第1 章胸椎间盘脱出症疼痛

第一节病因与病理

（一〕 病因
1 ．退行性改变人体生长发育到2 。岁以后开始退变，50 岁开始进人退变高峰。5 了％胸椎间盘破裂部位位于椎间盘后部和后外侧部，均与胸稚间盘退变或外伤有关。
（价纤维环：位于上F 椎体之间的纤维环，坚韧且富有弹性。山其包绕的髓核与纤维环共同承担着入体弹性垫的作用．用于缓和外力对脊柱的冲击和振动；同时也用于脊椎的弯曲。随着年龄的增长，人体纤维环开始退化变性。可因不适当地弯腰，或过度劳累引起纤维环断裂，髓核或纤维环同时脱出，导致椎间盘脱出症。
（助髓核1 位于纤维环之问稍偏后的中部，呈白色、胶冻样、富有弹性的物质。其薄厚随年龄而变化，其厚度随年龄增长而降低。当纤维环破裂后．髓核随之脱出．造成对硬膜囊或神经恨的压迫．
( 3 ）软骨板：紧紧附着在椎体上、下关节面仁，其间为纤维环和髓核。随着年龄增长。软骨板逐渐退变变薄，甚至被髓核侵蚀不全，使得退变后本来血供贫膺的软骨不能依靠软骨膜进行营养物质与排泄物交换，同时也减少了对椎间盘内营养物质的供给，这就促使纤维环和髓核的退变，给椎re ］盘脱出提供了基本条件。
2 ．其他疾病影响
〔 1 ）强直性脊柱炎；是一种病因未明的、以脊椎关节受累为主的疾病，多见于中年男性．该病早期表现在既骼关节滑膜部位，继续向上发展至脊椎关节。病理改变以关节滑膜增殖肥厚、肉芽组织增生、绒毛形成、淋巴细胞和浆细胞浸润等，最终出现胸椎关节的软骨板、纤维环、关节囊、韧带等周围组织纤维

化、骨化，直至发展为关节强直。
〔 扮脊柱结核：脊柱结核为继发性病变．以青少年胸、腰段居多。该部位结核约占脊往结核的沁月以上，近年资料显示有年龄增高的趋势。脊推结核按原发部位分为二种：① 中心型。病灶位于椎体中心，病变以骨质破坏为主，椎体可被压缩为楔状，可穿破周围软骨侵人椎间盘即相邻椎体。② 边缘型口病灶常累及相邻推体，以溶骨性破坏为主，多见于成年人，主要侵犯椎间盘引起椎间隙狭窄。③ 骨膜下型。结核脓液可以沿推体前纵韧带上下蔓延，可因椎体前部长期被骨膜下脓肿或结核性肉芽组织腐蚀，导致椎间盘组织脓肿，压迫神经根或硬膜囊产生腰痛。其炎性渗出也可以持续刺激局部肌肉痉挛，引起腰背部疼痛或僵直。
（、们椎间盘感染：有人认为，成年后椎间盘血运较少，实际上成年人正常纤维环周围有丰富的血管网．一些致病菌，如葡萄球菌、溶血性链球菌等可能经过血管网的分支进人纤维环深层。位于椎体上下的软骨板，细菌可能经过间隙进人椎间盘内· 在此繁殖。继发性推间盘感染叮因椎间盘手术、椎间盘邻近感染、推问盘融合术后引起。感染的椎问盘病人可能出现背部疼痛、坐位或直立时疼痛加重、腹股沟和髓部出现牵涉性疼痛、食欲不振等，寒战发热不多见口
《 4 ）脊柱炎：该病一要由布氏杆菌经皮肤或翻膜进人人体后．首先被吞噬细胞吞噬，随淋巴液进人血液繁殖，进而发生菌血症。布氏杆菌含有内毒素．导致椎间盘周围的组织特异性肉芽肿或出现变态反应。病灶不断扩大后可侵犯椎体、推问盘、椎体软骨板等，使成骨细胞破坏，破骨细胞增生。病人主要表现为间歇性发热、大汗、腰背剧烈疼痛、腰肌痉挛，严重者丧失劳动能力。( 5 ）褐黄病：是一种先大代谢性疾病，以血液和尿液中的尿黑酸增多，氧化后形成褐黄素，沉积十胸椎关节的椎间盘、软骨板、肌膛、周围纤维组织甚至硬脊膜等处。该病常有家族史。
《 二）病理
胸椎间盘脱出症以中央型多见，外侧方脱出的胸部椎间盘压迫神经根，可以引起相应的根性神经痛症状．疼痛范围可以涉及到从脊椎后部到胸腹壁前侧。胸土。一：间盘突出症可能出现牵涉性交感神经痛或内脏神经痛。其病因可由重力扭伤、乍祸、高空坠落伤、运动外伤等所致；年龄增大发生的胸椎间盘退变，纤维环或后纵韧带松弛、断裂等可以成为胸椎间盘脱出的主要因素；在患有椎体骨髓炎基础L 二伴有椎问盘退变，也是导致胸椎间盘脱出的诱因。胸椎ItiJ 盘脱出急性期可以出现炎性反应．迁延性炎性反应l . I 能导致与硬膜囊粘连。长期脱出的胸椎间盘可以出现脱出部位的髓核或间盘钙化．其体积较大可造成椎管狭窄而压迫硬膜囊。
胸椎间盘脱出的发病以胸〕 土一！：最多（26 % ）。可能与此段胸椎活动度最大- 2 -

