ）胸部脊髓造影．较早用于诊断椎间盘脱出症的检查方法，造影剂分为脊髓油溶性碘剂和水溶性碘剂造影。尤论何种造影剂．由于检查方法简便、安全、阳性率高，至今许多医疗单位仍在应用。尽管该法属于有创检查，巨显示效果受胸部纵隔和两旁组织结构的干扰，但是对于手术前定位具有较准确的帮助。对椎管内占位性病变、椎管狭窄等病症具有较高的诊断价值。( 3 ) ( ' T ：是一种无创伤性检查方法，根据病人疼痛范围可以进行胸部CT