内容开始：
位。听诊积液区呼吸减弱或消失。积液区上方，有时可听到管状呼吸音。
（五）x 线检查
结核性胸膜炎开始阶段一般无改变．在渗出阶段初期可兄肋腼角变钝，呼吸移动受限。大量积液时，呈典型的反抛物线形大面积的一致密性暗影、67 ％恶性肿瘤病人常见是大量积液，当积液大于1 浦。。！时．半侧胸腔显示模糊，可伴纵隔移位．当无纵隔移位，甚至移向患侧．应警惕可能为支气管有阻塞或纵隔受肿瘤侵犯已固定。此征象常见于淋巴瘤和间皮瘤。中等量恶性胸液时，X 线表现为良性胸液相反的征象，即上缘呈内．氰外低的弧形曲线，近肺门区密度高。支气管肺癌仆恶性胸液时，胸部X 线检查可显肺部肿瘤征象J 胸腔积液可掩盖肺内病灶，胸液抽出后，再行胸部拍片检查，易于发现肿物。胸部（' ' r 检查对胸膜病变的诊断具有重要价值。能检出常规胸片上分辨困难的病变，显示肿块、结节、胸膜斑块、钙化和包裹积液的程度和部位。存在下列4 种征象时．有助于良、恶性胸膜病变及积液的鉴别。① 周边部胸膜增厚，② 结节性胸膜增厚；③ 壁层胸膜增厚＞1c 二．④ 纵隔胸膜受累。卜述征象的特异性分别为100 ％、9 住写、烈线和88 % ，敏感性则分别为41 叼、．5l 写、肠纬和56 ％。总敏感性为72 % ，特异性为83 ％。
（六》 超声波检查
可测出胸液的多少，包括液体距体表的深度，宽度及范围，有助于观察胸壁及胸膜。并可检查被胸腔积液掩盖的肿块，了解胸腔积液性状。故可正确定位、了解进针深度．在其引导下可作胸膜及胸膜下肿物括检。以提高穿刺成功率。
（七）胸液检查
一旦诊断为胸腔积液，白先应进行诊断性穿刺．胸液常规、生化及细胞学检查，多数病人可得到确诊．或决定进步诊断方法。胸掖检查是对恶性胸液的初步筛选，常用的有：① l 加性渗出液：55 ％是由肿瘤引起‘结核性也可有血性胸液，但比率少且胸液中红细胞少；② 胸液巾癌胚抗原（CE 八）测定。CEA 分子虽大，一旦在闭合胸腔产生，不易进人血液，胸腔积液中CEA 》 20 拼g / l 一或胸液中CEA ／血清中CEA > l 提示恶性胸液，敏感性引％．特异性92 % ．胸液中cEA > 55 卜g 八一特异性达始％。③ 乳酸脱氢酶（LDH ）测定：胸液中LDH ) 200U / l 甘或胸液丁二DH ／血清I , DH ＞。．6 提示渗出液，如此值＞污．5 ，可考虑恶性胸液。
胸液脱落细胞检杏是胸液检杏的常用项目，其阳性率受多种因素影响，同样是恶性胸液。当病程晚期肿瘤浸人胸膜范围厂’一时易找到瘤细胞。病因不同所致恶性胸液癌细胞阳性率差异大，如肺腺癌高达85 ％一1 。。肠．肺鳞癌仅4 写一2 三％。另外取标本的方法、检验技术、复查次数均影响阳性率。（八）胸膜活检
是一简便易行的方法，井发症少．确诊率高，币人观察可达53 叼，其中恶2 ．一一
闽旨慢性胸腰背疼痛治泞学
性转移癌占26 . 5 % ．结核性占〕 8 . 6 ％。恶性间皮瘤占7 . 8 厂．肺特异性炎症为24 . 1 ％、正常者为22 . 9 ％。当胸腔积液原因不明时，应考虑作胸膜活检、《 九）胸腔镜检查
胸腔镜可以观察到绝大部分的胸膜腔，包括闭式切割或针刺活检无能为力的隔面、脏层或纵隔膜口胸腔镜检查可在直视下对可疑部位进行活检，诊断准确率高。与开胸活检相比．恢复期短，痛苦少，较虚弱的患者亦能接受。在胸腔镜、胸液细胞学检查和针刺活检对恶性胸腔积液约对比研究中．三者的诊断敏感性分为吓月、62 ％和科厂。
第四节诊断与鉴别诊断
根据病史、体征、X 线检杳、超声检查、胸液生化及细胞学、酶学检查诊断不难。鉴别诊断应注意起病缓急，发热、衰弱、胸痛等全身性或肺、胸膜局部症状、呼吸困难、能否平卧、有无下肢水肿；有无腹水或腹部肿块，浅表淋巴结肿大．关节或皮肤病变等，汁结合相应血象、X 线胸片、B 超、胸液、结核菌素试验等．对诊断有困难者必要时叮进行胸膜活检或胸腔镜检查以明确诊断。诊断胸腔积液时可分以卜四步进行：第一步确定有无胸腔积液．根据病史、体征，结合X 线和B 超检查资料，诊断应无问题：第几步确定胸腔积液为漏出液或渗出液，对惨出液的诊断标准为；① 胸液乳酸脱氢酶（LDH ) ＞血清I 尸DH 正常值上限2 , ‘二弓或）2 川Uq 』 ．② 胸液声血清！一DH ）。．6 ；③ 胸液了血清蛋白… ）。．几，其敏感性为洲万，特异性为此％。第屯步对渗出液应进一步确定
良性或恶性液，特别是中等量、增长快的胸液一血性胸液应警惕恶性的可能，胸
及细胞学检查等对判断良、恶性有较大价值。
cT 、MRI 检查有利于肺原发病灶发现和性质的区分二必要时进行胸膜活检、细胞刷检及胸腔镜检查。第四步结合病史、体格检查、影像学，实验室及其他特殊检查资料进一步明确原发病的诊断．
在鉴别诊断时对全身性疾病累及胸膜引发的胸腔积液一定要注意排除。① 肺梗死：典型者为突发性呼吸困难、胸痛、咯血、呛咳等，部分病人有出汗、头
晕、晕厥、哮喘等，肺动脉主＋阻塞可致突然死亡。体检可发现呼吸快、紫给、
低热、须静脉怒张，肺部锣音。肺动脉第二音亢进和分裂．胸骨左缘舒张期奔
马律，有时听到胸膜摩擦音及心包摩擦音。肝脾肿大，下肢静脉曲张，浮肿及
休克等表现C 临床有123 一1 枪患者可有胸腔积液，其中75 ％为渗出液．25 环
为漏出液．少数为而性积液．胸液中嗜酸性粒细胞可增多，在鉴别时要注意询问摘史．如外伤时，骨折、心脏病、血栓性静脉炎、久病卧床史及影响凝血机制的因素等。② 系统性红斑狼疮（向‘E ) ：又／三一1 声2 的病人有胸腔积液，常为双侧性、量少、暂时性。胸液内补体水平吸C 。、C . ）显著低下，有卜E 细胞存在。胸液22
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