第1 章胸栓间盆脱出症疹痛弓卜

有关。其脱出向外侧和后外侧最多（7 。％) ．向侧方脱出可压迫脊神经根出现根性神经痛症状。胸L ，一1 ：部位向后脱出可压迫马尾圆锥或马尾神经，导致病人下肢疼痛和括约肌功能障碍。Aroe 爪报道，多阶段胸椎间盘突出症发生率为3 , 78 ％。严重的胸椎间盘突出症可导致硬脊膜破裂，并能突人蛛网膜下隙( 11 % ）。
脊髓受压部位不同，病人会出现相应的感觉平面障碍或局部麻木，这可能与脱出的髓核压迫相应脊髓动脉，减少局部脊髓的供血，使该处神经供血不足有关。有动物实验证明，压迫脊髓前动脉，相应的神经感觉功能减退，解除对脊髓的压迫，神经感觉功能恢复。手术中损伤脊髓前动脉，病人可能出现截瘫。

第二节临床表现与特征

胸推间盘突出引起胸部根性神经痛，疼痛程度与脱出部位、脱出髓核大小、椎管直径以及相应脊神经根刺激程度有关。病人最初主要表现为从胸椎沿相应范围的肋间神经钝痛和压缩样疼痛症状，疼痛可表现为持续或间断性疼痛，病人不适当地弯腰、咳嗽、打喷嚏时均引起向前胸呈半环形放肘样，一过性疼痛加重。高位胸椎间盘突出症，如胸．部位可能出现同侧上肢根性疼痛症状，一扩胸部脱出可表现疼痛向背部或腹股沟放射。
长时间坐位工作，病人感觉腰背部酸胀或胀痛感觉，稍作休息后疼痛明显缓解。此症的其他症状发展缓慢，如感觉障碍、下肢无力、直肠和膀胧障碍等，可伴随硬膜囊持续受压症状儿年或十几年。
轻度胸椎间盘突出病人症状可能不是十分明显．仅表现有轻度钝痛或运动障碍，应避免误诊。病人长时间屈颈工作可引起背痛或根性神经痛，稍休息后可以缓解，再次稍长时间工作后上述疼痛症状又再次出现．

第三节诊断与鉴别诊断

‘一）诊断
胸部椎间盘突出症临床较为少见．因此常常出现误诊，对该症诊断应根据病人的主述、体征、影像学资料等全面进行分析。
1 ．病史病人一般主述有慢性钝痛感受，病史一般为几周、几个月甚至几年，或者病人会告诉医生已经进行了某些诊查，如心电图、B 超、X 线等，均未见异常发现。还有的病人述有腰背部酸痛的病史，如长时间坐位工作腰背部胀痛加重．或者病人有长时间走路感觉腰背部酸、胀、痛加重的病史。2 ．体格检查临床体格检查外观一般正常，如果脱出的同盘压迫脊髓较一一3 -

