第2 章  胸壁与胸膜肿瘤疼痛

胸壁肿瘤是指胸壁深层组织的肿瘤．包括骨骼（胸骨和肋骨）及软组织肿瘤，但不包括皮肤、皮下组织、浅层肌肉及乳腺的肿瘤口而胸膜肿瘤中骊％都是转移瘤，儿乎每一个原发部位的肿瘤均能发生转移，而原发性胸膜肿瘤中绝大多数是恶性的，而脂肪瘤、内皮瘤、血管瘤和胸膜囊肿是罕见的胸膜良性肿瘤，临床上多无明显症状，通常在常规体检胸片上表现为胸璧上扁平的致密影。原发性胸膜肿瘤中以间皮瘤为常她．它又分为弥漫型和局限型。弥漫刑间皮瘤是恶性的，局限型间皮瘤有良性的，也有恶性的。卜述肿瘤均能引起不同程度的疼痛。

第一节病因

‘一）胸壁肿瘤
胸壁肿瘤仅占人体所有肿瘤的l ％。可分为原发性胸壁肿瘤和继发性胸壁肿瘤两类。前者又分为良性和恶性两种。良恶性肿瘤发病率国内外各家报道不一，可能与各组病例数多少有关。国内报道良性肿瘤占72 . 4 纬，恶性肿瘤占27 . 6 写；国外报道的良性肿瘤占47 . 5 % ，恶性肿瘤占52 。5 ％。而胸壁肿瘤半数以上为继发性，继发者几乎都是转移瘤。
（二）胸膜肿瘤
多数学者认为恶性间皮瘤与长期吸入石棉粉尘有关，尤以青石棉是最严重的，其他可能导致间皮瘤发生的因素有严重的慢性肺疾病、胸膜斑、辐射以及接触沸石等有关．而局限型良性间皮瘤的发病与接触石棉和环境影响无关口

第二节病理生理

（一）胸壁肿瘤
胸壁肿瘤因其组织来源复杂，病理类型繁多，临床上结合其组织来源的部

位和性质，又将其分为胸壁软组织肿瘤、胸壁骨骼肿瘤及胸壁转移瘤。

软组织肿瘤中的良性肿瘤多为脂肪瘤

、纤维瘤、神经纤维瘤、神经鞘瘤、横- g

纹肌瘤、血管瘤和淋巴管瘤；恶性肿瘤多为纤维肉瘤、神经纤维肉瘤、横纹肌肉瘤、脂肪l 到瘤、血管肉瘤、淋巴管肉瘤和恶性纤维性组织细胞瘤等。骨骼肿瘤中的良性肿瘤多为骨纤维结构不良、骨纤维瘤、软骨瘤、骨软胃，瘤、骨瘤、骨囊叶、俘巨细胞瘤、嗜酸性肉芽肿、动脉瘤样骨囊肿和骨毋细胞瘤等、恶性肿瘤多为软骨肉瘤、成骨肉瘤、骨软骨肉瘤、E 初n 箕肉瘤、骨髓瘤、恶性嗜酸性肉芽肿、恶性骨母细胞瘤和恶性巨细胞瘤等。胸壁转移瘤多来自肺癌、乳腺癌、‘肾癌、食管癌、直肠癌等，少数也有来自甲状腺癌和鼻咽癌等二
（二）胸膜肿瘤
口前间皮瘤病理诊断仍有争议。大约”％的恶性间皮瘤组织学表现为上皮或管状乳头状，3 。％呈l 二皮性和肉瘤性的混合型表现．并且上皮性变异型问皮瘤与转移性腺癌不易鉴别。良性间皮瘤质硬有包膜，细胞呈纺锤状含有不同数量的胶质和网状纤维结构。局限型恶性同皮瘤与良性间皮瘤一样质硬有包膜，{ - ll 组织学表现却不同。弥漫型恶性间皮瘤的脏层和壁层胸膜上有肿瘤组织层和多发扁平结竹，组织层和结节内可见不同的组织学成分及结构口

