第2 章 胸壁与胸膜肿瘤疼痛
胸壁肿瘤是指胸壁深层组织的肿瘤．包括骨骼（胸骨和肋骨）及软组织肿瘤，但不包括皮肤、皮下组织、浅层肌肉及乳腺的肿瘤口而胸膜肿瘤中骊％都是转移瘤，儿乎每一个原发部位的肿瘤均能发生转移，而原发性胸膜肿瘤中绝大多数是恶性的，而脂肪瘤、内皮瘤、血管瘤和胸膜囊肿是罕见的胸膜良性肿瘤，临床上多无明显症状，通常在常规体检胸片上表现为胸璧上扁平的致密影。原发性胸膜肿瘤中以间皮瘤为常她．它又分为弥漫型和局限型。弥漫刑间皮瘤是恶性的，局限型间皮瘤有良性的，也有恶性的。卜述肿瘤均能引起不同程度的疼痛。
第一节病因
‘一）胸壁肿瘤
胸壁肿瘤仅占人体所有肿瘤的l ％。可分为原发性胸壁肿瘤和继发性胸壁肿瘤两类。前者又分为良性和恶性两种。良恶性肿瘤发病率国内外各家报道不一，可能与各组病例数多少有关。国内报道良性肿瘤占72 . 4 纬，恶性肿瘤占27 . 6 写；国外报道的良性肿瘤占47 . 5 % ，恶性肿瘤占52 。5 ％。而胸壁肿瘤半数以上为继发性，继发者几乎都是转移瘤。
（二）胸膜肿瘤
多数学者认为恶性间皮瘤与长期吸入石棉粉尘有关，尤以青石棉是最严重的，其他可能导致间皮瘤发生的因素有严重的慢性肺疾病、胸膜斑、辐射以及接触沸石等有关．而局限型良性间皮瘤的发病与接触石棉和环境影响无关口
第二节病理生理
（一）胸壁肿瘤
胸壁肿瘤因其组织来源复杂，病理类型繁多，临床上结合其组织来源的部
位和性质，又将其分为胸壁软组织肿瘤、胸壁骨骼肿瘤及胸壁转移瘤。
软组织肿瘤中的良性肿瘤多为脂肪瘤
、纤维瘤、神经纤维瘤、神经鞘瘤、横- g
纹肌瘤、血管瘤和淋巴管瘤；恶性肿瘤多为纤维肉瘤、神经纤维肉瘤、横纹肌肉瘤、脂肪l 到瘤、血管肉瘤、淋巴管肉瘤和恶性纤维性组织细胞瘤等。骨骼肿瘤中的良性肿瘤多为骨纤维结构不良、骨纤维瘤、软骨瘤、骨软胃，瘤、骨瘤、骨囊叶、俘巨细胞瘤、嗜酸性肉芽肿、动脉瘤样骨囊肿和骨毋细胞瘤等、恶性肿瘤多为软骨肉瘤、成骨肉瘤、骨软骨肉瘤、E 初n 箕肉瘤、骨髓瘤、恶性嗜酸性肉芽肿、恶性骨母细胞瘤和恶性巨细胞瘤等。胸壁转移瘤多来自肺癌、乳腺癌、‘肾癌、食管癌、直肠癌等，少数也有来自甲状腺癌和鼻咽癌等二
（二）胸膜肿瘤
口前间皮瘤病理诊断仍有争议。大约”％的恶性间皮瘤组织学表现为上皮或管状乳头状，3 。％呈l 二皮性和肉瘤性的混合型表现．并且上皮性变异型问皮瘤与转移性腺癌不易鉴别。良性间皮瘤质硬有包膜，细胞呈纺锤状含有不同数量的胶质和网状纤维结构。局限型恶性同皮瘤与良性间皮瘤一样质硬有包膜，{ - ll 组织学表现却不同。弥漫型恶性间皮瘤的脏层和壁层胸膜上有肿瘤组织层和多发扁平结竹，组织层和结节内可见不同的组织学成分及结构口
第三节ll ＄床表现
《 一）胸壁肿瘤
