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第十二章颈部疼痛疾患

叮左三于跌倒时面额部的撞击伤。过伸伤的病例特点是脊髓中央管周围的损害，脊髓前二味呀合证是颈椎过伸运动时，突出的椎间盘或椎体后缘骨赘压迫血管，出现脊髓的供二式全症状：
二临床表现不同：过伸伤先累及上肢的神经传导束，故上肢症状明显，表现为上友重下伎轻；感觉障碍明显，表现为感觉分离现象。而前脊髓动脉综合征则是下肢重于二长．且感觉障碍较轻。
三X 线表现不同：过伸伤可见椎间前方增宽，椎间阴影增厚。颈椎病表现为椎管姨窄．颈椎退变重，广泛骨刺形成。
6 ）周围性神经炎：本病系由于中毒、感染以及感染后变态反应等所引起的周围”经病变；表现为对称性或非对称性（少见）的肢体运动、感觉及植物神经障碍。可巨反或多发。其中以病毒感染或自体免疫能力低下急性发病者，称为急性多发性神经根一：即Cuilain 一Barre 症候群）。本病类型较多其中共有的症状如下：
1 ）对称性运动障碍：通常表现为四肢远端为重的对称性、弛缓性不全瘫痪，此不之于颈椎病时的不对称性痉挛瘫痪。
2 ）对称性感觉障碍：可出现上肢或下肢双侧性似手套一袜子型感觉减退，颈椎病亏夕此种改变。
3 ）对称性植物神经功能障碍：主要表现为手足部血管舒缩、出汗和营养性改变。棍居以上三点不难与脊髓型颈椎病区别。此外尚可参考病史、X 线片及其他有关检查，犯病情特别需要，一般无须脊髓造影。
7 ）多发性硬化症：这是一种病因尚不十分明了的中枢神经脱髓鞘疾患，因可出泥锥体束症状及感觉障碍，易与脊髓型颈椎病相混淆。本病特点如下：
l ）好发年龄：多在20 ? 40 岁之间，女性多于男性。
2 ）精神症状：多有不同程度的精神症状，常呈欣快状，情绪易冲动。3 ）发音障碍：病变波及小脑者可出现发音不清，甚至声带瘫痪。
4 ）颅神经症状：以视神经受累为多，其他颅神经亦可波及。
5 ）共济失调症状：当病变波及小脑者则可出现。本病虽在国内少见，但也并非没育．其可引起与脊髓型颈椎病相类同的感觉障碍及肢体痉挛性瘫痪，故在诊断上应考虑多＿比病。本病尚无特殊疗法，手术可加剧病情，甚至引起意外，切忌误诊。( 8 ）粘连性继发性脊蛛网膜炎：近年来本病日渐增多，除由于外伤脊髓与神经根受玉迫症状外，大多由于椎管穿刺、注药、药麻及脊髓造影所引起，后者属于医源性因索：本病可与颈椎病伴发，或单独存在。在诊断上主要依据：
l ）病史：既往多有椎管穿刺、注药或造影等病史，尤其某些刺激性较大的造影剂更易引起。
2 ）根性刺激症状：多较明显，尤以病程长者常表现为根性痛。其范围较广泛，呈括续性，可有缓解期，在增加腹压时加剧。
3 ) X 线片：既往曾行碘油造影者，于X 线片上显示椎管内有烛泪状阴影，多散布三两侧根袖处，以往未行碘油造影者，主要观察颈椎管矢状径，骨质增生范围及程度；之有助于与脊髓型颈椎病相鉴别，但亦有不少患者二者伴发。