创旨慢佳胸腰背疼痛治疗学

重，病人可能出现局部感觉迟钝或局限性皮肤感觉障碍。医土可以请病人自已用记号笔帮助圈画出疼痛范围，笔者根据患者用记号笔描述的疼痛范围，对疼痛的神经支配区域进行初步分析，来确定是否有必要进行下一步的影像学检查。
3 ．影像学检查
( l ) X 线平片：可以显示胸椎椎体间隙相对变窄，如果结合病人的病史或与疼痛部位一致，对于诊断该症具有一定参考价值。如果平片显示椎体终板影像信号减低，与疼痛部位一致，也应考虑椎间盘脱出的可能。
( 2 ）胸部脊髓造影．较早用于诊断椎间盘脱出症的检查方法，造影剂分为脊髓油溶性碘剂和水溶性碘剂造影。尤论何种造影剂．由于检查方法简便、安全、阳性率高，至今许多医疗单位仍在应用。尽管该法属于有创检查，巨显示效果受胸部纵隔和两旁组织结构的干扰，但是对于手术前定位具有较准确的帮助。对椎管内占位性病变、椎管狭窄等病症具有较高的诊断价值。( 3 ) ( ' T ：是一种无创伤性检查方法，根据病人疼痛范围可以进行胸部CT 扫描，一般情况下〔牙图像能够显示出椎间盘脱出的部位、脱出的方向、脱出问盘的大小、脱出间盘的钙化程度以及脱出间盘对硬膜囊挤压后的形态改变，

并能够区分出对硬膜囊压迫的组织来源、椎管侧隐窝狭窄或对神经根压迫的

程度、关节突关节退变程度等，明显优于脊髓造影检查口

目前应用脊髓造影后再行CT 检查的CTM 方法，除了能够清晰显示出

七述影像外．特别对游离型椎问盘脱出及其碎片的诊断更有意义，有助于明显提高胸椎问盘脱出症的诊断阳性率口

( 4 ) MR 玉；是利用氢原子核在强磁场作用下和射频脉冲激发厂引起的共振，通过间断地获得能量和释放能量的物理特性，接收线圈获取释放出的能量而产生MR 信号．这些信号经计算机处理可以转变成MR 图像二对于有些病人应用其他影像学技术不能确诊的情况下，可以考虑用MRI 进一步检查。Mltl 能清楚地显示椎管内脊髓、脑脊液、脂肪、韧带、肿瘤等软组织。其具有几维成像功能，口丁以更准确地将推管内的结构用冠状面、矢状面和水平面显示出来。由一骨组织内的氢原子密度很小．特别是骨皮质在MR 显示的信号非常微弱，远不如X 线或CT 清楚。
胸部椎间盘最薄，腰椎间盘最厚，在T ，加权图像上髓核和内层纤维环呈高或中等信号强度，外层纤维环则为低信号强度。在矢状面上T ：加权图像的髓核和脑脊液信号明显增加，所有纤维环则成低信号。当TZ 加权像髓核颜色变深，表明髓核严重损伤或退变，多伴有间盘脱出，向后或侧方压迫硬膜囊，显示硬膜囊受压之压迹。
（汁鉴别诊断