胸壁肿瘤的疼痛症状取决于肿瘤的性质、部位、大小、组织类型、生沃速度及与周围组织器官的关系。旱期可能没有明显症状．偶尔在查体时发现较小忡瘤，常见症状是胸部疼痛和局部外凸肿块。最初疼痛不严重，且多按神经炎或肌肉、骨骼疾病治疗。几乎所有恶性肿瘤病人最终均有疼痛，而良性肿瘤的疼痛发生率仅2 / 3 ，且胸痛程度也可作为良恶性肿瘤鉴别的参考依据。恶性软组织肿瘤除表现局部疼痛外，肿块周围水肿，血管丰富，皮肤表面温度高口一般来说．骨骼肿瘤无论良性或是恶性，其疼痛的程度均重于软组织肿瘤。恶性骨肿瘤的疼痛表现特点为，疾病开始时为间歇性，后来发展为持续性，且夜间明显。晚期疼痛加重能影响工作，生活和睡眠。尤其是骨转移癌的疼痛可以使患者丧失生存的能力。sab " n " , l , tI 指出，肋骨恶性肿瘤牟位于第7 肋骨以上。有些学者认为原发性胸骨肿瘤多为恶性。当瘤体压迫和浸润周围组织、肋间神经、臂丛神经及交感神经时，除有神经痛外，还会有肢体麻木或Hor 能r 综合征。
长二）胸膜肿瘤
1 ．局限型良性间皮瘤一般起源于脏层胸膜‘也可起源于壁层胸膜的所有部分。孤心＿的间皮瘤常无症状，巨大间皮瘤常因压迫症状或胸腔积液出现时而就诊，而源十壁层胸膜时则出现疼痛，约20 ％的病人发生肥大性肺性骨关节病．其特点是包括关节和骨疼痛并伴有骨关节僵直，长骨关节痛和周身不
第全草』卿熨与胸膜种瘤疹痛创盼适、蹂部水肿，有时疼痛剧烈，常常双侧受累。当肿瘤大十7cm 时，部分患者出现低血糖。
2 ．局限型恶性间皮瘤与局限型良性间皮瘤恰巧相反，大多数病人是以胸痛，咳嗽，呼吸闲难及发热而就诊，几乎从不发生骨关节病。
3 ．弥漫型恶性间皮瘤弥漫型恶性间皮瘤通常发生于动一80 岁之l 川，男女之比3 : l 一5 , l 口肠漏的病人有显著的隐匿性起始的疼痛和气短”疼痛呈非胸膜炎性和钝痛．疾病晚期．有呼吸困难。大多数病人有多少不等的胸腔积液，可有局部胸壁的明显改变一肋间隙变窄，甚至出现胸壁肿块。1 。％的病人颈部可触及转移的淋巴结。
第四节诊断与鉴别诊断
（二）胸壁肿瘤
1 ．一般检查主要根据病史，症状，体检和肿瘤的特点来判断。除病人自己主诉的胸痛和发现的胸壁外凸肿块外，还应详细询问胸痛的部位、时间、影响疼痛的因素及伴随疼痛出现的症状。当肿瘤向腔内生长时，可出现刺激性咳嗽、呼吸困难和胸腔积液等，病理性骨折是良性骨肿瘤的首发症状，也是恶性肿瘤、骨转移瘤的常见并发症。和生理性骨折一样具有肿胀和疼痛等症状。向外生长的肿瘤也可发生坏死和溃疡二查体时当发现肿瘤质硬、生长缓慢，多为良性骨瘤或软骨瘤。肿瘤的体积时大时小，常为囊性病变，多数囊性肿瘤是炎性或良性病变。触诊发现肿瘤边界不清楚，直径＞5 姗者，并有明显压痛，皮肤表面温度高．中等埂度，生长快的肿瘤，以及胸骨肿瘤，儿乎多是恶性肿瘤；浅表病变更倾向于良性，即使是恶性。预后也好T －深部肿瘤。既往其他部位有恶性肿瘤病史的病人．同时出现其他部位肿瘤或多个胸壁肿瘤，考虑为转移瘤。
2 . X 线检查对胸部肿瘤的诊断意义重大，它可以帮助确定肿瘤是否发生在胸壁，其部位与范围、大小；用以发现无症状和体征的胸壁肿瘤；区别胸壁肿瘤来自骨骼还是软组织；帮助鉴别骨骼肿瘤的类型和性质及辅以鉴别软组织肿瘤的良、恶性。较小良性胸壁软组织肿瘤或肋软骨肿瘤，胸片上往往无阳性发现；较大者则可见局限性胸壁软组织密度增高影。良性肋骨肿瘤多表现为局限性病变，而恶性者则大多表现为溶骨性骨缺损改变。恶性软组织肿瘤常常侵袭临近骨骼．如发现软组织肿块伴有临近溶骨性破坏者，几乎可确认是恶性肿瘤。