4 ）其他：脊髓造影虽有助于本病诊断，但可增加病情，不如MRI 检查简便。（四）推动脉型颈推病
1 ．诊断标准椎动脉型颈椎病诊断标准在近几年颈椎病会议中反复提出，争议较大，尚未形成较满意的统一的标准。其中具有权威性的诊断标准仍是1993 年第二届颈椎病专题座谈会纪要提出的标准。其中椎动脉影像学特点是诊断标准中的核心，鉴于此，有学者根据多年的临床经验和查阅大量的资料认为椎动脉型颈椎病的诊断标准可参考以下方面：
( l ）颈性眩晕（即椎一基底动脉缺血征）。
( 2 ）旋颈诱发试验阳性。
( 3 ）碎倒：是患者突然发作，下肢无力跌倒在地，但患者神志清楚，可自己爬起来。这种症状多在行走时偶一转颈后发作，可能在转头时脑某区突然缺血所致。( 4 ) X 线示颈椎不稳、钩椎关节明显横向增生。
( 5 ）超声波检查（TCD ) : TCD 检查对椎动脉缺血型颈椎病患者的辅助诊断、疗效估价、预后判断及检查术后有无动脉痉挛等具有一定参考价值。
( 6 ) CT 诊断：有一定的缺点，难以准确反映横突孔内软组织影像，不能够从发病学角度描述椎动脉受累情况，而且价格昂贵，断面成像定位较困难，评价横突孔大小形态虽不是诊断椎动脉型颈椎病的唯一方法，但从影像学角度为此型的诊断提供了客观依据。
( 7 ）椎动脉造影：包括普通血管造影、动脉法数字减影造影。为动态观察血管病变和计算机自动分析狭窄程度、探讨椎动脉缺血型颈椎病的病因和诊断治疗具有重要临床意义。椎动脉造影为最有价值、最可靠的辅助检查手段之一。但是由于该检查操作复杂，价格昂贵，对患者损伤大，有一定的危险性，同时在检查中要接受较多的放射线及造影剂，术后并发症多，患者难以接受，而且在影像上难以同时进行双侧椎动脉成像及动脉影像学观察，使诊断较为困难，难以推广，随着MRI 的技术不断发展，MRA 将取代椎动脉造影。
( 8 ) MRI 检查：其优点可直接显示出椎动脉受累情况：椎动脉受压、移位、迂曲梗阻、畸形或粥样硬化。不用造影剂，是非侵人无创性检查，并免受离子辐射，安全可靠，操作简单，可以在任意方位行录像动态观察椎动脉情况，避免重叠和伪影干扰，成像清晰，时间短。其缺点为：价格昂贵、不易定位、检查时间较长、技术要求较高、有些细微病变可能漏诊、带有顺磁性金属的患者不易应用、皮质骨及其椎动脉周围组织无信号、显示不良，基层单位无条件使用。但是其克服了椎动脉造影的缺点，保留了优点，为椎动脉缺血型颈椎病的诊断、分型、治疗方法的选择和预后判断曾添了可靠的依据二( 9 ）彩色多普勒血流显像（CDFI ) ：对椎动脉狭窄诊断较可靠。为椎动脉缺血型乡椎病提供一客观指标。
( 10 ）血浆内皮素变化的测定：为诊断椎动脉缺血型颈椎病提供一新的参考指标二( 11 ）个别患者可出现植物神经症状。
2 ．鉴别诊断‘( l ）耳源性眩晕：即梅尼埃（Meniere ）病，系内耳淋巴回流受阻引起。本病有三