第三节ll ＄床表现

《 一）胸壁肿瘤
胸壁肿瘤的疼痛症状取决于肿瘤的性质、部位、大小、组织类型、生沃速度及与周围组织器官的关系。旱期可能没有明显症状．偶尔在查体时发现较小忡瘤，常见症状是胸部疼痛和局部外凸肿块。最初疼痛不严重，且多按神经炎或肌肉、骨骼疾病治疗。几乎所有恶性肿瘤病人最终均有疼痛，而良性肿瘤的疼痛发生率仅2 / 3 ，且胸痛程度也可作为良恶性肿瘤鉴别的参考依据。恶性软组织肿瘤除表现局部疼痛外，肿块周围水肿，血管丰富，皮肤表面温度高口一般来说．骨骼肿瘤无论良性或是恶性，其疼痛的程度均重于软组织肿瘤。恶性骨肿瘤的疼痛表现特点为，疾病开始时为间歇性，后来发展为持续性，且夜间明显。晚期疼痛加重能影响工作，生活和睡眠。尤其是骨转移癌的疼痛可以使患者丧失生存的能力。sab " n " , l , tI 指出，肋骨恶性肿瘤牟位于第7 肋骨以上。有些学者认为原发性胸骨肿瘤多为恶性。当瘤体压迫和浸润周围组织、肋间神经、臂丛神经及交感神经时，除有神经痛外，还会有肢体麻木或Hor 能r 综合征。
长二）胸膜肿瘤
1 ．局限型良性间皮瘤一般起源于脏层胸膜‘也可起源于壁层胸膜的所有部分。孤心＿的间皮瘤常无症状，巨大间皮瘤常因压迫症状或胸腔积液出现时而就诊，而源十壁层胸膜时则出现疼痛，约20 ％的病人发生肥大性肺性骨关节病．其特点是包括关节和骨疼痛并伴有骨关节僵直，长骨关节痛和周身不

第全草』卿熨与胸膜种瘤疹痛创盼适、蹂部水肿，有时疼痛剧烈，常常双侧受累。当肿瘤大十7cm 时，部分患者出现低血糖。
2 ．局限型恶性间皮瘤与局限型良性间皮瘤恰巧相反，大多数病人是以胸痛，咳嗽，呼吸闲难及发热而就诊，几乎从不发生骨关节病。
3 ．弥漫型恶性间皮瘤弥漫型恶性间皮瘤通常发生于动一80 岁之l 川，男女之比3 : l 一5 , l 口肠漏的病人有显著的隐匿性起始的疼痛和气短”疼痛呈非胸膜炎性和钝痛．疾病晚期．有呼吸困难。大多数病人有多少不等的胸腔积液，可有局部胸壁的明显改变一肋间隙变窄，甚至出现胸壁肿块。1 。％的病人颈部可触及转移的淋巴结。

第四节诊断与鉴别诊断

（二）胸壁肿瘤
1 ．一般检查主要根据病史，症状，体检和肿瘤的特点来判断。除病人自己主诉的胸痛和发现的胸壁外凸肿块外，还应详细询问胸痛的部位、时间、影响疼痛的因素及伴随疼痛出现的症状。当肿瘤向腔内生长时，可出现刺激性咳嗽、呼吸困难和胸腔积液等，病理性骨折是良性骨肿瘤的首发症状，也是恶性肿瘤、骨转移瘤的常见并发症。和生理性骨折一样具有肿胀和疼痛等症状。向外生长的肿瘤也可发生坏死和溃疡二查体时当发现肿瘤质硬、生长缓慢，多为良性骨瘤或软骨瘤。肿瘤的体积时大时小，常为囊性病变，多数囊性肿瘤是炎性或良性病变。触诊发现肿瘤边界不清楚，直径＞5 姗者，并有明显压痛，皮肤表面温度高．中等埂度，生长快的肿瘤，以及胸骨肿瘤，儿乎多是恶性肿瘤；浅表病变更倾向于良性，即使是恶性。预后也好T －深部肿瘤。既往其他部位有恶性肿瘤病史的病人．同时出现其他部位肿瘤或多个胸壁肿瘤，考虑为转移瘤。
2 . X 线检查对胸部