3 . CT 检查显示病变受累的破坏范围，有助于诊断皮质下破坏及骨折、钙化和骨化，对软组织病变不如MRI ，但可发现直径大于或等于5n ；。的软组织包块。也可用于肿瘤分期和了解肿瘤侵犯软组织、胸膜、纵隔以及肺的情一11
创诊慢性』脚腰背疼痛治疗学
况，以进一步定位及估计手术切l 涂范围、判断预后。
飞，MRI 检查仪限于较大病变或局限性病变的检查。可清楚鉴别（恶性）骨病变引起的大范围软组织病变．还是原发的软组织肿瘤。可显示任一‘「面，利于诊断椎体和胸骨病变；T ：相最有利于发现骨髓受累范围二f 三相更有助十诊断骨皮质和软组织的病变。MRI 是确认出血、水月，{ ‘、炎症的最佳影像诊断技术；水肿通常环绕在恶性肿瘤周围，而良性肿瘤少见勺
5 一骨扫描99 褥标记的双磷酸盐显示骨肿瘤高密度影．且延退显像。炎牲－病变也可显示高密度影。
弓．血管造影可以明确供养血管与肿乡翻而近大血管的关系；评估手术切除肿瘤的可能甲l 及其范Lt ］。
7 ．超声波检查8 ，活组织检查术前不易获得组织
对确定软组织肿瘤和破出骨外的肿瘤有很大帮助。白于胸壁肿瘤组织发生范围J ’一泛．种类繁多，多数病例学诊断。有外凸肿块的胸壁肿瘤易于定位和获取病理结
果，对拟订包括手术的综合治疗门
一划有一定价值；而内凸者定位及诊断有一定
困难。通常采取针吸活检和切开肿瘤的办法获取活检材料。
9 ．实验室检查实验室检查对软组织肿瘤和骨肿瘤的诊断帮助不大碱性磷酸酶（八K 州升高可帮助诊断骨肉瘤和切除后的肿瘤复发。血沉快血、尿中球蛋白增高（I 犯IL 汁一JOll 郎蛋自）可提示骨髓瘤的存在。
10 ．鉴别诊断〔 ”胸壁结核：
通常不难与胸壁肿瘤鉴别．抽出物为典刑十酪样脓液，即可
诊断
心
( 2 ）慢性非特异性软骨炎（' fi 以”病》 和其他非特异险肋软骨增生：位于上
位肋软骨的增生或非特异性肋软骨炎较容易诊断诊为软骨瘤，必要时须切除活检。
，而下位肋软骨膨大却容易
( 3 ）胸壁巨淋巴细胞增生症：术前穿刺活检或术
中活检定性后再决定治疗
方法。
〔 吐）假性动脉瘤：偶有因瘤体软大而在影像学检查时看似肉瘤发现搏动，且可闻及杂音．
，丁日体检可
《 二）胸膜肿瘤
1 ．局限型良性间皮瘤
X 线检查可见到孤亿的团块影，不易与肺部其他
肿块相鉴别。一般位于肺的周边或叶间裂处织活检可明确诊断。
，有时伴有胸腔积液。开胸和组
2 一局限型恶性间皮瘤X 线检查局限型恶·
胜问皮瘤类似于良性间皮瘤．
偶尔由十胸壁的侵犯可以有助骨破坏二恶性与良性间皮瘤的鉴别需要依靠组织学检查方司确定。删壁科测四具他划，进场俐”‘汉，匕胜树’即厂曰笑刀’. ‘一口3 ．弥漫型恶性间皮瘤X 线检查7 弓％以＿r －患者有胸腔积液，有时胸腔积12 一
第才草胸壁与胸藕种落才痛因盼