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骊― 一… 第十一一章

颈部疼痛疾患

灭临床特点：发作性眩晕、耳鸣、感应性进行性耳聋。而颈型眩晕症同头颈转动有关，互鸣程度轻。
( 2 ）眼源性眩晕：可有明显屈光不正，眼睛闭上后可缓解。
( 3 ）颅内肿瘤：第四脑室或颅后凹肿瘤可直接压迫前庭神经及其中枢，患者转头对也可突发眩晕。但颅内肿瘤还合并头痛呕吐等颅内压增高症状，血压可增高。头颅CT 扫描可鉴别。
( 4 ）内耳药物中毒：链霉素对内耳前庭毒性大，多在用药后2 一4 周出现眩晕症。涂眩晕外还可出现耳蜗症状、平衡失调、口周及四肢麻木，后期可有耳聋。做专科前庭功能检查可兹鉴别。
( 5 ）神经官能症：患者常有头痛、头晕、头昏及记忆力减退等一系列大脑皮层功能减退的症状，女性及学生多见。主诉多而客观检查无明显体征。症状的变化与情绪波动密切相关。
( 6 ）锁骨下动脉缺血综合征：也可出现椎一基底动脉供血不足的症状和体征。但其患侧上肢血压较健侧低，挠动脉搏动减弱或消失，患侧锁骨下动脉区有血管杂音。行血管造影可发现锁骨下动脉第一部分狭窄或闭塞，血流方向异常。
（五）交感型颈推病
1 ．诊断标准
( l ）有交感神经兴奋或抑制的症状，如眼睑乏力、视物模糊、瞳孔扩大、眼窝胀痛或流泪。
( 2 ）头痛、偏头痛，头晕，枕颈部痛。
( 3 ）心动过速或缓慢，心前区疼痛，血压增高，四肢发冷，局部温度下降，肢体遇冷会出现针刺样痛，继而发红疼痛，也可有血管扩张征象，如手指发红、发热、疼痛、感觉过敏等，还有一侧肢体多汗或少汗，或可有耳聋耳鸣、眼球震颤，Romberg 征（闭眼，双足并拢站立不稳）阳性。
( 4 ）三叉神经出口处疼痛、压痛、枕大神经痛、舌下神经功能障碍等，这些交感神经症状很难肯定是哪一部位的交感神经受到刺激和压迫，Barre 和Lieou 推测是颈椎骨关节炎症刺激交感神经引起，故有人称这种症状为Barre 一Lieou 症候群，但Jung 等和森躬健认为颈椎增生的骨赘离交感神经太远不可能影响到它。
2 ．鉴别诊断
( l ）冠状动脉供血不全：这类患者发作时心前区疼痛剧烈，伴有胸闷气短，且只有一侧或两侧上肢尺侧的反射痛而没有上肢脊神经根刺激的其他体征。心电图可有异常改变。服用硝酸甘油类药物时，症状可减轻或者缓解。
( 2 ）神经官能症或植物神经系统功能紊乱：无颈椎病的X 线改变或其他神经根、脊髓受累的症状，应用药物治疗有一定疗效。需长期观察多次反复检查才能鉴别。( 3 ）肢端动脉痉挛症（雷诺病）：① 常为青年女性；② 以阵发性、对称性、间歇性指端发白、发给等为主；③ 情绪激动及寒冷可发作，人夏缓解，周围脉搏正常。（六）食管压迫型颈推病
1 ．诊断标准

( l ）吞咽困难：早期嗅怕吞咽较干燥的食物。颈前屈时症状较轻，仰伸加重。( 2 ) X 线平片及食道钡餐检查：显示椎节前方有骨赘形成，并压迫食管引起食管痉挛与狭窄征。
( 3 ）应除外其他疾病：如食管癌、责门痉挛、胃十二指肠溃疡、瘴病、食管憩室等。必要时可采用纤维食管镜检查，但应注意在有骨刺情况下，此种检查有发生食管穿孔的危险；在纤维食管镜插人过程中颈部不宜过伸，以防引起脊髓损伤。2 ．鉴别诊断
( l ）食管炎：原发性少见，多由于吞咽时被鱼刺、肉刺等刺伤所致，因此易与因椎体前缘骨刺压迫者相鉴别。个别原因不清，诊断困难者可在拍摄颈X 线平片时吞服钡剂，以判定食道受阻原因。
( 2 ）食管癌：发病缓慢，以老年人多见而易与颈源性相混淆，X 线钡餐检查及食道镜检查均可确诊。
【 治疗】
颈椎病类型多，病变复杂，真正的发病机制在前面已有叙述，但并非完全清楚，因此很难从病因学上完全根治。颈椎病是以颈椎间盘退变为基础，逐渐发展到椎体边缘骨赘形成，及周围关节突关节、关节囊、韧带退变，使椎管狭窄或椎间孔狭窄和椎间盘突出，导致颈脊髓、神经根、椎动脉受到压迫或刺激，引起复杂的临床症状，这种组织的退变无法使之逆转，也无法控制它继续发展，所谓治疗是解除已构成压迫的病变组织或减慢病变组织的继续发展，使患者的症状和体征得到缓解。
颈椎病的治疗，可分为手术治疗和非手术治疗，采用哪种方法，是临床工作者对颈椎病患者的情况作出决定，一般来讲首选非手术治疗是合适的，可以先观察病情的发展，使诊断进一步肯定，但过久的观察，延误了最佳手术时机，作为良好的临床工作者尤应注意。已经手术治疗的患者，防止手术后复发，还要按照非手术的原则进行继续保养。
（一）非手术治疗原则
( l ）去除使神经血管受损害的压迫因素。
( 2 ）消炎（无菌性炎症）、止痛。
( 3 ）治疗软组织损伤，以恢复颈椎的稳定性。
( 4 ）坚持练颈保健功，以增强颈部肌肉的肌力。既可加强颈椎的稳定性又可恢复颈部活动功能。
( 5 ）养成良好的生活习惯，纠正工作中的不良体位。
（二）非手术治疗的适应证
任何类型或不同程度的颈椎病，都可以选择非手术治疗，因此非手术治疗是颈椎病治疗的基本方法，但应考虑最终效果以及治疗条件，非手术治疗的适应证如下：① 局部型或轻型脊髓型颈椎病；② 单纯性颈椎间盘突出症；③ 某些神经根型或椎动脉型颈椎病；④ 具有颈椎病的临床表现，但其诊断依据不足，宜先选择非手术治疗，可在治疗二密切观察，并逐步明确诊断；⑤ 已确认有颈椎病，但患者有严重的脏器疾患，不能承受外科治疗者，可采用非手术治疗；⑥ 需要手术治疗，术前准备和手术后恢复期的治疗