瘤、强直性脊椎炎、黄韧带肥厚、脊椎炎、多发性硬化症、椎骨转移瘤等鉴别口如果某些骨性图像难以确诊时，应参考X 线平片或CT 进行综合分析。1 ．与后纵韧带骨化鉴别主要通过影像学方法的X 线或CT 进行鉴别。X 线侧位或CT 可见椎体后缘出现纵行骨化影像即可确诊日临末表现鉴别，后纵韧带骨化多见于中年男性颈部。甲期影像学表现为颈部后纵韧带轻度钙化．随着发展骨化加重，病人出现椎管狭窄症状时表现胸部感觉减退；或表现为四肢感觉或运动障碍，严重者伴随自主神经症状，进一步发展为四肢酸胀、麻木、疼痛、无力、肌肉萎缩、四肢健反射亢进、骸震挛和躁震孪阳性。最后发展为四肢痉挛性瘫痪，卧床不起，并伴有排便功能障碍。
2 ．与胸椎管狭窄鉴别该疥多见于中年以卜，主要病理变化有椎板增厚、骨质坚硬、关竹突关节肥大、黄韧带钙化等，均导致硬膜外隙变窄，硬膜囊受压。出现相应神经根或脊髓受压症状。此症临床表现为慢性腰背痛，胸段狭窄表现不如腰椎明显。最早出现为根性神经痛．如体位不适可以出现体位性胸肋部疼痛，脊髓压迫症表现为胸部单侧或双侧束带感，严重者出现进行性卜肢肌肉萎缩、麻木无力，逐步向L 发展，直至出现活动受限和大小便失禁。胸椎脊髓造影和MR 丁对此症具有重要的诊断价值。
污．与眷稚转移瘤鉴别该症主要由原发肿瘤通过血运和淋巴转移至胸椎．骨转移部位以骼骨、脊椎、肋骨、颅骨、肩脚骨多见，其中脊稚转移为16 . 8 ％一36 ％不等。临床症状以疼痛多见，疼痛常由轻至重进展很快，许多病人多以胸、腰、背痛就诊，疼痛特点多以夜间疼痛加剧，一般治疗效果多不明显。病人进一步发展表现为根性神经痛．常疼痛难忍，发展到晚期出现截瘫．许多病人可以轻易发现转移病灶，但对原发病灶却不容易找到。应用X 线片可以清楚确诊，常见推体呈病理性压缩性骨折表现，也可以累及推弓根等附件部位。如果早期脊椎转移用X 线诊断有困难，C 一r 、MRI 和ECT 对早期脊柱转移瘤有较高的诊断价值。
牛．与良性聋髓瘤鉴别胸椎管内的良性肿瘤包括室脊膜瘤、星状细胞瘤、脂肪瘤等C 胸椎管内的良性肿瘤早期，病人基本不出现临床症状。随着肿癖的发展．开始压迫硬膜囊或神经根时．病人可以出现根性神经痛或运动障碍。脊膜瘤、神经鞘瘤以及位丁胸段脊髓背侧的髓外肿瘤压迫脊神经后根时，病人胸腹部可以出现较固定的钝痛、束带样痛、针刺样或烧灼样疼痛。当肿瘤增长到定程度时，病人偶有杏腰、咳嗽、打喷嚏时．均可诱发疼痛加重口当受压继续加重，叮以导致神经根功能丧失，病人表现出疼痛减弱或区域性感觉缺失。如果肿瘤压迫前根，可以学致该区域运动功能减退．表现为该区域肌萎缩、肌无力和肌痉挛二严重巾胸段脊髓受压表现为肋问肌迟缓性麻痹．腹部及下肢肌强直性瘫痪。胸。。。脊髓受压表现为腹直肌下平部麻痹，上半部正常．患者仰卧抬头．肚脐向l - －移位，即Beevo ：征阳性．上腹壁反射存在，下腹壁反

创巨慢性胸腰背疼痛治疗学
射消失，下肢肌强直性瘫痪。胸。：一腰1 脊髓受压表现为腹内斜肌和腹横肌下部麻痹．腹壁反射存在，提辜反射减退或消失。影像学脊髓造影、CT 、MRI 对诊断脊髓肿瘤有决定意义。
5 ，与强直性脊柱炎鉴别强直性脊柱炎的发病原因很多．病理改变主要在椎体上、下部位的关节软骨和滑膜部位的慢性炎症，其特点是滑膜增殖肥厚、肉芽组织增生、绒毛形成、淋巴细胞和浆细胞浸润。病变最早见于骸骼关节，X 线片显示该关节间隙模糊不清。随后病变逐步扩展到关节囊、纤维环、韧带等部位．出现进行性纤维化和骨化改变，最终发展为推关节骨性强直。这种改变以胸椎和颈淮为七．X 线钮示脊椎为‘’竹节样改变”。该症临床表现先以腰骸部疼痛不适．再向卜发展为胸背部疼痛、胸肋关节疼痛、呼吸时以腹式为主、胸廓扩张受限、剧烈活动时病人可以出现呼吸困难。

第四节治疗

胸椎间盘脱出症治疗方法应以手术为主〕推板减压术，是一种传统治疗椎间盘脱出的手术疗法。由于该手术主要利用切除椎管后部的椎板，减低椎间盘对硬膜囊或神经根的压迫，来解除病人硬膜囊或神经根受压的刺激症状。后来越来越多的病例证实．椎板减压术不能直接解除推间盘对脊髓前动脉、硬膜囊或神经根压迫．因此椎板减压术已不能作为胸椎间盘突出的有效治疗手段。还有报道，约28 ％的病人进行椎板减压术后疼痛症状较前未能缓解或疼痛加重。
（一）物理治疗
物理治疗种类很多，主要作用于人体组织细胞，在电刺激下，组织细胞膜变得疏松，通透性增强．使细胞膜内外物质交换增快，代谢提高．组织细胞的活力增强，故物理治疗具有止痛、消除水肿、局部消炎作用。由于有明显的扩张血管作用，改善局部循环，使治疗部位的血管壁通透性增高，因而加速了物质代谢及代谢产物的清除· 特别有利于局部水肿消除。
《 二）脱水治疗
椎间盘突出后硬膜囊或神经根受挤压或牵拉，产生局部炎症，使敏感度增高．产生水肿和疼痛。如果病人疼痛症状较轻，可以应用静脉注射脱水药物治疗。具体方法为，片七叶皂贰钠2009 ，溶人5 ％葡萄糖2 的ml 或500ml 静脉输人，5 一7 ' l 为1 个疗程。日一七叶皂贰钠由德国学者从AeSCulus 属植物欧马栗的成熟果实提取。药理作用为抗渗出和增加静脉张力．具有消肿、抗炎和改善血液循环的作用。用以解除或减轻突出的髓核对神经根或硬膜囊的压迫，改善其血液循环，减轻神经根的炎症和水肿能收到较好效果。输注时避免药液误漏至血管外，以免引起局部疼痛，用1 ％利多卡因局部注射可以解除局部