液的量很大，不会超过整个胸腔。3 厂4 的患者合并有胸内肿块，肋骨和推体常可见骨质破坏，纵隔增宽少见。
CT 可见广泛不规则结节状胸膜增厚，最常见于肺底部及外侧胸膜，可累及纵隔胸膜及间叶胸膜，亦可累及整个胸腔。患狈l 体积缩小，72 写一翩％伴胸腔积液。常不伴纵隔移位．2 。％伴有胸膜钙化。
胸腔穿刺和胸膜活检可以作出最好诊断。75 ％的病人胸腔积液中可找到恶性肿瘤细胞。必要时诊断性开胸手术对明确病变性质是｝分重要的。近年来电视胸腔镜技术的广泛应用，已作为获取组织学方法的手段之一，并通过采用高碘酸一希夫液做组织化学染色，以角阮和癌胚抗原作过氧化物酶检查和电子显微镜检查均可鉴别出恶性间皮瘤和转移性腺癌。
第五节治疗
（一）胸壁肿瘤
胸壁肿瘤的疼痛治疗包括药物治疗、放疗、长效神经阻滞、手术或联合治疗。全身治疗包括动静脉途径的化疗和生物治疗，对未发现转移的软组织肉瘤是否进行辅助化疗目前尚有争议口
1 ，药物治疗慢性癌痛治疗应首先遵照癌症几阶梯止痛指导原则进行治疗。无手术指征且肿瘤广泛、手术后有全身转移倾向的肿瘤病入应接受全身化学治疗二l 朋2 年Kos 阴提出了新辅助化疗的概念，其意义在于早期进行全身治疗，消灭潜在的微小转移灶；通过化疗可以使疼痛减轻或消失，肿物体积变小，延长患者的生存期。不同的化疗方案用于治疗不同的胸壁肿瘤。博莱霉素、环磷酞胺、放线菌素D 、阿霉素、氨甲蝶吟、长春新碱、顺铂等联合用药可用于治疗成骨肉瘤、横纹肌肉瘤、恶J 比纤维组织细胞瘤等；异环磷酞胺是尤文肉瘤的特效药，可作为单药使用，也可同顺铂等其他药物联用。阿霉素对软组织肉瘤最为有效，可单独应用．也可与其他药物联合应用口
随着现代生物技术的发展．生物治疗已成为治疗肿瘤的第四手段。患者在经过手术或放、化疗后，可选用1 一2 种免疫增强剂，帮助机体消灭体内残留癌细胞，降低肿瘤复发率和延长生存期。常用药物有左旋咪噢、香菇多糖、干扰素等。
2 。放射治疗龙文肉瘤、霍奇金病、淋巴肉瘤等对放射线敏感的肿瘤术前可给予45 一5 叹厅，4 一5 周的放射治疗。目的是使肿瘤缩小，提高手术切除率；缩小手术范围，保存器官功能；降低癌细胞活力．使肿瘤周围的小血管和淋巴管闭塞，减少术中癌细胞播散．或即使种植．也减少了脱落细胞的生存力，或消火已向外侵及邻近器官组织，而手术不能彻底切除的肿瘤．应针对降低肿瘤局部复发率，减轻疼痛，改善生活质量和提高远期生存率进行治疗。- 13 -
创诊慢性胸腰背疼痛治疗学
术后放疗；J 以减少局部肿瘤复发率或顶防区域淋巴结转移；消灭残留的种瘤，预防照射剂量为30 一劝〔扮．而对残留癌应照射至6 “妙上。对无手术指征而肿瘤局限及术后局部复发者进行局部放疗．不仅可以缓解疼痛，而［l 可不同程度的控制肿瘤生长，使少数病人获得长期缓解或治愈。同时也是转移癌晚期有效的缓解疼痛的治疗方法。近年来提倡亲骨放射性核素标记物进行内照射治疗多部位骨痛，但仍不能代替外照射放疗。常见放疗不良反应是皮肤红斑和色素沉着和放射性肺炎造成的肺功能损害等。