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第十二章颈部疼痛疾患

（三）非手术治疗的评价
不可忽视，更不能轻视非手术治疗的作用，这是绝大多数作者共同的观点。即使在手术治疗颈椎病开展很好的医疗单位，也不会采取废止的态度，而是如何发展它，尤其是病变早期和轻型者，非手术治疗有其独到的优点。
颈椎病发展过程具有多型性和复杂性，除在X 线上可看见椎体、椎间盘及其附件三化外，其他关节囊、韧带等组织也相应地发生充血、肿胀和纤维化或钙化等一系列病理变化，这些变化的出现就可以刺激或直接压迫脊髓、神经根和椎动脉。有时颈部交感乏经，甚至脊髓血运（脊髓前后动脉）功能障碍，导致临床上出现复杂的症状和体征。二果采用某种方法能够阻断某病变发展或者使之逆转，就可能获得20 ％一50 ％的治疗诬．即使采用手术治疗方法，在术前和术后都必须以非手术治疗方法为基础。（四）非手术治疗方法
1 ．手法治疗
( 1 ）方法一：
l ）治则：舒筋通络，理气止痛，松解压迫。
2 ）取穴及部位：风池、哑门、天柱、缺盆、大椎、极泉、肩骼、肩谬、曲池、手三里、合谷、颈后两侧、肩脚骨内上角、患侧上肢内外肌肉。
3 ）手法：按法、揉法、捏拿、理筋。
4 ）方解：天柱为足太阳膀肤经输穴，有疏解膀胧经经气的作用。风池为足少阳胆经之穴，是足少阳与阳维脉之会，为治风之要穴。胆经“主骨所生病”，与肝经互为表里经，而肝又主筋；膀肤经“主筋所生病”，与肾经互为表里经，而肾又主骨。这种肝与胆和肾与膀胧之间表里经主治的相互交叉，是“肝肾同源”，在经络方面的体现。通过刺激风池、天柱两穴可疏通肝与胆、肾与膀胧经从而疏风通络、补益肝肾。哑门、大唯为督脉的穴位，督脉为“阳脉之海”，有总督一身之阳气的作用。大椎为手足三阳经在督脉的交会，哑门为督脉阳维脉之会，二者能调节诸阳经经气，四穴又位居项部，有筑筋通络、除痹止痛、补益肝肾的作用，对属于“筋骨痹”的颈椎病之标实正虚的病因正相宜，可解除后枕部、颈肩背的酸胀僵硬疼痛，活动受限。以上四穴为主穴。阳明经为多气多血之经，取手少阳经肩骼、曲池、手三里、合谷以疏通手阳明经之气，疏通毒吱经脉，促进经脉通畅、气血旺盛调和，使肩臂发沉、无力、握力下降、持物失手、大小鱼际肌肉萎缩松弛等症状逐渐缓解消除。此四穴为辅穴。推拿颈后两侧、肩脚骨内二角、患侧上肢内外肌肉等为佐者，以松解压迫、温经散寒，经脉气血通畅。点按缺盆、极泉、肩骼等肩前、肩上、腋下的穴位为使者，促使肩前、肩上、腋下的经脉气血流通，以气畅痛止、痹痛镯除。
5 ）操作：
A ．按揉法：患者取坐位，放松颈部肌肉，医者站在患者身后，用拇指、中指同时安揉两侧风池、风府、哑门、天柱、大椎、肩贞、缺盆、颈后两侧、肩脚骨内上角，以育酸胀感为佳。
B ．捏拿法：患者取端坐位，挺胸并将头颈及双肩肌肉放松，医者站在患者身后，月双手拇指指腹沿颈椎棘突两旁约1 . 5 寸的骸棘肌处，从风池至大椎穴由上向下，由内