第z 章胸裙句盆脱出左疼痛因旨

疼痛。偶．见过敏反应，可按药物过敏原则处理。
（三）椎体后外侧人路胸椎板减压髓核摘除术
该手术患者患侧向上卧位，确定功除l ' ed 盘位置．局麻或全麻下于棘突旁son 做平行棘突直切n ，暴露胸椎横突，用骨凿断离横突基部．并切除与椎体相连肋骨6c 。。为充分暴露手术视野，可以切除相邻两条肋骨；结扎并切断肋间神经和动、静脉．抽出远端肋间神经避免术后疼痛；沿近端肋间神经引导暴露外侧推管。将胸膜推向前方．暴露出胸椎椎体外侧部和椎弓根，用咬骨钳咬除椎弓根。完整暴露硬膜囊后，用硬膜囊保护器将硬膜囊榷向后外方．暴露出脱出的椎间盘。用尖刀切开脱出的纤维环，随即取出脱出的髓核组织，允分止血关闭伤日，放置橡皮条引流。此法较椎板减压术能直接解除椎间盘对硬膜囊前动脉或神经根的压迫，疗效优于椎板减压术。
（四）推体前侧入路胸椎lbJ 盘切除术
经椎体前路胸椎间盘切除术，仅适用于胸．' : ，椎间盘切除，而胸喻和胸1 ：一，卫椎间盘因为暴露不充分，不适用本切除术。
患者在全麻下，左侧卧位．右侧向上。经切除第7 或8 肋入路进入胸腔．用肋骨扩张器暴露术野．使肺组织萎陷．暴露后纵隔。确定切除推间盘部位，用含snll 生理盐水注射器，将生理盐水注人所切除的稚间盘内，若未出现阻力，表明该间盘为病变之间盘，切开店内侧胸膜后一直向内侧分离，直至暴露出病变之纤维环的前外侧，用尖少J 切开纤维环后，以髓核钳将桃核组织铃土。不宜将髓核钳过十伸向后正中方向，以避免损伤脊翻。手术应选择右胸进路，可以避免损伤左胸主动脉。此法较前两种手术成功率高．但是相对病人损伤较大。心肺功能不良者应视为禁忌证。
（五）椎管内介人胶原酶髓核溶解术
本操作必须在影像显示器引导下进行。病人取侧卧位．屈背弓腰，术者用左手拇指确认胸椎间盘脱出之穿刺间隙，常规消毒后于棘突间作局麻皮丘可深达2 一3crrl 二用18 或2 。号硬膜外穿刺针向头侧常规穿刺．经棘上韧带至棘间韧带中层时拔掉穿刺针针芯，连接充有3 一4mL 空气的smL 玻璃注射器。术者左手持注射器．右手以阻力消失法继续进针；针· 尖抵黄韧带时．右手注气感觉阻力增加，当进针穿透黄韧带时．右手突然感觉阻力消失，立即停lf - －进针。回吸无血、无脑脊液，将针口方向朝间盘脱出之患侧置入硬膜外浮管．导管尖端超过针尖氏印绕过硬膜囊接近硬膜囊前间隙。注射欧乃呱克卜、1 ，观察糙示器导管位置．与脱忠间盘位置无误，注射l 环利多卡因4ml , Zomin 后未出现腰麻征，缓慢注射曲安乃德钧。塔后注射胶原酶12 。。U ，患侧向下或俯卧位〔 中央型脱出咫一10 卜。
本法较手术损伤小、安全性高且不良反应少．对单纯胸椎间盘脱出的患者疗效可靠。而全脊麻是本法最严重的并发症．该操作必须在手木室内进行，应一7

准备好急救药品，室内必须备有麻醉机或呼吸器。

（郑宝森）