3 ．胸椎旁神经队滞术用阿片类药物难以控制，且用药后合并恶心、呕吐、便秘及食欲下降的病人可以应用阿霉素阻滞胸椎旁背根神经节，可使病人获得更长时间解除或减轻疼痛的效果，并避免或减少阿片类药物的不良反应。作者对35 例胸壁癌性痛病人治疗结果表明．本法可有效解除大部分病人胸壁痛。不规范操作容易导致气胸、误将药物注人蛛网膜下昨造成化学性蛛网膜炎导致病人截瘫，辅助肋间神经阻滞也能增强这类病人的镇痛效果。丈胸椎旁阻滞技术详见本书第二针章）
4 ．病人自控镇痛（PCA ）术P （二A 镇痛技术近年发展很快，其特点是用药量小，不良反应少，简便安全，特别是一些病人在家中止痛治疗更容易让患者及家属接受。具体方法为．常规在LZ ，一3 或1 ，卜‘硬膜外植人连续硬膜外导管，导管尾段做好防感染处理，最简单的方法用肝素帽封闭硬膜外导管尾端，可以单次注药治疗。置管后注射2 ％利多卡因3ml ，与mln 后测得患者无腰麻
征连接PCA 泵。镇痛用药为吗啡10mg ＋芬太尼。．109 ，用。．9 炜生理盐水
稀释为川Onl ｝。配制为O
需要逐渐增加用药剂量．人应用最大药量达到在
, 01 ％吗啡和。．。时％芬太尼混和液。根据病人疼痛直至病人疼痛完全控制。笔者医院1 例胸部癌痛病
275ml 一次性PCA 泵中（输注速度Zml / h ) ，最后加人
芬太尼lrng ＋吗啡100mg 病人疼痛才得以控制口应用该方法注意椎管内感
染和呼吸抑制的发生，及时换药和严密监测病人呼吸频率尤其重要。5 ，手术冶疗成功的手术治疗是解除病人疼痛之上策，胸壁肿瘤不论良性与恶性，在身体无禁忌证的条件下均应手术治疗。包括继发性胸壁肿瘤的原发肿瘤已被控制，局部单发者也应手术切除。手术的目的是以最小局部复发的可能性切除病变并保持胸壁的完整性，
良性肿瘤可以作局部切除，对容易复发及恶变的纤维瘤、软骨瘤、骨软骨瘤、骨巨细胞瘤、肋骨肿瘤等应作广泛彻底切除，除切除病肋外，尚应切除上、下正常肋骨，同时对缺损的胸壁组织进行修复。
恶性肿瘤应进行胸壁厂’泛切除，包括肌层、病肋及上、下各一根肋骨及肋间组织、壁层胸膜及局部淋巴结。如肿瘤已侵及肺，则应同时做肺切除。一般胸壁大块切除的范围。应超过肿瘤边缘sem ，胸壁发生大块缺损，须利用相应材料进行胸壁重建术。
一1 落一
第2 章胸壁与胸膜肿瘤序痛瑙睡
病人存在病理性骨折、肿瘤切除后不能进行胸壁重建、有远处广泛转移以及恶液质情况下，均应作为手术相对禁忌证。
6 ．中医药可以使肿瘤患者改善症状，调节机体功能状态．提高生存质量，抑制和延缓肿瘤生长，黄蔑．当归，太子参，获菩．白术· 山药，黄精，女贞子，拘祀子等可用于消肿、利尿、止痛、退热。丹参．当归，川芍，鸡血藤．红花，赤芍，郁金等能提高肿瘤对放、化疗的敏感性。获术，丹参· 天花粉· 山豆根，冬凌草，蛇幕，白英，山慈姑等有抑制肿瘤生氏的作用。
（二）胸膜肿瘤
Law 等报道发现胸膜剥除、化学治疗、放射治疗或上述方法联合治疗，对照与未经治疗的病人生存率没有明显差别。但目前仍主张手术切除胸膜或胸膜肺来缓解胸痛和复发性胸腔积液，术后辅以合理放疗、化学治疗可以延长患者生存期。