羁鬓一…

向外进行按揉3 一5 次。
C ．端提法：患者取端坐低位，坐在木凳上，头、颈及肩部肌肉放松，医者站立于患者身后，用两手拇指压住患者枕骨粗隆，其余四指端住患者的下领，轻轻向上端提其头颅约半分钟，然后缓慢轻轻地放下。
D ．理筋法：患者取端坐位，医者站在患者患肢外侧或坐在凳子上，用双手拇指指腹从肩峰沿上肢内外侧肌肉至腕关节的筋脉进行分理和拨离，并对肩骼、肩骼、曲池、手三里、合谷、肘骼等穴进行按揉。
E ．拔伸法：患者取仰卧位，去枕，将头颈部放在床头上方，双手拽住床的两旁：医者坐在患者头前，用一手掌托住患者下领，将另一手臂放置在患者枕骨后下方，用力与手掌按压固定，然后徐徐用力向患者头部后上方轻轻地左右旋转，进行拔伸约半分钟，最后再缓缓地拔伸放松，以达到疏通气血，加大椎间隙，缓解对颈神经的压迫。( 2 ）方法二：
l ）点按拿揉天柱、风池：令患者正坐，医者立于其后，用两手拇指指腹点按天柱、风池穴，而两手的其余四指则扶住颖部两侧，以防头部活动。点按完毕后，以左手扶住患者前额部，以右手的拇、食二指分别从风池、天柱二穴向下拿揉，直至c7 的颈肩交汇处，如此反复数次（图12 一7 ）。

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图12 一7 点按拿揉天柱、风池

图12 一8 指压颈椎

2 ）指压颈椎：令患者正坐或俯卧位，医者以左手扶住患者之前头部，以右手的拇指指腹沿后中线，从上向下，在各棘突之棘突间向前按揉（图12 一8 ）。按揉过程中，可遇到压痛点，获到痛点后，用力按揉几次。
3 ）弹拨颈部阳性反应物：大多数颈椎病患者在颈椎两侧可触及条索状硬物，一般为肌肉长期受累痉挛所致。此时，令患者正坐或俯卧，用一手的拇、食二指对称捏住条索状物两侧，先提起，稍一用力，条索状物即可滑脱，而拇、食二指捏在一起（耍12 一9 ) ，如此反复数次，使肌肉受到弹力作用。
4 ）拿捏斜方肌：患者取坐位，医者立于患者后方，以两手的拇指和其余四指拿捏住颈肩交汇处的斜方肌，捏拿时双手交替

蚕12 一9 弹拨颈部阳性反应物

用力，即左手拿捏时，右手放松，右手拿捏时，左手放松，使两肩处的操作一向前一向后，并不时移动两手，使之向肩外端移动（图12 一10 ）。做完一次后，再照前操作程序反复数次。
5 ）颈后

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