1 ．药物治疗目前认为最有效的化疗药物是环磷酞胺、阿霉素、顺铂．组成的方案有CAP 、AP ，但效果并不理想。化疗药物和生物缓解调变剂可以通过胸腔内注射控制胸腔积液的产生．缓解率可达60 写一90 ％。化疗药物有效剂量为：DDP （顺铂）60 一somg 、MMC （丝裂霉素）6 一809 、ADM （阿霉素）60 一80 二g 等；生物缓解调变剂有短小棒壮杆菌、胞必佳、· r 扰素、香菇多糖等。2 ．放射治疗一般用十术后对残留癌灶进行照射，剂量为4I ）一6 〔 〕 Gy 。若术中在残留病灶内植人了放射源或近距离内照射（’妊铱和32 磷）．术后亦应继续接受外照射治疗。单独使用中等剂量放射治疗弥漫性恶性间皮瘤．可能有助子控制疼痛和胸腔积液，但作为主要治疗其有效性受到限制。与化学药物治疗联合使用的放射治疗日前已被更有效地应用。
3 ．手术治疗可行胸膜切除术或胸膜外全肺切除术。凡肿瘤组织完全切除者预后较好，如肿瘤不能全部切除，亦应将肿瘤姑息性切除，减少肿瘤负荷，为后继治疗创造有利条件。手术探查者应行胸膜固定术控制胸腔积液的产生。
4 ．神经阻滞技术见本书第二十章。
第六节胸膜转移性肿瘤
胸膜转移性肿瘤绝大多数来白肺癌、乳腺癌，其他可来白淋巴瘤，胃、胰腺和结肠等癌组织．
一、临床表现
气短、呼吸困难、钝性胸痛及与原发肿瘤本身有关的症状。部分患者可因胸痛、呼吸困难和需经常胸腔穿刺的复发性大量胸腔积液掩盖了原发肿瘤的
创除得性胸腰背疹痛治疗学
症状。
二、诊断
依据原发肿瘤的疗状和胸部表现井结合以卜检查不难作出诊断。1 . x 线检查胸膜转移性病变引起的胸腔积液通常为单侧，双侧积液常与累及腹腔有关。脏、壁层胸膜可能显示多发小结节病变，偶尔铺升形成厚层的肿瘤细胞。
2 一胸部c 『 r 可显示肿块、结节、胸膜斑、钙化和包裹积液等病变程度和部位。
3 一超声检查对少量胸液可以帮助定位，指导穿刺．可对液性与实质性的肿物进行准确鉴别，但不能准确鉴别良、恶性肿物。
4 ．细胞学检查胸腔积液细胞学检查和肿瘤标记物的检查可以帮助鉴别诊断胸腔积液的良、恶性。
5 ．胸膜穿刺活检可以使部分病人明确诊断。
6 ．其他通过卜述方法仍不能明确诊断．可行胸腔镜或开胸活检．三、治疗
一旦明确胸膜肿瘤和胸腔积液为转移性质，无沦是否发现原发肿瘤均说明病变已属晚期，惟一选择的治疗方法是全身化疗，经合理治疗后，部分病人的胸腔积液可以消失。
对不宜做化疗和化疗无效的病人．可通过放置胸腔引流管将胸腔积液引流」‘净后，通过胸内注射化疗药物或生物缓解调变剂来控制胸腔积液、缓解胸痛和呼吸困难。开胸活检的病人可选择胸膜切除术控制胸腔积液，在癌性疼痛三阶梯治疗原则基础上，进行胸椎旁背根节阻滞能有效缓解或解除持续胸壁癌性疼痛（详见本章第五节）。
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参考文献
